Аутоиммунный гепатит у детей презентация

Обновлено: 25.04.2024

Федеральное государственное автономное образовательное
учреждение высшего образования Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет)
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
Скворцов Алексей Вячеславович
студент 13гр. 4 курса Лечебного
факультета
Руководитель СНК: д. м. н.
Широкова Елена Николаевна
Москва 2018

2. Определение

• Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое
заболевание печени неизвестной этиологии,
характеризующееся перипортальным или более
обширным воспалением и протекающее со
значительной гипергаммаглобулинемией и
появлением в сыворотке широкого спектра
аутоантител.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита,
Москва, 2013

3. Эпидемиология

4. Этиология и патогенез (1)

• Этиология АИГ неизвестна
• Предполагается влияние генетической
предрасположенности и факторов окружающей
среды
• Наибольшая связь обнаружена с генами HLA
• Имеются данные, что провоцировать развитие
АИГ может инфекция ВПГ, HCV, HEV,
некоторые лекарственные препараты
Manns, M. P., Lohse, A. W., & Vergani, D. Autoimmune hepatitis – Update 2015. 2015. Journal of Hepatology, 62(1), S100–S111.

5. Этиология и патогенез (2)

Manns, M. P., Lohse, A. W., & Vergani, D. Autoimmune hepatitis – Update 2015. 2015. Journal of Hepatology, 62(1), S100–S111.

6. Классификация

• При АИГ 1-го типа встречаются АNА и SMA или оба
вида аутоантител
• АИГ 2-го типа характеризуется положительными
анти-LKM-1 и/или анти-LC1 и/или анти-LC3
аутоантителами
• Анти-SLA антитела могут встречаться при 1-м и 2-м
типах АИГ
Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита,
Москва, 2013

7. Клиническая картина Варианты течения

• Скрытое течение (наиболее часто)
– Нет явных симптомов
– Жалобы на общее недомогание, слабость, ноющие боли в
правом подреберье, потерю аппетита и массы тела, …
• Острое начало
– Обострение хронического течения или
– Истинно острое течение (результаты специальных
методов обследования могут быть отрицательны)
• Бессимптомное течение (в 34-45%
случаев)
У трети пациентов при первом обследовании
выявляется цирроз печени
EASL clinical practice guidelines: Autoimmune hepatitis. J Hepatol 2015;63:971–1004

8. Диагностика ①

• Жалобы на болевой синдром, артралгии
мелких суставов, астению, геморрагии,
кожный зуд – при остром начале
• При опросе необходимо расспросить
пациента о количестве потребляемого
алкоголя и применяемых препаратах.

9. Диагностика ②

10. Диагностика ③

• В биохимическом анализе крови –
повышение ферментов печени,
билирубина
• Гипергаммаглобулинемия (↑IgG)
• Определяются антитела (ANA, SMA, антиLKM-1, анти-LC-1, анти-LC-3, анти-SLA/LP)
• Рекомендовано проведение биопсии
печени

11. Упрощенные диагностические критерии

Показатель
Значение
Баллы
1.Аутоантитела
ANA или SMA или LKM > 1:40
1
ANA или SMA или LKM > 1:80
2
SLA/LP положительны
2
Верхняя граница нормы
1
В 1.1 раз выше нормы
2
Вероятный АИГ
1
Типичный АИГ
2
Атипичный АИГ
0
Нет
2
Есть
0
2.IgG (или γ-глобулины)
3.Гистологическая картина
4.Маркеры вирусных
гепатитов
Определенный аутоиммунный гепатит (АИГ): ≥7; возможный АИГ: ≥6.
Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. International Autoimmune Hepatitis Group. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis.
Hepatology 2008;48:169–76.

12. Критерии IAIHG (1999)

Определенный АИГ
Возможный АИГ
Нормальный уровень в крови
α-1 антитрипсина
Снижен уровень α-1 антитрипсина
Нормальный уровень церулоплазмина
Изменения церулоплазмина/меди без диагноза
Норма железа и ферритина
Изменения железа и/или ферритина без диагноза
Нет инфекции гепатита A/B/C
Нет активного гепатита A/B/C
Алкоголь Алкоголь Не принимались гепатотоксичные препараты
Не принимались гепатотоксичные препараты
Повышение AST/ALT
Повышение AST/ALT
γ-глобулины или IgG >1.5 от нормы
Любое повышение γ-глобулинов
ANA, SMA anti-LKM1 >1:80 у взрослых и >1:20
у детей
ANA, SMA, anti-LKM1 >1:40 у взрослых
AMA отрицательны
Другие аутоантитела
Гистология
• Перипортальный гепатит
• Нет поражения желчных протоков, четко
определяемых гранулем или других
изменений, предполагающих другое
заболевание
Гистология
• Перипортальный гепатит
• Нет поражения желчных протоков, четко
определяемых гранулем или других
изменений, предполагающих другое
заболевание
Alvarez, F., Berg, P. A., Bianchi, et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis.
1999. Journal of Hepatology, 31(5), 929–938.

13. Дифференциальный диагноз

1.
Другие аутоиммунные заболевания:
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
IgG4-ассоциированный холангит
2. Хронические вирусные гепатиты
3.
Другие состояния
Холангиопатия при ВИЧ-инфекции
Алкогольная болезнь печени
Токсические и лекарственные повреждения печени
Гранулематозный гепатит
Гемохроматоз
НАСГ
Дефицит α1-антитрипсина
Болезнь Вильсона-Коновалова
СКВ
Целиакия
EASL clinical practice guidelines: Autoimmune hepatitis. J Hepatol 2015;63:971–1004

14. Помним про рак

• Риск развития ГЦК при циррозе,
развившемся в результате АИГ, достоверно
выше, чем при циррозе в результате других
причин (хронические вирусные гепатиты,
алкогольный гепатит, гемохроматоз)
• Поэтому особое внимание следует уделять
скринингу на ГЦК в данной группе
пациентов
Teufel A, Weinmann A, Centner C, Piendl A, Lohse AW, Galle PR, et al. Hepatocellular carcinoma in patients with autoimmune hepatitis.
World J Gastroenterol 2009;15:578–582

15. Лечение Показания

• Важно вовремя поставить диагноз и начать лечение,
потому что смертность при отсутствии лечения высокая.
• Лабораторные и гистологические признаки активного
процесса в дебюте служат абсолютным показанием для
лечения глюкокортикостероидами (ГКС).
• Системные проявления АИГ также являются абсолютным
показанием к лечению, вне зависимости от других
показателей (Уровень А).
Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита,
Москва, 2013

16. Лечение Противопоказания

• Иммуносупрессивная терапия эффективна только у
больных с клиническими, лабораторными или
гистологическими признаками активного воспаления в
печени. У пациентов с неактивным циррозом эффект от
терапии сомнителен (Уровень С).
Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита,
Москва, 2013

17. Цель лечения

• Достичь стойкой ремиссии заболевания
• Предотвратить рецидивы
EASL clinical practice guidelines: Autoimmune hepatitis. J Hepatol 2015;63:971–1004

18. Схемы лечения

1. Препаратами выбора служат преднизолон или
метилпреднизолон
2. С целью повышения эффективности иммуносупрессии и
уменьшения дозы добавляется азатиоприн
10-летняя выживаемость больных составляет 90%
(Уровень В)
EASL clinical practice guidelines: Autoimmune hepatitis. J Hepatol 2015;63:971–1004

19. Результаты лечения

• Ремиссия (через 2 года - 65-75% больных)
• Стабилизация (неполная ремиссия)
• Рецидив (у 50% через 6 мес после прекращения
терапии)
• Резистентность 10%
Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению
аутоиммунного гепатита, Москва, 2013

20. Трансплантация печени

• При резистентной форме заболевания
может быть рассмотрен вопрос о
трансплантации печени
• Однако следует помнить о возможности
рецидива заболевания
Kerkar, N., & Yanni, G. (2016). “De novo” and “recurrent” autoimmune hepatitis after liver transplantation: A
comprehensive review. Journal of Autoimmunity, 66, 17–24.

21. Литература

Вы можете изучить и скачать доклад-презентацию на тему Аутоимунные гепатиты у детей. Презентация на заданную тему содержит 49 слайдов. Для просмотра воспользуйтесь проигрывателем, если материал оказался полезным для Вас - поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций в закладки!

Аутоимунные гепатиты у детей Выполнила орд. Петрухина Е.А. Кафедра Госпитальной педиатрии и неонатологии СГМУ

Статистика АИГ рассматривается как относительно редкая болезнь: его распространенность в Европе и США составляет 3-17 случаев на 100 000 населения, а ежегодная заболеваемость – 0,1-1,9 случаев на 100 000. В России в структуре хронических гепатитов у детей доля АИГ составляет 2,0%. Девочки и женщины составляют 75% больных.

Определение Аутоиммунный гепатит – это хроническое воспалительное заболевание печени, которое характеризуется - гипрегаммаглобулинемией(даже в отсутствие цирроза), - наличием циркулирующих аутоантител, - связью с лейкоцитарными антигенами человека (HLA) DR3 и DR4, - перипортальным гепатитом при гистологическом исследовании, - благоприятным ответом на иммуносупрессию.

Клинические симптомы и данные объективного обследования Слабость, утомляемость Мышечные и суставные боли Периодическая лихорадка Печень ниже края реберной дуги Телеангиэктазии на коже лица Пальмарная эритема на ладонях

Лечение Показания к проведению иммуносупрессивной терапии Абсолютные( АЛТ, АСТ, гамма-глобулины, мостовидные или мультилобулярные некрозы; выраженные симптомы) Лечение не показано (непереносимость азатиоприна, неактивный цирроз или портальный гепатит, декомпенсированный диабет, неконтролируемая АГ, компрессионные переломы)

Определение Термин холестатические заболевания печени объединяет группу патологических состояний, вызванных нарушением синтеза желчи, а также затруднением ее отделения. В результате в крови пациентов наблюдается повышенная концентрация веществ, продуцируемых желчью. В некоторых случаях на фоне холестатических поражений печени может развиваться желтуха. При этом известны случаи, когда холестатические заболевания печени протекают и без наличия желтушного синдрома, что в отдельных ситуациях может затруднять дифференциальную диагностику печеночной патологии. У большинства холестаз, как правило, протекает в следующих формах: - первичный билиарный цирроз; - первичный склерозирующий холангит

Этиология При этом специалисты придерживаются мнения, что возникновение первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холантита обусловлено негативным воздействием следующих факторов: - генетических; - бактериологических; - иммунологических; - социально-экологических.

Первичный склерозирующий холангит Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков. Отмечается облитерация желчных протоков с формированием мультифокальных стриктур. Это прогрессирующее заболевание, в конечном итоге приводящее к развитию цирроза и печеночной недостаточности. Этиология неизвестна, есть доказательства участия генетических факторов. Соотношение мужчин к женщинам среди больных составляет 2:1. Как правило, болезнь возникает в возрасте около 40 лет, хотя диагноз может быть установлен в детском и старческом возрасте. У 80% пациентов с ПСХ имеются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), в большинстве случаев язвенный колит. Типичный больной ПСХ — это молодой мужчина с ВЗК и/или клиническими чертами холестатического заболевания печени. У пациентов с клиническими, биохимическим и гистологическими признаками ПСХ, но нормальными холангиограммами диагностируют ПСХ малых протоков.

первым шагом для установления диагноза ПСХ считается МРХПГ. Чувствительность и специфичность данного метода для диагностики ПСХ составляет ≥80 и ≥ 87% соответственно. МРХПГ лучше выявляет изменения протоков проксимальнее места обструкции, а также позволяет обнаружить патологию в стенке желчных протоков, оценить состояние паренхимы печени и других органов. Вместе с тем небольшие изменения билиарного тракта в дебюте ПСХ могут быть пропущены при этом исследовании. ПСХ у детей. Диагностические критерии аналогичны таковым у взрослых. В 47% случаев содержание ЩФ может быть в пределах возрастной нормы, обычно у этих пациентов повышен уровень γ-ГТП. Дебют ПСХ у детей часто характеризуется клиникой АИГ, в том числе высоким уровнем IgG, наличием ANA и/или ASMA в диагностическом титре и перипортальным гепатитом. Дифференциальная диагностика: ПСХ и вторичный склерозирующий холангит. Для установления диагноза ПСХ необходимо прежде всего исключить причины вторичного склерозирующего холангита: предшествующие операции на желчных путях, холангиолитиаз и карциному желчных путей, хотя следует иметь в виду, что холангиолитиаз и холангиокарцинома могут осложнять течение ПСХ. В круг дифференциальной диагностики следует включать IgG4-ассоциированный холангит/аутоиммунный панкреатит, эозинофильный холангит, ВИЧ-холангиопатию, рецидивирующий гнойный холангит, ишемический холангит и др. Дифференциальная диагностика между первичным и вторичным холангитом может быть крайне трудна. Следует принимать во внимание особенности клинического течения заболевания, наличие сопутствующих ВЗК, изменения, выявляемые на холангиограммах. первым шагом для установления диагноза ПСХ считается МРХПГ. Чувствительность и специфичность данного метода для диагностики ПСХ составляет ≥80 и ≥ 87% соответственно. МРХПГ лучше выявляет изменения протоков проксимальнее места обструкции, а также позволяет обнаружить патологию в стенке желчных протоков, оценить состояние паренхимы печени и других органов. Вместе с тем небольшие изменения билиарного тракта в дебюте ПСХ могут быть пропущены при этом исследовании. ПСХ у детей. Диагностические критерии аналогичны таковым у взрослых. В 47% случаев содержание ЩФ может быть в пределах возрастной нормы, обычно у этих пациентов повышен уровень γ-ГТП. Дебют ПСХ у детей часто характеризуется клиникой АИГ, в том числе высоким уровнем IgG, наличием ANA и/или ASMA в диагностическом титре и перипортальным гепатитом. Дифференциальная диагностика: ПСХ и вторичный склерозирующий холангит. Для установления диагноза ПСХ необходимо прежде всего исключить причины вторичного склерозирующего холангита: предшествующие операции на желчных путях, холангиолитиаз и карциному желчных путей, хотя следует иметь в виду, что холангиолитиаз и холангиокарцинома могут осложнять течение ПСХ. В круг дифференциальной диагностики следует включать IgG4-ассоциированный холангит/аутоиммунный панкреатит, эозинофильный холангит, ВИЧ-холангиопатию, рецидивирующий гнойный холангит, ишемический холангит и др. Дифференциальная диагностика между первичным и вторичным холангитом может быть крайне трудна. Следует принимать во внимание особенности клинического течения заболевания, наличие сопутствующих ВЗК, изменения, выявляемые на холангиограммах.

ЦИРРОЗЫ Цирроз — хроническое заболевание печени, характеризующееся структурной перестройкой органа со сморщиванием и образованием узлов — ложных долек. Морфологические признаки: а) дистрофия и некроз гепатоцитов; б) диффузный склероз; в) нарушение регенерации с образованием ложных долек (структурная перестройка); г) деформация органа.

Классификация цирроза печени. 1. По этиологии: ° инфекционные (чаще вирусные); ° токсические (чаще алкогольные); ° токсико-аллергические; ° билиарные; ° обменно-алиментарный; ° дисциркуляторный (мускатный); ° криптогенный (неизвестной природы).

Классификация цирроза печени По морфологии: а. По макроскопической картине: ° крупноузловой; ° мелкоузловой; ° смешанный. б. По микроскопической картине: ° монолобулярный; ° мультилобулярный. 3. По морфогенезу: ° портальный (септальный); ° постнекротический; ° смешанный. 4. По характеру течения: ° активный; ° неактивный.

Гепатоцеллюлярная недостаточность Все формы цирроза приводят к развитию гепатоцеллюлярной недостаточности, которая проявляется: а) желтухой (чаще смешанного типа); б) гипоальбуминемией; в) дефицитом факторов свертывания; г) гиперэстрогенемией (проявляется эритемой ладоней, телеангиэктазиями, потерей волос, атрофией яичек и гинекомастией).

Клиника Часто возникают изменения, связанные как с гепато- целлюлярной недостаточностью, так и с портальной гипертензией: а) отеки, гидроторакс, асцит (связаны с портальной гипертензией, со снижением онкотического давления вследствие гипоальбуминемии, а также с задержкой натрия и воды, обусловленной снижением расщепления альдостерона в печени); б) энцефалопатия (снижение детоксикации в печени, а также поступление токсичных веществ в общую циркуляцию благодаря системе шунтирования при портальной гипертензии); в) неврологические нарушения

Цирроз печени Наиболее часто встречающимися формами цирроза печени являются алкогольный (мелкоузловой), вирусный (крупноузловой) и билиарный цирроз.

Первичный билиарный цирроз Билиарный цирроз может быть первичным и вторичным. Первый встречается редко. Аутоиммунное заболевание; сопровождается появлением антимитохондриальных аутоантител. Чаще развивается у женщин среднего возраста. В основе процесса лежат внутрипеченочный деструктивный холангит и холангиолит, часто гранулематозный, в конечном счете приводящий к развитию портального (септального) цирроза. Характеризуется тяжелой обструктивной желтухой и гиперхолестеринемией с развитием кожных ксантелазм.

Вторичный билиарный цирроз. Встречается значительно чаще первичного. Связан с обструкцией внепеченочных желчных протоков (камни, опухоль и пр.), сопровождающейся увеличением давления во внутрипеченочных желчных протоках и холангиолах, что приводит к деструкции их, воспалению с развитием диффузного фиброза. Макроскопическая картина: печень увеличена, плотная, темно-зеленого цвета, с мелкоузловой поверхностью. Микроскопические признаки: желчные стазы, появление желчи в гепатоцитах.

Что такое цирроз печени? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Васильева Романа Владимировича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Васильева Романа Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Цирроз печени (ЦП) — это хроническое дегенеративное заболевание печени, связанное с диффузным патологическим процессом, при котором нормальные клетки печени повреждаются, а затем замещаются рубцовой тканью, образуя избыточный фиброз и структурно-анатомические регенераторные узлы.

Этиология

По этиологическим характеристикам можно выделить:

распространённые формы ЦП;
редкие формы ЦП.

К распространённым относят вирусные (В, С, D), алкогольные и метаболические формы цирроза печени.

Редкими формами ЦП являются:

аутоиммунные, лекарственные, токсические, первичные и вторичные билиарные циррозы;
генетически обусловленные патологии — гемохроматоз (нарушение обмена железа), болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит белка альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа (недостаток ферментов), галактоземия, наследственная тирозинемия и непереносимость фруктозы;
нарушение венозного оттока из печени — венокклюзионные формы ЦП (болезнь Бадда — Киари);
тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность;
флебопортальные циррозы (типа Банти).

Пути заражения

Заразиться циррозом печени нельзя. Однако, если он вызван вирусным гепатитом, то возбудитель может передаться через кровь, при половых контактах и от матери к ребёнку.

Основную роль в возникновении и развитии вирусного ЦП играют симптомные, малосимптомные и бессимптомные формы острого вирусного гепатита В, С, а также одновременное заболевание гепатитами В и D с последующим переходом в активный хронический вирусный гепатит. У большинства больных интервал между острым гепатитом С и клинически выраженными проявлениями ЦП превышает 30 лет. Только у мужчин, употребляющих более 50 г спирта в день, выраженные формы ЦП возникают через 13-15 лет.

Наиболее частыми причинами смерти больных ЦП является:

большая печёночная недостаточность;
кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
первичный рак печени;
иммунопротективная недостаточность, влекущая за собой активизацию инфекционных (микробных) процессов, в первую очередь спонтанного бактериального перитонита и пневмонии, а также возникновение оксидативного стресса.

У больных в терминальной (заключительной) фазе заболеваний печени в основном наблюдаются декомпенсированные формы цирроза печени: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, энцефалопатия и желтуха.

Особенности цирроза печени у детей

Заболевание у детей встречается крайне редко и обычно связано:

с аутоиммунным поражением печени;
кардиогенными заболеваниями — лёгочной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью;
болезнью Бадда — Киари;
врождёнными болезнями накопления — наследственным гемохроматозом, лизосомальными болезнями накопления, болезнью Вильсона — Коновалова;
флебопортальным циррозом (типа Банти).

Прогноз у таких детей неблагоприятный, чаще всего они погибают, так как не успевают попасть к гепатологу и выяснить диагноз. Также они обычно страдают от множества сопутствующих болезней, в том числе от основного заболевания, ставшего причиной цирроза.

Проявления заболевания у детей и взрослых схожи. Единственный эффективный метод лечения цирроза у детей — это пересадка печени. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать заболевание и встать в очередь на пересадку печени.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы цирроза печени

Цирроз печени в течение длительного времени может протекать латентно, т. е. бессимптомно.

Клиническая картина ЦП зависит от его формы и течения, активности основного заболевания, а также наличия или отсутствия печёночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии, холестаза и внепечёночных проявлений.

Основные общие симптомы, которые чаще всего встречаются при ЦП:

повышенная утомляемость;
похудение;
нарушения сознания и поведения;
ухудшение аппетита и чувство дискомфорта в животе;
пожелтение кожи, белковых оболочек глаз и слизистой;
осветление или обесцвечивание кала;
потемнение мочи;
болевые ощущения в животе;
отёки;

асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, дёсен или геморроидальных узлов, а также подкожные кровоизлияния;
часто возникающие бактериальные инфекции (например, органов дыхания);
снижение полового влечения;
кожный зуд.

Симптомы распространённых форм ЦП

При высокоактивном ЦП, кроме общей утомляемости, осветления стула и потемнения мочи, может возникать тупая боль в правом подреберье и вздутие живота.

Во время осмотра часто выявляют:

субиктеричность (желтушность) склер;
расширение вен брюшной стенки, напоминающее голову медузы;
венозный шум при выслушивании в эпигастральной области живота (шум Крювелье — Баумгартена);
серо-коричневатый цвет шеи;
гинекомастию (увеличение грудных желёз);
гипогонадизм (у мужчин);
контрактуру Дюпюитрена (укорочение сухожилий ладоней).

Три последних признака цирроза печени зачастую наблюдаются при алкогольных ЦП.

В области грудной клетки в 50-80% случаев наблюдаются телеангиэктазии кожи (расширения мелких сосудов), чаще при алкогольных ЦП. Пальпаторно печень отчётлива уплотнена, имеет неровный нижний край. Размеры печени различны — от значительного увеличения до уменьшения.

Часто при пальпации выявляется умеренно увеличенная селезёнка, причём её край может выступать из-под рёберной дуги на 1-3 см.

При развитии ЦП появляются симптомы белково-энергетической недостаточности, асцит, отёки, а также печёночный запах при тяжёлой печёночной недостаточности.

Симптомы при малоактивных и начальных стадиях ЦП

Данные формы ЦП зачастую протекают бессимптомно и выявляются в ходе периодических медицинских осмотров, диспансеризации, а также как случайная находка при обследовании пациента со смежной патологией или внепечёночными проявлениями.

При малоактивном ЦП, как правило, не возникают жалобы, связанные с печенью. Во время активного расспроса можно выявить весеннее снижение работоспособности, частые болезни, после которых возможны кровоточивость дёсен и потемнение мочи. Такие пациенты хуже, чем раньше, переносят длительные физические и нервно-психические нагрузки.

Желтухи и выраженного увеличения билирубина, за исключением периода интеркурентного острого гепатита, нет. Неяркая телеангиоэктазия кожи (сосудистые звёздочки) в области грудной клетки наблюдаются у 40-60% людей с ЦП.

Телеангиоэктазии кожи, плотная печень с фестончатым краем и умеренно увеличенная селезёнка — ценная клинико-диагностическая триада, которая с вероятностью 80-90% свидетельствует о ЦП или далеко зашедшем активном хроническом гепатите.

Патогенез цирроза печени

В основе патофизиологии цирроза лежит повреждение и некроз паренхимы (основной ткани) печени с деструкцией и гибелью гепатоцитов (клеток печени), а также системное поражение интерстициальной ткани.

При всех формах ЦП нарушается иммунологическое равновесие организма, преобладающими становятся аутоиммунные процессы: иммунная система человека принимает собственные клетки печени за чужеродные и повреждает их. В конечном итоге, это приводит к разрушению гепатоцитов и структуры печени в целом. Однако при этом каждая форма ЦП имеет свои патогенетические особенности:

при вирусных гепатитах повреждающим агентом является сама вирусная частица, которая, размножаясь в клетке, разрушает её, вызывая цитолиз;
при алкогольном ЦП прямое токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов оказывает ацетальдегид с развитием алкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатогепатита;
при метаболическом ЦП ведущую роль в патогенезе играет ожирение и сахарный диабет через стадию неалкогольного стеатогепатита с инсулинорезистентностью и последующей запрограммированной гибелью клеток печени.

В основе патогенеза более редких причин цирроза печени лежат ещё более частные механизмы развития повреждения и разрушения гепатоцитов и структуры печени:

нарушение обмена и накопления железа при гемохроматозе;
накопление меди при болезни Вильсона — Коновалова;
окклюзия в системе воротной вены при гепатопортальном склерозе.

Цирроз формируется на протяжении многих лет. С течением времени происходят изменения генетического аппарата клеток печени, в результате чего появляются новые патологические клетки. Этот процесс в печени является иммуновоспалительным, он поддерживается чужеродными агентами, в роли которых могут выступать разные субстраты:

вирус гепатита В;
алкогольный гиалин;
денатурированные белки;
некоторые лекарственные средства;
медьбелковые и железобелковые комплексы (ферритин).

В итоге повреждения паренхимы печени развивается гепатоцеллюлярная (печёночно-клеточная) недостаточность за счёт диффузного фиброза и трансформации ткани печени в анормальные узлы-регенераты. [3] [4] [5]

Классификация и стадии развития цирроза печени

В 1974 году на съезде гепатологов в Акапулько (Мексика) была принята единая морфологическая классификация, которую позже уточнили и несколько доработали эксперты ВОЗ. В настоящее время она является общепринятой.

2. Категории аутоиммунных заболеваний печени

3. История

4. Определение

Аутоиммунный гепатит – это хроническое
воспалительное заболевание печени, которое
характеризуется
- гипрегаммаглобулинемией(даже в отсутствие
цирроза),
- наличием циркулирующих аутоантител,
- связью с лейкоцитарными антигенами
человека (HLA) DR3 и DR4,
- перипортальным гепатитом при
гистологическом исследовании,
- благоприятным ответом на
иммуносупрессию.

5. Этиология и эпидемиология

• Распространенность
15-25 случаев на 100
000 населения в
Европе как у
женщин, так и у
мужчин
• Может возникать во
всех популяциях и
возрастных группах
• Нелеченый АИГ
имеет высокий
уровень смертности

8. Клинические симптомы и данные объективного обследования

Слабость, утомляемость
Мышечные и суставные боли
Периодическая лихорадка
Печень ниже края реберной дуги
Телеангиэктазии на коже лица
Пальмарная эритема на ладонях

9. Данные лабораторных исследований

11. Пункционная биопсия печени и гистологическое исследование

13. АИГ требует исключения гепатита другой этиологии

16. Типы аутоиммунного гепатита

17. Лечение Показания к проведению иммуносупрессивной терапии

• Абсолютные( АЛТ ⩾ 10; АЛТ
⩾ 5 и гамма-глобулины ⩾ 2;
мостовидные или
мультилобулярные некрозы;
выраженные симптомы)
• Лечение не показано
(непереносимость
азатиоприна, неактивный
цирроз или портальный
гепатит,
декомпенсированный
диабет, неконтролируемая
АГ, компрессионные
переломы)
• Относительные
(перипортальный гепатит;
остеопения, эмоциональная
лабильность, гипертензия,
диабет или цитопения(
лейкоциты меньше 2,5*109/л,
тромбоциты меньше 50*109/л)

18. Препараты для терапии

1-ой линии
Для индукции и поддержки
ремиссии
• ГКС (системные и
топические)
• Азатиоприн
2-ой линии
• Метотрексат
• Инфликсимаб
• Циклофосфамид
• Микофенолат мофетил
• Ингибиторы кальциневрина

Клинические рекомендации
AASLD Practice Guidelines. Diagnosis and
Management of Autoimmune Hepatitis. 2010
BSG Guidelines for the Management of
Autoimmune Hepatitis. 2011
РГА Клинические рекомендации по
диагностике и лечению аутоиммунного
гепатита. 2013
EASL Clinical Practice Guidelines^
Autoimmune Hepatitis. 2015

Около 1/3 взрослых пациентов и примерно ½ детей
диагностируется в стадии цирроза
Быстрая и своевременная диагностика имеет
решающее значение, так как нелеченный АИГ имеет
высокий уровень смертности

4. Заболевания, ассоциированные с аутоиммунным гепатитом

Первичный билиарныйцирроз
Первичный склерозирующий
холангит
Воспалительные заболевания
кишечника
Целиакия
Ревматоидныйартрит
Синдром Шарпа
Синдром Шегрена
СКВ
Фиброзирующийальвеолит
Гломерулонефрит
Тромбоцитопения
Гемолитическая анемия
Тиреоидит
Диабет
Псориаз
Витилиго
Увеит
Полимиозит
Рассеянный склероз
Антифосфолипидныйсиндром

АИГ – клинический диагноз
Повышение уровней сывороточных аминотрансфераз
Циркуляция органо- и неорганоспецифичных аутоантител
• нРИФ тест выбор для определения ANA, SMA, LKM и LC-1
• ИФА (ELISA) – SLA/LP
Повышение гамма-глобулинов (Ig G)
Отличительная черта – повышение Ig G, особенно в отсутствии
цирроза и/или при отсутствии повышения IgA и IgM
Нормальный уровень IgG или гамма-глобулин не исключает диагноз
АИГ
В большинстве случаев на фоне терапии уровни будут уменьшаться.
Гистологическая – картина перипортального гепатита.

8. Биопсия печени – необходимое условие для диагностики АИГ

гистологическая картина гепатита является необходимым условием
для диагностики АИГ и должны быть частью первоначальной
диагностической картины
Нет патогномичных морфологических особенностей АИГ.
Однако, перипортальный гепатит, с разрушением пограничной
пластинки (ступенчатые некрозы), лобулярный гепатит,
инфильтрация портальных трактов плазматическими клетками.
Обязательное условие морфологической картины при АИГ –
отсутствие вовлечения в патологический процесс желчных протоков.

Классификация АИГ
AASLD, 2010
1 тип–ANA и SMA
2 тип –anti-LKM-1
и/или anti-LC-1и/или
anti-LKM-3
BSG, 2011
1 тип–ANA и SMA,
anti-actinantibody, antiSLA/LP
2 тип–anti-LKM-1, antiLC-1
РГА, 2013
EASL, 2015
1 тип–ANA и SMA
1 тип–ANA и SMA
2 тип –anti-LKM-1
и/или anti-LC-1и/или
anti-LKM-3
Анти-SLA–как при
АИГ 1-го типа, так и
при АИГ 2-го типа.
2 тип –anti-LKM-1, antiLC-1и/или anti-LKM-3
3 тип –anti-SLA/LP

Различия между серологическими типами АИГ (по BSG, 2011)
АИГ 1 типа
АИГ 2 типа
Аутоантитела
ANA
SMA
anti-actin antibody
anti-SLA/LP
anti-LKM-1
anti-LC-1
Возраст
любой
Дети и молодой возраст
Пол(ж:м)
3:1
10:1
клинический фенотип
вариабелен
Обычно тяжелый
Патоморфология при
выявлении
заболевания
От низкой активности
до цирроза
Преимущественно
высокая
невоспалительная
активность цирроза
Неэффективность
лечения
редко
встречается
Рецидив после отмены
лечения
возможен
часто
Потребность в
постоянном лечении
различается
всегда

13. Диагностическая система бальной оценки АИГ , 2008

Показания к проведению
иммуносупрессивной терапии при АИГ
Абсолютные
Сывороточная АСТ ≥10
Сывороточная АЛТ ≥5 и γ-глобулины ≥ 2 ВПН
Гистология: мостовидные или мультилобулярные некрозы
Выраженные (инвалидирующие )симптомы
Относительные
Лечение не показано (динамическое наблюдение)

15. Относительные

Сывороточная АЛТ и γглобулины меньше чем в
абсолютных показанияхумеренная активность
Умеренно выраженные симптомы (астенизация,
артралгия, желтуха)
умеренное прогрессирование заболевания
(фиброза)
Остеопения, эмоциональная лабильность,
гипертензия, диабет или цитопения (лейкоциты ≤
2,5×109/л, тромбоциты ≤ 50×109/л)
Перипортальный гепатит

16. Лечение не показано

Бессимптомное течение с нормальными или субнормальными
показателями сывороточной АСТ и уровня γ-глобулинов
Компрессионные переломы, психоз, декомпенсированный
диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия,
непереносимость азатиоприна
Неактивный цирроз или портальный гепатит
Выраженная цитопения (лейкоциты < 2,5×109/л, тромбоциты
< 50×109/л)

Тактика ведения АИГ
Монотерапия преднизолоном или комбинированная терапия с
азатиоприном
Монотерапия в 80 % случаях в течение двух лет приводит к
развитию типичных побочных эффектов: слабости, быстрой
утомляемости, стриям брюшной стенки, гирсутизму,
кушингоидному синдрому
В13% случаях остеопения, компрессионные переломы
позвоночника, сахарный диабет, артериальная гипертония

Предлагаемая схема терапии АИГ
Дальнейшая тактика:
-Снижение до 7,5 мг/сут –только после нормального уровня
аминотрансфераз
-Снижение до 5 мг/сут –через 3 месяца на фоне нормальноыхуровней
трансаминаз, оценка факторы риска и ответ на терапию.
-Иммуносупрессивная терапия должна быть продолжена как минимум
3 года или в течение 2 лет после нормализации уровней
аминотрансфераз и IgG

23. Оценка ответа на терапию

Ремиссия
Исчезновение симптомов, нормализация билирубина, гамма-глобулинов, снижение
АЛТ/АСТ < 2,
морфологически отсутствие воспаления или минимальное воспаление без признаков
перипортального гепатита.
Полная ремиссия – АСТ, АЛТ, IgG в пределах нормы
Неполная ремиссия – АСТ, АЛТ < 2 или АЛТ, АСТ в пределах нормы при IgG >ВПН
Неэффективное лечение
Ухудшение клинических, лабораторных и гистологических показателей на фоне
терапии, повышение АЛТ, Аст на 67%, развитие желтухи., асцита, или печеночной
энцефалопатии.

Оценка ответа на терапию
Ремиссия
Биохимическая ремиссия:
• Полная нормализация АСТ и АЛТ
• Полная нормализация Ig G
Гистологическая ремиссия
• Нормализация гистологической картины или
• Наличие нормального гепатита(ИГА менее 4 баллов).

Отсутствие достижения ремиссии после адекватного
лечения в течение 4 лет при прогрессировании недостаточности
печени , наличия мультилобулярного некроза является
показанием для трансплантации печени. У 4% выживаемость
80% в течение 5 лет, у 11% вновь развивается АИГ. После
трансплантации не следует назначать глюкокортикостероиды.

27. прогноз

стойкое повышение активности АЛТ
≥10 норм –
3-х летняя выживаемость 50%
>5 норм + гипергаммаглобулинемией (≥ 2 норм) –
10-летняя выживаемость 10%

менее высокая активность
более благоприятна: 15-летняя выживаемость
более 80%, а риск развития цирроза печени – менее
50%.
Стойкая ремиссия, в том числе при наличии
компенсированного цирроза печени, выживаемость
больных в течение 10 лет составляет более 90%;

Читайте также: