Беременность и холестатический гепатит

Обновлено: 28.03.2024

Причинами желтух являются, главным образом, заболевания печени, чаще всего вирусные гепатиты, но возможны и другие причины нарушения пигментного обмена, как не зависящие от беременности, так и связанные с ней.

Наиболее рациональной является классификация желтух у беременных, предложенная Н.А.Фарбером в 1990 г.

Классификация желтух у беременных
Первая группа. Присоединение к беременности гепатотропной инфекции, обусловленной:

а) вирусами (гепатитов А, В, С, Д, Е, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, желтой лихорадки, ВИЧ);
б) спирохетами (лептоспирозы, сифилис);
в) бактериями (паратифозные палочки, иерсении, сальмонеллы);
г) простейшими (малярия, амебиаз).

Вторая группа. Присоединение к беременности желтух в результате воздействия различных факторов, не обусловленных гепатотропной инфекцией и состоянием беременности:

а) механических (холелитиаз, холециститы, неоплазмы);
б) обменных (ожирение, гипертиреоз и т. д.);
в) токсических (медикаментозных, профессиональных и т. д.);
г) септико-токсических (сепсис);
д) гемолитических (приобретенные и врожденные гемолитические желтухи различного генеза).

Третья группа. Желтухи, обусловленные патологией беременности:

а) чрезмерная рвота беременных;
б) внутрипеченочный холестаз беременных (ранее применялся термин холестатический гепатоз беременных);
в) поздний токсикоз беременных с почечно-печеночным синдромом при:
1) пиелитах беременных;
2) нефропатии беременных;
г) острая жировая дистрофия печени беременных (прежнее название острый жировой гепатоз беременных).

В первой группе реальное значение среди гетеротропных инфекций у беременных имеют вирусные гепатиты; остальные заболевания, способные протекать с желтухой, встречаются редко. Во второй группе неинфекционных заболеваний, присоединяющихся или обостряющихся во время беременности, доминируют желчнокаменная болезнь и гемолитическая анемия. Следует добавить к этой группе доброкачественную гипербилирубинемию - семейное заболевание, связанное с нарушением желчевыделительной функции печени и не сопровождающееся повреждением паренхимы печени. В третьей группе желтух, обусловленных развитием патологии беременности, преобладает внутрипеченочный холестаз беременных, но следует иметь в виду и чрезмерную рвоту, и острую жировую дистрофию печени, и, изредка, поздний токсикоз беременных.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика синдрома желтухи основывается на сравнительной оценке данных анамнеза, клинических и лабораторных показателей. Некоторые симптомы, важные для диагноза болезни, могут оказаться несущественными для дифференциальной диагностики, поскольку присутствуют при всех предполагаемых заболеваниях

Первый (важнейший) вопрос, который следует решить в отношении беременной с желтухой, это: больна женщина острым вирусным гепатитом (ВГ) или другим заболеванием. Другие болезни могут быть индуцированы беременностью или не зависят от нее. Среди болезней, протекающих с желтухой и связанных с беременностью, чаще всего встречается внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ), гораздо реже - чрезмерная рвота беременных (ЧР) и острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ).

Острый вирусный гепатит может возникнуть при любом сроке беременности, ЧР - в I триместре, ВХБ - во II-III триместрах, а ОЖДПБ - в III триместре, поскольку является тяжелой формой позднего токсикоза беременных и развивается на фоне предшествующей нефропатии.

В анамнезе у больных ВГ могут быть установлены контакт с больным желтухой, а также гемотрансфузии, внутривенные манипуляции. При ВХБ характерно появление желтухи и зуда кожи при всех предыдущих беременностях.

Желтухе у больных ВГ и ОЖДПБ предшествует продромальный (преджелтушный) период, характеризующийся астено-вегетативным и диспепсическим синдромами, а при ОЖДПБ - еще и мучительной изжогой вследствие эррозирования слизистой пищевода. При внутрипеченочном холестазе беременных такого периода нет. Желтуха у беременных с ЧР не ранний симптом, она появляется на фоне продолжительной многократной ежедневной рвоты, резкого похудания, обезвоживания. У больных ВГ отсутствуют потеря массы тела и обезвоживание, но рвота, в том числе многократная, может быть и при ВГ с тяжелым течением, однако в этом случае через 2-3 дня развивается прекоматозное и коматозное состояние, чего не бывает при ЧР беременных, длящейся нередко неделями.

ВХБ - наиболее легко протекающее заболевание, без интоксикации и лихорадки. ЧР также не вызывает интоксикации, но ей может сопутствовать субфебрилитет, свойственный 20% беременных в I триместре. Вирусный гепатит часто сопровождается выраженной интоксикацией, субфебрильной или высокой лихорадкой с ознобом. ОЖДПБ обычно протекает очень тяжело, интоксикация резко выражена, однако температура остается нормальной. Частота сердечных сокращений у больных ВХБ остается нормальной, в то время как вирусному гепатиту свойственна брадикардия, ЧР - тахикардия, а ОЖДПБ - тахикардия или нормокардия. Артериальная гипотония закономерно развивается при ЧР и не наблюдается при других анализируемых заболеваниях.

Острые вирусные гепатиты типа В, С, D часто приводят к печеночной недостаточности с энцефалопатией и комой. Тяжелая рвота беременных очень редко осложняется коматозным состоянием; этому предшествуют стойкая тахикардия, повышение температуры, олигурия с протеинурией и цилиндрурией, значительные нарушения функции нервной системы. При ВХБ таких опасных осложнений не бывает, так же как и ДВС-синдрома, присущего ОЖДПБ и острым гепатитам В и Е, способствующего гипокоагуляции и тяжелым геморрагическим проявлениям. ОЖГБ, как правило, сопровождается анемией, а ЧР -увеличением количества гемоглобина и эритроцитов, обусловленным гиповолемией, или малокровием вследствие дефицита железа, вызванного вынужденным голоданием.

При некоторых видах острых вирусных гепатитов (особенно при гепатите Е) возможно развитие тяжелой почечной недостаточности вследствие ДВС-синдрома, гемолиза эритроцитов, закупорки почечных канальцев, олигурии. ОЖДПБ также осложняется острой почечной недостаточностью; при ВГБ и ЧР она не возникает.

Характерный клинический признак ВХБ - чрезвычайно сильный зуд кожи, а ОЖДПБ - мучительная изжога, несравнимо более сильная, чем при физиологической беременности.

Печень, измеренная по Курлову (нормальные размеры 10-9-8 см), увеличена и болезненна при вирусном гепатите, уменьшена и нечувствительна у больных ОЖДПБ и остаётся нормальной при ВХБ и ЧР. Острый гепатит в 50% случаев протекает со спленомегалией, при других острых болезнях печени селезенка не увеличивается. Нормальные размеры селезенки 6 о 4 см, она не выходит за X ребро и не пальпируется.

Патогенез желтухи
При ВХА он обусловлен избытком половых гормонов, свойственных беременности, которые стимулируют желчеобразование и ингибируют желчевыделение, что способствует обратной диффузии желчи в кровь. При вирусном гепатите нарушено желчевыделение в связи с патологией печеночных клеток: воспаление, некроз, деструкция. Желтуха при остром ожирении печени также сопровождается печеночно-клеточной недостаточностью. В пунктатах печени при раннем токсикозе беременных встречаются признаки мелкокапельного ожирения. В результате при всех заболеваниях в крови увеличивается количество прямого билирубина, поэтому дифференциально-диагностическим признаком он служить не может.

Клинико - лабораторная диагностика
В отличие от яркой желтухи у больных ВГ и ОЖДПБ желтушность кожных покровов при ЧР и ВХБ выражены слабо, нередко имеется только иктеричность склер.

На цвет кала и мочи ориентироваться в диагностике не имеет смысла: они мало отличаются при этих заболеваниях.

Заслуживают внимания биохимические показатели. Уровень аминотрансфераз (ALT, AST) при ОЖДПБ, ХГБ повышен в 2-3 раза и более, при остром вирусном гепатите - резко увеличен, а при, ЧР - не изменяется. Демонстративна и тимоловая проба: ее показатели увеличены у больных ВГА, снижены при ОЖДПБ и мало изменены при ВХБ и ЧР. Уровень холестерина крови увеличен только при ВХБ, а ОЖДПБ протекает с выраженной, трудно коррелируемой гипогликемией.

Очень важным дифференциально-диагностическим тестом является обнаружение HBsAg, что безусловно указывает на ВГБ; но не всегда при этом заболевании антиген удается выявить. Лабораторные тесты на сывороточные маркеры других вариантов ВГ также очень ценны при дифференциальной диагностике желтух.

Желтуха на фоне нефропатии беременных вызывается отеком печеночной ткани. Обычно это наблюдается при самых тяжелых формах токсикоза: преэклампсии и эклампсии. Билирубин в крови при этом увеличивается незначительно, нередко только появляются желчные пигменты в моче, трансферазы, если и повышаются, то мало и нестойко, отсутствует печеночная интоксикация.

Хронические заболевания, вызывающие желтуху, не связанные с беременностью, это хронический активный гепатит (ХАГ), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), доброкачественные гипербилирубинемии (ДГ), а также гемолитические анемии.

При расспросе беременных удается выявить длительный характер заболевания, нередко повторные эпизоды желтухи (рецидивы), семейный характер болезни (при гемолитической анемии, доброкачественных желтухах), астению, диспепсию (до появления желтухи и во время нее) при указанных болезнях печени. У больных ЖКБ желтуха обычно развивается вслед за болевым приступом (печеночная колика: боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, руку, сопровождаются лихорадкой, ознобом).

Постоянный, сильный кожный зуд свойствен только желчнокаменной болезни. У больных хроническим активным гепатитом можно обнаружить “печеночные ладони”: гиперемию кожи кисти в области тенар и гипотенар, а на коже верхней половины тела сосудистые “звездочки”. Следует иметь в виду, что такие же телеангиоэктазии появляются на коже здоровых беременных как проявление гиперэстрогении.

Заболевания могут сопровождаться лихорадкой (при ХАГ и при гемолитических кризах не часто, при ЖКБ кратковременно, 1-2 дня). Печеночная недостаточность возможна только у больных ХАГ, при других рассматриваемых болезнях ее не бывает. ХАГ и доброкачественная гипербилирубинемия не влияют на частоту сердечных сокращений; ЖКБ и нередко гемолитическая анемия вызывают брадикардию.

Снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов закономерно наблюдается при гемолитической анемии даже во время ремиссии и особенно при гемолитических кризах, болезням печени анемия не свойственна.

Печень увеличена при ХАГ, незначительно при гемолитической анемии, не всегда при ЖКБ; у больных доброкачественной гипербилирубинемией она нормальных размеров или слегка увеличена. При пальпации печень временами болезненна у больных ХАГ, при обострении доброкачественной гипербилирубинемии и гемолитической болезни; для ЖКБ этот признак не характерен.

Селезенка обычно увеличена у больных гемолитической анемией, нередко настолько, что легко пальпируется, несмотря на беременную матку; спленомегалия наблюдается также у половины больных ХАГ. При ЖКБ и ДГ селезенка нормальных размеров.

Причины желтухи при указанных заболеваниях различны, что выявляется при изучении лабораторных показателей. Надпеченочная желтуха при гемолитической болезни обусловлена повышенным распадом эритроцитов (вследствие этого увеличивается образование билирубина, вывести который печень полностью не способна). Печеночная желтуха (паренхиматозная) обусловлена повреждением гепатоцитов и желчных капилляров с повышением уровня прямого билирубина. Печеночная желтуха может быть печеночно-клеточной (при ХАГ, а также у больных острым вирусным гепатитом) и энзимопатической, вследствие недостаточности ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию билирубина (при доброкачественных гипербилирубинемиях). Подпеченочная (механическая) желтуха развивается при возникновении препятствия оттоку желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку (при ЖКБ).

Реакция на билирубин в крови при ХАГ прямая замедленная, при ЖКБ - прямая быстрая, при гемолитической анемии - непрямая. При ДГ реакция может быть прямая и непрямая, поскольку речь идет о нескольких вариантах болезни, объединенных одним общим симптомом гипербилирубинемией. Для синдрома Жильбера, чаще встречающегося у беременных, характерно повышение уровня непрямого билирубина, для синдромов Дабина-Джонсона и Ротора - прямого билирубина.

Уробилинурия резко выражена у больных гемолитической анемией, непостоянна при ХАГ и отсутствует при ЖКБ и ДГ. Темный цвет мочи наблюдается у больных ХАГ, при обострении ЖКБ и при гемолитическом кризе, обычный при ДГ. Уровень стеркобилина повышен при гемолитической анемии, не изменяется при ДГ, нормальный или снижен у больных ХАГ, понижен при ЖКБ. Малое его количество придает калу светлый цвет (при ХАГ и ЖКБ), избыточное - темный (при гемолитической анемии); у больных ДГ цвет кала нормальный. Уровень холестерина повышен при ЖКБ, тимоловая проба увеличена при ХАГ и ЖКБ. Активность трансаминаз (ALT, AST) увеличена у беременных с ХАГ, иногда также при ЖКБ и гемолитической анемии. Общая щелочная фосфатаза повышена у больных ХАГ и при обтурационной желтухе, свойственной ЖКБ, остается нормальной при гемолизе эритроцитов и при доброкачественной гипербилирубинемии.

Тактика ведения беременных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.
Дифференциальный диагноз желтух у беременных необходим, т.к. он предопределяет прогноз и тактику дальнейшего ведения больной.

Возможность сохранения и продолжения беременности зависит от выявленной причины желтухи. Острый вирусный гепатит не требует прерывания беременности, более того, он является показанием для ее пролонгирования и родоразрешения только после исчезновения желтухи, в стадии реконвалесценции. Беременные с острым вирусным гепатитом должны госпитализироваться в родильное отделение при инфекционной больнице. Беременность может быть продолжена и при внутрипеченочном холестазе беременных, требуется лишь внимательное наблюдение за состоянием плода, поскольку для женщины это заболевание заканчивается благополучно, а плод страдает и может погибнуть внутриутробно. Острая жировая дистрофия печени беременных - чрезвычайно опасное осложнение беременности, требующее скорейшего родоразрешения, до появления признаков синдрома ДВС и внутриутробной гибели плода. Чрезмерная рвота беременных обычно курабельна, прерывание беременности требуется в редких случаях. Тяжелые формы гестоза беременных, протекающие с желтухой, стремятся быстрее родоразрешить после проведения интенсивной терапии. Хронический активный гепатит является противопоказанием для беременности, если протекает с печеночной недостаточностью, портальной гипертензией, холестазом или высокой активностью процесса. Желчнокаменная болезнь не требует прерывания беременности; приступ печеночной колики с желтухой - показание для госпитализации в хирургическое отделение в связи с высокой вероятностью необходимости хирургического лечения. При гемолитической анемии беременность допустима; ее исходы зависят от эффекта терапии кортикостероидами при аутоиммунной гемолитической анемии и от наличия или отсутствия селезенки (вследствие спленэктомии) при врожденной гемолитической анемии. Доброкачественные желтухи не сказываются отрицательно на здоровье женщины и плода во время беременности и на ее исходе.

В таблицах приведены дифференциально-диагностические критерии заболеваний, протекающих с синдромом желтухи.

Дифференциальный диагноз желтух при остром вирусном гепатите и заболеваниях, связанных с беременностью

СимптомыВнутрипеченочный холестаз беременныхОстрая жировая дистрофия печени беременныхОстрый вирусный гепатитЧрезмерная рвота беременных
АнамнезЖелтуха и зуд при предыдущих беременностях, начало болезни в II-III триместреРазвивается на фоне позднего токсикоза в III триместре беременностиКонтакт с больными, гемотрансфузии, венепункцииI триместр бременности
Продромальный (преджелтушный) периодНет Есть: диспепсия Есть: диспепсия, астенияМногократная многодневная рвота
ИнтоксикацияНетЕстьЕстьНет
ЛихорадкаНетНетЕстьНет
ПульсНормокардияТахикардияБрадикардияТахикардия
Печеночная недостаточностьНетЕстьЕсть при типах В и СНет
ЭнцефалопатияНетНетЕсть при типах B,C,DНет
КомаНетНетЕсть при типах B,C,DНет
ДВС-синдромНетЕстьЕсть при типах В,С,ЕНет
ГипокоагуляцияНетЕстьЕстьНет
ГеморрагииНетЕстьЕсть при типах В,С,ЕНет
АнемияНетЕстьНетМожет быть
Уровень желтухиНезначительныйВыраженныйВыраженныйНезначительная
Почечная недостаточностьНетЕстьЕсть при типах С,ЕНет
Кожный зудСильныйЕстьЕстьНет
Размер печениНормальныйУменьшенаУвеличенаНормальный
Боли в печениНетНетЕстьНет
СелезенкаНетНетЕстьНет
Уровень АLТ, ASTУвеличенУвеличенРезко увеличенНе увеличен
Тимоловая пробаНормальнаяСниженаУвеличена при ВГАНормальная
Содержание холестеринаУвеличеноНормальноеНормальноеНормальное
ГипогликемияНетЕстьНетНет
HBsAgНетНетЕсть при ВГВНет

Дифференциальный диагноз желтух при хронических заболеваниях у беременных

Холестаз беременных — это вариант гестационного дерматоза, вызванный идиопатическим внутрипеченочным застоем желчи. Проявляется зудом кожи, желтушностью кожных покровов, диспепсическими симптомами, осветлением кала, потемнением мочи. Диагностируется на основании данных об уровне желчных кислот, билирубина, печеночных ферментов, факторов гемостаза с подкреплением результатами УЗИ печени. Для лечения применяются урсодезоксихолевая кислота, гепатопротекторы, холеретики, антигистаминные препараты, витаминно-минеральные комплексы, энтеросорбенты, детоксикационная терапия.

МКБ-10

Холестаз беременных

Общие сведения

Распространенность холестаза беременных (возвратной холестатической печеночной желтухи, гестационного кожного зуда) колеблется от 0,1% до 2%. Наиболее часто заболевание выявляют в Боливии, Чили, Скандинавии, Китае, северных территориях России. Патология зачастую носит семейный характер. Вероятность развития гестационного холестаза повышается у женщин, принимавших до беременности эстроген-гестагенные оральные контрацептивы, антибиотики. В группу риска также входят пациентки с непереносимостью макролидов, эритромицинов, желудочно-кишечной патологией, эндокринными болезнями. Риск рецидива акушерской желтухи при повторной беременности достигает 60-80%.

Холестаз беременных

Причины

Этиология гестационного зуда на сегодняшний день окончательно не установлена. Поскольку заболевание ассоциировано с беременностью и нередко проявляется у нескольких женщин одной семьи, вероятнее всего, в его развитии ведущую роль играют гормональные сдвиги у предрасположенных пациенток. Специалисты в сфере акушерства считают основными предпосылками возникновения холестаза в период гестации:

  • Увеличение концентрации эстрогенов. К концу беременности уровень эстрогенных гормонов возрастает более чем в 1000 раз. Связываясь с рецепторами гепатоцитов, эстрогены усиливают синтез холестерина, за счет чего изменяется состав желчи. Под их влиянием у беременных также возникает дисбаланс желчных кислот: снижается концентрация дезоксихолевой, хенодезоксихолевой кислот и возрастает содержание холевой. Из-за снижения активности транспортных белков печени уровень желчных кислот в желчи уменьшается, соответственно, их поступление в кровь увеличивается. Изменения сильнее выражены при высокой гиперэстрогении, характерной для многоплодной беременности.
  • Повышенная чувствительность к эстрогенам. Изменение коллоидного равновесия желчи происходит у всех беременных, однако лишь у некоторых из них развивается клинически выраженный холестаз с зудом кожи. Вероятнее всего, это обусловлено генетическими аномалиями, которые изменяют чувствительность клеток печени, билиарных канальцев к эстрогенным гормонам или влияют на активность ферментных систем, обеспечивающих синтез и транспортировку желчных кислот. Подтверждением наследственной природы гестационного холестаза является достоверно более частое выявление у беременных с акушерской желтухой и их родственников тканевых антигенов HLA-А31, HLA-w16, HLA-B8.

Дополнительным фактором, способствующим нарушению оттока желчи и повышению количества желчных кислот в плазме крови, становится воздействие прогестерона. Прогестины оказывают расслабляющий эффект на гладкие мышечные волокна, что приводит к ухудшению моторики желчного пузыря, желчевыводящих путей, усиливающей внутрипеченочный застой желчи. Кроме того, за счет замедления перистальтики кишечника нарушается обратное всасывание желчных кислот, их дисбаланс усугубляется.

Патогенез

Механизм возникновения холестаза беременных обусловлен раздражающим воздействием на кожные рецепторы желчных кислот, концентрация которых в крови при внутрипеченочном застое желчи увеличивается. Ведущим патофизиологическим звеном гепатоцеллюлярного холестаза становится снижение текучести базолатеральной и, несколько реже, каналикулярной мембраны. Проницаемость клеточной оболочки нарушается за счет недостаточности гепатобилиарного транспорта при врожденной несостоятельности белков-транспортеров и повышения концентрации холестерина из-за действия эстрогенов.

Указанные факторы снижают активность S-аденозилметилсинтетазы и тормозят синтез S-адеметионина. В результате течение биохимических процессов в гепатоцитах еще более дестабилизируется, гепатоцеллюлярные мембраны теряют фосфолипиды, уменьшается активность Na-К-АТФазы, остальных транспортных протеинов, снижаются запасы главных детоксикационных субстанций (глутатиона, таурина, других тиолов и сульфатов), что вызывает цитолиз клеток с дополнительным поступлением в кровь токсичных компонентов. Холемия и повышение уровня билирубина в крови, воздействие метаболитов на гепатоциты и билиарные канальцы, дефицит желчи в просвете кишечника формируют типичную клиническую картину заболевания и его осложнений.

Классификация

Специалисты в области гастроэнтерологии и гепатологии при систематизации форм внутрипеченочного гестационного холестаза учитывают характер изменения биохимических показателей и степень тяжести заболевания. Более благоприятным в прогностическом плане является парциальный билирубиновый вариант расстройства с нарушением синтеза и секреции преимущественно билирубина при сохранности метаболизма остальных составляющих желчи. При парциальной холеацидной форме холестаза беременных, представляющей наибольшую опасность для женщины и ребенка, нарушена акцепция или секреция желчных кислот при нормальном транспорте других компонентов. Для выбора тактики сопровождения гестации важно учитывать тяжесть заболевания:

  • Легкая степень. Кожный зуд выражен нерезко. Активность трансаминаз повышена в 2-3 раза, увеличено содержание щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. Другие клинические и лабораторные признаки расстройства отсутствуют. Риск акушерских осложнений минимален, гестацию можно пролонгировать.
  • Средняя степень. Выраженный зуд кожи. Активность АЛТ, АСТ увеличена в 3-6 раз, повышены концентрации холестерина, ЩФ, ГГТП, нарушены показатели гемостаза. По УЗИ может определяться билиарный сладж. Наиболее частая форма заболевания с возможной фетоплацентарной недостаточностью и задержкой развития плода.
  • Тяжелая степень. Кроме зуда кожи и значительного повышения активности ферментов отмечаются лабораторные признаки нарастающей коагулопатии, клиника гастроэнтерологических нарушений. Из-за высокой вероятности осложненного течения и даже гибели плода беременность рекомендуется прервать досрочно.

Симптомы холестаза беременных

Обычно заболевание возникает на 36-40-й неделях беременности, реже — в конце 2-го триместра. Сначала расстройство проявляется кожной симптоматикой. Беременная испытывает зуд различной интенсивности, от незначительного до мучительного. Зуд первично локализуется в области ладоней, подошв, затем распространяется на спину, живот, другие участки тела, становясь генерализованным. На коже могут выявляться участки экскориаций (расчесов), осложненные вторичным гнойным процессом.

Непостоянный симптом холестаза — желтуха, которая появляется через 1-2 недели после возникновения зудящих ощущений, сопровождается потемнением мочи и осветлением кала. При тяжелом течении отмечаются жалобы на тошноту, отрыжку, изжогу, ухудшение аппетита, тяжесть в эпигастрии, тупые боли в правом подреберье, редко — рвоту. Беременная становится вялой, апатичной, заторможенной. Заболевание самостоятельно проходит спустя 7-15 дней после родов.

Осложнения

Холестаз беременных обычно не служит противопоказанием для продолжения гестации, однако при среднетяжелом и тяжелом течении оказывает на нее неблагоприятное влияние. При длительной холемии резко нарушается энергетический обмен, нарастает гипоксия, возникает цитотоксический эффект, которые приводят к фетоплацентарной недостаточности, задержке развития плода, увеличению перинатальной смертности до 4,7%. При рецидивирующем холестазе антенатальная гибель плода отмечается в 4 раза чаще, чем при нормальной беременности. До 35% родов завершаются рождением недоношенного ребенка с признаками гипоксии.

При холестатической печеночной желтухе беременных в 12-44% случаев наблюдаются преждевременные роды, чаще диагностируется респираторный дистресс-синдром, определяется меконий в околоплодных водах. Из-за недостаточного всасывания витамина К развиваются расстройства гемостаза. В результате возрастает риск акушерских коагулопатических кровотечений, ДВС-синдрома.

Повышена вероятность послеродового эндометрита. Гестационный зуд имеет тенденцию рецидивировать во время следующих беременностей, на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов. В отдаленном периоде такие пациентки чаще страдают желчнокаменной болезнью, холециститом, неалкогольными формами гепатитов, циррозом печени, хроническим панкреатитом.

Диагностика

Поскольку зуд и пожелтение кожи выявляются не только при холестазе беременных, но и при ряде кожных, инфекционных, соматических заболеваний, задачей диагностического поиска является исключение признаков, характерных для других расстройств, которые могли возникнуть или обостриться при гестации. Рекомендуемый план обследования пациенток с подозрением на холестаз беременных включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • Определение уровня желчных кислот. Исследование считается скрининговым и позволяет обнаружить холестаз на доклиническом этапе у предрасположенных беременных. На фоне общего увеличения концентрации сывороточных желчных кислот повышено содержание холевой кислоты и снижен уровень хенодезоксихолевой.
  • Печеночные пробы. Маркерами внутрипеченочного холестаза являются умеренное увеличение содержания прямого билирубина, α- и β-глобулинов, триглицеридов, β-липопротеидов. Отчетливо повышен холестерин. Уровень альбумина несколько снижен. Отмечается повышение активности ЩФ, ГГГТ, АлТ, АсТ, 5’-нуклеотидазы.
  • Гемостазиограмма. Для среднетяжелого и тяжелого течения заболевания характерны изменения в системе гемостаза с нарастанием АЧТВ и протромбинового времени.
  • УЗИ печени и желчевыводящих путей. Печень беременной имеет нормальные размеры, однородную эхоструктуру. Возможно изменение акустической плотности печеночной ткани, появление билиарного сладжа. Желчный пузырь зачастую увеличен, внутрипеченочные желчные ходы расширены, эхогенность их стенок повышена.

Дифференциальная диагностика.

Гестационный холестаз дифференцируют с другими дерматозами беременных, острым жировым гепатозом при гестации, HELLP-синдромом, поздним гестозом, вирусными гепатитами, желчнокаменной болезнью, лекарственной холестатической желтухой, раком печени, наследственной печеночной патологией (гемохроматозом, болезнью Коновалова-Вильсона, синдромом Байлера) и другими заболеваниями. Исключают инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусную инфекцию. По показаниям пациентку консультируют дерматолог, инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог, токсиколог, онколог.

Лечение холестаза беременных

Медикаментозная терапия

При сопровождении женщин с гестационной желтухой предпочтительна выжидательная тактика с тщательным мониторингом лабораторных показателей и состояния плода. Основной терапевтической задачей является устранение симптомов застоя желчи, негативно воздействующих на организм ребенка. Схема медикаментозного лечения зависит от тяжести гестационного холестаза и обычно предполагает назначение таких средств, как:

  • Урсодезоксихолевая кислота. Препарат влияет на ключевые звенья патогенеза и является основным в лечении расстройства. Благодаря высокой гидрофильности эффективно защищает желчные ходы от действия гидрофобных желчных кислот, стимулирует вывод гепатотоксичных компонентов желчи. Безопасен для плода.
  • Гепатопротекторы и холеретики. Средства, влияющие на состояние клеток печени и выделение желчи, позволяют снизить риск повреждения гепатоцитов, улучшить их функционирование, уменьшить застойные явления в желчевыводящей системе.

При генерализованном зуде, быстром нарастании лабораторных показателей, особенно выявлении высокой холемии, применяют энтеросорбенты, детоксикационную терапию (гемосорбцию, плазмаферез), позволяющие удалить из организма вещества, которые вызывают зудящие ощущения. При всех формах заболевания эффективно использование антиоксидантов (аскорбиновой кислоты, витамина Е). Возможно назначение антигистаминных средств, смягчающих зуд. Применение системных глюкокортикостероидов ограничено из-за возможного токсического действия на плод.

Диета

Медикаментозную терапию холестаза сочетают с коррекцией диеты. Рекомендовано дополнить рацион беременной белковыми продуктами (курятиной, говядиной, телятиной), пищевыми волокнами, жирорастворимыми витаминами, фолиевой и линолевой кислотами, ограничить употребление жирного, острого, жареного.

Родоразрешение

При легкой и средней тяжести болезни беременность завершается естественными родами в физиологический срок. Если холестаз протекает с интенсивной желтухой, холемия приближается к 40 ммоль/л, существует угроза жизни плода, проводятся досрочные роды на сроке от 36 недель. Кесарево сечение выполняется при угрожающей или начавшейся асфиксии плода, обнаружении других акушерских показаний.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход гестации наиболее вероятен при легком и среднетяжелом холестазе беременных. При тяжелом варианте прогноз ухудшается, особенно в случае манифестации расстройства во II триместре. С профилактической целью пациенткам, которые во время предыдущей беременности перенесли холестатическую желтуху, имеют наследственную отягощенность по этому заболеванию или вынашивают несколько плодов, рекомендованы ранняя постановка на учет в женской консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, плановая консультация гастроэнтеролога, скрининговое исследование крови на желчные кислоты.

1. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение/ Дерябина Н.В., Айламазян Э.К., Воинов В.А.// Журнал акушерства и женских болезней. – 2003.

2. Клинико-диагностические критерии оценки степени тяжести холестатического гепатоза беременных/ Жесткова Н.В., Радченко В.Г., Тумасова Ж.Н.// Журнал акушерства и женских болезней. – 2015.

3. Заболевания печени у беременных, принципы лечения/ Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И., Буираев К.М.// Вестник Казахского Национального медицинского университета. – 2013.

4. Эфферентная терапия холестатического гепатоза беременных: Автореферат диссертации/ Жесткова Н.В. – 2007.

Холестатический гепатит – это заболевание, в развитии которого ключевое значение имеет затруднение тока желчи, а также накопление составляющих ее компонентов в печени. Клинически болезнь проявляется зудом, дискомфортом в зоне правого подреберья, интенсивной желтухой, диспепсией, увеличением печени и появлением ксантелазм на коже. В диагностике основное значение имеют общеклиническое и биохимическое исследования крови с определением печеночных проб, УЗИ печени и желчного пузыря, сонография поджелудочной железы, МРТ органов брюшной полости. Терапия направлена на улучшение оттока желчи и нормализацию функции органа.

МКБ-10

Холестатический гепатит

Общие сведения

Холестатический гепатит представляет собой достаточно редкую патологию, в основе патогенеза которой лежит внутрипеченочный холестаз с ухудшением экскреторной функции клеток и повреждением протоков. Частота выявления заболевания не превышает 10% среди всех гепатитов с хроническим течением. Холестатический гепатит преимущественно встречается у людей пожилого возраста.

Несмотря на свою относительно низкую распространенность, заболевание плохо поддается лечению в связи с тем, что не всегда возможно четко установить его причину. Изучением этиологии и патогенеза, а также разработкой новых методов терапии холестатического гепатита занимается клиническая гастроэнтерология.

Холестатический гепатит

Причины

Данная патология может быть обусловлена внутрипеченочным или внепеченочным застоем желчи. В первом случае нарушение оттока желчи возможно как на уровне клеток печени, так и на уровне внутрипеченочных протоков. Причинами внутрипеченочного холестаза с последующим развитием гепатита может выступать:

  • переход острого вирусного гепатита В, С или других типов в хроническую форму;
  • поражение печени вирусами Эбштейна-Барра, герпеса, цитомегаловирусом, микоплазменная инфекция;
  • прием различных препаратов, таких как аминазин, некоторые диуретики, антибиотики, анаболические стероиды, контрацептивы;
  • воздействие токсинов, алкоголя, ядов;
  • эндокринные заболевания.

Внепеченочный холестаз является следствием обструкции крупных протоков. В этом случае его возможными причинами служат:

  • закупорка камнем общего желчного протока;
  • хронический калькулезный холецистит;
  • хронический панкреатит;
  • рак головки поджелудочной железы и опухоли других органов гепатобилиарной системы.

На фоне холестаза в печени происходит деструкция гепатоцитов с последующим нарушением функции органа. В некоторых случаях установить причину развития заболевания не удается, что трактуется как идиопатический холестатический гепатит.

Симптомы холестатического гепатита

Симптоматика холестатического гепатита похожа на проявления других хронических заболеваний печени. Отличительными особенностями являются более выраженная желтуха и кожный зуд, который часто выступает первым проявлением болезни. Зуд в данном случае обусловлен попаданием в кровь желчных кислот вследствие застоя желчи в печени. Также у больных холестатической формой гепатита часто возникают ксантомы, которые имеют вид желтых пятен.

Цвет кала, как правило, становится более светлым, а моча темнеет. Пальпаторно определяется увеличение размеров и повышение плотности печени без спленомегалии. В период обострения возможно повышение температуры и неяркие симптомы интоксикации. Тяжесть клинической картины зависит от выраженности холестаза.

Диагностика

В диагностике заболевания важную роль играют лабораторные и инструментальные методы исследования. Из лабораторных методик основным для постановки диагноза холестаза считают биохимический анализ крови.

  • Печеночные пробы. При биохимическом исследовании отмечается увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы (более чем в 5 раз), гамма-глутаминтрансферазы и холестерина. Также можно определить повышенное количество в крови фосфолипидов, В-липопротеидов и желчных кислот.
  • Серологическая и ПЦР-диагностика. Для подтверждения вирусной этиологии заболевания проводится исследование специфических маркеров методами ИФА и ПЦР. Характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза является определение антимитохондриальных антител.

Из инструментальных методов используется эхографическая, рентгеновская, магнитно-резонансная, инвазивная диагностика:

  • УЗИ печени и желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании выявляются признаки хронического гепатита. УЗИ желчных путей, желчного пузыря и поджелудочной железы позволяет подтвердить или исключить внепеченочный холестаз.
  • Рентгенография. При наличии сложностей в диагностике холестаза проводится ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография или холецистография, которые позволяют обнаружить камни в желчных путях в тех случаях, когда они не видны на УЗИ.
  • МРТ. Современными неинвазивными методами выявления причин холестатического гепатита являются МР-панкреатохолангиография и МРТ гепатобилиарной зоны.
  • Биопсия с гистологией. Для изучения морфологических изменений может проводиться пункционная биопсия печени, хотя она и не играет решающей роли в диагностике холестаза.

Лечение холестатического гепатита

Лечение хронического гепатита с холестатическим синдромом должно быть основано на устранении причины, которая привела к холестазу. Если причиной заболевания является воздействие токсических факторов или медикаментозных препаратов, то необходимо прекратить их поступление в организм. Всем больным рекомендуется придерживаться диеты №5, которая предусматривает исключение острой, жирной и жареной пищи. Обязательно минимизировать употребление алкоголя, который негативно влияет на клетки печени. Также рекомендовано полноценное питание с достаточным содержанием белка.

Медикаментозная терапия

На любой стадии заболевания желателен прием жирорастворимых витаминов А, Е, а также В12. Для улучшения функции гепатоцитов могут назначаться гепатопротекторы, эссенциальные фосфолипиды и липоевая кислота. При наличии внутрипеченочного холестаза с высокой активностью воспалительного процесса показано назначение небольших доз преднизолона для уменьшения выраженности патологических изменений.

Если больного беспокоит сильный зуд, необходимо применение препаратов для нейтрализации желчных кислот, таких как холестирамин или лигнин. Самым эффективным средством для лечения внутрипеченочного холестаза считается урсодезоксихолевая кислота, которая улучшает отток желчи. Препарат рекомендован всем больным с холестатическим гепатитом.

Хирургическое лечение

Если гепатит вызван внепеченочным холестазом, необходимо устранить его причину. Для этого используются различные оперативные методы:

  • лапароскопическая или открытая холецистэктомия;
  • резекция головки поджелудочной железы;
  • экстракция конкрементов желчных протоков при РПХГ;
  • эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди и др.

Прогноз и профилактика

При правильном лечении и устранении причины холестаза прогноз при холестатическом гепатите в целом благоприятный. Профилактика заболевания сводится к прекращению поступления в организм алкоголя и других гепатотоксических веществ, а также своевременному лечению патологии печени.

Вирусный гепатит у беременных — это группа инфекционных заболеваний с преимущественным повреждением печеночной ткани, вызванных гепатотропными вирусами и выявленных во время гестации. Проявляются выраженной интоксикацией, желтухой, диспепсией, изменением цвета мочи и кала, увеличением печени. Диагностируются с помощью ИФА, РИФ, ПЦР, лабораторного исследования ферментных систем, пигментного, белкового, жирового обмена, дополненных общим анализом крови и результатами УЗИ печени. Для лечения применяют инфузионную терапию, гепатопротекторы, желчегонные препараты в сочетании с лечебно-охранительным режимом и диетотерапией.

МКБ-10

Вирусный гепатит у беременных

Общие сведения

Вирусные гепатиты выявляются у 0,2-3,0% беременных, в 40-70% случаев желтуха при гестации вызвана именно вирусами. Более чем у половины пациенток диагностируется вирусный гепатит B, острая форма заболевания встречается с частотой 1-2 случая на 1000 беременностей, хроническая — 5-15 на 1000. Вторым по распространенности является гепатит A, третьим — С, который в последнее время все чаще обнаруживается в период вынашивания ребенка. В результате исследований установлено, что при прочих равных условиях беременные, попавшие в очаг инфекции, заболевают в 5 раз чаще других лиц. Факторами риска являются молодой возраст, низкий уровень доходов, плохие материально-бытовые условия, беспорядочная половая жизнь, проживание в эпидемически неблагоприятных странах с низкой доступностью качественной медицинской помощи.

Вирусный гепатит у беременных

Причины

Этиология поражения печени гепатотропными вирусами в гестационном периоде является такой же, как и в остальных случаях. Возбудителями заболевания становятся РНК- и ДНК-содержащие вирусы разных типов: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV). В последние годы специалисты в области инфекционных болезней сообщают о возможной роли в развитии гепатитов вирусов F, G, SEN V, TTV и др. У беременных все чаще диагностируются микст-гепатиты, которые провоцируются несколькими возбудителями и зачастую протекают тяжелее. Существует несколько факторов риска, повышающих вероятность заражения во время беременности. Их роль значительно возрастает при несоблюдении правил гигиены, асептики, антисептики:

  • Пребывание в медицинском учреждении. Беременную госпитализируют в стационар перед родами, при возникновении акушерских осложнений, наличии серьезной экстрагенитальной патологии. На территориях и в странах, где существуют проблемы с гигиеной и санитарией, возможно фекально-оральное заражение пациентки вирусными гепатитами A, E и даже возникновение внутригоспитальных эпидемий.
  • Выполнение инвазивных манипуляций. При нарушении норм асептики и антисептики серьезной проблемой становится риск инфицирования гепатотропными вирусами с парентеральным путем передачи. Беременная может заразиться при использовании загрязненных инструментов, установке капельниц, накладывании щипцов, выполнении инвазивных пренатальных исследований, хирургических вмешательств.
  • Гемотрансфузия. Существует ряд состояний, требующих переливания крови и ее компонентов. Гемотрансфузионную терапию назначают при массивных кровотечениях, ДВС-синдроме, тяжелой анемии, геморрагическом шоке, послеродовом сепсисе. Хотя тщательный контроль качества крови минимизирует такие риски, заражение возможно в экстренных ситуациях при работе с непроверенными донорами.

Патогенез

Механизм развития патологического процесса зависит от особенностей возбудителей. Большинство вирусных воспалений печени — строгие антропонозы, только у вируса HEV природным резервуаром могут быть свиньи и грызуны. Инкубационный период длится от 15-50 дней при гепатитах A и C, 20-80 дней при заражении гепатитами D, E до 40-120 дней при гепатите типа B. В случае инфекций с алиментарным и водным способами передачи входными воротами является слизистая желудочно-кишечного тракта, пройдя которую вирусный агент реплицируется в мезентериальных лимфоузлах и эндотелии сосудов тонкой кишки. С током крови возбудитель распространяется по организму, что клинически проявляется интоксикационным синдромом, после чего попадает в печень. При половом, парентеральном, вертикальном механизмах передачи патогенный агент сразу попадает в кровеносное русло, а далее через кровь — в печень.

Все виды гепатотропных вирусов, кроме серотипов HBV, оказывают прямой цитопатический эффект и вызывают цитолиз гепатоцитов. Повреждающим фактором при развитии вирусного гепатита B становится усиленный иммунный ответ с воспалением и некробиотическими процессами. Для репликации вируса HDV требуется вирус-помощник, которым становится возбудитель гепатита B. У беременной развиваются клинические и лабораторные признаки цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного биохимических симптомокомплексов. Возбудители гепатитов A и E из разрушенных печеночных клеток поступают в желчь и далее выводятся в окружающую среду, загрязняя ее. Вирусы HBV, HCV и HDV продолжают циркулировать в крови.

Самоэлиминация возбудителя за счет высокой иммуногенности происходит при заражении возбудителями гепатитов B (при нормальном иммунном ответе), A, E. HDV элиминируются после исчезновения HBV, без которого невозможна дальнейшая репликация вируса. Из-за высокой скорости мутации возбудитель гепатита C обладает низкой иммуногенностью, с чем связано хроническое прогрессирующее течение заболевания. Хронизация болезни также возможна при слабом иммунном ответе на вирус HBV, мутации возбудителя, интеграции вирусной ДНК в генетический аппарат гепатоцита, недостаточном синтезе α-интерферона, возникновении аутоиммунных реакций.

Классификация

Систематизация форм вирусных гепатитов у беременных выполняется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода. По выраженности клинических проявлений различают субклинические, легкие, средние, тяжелые, фульминантные (молниеносные) варианты вирусного поражения гепатоцитов. По течению расстройство бывает острым, затяжным, хроническим. Наибольшее значение для выбора врачебной тактики играет классификация по механизму передачи возбудителя. Инфекционисты различают:

  • Гепатиты с фекально-оральным инфицированием. В эту группу входят инфекционные процессы, вызванные вирусами HAV, HEV. В структуре заболеваемости гепатит А (болезнь Боткина) составляет до 1/3 всех случаев заражения беременных. Гепатит E — эндемическое заболевание, выявляемое преимущественно в развивающихся странах Азии (Индии, Бирме и др.). Такие вирусные поражения печени не передаются от матери к плоду.
  • Гепатиты с гемоконтактным инфицированием. Инъекционный, половой, вертикальный способ заражения характерен для инфекций, вызываемых вирусами HBV, HCV, HDV. Заболевания этой группы могут протекать как остро, так и хронически, вызывая грубые деструктивные изменения печеночной ткани. При ведении беременной важно учитывать возможность инфицирования плода и по возможности выполнить профилактику (введение вакцины и др.).

Симптомы ВГ у беременных

При классическом остром течении у инфицированных штаммами вирусов HAV, HBV, HDV, HEV после инкубационного периода возникают признаки интоксикационного синдрома с гипертермией, артралгией, слабостью, разбитостью, быстрой утомляемостью, нарушениями сна. Возможны диспепсические явления в виде тошноты, снижения или отсутствия аппетита, реже — рвоты. Ощущается тяжесть, распирание в правом подреберье, эпигастральной области. У 20-30% беременных аналогичные ощущения отмечаются в левом подреберье из-за увеличения селезенки. Через несколько дней после появления продромальных симптомов моча становится коричневой или бурой, обесцвечивается кал, цвет и консистенция которого напоминают белую (серую) глину. Длительность дожелтушного периода составляет от 3-10 дней до 1 месяца в зависимости от особенностей возбудителя, в некоторых случаях этот период отсутствует.

О наступлении желтушного периода, обычно длящегося от 1 до 3 недель, свидетельствует окрашивание в желтый цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При этом у беременных, страдающих гепатитом А, наблюдается улучшение общего самочувствия. При гепатитах E, B, D интоксикация может нарастать. Формирование холестаза сопровождается появлением кожного зуда. Продолжительность восстановительного периода при разных видах вирусного повреждения печени колеблется от нескольких месяцев до года. Возможно стертое и безжелтушное течение заболевания с минимальной симптоматикой и быстрым выздоровлением.

У женщин с гепатитом C яркая клиническая картина обычно отсутствует, иногда инфекция становится случайной находкой при лабораторном скрининге. В большинстве случаев болезнь сразу принимает хронический характер с периодическим ухудшением печеночных анализов и постепенным развитием внепеченочных аутоиммунных расстройств (поражением щитовидной железы, почек, сосудов, суставов, костного мозга и др.).

Осложнения

Беременность, как правило, осложняет течение гепатитов, особенно вызванных вирусом HEV. Утяжеление симптоматики с развитием холестаза более выражено после 20-й недели гестационного срока. У беременных, заболевших в 3 триместре, вирусный гепатит Е может протекать фульминантно с возникновением острой печеночной недостаточности, прогрессирующей почечной недостаточности, ДВС-синдрома, преждевременными родами, антенатальной гибелью плода, мертворождением, задержками развития и тяжелой гипоксией новорожденных. При фульминантном течении материнская смертность достигает 20-50%.

Токсическая дистрофия, субмассивный и массивный некроз печени с функциональной недостаточностью, выраженной энцефалопатией, геморрагическим синдромом могут осложнить течение острого гепатита B и привести к гибели женщины. Смертность беременных с таким заболеванием в 3 раза выше, чем небеременных. Хронизация процесса с нарастанием аутоиммунных расстройств отмечается у 10-15% пациенток с гепатитом B, у 80% — с гепатитом С, у 50% — с гепатитом D. Отдаленные последствия в виде фиброза, цирроза печени, малигнизации с образованием первичных гепатоцеллюлярных карцином характерны для хронического течении заболевания.

Акушерские осложнения обычно наблюдаются при тяжелых острых парентеральных гепатитах и редко — при болезни Боткина. У таких пациенток в 1,6 раза чаще усугубляется течение гестозов, преждевременно начинаются роды, отмечается преждевременное излитие околоплодных вод, возможна преэклампсия в родах, ребенок рождается в состоянии гипоксии с плохими показателями по шкале Апгар. По наблюдениям акушеров-гинекологов, возбудители всех вирусных поражений печени не являются тератогенными. Возбудители гепатитов B, C, реже — D способны передаваться от матери плоду через плаценту, в родах, при кормлении грудью. Риск заражения составляет от единичных случаев инфицирования при гепатите D и 7-8% при гепатите C до 80% при гепатите B. Показатели являются еще большими для беременных женщин, страдающих иммунодефицитом (ВИЧ-инфекцией и пр.).

Диагностика

При наличии эпидемиологических предпосылок и классической симптоматики постановка диагноза не представляет особых трудностей. Диагностические сложности возможны при атипичном малосимптомном течении, реактивации хронического процесса. С учетом высокого риска заражения плода при вирусоносительстве и хроническом течении гемоконтактных гепатитов всем беременным проводится лабораторный скрининг. План обследования обычно включает методы, направленные на выявление вируса и признаков печеночной дисфункции:

  • Анализы для верификации возбудителя. Специфическими ИФА-маркерами расстройств являются соответствующие суммарные антитела Ig (M+G), антитела к неструктурным белкам (при гепатите С). ДНК и РНК вирусов могут быть выявлены с помощью ПЦР-диагностики. РИФ позволяет обнаружить частицы вирусов в печеночной ткани, других биологических материалах. При хроническом гепатите B и носительстве определяют HBSAg.
  • Печеночные пробы. Ключевым маркером цитолиза гепатоцитов является минимум 10-кратное увеличение активности АЛТ. Показатель начинает нарастать с конца продрома, достигает максимального значения в период разгара и постепенно снижается до нормы при реконвалесценции. Повышение концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) свидетельствует о холестазе.
  • Исследование белкового обмена. При воспалительном поражении паренхимы печени показатели сулемовой пробы снижаются, а тимоловой – повышаются. Выраженность изменений прямо коррелирует с тяжестью инфекционного процесса. Снижен уровень общего белка, альбумина. Отмечается диспротеинемия. Из-за нарушения синтеза белков в печени ухудшаются показатели системы гемостаза.
  • Изучение пигментного и липидного обмена. Функциональная несостоятельность печени проявляется гипербилирубинемией с преимущественным увеличением концентрации прямого билирубина, наличием в моче желчных пигментов и уробилиногена. Нарушение синтеза холестерина гепатоцитами, повреждаемыми при острых и хронических формах вирусных гепатитов, сопровождается падением его уровня в крови.

В общем анализе крови снижено число лейкоцитов, нейтрофилов, повышено относительное содержание моноцитов и лимфоцитов, СОЭ зачастую в пределах нормы, но может достигать 23 мм/ч. При УЗИ печени обычно выявляется увеличение размеров органа, при разных вариантах течения возможны гипоэхогенность, гиперэхогенность, неоднородность структуры. Дифференциальная диагностика проводится между различными вариантами гепатитов. Инфекционный вирусный процесс также необходимо дифференцировать с поражением печеночной паренхимы при доброкачественном лимфобластозе, иерсиниозе, лептоспирозе, дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке, лекарственных гепатитах, тяжелом раннем токсикозе, холестазе беременных, преэклампсии, остром жировом гепатозе беременных, HELLP-синдроме. Кроме инфекциониста, пациентку по показаниям консультируют терапевт, гепатолог, дерматолог, невропатолог, токсиколог.

Лечение ВГ у беременных

Женщину с подтвержденным диагнозом госпитализируют в инфекционное отделение с акушерскими палатами. Прерывание гестации с помощью аборта возможно только на ранних сроках в период реконвалесценции. Беременной показан щадящий режим с ограничением двигательной активности. Коррекция рациона предусматривает исключение алкоголя, жирных, жареных продуктов, употребление в пищу диетического мяса (куры, индейка, кролик), нежирной отварной, запеченной, приготовленной на пару рыбы, круп, молокопродуктов, свежих овощей и фруктов. Объем потребляемой жидкости рекомендуется увеличить до 2 л/сут и более. Желательно пить щелочные минеральные воды. В реконвалесцентном периоде показано ограничение физических нагрузок, щадящая диета.

Специальное этиотропное лечение парентеральных вариантов гепатитов при гестации не проводится. Беременным с тяжелым течением заболевания, выраженной интоксикацией, значительным нарушением печеночных функций рекомендованы медикаменты с патогенетическим и симптоматическим действием. С учетом симптоматики схема лечения может включать следующие группы препаратов:

  • Дезинтоксикационные средства. Для выведения токсических метаболитов применяют как коллоидные, так и кристаллоидные инфузионные растворы. Их назначение дает возможность купировать интоксикационный синдром, уменьшить интенсивность зуда при холестазе, улучшить реологические показатели крови.
  • Гепатопротекторы. Использование фосфолипидов, растительных средств, аминокислот, поливитаминных комплексов направлено на стабилизацию клеточных мембран, защиту гепатоцитов от некроза, регенерацию тканей, улучшение биохимических показателей. Обычно их назначают при реконвалесценции.
  • Холеретики и холекинетики. Желчегонные препараты показаны при угрозе или возникновении холестаза. Они позволяют уменьшить нагрузку на гепатоциты, облегчить отток желчи, устранить ее застой в желчном пузыре, снизить выраженность мезенхимально-воспалительных изменений в печени.

При изменениях в свертывающей системе крови схему лечения дополняют лекарственными средствами, влияющими на гемостаз. Беременных с крайне тяжелым фульминантным течением, нарастающей печеночной недостаточностью переводят в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Рекомендованным способом родоразрешения являются естественные роды в физиологический срок. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний (предлежании плаценты, клинически и анатомически узком тазе, поперечном положении плода, тугом обвитии пуповиной, преэклампсии).

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике у беременной острого вирусного гепатита и правильном выборе врачебной тактики исход беременности обычно благоприятный. Уровень материнской смертности не превышает 0,4%, летальность обусловлена тяжелой экстрагенитальной патологией. Прогноз становится более серьезным при заражении возбудителем вирусного гепатита E во 2-й половине беременности. В таких случаях риск гибели беременной достигает 50%, практически во всех случаях погибает плод. Хронические варианты расстройства при гестации активируются крайне редко. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение инфицирования, включают соблюдение личной гигиены и гигиены питания, особенно при проживании и посещении эпидемиологически опасных регионов, отказ от незащищенного секса, частой смены половых партнеров, употребления инъекционных наркотиков, тщательное исследование донорских материалов, обработку мединструментария.

К вирусам, вызывающим гепатиты A, E, B, формируется стойкий пожизненный иммунитет. С профилактической целью вне гестации возможна вакцинация против гепатитов А, В и экстренная иммунизация иммуноглобулинами против HAV. Беременным вакцины и сыворотки назначают с осторожностью после изучения всех возможных показаний и противопоказаний. Активно-пассивная профилактика заражения новорожденных гемоконтактными гепатитами позволяет сократить риск инфицирования на 5-10%. При виремии свыше 200 тыс. МЕ/мл женщинам, страдающим гепатитом B, назначают антивирусное лечение нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы с последующей активной и пассивной иммунизацией новорожденного.

2. Вирусный гепатит С и беременность/ Белопольская М.А.// Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2011.

3. Вирусный гепатит С, впервые выявленный при беременности/ Зновец Т.В. и др.// Иммунопалогия, Аллергология, Инфектология. – 2017 - №2.

4. Особенности течения и исходы беременности у женщин с вирусными гепатитами В и С/ Пестрикова Т.Ю., Косенко Н.А.// Дальневосточный медицинский журнал. – 2011.

Читайте также: