Биохимические показатели крови при алкогольном гепатите

Обновлено: 19.04.2024


Для цитирования: Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Алкогольная болезнь печени. РМЖ. 2001;2:61.

Алкогольная болезнь печени (АБП), наряду с вирусными гепатитами, по праву относится к числу наиболее актуальных проблем современной гепатологии в первую очередь в силу своей широчайшей распространенности. Так, в США осложнения АБП служат причиной смерти 13 000 человек ежегодно.

Литература
1. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени. Бол. орг. пищевар. 2001; 3 (1): 16–18.
2. Достижения в лечении хронических заболеваний печени с применением эссенциальных фосфолипидов. Материалы симпозиума 12 апреля 1997 г. Под ред. В.Т. Ивашкина. 1997; 10 с.
3. Abittan C., Lieber C. Alcoholic liver disease. Clin. Perspect. in Gastroenterol. 1999; Sept.–Oct.: 257–63.
4. Achord J.L. Review and treatment of alcoholic hepatitis: a meta–analysis adjusting for confounding variables. Gut 1995; 37: 113–8.
5. Bosron W.F., Ehrig T., Li T.K. Genetic factors in alcohol metabolism and alcoholism. Sem Liver Dis 1993; 13: 126–38.
6. Chedid A., Mendenhall C.L., Moritz T.E. Cell–mediated hepatic injury in alcoholic liver disease. Gastroenterology 1993; 105: 254–60.
7. French S.W., Nash J., Shitabata P. et al. Pathology of alcoholic liver disease. Sem Liver Dis 1993; 13: 154–64.
8. Lieber C.S. Alcohol and the liver: 1994 update. Gastroenterology 1994; 106: 1085–99.
9. Mioni D., Burra P., Pujatti A. et al. Carbohydrate deficient transferrin (CDT) levels in alcohol abusers with and without severe liver disease. Gut 1997; 43(1): A181.
10. Orrego H., Blake J.E., Blendis L.M. et al. Long–term treatement of alcoholic liver disease with propylthiouracil. Part 2: Influence of drop–out rates and of continued alcohol consumption in a clinical trial. J Hepatol 1994; 20: 343–9.
11. Plevris J.N., Hayes P.C., Bouchier I.A.D. Ursodeoxycholic acid in the treatment of alcoholic liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991; 3: 653–6.
12. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary system// 10 ed., Blackwell Science, 1997, P. 309–15.

Рассмотрены патогенез алкогольного гепатита (АГ), клиническая картина АГ, лабораторные особенности АГ и подходы к комплексному лечению АГ с использованием гепатопротекторов.

Pathogenesis of alcoholic hepatitis (AH), clinical picture of AH, laboratory special features of AH and approaches to the complex AH treatment using hepatoprotectors were considered.

Алкогольная болезнь печени (АБП) — острое прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение печени, развивающееся при длительном (до 12 недель) частом употреблении нетоксических (для данного пациента) доз этанола. Заболевание характеризуется высокой частотой фатальных осложнений (печеночно-клеточной недостаточности (ПКН), печеночной энцефалопатии (ПЭ) и других) [1–3]. Наличие высоких степеней ПЭ в момент госпитализации больных АБП повышает риск летального исхода до 60% [2, 4–7].

Патогенез алкогольного гепатита (АГ)

Как известно, прямого повреждающего эффекта на печень этанол не оказывает. Основное деструктивное действие оказывают метаболиты этанола (ацетальдегид, ацетат и др.), вызывающие каскад патологических реакций (оксидативный стресс, цитокиновая атака и иммунное воспаление) [1, 8–10].

Митохондрии гепатоцитов при этом не могут адекватно метаболизировать энергетические субстраты, что ведет к отложению триглицеридов внутри гепатоцитов и развитию стеатоза [11–13].

Клиническая картина АГ

Тяжесть клинических проявлений АГ зависит от количества и качества спиртных напитков, продолжительности их употребления, стадии АБП, степени нарушений в других органах и системах организма [1, 3, 14]. Клиническая картина ПЭ зависит от ее вида и стадии и включает неспецифические симптомы расстройств психики и неврологических нарушений, сопровождающихся изменениями электрической активности головного мозга.

У пациентов с АГ регистрируются проявления полиорганной недостаточности и развиваются сопутствующие бактериальные инфекции [3, 15, 16].

Лабораторные особенности АГ

Картина периферической крови при АГ характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), макроцитарной анемией [11, 16].

В биохимическом исследовании крови выявляют наличие гепатопривного, цитолитического и холестатического синдромов, повышение преимущественно прямого билирубина и иммунного воспаления. Неспецифичным маркером АГ является высокая активность гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), превышающая активность трансаминаз и значимо снижающаяся на фоне отказа от алкоголя [2, 11, 17]. Высокой же специфичностью (70–90%) в отношении АБП обладают показатели углеводдефицитного (десиализированного) трансферрина сыворотки крови и ацетальдегидмодифицированного гемоглобина, к сожалению, пока недоступные для клинической практики в нашей стране [1].

АГ сопровождается дислипидемией, нарушениями углеводного обмена, гиперурикемией, дисэлектролитемией [11].

Для определения тяжести АГ и прогноза используются коэффициент Мэддрея [1, 7]. При его значении более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50% [1, 7].

Лечение АГ

При лечении АГ ключевыми факторами являются отказ от алкоголя, сбалансированная диета, отмена гепатотоксичных препаратов, коррекция метаболических нарушений, а также профилактика осложнений (ПЭ и гепаторенального синдрома (ГРС)).

Рекомендуется использовать преднизолон в дозе 40–60 мг ежедневно на протяжении 30 дней и более. Если на 7-й день лечения не происходит снижение уровня билирубина, рекомендуется прекратить прием препарата [1, 18–20].

При тяжелом гепатите применяют пентоксифиллин, угнетающий синтез цитокинов, активность нейтрофилов и пролиферацию моноцитов и лимфоцитов [1, 21].

Для терапии оксидативного стресса при АГ используются урсодезоксихолевая и липоевая кислоты, эссенциальные фосфолипиды, адеметионин и другие гепатопротекторы [1, 5, 11, 15].

Мощным антиоксидантым и гепатопротективным действием обладает препарат Метадоксил, который повышает активность альдегиддегидрогеназы, алкогольдегидрогеназы и ускоряет метаболизм этанола и ацетальдегида, предотвращает инактивацию аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Препарат нормализует метаболизм нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, в целом обеспечивая нейропротекцию [22, 23].

Метадоксил тормозит нарастание содержания сложных эфиров жирных кислот в печени, которая находится под воздействием этанола, восстанавливая баланс между насыщенными и ненасыщенными жирами, то есть предотвращает образование стеатоза, уменьшает образование коллагеновых отложений и выделение фактора некроза опухоли-альфа в гепатоцитах и звездчатых клетках печени [22].

Целью настоящего исследования была оценка эффективности комплексной терапии, включающей Метадоксил, и влияние ее на выживаемость больных АГ.

Материалы и методы исследования

Обследовано 67 европеоидов с АГ, без цирроза печени, средний возраст которых составил 42,4 ± 7,6 года, соотношение мужчин и женщин 46:21. Все пациенты в течение от 2 до 15 дней, предшествующих госпитализации, употребляли алкогольные напитки (в перерасчете на водку не менее 500 г) в сутки. Всем пациентам на 1-й и 30-й день госпитализации проводилось комплексное обследование, а на 7?е сутки определялся уровень билирубина (табл.).

Все больные были разделены на две группы методом свободной выборки. Пациенты I группы (n = 33) получали комплексную стандартную терапию: инфузионную, поливитамины и при отсутствии противопоказаний — преднизолон в дозе 40 мг/сут. Если на 7-е сутки уровень билирубина не снижался на 25% и более от исходной, преднизолон отменялся и добавлялся пентоксифиллин по 1200 мг/сут. По показаниям препарат в аналогичной дозе с перерасчетом вводился парентерально. Дополнительно назначался Метадоксил по 10 мл внутривенно капельно в течение 30 дней. Пациенты II группы (группа сравнения (n = 34)) получали стандартную терапию.

Осложнения ГРС и пневмония диагностировались у 4 (12,1%) человек в I группе и у 6 (17,6%) — во II. Фатальный исход развился у 1 (3,0%) больного I группы и у 6 пациентов (17,6%), получавших стандартную терапию.

Средние значения коэффициента Мэддрея у пациентов I группы составили 42,1 ± 11,5, а во II — 39,8 ± 10,3.

Все пациенты соблюдали режим отказа от приема алкоголя.

Результаты исследования и их обсуждение

В конце лечения астения сохранялась у 9,1% пациентов опытной группы и у 23,5% — группы сравнения.

Кожный зуд у пациентов, получавших Метадоксил, к концу наблюдения был достоверно меньше (3%), чем в группе сравнения (14,7%). Иктеричность кожи и склер также уменьшилась — до 9,1% у пациентов I группы и только до 35,3% во II группе.

Уменьшение желтухи, связанной с высоким риском развития ПЭ, в опытной группе было отмечено более чем в 5 раз, а в группе сравнения только в 2 раза.

Неблагоприятные прогностические признаки ПЭ в виде острого начала, нарастающей желтухи, тошноты и рвоты характеризовались коротким течением и быстрым наступлением ПК.

Изучалось воздействие Метадоксила на динамику ПЭ как одного из важнейших прогностических факторов краткосрочной летальности у больных АГ.

Применение Метадоксила привело к обратному развитию ПЭ от 3-й стадии до 2-й и 1-й. Почти у 50% пациентов с АГ явления ПЭ полностью регрессировали. У 30% больных регистрировалась только латентная форма ПЭ. В группе сравнения исчезновение симптомов было отмечено менее чем у 20% пациентов, на фоне сохранения большого числа больных с явлениями ПЭ 1–3 стадий.

Наглядной была и динамика биохимических показателей синдромов цитолиза и холестаза у больных АГ на фоне терапии (рис. 2).

Активность АСТ у больных, получавших Метадоксил, снизилась к концу лечения до 60,3 ± 11,7 ЕД/л, а в группе сравнения этот показатель составил 91,2 ± 22,8 ЕД/л. Активность же АЛТ снизилась до 61,4 ± 11,3 ЕД/л в I группе при сохранении высоких значений до 104,3 ± 15,7 ЕД/л во II группе.

ГГТП к концу наблюдения была достоверно ниже у больных I группы (93,3 ± 26,2 ЕД/л), по сравнению со II группой (156,8 ± 23,7 ЕД/л). Активность ЩФ уменьшалась в обеих группах с преобладанием в опытной. Уровень прямого билирубина через 1 месяц значимо снижался у пациентов, получавших Метадоксил до 24,3 ± 5,2 мкмоль/л, в сравнении с группой больных, получавших стандартную терапию (47,7 ± 7,4 мкмоль/л).

При оценке белково-синтетической функции печени исходное содержание общего белка в обеих группах было снижено (47,8 ± 4,3 и 50,2 ± 4,7 г/л соответственно). Терапия с использованием Метадоксила сопровождалась увеличением содержания белка сыворотки крови до 64,3 ± 3,9 г/л. При стандартной терапии белок увеличивался лишь до 56,6 ± 3,9 г/л.

Наличие ПКН у больных АГ в обеих группах подтверждалось гипоальбуминемией (уровень альбумина составил 34,3 ± 2,8 и 37,1 ± 2,7 г/л соответственно). Дополнение комплексной терапии Метадоксилом обеспечивало увеличение содержания альбумина до 45,1 ± 2,2 г/л, что значимо превышало аналогичный показатель — 38,3 ± 2,3 г/л у пациентов группы сравнения.

Значения ПТИ были снижены в обеих группах до лечения до 53,3 ± 14,3% в I группе и до 50,7 ± 13,4% во II группе. Через 1 месяц терапии у пациентов I группы отмечалось достоверное увеличение ПТИ до 92,4 ± 7,8%, а в группе сравнения лишь до 68,2 ± 7,3%.

Через 30 дней терапии в группе сравнения сохранялись цитолитический, гепатопривный синдромы, желтуха и ПЭ.

Результаты исследования показали, что АГ характеризуется клиническими особенностями и существенными изменениями биохимических показателей. Важное прогностическое значение имеют проявления ПКН и ПЭ.

Применение Метадоксила в составе комплексной терапии способствовало уменьшению симптоматики, выраженности цитолитического, холестатического и гепатопривного синдромов. Данный вариант лечения достоверно положительно влиял на динамику ПЭ и приводил к улучшению функции центральной нервной системы, что значимо снижало частоту развития ПК и летальных исходов. Указанный клинический эффект является уникальным и отсутствует у других гепатопротекторов.

По результатам проведенного исследования в качестве рабочей схемы терапии тяжелого АГ (значение коэффициента Мэддрея более 32) может быть предложена следующая:

  • преднизолон внутрь по 40–60 мг/сут, при снижении на 7-й день терапии уровня билирубина на 25% и более рекомендуется продолжение курса до 30 суток, а при отсутствии динамики целесообразна отмена препарата и назначение пентоксифиллина по 1200 мг/сут;
  • Метадоксил 10 мл в/в капельно в течение 30 дней;
  • дезинтоксикационная терапия в объеме 3–5 литров под контролем диуреза.

Таким образом, принципиальным отличием АГ от других форм АБП является изменение прогноза, имеющего достоверную взаимосвязь с коэффициентом Мэддрея. Если при гепатитах другой этиологии существенна скорость трансформации в цирротическую стадию, то при АГ наиболее важным является развитие осложнений с высоким риском летальности. Одним из вариантов их адекватного лечения и профилактики является дополнение комплексной терапии препаратом Метадоксил.

Литература

  1. Ильченко Л. Ю. Алкогольный гепатит: клинические особенности, диагностика и лечение // Лечащий Врач. 2007. № 6. С. 14–19.
  2. Медведев В. Н., Кораблин Н. И. Алкогольная болезнь печени: диагностика и лечение острого и хронического алкогольного гепатита // Сonsilium medicum. 2002. Т. 4, № 7. С. 28–34.
  3. Хазанов А. И. Алкогольная болезнь печени // Рос. мед. вести. 2002. № 1. С. 18–23.
  4. Буеверов А. О. Алкогольная болезнь печени // Сonsilium medicum. 2002. Т. 4, № 9. С. 23–25.
  5. Буеверов А. О. Общие принципы лечения острого алкогольного гепатита // Рус. мед. журн. 2004. Т. 6, № 1. C. 34–36.
  6. Пиманов С. И. Гепаторенальный синдром // Сonsilium medicum. Гастроэнтерология. 2005. Т. 7, № 1. С. 21–23.
  7. Messingham K. A., Faunce D., Kovacs E. J. Alcohol injury and cellular immunity // Alcohol. 2002. № 28. P. 137–149.
  8. Афанасьев В. В., Рубитель Л. Т., Афанасьев Л. Т. Острая интоксикация этиловым алкоголем. СПб: Интермедика, 2002. 96 с.
  9. Никитин И. Г., Байкова И. Е., Гогова Л. М., Сторожаков Г. И. Иммунные механизмы прогрессирования алкогольной болезни печени // Гепатологический форум. 2005. № 4. С. 8–11.
  10. Шукит М. Алкоголизм. В кн.: Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: Пер. с англ. М.: Практика–Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002. С. 3039–3045.
  11. Винницкая Е. В. Алкогольная болезнь печени: клиническое течение, терапия // Фарматека. Гастроэнтерология. 2007. № 13 (147). С. 53–58.
  12. Гундерманн К. Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов//Клин. перспект. гастроэнтеролог., гепатол. 2002. № 3. С. 21–24.
  13. Калинин А. В. Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольной болезни печени // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. № 4. С. 8–14.
  14. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Практическая гепатология. Рига: Звайне, 1984. 256 с.
  15. Сухарева Г. В. Алкогольная болезнь печени // Сonsilium medicum. Гастроэнтерология. 2003. Т. 5, № 3. С. 26–27.
  16. Хазанов А. И. Возможности прогрессирования алкогольного и неалкогольного стеатогепатита в цирроз печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепат., колопрокт. 2005. № 2. С.
  17. Хазанов А. И. Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит: основные характеристики и принципы лечения // Рос. мед. вести. 2004. № 3. С. 4–12
  18. Day C. Alcoholic liver diseases // Ceska a slovenska gastroenterol. a hepatol. 2006. № 60 (1). P. 67–70.
  19. Maddrey W., Bronbaek M., Bedine M. et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis // Gastroenterol. 1978. № 75. P. 193–199.
  20. Pessayre D. Liver failure and mitochondrial disease. W. F. Balisteri, K. Lindsay, S. Stucker, editors. AASLD 1999 Postgraduate Course. Dallas, 1999. P. 147–157.
  21. Acriviadise A., Bolta R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo- controlled trial // Gastroenterol. 2000. № 119. P. 1637–1648.
  22. Метадоксил. Клинико-экспериментальные наблюдения. М., 2005. 38 с.
  23. Метадоксил в комплексном лечении острого и хронического отравления алкоголем. Информационное письмо. М., 2003. 12 с.

С. Н. Мехтиев*, **, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Зиновьева*, кандидат медицинских наук
О. А. Мехтиева***, кандидат медицинских наук
В. В. Степаненко*


Алкогольная болезнь печени (АБП) - это заболевание печени, обусловленное длительным приемом токсических доз этанола.


Примечание. АБП выделена в отдельную подрубрику вследствие высокой распространенности, социальной значимости и возможности модификации этиологического фактора.

Классификация


Классификация по МКБ-10:
- K70.0 - Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень];
- K70.1 - Алкогольный гепатит;
- K70.2 - Алкогольный фиброз и склероз печени;
- K70.3 - Алкогольный цирроз печени.


1. Адаптивная алкогольная гепатомегалия.

2. Алкогольная жировая печень (стеатоз печени):
- без фиброза;
- с фиброзом;
- в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
- с внутрипеченочным холестазом;
- с гиперлипемией и гемолизом (синдром Циве).


3. Алкогольный фиброз печени:
- неактивный (остаточный);
- активный (прогрессирующий).

4. Хронический алкогольный гепатит:
- с умеренной активностью;
- с выраженной активностью;
- в сочетании с алкогольным гепатитом.

5. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
- в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
- развившийся в интактной печени;
- с внутрипеченочным холестазом;
- легкая (безжелтушная) форма;
- форма средней тяжести;
- тяжелая форма.


6. Алкогольный цирроз печени:
6.1. Активный:
- с внутрипеченочным холестазом.
- в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
- компенсированный;
- декомпенсированный.

6.2. Неактивный.
6.3. С гемосидерозом печени.
6.4. В сочетании с поздней кожной порфирией.

Этиология и патогенез

Выделяют следующие прямые и непрямые эффекты воздействия этанола на печень, лежащие в основе алкогольных поражений печени:
- дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры;
- повреждающий эффект ацетальдегида;
- нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;
- нарушение иммунных реакций;
- повышение коллагеногенеза,
- стимуляция канцерогенеза.


При употреблении более 40-80 г чистого этанола в день для мужчин и 20-40 г для женщин на протяжении 10-12 лет возникает алкогольный гепатит или цирроз печени. Алкогольный стеатоз печени возникает в боле ранние сроки или при приеме меньших доз. У пациентов с сопутсвующими заболеваниями (гепатит С, ожирение) риск возрастает в 2-3 раза. Прогресс алкогольной болезни печени происходит существенно быстрее у курящих. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: по некоторым данным менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2

Истинная распространенность алкогольной болезни печени неизвестна.
По данным специализированных клиник, частота развития заболевания составляет по усредненным оценкам 3-5% для женщин и 5-10% для мужчин.
При аутопсии поражение печени определяется у 65-70% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, а частота выявления цирроза печени составляет 10 -15%.

Факторы и группы риска


Ключевым фактором риска развития и прогрессирования заболевания является прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении длительного количества времени.
На фоне приема алкоголя также имеют значение следующие факторы:
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- избыточная масса тела;
- курение;
- женский пол;
- применение препаратов, метаболизирующихся в печени.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе, гепатомегалия, варикоз вен (пищевода, желудка, прямой кишки,малого таза), мелена, гематохезия, слабость, желтуха, ладонная эритема, телеангиоэктазии, неритмичный хлопающий тремор, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, нарушение ритмов сна и бодрствования, снижение либидо, асцит, повышение температуры тела

Cимптомы, течение


Анамнез
Сбор анамнеза является ключевым фактором в диагностике алкогольной болезни печени (АБП). Наиболее эффективными для определения алкогольного статуса пациента являются анкеты и тесты, в которых не содержатся прямые вопросы о количестве и частоте употребления алкоголя.

Ответьте на поставленные вопросы таким образом, как Вы их понимаете. При утвердительном ответе обведите кружком "Да", при отрицательном ответе обведите кружком “Нет”. В случаях затруднения с ответом не обводите ничего.

Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков?
Да		 Нет
Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? Да Нет
Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? Да Нет
Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Вы просыпались после имевшего место употребления алкогольных напитков? Да Нет

- положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний - четвертый) не дает оснований для конкретных выводов;
- положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употреблении спиртных напитков;
- положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя;
- положительные ответы на все четыре вопроса указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму);
- отрицательные ответы на все четыре вопроса либо предполагают отсутствие факта употребления алкоголя, либо нежелание пациента дать искренние ответы.

Клинические признаки алкогольной болезни варьируются от отсутствия симптомов до картины острого гепатита или цирроза с симптомами печеночной недостаточности и портальной гипертензии .

Жировая дистрофия (стеатоз) печени, как правило, протекает бессимптомно. Возможно проявление анорексии, тошноты, дискомфорта и (или) тупой боли в правом подреберье, эпигастральной области. При пальпации печень имеет умеренно увеличенный размер, гладкая с закругленным краем.
Также у больных может отмечаться слабость скелетной мускулатуры, дилатационная кардиомиопатия , панкреатит, периферическая нейропатия. Часто выявляются гинекомастия , гипогонадизм , контрактура Дюпюитрена , белые ногти, сосудистые звездочки, ладонная эритема .

Острый алкогольный гепатит:

1. Латентная форма не имеет самостоятельной клинической картины, диагностируется при повышении уровня трансаминаз.
2. Желтушная форма наиболее распространена. Отмечаются слабость, тупая боль в правом подреберье, похудение, анорексия, тошнота, рвота, диарея, желтуха без кожного зуда, лихорадка (до фебрильной). Печень болезненна, уплотнена и увеличена, имеет гладкую поверхность. На фоне алкогольного гепатита часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции.

3. Холестатическая форма проявляется желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, болями в правом предреберье, зудом; возможна лихарадка.
4. Фульминантная форма развивается быстро и проявляется геморрагическим синдромом , симптомами желтухи, печеночной энцефалопатии , почечной недостаточности. В результате печеночной комы наступает смерть.


Хронический алкогольный гепатит имеет проявления, схожие с другими этиологическими формами. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.

Диагностика

Главным критерием диагностики является наличие алкогольного анамнеза.

Соматоневрологические заболевания и проблемы, связанные со здоровьем, алкогольной этиологии по МКБ-10:

Инструментальные исследования

1. УЗИ:
- паренхима печени имеет гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.

Лабораторная диагностика

Лабораторные показатели различаются в зависимости от стадии и формы алкогольной болезни печени. Чувствительность и специфичность показателей для различных форм существенно отличаются. Наиболее общие приведены ниже.

- повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
- повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ более 2);
- макроцитоз.

При остром алкогольном гепатите:

- возможно повышение уровня щелочной фосфатазы (при холестатической форме) и гипербилирубинемия (основном за счет прямой фракции);

- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 109/л;
- повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
- повышение Ig A.

При наличии цирроза и/или при тяжелом течении гепатита присутствуют признаки печеночной недостаточности:
- гипераммониемия;
- коагулопатия;
- анемия;
- тромбоцитопения;
- повышение уровня креатинина.

Дифференциальный диагноз


Алкогольную болезнь печени дифференцируют с неалкогольными болезнями печени, вирусными гепатитами, болезнями накопления, обструкцией желчевыводящих путей, алкогольным панкреатитом, врожденными фиброзами (при поздней манифестации болезни).

Осложнения


Осложнения (исходы) алкогольной болезни печени:
- печеночная недостаточность и/или гепаторенальный синдром, связанные с циррозом или тяжелым гепатитом;
- портальная гипертензия, связанная с тяжелым циррозом, и ее осложнения;
- повышение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы Рак (син. карцинома, эпителиома злокачественная) - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани
.


Ассоциированная патология (соматоневрологические заболевания и проблемы, связанные со здоровьем, алкогольной этиологии по МКБ-10):


Заболевания и состояния с повышенным относительным риском возникновения на фоне хронической алкогольной интоксикации, но не имеющих прямой алкогольной этиологии:

- синдром Маркиафавы-Биньями (расплавление мозолистого тела с деградацией личности и быстрым летальным исходом);

Алкогольный гепатит также может сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.


Примечание. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с острым алкогольным гепатитом обозначаются как "алкогольный стеатонекроз", "склерозирующий гиалиновый некроз печени", "токсический гепатит", "острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков".

Классификация


Большинство клиницистов выделяют острый и хронический алкогольный гепатиты.

Общая классификация алкогольного гепатита (Логинова А.С. и соавт.):

1. Хронический алкогольный гепатит:
- с умеренной активностью;
- с выраженной активностью;
- в сочетании с алкогольным гепатитом.


2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
- в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
- развившийся в интактной печени;
- с внутрипеченочным холестазом;
- легкая (безжелтушная) форма;
- форма средней тяжести;
- тяжелая форма.

Степень тяжести также может быть определена по шкалам (см. раздел "Прогноз"). В соответствии с полученной оценкой (баллы), алкогольный гепатит может быть разделен на тяжелый и нетяжелый.

Этиология и патогенез

Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40-80 г чистого этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола на протяжении 10 лет и более увеличивается риск возникновения цирроза печени. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: по некоторым данным менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).

1. Острый алкогольный гепатит. Гистологические проявления:
1.1 Обязательные для алкогольного гепатита структурные изменения печени:
- перивенулярное поражение гепатоцитов;
- баллонная дистрофия и некроз;
- наличие телец Маллори (алкогольный гиалин);
- лейкоцитарная инфильтрация;
- перицеллюлярный фиброз.
1.2 Необязательные для диагноза алкогольного гепатита симптомы:
- ожирение печени;
- выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов;
- фиброз печеночных вен;
- пролиферация желчных протоков;
- холестаз.


Перивенулярное поражение гепатоцитов
Для острого алкогольного гепатита характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта. При метаболизме алкоголя наблюдается более заметное по сравнению с нормой снижение напряжения кислорода в направлении от печеночной артерии и портальной вены к печеночной вене. Перивенулярная гипоксия способствует развитию гепатоцеллюлярного некроза, который обнаруживается преимущественно в центре печеночных гексагональных долек.

Воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты выявляются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, которые содержат алкогольный гиалин, что связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. При стихании заболевания алкогольный гиалин встречается реже.


Перицеллюлярный фиброз является важным признаком алкогольного гепатита, а распространенность - основной показатель при прогнозировании болезни. Алкоголь и его метаболиты (в особенности ацетальдегид) могут непосредственно давать фиброгенный эффект. Фиброзная ткань откладывается по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов на ранних стадиях алкогольного гепатита. Клетки Ито, фибробласты, миофибробласты и гепатоциты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.

2. Хронический алкогольный гепатит:

2.1 Хронический персистирующий гепатит: характерные проявления алкогольного гепатита сочетаются с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки. В ряде случаев расширены портальные тракты и наблюдается портальный фиброз. Такая картина может сохраняться в течение 5-10 лет без прогрессирующего фиброза и перехода в цирроз, даже при продолжающемся употреблении алкоголя.

2.2 Хронический активный гепатит: гистологическая картина алкогольного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом. Наряду со значительным фиброзом в третьей зоне дольки отмечается склерозирующий гиалиновый некроз. После 3-5 месяцев абстиненции морфологические изменения напоминают картину хронического агрессивного неалкогольного гепатита.

При хроническом алкогольном гепатите прогрессирование процесса в отдельных случаях наблюдается даже при прекращении употребления спиртных напитков в результате присоединения аутоиммунной деструктивной реакции.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Возраст. Острый алкогольный гепатит чаще развивается в возрасте 25-35 лет после тяжелого запоя на фоне 10 и более лет злоупотребления алкоголем. Возрастной диапазон всех форм алкогольного гепатита может варьировать от 25 до 70 лет. В США средний возраст пациента с алкогольным гепатитом составляет около 50 лет с началом потребления алкоголя в возрасте 17 лет.

Распространенность. По самым минимальным оценкам количество больных в популяции западных стран около 1-2%. В связи с бессимтомным течением легких форм алкогольного гепатита, в популяции пациентов, умеренно употребляющих алкоголь и злоупотребляющих им, распространенностьзаболевания (по данным биопсии) составляет 25-30%.

Соотношение полов в различных странах колеблется. Считается, что скорость развития алкогольного гепатита у женщин в 1,7 раз выше, чем у мужчин. Однако с учетом преобладания мужчин в группе пьющих значение соотношения полов в группе больных остается неизвестным.

Раса. Европеоидная раса имеет меньшую скорость развития алкогольного гепатита, чем негроидная и монголоидная.

Факторы и группы риска


Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
- прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- избыточная масса тела;
- недоедание;
- женский пол.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, боли в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, диспепсия, слабость, тошнота, рвота

Cимптомы, течение


Анамнез
Диагностика алкогольного гепатита связана с определенными сложностями, поскольку не всегда удается получить достаточно полную информацию о пациенте.

Критерии алкогольной зависимости (диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков):

- употребление пациентом алкогольных напитков в больших количествах и постоянное желание их употребления;

- употребление алкоголя в опасных для жизни ситуациях или когда это нарушает обязательства пациента перед обществом;

- употребление алкоголя, сопровождающееся уменьшением или прекращением социальной и профессиональной активности пациента;

- продолжение приема алкоголя, несмотря на усугубление психологических и физических проблем пациента;

- увеличение количества потребляемого алкоголя для достижения желаемого эффекта;
- появление признаков абстиненции;


Злоупотребление алкоголем (выявляется при наличии одного или двух признаков):

- употребление алкоголя, несмотря на усиление социальных, психологических и профессиональных проблем пациента;

- повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.

В сомнительных случаях, при диагностике любого заболевания печени или при подозрении на злоупотребление алкоголем рекомендуется использование специального опросника.


Разновидности клинического течения алкогольного гепатита:

1. Острый алкогольный гепатит:

1.3 Желтушный вариант - определяется при наличии желтухи. Наиболее частый вариант острого алкогольного гепатита (35% случаев). Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом, часто умеренно выражена.

1.5 Фульминантный острый алкогольный гепатит: может напоминать все клинические варианты острого алкогольного гепатита (кроме латентного), однако отличается быстрым прогрессированием с развитием печеночной и почечной недостаточности и быстрым летальным исходом.

2. Хронический алкогольный гепатит: проявления, схожие с другими этиологическими формами гепатита. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.

Диагностика

Критерием диагностики алкогольного гепатита является наличие алкогольного анамнеза и специфических гистологических признаков (см. раздел "Этиология и патогенез"). Существенную роль играют клинико-лабораторные показатели. Визуализация печени играет меньшую роль в диагностике.

Инструментальные исследования

1. УЗИ:
- паренхима печени имеет диффузную, гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.


5. При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
- гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии;
- мас­сивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов;
- тельца Маллори (иногда), представляющие собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета;

- в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон;
- в различной степени выраженный внутрипеченочный холестаз.
На развернутой стадии острого алкогольного гепатита, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени (в этих случаях возможно выполнение трансюгулярной биопсии).

Лабораторная диагностика


Диагноз алкогольного гепатита, как и любой другой формы алкогольной болезни печени, ставится на основании фактов злоупотребления алкоголем и фактов, подтверждающих заболевание печени. Ни для одного изменения лабораторного маркера не установлена окончательно связь именно с алкогольным гепатитом. Этиология заболевания печени, выявляемого при лабораторном тестировании, может быть различной. Кроме того, спирт может быть одним из целого ряда факторов, вызывающих повреждение печени. Конкретную роль алкоголя в развитии поражения печени может быть трудно оценить у пациента с потенциально многофакторным заболеванием печени.

Признаки злоупотребления алкоголем:
- резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции ;

- повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
- макроцитоз ( средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг; специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность - 27-52%.

Признаки поражения печени:
1. Повышение уровня аминотрансфераз с преобладанием АСТ более чем в 2 раза (в 70% случаев). Повышение АСТ в 2-6 раз. Уровни АСТ более 500 МЕ /л или АЛТ более 200 МЕ/л являются редкостью и предполагают массивный некроз (фульминантная форма алкогольного гепатита), иную или комбинированную этиологию поражения печени (например, вирусный гепатит, прием ацетаминофена и пр.) .

2. Возможны повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.

При остром алкогольном гепатите наблюдается:
- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 10 9 /л, иногда до 40х10 9 /л;
- повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
- гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
- повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ - более 2);

- многократное превышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (у 70% пациентов с алкогольной болезнью печени активность ГГТП находится в пределах нормальных значений);
- при холестатической форме - повышение щелочной фосфатазы;

Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика алкогольного гепатита со следующими заболеваниями:
- неалкогольная жировая болезнь печени;
- вирусные и инфекционные гепатиты;
- обструкция желчевыводящих путей;
- неопластические образования;
- холецистопанкреатит;
- хронический панкреатит.

Решающим фактором считается правильно собранный алкогольный анамнез, отрицательные тесты на инфекционные агенты и визуализируемая проходимость желчных путей. Однако в условиях предполагаемого комбинированного поражения печени, очень сложно определить главенствующую этиологическую причину. Наиболее надежным диагностическим тестом в этом случае является лабораторное определение CDT (углевод-дефицитный трансферрин).

Осложнения

Лечение


Общие положения
1. Наиболее важный принцип в лечении алкогольного гепатита - отказ от алкоголя. Заболевание может довольно быстро и полно регрессировать (по сравнению с гепатитами другой этиологии) при полной отмене приема алкоголя.

2. Существуют значительные расхождения в медикаментозной терапии между западными и принятыми в СНГ рекомендациями.
3. Многие препараты не имеют доказательной базы (или имеют слабую) и применяются либо традиционно, либо на основании небольшого количества исследований.

4. Подходы к терапии изменяются с течением времени. Изложенная ниже информация отражает наиболее общепринятые взгляды на момент написания материала.
5. Лечение алкогольного гепатита зависит от многих факторов:

- форма (см. раздел "Классификация");
- тяжесть процесса;
- возраст пациента;
- наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.


Диета
Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора).
Дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, витамина А и тиамина являются одними из наиболее часто встречающихся.
Содержание микроэлементов (например, селена, цинка, меди и магния) часто изменено и, в некоторых случаях, как считается, участвует в патогенезе всех видов алкогольной болезни.
Сложности вызывает подбор диеты при сопутствующих сахарном диабете или ожирении, поскольку спектр нарушений питания у этих пациентов широко варьирует от недоедания до ожирения. Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5 г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого).
Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью (branched-chain amino acids - BCAA).
Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны.
Как альтернативный путь введения питательных веществ (при тошноте, рвоте, изменении психологического статуса) может быть использован эндоскопически введенный энтеральный зонд с программируемой помпой. Парентеральное питание (частичное или дополнительное) применяется крайне редко.

Физическая активность не рекомендуется в острой фазе. В дальнейшем должна быть направлена на снижение веса (если имеется сопутствующее ожирение). Лицам с хроническим алкогольным гепатитом, протекающим без существенной симптоматики, ограничение физической активности, как правило, не требуется.

Медикаменты

Рекомендованный подход в РФ

Резюме. Общепризнанными являются меры, направленные на отказ от алкоголя, нормализацию питания, дезинтоксикационную коррегирующую инфузионную терапию, а также назначение системных ГКС (в тяжелых случаях). В отсутствие четкой доказательной базы, прочие медикаменты должны назначаться врачом, исходя из возможностей пациента и своего личного опыта и суждений.


Клинический синдром желтухи в сочетании с лабораторными синдромами цитолиза и/или холестаза у лиц, злоупотребляющих спиртным, называют алкогольным гепатитом.

Хотя манифестация может быть острой, это неточный термин. Формированию такой картины, как правило, предшествуют длительные возлияния; в морфологической картине заболевания присутствует обширный фиброз или цирроз печени (acute-on-chronic liver disease).

Алкогольный гепатит является одной из серьезнейших медицинских проблем. Он может возникать на любом этапе алкогольной болезни печени; характеризуется высоким риском летального исхода, существенным влиянием на прогрессирование фонового хронического поражения печени.

Установление факта и типа употребления алкоголя в предшествующий госпитализации период

При сборе анамнеза у пациента или сопровождающих его лиц необходимо уточнить: за сколько дней до госпитализации употреблялся алкоголь; вид напитка; количество выпиваемого в сутки; длительность периода пьянства. Получив информацию, определяют риск развития алкогольного поражения печени: низкий, умеренный или высокий.

Стандартная доза алкоголя в США равна 14,0 г (0,6 унции) чистого алкоголя. Это количество содержится в: 280 г пива, 76 г вина, 35 г крепкого алкоголя (джин, ром, виски, водка).

Низкий риск предполагает употребление здоровым мужчиной до 65 лет не более 4 доз в любой день и 14 в неделю, а здоровыми женщинами (и мужчинами старше 65 лет) — не более 3 доз в любой день и 7 в неделю.

Рискованное питье (высокий риск) — загульное пьянство и хроническое пьянство. Загульное пьянство (слишком быстро и слишком много) для здорового человека — 5 или больше доз (мужчина), 4 или больше доз (женщина) в течение 2 часов. Хроническое пьянство — употребление спиртного чересчур много и часто. Загульное пьянство влечет наиболее тяжелые последствия, поскольку может привести к гипогликемии и тяжелому лактацидозу, ускорить острый алкогольный гепатит на фоне хро-нического поражения печени.

Диагностика абстинентного синдрома или угрозы его развития

Абстиненция является составной частью синдрома физической зависимости от алкоголя и диагностируется при наличии более 2 признаков после прекращения употребления алкоголя или уменьшения его дозы:+

  • вегетативная гиперреактивность (потливость, тахикардия),
  • тремор рук,
  • бессонница,
  • тошнота или рвота,
  • транзиторные визуальные, осязательные или слуховые галлюцинации,
  • психомоторное возбуждение,
  • тонико-клонические судороги.

Клиника абстинентного синдрома развивается, как правило, в течение первых 24–48 часов лишения и может быть представлена широким спектром вегетативных и психических отклонений. Чувство разбитости, бегающие глаза, неспособность концентрировать внимание характерны для минимально выраженного абстинентного синдрома. При умеренной степени нарушен зрительный контакт, нарастает ажитация, учащаются пульс и дыхание, отмечаются бессонница, анорексия. Выраженный абстинентный синдром сопровождается затрудненным зрительным контактом, инсомнией, анорексией, эпизодами нарушения сознания; возможны галлюцинации. При тяжелой абстиненции наблюдаются выраженная гиперреактивность, тахикардия, одышка, гипергидроз, отсутствие зрительного контакта, галлюцинации, возможны судороги, полное отсутствие сна и аппетита.

Чтобы выделить пациентов с угрозой развития синдрома абстиненции, применяют тесты CAGE, Short Alcohol Dependence Data, Michigan Alcohol Screening Test и др. Некоторые тесты демонстрируют невысокую специфичность, другие слишком объемные, потому не могут использоваться при госпитализации пациентов. Оптимальным по информативности и лаконичности является тест FAST.

Определение тяжести алкогольного гепатита

Симптомы могут быть обусловлены несколькими причинами: собственно алкогольным гепатитом, фоновым циррозом печени, ассоциированными заболеваниями, абстинентным синдромом.

Для алкогольного гепатита характерны желтуха, боль или тяжесть в правом подреберье, лихорадка, тахикардия, увеличение печени, тошнота, рвота, анорексия, дефицит массы тела.

Расширенные вены передней брюшной стенки, пальмарная эритема, асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, гинекомастия у мужчин, аменорея у женщин, увеличение слюнных желез указывают на цирроз печени.

Лабораторно при алкогольном гепатите в сыворотке крови: превышение уровня аспартатаминотрансферазы в 2–6 раз от верхней границы нормы; отношение АсАТ/АлАТ более 2; низкий альбумин; повышение МНО; лейкопения или лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. При УЗИ органов брюшной полости определяются увеличение размеров печени, повышение эхогенности ее структуры; отечность стенок желчного пузыря; изменения структуры поджелудочной железы. Спленомегалия и асцит также могут присутствовать у пациентов с алкогольным гепатитом и отражать остро возникший синдром портальной гипертензии на фоне тяжелого гепатита (может быть транзиторным) или стойкий синдром портальной гипертензии в результате сформированного цирроза печени.

У нетяжелых пациентов отсутствует необходимость в неотложной этиологической и морфологической верификации диагноза, т. к. не нужна терапия. Однако в сложных случаях (холестатический, фульминантный цирроз) обязательна этиологическая расшифровка и очень желательна морфологическая верификация диагноза.

Прогноз при алкогольном гепатите определяют с помощью специфических (дискриминантная функция Мэддрея, счет Лилля, счет Глазго) и неспецифической (счет MELD) шкал.

Диагностика ассоциированных с алкогольным гепатитом заболеваний

Обусловлены как присоединением инфекции, так и токсическим воздействием алкоголя на другие органы и системы.
Алкогольному гепатиту могут сопутствовать: инфекции мочевыводящих путей, спонтанный бактериальный перитонит, бактериальная пневмония, туберкулез, сепсис, абсцессы легкого, грибковые инфекции; неинфекционные заболевания — желудочно-кишечные кровотечения, хронический гастрит, панкреатит, сахарный диабет, злокачественные новообразования.

Системные токсические эффекты алкоголя обусловливают повреждение сердечной мышцы, скелетной мускулатуры; развитие остеопении, энцефалопатии, тубулоинтерстициального нефрита, периферической и вегетативной нейропатии; увеличивают риск геморрагических инсультов. Как правило, они дозозависимы. Диастолическая дисфункция левого желудочка наблюдается при суммарной дозе в течение жизни 5 кг этанола на 1 кг массы тела у трети пациентов, систолическая — 9 кг этанола на 1 кг массы тела у 20%. При превышении такой дозы возрастает риск фатальных нарушений ритма.

Поэтому при диагностике соматического статуса у страдающих алкогольным гепатитом необходимо выполнять ряд обязательных исследований: рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, визуализационную и лабораторную оценку структуры и функции поджелудочной железы, общий анализ крови с подсчетом абсолютного количества лимфоцитов, констатацию антропометрических и лабораторных данных трофологического статуса. При наличии показаний (или планово) проводят КТ головного мозга, эхокардиографию, биопсию мышц, электромиографию, денситометрию костной ткани и др.+

  • купирование угрожающих жизни состояний;
  • выведение из состояния абстиненции;
  • терапия собственно поражения печени;
  • избавление от бактериальных инфекций;
  • коррекция трофологического статуса;
  • лечение ассоциированных заболеваний;
  • планирование дальнейшего врачебного менеджмента.

Алкогольный гепатит может осложниться печеночной энцефалопатией, печеночно-клеточной недостаточностью, в т. ч. геморрагическим синдромом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, гепаторенальным синдромом, острой сердечной недостаточностью, отеком головного мозга и др. Купировать угрожающие жизни состояния следует совместно с реаниматологом.+

Лечение абстинентного синдрома

Показаны бензодиазепины. Для большинства пациентов рекомендуется использовать препараты длительного действия (хлордиазепоксид, диазепам); положительные моменты их применения — липофильность и, соответственно, более равномерное распределение в ЦНС, а также меньший риск синдрома отмены при коротком курсе. В то же время непредсказуемый метаболизм при тяжелом алкогольном гепатите делает их назначение весьма проблематичным. С точки зрения метаболизма предпочтительнее лоразепам (связывается с глюкуроновой кислотой даже на фоне алкогольного гепатита). При тяжелом абстинентном синдроме можно сочетать галоперидол и бензодиазепины.

Лечение собственно поражения печени

Терапия первой линии у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом включает глюкокортикостероиды. Доказано их влияние на улучшение краткосрочного прогноза в дозе 0,5 мг/кг в день по преднизолону в течение 26 дней (противопоказаны при неконтролируемом инфекционном процессе). При тяжести алкогольного гепатита менее 32 баллов по шкале Мэддрея эффективность глюкокортикостероидов не доказана. Отвечают на терапию около 60% пациентов. Поэтому в сроки до 7 суток необходимо оценить ее результат; если улучшения нет — отменить глюкокортикостероиды.

Пентоксифиллин, обладая свойствами антиоксиданта и неспецифического ингибитора цитокинового каскада, не оптимизируя собственно функцию печени, тем не менее улучшает долгосрочный прогноз при тяжелом алкогольном гепатите, уменьшая частоту развития гепаторенального синдрома (по 400 мг 3 раза в день внутрь). Преимущества терапии глюкокортикостероиды + пентоксифиллин в сравнении с глюкокортикостероидами, а также эффективность пентоксифиллина у не ответивших на глюкокортикостероиды доказаны не были. Пентоксифиллин рекомендуется назначать пациентам с неконтролируемым инфекционным процессом как терапию первой линии.

N-ацетилцистеин, поставщик глутатиона для гепатоцитов и антиоксидант, используют в клинике внутренних болезней как муколитическое средство. У пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом применение N-ацетилцистеина в сочетании с глюкокортикостероидами улучшает краткосрочный прогноз, снижает риск развития гепаторенального синдрома и неконтролируемого инфекционного процесса, однако не улучшает 6-месячную выживаемость. Предлагаемая доза N-ацетилцистеина: от 50 до 150 мг/кг массы тела внутривенно на 1 000 мл 5% глюкозы в течение 4 часов.

Лечение бактериальной инфекции

Таковая имеется у большинства пациентов при госпитализации. Назначают антибактериальный препарат широкого спектра действия без потенциального гепато- и нефротоксичного эффекта (цефалоспорины третьего поколения, ципрофлоксацин и др.). Для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии показана деконтаминация кишечника (рифаксимин, метронидазол и др.).
Коррекция трофологического статуса обязательно включает витамины группы В (предпочтительно внутривенно), а также жирорастворимые. Ежедневное потребление белка с пищей должно быть увеличено до 1,5 г/кг массы тела. Если прием пищи невозможен, следует перейти на парентеральное питание.

При планировании долгосрочной тактики ведения пациента с алкогольным гепатитом необходимо исключить другие гепатотоксические факторы: неалкогольный стеатогепатит (синдром избыточного бактериального роста, инсулинорезистентность); применение гепатотоксичных препаратов (амиодарон, нестероидные противовоспалительные, метотрексат, противотуберкулезные и др.), вирусные гепатиты, ишемический гепатит и др.

Алкогольный гепатит обычно рассматривается как противопоказание для трансплантации печени (минимум 6 месяцев исключения спиртного). Подобная практика социально оправданна и позволяет минимизировать риск рецидива употребления алкоголя. Однако недавно европейская группа начала программу ранней трансплантации печени у пациентов с первым эпизодом алкогольного гепатита, не ответивших на консервативную терапию, и получила обнадеживающие результаты. Сейчас дискутируется вопрос о возможном пересмотре научным и клиническим сообществом 6-месячного срока воздержания у пациентов с первым эпизодом тяжелого алкогольного гепатита после взвешенного коллегиального решения мультидисциплинарной бригады врачей (гепатологи, хирурги, психиатры) с участием семьи больного.

Татьяна Раевнева, доцент 1-й кафедры внутренних болезней, кандидат мед. наук БГМУ
Медицинский вестник, 24 июля 2014

Читайте также: