Бывают ли эпилептические припадки при коронавирусе

Обновлено: 28.03.2024

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний и отмечается почти у каждого сотого человека; пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) не может обойти стороной этот контингент пациентов. В условиях заражения пациентам с эпилепсией следует продолжать принимать подобранную антиэпилептическую терапию. Авторы анализируют мировой опыт оценки межлекарственного взаимодействия различных антиэпилептических препаратов (АЭП) с противовирусными и противопаразитарными средствами, применяемыми для лечения инфекций, вызванных возбудителем SARS-CoV-2, и рекомендаций по их совместимости. В данном обзоре в сводной таблице отражены взаимодействия большинства применяемых АЭП с такими лекарственными средствами, как атазанавир, дарунавир/кобицистат, лопинавир/ритонавир, ремдесивир, фавипиравир, хлорохин, гидроксихлорохин, нитазоксанид, рибаварин, тоцилизумаб и осельтамивир. Из АЭП широкого спектра действия исключительно терапия леветирацетамом является наиболее безопасной для пациента с эпилепсией в случае возникновения необходимости лечения тяжелой вирусной инфекции, такой как COVID-19. По причине риска SUDEP (Sudden unexpected death in epilepsy — синдром внезапной смерти эпилептического пациента) нежелательно использование комбинации вигабатрина с глюкокортикоидами. Лишены неблагоприятных взаимодействий с противовирусными средствами также такие АЭП, как вигабатрин, габапентин, ретигабин и прегабалин, однако спектр их применения существенно уже.

Ключевые слова: эпилепсия, антиэпилептические препараты (АЭП), противовирусные препараты, COVID-19.

Для цитирования: Холин A.A., Заваденко Н.Н., Холина Е.A. и др. Взаимодействие антиэпилептических препаратов и противовирусных средств для лечения COVID-19: нужна ли коррекция противоэпилептической терапии? РМЖ. 2020;9:13-17.

Drug-drug interaction of anti-epileptic drugs and antiviral agents for the treatment of COVID-19: is it necessary to correct antiepileptic therapy?

A.A. Kholin, N.N. Zavadenko, E.A. Kholina, A.N. Zavadenko, Yu.E. Nesterovskii

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Epilepsy is one of the most common neurological diseases observed in almost every 100th person; a new coronavirus infection (COVID-19) pandemic can not pass by this patient cohort. In conditions of infection, patients with epilepsy should continue the selected antiepileptic therapy. The authors analyze the world experience of evaluating the drug-drug interaction between various antiepileptic drugs (AEDs) and antiviral and antiparasitic agents used to treat infections caused by SARS-CoV-2 pathogen and recommendations for their compatibility. In this review, the summary table shows the interactions of most AEDs used with such drugs as atazanavir, darunavir/cobicistat, lopinavir/ritonavir, remdesivir, favipiravir, chloroquine, hydroxychloroquine, nitazoxanide, ribavarin, tocilizumab and oseltamivir. Of the broad-spectrum AEDs, levetiracetam therapy alone is the safest for the patient with epilepsy if there is a need to treat a severe viral infection, such as COVID-19. It is not advisable to use a combination of vigabatrin with glucocorticoids due to the risk of SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy). Such AEDs as vigabatrin, gabapentin, retigabine and pregabalin are also without adverse interactions with antiviral agents, but the range of their use is significantly limited.

Keywords: epilepsy, anti-epileptic drugs (AEDs), antiviral drugs, COVID-19.

For citation: Kholin A.A., Zavadenko N.N., Kholina E.A. et al. Drug-drug interaction of anti-epileptic drugs and antiviral agents for the treatment of COVID-19: is it necessary to correct antiepileptic therapy? RMJ. 2020;9:13–17.

Введение

Распространение нового коронавируса, идентифицированного как возбудитель тяжелого острого респираторного синдрома типа 2 (SARS-CoV-2), стремительно приобрело характер пандемии, о чем в феврале 2020 г. объявила Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и назвала заболевание COVID-19 (от англ. COronaVIrus Disease 2019) [1].

Накопленные данные свидетельствуют о низком риске ухудшения течения приступов у большинства пациентов с эпилепсией при развитии инфекции COVID-19. Однако существует риск ухудшения состояния у пациентов с фебрилитетом из-за COVID-19 при определенных эпилептических синдромах, таких как синдром Драве, и других формах эпилепсии, при которых приступы провоцируются лихорадкой или инфекционным процессом [3].

Безусловно, в условиях заражения COVID-19 пациентам с эпилепсией следует продолжать принимать ранее подобранную антиэпилептическую терапию. При этом важными и недостаточно освещенными вопросами являются особенности применения различных лекарственных препаратов для лечения COVID-19 у больных эпилепсией, с учетом возможных противопоказаний, а также наличия лекарственных взаимодействий. Следует учитывать и тот факт, что антиэпилептические препараты (АЭП) применяются не только для лечения эпилепсии. АЭП назначаются также в качестве корректоров поведения, в т. ч. у пациентов с расстройствами аутистического спектра и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, а также в качестве нормотимических средств при лечении депрессий. Кроме того, АЭП используются для лечения болевых синдромов, включая головные боли, особенно мигренозного характера. Принимая во внимание возможность повторных волн инфекции COVID-19 и новых пандемий, следует подчеркнуть, что данная проблема будет сохранять свою актуальность.

Эпилепсия и COVID-19

Лекарственные препараты для лечения COVID-19

Министерство здравоохранения Российской Федерации периодически обновляет методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению коронавируса нового типа. Недавно был расширен список возможных для применения лекарственных средств при лечении заболевания у взрослых. Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов. Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также умифеновир, ремдесивир, фавипиравир [4].

В мировой практике в терапии COVID-19 применяются нижеуказанные противовирусные и противопаразитарные препараты.

Атазанавир (Atazanavir) — противовирусное средство, являющееся азапептидным ингибитором протеазы ВИЧ. Селективно ингибирует вирус-специфический процессинг вирусных Gag-Pol полипептидов в ВИЧ-инфицированных клетках, предотвращая образование зрелых вирионов и заражение других клеток. Безопасен к применению при беременности [5]. Наряду с другими ингибиторами протеаз ВИЧ применяется в качестве экспериментальной терапии SARS-CoV-2 [6].

Лопинавир/ритонавир (Lopinavir/ritonavir) — комбинированное противовирусное лекарственное средство. Лопинавир является ингибитором протеазы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и обеспечивает противовирусную активность данной комбинации. Ингибирование ВИЧ-протеаз препятствует синтезу белков вируса и предотвращает расщепление полипептида Gag-Pol, что приводит к образованию незрелого и неспособного к инфицированию вируса. Ритонавир ингибирует опосредованный изоферментом CYP3A4 (цитохром P450 3A4) метаболизм лопинавира в печени, что приводит к повышению концентрации лопинавира в плазме крови, также ритонавир является ингибитором протеазы ВИЧ. Комбинация двух лекарственных средств нивелировала побочные эффекты отдельных средств [7]. Данное комбинированное противовирусное средство применяется для лечения COVID-19, но показало низкую эффективность при тяжелых формах заболевания [8].

Дарунавир/кобицистат (Darunavir/cobicistat). Дарунавир, так же как и лопинавир, является ингибитором протеазы ВИЧ, а кобицистат повышает эффективность дарунавира путем блокирования изофермента CYP3A. Применяется в качестве экспериментального препарата для лечения COVID-19. Однако исследования показали его неэффективность в профилактике COVID-19 у пациентов с ВИЧ, также ставится под сомнение эффективность данного препарата в отношении SARS-CoV-2 [9].

Ремдесивир (Remdesivir, код разработки GS-5734) — новое противовирусное средство, разработанное совместно Медицинским исследовательским институтом инфекционных заболеваний Армии США и американской компанией Gilead Sciences для лечения вирусов Эбола и Марбург. Ремдесивир снижает продуцирование вирусной РНК, а в случае с вирусом Эбола обрывает цепи вирусной РНК, способен вызывать инактивирующие вирус мутации. В исследованиях показано, что вещество воздействует и на другие одноцепочные РНК-содержащие вирусы, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус Джунина, вирус лихорадки Ласса, вирус Нипах, вирус Хендра и коронавирусы (включая вирусы MERS и SARS) [10].

Фавипиравир (Favipiravir) — противовирусный препарат, селективный ингибитор вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы, также индуцирует летальные мутации РНК-трансверсии, производя нежизнеспособный вирусный фенотип [11]. С 2014 г. одобрен к применению как противогриппозный препарат в Японии. Применяется как экспериментальный препарат для лечения COVID-19. Запрещен к применению у беременных, т. к. в доклинических исследованиях были выявлены тератогенный и эмбриотоксический эффекты [12].

Хлорохин (Chloroquine) — противомалярийный лекарственный препарат из группы производных 4-аминохинолина. Тормозит синтез нуклеиновых кислот в клетках и обладает умеренным иммуносупрессивным, специфическим и неспецифическим противовоспалительным действием. Применяется для профилактики и лечения малярии, вызывая гибель эпитроцитарных форм большинства видов плазмодиев (кроме Plasmodium falciparum), а также эффективен в отношении Entamoeba histolytica. В качестве иммуносупрессивного и противовоспалительного препарата эффективен при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, аутоиммунном гломерулонефрите, саркоидозе, склеродермии, фотодерматозах [13]. В качестве экспериментального препарата применяется при лечении COVID-19 [14].

Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine) — противомалярийный препарат, производное 4-аминохинолина. Оказывает также умеренное иммуносупрессивное, специ­фическое и неспецифическое противовоспалительное действие при аутоиммунных заболеваниях, что расширяет его показания для терапии многих системных заболеваний. Препарат применяется при лечении COVID-19, особенно осложненном наличием сахарного диабета [15]. Наиболее эффективен в комбинации с азитромицином, способствуя ускоренной элиминации вируса из организма, а также в борьбе с присоединяющейся бактериальной флорой в профилактике пневмоний [16]. Гидроксихлорохин входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, был одобрен Минздравом России для лечения коронавирусной инфекции [4].

Нитазоксанид (Nitazoxanide) — противопротозойный и противовирусный препарат, чаще применяемый против вирусов гепатита В и С. Имеются данные, что лекарство обладает противораковым действием (при онкопроцессах в простате, яичниках и кишечнике) [17]. Применяется в качестве экспериментального препарата при COVID-19 [18].

Рибавирин (Ribavirin) — противовирусный препарат, активный в отношении ряда ДНК- и РНК-содержащих вирусов, является антиметаболитом нуклеозидов и препятствует репликации геномов вирусов. Показана эффективность рибавирина против вирусов гриппа и многих вирусных геморрагических лихорадок, он применяется для лечения тяжелой инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом, вирусного гепатита C и др. Рибавирин активен в форме метаболита, который имеет структуру, сходную с пуриновым нуклеотидом гуанином. Один из побочных эффектов рибавирина — гемолитическая анемия, которая может привести к летальному исходу (данный побочный эффект является дозозависимым). Также рибавирин, как было показано в доклинических исследованиях, обладает тератогенным эффектом, поэтому он запрещен для применения у беременных [19]. Рибавирин используется в качестве экспериментального препарата при COVID-19 [18].

Взаимодействие антиэпилептических препаратов и противовирусных средств для лечения COVID-19

В научной и клинической практике накапливается опыт применения противовирусных и противопаразитарных средств для лечения COVID-19 у пациентов, страдающих эпилепсией и получающих АЭП, накапливаются данные о возможных лекарственных взаимодействиях этих групп препаратов. Наиболее полные обобщенные данные, представленные научными коллективами Ливерпульской группы межлекарственных взаимодействий Университета Ливерпуля (Соединенное Королевство) (Liverpool Drug Interaction Group, University of Liverpool) в сотрудничестве с Университетским госпиталем Базеля (Швейцария) и Университетским медицинским центром имени святого Радбода Утрехтского (Неймеген, Нидерланды), с дополнениями отражены в таблице 1 [22–25].

В исследованиях с участием здоровых добровольцев было показано, что одновременное применение фенитоина и комбинированного противовирусного препарата лопинавир/ритонавир сопровождается лекарственными взаимодействиями. Фенитоин увеличивает клиренс лопинавира посредством индукции цитохрома изофермента CYP3A4 в печени и кишечнике, что не компенсируется наличием низких доз ритонавира. И в то же время лопинавир/ритонавир увеличивает клиренс фенитоина посредством индукции изофермента CYP2C9. При этом степень выраженности этих изменений являлась строго уникальной для каждого пациента, что требовало индивидуальной коррекции дозы [27].

Применение карбамазепина у пациентов с эпилепсией, страдающих от ВИЧ и герпетической инфекции, способствует значительному снижению концентрации противовирусных препаратов (таких как индинавир, зидовудин и ламивудин), что требовало перехода к другим АЭП, таким как вальпроаты, ламотриджин и габапентин. При этом прием габапентина предпочтителен с учетом купирования одновременно присутствующих полиневропатии и нев­ралгий [28].

Исследование совместного применения лопинавира/ритонавира и ламотриджина показало значительное снижение концентрации ламотриджина у здоровых добровольцев, что требовало двукратного увеличения дозы данного АЭП для достижения терапевтической концетрации в плазме крови [29].

Заключение

Согласно данным о лекарственных взаимодействиях АЭП и противовирусных препаратов (табл. 1) из препаратов широкого спектра действия для лечения эпилепсии лишь леветирацетам полностью лишен нежелательных взаимодействий. То же можно сказать и о таких АЭП, как вигабатрин, габапентин, ретигабин и прегабалин, но их спектр применения существенно уже. Также следует учесть, что из-за риска SUDEP нежелательно использование комбинации вигабатрина с глюкокортикоидами, которые нередко приходится применять при тяжелых воспалительных процессах и угрозе жизни пациента. Из АЭП широкого спектра топирамат лишен взаимодействия с большинством противовирусных препаратов, кроме комбинации с дарунавиром/кобистатом. Необходимо также учитывать, что возможности применения топирамата в ряде случаев ограничиваются наличием почечной патологии у пациентов, особенно склонности к камнеобразованию, что нередко встречается у пожилых людей. Леветирацетам же является наиболее безопасным препаратом по влиянию на соматические функции, органы и системы, что важно для лечения тяжелых больных, в т. ч. находящихся в критических состояниях. Также леветирацетам, близкий по структуре к пирацетаму, обладает дополнительным положительным влиянием на высшие психические функции, что немаловажно для категории пожилых пациентов, наиболее уязвимых для новой коронавирусной инфекции. Таким образом, терапия леветирацетамом является наиболее безопасной для пациента с эпилепсией в случае возникновения необходимости лечения тяжелой вирусной инфекции, такой как COVID-19.

Таблица 1. Взаимодействие антиэпилептических препаратов и лекарственных средств, экспериментально применяемых для лечения COVID-19 [по 22–25 с дополнениями]


26 марта в мире отмечается День больных эпилепсией, придуманный канадской девочкой Кессиди Меган. Его также принято называть Фиолетовым днем, так как считается, что лавандовый цвет благоприятно воздействует на нервную систему, уменьшает тревогу и страхи.


Светлана Куракина: Эпилепсия - хроническое заболевание нервной системы. Она проявляется повторными непровоцируемыми или рефлекторными приступами нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных и мыслительных функций, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Эти разряды могут возникать в различных участках коры головного мозга. Приступы могут быть фокальными, проявляться в виде двигательных нарушений без потери сознания, могут быть с проявлением психических или мыслительных нарушений, а также с потерей сознания. Самый известный тип приступа – когда человека падает, начинаются судороги. Но это один из множества приступов, которые могут наблюдаться у пациентов. Причин возникновения этой болезни множество. Немаловажную роль играет наследственная предрасположенность, вследствие которой возникают генетические эпилепсии. Но мнение о том, что эпилепсия обязательно передается по наследству, ошибочно. В подавляющем большинстве заболевание не передается от отца или матери к ребенку. Многие формы эпилепсии обоснованы совокупностью генетических и приобретенных факторов. Причинами развития заболевания могут быть повреждения мозга различного характера: врожденные аномалии, внутриутробные инфекции, наследственные болезни обмена веществ, родовые травмы, инфекции нервной системы, опухоли, сосудистые заболевания головного мозга.

- Какой процент людей в Воронежской области и, в целом, по России живет с таким заболеванием?

- В России около 1,3 миллиона человек страдают эпилепсией. По нашим данным, 0,68% населения Воронежской области страдает эпилепсией. Но точный процент назвать очень сложно, так как люди с этим заболеванием, к сожалению, не всегда обращаются в клиники, боясь огласки.

- В каком возрасте люди больше подвержены болезни?

- Эпилептические приступы могут появиться у человека в любом возрасте – от первых дней жизни до старости. Пик приходится на детство и возраст после 65 лет. У пожилых людей эпилепсия занимает третье место по частоте возникновения после деменции и инсульта.


Живут как обычные люди

- Каким должен быть образ жизни у человека с эпилепсией?

- В последние годы врачи-неврологи уже думают не только о контроле приступов и лечении заболевания, но и о качестве жизни пациентов, страдающих эпилепсией. В 70% случаев врачи достигают медикаментозной полной ремиссии, то есть приступы у пациентов полностью отсутствуют. У таких людей образ жизни ничем не отличается от образа жизни здорового человека.

- То есть люди с эпилепсией могут вести нормальную жизнь: учиться в школе, работать, заниматься спортом?

- Да, конечно. Такие люди могут учиться, работать, создавать семьи, рожать детей, заниматься спортом и другими увлечениями. У нас есть пациенты, которые заканчивали школы с золотыми медалями. Если говорить о работе, то существует определенный перечень профессий, по которым людям с эпилепсией не разрешено работать. Занятия спортом не противопоказаны, особенно это касается пациентов, находящихся в ремиссии. Запрещены только экстремальные виды спорта. Мы рекомендуем баскетбол, футбол. Можно даже заниматься плаванием, но в стадии ремиссии и под контролем тренера или родственников.

Оказание первой помощи

- Можно ли полностью победить болезнь?


- Как правильно оказать первую помощь человеку, у которого начался эпилептический приступ?

- Помощь требуется только при одном виде приступов – при приступе с потерей сознания. Если человек упал, у него появились судороги, мы должны защитить голову больного от возможной травмы, подложить под нее что-то мягкое, например, свернутое полотенце. Затем нужно освободить человека от тесной одежды и повернуть голову набок, чтобы предотвратить западение языка и попадание слюны или крови в гортань. Судороги, как правило, прекращаются, сами собой спустя несколько минут. После приступа может сохраняться слабость, сонливость, спутанность сознания. Нужно оставаться с больным до тех пор, пока он полностью не придет в себя. Если приступ продолжается более пяти - десяти минут или же приступы следуют один за другим, нужно вызвать скорую помощь. Нельзя сжимать человеку зубы, придерживать язык или вставлять какие-либо предметы в рот. Также не нужно переносить больного, пытаться сделать искусственное дыхание, массаж сердца и давать выпить воды или лекарственные препараты.

Врач Елена Гончарова.

С тех пор в этот день по всему миру проводятся тематические акции. Люди украшают одежду фиолетовыми ленточками, чтобы поддержать тех, кто страдает этим недугом.

Кстати, в нашей стране у врачей нет такой специальности, как эпилептолог - есть неврологи, которые, как наша собеседница, имеют сертификат усовершенствования по эпилептологии.

Травмы и наследственность

Елена Гончарова: Причины многогранны. Это могут быть структурные, генетические, инфекционные, метаболические, иммунные и неизвестные этиологические факторы. У взрослого населения основные причины — это травмы головы, опухоли головного мозга, инсульты, нейроинфекции, алкогольная и химическая интоксикация.

- Передаётся ли это заболевание по наследству?

- Ответ надо начать с объяснения, что это заболевание из себя представляет. Этот термин объединяет группу очень разных по своим клиническим проявлениям заболеваний. Можно выделить три группы. Первая - виды эпилепсии, которые относятся к генетическим заболеваниям. Они хорошо изучены. Врач-генетик может рассчитать риск рождения ребёнка с таким заболеванием у родителей, которые являются носителями гена болезни.

Вторая группа - болезни и состояния, которые никак не зависят от генетики и связаны с различными травмами и повреждениями. Третья группа наиболее многочисленна и располагается в промежутке между первыми двумя, где гены не обладают абсолютной властью. Большую роли играет внешняя среда и события из жизни человека.

Гены могут формировать некую скрытую уязвимость в организме. Эта уязвимость обнажится, когда в жизни человека произойдёт какое-либо неблагоприятное событие - травма, интоксикация или что-то другое. Про болезни этой группы говорят, что наследуется предрасположенность к ней. Большая часть видов эпилепсии относится к этой группе.

- Каковы симптомы болезни?

- Для эпилепсии характерны приступы, которые изменчивы и зависят от того, в каком участке мозга начинается нарушение и как далеко оно распространяется. Могут иметь место временные симптомы, такие как потеря ориентации или сознания, а также нарушения движения и ощущений, включая зрение, слух и вкус, настроения или других когнитивных функций.

Считается, что около пяти процентов всего населения земного шара в той или иной форме перенесли приступ хотя бы раз в жизни. В нашем регионе этот диагноза поставлен примерно трем тысячам человек взрослого населения.

Вообще среди всех заболеваний головного мозга эпилепсия находится на третьем месте. Это органическое поражение головного мозга, которое мы иногда можем видеть на снимках МРТ, а иногда и нет. Всё зависит от технических характеристик аппарата.


Спискок запрещенных профессий

- Как эпилепсию диагностируют?

- Диагностирование подразумевает ряд процедур, которые обычно включают анализ крови, электроэнцефалографию (ЭЭГ), компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Данные методы позволяют врачу выявить причину эпилепсии, а также определить тип приступа. Однако, несмотря на все достижения науки и высокий уровень развития техники, в соответствии со сложившейся традицией и современными алгоритмами отправной точкой для диагностического процесса всегда является осмотр пациента врачом.

Также мы всегда назначаем консультацию врача-кардиолога. Моё личное мнение, что если пациент потерял сознание, то кардиолог обязан его осмотреть, поскольку когда такое происходит на фоне полного здоровья, это может быть последствием кардиологического заболевания. Также обязательна консультация врача-эндокринолога, поскольку иногда состояния, которые связаны с гипогликемией, то есть с пониженным уровнем сахара в крови, тоже чреваты обмороками. Так что если пациент обращается к нам, сперва он проходит полный комплекс обследований, и только потом ему ставят точный диагноз. И если это эпилепсия, то надо иметь в виду, что такой диагноз существенно осложняет качество жизни. Это заболевание согласно законодательству влечет довольно строгие ограничения.

- О каких ограничениях речь?

- Большая часть ограничений может быть обусловлена нехваткой знаний об этой болезни в обществе, предубеждениями относительно больных эпилепсией. Пациенты могут сталкиваться с проблемами, связанными с посещением детских садов и школ, получением образования, выбором профессии, приемом на работу, занятиями спортом и т.д. Эти ограничения отчасти имеют под собой реальную основу, но зачастую бывают преувеличены и не объективны.

Больные нередко испытывают трудности и в личной жизни. Решение вопроса о создании семьи с человеком, страдающим эпилепсией, и о рождении ребенка, особенно если больна мать, нередко даётся с трудом. Также известие о болезни ребенка или одного из супругов может стать причиной конфликтов, напряженной обстановки в семье и даже развода. Между тем больные эпилепсией, как здоровые люди и люди с другими заболеваниями, имеют право на личное счастье и могут иметь здоровых детей.

- Где нельзя работать с таким диагнозом?

- Согласно Трудовому кодексу РФ, больным эпилепсией нельзя работать вблизи открытых водоёмов и огня, нельзя работать с электричеством, на высоте, под землёй, в шумных и сильно жарких помещениях. С этим диагнозом нельзя управлять автотранспортом. И есть ещё масса более мелких нюансов, которые тоже негативно влияют на социальную адаптацию таких больных. Это большая проблема.

- В обществе много мифов об этой болезни. Это связано в первую очередь с тем, что эпилепсия неизлечима?

- Да, это хроническое заболевание головного мозга, и если поставлен такой диагноз, то он на всю жизнь. Но при своевременном обращении к медикам и грамотном лечении, а главное при желании самого пациента лечиться можно добиться длительной ремиссии. Ремиссия – это отсутствие приступов более шести месяцев. И эта ремиссия может потом длиться годами. Важно, чтобы пациент есть соблюдал все рекомендации врача, самостоятельно не вмешивался в лечебный процесс и соблюдал правила приема лекарств.

- Каковы способы лечения?

- Основу лечения составляет медикаментозная терапия — лечение противоэпилептическими препаратами. Выбор средств всегда начинается с точной постановки диагноза и определения вида эпилепсии. К сожалению, в некоторых случаях тяжесть и частота припадков не поддаются корректировке терапией. Такие формы эпилепсии называются фармакорезистентными.

Помимо приема противосудорожных препаратов существуют альтернативные способы борьбы с недугом. К ним обычно относят хирургическое лечение (вмешательство на головном мозге) и метод стимуляции блуждающего нерва. В некоторых случаях применяются противовирусные препараты (если эпилепсия развилась вследствие вирусного инфицирования), заместительная гормональная терапия, специальная диета и другое. Эти способы имеют четкие показания и противопоказания, поэтому перед их применением обязательна консультация с доктором и врачебный контроль.


- Можно ли работать с этой болезнью сфере IТ-технологий, в частности, из дома?

- С одной стороны, это позитивная возможность - работать и общаться с интересными людьми, не опасаясь развития приступов прилюдно. С другой стороны, у некоторых больных приступы могут провоцироваться ритмичным мельканием света. Это явление названо фоточувствительностью. Именно у больных с фоточувствительностью приступы могут провоцироваться просмотром телевизора, компьютерными играми, цветомузыкой. В этих случаях следует в соответствии с рекомендациями врача ограничить просмотр телевизора и работу на компьютере.

- Что ещё может спровоцировать приступ?

- Злоупотребление алкоголем. Эпилептические приступы зачастую встречаются у пациентов, страдающих алкоголизмом. Связь между приемом алкоголя и эпилептическими приступами сложна и многокомпонентна, поэтому пациентам не рекомендуется употребление спиртного. А вот данных о том, что провоцировать эпилептические приступы может курение, нет.

- Считается, что это болезнь великих людей. Так ли это?

- Как поддерживать людей с эпилепсией?

- Чтобы жить нормальной жизнью, пациент должен понимать, что очень многое зависит от него самого и его родственников. Для больных с эпилепсией очень важна психологическая помощь, ведь инвалидность при таком заболевании не дают. Часто пациенты обращаются к врачу не с жалобами на симптомы, а с вопросом: как жить дальше? Где работать? Надо сказать, в последнее время Центры занятости активно помогают с трудоустройством таких людей, что отрадно. Я считаю, что и на законодательном уровне пора менять какие-то ограничения. Нужно заниматься социальной адаптацией людей с эпилепсией, и давать им социальные гарантии.

Болезнь может возникнуть и у взрослых.

Почему эпилепсия возникает у взрослых?

- 2/3 дебютов эпилепсии приходится на детский возраст, только 1/3 - на взрослых, у них этот недуг встречается реже.

Как правило, дебют эпилепсии приходится на детский возраст.

Могут ОРВИ или коронавирус стать причиной эпилепсии?

- Исследования показали, что на фоне коронавирусной инфекции острые симптоматические или фебрильные приступы встречаются не чаще, чем при других ОРВИ. Коронавирус не может привести к возникновению эпилепсии, за исключением случаев, когда была тяжелая форма недуга с реанимацией, комой, человек пережил отек мозга.


Можно ли предупредить эпилепсию?

- По словам специалиста, никакими медикаментозными или немедикаментозными способами предупредить развитие этой болезни нельзя. Единственное, что можно сделать для снижения риска - позаботиться о здоровье мозга, избегать травм, ударов головой.

Какие симптомы должны насторожить, заставить обратиться к врачу?

- Любые повторяющиеся, ничем не спровоцированные ситуации, связанные с нарушением сознания, а также любые приступообразные, кратковременные, стереотипные и тоже ни с чем не связанные нарушения в двигательные сфере, например, неконтролируемые движения какой-то конечностью или, наоборот, невозможность пошевелить ей. По словам руководителя Областного Эпилептологического центра Надежды Омельченко, сигнализировать о недуге могут онемения в какой-то части тела или, напротив, чрезмерная чувствительность. Могут возникнуть и речевые нарушения, например, когда человек не может двигать языком, выговорить слова либо говорит так, что невозможно разобрать речь. Бывают и вегетативные проявления в виде тошноты, головной боли, опять же, внезапно возникающих и так же заканчивающихся.

Насторожить должны любые повторяющиеся, ничем не спровоцированные ситуации, связанные с нарушением сознания.

В каком возрасте сложнее лечить эпилепсию?

- У лечения эпилепсии в любом возрасте есть свои особенности. У детей встречается больше разнообразных форм недуга, в этом возрасте чаще болезнь возникает в первый раз. При лечении детей важно, чтобы терапия не повлияла на их развитие.


Цифры

На сегодняшний день в Тюменской области на динамическом наблюдении с этим заболеванием находится более 7 000 пациентов, 35% из которых - дети. Ежегодно этот диагноз впервые выявляется более чем у 200 человек. Согласно эпидемиологическим данным, средний показатель распространенности эпилепсии в Тюменской области составляет 3,4 на 1 тыс. населения. Среди детей - 4,6, среди взрослых - 2,9 на 1 тыс. населения. Эти показатели сопоставимы со средними по стране - 2,98.

Сказано:


Главный врач Областного лечебно-реабилитационного центра Джинна Лебедева:

«Говоря о первых симптомах эпилепсии, следует понимать, что они почти никогда не остаются незамеченными: взрослый или ребенок внезапно падает на пол, теряет сознание, у него возникают судороги, изо рта может активно отделяться пена. Приступу может предшествовать состояние, когда человек замирает, как бы застывает на одном месте. В зависимости от формы заболевания эпилепсия может проявляться разными симптомами, но пропустить и не заметить их невозможно.

Если вы стали очевидцем приступа, необходимо уложить человека на бок, чтобы он не задохнулся из-за рвотных масс, которые могут сопровождать приступ. Нельзя засовывать в рот человеку металлические предметы, разжимать челюсти. Нужно положить ему под голову что-нибудь мягкое - в экстремальных условиях подойдут элементы верхней одежды, шарф, кофта. Обычно эпилептические приступы достаточно быстро проходят, но в случае, если за прекратившимся приступом следует новый, необходимо вызвать человеку скорую помощь.

Условия пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 ставят сложные вопросы как перед пациентами с эпилепсией, так и перед врачами, которые проводят их лечение. Международная противоэпилептическая лига (International League Against Epilepsy, ILAE) разработала новые информационные ресурсы и опубликовала ряд повседневных рекомендаций для специалистов по ведению пациентов с эпилепсией в текущих условиях.

Риск заражения COVID-19 пациентов с эпилепсией, как и других людей, повышен при нарушениях со стороны иммунной системы, хронических заболеваниях. Необходимо обеспечить регулярное лечение антиэпилептическими препаратами (АЭП) каждого пациента. Поскольку высокая температура тела и инфекция являются триггерами приступов, пациенты с плохо контролируемыми приступами могут быть более уязвимыми в плане аггравации приступов во время инфекции COVID-19. Высокая утомляемость, нарушения сна, ухудшение аппетита могут сопровождаться снижением приверженности регулярному приему АЭП и увеличением риска эпилептических приступов.

Ключевые слова: эпилепсия, рекомендации, коронавирус, COVID-19, ILAE, Международная противоэпилептическая лига.

Для цитирования: Холин A.A., Заваденко Н.Н., Холина Е.A. Международные рекомендации по ведению пациентов с эпилепсией в условиях пандемии COVID-19 (по материалам ILAE). РМЖ. 2020;8:2-4.

International guidelines for the patient management with epilepsy in the context of the COVID-19 pandemic (based on ILAE materials)

A.A. Kholin, N.N. Zavadenko, E.A. Kholina

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The conditions of the COVID-19 pandemic raise difficult questions for both patients with epilepsy and the doctors who treat them. The International League Against Epilepsy (ILAE) has developed new content and published a number of daily recommendations for specialists concerning patient management with epilepsy in the current conditions.

The risk of COVID-19 infection among patients with epilepsy, as well as other patients, is increased with disorders of the immune system and chronic diseases. It is necessary to ensure the regular provision of antiepileptic drugs (AED) to each patient. Since high body temperature and infection are triggers of epileptic seizures, patients with poorly controlled seizures may be more vulnerable to them during COVID-19 infection. Fatigue, sleep disturbances, and appetite disorders may be accompanied by a decrease in the administration of regular AED and an increase in the ri sk of epileptic seizures.

Keywords: epilepsy, recommendations, coronavirus, COVID-19, ILAE, the International League Against Epilepsy.

For citation: Kholin A.A., Zavadenko N.N., Kholina E.A. International guidelines for the patient management with epilepsy in the context of the COVID-19 pandemic (based on ILAE materials). RMJ. 2020;8:2–4.

Международные рекомендации по ведению пациентов с эпилепсией в условиях пандемии COVID-19 (по материалам ILAE)

Коронавирусная инфекция COVID-19 — острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса. Инфекция может протекать как в форме бессимптомного вирусоносительства или острой респираторной вирусной инфекции с легким течением, так и в тяжелой форме, характеризующейся интоксикацией, воспалением верхних и нижних дыхательных путей вплоть до пневмонии, влекущей развитие дыхательной недостаточности, вторичных бактериальных осложнений, сепсиса с риском летального исхода [1, 2]. Распространение заболевания, названного COVID-19 (от англ. COronaVIrus Disease 2019), приобрело характер пандемии, о чем в феврале 2020 г. объявила ВОЗ.

Следует отметить, что ранее возникавшие эпидемии птичьего и свиного гриппа, лихорадки Зика и геморрагической лихорадки Эбола не вызвали столь значимых глобальных изменений, которые коснулись бы практически каждого жителя планеты. Большинство государств мира для спасения человеческих жизней были вынуждены поступиться экономическими интересами, ограничить перемещение людей, возможность получения услуг, признанных не жизненно важными. Безусловно, эти события не смогли обойти неврологических пациентов, в т. ч. больных эпилепсией, а также специалистов, оказывающих им помощь.

Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными, преимущественно непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре больших полушарий головного мозга. Им страдают примерно 0,5% взрослых и 1,0% детей, которым требуется длительное непрерывное лечение.

В связи с недавними глобальными событиями президент ILAE (International League Against Epilepsy — Международная противоэпилептическая лига) Сэмюэль Вибе в марте 2020 г. опубликовал открытое письмо [3]. В нем отмечается, что беспрецедентные сбои, вызванные пандемией COVID-19, замедлили либо остановили многие из видов деятельности ILAE. Эффективное функционирование в ограниченных обстоятельствах требует гибких и творческих подходов, энергичной работы. Там, где это необходимо, функции ILAE и ее региональных советов осуществляются в режиме экстренного реагирования, чтобы помочь пациентам и врачам сориентироваться в этот сложный период.

Мы представляем основные рекомендации ILAE, к некоторым из них даны наши комментарии.

Вопрос: Отмечается ли у людей с эпилепсией более высокий риск заражения вирусом COVID-19?

Пока не имеется доказательств повышенного риска инфицирования людей с эпилепсией по сравнению с общей популяцией. Пациенты, у которых нет эпилептических приступов на фоне медикаментозной терапии или имеются редкие приступы при отсутствии других проблем со здоровьем, не подвергаются повышенному риску.

У некоторых людей эпилепсия является проявлением определенного синдрома или сочетается с другими заболеваниями. Если эти обстоятельства влияют на иммунную систему, то риск заражения может быть повышен. Риск повышается у людей с ослабленной иммунной системой, пожилых и лиц с определенными хроническими состояниями, такими как сахарный диабет, онкология, артериальная гипертония, хронические заболевания сердца и легких.

Поскольку высокая температура тела и инфекция являются триггерами приступов, пациенты с неконтролируемыми приступами могут быть более уязвимыми в плане аггравации основного заболевания во время заражения. Важно убедиться в том, что пациенты с эпилепсией продолжают принимать свои обычные лекарства и избегают любых других триггерных факторов (например, приема алкоголя, уменьшения продолжительности сна).

Вопрос: Подвержены ли пациенты с эпилепсией большему риску тяжелой формы инфекции COVID-19?

Ограниченная информация из стран, имеющих опыт борьбы с пандемией (Китай, Италия, США), свидетельствует о том, что люди с эпилепсией не чаще других заражаются этим вирусом и не более других подвержены тяжелому течению COVID-19. Высокий риск тяжелой формы COVID-19 наблюдается у тех, кто страдает заболеваниями с ограничением подвижности, хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, тяжелыми заболеваниями сердца, нарушениями иммунной функции из-за сопутствующих заболеваний или медикаментозного лечения, а также у лиц пожилого возраста.

Вопрос: Существует ли риск утяжеления и учащения приступов при инфекции COVID-19?

Вопрос: Увеличивают ли какие-либо антиэпилептические препараты (АЭП) риск развития инфекции COVID-19 или ее осложнений?

Нет никаких доказательств того, что прием АЭП увеличивает риск инфекции или серьезных осложнений.

Вопрос: Следует ли избегать каких-либо лекарств у пациентов с эпилепсией и инфекцией COVID-19?

Вопрос: Как наилучшим образом защитить пациентов с эпилепсией от инфекции COVID-19?

Насколько возможно, следует держать пациентов подальше от больниц и медицинских кабинетов, оказывая им как можно больше помощи на дому. Убедитесь, что есть план экстренной помощи с четким описанием того, когда и как следует использовать препараты экстренной остановки приступа, когда их применение можно повторить и когда необходима неотложная медицинская помощь. Там, где возможно, должна применяться телемедицина.

Вопрос: Как можно минимизировать риск обострения приступов у пациентов с эпилепсией?

Обеспечьте регулярную доставку АЭП. Нередко у пациентов наблюдаются высокая утомляемость, ощущение усталости и, как следствие, избыточный сон, что в сочетании с ухудшением аппетита может снизить приверженность регулярному приему АЭП и увеличить риск эпилептических приступов.

От авторов: к данной рекомендации нам хотелось бы добавить предостережение о рисках набора веса пациентами в условиях самоизоляции и обеднения двигательной и рабочей активности, что в итоге может привести к снижению
терапевтической дозы, рассчитываемой на 1 кг массы тела, и снижению концентрации АЭП в крови. Наряду с избыточностью сна в условиях карантина у пациентов с эпилепсией могут возникать другие его расстройства. Так, при высоком уровне тревожности нередко возникает бессонница или инвертация сна, которые также являются факторами риска учащения приступов. Необходимо рекомендовать пациентам не менять режим сна и бодрствования в условиях самоизоляции, как и время привычного приема АЭП.

Вопрос: Как получить большее количество АЭП, когда они заканчиваются?

Нет никаких указаний на то, что в настоящее время существует нехватка АЭП.

От авторов: в условиях карантина и самоизоляции пациентам и их родным следует позаботиться о том, чтобы иметь достаточный запас медикаментов, возможно, больше обычного. Существует также проблема замены оригинальных препаратов на дженерики, и пациенту целесообразно иметь достаточный запас того лекарства, при приеме которого была достигнута ремиссия либо значимое улучшение.

Вопрос: Как следует планировать лечение пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, которым могут потребоваться другие методы лечения?

Чтобы свести к минимуму риск заражения, многие медицинские центры приостановили выполнение плановых процедур, включая видео-ЭЭГ-мониторирование, хирургию эпилепсии, имплантацию вагостимуляторов. Важно обеспечить общую поддержку этим пациентам, постоянно консультируя их по вопросам медикаментозного лечения, проведения новых исследований и хирургических вмешательств после пандемии, как только соответствующие службы вернутся к обычному графику работы.

Вопрос: В каких случаях проведение ЭЭГ оправдано в условиях пандемии?

Чтобы свести к минимуму риск заражения, ограничено проведение ЭЭГ, и существует лишь несколько случаев, когда ЭЭГ может считаться необходимой процедурой. Это:

подозрение на эпилептический статус без судорог;

диагностика электрического эпилептического статуса медленного сна;

диагностика инфантильных спазмов и дебюта других видов младенческих эпилептических энцефалопатий с целью как можно более раннего принятия решения о необходимости противоэпилептической терапии;

мониторинг эпилептического статуса в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Проведение ЭЭГ может быть отложено в случаях возникновения новых приступных проявлений, если диагноз при этом поставлен на основании тщательного анамнеза.

Вопрос: Какие общие рекомендации должны даваться пациентам с эпилепсией?

Успокаивайте пациентов и давайте основные рекомендации по минимизации обострения приступов.

Необходимо рассмотреть возможный план ухода за пациентом с обсуждением того, что должно произойти, если семьи/опекуны оказались больны или недоступны, разработать план действий при таком развитии ситуации.

Подчеркните важность соблюдения режима приема лекарств и поддержания обычного распорядка дня.

Люди с эпилепсией и их семьи/опекуны должны принимать меры к тому, чтобы предотвратить возможную нехватку лекарств и вовремя получать повторные или продленные рецепты.

Подчеркните важность адекватного сна, рутинных физических упражнений, здорового питания, а также избегания алкоголя и наркотических веществ. Для пациентов с рефлекторными формами эпилепсии (например, с фотосенситивными) обсудите устранение стимулов, которые могут провоцировать приступы (компьютерные игры).

Информируйте пациентов о том, что проблемы психического здоровья, такие как тревога и депрессия, могут усиливаться в этот стрессовый период. Помощь может быть оказана посредством телефонных консультаций, а также ресурсов и тренингов по управлению стрессом.

Вопрос: Следует ли обратиться в отделение неотложной помощи при возникновении приступа или серии приступов?

Эти отделения могут быть заняты из-за COVID-19 или там могут находиться люди с симптомами COVID-19. Если ситуация не представляет угрозы для жизни, но пациент считает, что следует обратиться к врачу, то сначала целесообразно позвонить врачу или в поликлинику.

Большинство тонико-клонических приступов (приступов с судорожной активностью) длятся менее 2–3 мин и не требуют экстренной медицинской помощи или госпитализации и лечения в стационаре.

Может потребоваться медицинская помощь вплоть до госпитализации в случаях:

если тонико-клонические припадки длятся более 5 мин или носят серийный характер при отсутствии какого-либо лекарства для экстренной остановки судорог;

если судороги происходят в воде (прием ванны, плавание);

если судороги сопровождаются необычно длительными постприступными симптомами (например, спутанностью сознания после приступа) или нетипичным периодом восстановления;

если приступы вызывают потенциально опасную травму.

Коллектив авторов выражает солидарность с ILAE и желает здоровья, благополучия, оптимизма и самодисциплины в непростой обстановке всем нашим пациентам и коллегам.

Читайте также: