Что будет если вич инфицированному сделать бцж

Обновлено: 24.04.2024

Вакцинопрофилактика некоторых инфекционных заболеваний является важным компонентом предупреждения вторичных осложнений у ВИЧ-инфицированных, и позволяет увеличить продолжительность жизни больного, улучшив ее качество.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции у больных развивается иммунодефицитное состояние, способствующее возникновению угрожающих жизни инфекционных заболеваний у пациента. Поэтому в комплексе профилактических мероприятий, наряду с первичной химиопрофилактикой некоторых наиболее вероятных инфекционных осложнений, чрезвычайно актуальным является проведение вакцинопрофилактики.

При вакцинации этого контингента каждый раз следует оценивать:

насколько заболевание, которое можно предупредить с помощью вакцины, опасно для жизни ВИЧ-инфицированного;
можно ли с помощью данной вакцины создать достаточно продолжительный протективный иммунитет, учитывая стадию заболевания ВИЧ;
эпидситуацию по инфекционному заболеванию, которое можно предупредить у ВИЧ-инфицированного.

Особенно важно проводить превентивные меры по предупреждению инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных, выезжающих в качестве туристов или в любом другом качестве в эндемичные районы.

В cоответствии с принятыми в нашей стране рекомендациями и опытом работы [1], иммунизацией максимально должны быть охвачены все дети с ВИЧ-инфекцией. Вакцинация осуществляется под наблюдением врачей-педиатров Центров борьбы со СПИД с обязательным патронажем ребенка в поствакцинальном периоде, который проводится на 3-4-е и 10-11-е сутки. Рекомендуется максимально возможное сохранение принятого в нашей стране прививочного календаря. Перед введением вакцины за 1-2 недели рекомендуется назначение поливитаминов, обязательно содержащих витамин А.

Большинство специалистов как в нашей стране, так и за рубежом считает, что нужно отдавать предпочтение убитым вакцинам. Живые вакцины рекомендуется применять только в том случае, если ВИЧ-инфицированный ребенок находился в тесном контакте с заболевшим инфекционным заболеванием, опасным для него.

Тактика вакцинации должна избираться индивидуально в каждом конкретном случае педиатром-специалистом центра. Например, дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2 Б-В, при отсутствии других противопоказаний, не связанных с ВИЧ-инфекцией, прививаются в соответствии с обычным прививочным календарем, а дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2А прививаются не ранее, чем через месяц после исчезновения клинических симптомов острой инфекции. Дети, наблюдаемые в период сероконверсии, при отсутствии клинических симптомов острой стадии ВИЧ-инфекции, прививаются после стабилизации определенных иммунологических показателей, а дети с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний 3 А-Б прививаются в период ремиссии вторичного заболевания длительностью более 1 месяца.

Туберкулез. Особую тревогу вызывает резкий рост заболеваемости туберкулезом и значительное количество летальных исходов от этой инфекции среди ВИЧ-инфицированных. В нашей стране исключены из прививочного календаря для этого контингента вакцины БЦЖ. Однако, ВОЗ рекомендует прививку БЦЖ-вакциной детей с бессимптомной ВИЧ-инфекцией в странах, где имеется высокий риск заражения туберкулезом. По мнению большинства специалистов, при наличии иммунодефицита риск генерализации туберкулезной инфекции в результате прививки выше, чем протективный эффект противотуберкулезной вакцины, и поэтому при симптомной стадии ВИЧ-инфекции ее применение противопоказано.

Коклюш, дифтерия, столбняк. В 3-х месячном возрасте у детей с ВИЧ-инфекцией должна быть проведена плановая вакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка, если отсутствуют такие противопоказания, как прогрессирующее неврологическое заболевание, спастические судороги или неврологическое заболевание, часто сопровождающееся приступами судорог. Однако, даже эти заболевания не противопоказаны для введения АКДС-вакцины.
Базисная вакцинация ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) проводится тремя дозами с 1,5 месячными интервалами. Первая ревакцинация осуществляется через 1,5-2 года после окончания курса вакцинации. Вторая и третья ревакцинация, уже только против дифтерии и столбняка, проводятся вакциной АДС-М в 6 и 11 лет. Против столбняка производится четвертая ревакцинация в 16 лет, а затем каждые 10 лет ее повторяют. При ревакцинации против столбняка применяется столбнячный анатоксин (АС-анатоксин).

Пневмококковая и гемофильная инфекция. Пневмококки - один из самых частых возбудителей бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей, поэтому в 2-х летнем возрасте рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции. Так как основными антигенами пневмококковых вакцин являются полисахариды, противопоказаний к вакцинации, кроме поздних стадий ВИЧ-инфекции, нет.
Спектр инфекционных поражений, вызываемых этим возбудителем, чрезвычайно широк. ВИЧ-инфицированным детям раннего возраста проводится вакцинация против этой инфекции. Показано [2], что взрослых вакцинация защищает от гемофильной инфекции, но как на протективный эффект влияет стадия заболевания, не установлено. Показано, что у детей с ВИЧ вакцинация против этой инфекции предупреждает менингит и эпиглоттит, однако данных о профилактическом действии в отношении пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae, пока не сообщалось.

Герпетическая инфекция, наиболее тяжело протекает у детей с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время некоторые авторы рассматривают группу герпес-вирусов как ко-фактор в репликации ВИЧ. Даже имеющийся небольшой опыт использования живой Varicella Zoster вакцины, которая содержит аттенуированный вирусный штамм, подтверждает целесообразность вакцинации против этой инфекции. Имеются сведения о том, что при применении вакцины против Varicella zoster у детей с лейкемией, были выявлены не только хорошая переносимость вакцины, но и уменьшение числа рецидивов у привитых [3].

Грипп. Вакцинацию против гриппа ВИЧ-инфицированных детей рекомендуют некоторые эксперты, в том числе ВОЗ, однако данных об эффективности этой вакцинации у детей и снижении заболеваемости ОРЗ после этой прививки нет. Взрослым проводится вакцинация против гриппа и ОРЗ во многих странах. В нашей стране иммунопрофилактика респираторных вирусных инфекций и гриппа является предметом выбора.

Бешенство. Учитывая неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по бешенству в ряде регионов, вакцинация против этого заболевания пациентам с ВИЧ-инфекцией должна проводиться по показаниям. Вакцинация проводится инактивированной вакциной, поэтому противопоказаний при различных стадиях основного заболевания нет.

Вирусный гепатит В. Иммунопрофилактика против гепатита В у детей и взрослых ведется по обычной схеме.
Ребенку, родившемуся от матери, инфицированной ВИЧ и вирусом гепатита В одновременно, показано внутримышечное введение специфического противогепатитного В иммуноглобулина в наиболее короткие сроки (оптимально в течение первых 2 часов после родов). Одновременно или в течение 1 месяца вводится первая доза вакцины против гепатита В. Протективный иммунитет формируется после вакцинации по схеме: вторая доза вводится через 1 месяц после первой, третья - через 2 месяца и четвертая - через 12 месяцев после первой дозы.
При отсутствии специфического иммуноглобулина против гепатита В, возможно введение поливалентного человеческого иммуноглобулина внутривенно. Показано уменьшение бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных при систематической серотерапии. Кроме того, применение иммунноглобулина способствует снижению выработки специфических антител при вакцинации живыми вакцинами, поэтому рекомендовано очередную дозу вакцины вводить через 2 недели после введения иммуноглобулина или вводить его через 3 месяца после очередной прививки живой вакциной.
Пассивная иммунизация (введение иммуноглобулинов) проводится также в экстренных ситуациях, когда необходимо защитить ВИЧ-инфицированного, находившегося в тесном контакте с инфекционным больным, с последующим проведением активной иммунизации.

Вслед за выявлением первых случаев синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИДа), при котором больные погибают от инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, малоопасной для здоровых людей, было сделано вполне естественное предположение, что введение больным СПИДом даже "ослабленных" вакцинных штаммов может приводить к тяжелым последствиям. Кроме того, было отмечено, что одной из особенностей нарушений иммунитета у больных СПИДом является снижение иммунного ответа на новые антигены, и вакцинация больных СПИДом вообще может не давать никакого эффекта. Был сделан вывод: поскольку вакцинация опасна и бесполезна, то ее лучше не проводить вообще.

Открытие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающего СПИД, и длительное изучение особенностей течения заболевания привели к пересмотру взглядов на эту проблему. Выяснилось, что существенные нарушения иммунитета характерны для поздней стадии болезни (через 5-10 и более лет после заражения ВИЧ). Степень иммунного дефицита определяется, в первую очередь, числом клеток, несущих рецептор СD4. До тех пор, пока этих клеток больше 500 в мм. куб. (0,5 в мл по системе СИ) крови, иммунная система функционирует полноценно. При показателе числа клеток менее 500, но не ниже 200, иммунитет уже снижен, могут появляться относительно легко излечимые оппортунистические инфекции, ответ на новые антигены еще вполне возможен, хотя и может быть снижен. Снижение количества СD4-клеток до менее 200 в мм. куб. крови (менее 0,2 в мл) уже несомненно создает угрозу жизни, так как возникает возможность развития смертельно опасных инфекций. Но опасны для ВИЧ-инфицированных не грипп, корь или паротит и другие заболевания, для предупреждения которых применяют вакцинацию, а, за редким исключением (туберкулез), как раз те, для предупреждения которых вакцины не разработаны. Кроме того, хотя осложнения после вакцинации у ВИЧ-инфицированных описаны, статистический анализ не выявляет безусловного увеличения числа тяжелых поствакциналных процессов среди зараженных ВИЧ привитых (до установления диагноза ВИЧ-инфекции), по сравнению с прочим населением. Поэтому большинство современных исследователей допускают возможность эффективной и безопасной вакцинации ВИЧ-инфицированных лиц убитыми вакцинами. На повестке дня находится вопрос о вакцинации живыми вакцинами. Известно, что вакцинация может сопровождаться кратковременным снижением количества CD4-клеток. С началом применения в клинике новой методики определения концентрации РНК ВИЧ в крови ("вирусной нагрузки"), вопрос о вакцинации приобрел новый ракурс. В настоящее время этот показатель используется для определения эффективности лечения (успешная терапия ведет к его снижению). После вакцинации часто отмечается повышение концентрации РНК ВИЧ, так же как и после перенесенного заболевания. Это может вводить врачей в заблуждение, тем более, что пока неизвестно, как эти временные колебания влияют на прогноз заболевания.

С другой стороны, в большинстве стран мира нет возможности определять ни количество CD4-клеток ни, тем более, вирусную нагрузку. Там даже нет возможности ставить диагноз ВИЧ-инфекции. В экономически слаборазвитой Африке при уровне пораженности беременных женщин ВИЧ-инфекцией 5-10% вряд ли будут проводить обследование всех детей на ВИЧ, а инфицированных детей - на содержание CD4-клеток, а тем более - на "вирусную нагрузку". В Африке, например, профилактические прививки проводят всем детям поголовно из прагматических соображений.

Но и в развитых странах имеются финансовые предпосылки прививания ВИЧ-инфицированных. Например, в случае заболевания ВИЧ-инфицированного гриппом, необходимо проводить сложную и дорогостоящую дифференциальную диагностику между гриппом и многими оппортунистическими инфекциями, протекающими с лихорадкой.

В общем виде, современные рекомендации сводятся к тому, что ВИЧ-инфицированным можно делать прививки инактивированными вакцинами, и допустимо делать прививки с использованием "живых" вакцин. Из этого правила допускаются исключения, когда речь идет о прививках в очагах. В частности, БЦЖ иногда рекомендуют делать детям, имеющим высокий риск инфицирования туберкулезом. В отношении вакцинации против кори, многие эксперты считают, что вероятность ребенка погибнуть от кори настолько высока, что можно пренебречь возможными осложнениями. Однако, некоторые развитые страны пока воздерживаются от окончательного решения этой проблемы. Однако, в случаях поездки в очаги опасных инфекций, таких как желтая лихорадка, вакцинация живой вакциной в принципе допускается, но с учетом состояния прививаемого.

В России вопрос о прививании детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, стал серьезной проблемой в последние годы, в связи с ростом числа инфицированных женщин детородного возраста. Директивные документы по вопросам вакцинации ВИЧ-инфицированых, изданные в России, несколько противоречивы и расходятся с публикациями отдельных авторов. Дело осложняется еще и тем, что определить, инфицирован ребенок ВИЧ или нет, достаточно достоверно можно только к 18 месяцу, так как материнские антитела к ВИЧ присутствуют у всех новорожденных от ВИЧ-инфицированных женщин. Использование методов выявления генетического материала ВИЧ, в частности, с помощью полимеразной цепной реакции не всегда дает более ранний результат. Кроме того, данный метод еще не вполне доступен. Однако, после установления того, что ребенок точно не инфицирован ВИЧ, ему можно делать прививки по индивидуальному графику, приближая его к календарю прививок.

Если инактивированные вакцины ВИЧ-инфицированным можно вводить по календарю прививок и по показаниям, то с прививками живыми вакцинами дело обстоит сложнее. ВОЗ в настоящее время дает следующие рекомендации: БЦЖ детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей такая прививка допускается по эпидемическим показаниям. Для вакцинации против полиомиелита используется инактивированная вакцина. Вакцинацию живыми коревыми и паротитными вакцинами рекомендуется делать по календарю, особенно в тех случаях, когда дети организованы в коллективы, и возможны вспышки заболеваний. Дополнительно к календарным прививкам из-за повышенной заболеваемости ВИЧ-инфицированных пневмококковыми инфекциями, им рекомендуется соответствующая вакцинация. По той же причине рекомендуется вакцинация детей против гемофильной инфекции. При проведении прививок ВИЧ-инфицированным следует ориентироваться на утвержденные Минздравом РФ нормативные документы.

Последние данные об эффективности профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, благодаря которой вероятность рождения инфицированного ребенка снижается до 0-5 процентов, позволяют надеяться, что проблема вакцинации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, при сохранении достаточно большого количества (более 500 в мм3) иммунных клеток, несущих рецептор СD4, скоро перестанет быть актуальной.

ISSN 2071-5021

Главное меню

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

GoogleАкадемия

Главная Архив номеров №1 2011 (17) Эффективность прививок БЦЖ у детей, рожденных от вич-инфицированных матерей

Нечаева О.Б. 1 , Скачкова Е.И. 2 , Подымова А.С. 3 , Попкова Г.Г. 3 , Эйсмонт Н.В. 3
1 - ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва
2 - Минздравсоцразвития России, Москва
3 - Свердловский областной противотуберкулезный диспансер, г. Екатеринбург

Efficiency of vaccine of Calmette and Guerin immunization in children born by HIV-infected mothers
Nechaeva O.B. 1 , Skachkova E.I. 2 , Podymova A.S. 3 , Popkova G.G. 3 , Eysmont N.V. 3
1 - Federal Public Health Institute, Moscow
2 - Ministry of Health and Social Development , Moscow
3 - Sverdlovsk regional antitubercular dispensary , Ekaterinburg

Свердловская область занимает первое место в России по численности детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Родили детей более 40% ВИЧ-инфицированных женщин. ВИЧ-инфицированные матери рожали детей преимущественно в возрасте до 25 лет (74,8%), никогда не состояли в браке (65,6%), в период беременности женщины нередко не состояли на учете в женской консультации (38,3%) и не получали антиретровирусную терапию (81,4%).

Sverdlovsk region takes the first place in Russia in the number of children who were born by HIV-infected mothers. More than 40 % of HIV-infected women gave birth to children. HIV- infected mothers gave birth to children mainly at ages till 25 years (74.8 %), never were married (65.6 %); women as a rule were not registered in women’s health clinic (38.3 %) and did not receive antiretroviral therapy (81.4 %) during pregnancy.

In the region, 68.9 % of children born by HIV-infected mothers have got anti-TB vaccination , mainly with modified vaccine of Calmette and Guerin (92.7 %), often in a maternity hospital (44.2 %). Among children who have got anti- TB vaccination at early ages, "curve " in the tuberculine tests was less often (0.7 % against 4.4 %, P <0.01) and tuberculosis morbidity was registered rarely (0.8 % against 5.5 %, P <0.001), general case mortality was lower (1.0 % against 4.8 %, P <0.01).

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, вакцина БЦЖ, дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей

Key words: tuberculosis, HIV-infection , vaccine of Calmette and Guerin, children born by HIV-infected mothers.

Введение

Туберкулез, во все времена и во всех странах считавшийся показателем социально-экономического неблагополучия, к 90-м годам начал приобретать в Российской Федерации характер национальной проблемы [6]. Начало XXI века характеризуется стабилизацией эпидемической ситуации по туберкулезу [3]. Серьезную опасность для больных туберкулезом представляет ВИЧ-инфекция [5]. Максимум заболеваемости туберкулезом женщин России приходится на фертильный возраст 25-34 года, что отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране [1, 4]. Шанс выявить туберкулез среди неработающих молодых женщин значительно выше, чем среди женщин старше 45 лет и мужчин в возрасте 15-44 года [2].

В Российской Федерации на конец 2009 года от ВИЧ-инфицированных матерей родилось почти 62 тысячи детей, у 6,7% из них в последующем была подтверждена ВИЧ-инфекция.

Свердловская область занимает первое место по численности детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (10,3% от всех детей, родившихся в России). Родили детей более 40% ВИЧ-инфицированных женщин. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, в последние годы составляют 1,6-1,7% от всех родившихся в области детей.

Материал и методы

В Свердловской области дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, прививаются в плановом порядке в большинстве роддомов более трех лет. В роддомах города Екатеринбурга начали прививать детей позже, чем в других муниципальных образованиях области. До 2004 года детей также прививали против туберкулеза, если при поступлении в роддом не было известно о наличии ВИЧ-инфекции у матери, так как женщина не состояла на учете в женской консультации.

Был изучен портрет ВИЧ-инфицированной матери у 559 женщин. У 228 женщин (40,8 ± 2,1%) родились дети, у которых в последующем была установлена ВИЧ-инфекция. У 368 женщин (65,8 ± 2,0%) дети были привиты вакциной против туберкулеза БЦЖ.

Проведен эпидемиологический анализ среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, которые наблюдались в Свердловском областном и Екатеринбургском городском центрах СПИДа. Всего исследовался 871 ребенок, в том числе у 235 детей (27,0 ± 1,5%) установили ВИЧ-инфекцию и 636 детей без ВИЧ-инфекции с длительностью наблюдения за детьми не менее двух лет. В каждой группе дети были разделены на две подгруппы: основная – привитые против туберкулеза и контрольная – не привитые против туберкулеза.

Дети на период окончания наблюдения, которым была установлена ВИЧ-инфекция (235 детей), имели возраст менее 1 года – 0,4 ± 0,4%, от 1 года до 2 лет – 13,6 ± 2,2%, старше 2 лет – 86,0 ± 2,3% детей. Среди ВИЧ-инфицированных привиты против туберкулеза 115 детей (48,9 ± 3,3%), не привиты – 120 детей.

Дети, которым ВИЧ-инфекция установлена не была (636 детей), имели возраст старше двух лет. Были привиты против туберкулеза 485 детей (76,3 ± 1,7%), не привиты – 151 ребенок.

Таким образом, среди детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, от туберкулеза вакциной БЦЖ привили 600 детей (68,9 ± 1,6% – основная группа), не привили – 271 ребенок (контрольная группа).

Результаты и обсуждение

Представим портрет 559 ВИЧ-инфицированных матерей и характеристику ВИЧ-инфекции среди них:

- возраст при рождении детей: до 19 лет - 10,9 ± 1,3%, 20-24 года - 63,9 ± 2,0% (менее 25 лет - 74,8 ± 1,8%), 25-29 лет - 19,7 ± 1,7%, 30 лет и более - 5,5 ± 1,0%;

- большая часть женщин имела образование ниже общего среднего (47,4 ± 2,1%) или среднее (33,6 ± 2,0%), редко среднее специальное (17,0 ± 1,6%) или высшее (2,0 ± 0,6%);

- при рождении ребенка ВИЧ-инфицированные матери были школьницами или студентками (6,1 ± 1,0%), находились на иждивении (14,8 ± 1,5%), были рабочими (14,3 ± 1,5%), служащими или инженерно-техническим работником (11,4 ± 1,3%), безработными (33,8 ± 2,0%), инвалидами (0,2 ± 0,2%), заключенными (0,4 ± 0,3%), имели прочее социальное положение (19,0 ± 1,7%);

- женщины на период рождения ребенка редко были замужем (29,7 ± 1,9%) или разведены (4,7 ± 0,9%); большая часть женщин в браке никогда не состояла (65,6 ± 2,0%);

- более трети женщин (38,3 ± 2,1%) до родов не состояла на учете в женской консультации; в первые три месяца беременности встала на учет четвертая часть женщин (24,0 ± 1,8%);

- ВИЧ-инфекция редко выявлялась в центрах СПИДа (28,4 ± 1,9%), чаще в общих поликлиниках (25,8 ± 1,9%) и стационарах (13,1 ± 1,4%), при других обследованиях (32,7 ± 2,0%);

- при рождении детей наиболее часто (53,8 ± 2,1%) отмечалась третья стадия ВИЧ-инфекции, редко (3,2 ± 0,7%) – четвертая и пятая;

- у каждой второй женщины (52,6 ± 2,1%) путем передачи ВИЧ-инфекции были наркотики, почти каждая третья (30,2 ± 1,9%) заразилась ВИЧ-инфекцией половым путем; пути передачи ВИЧ-инфекции были прямо противоположными со средними данным по Свердловской области (женщины области в последние годы заражаются путем введения наркотиков в 15-17% случаев);

- женщины часто болели наркоманией (41,7 ± 2,1%), вирусным гепатитом (36,7 ± 2,0%) и заболеваниями, передающимися половым путем (8,9 ± 1,2%);

- антиретровирусную терапию (АРВТ) во время беременности получали 18,6 ± 1,6% женщин, в период родов профилактическое лечение получило 71,2 ± 1,9% женщин, а после родов – только 3,8 ± 0,8% женщин; особенно мало (5,7 ± 1,5%) получали специфическую терапию во время беременности женщины, у детей которых в последующем была установлена ВИЧ-инфекция;

- у большинства женщин роды были первыми (75,7 ± 1,8%) и проходили естественно (93,8 ± 1,0%); редко делалось кесарево сечение (5,7 ± 1,0%) или использовались щипцы (0,5 ± 0,3%);

- после родов женщины ребенка, как правило, не кормили (88,4 ± 1,4%);

- от ребенка женщины редко отказывались (10,9 ± 1,3%); большинство детей из роддома были выписаны в семью;

- заболело туберкулезом до родов 1,6 ± 0,5% ВИЧ-инфицированных матерей, еще у 2,5 ± 0,7% женщин туберкулез был установлен во время или после родов;

- в процессе наблюдения 1,6 ± 0,5% матерей умерли от СПИДа и 0,9 ± 0,4% умерли от туберкулеза.

В табл. 1 представляем портрет 871 ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированных матерей, в том числе у 235 из них была установлена ВИЧ-инфекция, у 636 детей в процессе наблюдения не менее двух лет после рождения ребенка ВИЧ-инфекцию не установили.

Портрет детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (проценты)

Большая часть детей (600) была привита против туберкулеза вакциной БЦЖ. В табл. 2 представим характеристику формирования туберкулезного иммунитета у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.

Характеристика формирования туберкулезного иммунитета у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (проценты)

По полу дети распределились поровну: 49,9 ± 1,7% мальчиков и 50,1 ± 1,7% девочек. При рождении дети имели развитие более 6 баллов по шкале АНГАР (83,1 ± 1,3%). Дети, как правило, рождались доношенными и весили более 3 кг (55,7 ± 1,7%) или от 2,5 до 3 кг (31,0 ± 1,6%). Дети при рождении имели рост более 50 см (63,9 ± 1,6%) и от 45 до 50 см (31,2 ± 1,6%), редко менее 45 см (4,9 ± 0,7%).

После рождения у детей были выявлены тяжелые заболевания: наркомания (3,6 ± 0,6%), вирусный гепатит (8,4 ± 0,9%) и передающиеся половым путем (7,2 ± 0,9%).

Поскольку матери редко отказывались от детей, большая их часть воспитывалась в ее семье (81,5 ± 1,3%) или в семьях родственников (12,5 ± 1,1%), редко жили в детском доме или больнице (6,0 ± 0,8%).

Зафиксированный контакт с туберкулезным больным был у 4,1 ± 0,7% детей.

Имели вес менее 2 кг только 3,3 ± 0,6% детей – противопоказание для проведения прививки в роддоме вакциной БЦЖ-М. Остальных детей можно было прививать, если бы не было других противопоказаний. Всего противопоказания для проведения прививок БЦЖ в роддоме, кроме ВИЧ-инфекции у матери, были у 5,2 ± 0,8% детей.

Против туберкулеза было привито 68,9 ± 1,6% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Дети с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции были привиты вакциной БЦЖ в половине случаев (48,9 ± 3,3%), а без ВИЧ-инфекции – в значительном большинстве (76,3 ± 1,7%). Прививали преимущественно (92,7 ± 1,1%) вакциной БЦЖ-М, часто в роддоме (44,2 ± 1,7%).

У детей с ВИЧ-инфекцией вакцинацию проводили наиболее часто (75,7 ± 4,0%) в роддоме, так как у многих матерей не было известно о наличии ВИЧ-инфекции – женщины не наблюдались в женской консультации или встали на учет в последние месяцы беременности и не были обследованы на ВИЧ-инфекцию. Детей, у которых ВИЧ-инфекция не была установлена в процессе наблюдения, прививали в роддоме в трети случаев (36,7 ± 2,2%).

Женщины, дети которых были привиты вакциной БЦЖ и не привиты против туберкулеза, одинаково часто получали антиретровирусную терапию во время беременности (соответственно в 19,6 ± 2,1% и 16,8 ± 2,7% случаев) и в период родов (соответственно в 71,7 ± 2,3% и 70,2 ± 3,3% случаев), так как социальный состав ВИЧ-инфицированных матерей существенно не отличался. Дети, привитые против туберкулеза и не привитые вакциной БЦЖ, одинаково часто получали антиретровирусную терапию в период родов (соответственно в 69,8 ± 1,9% и 66,8 ± 2,9% случаев) и после родов (соответственно в 39,7 ± 2,0% и 31,4 ± 2,8% случаев).

В раннем детском возрасте умерли от разных причин 1,0 ± 0,4% детей, привитых вакциной БЦЖ и 4,8 ± 1,3% детей, не привитых против туберкулеза (P<0,01).

Далее мы разделили детей с ВИЧ-инфекцией на две группы: привитых вакциной БЦЖ (115 детей) и не принятых вакциной БЦЖ (120 детей). Информацию на данных детей представляем в табл. 3.

Характеристика ВИЧ-инфицированных детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (проценты)

При этом отмечаем: ВИЧ-инфицированные матери, у которых в последующем родились дети с ВИЧ-инфекцией, в период беременности получали антиретровирусную терапию только в 5,7 ± 1,5% случаев (дети привиты против туберкулеза – 4,6 ± 2,0%; не привиты против туберкулеза – 7,0 ± 2,4%). Привитые БЦЖ ВИЧ-инфицированные дети получали антиретровирусную терапию в период родов реже, чем не привитые против туберкулеза (35,7 ± 4,5% против 67,5 ± 4,3%, P<0,001). Особенно редко лечились дети, привитые вакциной БЦЖ-1 (6,1 ± 4,4%).

Чтобы понять причины более позднего развития ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и привитых вакциной БЦЖ-1 и БЦЖ-М, необходимо проанализировать патогенез развития ВИЧ-инфекции и формирования специфического иммунитета у вакцинированных БЦЖ.

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека возможно как внутриутробно, так и при прохождении через родовые пути. Проникнув в организм человека, возбудитель способен прямо инфицировать довольно много разных типов дифференцированных клеток: прежде всего СD4-лимфоциты (хелперы), а также моноциты/макрофаги, альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга [7].

Основным способом попадания ВИЧ внутрь клетки является его связывание со специфическим рецептором клеточной оболочки (молекулой CD4) с последующей пенетрацией путем эндоцитоза или через плазматическую мембрану. После проникновения вирусного генома в цитоплазму информация с вирусной РНК с помощью обратной транскриптазы переписывается на ДНК. Затем к образовавшейся однонитевой структуре ДНК с помощью того же фермента достраивается вторая нить ДНК, а линейная промежуточная форма ДНК транспортируется в ядро, где приобретает кольцевую форму, интегрируется с ДНК клетки, превращаясь в ДНК-провирус [1].

С момента интеграции начинается стадия латентной инфекции, при этом транскрипции и трансляции с генов вируса нет. Подобно другим возбудителям медленных вирусных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека в состоянии носительства, не вызывая клинических симптомов болезни. Ключевым вопросом патогенеза ВИЧ-инфекции является активация провируса. При этом активирующими факторами могут выступать различные антигены, цитокины, клеточные транскрипционные факторы, собственные и гетерологические трансактиваторы и др. Процессы активации транскрипции и синтез белков-предшественников иногда принимают взрывообразный характер.

Завершающим этапом морфогенеза ВИЧ является сборка вирусных частиц и выход их из клетки. Инфицированная клетка, в которой прошел цикл активной репликации вируса, подвергается прямой деструкции и цитолизу. Этот процесс, называемый еще цитонекрозом, есть один из основных феноменов цитопатогенного действия ВИЧ. Причиной уменьшения СD4-клеток могут быть цитокины, секретируемые инфицированными ВИЧ макрофагами: фактор некроза опухолей и интерлейкин-1. Их повышенная секреция запускает механизм запрограммированной гибели клетки — апоптоз [1].

Более того, при параллельном формировании специфической аллергической реакции замедленного типа образуются вещества, способные разрушать инфицированные вирусом Т-лимфоциты, а именно интерлейкин-2, интерферон-гамма и лимфотоксин.

Активные процессы аллергии и формирования иммунитета отодвигают в инфицированном организме такие наблюдаемые при патогенезе ВИЧ-инфекции процессы, как нарушение функционального состояния Т-лимфоцитов, проявляющееся существенным снижением их способности реагировать на различные митогены и антигены еще задолго до очевидного падения Т-хелперов, уменьшение активности нормальных киллеров.

Мы можем предполагать, что процессы формирования специфической аллергии и иммунитета также способствуют и снижению числа инфицированных клеток организма ребенка, особенно в первые 6 месяцев после вакцинации на пике иммунного ответа.