Что такое этиотропная терапия вирусных инфекций

Обновлено: 23.04.2024

Ведущая роль в структуре ОРВИ принадлежит гриппу, так как вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии. В России число ежегодно болеющих гриппом достигает 30 млн человек, а ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается в 40 млрд руб., составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней. Сегодня очевидной становится необходимость качественно новых подходов к профилактике и лечению гриппа и ОРВИ, ибо даже вакцинация против гриппа не может защитить от возбудителей ОРВИ. По частоте инфицирования грипп составляет около 15% (тип А — 12%, В — 3%), парагрипп до 50%, аденоинфекции до 5%, РС — 4%, микоплазма 2,7%, энтеровирусы 1,2%, смешанные инфекции около 23% случаев. К группе высокого риска относятся дети, у которых заболевания респираторного тракта составляют до 90% всей инфекционной патологии и 65% от всех регистрируемых заболеваний.

Исследования иммунопатогенеза гриппа и ОРВИ убедительно показали, что вирусы гриппа, как и другие респираторные вирусы, грубо вмешиваются в сбалансированную систему цитокинов, а механизм иммунной защиты при гриппе и ОРВИ в целом, по мнению Г. Ф. Железниковой, В. В. Ивановой (2007), до конца еще не раскрыт. Неоднозначны литературные данные о характере цитокинового ответа при гриппе и ОРВИ. Сведения об изменении цитокинового профиля носят фрагментарный характер и не позволяют оценить сходство или различие цитокинового ответа при инфицировании разными респираторными вирусами.

Широкая распространенность респираторных вирусов обуславливает решающее значение этих агентов в становлении механизмов противоинфекционного иммунитета. Около 70% всех респираторных инфекций вызываются респираторными вирусами, среди которых чаще всего встречаются миксовирусы (вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирус) и аденовирусы. Нередко возбудителем ОРВИ является микоплазма пневмонии и вирус простого герпеса. Вместе с тем только вирус гриппа вызывает опустошительные пандемии с высокой заболеваемостью и смертностью.

Вирус гриппа попадает в организм человека через дыхательные пути вместе с каплями влаги и частицами пыли. Чем меньше величина капель и частиц, тем глубже проникает вирус в дыхательные пути. Репродукция вируса происходит в клетках эпителия слизистой оболочки дыхательных путей. Пораженные клетки отторгаются, продукты их распада попадают в кровь, вызывая интоксикацию организма. Вирус, активируя систему протеолиза, повреждает клетки эндотелия сосудов, что приводит к повышению их проницаемости и дополнительному повреждению тканей. Центральным звеном в антивирусной защите клеток при гриппозной инфекции является дс-РНК-зависимая протеинкиназа и индукция интерферона 1 го типа. Гибель клеток (вирусиндуцированный апоптоз) при гриппе наступает через 20–40 часов после начала репликации вируса.

Гибель клеток сопровождается активацией дс-РНК-зависимой протеинкиназы, а высокая ее активность и синтез интерферона 1 го типа потенцируют апоптоз, в котором непосредственное участие принимают и вирусные белки (NA и NS1). На этом уровне и решается судьба инфицированной клетки. Продуктом индукции интерферона 1 го типа является Мх-белок, который подавляет активность вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Таким образом, угнетается репликативная активность вируса, а следовательно, интерферон 1 го типа является важным фактором защиты от вирусной инфекции на первом уровне. Защита верхних и нижних отделов респираторного тракта осуществляется также разными субпопуляциями лимфоцитов, которые контролируются интерфероном 1 го типа. Главными эффекторами противовирусного клеточного ответа в нижних отделах респираторного тракта являются вирусспецифические цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) СD8+, правда, накопление этих клеток требует определенного времени. Генерация ЦТЛ CD8+ более успешна, если антигенпредставляющими клетками (АПК) служат дендритные клетки, способные к активации, под влиянием очень малого количества вирусного белка.

Снижение иммунологической резистентности и глубокое подавление функциональной активности различных компонентов иммунной системы приводят к возникновению вторичных бактериальных осложнений.

Таким образом, терапия гриппа и ОРВИ должна быть комплексной, адекватной этиологии и тяжести течения заболевания и направленной на все звенья патогенеза этого широко распространенного и нередко тяжелого заболевания. Особые требования должны предъявляться к этиотропным и патогенетическим средствам для лечения гриппа и ОРВИ.

Препараты, применяемые для терапии респираторных вирусных инфекций, должны способствовать элиминации возбудителя; стимулировать защитные силы организма; корректировать возникающие в процессе болезни функциональные нарушения.

Сегодня постоянно увеличивается арсенал лекарственных средств, используемых при гриппе и ОРВИ, отличающийся разнообразием и охватывающий все возможные способы влияния на инфекционный процесс. Он включает химиопрепараты этиотропного действия, средства для иммунокорригирующей, патогенетической и симптоматической терапии (табл. 1).

Сюда же относятся и антибиотики широкого спектра действия для профилактики и постгриппозных бактериальных осложнений [6].

Следует отметить значительный вклад академика АМН СССР А. А. Смородинцева, профессора Н. П. Чижова, а также многих других сотрудников НИИ гриппа СЗО РАМН в разработку противовирусных препаратов и стратегию их применения при ОРВИ и гриппе.

Противовирусные препараты — вещества, обладающие антивирусной активностью, представлены этиотропными средствами (химиопрепараты — истинные химические соединения различных классов), патогенетическими лекарственными средствами являются препараты неспецифического действия — интерфероны, их индукторы и, частично, иммунотропные препараты [4].

Существует несколько способов контроля вирусных инфекций. Неспецифический тип контроля, обеспечиваемый препаратами неспецифического действия (интерфероны, их индукторы и иммунотропные препараты), является наиболее эффективным, его антивирусный спектр очень широкий, но длительность эффекта короткая. Специфический тип контроля обеспечивается вакцинацией против основных заболеваний, согласно Национальному календарю прививок, его эффективность и длительность эффекта высокая, но спектр узкий. Химический тип контроля реализуется химиопрепаратами, активность узкая, длительность высокая [6, 17].

Химиопрепараты являются средством этиотропной терапии заболеваний дыхательных путей, поэтому основным показателем их клинической пригодности служит химиотерапевтический индекс (отношение специфической эффективности к токсичности). К основным недостаткам антивирусных химиопрепаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных вирусных штаммов, что сводит на нет эффективность терапии. Резистентность обусловлена мутациями в том вирусном белке, который является мишенью действия для препарата. Лекарственная устойчивость является результатом изменений наследственных свойств вирусов и развивается при многократном применении препаратов [5, 14].

Еще в 70 е годы прошлого столетия для лечения гриппа были предложены ингибиторы функции М2 белка — препараты первой группы, препараты адамантанового ряда: римантадин, амантадин, а несколько позже появилась новые лекарственные формы римантадина — Альгирем и Орвирем. Альгирем — это полимерный препарат с улучшенными фармакологическими свойствами. Все эти препараты блокируют места связывания вируса с поверхностью клеточной мембраны. Подавление репродукции вируса гриппа сопровождается индукцией интерферона как второго уровня защиты, усиливая химиотерапевтическое действие препарата. Нежелательные эффекты римантадина возникают при длительном назначении высоких доз или при их кумуляции в организме. Более того, в последние годы появились сведения об устойчивости штаммов вируса гриппа А к этим препаратам. Резистентность препарата обусловлена мутациями в положениях 26, 27, 30, 34 М2 белка.

Разработка ингибиторов нейраминидазы (осельтамивира и занамивира) явилась новым значительным достижением в области фармакотерапии гриппа. Известно, что нейраминидаза — это фермент, играющий определенную роль в начальных стадиях проникновения вируса в клетку и контролирующий процесс почкования и высвобождения вирусных частиц от мембран инфицированных клеток. Еще в 1999 г. появился первый ингаляционный ингибитор нейраминидазы — занамивир (Реленза). Препарат обладает низкой системной биодоступностью, выводится почками и не обладает лекарственным взаимодействием.

Проведенными доклиническими исследованиями установлено, что препарат Арбидол благодаря особенностям своего химического строения относится к препаратам с низкой токсичностью (ЛД > 3000 мг/кг массы тела животных). Показана хорошая переносимость препарата различными животными, отсутствие аллергогенного, мутагенного и тератогенного действия. Препарат прошел и большие клинические испытания с участием более чем 14 тысячи пациентов. Его использовали в период эпидемии гриппа А и В, в том числе и в период эпидемического сезона гриппа 2009–2010 гг. Как показали клинические исследования, Арбидол сокращает общую продолжительность заболевания, выраженность и длительность отдельных симптомов гриппа, а также способствует снижению риска развития постгриппозных осложнений, в том числе и у пожилых пациентов.

Максимальный клинический эффект при лечении гриппа и ОРВИ негриппозной этиологии может быть получен при сочетанном применении химиопрепаратов с препаратами неспецифического действия либо при использовании только препаратов патогенетической направленности: интерферонов их индукторов и иммуномодуляторов, обладающих противовирусной активностью.

Представляется закономерным включение индукторов интерферона 1 го и 2 го типа, к которым и относится Циклоферон, Амиксин, Кагоцел, Ларифан и др., в комплексное лечение гриппа и ОРВИ.

Индукторы интерферона обладают универсально широким диапазоном антивирусной активности (этиотропное действие) и выраженным иммуномодулирующим эффектом, не обладают антигенностью, синтез эндогенного интерферона сбалансирован, контролируется организмом, предотвращая побочные эффекты, характерные для экзогенно вводимых интерферонов. Однократное введение индуктора приводит к длительной циркуляции эндогенного интерферона (при введении циклоферона до 72 часов, а при введении Амиксина — до 48 часов, Кагоцела до пяти суток) [4, 6–17].

Наиболее перспективным и безопасным для применения в детской практике является отечественный препарат Циклоферон. Взаимодействие при высокой концентрации препарата с ДНК в клетках индуцирует транскрипцию генов, препарат транспортируется в ядро и ядрышки, где происходит их накопление, увеличивая время пребывания препарата в клетках, повышая интерферонпродуцирующую активность. Достоинством циклоферона является его полифункциональность — сочетание широкого спектра фармакологических эффектов.

Нормализация показателей клеточного иммунитета и концентрации иммуноглобулина А наблюдается при комбинированном применении Циклоферона и Биовестина-лакто. Увеличивается число детей, не болеющих ОРВИ в течение 3–6 месяцев после приема препаратов, обеспечивается снижение повторных ОРВИ и осложнений, снижается кратность (в 2,2 раза) и длительность острых эпизодов (на 2,7 дня), восстанавливается нормальная флора слизистых оболочек носа и зева. Как показали многочисленные исследования, Циклоферон обладает эпидемиологической эффективностью (индекс эффективности 2,9 при колебаниях от 2,4 до 3,4, при показателе защиты от 58,5% до 67,1%), отмечено снижение уровня заболеваемости в 2,9 раза. Кроме того, Циклоферон обладает цитопротективным действием на слизистую оболочку полости носа, снижает степень деструкции плоского и цилиндрического эпителия, повышает содержание лизоцима, увеличивает уровень S-IgA в слюне.

При включении Циклоферона в терапию микоплазменной инфекции сокращается лихорадочный период, интоксикация, уменьшается длительность катарального симптома, бронхиальной обструкции (в среднем на 3–1,6 дня). Улучшение клинической симптоматики происходит на фоне усиления макрофагальной активности, активации синтеза интерферона (в 1,5–1,9 раза), снижения уровня TNF, нарастания концентрации иммуноглобулина А, включая и секреторный его компонент, у 67–87% пациентов [8].

В период повышенного подъема заболеваемости гриппом A/H1N1 (sw)/09/04 осенью 2009 года проведена оценка эффективности Циклоферона. При своевременно начатом лечении, у взрослых больных уменьшался синдром интоксикации, исчезали катаральные явления к пятому дню болезни. Снижение температурной реакции отмечено на вторые сутки, а ее нормализация наступала к четвертым суткам приема препарата, без использования антибактериальных средств. Защита от гриппа и ОРВИ наблюдалась у 76,5% медицинских работников, контактирующих с больными гриппом и ОРВИ в осенний период 2009 года [19].

К поздним индукторам интерферона относится наш отечественный препарат Амиксин. Амиксин — это современный препарат, обладающий прямым противовирусным эффектом и одновременно способностью стимулировать выработку собственного интерферона в человеческом организме. Действующее вещество Амиксина — тилорон — усиливает образование в организме интерферонов не только клетками иммунной системы (лейкоцитами), но и клетками печени, а также кишечника. Иммуномодулирующий эффект Амиксина выражается в усилении образования антител (в зависимости от дозы препарата), восстановлении нормального баланса между Т-хелперами и Т-супрессорами, повышении активности клеток иммунной системы.

Амиксин способствует образованию позднего интерферона, пик его продукции приходится на 18 часов от момента введения препарата. Полностью исчезает из кровотока к 48 часам (рис.).

Препарат рекомендован для лечения гепатита А, В, энтеровирусных инфекций, для профилактики ОРЗ и гриппа, лечения хламидиоза, герпеса, энцефалитов, цитомегаловирусной инфекции.

Препарат при многократном введении в дозах, в несколько раз превышающих рекомендованные в настоящее время терапевтические дозы, может кумулироваться организмом и проявлять токсичность (химико-терапевтический индекс 2–4). При рациональном применении Амиксина в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, введение препарата не влияет на параметры крови и хорошо переносится больными.

Из иммунотропных препаратов, обладающих интерферониндуцирующей активностью, следует остановиться на Имунофане, Бронхо-мунале, Рибомуниле, ИРС-19. Мишенью для препаратов являются фагоцитарные клетки. Препараты повышают функциональную активность фагоцитов, синтез провоспалительных цитокинов, усиливают активность естественных (натуральных) киллеров. Препараты рекомендуются для коррекции иммунного дисбаланса, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей [16–17].

Рибомунил, Имунофан, ИРС-19, Имудон также являются средством патогенетической терапии. Препараты представляют собой микробные лиофилизированные лизаты, эффект которых направлен на повышение антиинфекционной и противовоспалительной активности организма. Иммуностимулирующее действие препаратов выражается в стимуляции иммунотропных клеток, повышая активность клеток фагоцитов ретикулярной системы эндотелия. Иммуностимулирующие препараты оказывают влияние на фагоцитирующие клетки (нейтрофилы, моноциты), влияя на окислительный метаболизм полиморфно-ядерных нейтрофилов, а также лимфоциты.

Кроме этого, отмечается увеличение содержания в слюне лизоцима, обладающего бактерицидной активностью. При воспалении слизистой оболочки дыхательных путей (ларингит, трахеит, бронхит) важное значение имеет прием противокашлевых препаратов центрального действия (при сухом непродуктивном кашле, а также при продуктивном кашле, когда он ухудшает качество жизни пациента). В этих случаях возникает проблема выбора препарата, способного снять раздражение дыхательных путей и одновременно облегчить отхождение мокроты. Существует ряд противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов отечественного и зарубежного производства. К таким препаратам относятся: Коделак Бронхо, Стоптуссин, Линкас, Гербион.

Коделак Бронхо — это комбинированный препарат, оказывающий муколитическое, противовоспалительное и отхаркивающее действие. Препарат назначается детям с 12 летнего возраста и взрослым. Применение его не рекомендуется у беременных, кормящих матерей и у лиц с заболеваниями печени.

Стоптуссин повышает секрецию бронхиальных желез и снижает вязкость слизи. Повышение секреции вызывается как прямым действием препарата на бронхиальные железы, так и рефлекторным путем, за счет стимуляции афферентных парасимпатических волокон, оказывающих влияние на дыхательный центр.

Сироп Линкас — комплексный фитопрепарат, действие которого обусловлено свойствами входящих в его состав компонентов: адхатоды сосудистой, солодки гладкой, перца длинного, фиалки душистой, иссопа лекарственного, алтея лекарственного, зифуса настоящего, альпинии галанга. Сироп Линкас уменьшает кашель и облегчает боль в горле, обладает отхаркивающим и муколитическим действием.

Для лечения кашля с первых дней жизни можно использовать бальзамы и сиропы Эвкабал, его натуральные фитокомпоненты безвредны, поэтому применяются для лечения больных любого возраста. Бальзам можно использовать даже для лечения детей, начиная с трех месяцев, а сироп — с 6 месячного возраста.

К сосудосуживающим назальным препаратам относится препарат, содержащий адреномиметик альфа-ксилометазолин (Ксимелин спрей в дозировке 0,5% — для детей от двух до шести лет; спрей 0,1% — для детей старше 9 лет). Появился новый Ксимелин Эко — в виде дозированного спрея, в двух дозировках: 0,05% и 1%, с двух до 10 лет, и 0,1% — старше 10 лет и взрослым. Препарат не содержит консервантов, поэтому его можно использовать для лиц с атопическим состоянием.

Таким образом, список лекарственных препаратов, разрешенных для применения, постоянно расширяется, эти препараты занимают достойное место, обеспечивая улучшение качества оказания медицинской помощи больным с ОРВИ и гриппом.

Литература

О. И. Киселев*, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Т. В. Сологуб**, доктор медицинских наук, профессор
М. Г. Романцов**, доктор медицинских наук, профессор

*ГУ НИИ гриппа МЗ РФ, **СПбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) (риниты, синуcиты, фарингиты и пр.) может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.

Лечение острой респираторной инфекции зависит от стадии заболевания и включает этиотропную терапию (борьбу с вирусом), симптоматическую терапию и мероприятия, направленные на предупреждение и лечение бактериальных осложнений. Средством для профилактики бактериального воспаления в полости носа и глотки является препарат, содержащий коллоидное серебро (Сиалор ® ), оказывающий вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие.

Протеинат серебра диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК. В основе противовоспалительного механизма действия коллоидного раствора серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит способность к образованию защитной альбуминатной пленки, уменьшающей проницаемость слизистой оболочки для бактерий и обеспечивающей нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки. Все это особенно важно для профилактики вторичной бактериальной инфекции при ОРВИ.

Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), лечение, профилактика бактериальных осложнений, серебра протеинат, Сиалор.

Guidelines for the acute respiratory viral infection treatment

A.I. Kryukov 1,2 , A.B. Turovskii 1,3 , I.G. Kolbanova 1 , K.M. Musaev 1 , A.B. Karasov 1

1 Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute, Moscow

2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

3 City Clinical Hospital named after V.V. Versaev, Moscow

Acute respiratory viral infection (ARVI) (rhinitis, sinusitis, pharyngitis, etc.) can be caused by more than 200 types of viruses, and the most common are rhinovirus, coronavirus, respiratory syncytial virus, or metapneumovirus. The virus, damaging the epithelial lining, creates the conditions for the microbial flora activation (pneumococcus, hemophilic bacillus, etc.), so that virus-bacterial associations arise. Acute respiratory infection treatment depends on the disease stage and can pursue 3 goals: causal therapy (virus control); symptomatic therapy; measures aimed at preventing and treating bacterial complications. A drug (Sialor ® ) for the bacterial inflammation prevention in the nasal cavity and pharynx contains colloidal silver, which has an astringent, antiseptic and anti-inflammatory effect. Silver proteinate dissociates to form silver ions, which inhibit the bacteria growth by binding to their DNA. The anti-inflammatory action mechanism of the colloidal silver solution on the damaged mucous membrane is based on the ability to form a protective albuminate film, which reduces the mucous membrane permeability for bacteria and ensures the normal functional state of cells, contributing to the rapid restoration of the mucous membrane. All this is especially important for secondary bacterial infection prevention in acute respiratory viral infections.

Keywords: acute respiratory viral infection (ARVI), treatment, bacterial complications prevention, silver proteinate, Sialor.

В статье рассмотрены основные принципы лечения острой респираторной вирусной инфекции, акцент сделан на возможности профилактики вторичной бактериальной инфекции.

Введение

В России основная нагрузка в лечении острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (ринитов, синуситов, фарингитов и пр.) ложится на врачей общего профиля — врачей общей практики, терапевтов и педиатров. У взрослых простуда встречается от 4 до 6 раз в год, у детей — от 6 до 8 раз в год; острая респираторная инфекция является причиной 40% случаев временной нетрудоспособности, в 30% случаев — причиной пропуска школьных занятий.

Простуда может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Именно вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.

Передача инфекции происходит главным образом контактным путем — через прикосновение к зараженным поверхностям с последующим попаданием в респираторный тракт, а не воздушно-капельным путем, как это было принято считать ранее. Иногда передача возбудителя инфекции возможна через предметы обихода, игрушки, белье или посуду.

Инкубационный период большинства вирусных инфекций — от 2 до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сут после заражения, резко снижается к 5-м сут; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 нед. Симптомы, вызванные простудными заболеваниями, обычно длятся от 1 до 2 нед., и большинство пациентов чувствуют себя лучше уже после 1-й нед. заболевания. Подавляющее большинство случаев простуды разрешается спонтанно. Осложнения встречаются крайне редко и, как правило, возникают у младенцев, очень пожилых людей с ослабленным иммунитетом и больных с хроническими заболеваниями.

Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т. ч. интерлейкины, количество которых коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и с выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в секрете может повышаться многократно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый, однако это не является признаком бактериального воспаления.

Принципы лечения ОРВИ

Для профилактики бактериального воспаления также используют местные антибактериальные средства для введения в полость носа в виде мазей, капель, спреев. Эти препараты должны воздействовать на основные патогены и быть безопасными для слизистой оболочки.

Особенности этиотропной терапии ОРВИ

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т. ч. H1N1) и В в первые 24–48 ч болезни [3]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (с возраста 1 год) по 4 мг/кг/сут, занамивир ингаляционно (всего 10 мг) 2 р./сут, 5 дней [3]. Однако следует помнить, что для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания, кроме того, на вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют.

Противовирусные препараты с иммунотропным действием (иммуностимуляторы и т. д.) не обладают значимым клиническим эффектом, их назначение нецелесообразно [5, 6]. Достоверность результатов исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях невысока.

Симптоматическое лечение ОРВИ

Ведущая роль в лечении респираторной инфекции принадлежит симптоматической терапии.

Адекватная гидратация способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение.

Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т. к. она эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2–3 р./сут обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [2, 6]. Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом — не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.

С целью снижения температуры тела у детей рекомендуют применять парацетамол до 60 мг/кг/сут или ибупрофен до 30 мг/кг/сут [4, 7, 14]. У взрослых также можно применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в т. ч. многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [7, 8].

Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т. к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [9, 10].

Антигистаминные препараты не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита и ОРВИ [11].

Витамин C не оказывает значимого профилактического действия на среднестатистическое население, однако указанный эффект наблюдается у людей, находящихся в условиях стресса, например спортсменов [12].

В последнее время широкое распространение получили системные деконгестанты (фенилэфрин, псевдоэфедрин) и комплексные препараты, содержащие деконгестанты (симпатомиметики), жаропонижающие, анальгезирующие, антигистаминные, антисептические компоненты и аскорбиновую кислоту в различных комбинациях. Данные препараты удобны в использовании и показывают сравнимую с другими препаратами своих групп эффективность, однако их применение возможно только с возраста 12 лет (табл. 2).

Для устранения сухости, саднения и болезненности в глотке лечение в основном местное и состоит в исключении раздражающей пищи, назначении полосканий теплыми щелочными и антибактериальными растворами, применении других местных симптоматических средств. Особый интерес представляют комбинированные препараты, например 2,4-дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол в сочетании с различными биодобавками, для устранения клинических проявлений заболевания, способные снимать неприятные ощущения в горле, обладающие выраженным антибактериальным действием. При выраженном болевом синдроме в глотке системные анальгетики часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этих случаях также применяются комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики. В основном они представлены препаратами в виде аэрозолей и леденцов для рассасывания.

В состав аэрозолей обычно входят антибактериальные (хлоробутанолгидрат, фурациллин, сульфаниламид, сульфатиазол, хлоргексидин) компоненты, ментол, камфора, масла эвкалиптовое, вазелиновое, камфорное, касторовое, оливковое, мяты перечной, анисовое. Они обладают местноанестезирующим, антисептическим, противовоспалительным действием. Леденцы имеют сходный состав (антибактериальный компонент, ментол, масла), уменьшают болевые ощущения в горле и обладают дезодорирующим действием.

Профилактика бактериальных осложнений

Препараты для профилактики бактериального воспаления при ОРВИ назначаются преимущественно местно, их целесообразно начинать использовать на завершающей стадии (5–7-й день) заболевания. Для этих целей используются полоскания растворами антисептиков (табл. 3).

Для профилактики бактериального воспаления в полости носа целесообразно использовать местные антибактериальные средства, такие как антибактериальные мази, содержащие мупироцин, возможно использование капель и спреев с антибиотиками.

Особняком среди препаратов для профилактики бактериального воспаления в полости носа и глотки стоит препарат, содержащий коллоидное серебро, — серебра протеинат (Сиалор ® ). Этот препарат оказывает вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие. В России традиционно 1–2% раствор протеината серебра использовали для местного лечения бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, глаз, органов мочеполовой системы, в Советском Союзе протеинат серебра выпускался с 1964 г. в форме 2% раствора.

Протеинат серебра диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК, таким образом, Сиалор ® обладает бактерицидным и бактериостатическим действием на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грибковую флору и др.

В основе противовоспалительного механизма действия коллоидного раствора серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит способность к образованию защитной альбуминатной пленки, возникающей за счет осаждения белков. Данная пленка уменьшает проницаемость слизистой оболочки для бактерий и обеспечивает нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки. Все это особенно важно для профилактики вторичной бактериальной инфекции при ОРВИ.

Благодаря широкому антибактериальному спектру действия и уникальной способности к образованию защитной пленки на поверхности слизистой оболочки Сиалор ® обладает крайне широкими показаниями к применению. Этот препарат активно используется в повседневной практике не только для лечения, но и для профилактики инфекций полости носа и носоглотки в осенне-зимний период. Хорошие результаты дает терапия препаратом и при таких неинфекционных воспалительных заболеваниях, как аллергический и вазомоторный риниты.

Раствор готовят непосредственно перед применением (200 мг препарата растворяют в 10 мл воды для инъекций), хранят при комнатной температуре, можно использовать в течение 30 дней после приготовления. В очищенные носовые ходы вводят 1–2 капли 3 р./сут детям 3–6 лет,
2–3 капли (1–2 орошения для форм выпуска с насадкой-
распылителем) 3 р./сут детям старше 6 лет и взрослым
в каждый носовой ход. Длительность курса лечения составляет 5–7 дней [15].

Заключение

Правильная дифференциальная диагностика, оценка состояния пациента и своевременнное лечение ОРВИ с учетом стадии заболевания и грамотным подбором препаратов позволяют быстро купировать симптомы, значительно сократить сроки заболевания и время нетрудоспособности пациентов. Таким образом, при должном патогенетическом подходе, используя 1–2 лекарственных препарата, можно не только эффективно бороться со всем симптомокомплексом респираторных инфекций, но и предупредить развитие их осложнений.

Авторы: Паевская О.А. 1 , Зуевская С.Н. 2 , Никифоров В.В. 3 , Белая О.Ф. 2 , Колаева Н.В. 2 , Немилостива Е.А. 2 , Каншина Н.Н. 2 , Туркадзе К.А. 2
1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
3 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Респираторные вирусные инфекции распространены повсеместно и занимают до 90% от числа всех инфекционных заболеваний в России. Из них около 20% приходится на вирусы гриппа. Часто острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп вызывают обострение сопутствующих хронических заболеваний, таких как астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гепатит или почечная недостаточность, диабет или сердечно-сосудистые нарушения, и могут стать причиной тяжелых осложнений. Это требует проведения эффективной терапии для снижения риска осложнений и обострений хронических заболеваний. На фармацевтическом рынке в настоящее время имеется большое количество препаратов, рекомендуемых для лечения и профилактики ОРВИ, что говорит о трудностях создания препаратов с высокой эффективностью.
Идет поиск новых препаратов, в частности, рассматривается возможность применения препарата Нобазит ® (энисамия йодид) для лечения ОРВИ и гриппа у пациентов с высоким риском развития осложнений. Нобазит ® имеет ряд преимуществ перед препаратами других групп. Он оказывает не только прямое противовирусное действие, но и обладает выраженными интерфероногенными свойствами, способствует повышению концентрации эндогенного интерферона (ИНФ-α и ИНФ-γ) в плазме крови в 3–4 раза, повышает резистентность организма к вирусным инфекциям, снижает вероятность развития осложнений и их тяжесть.

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, ОРВИ, грипп, профилактика, противовирусные препараты, энисамия йодид, Нобазит.

Для цитирования: Паевская О.А. , Зуевская С.Н. , Никифоров В.В. и др. Возможности этиотропной терапии в снижении рисков развития тяжелого или осложненного течения ОРВИ и гриппа. РМЖ. 2019;1(II):77-80.

Etiotropic therapy possibilities for risk reduction during severe or complicated ARVI and influenza courses

O.A. Paevskaya 1 , S.N. Zuevskaya 1 , V.V. Nikiforov 2 , O.F. Belaya 1 , N.V. Kolaeva 1 , E.A. Nemilostiva 1 , N.N. Kashina 1 , K.A. Turkadze 1

1 Sechenov University, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Viral respiratory infections have a common nature and take up to 90% of all infectious diseases in Russia. Of these, about 20% are influenza viruses. Acute respiratory viral infections (ARVI) and influenza usually cause exacerbation of concomitant chronic diseases such as asthma, chronic obstructive pulmonary disease, chronic hepatitis or kidney failure, diabetes or cardiovascular disorders. In addition, these pathologies can cause severe complications. Thus, this requires an effective therapy to reduce the risk of chronic diseases complications and their exacerbations. Currently, there are a large number of marketed drugs recommended for ARVI treatment and prevention, which indicates the difficulties of creating highly effective drugs.
In this regard, the possibility of using Nobazit ® (enisamium iodide) in high-risk patients with developing complications (during or after the influenza course) is considered at the time of searching for new drugs. Nobazit ® has a number of advantages over the other preparation groups. It has not only a direct antiviral effect but also an anti-inflammatory, immunostimulating, analgesic effect.

Keywords: acute respiratory viral infections, ARVI, influenza, prophylaxis, antiviral drugs, enisamium iodide, Nobazit.
For citation: Paevskaya O.A., Zuevskaya S.N., Nikiforov V.V. et al. Etiotropic therapy possibilities for risk reduction during severe or complicated ARVI and influenza courses. RMJ. 2019;1(II):77–80.

Статья посвящена возможностям применения этиотропной терапии с целью снижении рисков развития тяжелого или осложненного течения ОРВИ и гриппа

Актуальность

Этиология и патогенез, клиническая картина ОРВИ

Заболеваемость ОРВИ обусловлена преимущественно вирусами негриппозной этиологии (вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус и др.) [2]. Эти вирусы циркулируют и вне сезона гриппа, вызывая круглогодичную заболеваемость органов дыхательной системы.
Последний пандемический штамм вируса гриппа А — pH1N1 в результате реассортации приобрел комплементарность к рецепторам эпителия бронхиол и альвеол, что привело к появлению тяжелых форм гриппа с развитием респираторного дистресс-синдрома. Для развития инфекционного процесса в макроорганизме необходимы определенные условия: восприимчивость организма (наличие клеток, имеющих рецепторы, способные связаться с вирусом), ослабление иммунной системы (активности факторов специфической и неспецифической защиты). При воздействии вируса на клетку макроорганизма запускаются процессы, с помощью которых организм освобождается от вирусного агента: активация клеточного и гуморального иммунитетов, секреция провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, активация клеточного апоптоза.
Для респираторных вирусов входными воротами является слизистая дыхательной системы (носовая полость, трахея, бронхи). Сиаловые кислоты защищают слизистые оболочки от механических и химических повреждений и являются компонентами клеточных рецепторов, специфичных для вирусов гриппа. Секреторный иммуноглобулин А обладает способностью предупреждать адгезию вирусов с поверхностью эпителиальных клеток слизистых оболочек. Доказано, что недостаточное количество иммуноглобулинов приводит к возникновению частых ОРВИ [4].
К местным факторам защиты относится и фагоцитоз, осуществляемый клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (макрофагами, полиморфноядерными лейкоцитами, моноцитами), при котором реализуется цитолитический потенциал по отношению к возбудителям. Наблюдается увеличение числа этих клеток, особенно нейтрофилов, с усилением их фагоцитарной активности и перестройкой их метаболизма: увеличением ионной проницаемости мембран, усилением окисления глюкозы и резким возрастанием (в десятки раз) потребления кислорода, что приводит к гиперпродукции свободных радикалов, галогенов, перекисей [5].

С одной стороны, повышение кислородозависимого метаболизма — это проявление защитных реакций. Однако длительная активация нейтрофилов с накоплением большого количества свободных радикалов и перекисей
может привести к их повреждающему действию на ткани,
в т. ч. и на сами фагоциты в результате перекисного окисления липидов, протеолипидов, белков клеточных структур и даже нуклеиновых кислот. Запускается процесс нарушения липидного слоя клеточных мембран эпителия верхних отделов респираторного тракта и легких, его сурфактантного слоя, нарушаются матричные и барьерные свойства внутриклеточных мембран, увеличивается их проницаемость и развивается дезорганизация жизнедеятельности клетки вплоть до ее гибели. С активностью генераций свободных радикалов связаны в основном мутагенез, протеолитическая активность и цитопатический эффект вирусной инфекции.
Разрушительному действию свободных радикалов и перекисных соединений препятствует сложная многокомпонентная буферная противоокислительная система антиоксидантной защиты (АОЗ). Она снижает скорость их образования, прерывает цепные реакции, уменьшает концентрацию продуктов их трансформации, тем самым предотвращая развитие болезни. Чрезмерная активация свободнорадикальных процессов может привести к истощению АОЗ, что неизбежно отразится на развитии инфекционного процесса.
Одномоментно или последовательно относительно этих процессов наблюдается значительный выброс иммунокомпетентными клетками широкого спектра провоспалительных цитокинов (интерлейкинов IL-1β, IL-6, IL-8, фактора некроза опухоли α), направленных на инактивацию и ликвидацию возбудителя. В значительной степени в реализации стресс-реакции принимает участие IL-1β, индуцирующий острофазовые реакции — лихорадку, лейкоцитоз, продукцию и секрецию острофазных белков, экспрессию интегринов, хемотаксис гранулоцитов.
При недостаточном образовании их антагонистов (IL-4, IL-10, IL-13) развивается цитокиновый взрыв, являющийся пусковым механизмом развития синдрома системной воспалительной реакции с риском формирования синдрома полиорганной недостаточности (заключительного этапа тяжелых инфекционных процессов), преимущественно имеющего место при гриппе.
При проникновении вируса клетка начинает активно продуцировать интерфероны (ИНФ-α, -β, -γ). Попадая в кровь и межклеточную жидкость, ИНФ связываются с рецепторами зараженных или поврежденных клеток и запускают сложный каскад реакций с образованием специфических белков. В результате клетка перестает воспроизводить вирусные частицы, расщепляет их генетическую структуру, а поверхность ее становится менее проницаемой для вирусов. На начальном этапе инфицирования адекватный уровень ИНФ может прервать репликацию вирусов и остановить развитие инфекционного процесса. ИНФ также стимулируют активность гуморального иммунитета [6].
ИНФ, обладая широким спектром антивирусной активности, как и естественные киллеры, нарушают любой из этапов репродукции вирусов, оказывают антипролиферативное, иммуномодулирующее (раннее иммуностимулирующее — ИФН-α, -β и позднее иммуносупрессирующее — ИФН-γ) действие. Установлено, что при тяжелых острых респираторных инфекциях продукция ИНФ повышается с повышением активности процессов перекисного окисления липидов и одновременно угнетаются интерфероногенез и продукция естественных киллеров. Недостаточность системы ИНФ приводит к манифестации респираторной вирусной инфекции и развитию клинических проявлений патологического процесса, требующего медикаментозного лечения.
В исследованиях последних лет показана роль толл-рецепторов (TLR) в противовирусной защите организма. TLR экспрессированы на моноцитах, макрофагах, нейтрофилах, NK-клетках и, в меньшей степени, эозинофилах, Т- и В-лимфоцитах. Предполагают, что дефекты TLR могут являться одной из причин развития тяжелой формы и летального исхода при многих вирусных инфекциях [7].
Клиническая картина гриппа характеризуется острым началом заболевания, интоксикационным синдромом (озноб, повышение температуры от субфебрильной до гиперпиретической, головная боль, боль в мышцах и при движении глазных яблок, инъекция сосудов склер, выраженная слабость), который, как правило, опережает катаральные проявления. Для гриппа в первые сутки заболевания характерен сухой катар (отечность слизистой носа, затрудненное носовое дыхание, без выделений из носа, сухость, першение в горле, гиперемия зева, сухой кашель). К концу первых суток от начала заболевания появляются слизистые выделения из носа, усиливается кашель, появляется осиплость голоса. При отсутствии осложнений, интоксикационный синдром длится до 5 сут, катаральные проявления могут сохраняться до 7–10 сут от начала заболевания.
Наиболее часто встречающиеся осложнения гриппа — это пневмония, бронхит, синусит, отит и т. д. Осложненное течение гриппа чаще встречается при хронических заболеваниях дыхательной (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ) и сердечно-сосудистой систем. Осложненное или тяжелое течение гриппа встречается также у людей молодого возраста, не имеющих в анамнезе хронической патологии [15].

Клиническая эффективность энисамия йодида

На российском рынке недавно появился противовирусный препарат Нобазит ® (энисамия йодид, N-метил-4-бензилкарбамидопиридиния йодид) — производное изоникотиновой кислоты. Механизм его противовирусного действия основан на влиянии на структуру и рецепторсвязывающие функции гемагглютинина респираторных вирусов, в т. ч. и вируса гриппа, обеспечивающие вирионам возможность прикрепления к клеткам-мишеням с последующей их репликацией [4, 7]. Препарат Нобазит ® обладает интерфероногенными свойствами, способствует повышению концентрации эндогенных ИНФ-α и ИНФ-γ в плазме крови в 3–4 раза, повышает резистентность организма к вирусным инфекциям, снижает вероятность развития осложнений и их тяжесть [8–10].
В исследованиях также показано противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие энисамия йодида, что позволяет сократить общее число лекарственных средств, назначаемых одновременно, избежать полипрагмазии и снизить риск развития побочных реакций [10]. При использовании энисамия йодида не выявлено какого-либо раздражающего действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, поэтому этот препарат может применяться у пациентов с гастритами, язвой двенадцатиперстной кишки и т. д. [10]. Также не выявлено отрицательного влияния энисамия йодида в отношении костномозгового кроветворения и картины периферической крови [10].
Противовирусное действие производного изоникотиновой кислоты, а именно значительное снижение титра вируса в верхних дыхательных путях при использовании препарата, показано в культуре клеток бронхиального эпителия человека и животных [4]. Результаты исследования активности энисамия йодида против вирусов гриппа в дифференцированных нормальных эпителиальных клетках бронхов человека были доложены на Третьем противовирусном конгрессе в Амстердаме (12–14 октября 2014 г.) [4]. Исследователи пришли к следующим выводам: энисамия йодид дозозависимо снижает репликацию всех исследованных вирусов гриппа, в т. ч. гриппа H1N1, и обнаруживает эффективность против осельтамивир-резистентного вируса, максимальная эффективность энисамия йодида показана при его применении в течение 8 ч после заражения.
В НИИ гриппа СЗО РАМН (Санкт-Петербург) проведено проспективное рандомизированное параллельное простое слепое сравнительное контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата с основным действующим веществом энисамия йодидом [13] в сравнении с плацебо. Под наблюдением находились 100 больных в возрасте от 18 до 60 лет с ОРВИ,
в т. ч. с гриппом, в первые сутки заболевания. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. В 1-ю группу вошли 60 пациентов с ОРВИ и гриппом, которые получали энисамия йодид. Во 2-ю группу (контрольную) вошли 40 пациентов с ОРВИ и гриппом, которые получали плацебо. Препарат энисамия йодид принимали внутрь после еды, не разжевывая, по 0,5 г (2 таблетки по 250 мг) 3 р./сут в течение 7 дней [14], плацебо — по той же схеме. Статистический анализ результатов исследования показал, что включение энисамия йодида (оптимально — в первые часы заболевания) в терапию ОРВИ (в т. ч. гриппа) способствует сокращению продолжительности основных симптомов заболевания более чем в 2 раза в сравнении с показателями в группе пациентов, получавших плацебо.
Таким образом, препарат Нобазит ® обладает выраженным противовирусным действием, снижает вероятность развития патогенетических осложнений у пациентов групп риска. Нобазит ® хорошо зарекомендовал себя при лечении гриппа и других ОРВИ, в т. ч. в составе комплексной терапии. Высокая чувствительность различных респираторных вирусов к препарату позволяет применять его без этиологической расшифровки ОРВИ. Лечение рекомендуется начинать при появлении первых признаков заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациентка Г., 24 года, в декабре 2018 г. обратилась с жалобами на повышенную температуру до 39 °С, недомогание, головные боли, боль в мышцах, першение в горле, заложенность носа, сухой кашель.
Из анамнеза известно, что у пациентки имеется ХОБЛ.
При осмотре: кожные покровы горячие на ощупь, сыпи нет, склеры инъецированы, зев гиперемирован (без налетов), слизистая носа отечна, дыхание через нос затруднено, шейные и подчелюстные лимфоузлы не увеличены; дыхание при аускультации жесткое, рассеянные сухие хрипы; тоны сердца ритмичные, пульс 80 уд./мин, артериальное давление 100/60 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена; стул, диурез в норме. Предварительный диагноз: грипп, среднетяжелое течение. Диагноз был поставлен на основании эпидемиологического анамнеза (регистрация заболевания в эпидемический сезон, контакт пациентки с больным гриппом), данных клинического осмотра и лабораторных исследований (в мазке из носоглотки и ротоглотки методом ПЦР выделен вирус гриппа H3N2). Назначено лечение: 2 таблетки препарата Нобазит ® по 250 мг 3 р./сут в течение 5 дней, полоскание горла раствором антисептика, сосудосуживающие капли в нос.
После приема препарата Нобазит ® не потребовалось дополнительного назначения жаропонижающих препаратов. Улучшение общего состояния пациентка отметила через 8 ч после приема препарата Нобазит ® . Температура снизилась до 37,6 °С, исчезла головная и мышечная боль, уменьшились боль в горле и заложенность носа, интенсивность кашля. К третьим суткам заболевания на фоне лечения препаратом Нобазит ® температура нормализовалась, общее состояние больная оценивала как удовлетворительное. Отмечено также уменьшение катаральных проявлений на фоне лечения. Кашель купировался к пятым суткам заболевания. Пациентка не отмечала каких-либо нежелательных реакций при приеме препарата Нобазит ® .
Особенностью данного случая является принадлежность больной к группе высокого риска осложненного течения гриппа и ОРВИ (ХОБЛ в анамнезе). Пациентке не понадобилась дополнительная терапия основного заболевания, в то время как предыдущие случаи ОРВИ сопровождались обострением ХОБЛ и требовали применения ингаляционных бронходилататоров и глюкокортикостероидов [16–18].

Заключение

Универсальный механизм (сочетание прямого противовирусного и интерфероногенного) действия препарата Нобазит ® позволяет назначать его для лечения не только гриппа, но и других ОРВИ. Благодаря вышеуказанным свойствам препарат снижает острые клинические проявления вирусной интоксикации, способствует сокращению продолжительности заболевания и снижению риска развития осложнений.
Использование препарата Нобазит ® позволяет уменьшить, а в некоторых случаях полностью отказаться от применения симптоматической терапии при гриппе и ОРВИ и тем самым уменьшить затраты на лечение и снизить риск развития побочных действий терапии вследствие эффективного снижения вирусной нагрузки.

Читайте также: