Что такое инфицированный аборт

Обновлено: 18.04.2024

Септический аборт, как правило, является следствием прерывания беременности необученным персоналом с использованием нестерильного инструментария; наибольшая частота септических абортов наблюдается, если аборты законодательно запрещены. Инфекция реже развивается после самопроизвольного выкидыша Самопроизвольный аборт Самопроизвольный выкидыш – неиндуцированная гибель эмбриона или плода или выход из полости матки продуктов концепции до 20 недель гестации. Угрожающий аборт - это вагинальное кровотечение без. Прочитайте дополнительные сведения .

Этиологические факторы включают Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, гемолитический стрептококк, стафилококк и некоторые анаэробные организмы (например, Clostridium perfringens). Инфекцию могут вызывать один или несколько микроорганизмов.

Клинические проявления

Симптомы и признаки септического аборта обычно развиваются в течение 24-48 часов после выкидыша и аналогичны таковым при воспалительных заболеваниях органов малого таза Воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) Под воспалительными заболеваниями органов таза (ВЗОТ) подразумевают полимикробное инфекционные поражения верхних отделов генитального тракта: шейки матки, матки, маточных труб, яичников; может. Прочитайте дополнительные сведения (озноб, лихорадка, влагалищные выделения, нередко перитонит), а также таковым при угрожающем или неполном выкидыше (влагалищное кровотечение, раскрытие цервикального канала, экспульсия частей плодного яйца). Перфорация матки во время аборта, как правило, вызывает сильную боль в животе.

Может развиться септический шок Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое. Прочитайте дополнительные сведения с такими признаками, как гипотермия, гипотония, олигурия, респираторный дистресс-синдром. Сепсис, вызываемый C. perfringens, может вызвать тромбоцитопению, экхимоз и внутрисосудистый гемолиз (сопровождающийся анурией, анемией, желтухой, гемоглобинурией, гемосидеринурией).

Диагностика

Посев для подбора антибиотикотерапии

Септический аборт, как правило, диагностируют клинически, при выявлении у беременной женщины тяжелой инфекции. Следует провести УЗИ, чтобы уточнить, не вызван ли он наличием продуктов концепции. Перфорацию матки следует заподозрить при появлении без явной причины сильной боли в животе и развитии перитонита. По данным УЗИ перфорацию диагностировать нельзя.

При подозрении на септический аборт необходимо провести посев крови на аэробных и анаэробных возбудителей, чтобы подобрать антибактериальную терапию. Лабораторное обследование должно включать общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определение показателей функции печени, уровня электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина. Протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) определяют при аномальных результатах печеночных проб или при массивном кровотечении у женщин.

Лечение

Интенсивная эмпирическая антибиотикотерапия широкого спектра действия (например, клиндамицин плюс гентамицин, с или без ампициллина)

Эвакуация продуктов концепции

Лечение септического аборта заключается в интенсивной антибактериальной терапии и срочной эвакуации содержимого матки. Стандартная эмпирическая схема антибиотикотерапии включает клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 часов в сочетании с гентамицином по 5 мг/кг внутривенно 1 раз в день с ампициллином (или без него) по 2 г внутривенно каждые 4 часа. Альтернативная схема включает комбинацию ампициллина, гентамицина и метронидазола по 500 мг внутривенно каждые 8 часов. Схема приема антибиотиков может быть пересмотрена на основании результатов посева.

Основные положения

Септический аборт, как правило, является следствием прерывания беременности необученным персоналом с использованием нестерильного инструментария; наибольшая частота септических абортов наблюдается там, где аборты законодательно запрещены.

Симптомы и признаки (например, озноб, лихорадка, выделения из влагалища, перитонит, вагинальное кровотечение) обычно появляются в течение 24–48 часов после аборта.

При подозрении на септический аборт необходимо провести посев крови, чтобы подобрать антибактериальную терапию.

Лечить, использование антибиотиков широкого спектра действия в комбинации с незамедлительной эвакуацией мочи

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание.

Инфекция, как правило, развивается при внебольничном прерывании беременности. При этом в организме женщины возникает ряд общих и местных ответных реакций, характер которых зависит от биологических свойств возбудителя инфекции, исходного состояния беременной, её иммунологического статуса ,объёма и тяжести травмы в процессе прерывания беременности.

Наиболее частыми возбудителями инфекции при инфицированных абортах являются условно – патогенные грам – отрицательные аэробные микроорганизмы – энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей),неспорообразующие анаэробные бактерии, иногда выделяются золотистый стафилококк, стрептококки группы Д и В, эпидермальный стафилококк. При инфицированном аборте указанные микроорганизмы преимущественно обнаруживаются в виде ассоциаций с неспорообразующими анаэробами.

Существует прямая зависимость между массивностью обсеменённости микрофлорой полости матки и тяжестью клинического течения инфицированного аборта.

Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:

повышение температуры (свыше 37.5 0С), если оно не зависит от каких – либо сопутствующих заболеваний ( особенно характерно повышение температуры в сочетании с учащением пульса ,не соответствующим температуре);

озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;

кровянисто – гнойные или гнилостные выделения из половых путей;

наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налётов;

болезненность при двуручном исследовании матки и её придатков;

иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Инфицированный аборт при внебольничном вмешательстве можно заподозрить при немотивированно позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками беременности, а также на основании данных общего и специального обследования. Обычно характерно тяжёлое общее состояние женщины, выраженная интоксикация, распространение инфекции за пределы матки, иногда обильное кровотечение ,наличие свежих геморрагических повреждений слизистой оболочки влагалища и особенно шейки матки (следов от наложения пулевых щипцов), ожогов – химических, медикаментозных. Отмечаются изменения крови – анемия, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофильной формулы влево, биохимические сдвиги; их степень зависит от тяжести течения инфекционного заболевания при осложнённом аборте.

При инфицированном аборте воспалительный процесс может ограничиться только маткой или распространиться за её пределы. К осложнениям инфицированного аборта относятся эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис.

Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией. Учитывая, что основными возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжёлых осложнениях, являются условно – патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо начинать антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов бактериологического исследования, по данным которого при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин.

Интенсивность антибактериальной терапии определяется клинической формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжёлом течении инфицированного выкидыша и его осложнений следует использовать комбинацию из 3х антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол.

Причины: самопроизвольный аборт, вызван­ный общим инфекционным заболеванием; длительное пребывание больной вне лечебного учреждения после самопроизвольного аборта любой этиологии; задержка частей плодного яйца в полости матки после искусственного или самопроизвольного аборта; криминальны аборт.

Этиология: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и анаэробы либо их сочетание.

Различные формы инфицированных абортов отличаются харак­тером возбудителя, распространением инфекции и различной реак­цией организма на инфекционный процесс, поэтому клиническое течение болезни может быть неодинаковым.

1. Неосложненный лихорадочный аборт составляет 80 % инфициро­ванных абортов. Инфекция локализуется в пределах матки, характер­ны повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Яв­ления общей интоксикации отсутствуют. Наблюдаются мутные кро­вянистые выделения с запахом.

Показаны ин­струментальное удаление остатков плодного яйца из полости матки и антибактериальная терапия.

2. Осложненный инфицированный аборт составляет в среднем 15 % инфицированных абортов. Наблюдается распространение инфекции за пределы матки (на тазовую брюшину и придатки), сопровождаю­щееся значительным ухудшением общего состояния больной, высо­кой температурой тела, тахикардией, ознобом, ухудшением карти­ны крови. При влагалищном исследовании выявляется резкая болез­ненность в области матки и ее придатков. При такой ситуации прово­дят интенсивную антибактериальную, десенсибилизирующую и об­щеукрепляющую терапию до улучшения общего состояния больной, после чего можно опорожнить полость матки.

Показаны вакуум-аспирация, выскабли­вание матки или пальцевое удаление остатков плодного яйца по жизненным показаниям.

3. Септический аборт наблюдается в 3-5% случаев инфицирован­ных абортов. При этом виде аборта инфекция распространяется за пределы внутренних половых органов и малого таза. Клиника заболе­вания включает признаки аборта и общего септического состояния.

а) Септицемия протекает с явлениями выраженной интоксикации. Характерны высокая температура тела, повторные ознобы, олигурия, иногда боли в суставах и икроножных мышцах. С повышением температуры тела отмечаются тахикардия, тахигшоэ. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с землис­тым или желтоватым оттенком. Больные вялые, апатичные, сонли­вые. Наблюдаются нарушение сердечной деятельности, падение АД, аритмия, цианоз слизистых оболочек, нарастание признаков пере­грузки правых отделов сердца. Нередко на конъюнктиве глаз, коже живота и спины появляется петехиальная сыпь, а также возникает диарея токсического происхождения. Могут иметь место также не­врологические симптомы (потеря сознания, бред или эйфория). Язык сухой, обложенный. Живот может быть вздутым и болезненным. В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уменьшение числа тромбоци­тов, нейтрофильный сдвиг формулы крови, нарастание признаков анемии. В последующие дни увеличиваются печень и селезенка.

б) Сеп­тикопиемия чаще всего развивается как следующий этап септице­мии и характеризуется образованием метастатических гнойных оча­гов в различных органах, чаще нескольких. При длительном и тяже­лом течении заболевания может наступить угнетение глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Практически всегда отмечают­ся нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома.

Лечение сепсиса должно быть комплексным: антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая терапия, введение сердечных средств, иммуномодуляторов, глюкокортикоидов. Хирургическое вме­шательство (экстирпация матки с маточными трубами) производят при развитии септического шока, образовании гнойных очагов в при­датках матки, перитоните, анаэробном сепсисе, некрозе стенки мат­ки, особенно после введения в ее полость химических средств при криминальном аборте.

Другие виды аборта (Криминальный аборт), аборт неуточненный – это аборт, проведенный вне специализированного медицинского учреждения и лицом, без соответствующего на то образования. Если аборт проведен в стационаре ЛПУ гинекологом, но с нарушениями, то он так же признается законодательством как криминальный аборт [4].

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
O05 Другие виды аборта
О06 Аборт неуточненный

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: пациенты с криминальным вмешательством с целью прерывания беременности.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры.

Таблица – 1. Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Forceon Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

Классификация

Клиническая классификация [4]:
Производится по характеру осложнений:

Для криминального аборта используют механические, химические, медикаментозные средства и др. Аборт нередко производят в антисанитарных условиях, в связи, с чем часто возникают тяжелейшие септические осложнения, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, симптомы отравления, связанные с введением внутрь или парентерально различных препаратов. Также частыми осложнениями являются массивные кровотечения при повреждениях матки или смежных органов.

В зависимости от причины кровотечения различают:
· вследствие задержки частей плаценты или плодного яйца;
· вследствие травмы (разрыв шейки матки, перфорация матки, повреждение смежных органов);
· вследствие коагулопатии (ДВС синдром).

В зависимости от степени распространения инфекции различают:
· неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке);
· осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза);
· септический выкидыш.

Прочие осложнения: эмболия, передозировка (отравления) препаратами.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии [1,2,4,11,12] (УД - A).

Жалобы и анамнез:
· боли внизу живота (инфекционные осложнения, травма матки и смежных органов);
· кровотечение из влагалища (остатки плодного яйца, травма матки и смежных органов);
· слизисто-гнойные выделения из половых органов (инфекционные осложнения);
· слабость, головокружение (инфекционные осложнения, травма матки, смежных органов);
· повышение температуры тела (инфекционные осложнения);
· одышка, сердцебиение, слабость, боли в грудной клетке (эмболия легочных артерий).
Анамнез:
· задержка менструации;
· наличие криминального вмешательства с целью прерывания беременности;
· продолжительность всех характерных симптомов в течение от 1 суток до 5 недель после аборта.

Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов (анемия), цианоз (эмболия);
· повышение температуры тела (эндометрит, сальпингит, эндометрит);
· снижение АД (кровотечение, септический шок);
· тахикардия (кровотечение, эндометрит, сальпингит, септический шок);
· учащение дыхания (эмболия);
· снижение диуреза (сепсис, септический шок);
· вагинальное исследование (матка при бимануальном исследовании мягковатой консистенции, увеличена, болезненная при пальпации-эндометрит, наличие образований в области придатков матки - гематома при перфорации матки, пиоовар, пиосальпинкс, гидросальпинкс, внематочная беременность; инфильтрации в области сводов - параметрит; размеры матки больше, чем срок беременности;
· кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и длительности;
· гнойное отделяемое из половых путей (эндометрит, сальпингооофорит).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий при госпитализации в стационар:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (только при амбулаторном обращение пациента в стабильном состоянии):
· сбор соматического и гинекологического анамнеза;
· физикальное обследование;
· осмотр на зеркалах,
· бимануальное исследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (проводится только при стабильном состоянии пациентки):
· ОАК;
· ОАМ;
· УЗИ (подозрение на инфекционно-септические осложнения, повреждение матки, смежных органов)

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· сбор соматического и гинекологического анамнеза;
· физикальное обследование;
· осмотр на зеркалах,
· бимануальное исследование.
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
· биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
· определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
· определение резус-фактора крови;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение степени чистоты гинекологического мазка;
· бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала на анализаторе (выделение чистой культуры)
· УЗИ органов малого таза;
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· коагулограмма (Д-димеры, РФМК, антитромбин III)
· биохимический анализ крови (лактат, СРБ количественно, прокальцитонин, калий, натрий, кальций, сывороточное железо, фракции билирубина)
· КОС крови
· бактериологическое исследование крови на гемокультуру на анализаторе (выделение чистой культуры)
· УЗИ органов брюшной полости, (наличие повреждения органов брюшной полости, степень выраженности септического процесса);
· рентгенография легких (при подозрении на эмболию, распространение инфекционного процесса на легкие);
· КТ органов грудной клетки (подозрение на эмболию легочных артерий);
· УЗИ плевральных полостей, (степень выраженности септического процесса).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование.

Инструментальные исследования.
- УЗИ органов малого таза: ультразвуковые признаки остатков плодного яйца в полости матки, гематометры, воспалительного процесса в органах малого таза, наличие свободной жидкости в малом тазу, гематомы, нарушение целостности стенок полости матки.
- УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезёнки, гепатоспленомегалия.
- УЗИ плевральных полостей: гидроторакс (при сепсисе).
- Рентгенография легких: диффузные изменения ткани легких, признаки эмболии ветвей легочной артерии.
- КТ органов грудной клетки: признаки ателектаза, эмболии ветвей легочной артерии.

Показания для консультации специалистов:
· консультация уролога, хирурга – при наличии повреждения смежных органов;
· консультация гематолога – при выраженной коагулопатии;
· консультация нефролога – при нарушении функции почек;
· консультация ангиохирурга/врача интервенциониста – при эмболии легочной артерии.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования [3,4,5,11,12] (УД - IA):
· лейкоцитоз свыше 13,0х10 9 /л (эндометрит, сальпингооофорит, сепсис), или ниже 3,0х10 9 /л (сепсис, септический шок);
· ускорение скорости оседания эритроцитов (более 20мм/час);
· бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала - наличие болезнетворных бактерий и воспалительного процесса (эндометрит, сальпингит);
· снижение гемоглобина (кровотечение, септический шок);
· нарушение в показателях гемостаза (септический шок, сепсис, эмболии);
· снижение общего белка, повышение биллирубина, повышение АлАТ, повышение АсАТ, повышение креатинина, повышение остаточного азота, повышение мочевины в крови при сепсисе, септическом шоке;
· изменение удельного веса мочи, осадка мочи при сепсисе, септическом шоке

Дифференциальный диагноз


Таблица – 2. Дифференциальная диагностика проводится в зависимости развившегося осложнения

Лечение

Цели лечения:
Устранение осложнений, вызванных абортом:
· остановка кровотечения;
· лечение воспалительных процессов малого таза;
· лечение сепсиса и септического шока.

Тактика лечения:
Лечение зависит от развившегося осложнения.

Немедикаментозное лечение:
Режим – I, II, III;
Диета – стол № 0,1,5,15.

Медикаментозное лечение [5,7,8,10,11,12] (УД – IA):
проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений:
· воспалительные заболевания женских половых органов;
· тромбоэмболические осложнения;
· сепсис;
· внутрибрюшное кровотечение (травмы органов брюшной полости).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл и других кристаллоидов (при транспортировке пациента).

Другие виды лечения:
1) Экстракорпоральные методы детоксикации:
Показания: токсико-септическое состояние пациента.
2) Гемодиализ:
Показания: при нарушении выделительной функции почек.
3) Диагностическая лапароскопия
Показания: для диагностики повреждения органов брюшной полости, наличия инфекционного очага.

Хирургическое вмешательство:

хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет

хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· эвакуация содержимого полости матки (кюретаж, вакуум аспирация) – удаление некротизированных остатков плодного яйца или эндометрия;
· тубэктомия, тубоварэктомия – при тубоовариальных образованиях, пиосальпинксе;
· лапароскопия, лапаротомия, ушивание перфорационного отверстия – при перфорации матки;
· лапароскопия, лапаротомия, гистерэктомия – при перфорации матки;
· лапароскопия, лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости - при пельвиоперитоните;
· лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, с возможной резекцией кишечника, сальника, выведением кишечной стомы, цистостомы – при повреждении кишечника или мочевого пузыря.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· клиническое выздоровление – улучшение общего состояния;
· остановка кровотечения;
· купирование симптомов воспаления;
· исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки;
· неосложненное течение послеоперационного периода.

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показаниями для экстренной госпитализации:
· кровотечение вследствие травм шейки матки, перфорации матки, повреждение смежных органов (кишечник, мочевой пузырь, сальник), коагулопатические кровотечения;
· инфекционно-септические осложнения (гнойные тубоовариальные образования, пиовар, пиосальпинкс, пельвиоперитонит, перитонит, различные типы эмболий).

Показания для плановой госпитализации: нет.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· пропаганда контрацепции, осложнений от криминальных вмешательств.

Дальнейшее ведение:
Реабилитация и ведение на последующем амбулаторном этапе, согласно протоколам реабилитации развившихся осложнений.

Информация

Источники и литература

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Читайте также: