Что такое оккультный гепатит

Обновлено: 28.03.2024

ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии";
Медицинский факультет Санкт-Петербургского университета

Клинико-морфологические сопоставления при оккультном гепатите B

Журнал: Архив патологии. 2017;79(6): 8‑13

ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии";
Медицинский факультет Санкт-Петербургского университета

Оккультный гепатит В (ОкГB), характеризующийся отсутствием в крови HBsAg, привлекает внимание специалистов разного профиля, однако его клинико-морфологические аспекты почти не изучены. Цель — определить долю ОкГB в структуре летальных исходов хронических вирусных гепатитов (ХВГ) и охарактеризовать клиническое течение и структурные изменения на аутопсийном материале. Материал и методы. Оценена этиология в 455 наблюдениях ХВГ на аутопсийном материале КИБ им. С.П. Боткина в 2014—2016 гг. Проведен углубленный проспективный клинический анализ 28 случаев ОкГВ в стадии декомпенсированного цирроза печени, завершившихся летальным исходом. Критерии включения — анамнез и клинические симптомы ХВГ при отсутствии в сыворотке HBsAg, но при выявлении HBcAb и отсутствии маркеров гепатитов А, С, Д и ВИЧ-инфекции. Определяли HBsAb. Наряду с традиционным морфологическим проводили иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с выявлением HBsAg и HBcAg. Результаты. На долю хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) пришлось 108 (23,7% от общего числа ХВГ) наблюдений, в том числе ОкГВ 77 (71,3% от ХВГВ), при этом HBsAg не определяли. У пациентов с HBsAb клинически чаще отмечали желтуху (р

Отсутствие в сыворотке крови HBsAg, характерное для ОГВ, приводит к позднему обращению пациента за оказанием специализированной медицинской помощи. В большинстве случаев пациент госпитализируется на этапе первой декомпенсации цирроза и тогда же узнает о заболевании.

Этиологическая принадлежность заболевания к HBV-инфекции у данной категории пациентов может быть подтверждена морфологически (пункционная биопсия печени или посмертное исследование) с использованием иммуногистохимического (ИГХ) исследования. Следует отметить, что морфологических исследований, специально посвященных ОкГB, в литературе практически нет. В настоящее время оккультная HBV-инфекция интенсивно изучается, но до сих пор многие вопросы остаются дискуссионными. Необходимость новых исследований, в первую очередь направленных на дальнейшее изучение течения оккультной HBV- инфекции в условиях иммуносупрессии, очевидна [8, 14, 17, 23], а также необходимо изучение осложнений заболевания, таких как острая печеночная недостаточность у пациентов с развившимися циррозом печени и гепатокарциномой [9, 25].

Цель исследования — определить долю ОкГВ в этиологической структуре летальных исходов ХВГ и охарактеризовать клиническое течение, структурные изменения в ткани печени на аутопсийном материале.

Материал и методы

Проведен углубленный проспективный клинический анализ 28 случаев ОкГВ в стадии декомпенсированного цирроза печени, завершившихся летальным исходом. Критериями включения в исследование являлись анамнестические данные и клинические симптомы хронического гепатита при отсутствии в сыворотке крови у пациентов HBsAg и выявлении HBcAb с различным титром HBsAb. Всем пациентам проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

В зависимости от серологического профиля ВГВ в сыворотке крови пациентов с ОкГВ были выделены 2 группы: HBcAb-положительный HBsAb-положительный (1-я группа) и HBcAb-положительный HBsAb-отрицательный (2-я группа), что соответствует общепринятым рекомендациям [8, 9, 23, 26].

Морфологическое исследование ткани печени осуществлялось по стандартной методике с оценкой активности и стадии ХГВ и определением индекса гистологической активности по R.G. Knodell и степени выраженности фиброза по V. Desmet. При этом усреднялись показатели, определенные в двух срезах из различных отделов печени.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ Microsoft Exell 2003 и SPSS Statistica 17.0. Описательная статистика представлена средними величинами и стандартными отклонениями, а также медианами. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов χ 2 , сравнение долей в малых выборках — с помощью углового преобразования Фишера. Критерием статистической достоверности считали величину p

Результаты и обсуждение

Таким образом, на долю ХВГВ пришлось 108 (23,7% общего числа ХВГ) наблюдений, в том числе ОкГВ 77 (71,3% от ХВГВ), при этом HBsAg не определялся.

Начиная со второй половины прошлого века частота встречаемости ГЦК постоянно возрастает, что коррелирует с увеличением заболеваемости ХВГ. В настоящее время не вызывает сомнений роль ВГВ в онкогенезе при ГЦК [19—21]. Риск развития ГЦК на фоне HBV-инфекции в 102 раза выше, чем в популяции в целом [18, 22]. В 2013—2016 гг. в СПб ГБУЗ КИБ им. С.П. Боткина ГЦК обнаружена у 75 умерших пациентов с циррозом печени. Из общего числа случаев около половины (35) связано с инфицированием ВГВ, из них у 15 был ОкГВ, у остальных — сочетание ОкГВ и ХВГС или цирротическая стадия ХВГС.

Углубленное клинико-патоморфологическое исследование проведено у 28 умерших, летальный исход которых мы расценивали как связанный с ОкГB.

Анализ причин смерти у пациентов при серопозитивном и серонегативном ОкГВ показал их однотипность.

Непосредственной причиной смерти в большинстве случаев (42,8%) было кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (32,1% из варикозно-расширенных вен пищевода, 10,7% — эррозионное желудочное кровотечение).

Второй по частоте причиной смерти была нарастающая интоксикация, которая отмечена у 25% пациентов: на фоне гнойного процесса в брюшной полости (гнойно-геморрагического асцитперитонита, флегмоны кишки) в 14,3% случаев, от бактериальной бронхопневмонии с явлениями отека легких в 3,6%, от раковой интоксикации с развитием полиорганной недостаточности в 7,1%.

Острые сердечно-сосудистые расстройства при прогрессирующей печеночной недостаточности отмечались у 17,8% пациентов.

У 14,3% пациентов непосредственной причиной смерти явилась полиорганная недостаточность на фоне ХВГВ.

Достоверных различий в причинах смерти в сравниваемых группах не выявлено (p>0,05).

Прижизненные результаты клинико-лабораторного исследования умерших пациентов показали схожесть симптомов и синдромов, частота встречаемости или интенсивность которых варьировала в зависимости от HBsAb-статуса. Для серонегативных пациентов наиболее характерными являлись симптомы желтухи (85,6 и 47,2% соответственно; р<0,05,) и холестаза (57,1 и 26,3% соответственно; р<0,05). Результаты биохимического исследования подтвердили клинические особенности течения заболевания в зависимости от серопозитивности. Уровень билирубина и активность щелочной фосфатазы у пациентов обеих групп значительно превышали нормальные значения, но межгрупповых различий не обнаружено.

Анализ гемограммы пациентов выявил анемию легкой степени и ускорение СОЭ, относительный моноцитоз. У пациентов с HBsAb (–) отмечался более высокий средний уровень сегментоядерных лейкоцитов — 71,3±17,3 по сравнению с больными с HBsAb (+) — 59,5±18,4 (p<0,05), что может говорить об обострении сопутствующих заболеваний чаще гепатобилиарной зоны [27]. В обеих группах отмечалась тромбоцитопения 112,6±87,9 и 135,4±46,7, более выраженная у пациентов 1-й группы (p<0,05).

При исследовании белково-синтетической функции печени достоверных различий не выявлено. Уровень активности АлАТ был умеренно повышен в обеих группах.

У 19 пациентов проведено исследование ДНК ВГВ в плазме крови методом качественной ПЦР. Положительный результат получен только у одного пациента с титром HBsAb в сыворотке крови 13 МЕ/л, при ИГХ-исследовании в ткани печени у него выявлены HBsAg и HBcAg.

При проведении гистологического исследования у пациентов во всех наблюдениях выявлены характерные для ХВГ изменения: цирротическая перестройка с мононуклеарной перипортальной инфильтрацией (рис. 1). Рис. 1. Цирротическая перестройка печени с перипортальной мононуклеарной инфильтрацией, холестазом, пролиферацией ложных желчных протоков. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. В части случаев удалось выявить ядерный полиморфизм гепатоцитов с крупными внутриядерными включениями, которые, по нашим данным, являются наиболее характерными именно для ХВГВ (рис. 2) Рис. 2. Ядерный полиморфизм и крупные внутриядерные включения в гепатоцитах. Окраска гематоксилином-эозином. ×500. [28]. При определении иммуноферментного анализа активность патологического процесса в печени была оценена как умеренная — 12,64 балла у HBsAb (+) и 12,15 балла у HBsAb (–) (р>0,05). В ткани печени у значительной части умерших пациентов (n=14) наблюдался стеатоз (крупно- и среднекапельное ожирение), выраженный в значительной или умеренной степени (рис. 3). Рис. 3. Крупнокапельный стеатоз печени. Окраска гематоксилином и эозином. ×120. Внутриклеточный холестаз отмечен у 52,6% пациентов 1-й группы и 42,8% 2-й группы (p>0,005). Отмечены достоверные различия в уровне выраженности капиллярного холестаза, который наблюдался у 35,7% пациентов с низким уровнем антител и не наблюдался среди пациентов с HBsAb более 10 МЕ/л. Протоки желчного тракта признаются конечным уровнем внутрипеченочного холестаза, который чаще отмечен у пациентов с HBsAb менее 10 МЕ/л (21,4%), чем у пациентов с высоким уровнем HBsAb (5,3%) (p>0,005).

С целью подтверждения у умерших ОкГВ проведено ИГХ-исследование печени с положительным и отрицательным контролями. Выраженная положительная реакция на HBsAg отмечена у половины серонегативных пациентов (рис. 4). Рис. 4. HBsAg в цитоплазме гепатоцита. ИГХ. ×500. В обеих группах выявлена положительная ИГХ-реакция одновременно на два антигена HBsAg и HBcAg (рис. 5) Рис. 5. HBcAg в ядре гепатоцита. ИГХ. ×640. у 7,1% серопозитивных и у 10,7% серонегативных пациентов. Слабовыраженная реакция антигенов ВГВ отмечена у 25% пациентов: неотчетливое окрашивание единичных гепатоцитов при ИГХ-исследовании у 14,3% пациентов с HBsАb (+) и у 10,7% пациентов с HBsАb (–) . В группе серопозитивных пациентов слабовыраженная реакция на HBsAg + HBcAg отмечена в 7,1% случаев, а сомнительная экспрессия HBsAg и HBcAg — по 3,5% соответственно. В группе с HBsАb у 7,1% пациентов отмечены HBcAg ± и у 3,5% — HBsAg ± . Не установлено достоверных различий в частоте положительных реакций в гепатоцитах у пациентов с высоким и низким титром HBsAb (р>0,05).

Следует отметить, что из 46,4% пациентов с отрицательной ИГХ-реакцией у 10,7% выявлен полиморфизм ядер гепатоцитов и внутриядерные включения: у 3,5% выраженные и у 7,1% в единичных ядрах гепатоцитов, которые считаются характерными именно для ХВГВ [28].

По мнению ряда авторов, отсутствие детектируемого уровня ДНК ВГВ в плазме крови не является фактом, исключающим наличие оккультной инфекции. Даже в этом случае нельзя исключить нахождение вируса в ткани печени [23, 29], о чем свидетельствуют полученные нами данные с использованием ИГХ-исследования. Кроме того, в проведенных ранее исследованиях показано, что результаты определения ДНК ВГВ в плазме крови и биоптате печени могут не совпадать [24, 27, 28, 30].

Очевидно, имеющиеся клинико-морфологические признаки хронического гепатита умеренной активности в сочетании со стеатозом печени при отсутствии вирусных маркеров первого уровня могут служить причиной гипердиагностики алкогольных поражений печени, что может иметь и крайне неблагоприятные эпидемиологические последствия. Многие вопросы патогенеза хронических поражений печени, безусловно, нуждаются в дальнейшем изучении.

Учитывая, что мировая и национальная статистика заболеваемости ХВГВ и ассоциированной с ним смертности преимущественно базируется на результатах выявления HBsAg, а на нашем материале резко преобладает ОкГВ, есть все основания предполагать, что истинная ситуация с этим заболеванием более неблагоприятна, чем это отражено в официальных данных.

Выводы

1. На основании проведенных клинико-патоморфологических параллелей можно утверждать, что НВсAb в сыворотке крови может рассматриваться как маркер HBV-инфекции даже при вре́менном или постоянном отсутствии в крови HBsAg (ОкГВ). При этом антитела к HBsAg могут как определяться, так и отсутствовать.

2. ОкГВ может протекать в виде манифестной прогрессирующей формы вплоть до цирротической стадии и являться ведущей причиной летального исхода (в 81,4% от вирусных гепатитов В и В + С) с возможным развитием ГЦК. ОкГВ может протекать как моноинфекция, так и микст-инфекция в сочетании с вирусом гепатита С.

3. Существенных различий в клиническом течении ОкГВ HBsAb-негативного и HBsAb-позитивного не выявлено. У пациентов с отсутствием HBsAb чаще встречалась желтуха с признаками холестаза, у пациентов с наличием HBsAb отмечались диспептические явления и проявления геморрагического синдрома.

5. При морфологическом исследовании печени у пациентов с ОкГВ как у HBsAb-негативных, так и у HBsAb-позитивных установлена умеренная активность патологического процесса в печени.

6. Хотя точные механизмы формирования ОкГВ не определены и нуждаются в дальнейшем изучении, очевидно, что при исключении как в клинической, так и патолого-анатомической практике наличия HBV-вирусной инфекции ориентироваться только на отсутствие HBsAg неправомочно.

Гепатит С

Пути инфицирования

Основной путь передачи вируса HCV осуществляется через кровь (гемоконтактный). Чаще всего заражение происходит при:

  • внутривенном употреблении наркотических веществ инъекционным способом, если шприцы для инъекций используют одновременно несколько человек;
  • различных медицинских манипуляциях, если медицинское оборудование не подвергалось стерилизации или в процессе стерилизации допущены грубые нарушения;
  • переливании крови и продуктов крови, которые содержат вирус гепатита С.

Заражение вирусом гепатита С также может происходить половым путем, но значительно реже, чем, например, заражение вирусом гепатита В. Новорожденный ребенок может быть инфицирован от больной матери во время родов. Через грудное молоко вирус не передается, как и через продукты питания и бытовые предметы.

Кровь

Проведение анализа по выявлению скрытого гепатита С

Симптоматика и клиника

Во время инкубационного периода, который длится от двух недель до двух месяцев, большинство (до 80%) зараженных не предъявляет никаких жалоб. В последующем заболевание также может протекать абсолютно бессимптомно. Однако в некоторых случаях отмечаются:

  • повышенная слабость, утомляемость и плохое настроение;
  • боли в суставах, сыпь, звездочки или синяки на коже;
  • тошнота, рвота, ощущение тяжести в правом подреберье;
  • неприятные болевые ощущения в области печени;
  • потемнение мочи;
  • изменение цвета кала (испражнения приобретают сероватый оттенок);
  • желтушность кожи и склер.

Перечисленные выше признаки являются неспецифическими и могут быть слабо выраженными. Тем не менее, любой из этих симптомов является поводом для обращения к врачу гепатологу и обследования, чтобы предотвратить возможные серьезные последствия в случае наличия в организме ВГС.

Симптоматика и клиника

Возможные тяжелые осложнения

Хроническое течение инфекции вирусом гепатита С приводит к необратимым изменениям не только в клетках печени, но и в иммунных клетках крови Т- и В-лимфоцитах, моноцитах и периферических мононуклеарах. На этом неблагоприятном фоне у инфицированных вирусом гепатита С и не получивших противовирусного лечения значительно возрастает риск развития цирроза печени (до 40% больных), гепатоцеллюлярной карциномы (не менее 5% больных), смешанной криоглобулинемии (до 40% больных) и рака крови в виде лимфомы или лейкоза.

Если в предыдущие десятилетия рак печени чаще всего развивался на фоне цирроза печени (цирротических изменений в печени), то в последнее время увеличилось число случаев первичного рака печени на более ранних стадиях печеночного фиброза. Риск рака печени особенно возрастает, когда дополнительно развивается аутоиммунный гепатит или происходит заражение сопутствующими инфекциями (вирус гепатита В, вирус гепатита D дельта, вирус гепатита G, ВИЧ).

Последствия гепатита С

Проблемы диагностики и выявления вируса оккультного гепатита С

Для выявления вируса гепатита С ИФА тест-системы (серологическая диагностика анти_HCVAb) используют все реже и реже в связи недостаточной диагностической эффективностью и высоким количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Если вирус гепатита С в организме все же есть, но находится в скрытой (оккультной) форме, то результаты традиционного ПЦР-анализа показывают отсутствие РНК вируса HCV в крови и нужно делать более эффективный анализ.

Чтобы диагностировать латентную скрытую оккультную ВГС-инфекцию в клинике ЭКСКЛЮЗИВ в СПб выполняют высокочувствительные методы ПЦ Р и применяют специальные методики обработки материала . До недавних пор наиболее эффективным методом считалось исследование ткани печени, полученной при биопсии. Но с учетом потенциальной опасности и травматичности данной процедуры ее применение ограничено. Самые современные диагностические методы позволяют обнаружить РНК вируса HCV в иммунных клетках мононуклеарах периферической крови , что дает не менее точные результаты, чем исследование клеток печени.

современная диагностика в нашей клинике

Дополнительная информация по латентному гепатиту

Методические рекомендации по оккультному гепатиту


Поскольку в нашей стране такие сложные анализы до последнего времени нигде не проводились, оккультный гепатит С у всех больных с этой формой HCV оставался не выявленным. Мало кто из пациентов мог себе позволить пройти дорогостоящую диагностику по клеткам крови и лечение в других странах. С недавнего времени в клинике ЭКСКЛЮЗИВ можно сдать анализ крови и пройти обследование высокочувствительная ПЦР на РНК вируса гепатита С в клетках периферических мононуклеарах – мелких, средних и крупных лимфоцитах, моноцитах, плазматических клетках, а также лимфобластах и миелобластах.

Клиника ЭКСКЛЮЗИВ в Санкт-Петербурге проводит диагностику всех без исключения форм гепатита, в том числе и оккультного гепатита С. Для этого мы выполняем своим пациентам совершенно новый анализ – ПЦР в мононуклеарах периферической крови (рис. 2) и/или плазме крови после ультрацентрифугирования с охлаждением.

Новейшее лабораторное оборудования для изучения крови

ПЦР Анализ на оккультный гепатит является комплексным и состоит из 2-х этапов:

Особенности развития и передачи гепатита В

Гепатит B (ВГВ/HBV) является потенциально опасной для жизни вирусной инфекцией, поражающей печень и способной как вызвать острый процесс, так и приобретать хроническое течение.

Контагиозность (заражающая способность) вируса гепатита B на несколько порядков выше контагиозности гепатита С или ВИЧ. Кроме того, что инфицирующая доза вируса крайне мала, а плотно упакованная кольцевая ДНК вируса обеспечивает ему поразительную устойчивость в различных средах.

На данный момент не существует препаратов, способных полностью удалить вирус из организма, а целью терапии является стабильное подавление репликации (размножения) вируса. Но важно знать, что существуют эффективные вакцины от гепатита B. Скептики считают, что данные вакцины не нужны, так как у 9 из 10 взрослых людей иммунная система после острой фазы заболевания справляется с вирусом, а если не происходит хронизации, то и нет рисков смерти в будущем от цирроза и рака печени, не возникнет мембранозный гломерулонефрит, узелковый полиартрит или синдром Джанотти-Крости (папулёзный детский акродерматит), которые могут быть связаны с гепатитом B. Однако у детей картина практически обратная: хроническое течение формируется у 80%-90% детей грудного возраста и у 30%-50% детей, инфицированных в возрасте до 6 лет. Дети должны быть привиты от гепатита B.

Впрочем, у взрослых острый процесс, разрешившийся исчезновением вируса, зачастую не проходит бесследно: всегда есть риск тяжелого течения с явлениями печеночной недостаточности и энцефалопатии. Бурный иммунный ответ зачастую приводит к появлению иммунных комплексов, оседающих в сосудах почек, щитовидной железы, половых органов, что может приводить к формированию аутоиммунного тиреоидита, синдрома Шегрена, тромбоцитопенической пурпуры, узелкового периартериита, гломерулонефрита, синдрома Гийена-Барре, ревматоидного артрита и других тяжелых заболеваний.

Хронически инфицированные лица с постоянно повышенным уровнем аланинаминотрансферазы (АЛТ) и высокими уровнями ДНК ВГВ в плазме крови являются кандидатами для противовирусной терапии. Также терапия показана лицам, у которых диагностирован выраженный фиброз или цирроз печени. H-Clinic оснащена самым современным оборудованием для уточнения выраженности фиброза печени. В аптеке при клинике имеются современные препараты для терапии гепатита В (тенофовир, энтекавир).

Оккультный гепатит С: что это такое

Оккультный вирусный гепатит С был описан относительно недавно: в январе 2004 года группа Castillo (Испания) при изучении сотни пациентов с отклонениями в тестах печени, объяснений которым не находилось, обнаружили в гепатоцитах РНК ВГС в 57 из 100 случаев. Данный вариант течения гепатита С называют оккультным. В литературе устойчивая аббревиатура для него OCI (occult hepatitis C infection), и так мы далее его и будем назвать в этом тексте. Если вы знаете, что такое оккультный гепатит B – забудьте, абсолютно иная история, и похожее название вас не должно путать.

Итак, оккультный вирусный гепатит С – это ситуация, когда РНК ВГС определяется в мононуклеарах периферической крови (РВМС/МНПК) или в гепатоцитах, а в сыворотке крови РНК ВГС не определяется. По отношению к обнаружению антител к ВГС выделяют два сценария: серонегативный OCI и серопозитивный. Серопозитивный OCI называют вторичным, что должно указывать на очевидность факта наличия классического варианта ВГС в некоторый момент времени ранее.


Соответственно, клиницист должен помнить об OCI в двух основных ситуациях: первая – когда мы имеем клиническую картину, которая напоминает нам течение вирусного гепатита С, хотя и не выявляем в сыворотке антител и не наблюдаем РНК ВГС, то есть это поиск среди тех, где мы говорим о криптогенной болезни печени, вторая ситуация – когда мы считаем, что человек спонтанно или на фоне противовирусной терапии излечен от гепатита С, закономерно детектируются антитела к ВГС, но клиническая картина заставляет сомневаться в излечении.

Отдельного внимания требуют пациенты с хроническим гепатитом В и ВИЧ-инфекцией. Небольшие исследования показали довольно высокую распространенность OCI у людей с хроническим гепатитом B и ВИЧ-инфекцией, и в данных группах зачастую наблюдаются отклонения в лабораторных параметрах, характер течения заболевания не будет обычно вызывать вопросы и заставлять врача искать иные причины для объяснения клинической картины, кроме имеющихся и кажущихся очевидными для наблюдателя.

De Marco и коллеги в 2009 году попытались оценить распространенность OCI в общей популяции. В возрастной группе итальянцев 40-65 лет было случайно выбрано 276 человек без известных указаний на заболевание печени, в том числе и без антител к ВГС, и в 3,3% случаев в мононуклеарах крови обнаружили РНК гепатита С. Стоит отметить, что есть данные, позволяющие предполагать, что детекция в мононуклеарах возможна лишь в 70% случаев, а оставшаяся часть может быть выявлена сегодня лишь при молекулярной диагностике биоптата печени. Сравнимые, но чуть меньшие цифры были получены в аналогичном исследовании в группе доноров крови в Китае в 2016 году – распространенность OCI 2,2%.


Что можно сегодня сделать для диагностики OCI?
Золотым стандартом следует считать биопсию печени с последующим исследованием образца ультрачувствительными методами молекулярной диагностики. При исследовании биоптата печени в образцах у пациентов с OCI группа Castillo определила процент инфицированных вирусом гепатоцитов как 4,3% ± 3,9%.

Также возможен тест на РНК ВГС образца крови с исследованием мононуклеарных лейкоцитов периферической крови (МНПК), но при использовании большего объема сыворотки и применения ультрацентрифугирования, учитывая потенциально низкие концентрации РНК. Собственно, возможность обнаружения РНК ВГС в мононуклеарах была продемонстрирована группой Castillo в 2007 году: анализ плазмы 106 пациентов проводился с предварительным ультрацентрифугированием образца сыворотки объемом 2 мл на 10% сахарозной подушке в течение 17 часов при ускорении 100000x g*. Такой метод концентрирования, по оценке исследователей, повышал чувствительность примерно в 8 раз по сравнению с анализом обычного образца объемом 250 мкл. Дальнейший анализ проводился на ультрачувствительной ПЦР-системе. Использованная технология в данном исследовании позволила выявить OCI при анализе образцов крови в 87% случаев.

Другой экспериментальный метод диагностики OCI – детекция IgG к ядерному антигену HCVcore, данный метод позволил предполагать OCI, подтвержденную анализом биоптатов печени в 40% случаев. Комбинация данного серологического метода в сочетании с ПЦР анализом ультрацентрифугированных МНПК позволила выявить OCI в 91% случаев.

Маркером репликации ВГС при OCI следует считать обнаружение антигеномной РНК ВГС, это справедливо и для анализа биоптата печени, и при исследовании МНПК. Данное исследование требует применения специальных праймеров.

Небольшое исследование Desombere и коллег в 2009 показало, что OCI характеризуется волнообразными колебаниями репликации ВГС, которые связаны с изменениями уровней маркеров цитолиза (АЛТ).

Вопросы терапии OCI являются абсолютно открытыми. Не исследованы выгоды от терапии OCI, не ясно клиническое значение и не известно, как OCI влияет, и влияет ли, на формирование фиброза печени, особенно у пациентов с вторичным OCI и той или иной выраженностью уже сформировавшегося фиброза.

Небольшое исследование Pardo и коллег, опубликованное в 2006 году, показало исчезновение РНК ВГС у 8 из 10 пациентов, получивших терапию пегилированным интерфероном и рибавирином. На сегодняшний день нет данных о потенциале тех или иных безинтерфероновых режимов для терапии OCI. Также нет и четкого понимания того, как часто формируется OCI после формально успешного курса терапии ВГС с достижением устойчивого вирусологического ответа при использовании современных безинтерфероновых режимов.

В сентябре 2018 года опубликовано исследование, проведенное в Египте, в котором изучалась распространенность вторичного оккультного гепатита С у пациентов, получивших устойчивый вирусологический ответ на фоне безинтерфероновой терапии. Распространенность OCI в изученной группе (n=150) составила 11,3%. Основной режим терапии (93%), который получали участники исследования – софосбувир в комбинации с даклатасвиром. Два участника получали устаревшие режимы терапии (симепревир и софосбувир), и в обоих этих случаях наблюдалось формирование OCI. Следует учесть, что три четверти случаев гепатита С в Египте связаны с 4 генотипом ВГС.

Способность людей с OCI являться источниками инфицирования для других – вопрос открытый. Если передача половым путем представляется как минимум экстремально маловероятной, то значение для службы крови доноров с OCI остается крайне актуальным вопросом. Репликация ВГС в МНПК при OCI была доказана (Castillo, 2005). Напомним, что одобренных подходов скрининга на OCI донорской крови не существует.

Особенности вируса гепатита Е

Вирус гепатита Е менее устойчив к условиям среды, чем вирус гепатита А, потому значительно менее распространен. Каждый год на Земле происходит приблизительно 20 миллионов случаев инфицирования ВГЕ, которые, согласно оценке, приводят к 3,3 миллиона симптоматических случаев заболевания гепатитом Е и 56 600 случаев смерти, связанных с гепатитом Е. В Российской Федерации регистрация случаев гепатита E не проводится, актуальной статистики по заболеванию нет. Скрининг на ВГЕ также не проводится, но есть исследования, проведенные в небольшом числе регионов России, от Московской области до Якутии, которые выявили наличие антител к гепатиту Е у 2,1–7,5% популяции, а в отдельных регионах антитела обнаруживались у 12,6% населения.

Кроме низкого качества источников воды и проблем с личной гигиеной, в редких случаях причиной инфекции может стать мясо инфицированных животных или моллюсков. Передача инфекции может происходить при переливании крови, в родах от матери к ребенку. Диагноз подтверждается обнаружением в крови антител класса IgM к гепатиту Е методом ИФА, или РНК ВГЕ методом ПЦР в фекалиях или в крови.

Симптоматика заболевания обычно наблюдается через месяц-полтора после инфицирования, но иногда период может сокращаться до двух недель или увеличиваться до десяти недель. При этом важно понимать, что инфицированный человек выделяет вирус с фекалиями уже через несколько дней после инфицирования и может представлять некоторую угрозу для окружающих как источник заражения.

Клинические проявления заболевания в среднем длятся две-четыре недели. В классическом случае все начинается с диспепсической симптоматики (потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в правом боку), и в течение недели присоединяется желтуха. Тяжелое течение заболевания, так называемый фульминантный гепатит, наблюдается почти исключительно у беременных женщин. В третьем триместре беременности болезнь наиболее опасна, а летальность в этот период может достигать 25%.

Прогноз у гепатита Е благоприятный, но беременным женщинам и людям с хроническими заболеваниями печени обязательно требуется госпитализация и интенсивная симптоматическая терапия.

Профилактическая вакцина HEV-239 компании INNOVAX была одобрена в Китае в 2011 году, однако, практически нигде за пределами КНР она недоступна из-за невысокой актуальности.

Профилактика гепатита E простая: мойте руки, приходя с улицы, после туалета и, конечно, перед едой. Особенно тщательно следите за гигиеной, находясь в некоторых странах Азии и Африки.

Balayan MS и др. Evidence for a virus in non-A, non-B hepatitis transmitted via the fecal-oral route. Intervirology. 1983, 20 (1): 23–31. PMID 6409836.

Lozano R и др. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2095-2128. PMID: 23245604.

Читайте также: