Что такое вирусы негриппозной этиологии

Обновлено: 24.04.2024

Анализ заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями в 49 крупных городах РФ показал, что респираторно-синцитиальная (РС) вирусная инфекция является наиболее распространенной респираторной инфекцией у детей 0–2 лет. Особенно часто Р

The role of RSV disease in the epidemiology and etiology of acute respiratory viral infections in young children

Analysis of the incidence of influenza and other acute respiratory diseases in 49 cities of the Russian Federation showed that RSV disease is the most common respiratory infection in children of 0–2 yo. Risk factors of severe RSV disease are

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) по уровню распространения среди населения и серьезности медицинских последствий для здоровья человека является одной из наиболее актуальных острых респираторных инфекций. РС-вирусу принадлежит лидирующая роль в развитии инфекции нижних дыхательных путей у детей младшего возраста. Он поражает до 65% детей первого года жизни, а к двухлетнему возрасту все дети переносят РСВИ [1]. Доказано, что РСВИ — и в первую очередь бронхиолиты РС-вирусной природы — самая частая причина госпитализации детей первого года жизни [2–4].

Недоношенные дети, дети с хроническими заболеваниями легких наиболее уязвимы для этой инфекции. У них инфекция протекает не только в очень тяжелой форме [5], но и приводит к смертельным исходам [6, 7]. Фактором риска тяжелого течения РСВИ является также патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, гемодинамически значимые врожденные пороки сердца. По данным разных авторов, летальность среди детей с РСВИ, имеющих такую патологию, колеблется от 2,0% до 5,3% [8–11], а в некоторых развивающихся странах достигает 37% [12].

Второй возрастной группой с повышенной уязвимостью для РСВИ являются лица старше 65 лет. На примере девяти эпидемических сезонов было показано, что летальность от РСВИ у людей старше 65 лет с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой системы уступает только летальности от гриппа, вызываемого вирусами субтипа A (H3N2), но выше летальности от гриппа, вызванного вирусами гриппа B или A (H1N1) [13].

У детей 0–12 мес смертельные исходы от РСВИ регистрируются также чаще, чем от гриппа, — 8,4 и 6,7 на 100 000 населения соответственно [14]. В возрасте 1–4 года смертность от РСВИ и гриппа регистрируются почти с одинаковой частотой, соответственно 0,9 и 0,8, и только у детей старше 4 лет грипп как причина смерти преобладает [14].

В целом с гриппом ассоциируется больше смертельных исходов, но среди детей первого года жизни РСВИ превалирует [13].

Ряд особенностей РС-вируса — способность ускользать от иммунного ответа, реплицироваться в клетках иммунной системы, проявляя иммуносупрессивные и иммуномодулирующие свойства, — приводит как к повторным РСВИ, так и к развитию иммунопатологических процессов. РСВИ, перенесенная в младенчестве, ассоциирована с риском развития рецидивирующих обструктивных бронхитов, а в дальнейшем и с развитием бронхиальной астмы [15].

Значение РСВИ в заболеваемости детей младшего возраста, недоношенных детей и детей с сопутствующей патологией отражено во многих зарубежных публикациях и обзорах [12, 16], но в России имеются лишь ограниченные наблюдения, выполненные в отдельных регионах и медицинских учреждениях [17–19].

Цель настоящего исследования состояла в оценке эпидемиологического и этиологического значения РСВИ у детей младшего возраста, проживающих на территории Российской Федерации.

Материалы и методы исследования

При расчете показателей заболеваемости РСВИ использовали процент лабораторного подтверждения РСВИ от числа обследованных больных гриппом и ОРВИ. Полученный процент лабораторного подтверждения экстраполировали на всех заболевших гриппом и ОРВИ, затем на соответствующие возрастные группы населения.

Расчет проводили по формуле:

Где Х — заболеваемость РСВИ на 100 человек, а — число лабораторно подтвержденной РСВИ, в — число обследованных больных гриппом и ОРВИ, с — число заболевших гриппом и ОРВИ, d — численность населения.

Были также проанализированы клинико-лабораторные данные, полученные в период с 52-й нед 2012 г. по 52-ю нед 2013 г. из детских стационаров 9 городов России. За этот период в базу данных поступила информация о 4263 детях 0–2 лет (59,1% 0–12 мес и 40,9% 1–2 лет), госпитализированных с ОРВИ; у 4076 детей была проведена ПЦР-диагностика острых РСВИ. Собирался анамнез ребенка, сведения о течении беременности и родов у матери. Клиническая тяжесть заболевания оценивалась по выраженности температурной реакции, кашля, одышки, цианоза, а также наличию пневмонии, бронхита и бронхиолита.

Результаты и обсуждение

Основные подъемы заболеваемости в наблюдаемый период как взрослого, так и детского населения были связаны с эпидемиями гриппа. На период эпидемий приходилось 17,9% годовой заболеваемости всего населения, при этом удельный вес эпидемической заболеваемости был наибольшим у детей 7–14 лет и наименьшим у детей 0–2 лет, что свидетельствует о разной роли вирусов гриппа и вирусов негриппозной природы в этиологии острых респираторных заболеваний у детей школьного и младшего возрастов.

В летний сезон у детей 7–14 лет, по сравнению с другими возрастными группами, была самая низкая заболеваемость, и, наоборот, относительно высокие показатели заболеваемости регистрировались у детей 0–2 лет: 16,7% против 6,2% у детей 7–14 лет, против 11,7% у детей 3–6 лет и против 11,2% у лиц старше 15 лет.

Оценка показателей заболеваемости РСВИ была проведена на основании процента подтверждения этиологии методом ИФ. По этим данным, уровень заболеваемости РСВИ в 2009–2013 гг. колебался среди взрослых (15 лет и старше) от 0,23% до 0,4%; среди детей 7–14 лет — от 1,9% до 3,1%; детей 3–6 лет — от 5,4% до 9,9% и среди детей 0–2 лет — от 7,7% до 14,5% (табл. 1).

В этиологической структуре острых респираторных заболеваний всего населения, по данным ИФ-диагностики, основное место занимали вирусы парагриппа. На втором месте были аденовирусы и/или вирусы гриппа в зависимости от эпидемиологической активности последних. РСВИ составляла 2,7–5,0% от всех случаев заболеваний, при этом ее доля увеличивалась с уменьшением возраста обследованных: от 1,8% у лиц 15 лет и старше до 8,1% у детей 0–2 лет. Аналогичные данные были получены и с использованием метода ПЦР-диагностики. Процент РСВИ в этиологии ОРВИ среди этих возрастных групп составлял соответственно 1,5%, 3,0%, 6,3% и 12,1%. Среди ОРВИ с установленной этиологией на долю РСВИ у детей 0–2 лет приходилось 31% заболеваний, у детей 3–6 лет — 17%, 7–4 лет — 9%, в группе 15 лет и старше — 4%. При этом среди детей 0–2 лет доля РСВИ в структуре ОРВИ с установленной этиологией была выше, чем доля гриппа, вызванного вирусами A (H1N1)pdm, А (H3N2) и В суммарно.

РСВИ носила выраженный сезонный характер, подъемы регистрировались в зимний период и ранней весной (рис. 1, 2). Наибольшее число случаев РСВИ среди всего населения регистрировали в зимний период — 38,5%. Осенью, весной и летом доля РСВИ была меньше: 34,8%, 18,3% и 8,4% соответственно. Выраженная зимняя сезонность этой инфекции проявлялась среди всех возрастных контингентов (рис. 3).

В течение сезона 2012–2013 г. дополнительно было обследовано методом ПЦР 4076 госпитализированных детей 0–2 лет. При этом РСВИ была установлена у 21,2% госпитализированных, в том числе у 24,8% детей 0–12 мес и у 15,9% детей 1–2 лет (p < 0,001).

Если исключить ОРВИ с неустановленной этиологией, то доля РСВИ, как этиологического агента в период эпидемии гриппа, составляла от 32% у детей 1–2 лет до 63% случаев у детей первого года жизни. Безусловно, это следует учитывать, так как одинаковая сезонность РСВИ с гриппом и похожие симптомы, особенно в начале заболевания, часто являются причиной ошибочного диагноза и, соответственно, тактики лечения.

Из приведенных данных очевидно, что дети первого года жизни чаще подлежали госпитализации по поводу РСВИ, чем дети второго года жизни. Вторым фактором риска развития РСВИ, потребовавшей госпитализации, помимо возраста, был недостаточный вес при рождении (табл. 2).

Среди госпитализированных детей 0–2 лет с недостатком веса при рождении (до 2,5 кг) частота РСВИ достигала 28,4%. У детей без недостатка веса РС-вирусная причина ОРВИ была подтверждена в 21,0% случаев, т. е. дети до года с недостаточным весом при рождении в 1,3 раза чаще имели РСВИ, чем дети с весом ≥ 2,5 (p < 0,0001). Эта тенденция прослеживалась как на первом, так и на втором году жизни. Низкий вес новорожденного часто коррелирует с недоношенностью плода и, по многочисленным наблюдениям, именно недоношенность является фактором риска тяжелого течения РСВИ [16, 17].

Из сопутствующей патологии у госпитализированных детей с РСВИ и на первом, и на втором году жизни достоверно чаще регистрировали хронические заболевания легких (табл. 3).

Существенных отличий в частоте сопутствующих болезней сердца и ЛОР-органов среди госпитализированных детей с РСВИ в настоящем наблюдении не было выявлено, хотя, согласно ряду публикаций, именно сердечно-сосудистая патология (гемодинамически значимые врожденные пороки сердца) наряду с бронхолегочной дисплазией является одним из факторов риска тяжелой РСВИ у детей [10, 18].

У детей в возрасте 0–12 мес симптомы, указывающие на повышенную тяжесть течения заболевания, определялись значительно чаще, чем у детей 1–2 лет (табл. 4).

Цианоз был выявлен у 121 ребенка (14,1%) с подтвержденной РС-вирусной этиологией ОРВИ. Значительно чаще — в 103 случаях (17,2%) он был выражен у детей 0–12 мес, чем у детей 1–2 лет — в 18 случаях (6,9%). У детей первого года жизни также чаще регистрировалась одышка. Температурная реакция была более выражена у детей второго года жизни. У значительной доли детей в возрасте 0–12 мес (32,9%) РСВИ протекала с температурой ниже 37 °C, тогда как у детей второго года жизни температура ниже 37 °C отмечалась только у 8,5%.

Дополнительные критерии, указывающие на особую тяжесть течения ОРВИ (кислородотерапия, помещение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), искуственная вентиляция легких), также чаще выявлялись у детей с РСВИ в возрасте 0–12 мес. Всего проведение кислородотерапии понадобилось 147 (3,8%) детям 0–2 лет. Из них у 49 (33,3%) была диагностирована РС-вирусная этиология заболевания, при этом частота диагностирования РС-вируса была значительно выше у детей 0–12 мес: 40,0 против 19,1%.

В ОРИТ было помещено 149 (3,7%) госпитализированных детей 0–2 лет, из них у 33 (22,1%) был выявлен РС-вирус. Среди детей 0–12 мес, нуждавшихся и не нуждавшихся в помещении в ОРИТ, частота РС-вирусной инфекции была практически одинакова, тогда как среди детей 1–2 лет, помещенных в ОРИТ, доля РСВИ была в 1,6 раза меньше, чем среди детей, не находившихся в ОРИТ.

Искусственная вентиляция легких понадобилась 25 (0,6%) детям, в том числе 6 из 25 (24,0%) детям с подтвержденной РС-вирусной этиологией заболевания. При этом 5 детей имели возраст до 1 года.

Таким образом, проведенный анализ показал, что РСВИ составляет существенную часть респираторных инфекций у детей младшего возраста и имеет зимне-весеннюю сезонность. Среди девяти наиболее значимых возбудителей респираторных инфекций на ее долю у детей первого года жизни приходится до 63%. Даже в период эпидемии гриппа частота РСВИ у госпитализированных детей 0–2 лет превышает частоту гриппа. Факторами риска тяжелой РСВИ, потребовавшей госпитализации, были возраст 0–12 мес, низкий вес при рождении, сопутствующие хронические заболевания легких, иммунодефицит. У детей первого года жизни инфекция протекала наиболее тяжело: с одышкой, цианозом, как правило, на фоне нормальной или субфебрильной температуры, им чаще требовалась кислородотерапия и искусственная вентиляция легких, по сравнению с более старшими детьми.

Литература

Glezen W. P., Taber L. H., Frank A. L. et al. Risk of primery infection and reinfection with respiratory syncytial virus // Am. J. Dis. Child. 1986. Vol. 140, p. 543–546.
Leader S., Kohlhase K. Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV).
McLaurin K, Leader S. Growing impact of RSV hospitalizations among infants in the US, 1997–2002 // Pediatric Academic Societies’ Meeting. 2005, May 14–17; Washington, DC.
Iwane M. K., Edwards K. M., Szilagyi P. G. et al. Population-based surveillance for hospitalizations associated with respiratory syncytial virus, influenza virus, and parainfluenza viruses among young children // Pediatrics. 2004; 113: 1758–1764.
Respiratory syncytial virus. In: Pickering L. K. ed. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29 th edn. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009: 560–569.
Thorburn K. Pre-existing disease is associated with a significantly higher risk of death in severe respiratory syncytial virus infection // Arch Dis Child. 2009; 94: 99–103.
Buckingham S. C., Quasney M. W., Bush A. J. et al. Respiratory syncytial virus infections in the pediatric intensive care unit: clinical characteristics and risk factors for adverse outcomes // Pediatr Crit Care Med. 2001; 2: 318–323.
Lee J. T., Chang L. Y., Wang L. C. et al. Epidemiology of respiratory syncytial virus infection in northern Taiwan, 2001–2005 — seasonality, clinical characteristics, and disease burden // J Microbiol Immunol Infect. 2007; 40: 293–301.
Moler F. W., Khan A. S., Meliones J. N. et al. Respiratory syncytial virus morbidity and mortality estimates in congenital heart disease patients: a recent experience // Crit Care Med. 1992; 20: 1406–1413.
Navas L., Wang E., de Carvalho V. et al. Improved outcome of respiratory syncytial virus infection in a high-risk hospitalized population of Canadian children. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada // J Pediatr. 1992; 121: 348–354.
Wang E. E., Law B. J., Stephens D. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factors and outcomes in patients hospitalized with respiratory syncytial viral lower respiratory tract infection // J Pediatr. 1995; 126: 212–219.
Welliver R. C. Sr., Checchia P. A., Bauman J. H., Fernandes A. W., Mahadevia P. J., Hall C. B. Fatality rates in published reports of RSV hospitalizations among high-risk and otherwise healthy children // Curr Med Res Opin. 2010 Sep; 26 (9): 2175–2181.
Thompson W. W., Shay D. K., Weintraub E., Brammer L., Cox N., Anderson L. J., Fukuda K. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States // JAMA. 2003 Jan 8; 289 (2): 179–186.
Fleming D. M., Pannell R. S., Cross K. W. Mortality in children from influenza and respiratory syncytial virus // J Epidemiol Community Health. 2005 Jul; 59 (7): 586–590.
Wright M., Piedimonte G. Respiratory syncytial virus prevention and therapy: past, present, and future // Pediatr. Pulmonol. 2011. Vol. 46, № 4. Р. 324–347.
Resch B., Kurath S., Manzony P. Epidemiology of Respiratory Syncytial Virus Infection in Preterm Infants // The open Microbiology Journal. 2011, 5 (Suppi 2-M3), 135–143.
Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Куличенко Т. В., Бакрадзе М. Д., Дегтярева Е. А. и др. Факторы, определяющие деятельность госпитализации детей с тяжелой респираторной синцитиальной вирусной инфекцией в России // Педиатрическая фармакология. 2011; 8 (6): 61–66.
Корсунский А. А., Овсянников Д. Ю., Дегтярев Д. Н., Яковлева И. Н., Дегтярева Е. А. и др. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей групп риска тяжелого течения: первые результаты Московской программы // Педиатрическая фармакология. 2012; 9 (3): 28–36.
Овсянников Д. Ю., Дегтярев Д. Н., Корсунский А. А., Кршеминская И. В., Рюмина И. И. и др. Респираторно-синцитиальный вирусный бронхиолит у недоношенных детей в клинической практике // Педиатрия. 2014; 93 (3); 34–40.
Сборник методических рекомендаций по выделению вирусов, ИФ и ПЦР-диагностике гриппа и вводу данных сигнального надзора в системе on-line. СПб, 2011, 60 с.
Hummer J., Numa A., Newth C. J. Acute respiratory distress syndrome caused by respiratory syncytial virus // Pediatr Pulmonol. 1997; 23: 176–183.

Л. М. Цыбалова 1 , доктор медицинских наук
Е. А. Смородинцева, кандидат медицинских наук
Л. С. Карпова, доктор медицинских наук
К. А. Столяров
Т. И. Сысоева
О. И. Киселев, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

ОРВИ – различные острые инфекционные заболевания, возникающие в результате поражения эпителия дыхательных путей РНК- и ДНК-содержащими вирусами. Обычно сопровождаются повышением температуры, насморком, кашлем, болью в горле, слезотечением, симптомами интоксикации; могут осложняться трахеитом, бронхитом, пневмонией. Диагностика ОРВИ основывается на клинико-эпидемиологических данных, подтвержденных результатами вирусологических и серологических анализов. Этиотропное лечение ОРВИ включает прием препаратов противовирусного действия, симптоматическое – применение жаропонижающих, отхаркивающих средств, полоскание горла, инстилляцию сосудосуживающих капель в нос и др.

Общие сведения

ОРВИ - воздушно-капельные инфекции, вызываемые вирусными возбудителями, поражающими, главным образом, органы дыхания. ОРВИ являются наиболее распространенными заболеваниями, в особенности у детей. В периоды пика заболеваемости ОРВИ диагностируют у 30% населения планеты, респираторные вирусные инфекции в разы превосходят по частоте возникновения остальные инфекционные заболевания. Наиболее высокая заболеваемость характерна для детей в возрасте от 3 до 14 лет. Рост заболеваемости отмечается в холодное время года. Распространенность инфекции – повсеместная.

ОРВИ классифицируются по тяжести течения: различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Определяют тяжесть течения на основании выраженности катаральной симптоматики, температурной реакции и интоксикации.

Причины ОРВИ

ОРВИ вызываются разнообразными вирусами, относящимися к различным родам и семействам. Их объединяет выраженное сродство к клеткам эпителия, выстилающего дыхательные пути. ОРВИ могут вызывать различные типы вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, 2 серовара РСВ, реовирусы. В подавляющем большинстве (за исключением аденовирусов) возбудители относятся к РНК-содержащим вирусам. Практически все возбудители (кроме рео- и аденовирусов) нестойки в окружающей среде, быстро погибают при высушивании, действии ультрафиолетового света, дезинфицирующих средств. Иногда ОРВИ могут вызывать вирусы Коксаки и ЕСНО.

Источником ОРВИ является больной человек. Наибольшую опасность представляют больные на первой неделе клинических проявлений. Передаются вирусы по аэрозольному механизму в большинстве случаев воздушно-капельным путем, в редких случаях возможна реализация контактно-бытового пути заражения. Естественная восприимчивость людей к респираторным вирусам высока, в особенности в детском возрасте. Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, кратковременный и типоспецифический.

В связи с многочисленностью и разнообразностью типов и сероваров возбудителя возможна многократная заболеваемость ОРВИ у одного человека за сезон. Приблизительно каждые 2-3 года регистрируются пандемии гриппа, связанные с возникновением нового штамма вируса. ОРВИ негриппозной этиологии часто провоцируют вспышки заболеваемости в детских коллективах. Патологические изменения пораженного вирусами эпителия дыхательной системы способствуют снижению его защитных свойств, что может привести к возникновению бактериальной инфекции и развитию осложнений.

Симптомы ОРВИ

Общие черты ОРВИ: относительно кратковременный (около недели) инкубационный период, острое начало, лихорадка, интоксикация и катаральная симптоматика.

Аденовирусная инфекция

Инкубационный период при заражении аденовирусом может колебаться в пределах от двух до двенадцати дней. Как и всякая респираторная инфекция, начинается остро, с подъема температуры, насморка и кашля. Лихорадка может сохраняться до 6 дней, иногда протекает в две волы. Симптомы интоксикации умеренны. Для аденовирусов характерна выраженность катаральной симптоматики: обильная ринорея, отечность слизистой носа, глотки, миндалин (нередко умеренно гиперемированных, с фибринозным налетом). Кашель влажный, мокрота выделяется прозрачная, жидкая.

Может отмечаться увеличение и болезненность лимфатических узлов головы и шеи, в редких случаях – лиенальный синдром. Разгар заболевания характеризуется клинической симптоматикой бронхита, ларингита, трахеита. Частым признаком аденовирусной инфекции является катаральный, фоликулярный или пленчатый конъюнктивит, первоначально, обычно, односторонний, преимущественно нижнего века. Через день-два может воспалиться конъюнктива второго глаза. У детей до двух лет могут отмечаться абдоминальные симптомы: диарея, боль в животе (мезентериальная лимфопатия).

Течение длительное, нередко волнообразное, за счет распространения вируса и формирования новых очагов. Иногда (в особенности при поражении аденовирусами 1,2 и 5 сероваров), формируется длительное носительство (аденовирусы латентно сохраняются в миндалинах).

Респираторно-синцитиальная инфекция

Инкубационный период, как правило, занимает от 2 до 7 дней, для взрослых и детей старшей возрастной группы характерно легкое течение по типу катара или острого бронхита. Могут отмечать насморк, боль при глотании (фарингит). Лихорадка и интоксикация для респираторно-синцитильной инфекции не характерны, может отмечаться субфебрилитет.

Для заболевания у детей младшего возраста (в особенности младенцев) характерно более тяжелое течение и глубокое проникновение вируса (бронхиолит со склонностью к обструкции). Начало заболевания постепенное, первым проявлением обычно бывает ринит со скудными вязкими выделениями, гиперемия зева и небных дужек, фарингит. Температура либо не поднимается, либо не превышает субфебрильных цифр. Вскоре появляется сухой навязчивый кашель по типу такового при коклюше. По окончании приступа кашля отмечается выделение густой, прозрачной или беловатой, вязкой мокроты.

С прогрессированием заболевания инфекция проникает в более мелкие бронхи, бронхиолы, снижается дыхательный объем, постепенно нарастает дыхательная недостаточность. Одышка в основном экспираторная (затруднения при выдохе), дыхание шумное, могут быть кратковременные эпизоды апноэ. При осмотре отмечается нарастающий цианоз, аускультация выявляет рассеянные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Заболевание обычно протекает около 10-12 дней, при тяжелом течении возможно увеличение продолжительности, рецидивирование.

Риновирусная инфекция

Инкубационный период риновирусной инфекции чаще всего составляет 2-3 дня, но может колебаться в пределах 1-6 суток. Выраженная интоксикация и лихорадка также не характерны, обычно заболевание сопровождается ринитом, обильными серозно-слизистыми выделениями из носа. Количество отделяемого служит показателем тяжести течения. Иногда может отмечаться сухой умеренный кашель, слезотечение, раздражение слизистой век. К осложнениям инфекция не склонна.

Осложнения ОРВИ

ОРВИ могут осложняться в любом периоде заболевания. Осложнения могут носить как вирусный характер, так и возникать в результате присоединения бактериальной инфекции. Чаще всего ОРВИ осложняются пневмонией, бронхитами, бронхиолитами. К распространенным осложнениям также относятся гайморит, синусит, фронтит. Нередко возникает воспаление слухового аппарата (средний отит), мозговых оболочек (менингит, менингоэнцефалит), различного рода невриты (часто – неврит лицевого нерва). У детей, зачастую в раннем возрасте, довольно опасным осложнением может стать ложный круп (острый стеноз гортани), могущий привести к смерти от асфиксии.

При высокой интоксикации (в частности характерно для гриппа) есть вероятность развития судорог, менингеальной симптоматики, нарушений сердечного ритма, иногда – миокардиты. Кроме того, ОРВИ у детей различного возраста могут осложняться холангитами, панкреатитом, инфекциями мочеполовой системы, септикопиемией.

Диагностика ОРВИ

Диагностика ОРВИ осуществляется на основании жалоб, данных опроса и осмотра. Клиническая картина (лихорадка, катаральные симптомы) и эпидемиологический анамнез обычно достаточны для идентификации заболевания. Лабораторными методиками, подтверждающими диагноз, являются РИФ, ПЦР (выявляют вирусные антигены в эпителии слизистой оболочки полости носа). Серологические методики исследования (ИФА парных сывороток в начальном периоде и во время реконвалесценции, РСК, РТГА) обычно уточняют диагностику в ретроспективе.

При развитии бактериальных осложнений ОРВИ требуется консультация пульмонолога и отоларинголога. Предположение о развитии пневмонии является показанием для рентгенографии легких. Изменения со стороны лор-органов требуют проведения риноскопии, фаринго- и отоскопии.

Лечение ОРВИ

ОРВИ лечат на дому, в стационар больных направляют только в случаях тяжелого течения или развития опасных осложнений. Комплекс терапевтических мер зависит от течения, выраженности симптоматики. Постельный режим рекомендуют больным с лихорадкой вплоть до нормализации температуры тела. Желательно соблюдать полноценную, богатую белком и витаминами диету, употреблять много жидкости.

Лекарственные средства, в основном, назначают в зависимости от преобладания той или иной симптоматики: жаропонижающие (парацетамол и содержащие его комплексные препараты), отхаркивающие средства (бромгексин, амброксол, экстракт корня алтея и др.), антигистаминные препараты для десенсибилизации организма (хлоропирамин). В настоящее время существует масса комплексных препаратов, включающих в свой состав действующие вещества всех этих групп, а так же витамин С, способствующий повышению естественной защиты организма.

Местно при рините назначают сосудосуживающие средства: нафазолин, ксилометазолин и др. При конъюнктивите в пораженный глаз закладывают мази с бромнафтохиноном, флуоренонилглиоксалем. Антибиотикотерапия назначается только в случае выявления присоединившейся бактериальной инфекции. Этиотропное лечение ОРВИ может быть эффективно только на ранних сроках заболевания. Оно подразумевает введение интерферона человека, противогриппозного гаммаглобулина, а также синтетических препаратов: ремантадин, оксолиновая мазь, рибавирин.

Из физиотерапевтических способов лечения ОРВИ широко распространены горчичная ванна, баночный массаж и ингаляции. Лицам, перенесшим ОРВИ, рекомендована поддерживающая витаминотерапия, растительные иммуностимуляторы, адаптогены.

Прогноз и профилактика ОРВИ

Прогноз при ОРВИ в основном благоприятный. Ухудшение прогноза происходит при возникновении осложнений, более тяжелое течение часто развивается при ослаблении организма, у детей первого года жизни, лиц старческого возраста. Некоторые осложнения (отек легких, энцефалопатия, ложный круп) могут привести к летальному исходу.

Специфическая профилактика заключается в применении интерферонов в эпидемическом очаге, вакцинировании с применением наиболее распространенных штаммов гриппа в период сезонных пандемий. Для личной защиты желательно применять при контактах с больными марлевые повязки, прикрывающие нос и рот. Индивидуально также рекомендуется в качестве профилактики вирусных инфекций повышать защитные свойства организма (рациональное питание, закаливание, витаминотерапия и применение адаптогенов).

В настоящее время специфическая профилактика ОРВИ не является достаточно эффективной. Поэтому необходимо уделять внимание общим мерам профилактики респираторных инфекционных заболеваний, в особенности в детских коллективах и лечебных учреждениях. В качестве мер общей профилактики выделяют: мероприятия направленные на контроль соблюдения санитарно-гигиенических нормативов, своевременное выявление и изоляцию больных, ограничение скученности населения в периоды эпидемий и карантинные мероприятия в очагах.

Рассмотрены подходы к лечению острых респираторных вирусных инфекций и гриппа с применением не только этиотропной, но и противовоспалительной терапии.

Approaches to therapy of acute respiratory viral infections and influenza were considered, using not only etiotropic, but also anti-inflammatory therapy.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — большая группа болезней, имеющих сходные эпидемиологические, патофизиологические и клинические особенности, выделяющие их среди других инфекционных заболеваний. Подавляющее большинство ОРЗ имеют вирусную этиологию и обозначаются аббревиатурой ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции, однако и бактерии (хламидии, микоплазмы и др.), и некоторые грибы, а также простейшие рассматриваются как этиологические агенты ОРЗ.

Подсчитано, что из 60 прожитых лет человек болеет гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями в среднем 6 лет. С этим нельзя не согласиться, принимая во внимание, что ежегодно дети переносят несколько эпизодов острых респираторных инфекций: дети первых 3 лет жизни — от 4 до 12 раз, дошкольники — до 6 раз, школьники — 3 раза, да и взрослые не единожды. Причем даже нетяжелые формы ОРВИ могут стать причиной обострения хронической патологии, обусловленной бактериальной инфекцией.

В свое время выдающийся отечественный вирусолог В. М. Жданов именно грипп назвал королем инфекций, подчеркивая его убиквитарность, способность к пандемическому распространению, тяжелому течению с летальным исходом. Считается, что с 1500 г. человечество пережило минимум 15 пандемий, последняя из которых была в 2009–2010 гг., затронула множество стран мира, включая Россию. Возбудителем был вирус гриппа А/H1N1/pdm09, который продолжает циркулировать в человеческой популяции в качестве возбудителя сезонного гриппа.

Нередко опасность гриппа недооценивают. Между тем он является одним из самых серьезных и массовых заболеваний среди прочих вирусных инфекций. Сезонный грипп, по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно вызывает от 3 млн до 5 млн случаев тяжелой болезни и приводит к 250–500 тыс. смертей.

Из всех регистрируемых инфекционных заболеваний грипп и ОРВИ составляют 95%. Ежегодно, по данным Роспотребнадзора, гриппом и ОРВИ в России болеют около 30 млн человек (около 20% населения).

В 2015 г. против гриппа привито более 44,9 млн человек, что составило 31,3% от всего населения страны.

Основная угроза гриппа заключается в осложнениях. На его фоне часто развиваются отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии, поражение сердца и сосудов, а также заболевания нервной системы. Особенно уязвимы маленькие дети, пожилые или хронически больные люди.

Высокий уровень заболеваемости пневмониями сопряжен с сезонными подъемами заболеваемости ОРВИ, эпидемическим подъемом заболеваемости гриппом и формируется за счет заболеваний пневмониями у детей в возрастных группах до 1 года и от 1 года до 2 лет преимущественно на фоне острых респираторных заболеваний или как осложнение от них в результате поздней обращаемости за медицинской помощью и неэффективного лечения острых заболеваний верхних дыхательных путей. Пневмонии как осложнение гриппа возникают и в других возрастных группах, включая взрослых.

Давно известна способность вируса гриппа вызывать тяжелые, в том числе смертельные случаи у людей, менее известно, что и банальные ОРВИ могут привести к летальному исходу. Кроме того, около 80% случаев обострения бронхиальной астмы и 20–60% хронической обструктивной болезни легких провоцируются острыми респираторными инфекциями [3].

Среди ОРВИ негриппозной этиологии наиболее актуальными являются аденовирусные заболевания, парагрипп, РС-вирусная инфекция, риновирусная инфекция и др. [1–3].

Для всех ОРВИ клинически характерно сочетание общеинфекционного синдрома (лихорадка, головная боль, слабость, миалгия и др.) с признаками поражения дыхательных путей. Синдром интоксикации обычно выражен не столь резко, как при гриппе, в клинической картине доминирует катаральный синдром: при аденовирусных заболеваниях это фарингоконъюнктивит (боль или першение в горле, резь в глазах, слезо- или гноетечение, кашель, нередко продуктивный), при парагриппе — ларингит (осиплость голоса, сухой кашель, у детей возможен круп), при респираторно-синцитиальной инфекции — бронхит и/или бронхиолит (частый навязчивый кашель в течение длительного времени, бронхообструктиный синдром).

Острый бронхит (этиология которого в подавляющем большинстве случаев вирусная) является одной из важных проблем современной пульмунологии. Ведущим клиническим симптомом острого бронхита является кашель (чаще продуктивный).

Возбудителями острого бронхита являются не только вышеупомянутые вирусы, но также метапневмовирусы, риновирусы и коронавирусы, а также такие бактериальные агенты, как микоплазмы и хламидии. Микоплазменная инфекция характеризуется фарингитом, общим недомоганием, слабостью, потливостью и сопровождается длительным постоянным кашлем в течение 4–6 недель. Для респираторного хламидиоза характерны фарингит, ларингит и бронхит, а пациенты наиболее часто в жалобах отмечают осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле и, как следствие, постоянный малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты [4].

Одним из основных этапов патогенеза гриппа и других ОРВИ является репликация вируса в клетках мерцательного эпителия дыхательных путей и развитие в них катарального воспаления, клинической манифестацией которого являются ринит (заложенность носа, ринорея), ларингит (охриплость голоса, возможен круп у детей), трахеит (чувство царапания, саднения за грудиной), бронхит (кашель сухой или с мокротой). Причем если при гриппе катаральный синдром уступает по интенсивности интоксикационному, то при других ОРВИ зачастую именно катаральный синдром выступает на первый план по интенсивности и продолжительности и требует специального лечения.

Воспалительный процесс при ОРВИ развивается следующим образом: в ответ на внедрение вируса возникают сосудистые изменения, обусловленные вазодилатацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей сначала верхних, а затем и нижних дыхательных путей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции — чаще к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В результате нарушается проходимость нижних дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений, в частности пневмонии [5, 6].

Вышеизложенное аргументирует необходимость назначения не только этиотропной, но и противовоспалительной терапии, которая становится основным и обязательным компонентом патогенетической терапии ОРВИ.

В настоящее время в качестве этиотропной терапии для лечения гриппа и других ОРВИ используются препараты нескольких групп, среди которых ингибиторы нейраминидазы, интерфероны и их индукторы, иммуномодуляторы. Применявшиеся до недавнего времени для лечения и гриппа А блокаторы ионного канала (римантадин, Альгирем) назначать не следует, т. к. подавляющее большинство циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа к нему резистентны, а на возбудителей других ОРВИ он не действует вовсе.

Ингибиторы нейраминидазы, осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) эффективны для лечения гриппа (в том числе пандемического) при назначении не позднее 48 часов от начала клинических симптомов заболевания, но не применяются для лечения других ОРВИ, т. к. обладают селективным действием только на нейраминидазу вируса. В отношении занамивира следует отметить, что препарат не пригоден для широкого использования в клинической практике, т. к. может применяться только в виде ингаляций, что неприемлемо для детей дошкольного возраста и пожилых пациентов. Кроме того, возможен целый ряд нежелательных реакций, включая бронхоспазм и отек гортани.

При обращении пациента позднее, чем через 48 часов от начала клинических симптомов приходится понимать, что терапевтическое окно для воздействия на вирусы уже упущено, и здесь приобретают актуальность препараты, действующие на 2 звена иммунитета — как против вирусов, так и против бактерий. Одним из таких препаратов является стандартизованный лизат бактерий ОМ-85 (Бронхо-мунал, Бронхо-Ваксом). ОМ-85 активирует факторы врожденного иммунитета для борьбы с вирусами: усиливает функциональную активность макрофагов, увеличивает выработку интерферонов и противовоспалительных цитокинов. Специфические иммуноглобулины для борьбы с бактериями, лизаты которых входят в состав препарата начинают вырабатываться на 2–3 сутки от начала лечения и позволяют уменьшить риск развития бактериальных осложнений на фоне ОРВИ и необходимость последующего назначения антибиотиков.

В патогенетической терапии гриппа и ОРВИ в настоящее время лидирует новое поколение ингибиторов противовоспалительных медиатров, к числу которых относится фенспирид (Эреспал, Эриспирус). Недавно в арсенале врачей (в том числе педиатров!) появился препарат Эриспирус, действующим веществом которого и является фенспирида гидрохлорид.

Фенспирид — препарат с бронхолитической и противовоспалительной активностью. Он не относится к числу нестероидных противовоспалительных препаратов и не является кортикостероидом. Фенспирид уменьшает проявления бронхоспазма, снижает выработку ряда биологически активных веществ, участвующих в развитии воспаления и способствующих повышению тонуса бронхов (в том числе цитокинов, производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов), подавляет образование гистамина — с этим связано спазмолитическое и противокашлевое действие препарата [7–14]. Противовоспалительная и антибронхоконстрикторная активность фенспирида обусловлена уменьшением продукции ряда биологически активных веществ (цитокинов, особенно фактора некроза опухолей α (ФНО-α), производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов), играющих важную роль в развитии воспаления и бронхоспазма.

Ингибирование фенспиридом метаболизма арахидоновой кислоты потенцируется его Н1-антигистаминным действием, т. к. гистамин стимулирует метаболизм арахидоновой кислоты с образованием простагландинов и лейкотриенов. Фенспирид блокирует α-адренорецепторы, стимуляция которых сопровождается увеличением секреции бронхиальных желез. Таким образом, фенспирид уменьшает действие ряда факторов, которые способствуют гиперсекреции провоспалительных факторов, развитию воспаления и обструкции бронхов. Фенспирид также оказывает спазмолитическое действие [7–14].

Проведенные многочисленные клинические исследования фенспирида гидрохлорида (препарат Эреспал) как у детей, так и у взрослых свидетельствуют о высокой эффективности препарата в качестве противовоспалительного, бронхолитического и противокашлевого средства при ОРЗ [9–13].

В соответствии с утвержденными МЗ РФ стандартами [15] фенспирид (в сиропе) у детей назначается: при остром назофарингите; при остром ларингите; при остром трахеите; острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести; при гриппе средней и тяжелой степени тяжести.

Кроме того, у взрослых показаниями к назначению фенспирида (в виде таблеток) являются: острый синусит; хроническом синусит; обострение хронической обструктивной болезни легких.

Режим дозирования фенспирида

Сироп: детям от 2 до 18 лет при массе тела больше 10 кг по 2–4 столовые ложки (30–60 мл) в сутки, при массе тела меньше 10 кг — 2–4 чайные ложки (10–20 мл) в сутки (можно добавлять в бутылочку с питанием).

Таблетки: взрослым старше 18 лет — по 1 таблетке 2 раза в день (160 мг) утром и вечером. В случае острых состояний рекомендуется принимать по 1 таблетке 3 раза в день (240 мг).

Таким образом, в комплексной терапии ОРЗ, кроме этиотропной терапии, в настоящее время в качестве патогенетического противоспалительного средства рекомендуется использовать препарат нового поколения, производное фенспирида — Эриспирус.

Литература

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Г. Н. Кареткина, кандидат медицинских наук

ГБУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Ведущая роль в структуре ОРВИ принадлежит гриппу, так как вирусы гриппа вызывают эпидемии и пандемии. В России число ежегодно болеющих гриппом достигает 30 млн человек, а ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается в 40 млрд руб., составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней. Сегодня очевидной становится необходимость качественно новых подходов к профилактике и лечению гриппа и ОРВИ, ибо даже вакцинация против гриппа не может защитить от возбудителей ОРВИ. По частоте инфицирования грипп составляет около 15% (тип А — 12%, В — 3%), парагрипп до 50%, аденоинфекции до 5%, РС — 4%, микоплазма 2,7%, энтеровирусы 1,2%, смешанные инфекции около 23% случаев. К группе высокого риска относятся дети, у которых заболевания респираторного тракта составляют до 90% всей инфекционной патологии и 65% от всех регистрируемых заболеваний.

Исследования иммунопатогенеза гриппа и ОРВИ убедительно показали, что вирусы гриппа, как и другие респираторные вирусы, грубо вмешиваются в сбалансированную систему цитокинов, а механизм иммунной защиты при гриппе и ОРВИ в целом, по мнению Г. Ф. Железниковой, В. В. Ивановой (2007), до конца еще не раскрыт. Неоднозначны литературные данные о характере цитокинового ответа при гриппе и ОРВИ. Сведения об изменении цитокинового профиля носят фрагментарный характер и не позволяют оценить сходство или различие цитокинового ответа при инфицировании разными респираторными вирусами.

Широкая распространенность респираторных вирусов обуславливает решающее значение этих агентов в становлении механизмов противоинфекционного иммунитета. Около 70% всех респираторных инфекций вызываются респираторными вирусами, среди которых чаще всего встречаются миксовирусы (вирусы гриппа, парагриппа, РС-вирус) и аденовирусы. Нередко возбудителем ОРВИ является микоплазма пневмонии и вирус простого герпеса. Вместе с тем только вирус гриппа вызывает опустошительные пандемии с высокой заболеваемостью и смертностью.

Вирус гриппа попадает в организм человека через дыхательные пути вместе с каплями влаги и частицами пыли. Чем меньше величина капель и частиц, тем глубже проникает вирус в дыхательные пути. Репродукция вируса происходит в клетках эпителия слизистой оболочки дыхательных путей. Пораженные клетки отторгаются, продукты их распада попадают в кровь, вызывая интоксикацию организма. Вирус, активируя систему протеолиза, повреждает клетки эндотелия сосудов, что приводит к повышению их проницаемости и дополнительному повреждению тканей. Центральным звеном в антивирусной защите клеток при гриппозной инфекции является дс-РНК-зависимая протеинкиназа и индукция интерферона 1 го типа. Гибель клеток (вирусиндуцированный апоптоз) при гриппе наступает через 20–40 часов после начала репликации вируса.

Гибель клеток сопровождается активацией дс-РНК-зависимой протеинкиназы, а высокая ее активность и синтез интерферона 1 го типа потенцируют апоптоз, в котором непосредственное участие принимают и вирусные белки (NA и NS1). На этом уровне и решается судьба инфицированной клетки. Продуктом индукции интерферона 1 го типа является Мх-белок, который подавляет активность вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы. Таким образом, угнетается репликативная активность вируса, а следовательно, интерферон 1 го типа является важным фактором защиты от вирусной инфекции на первом уровне. Защита верхних и нижних отделов респираторного тракта осуществляется также разными субпопуляциями лимфоцитов, которые контролируются интерфероном 1 го типа. Главными эффекторами противовирусного клеточного ответа в нижних отделах респираторного тракта являются вирусспецифические цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) СD8+, правда, накопление этих клеток требует определенного времени. Генерация ЦТЛ CD8+ более успешна, если антигенпредставляющими клетками (АПК) служат дендритные клетки, способные к активации, под влиянием очень малого количества вирусного белка.

Снижение иммунологической резистентности и глубокое подавление функциональной активности различных компонентов иммунной системы приводят к возникновению вторичных бактериальных осложнений.

Таким образом, терапия гриппа и ОРВИ должна быть комплексной, адекватной этиологии и тяжести течения заболевания и направленной на все звенья патогенеза этого широко распространенного и нередко тяжелого заболевания. Особые требования должны предъявляться к этиотропным и патогенетическим средствам для лечения гриппа и ОРВИ.

Препараты, применяемые для терапии респираторных вирусных инфекций, должны способствовать элиминации возбудителя; стимулировать защитные силы организма; корректировать возникающие в процессе болезни функциональные нарушения.

Сегодня постоянно увеличивается арсенал лекарственных средств, используемых при гриппе и ОРВИ, отличающийся разнообразием и охватывающий все возможные способы влияния на инфекционный процесс. Он включает химиопрепараты этиотропного действия, средства для иммунокорригирующей, патогенетической и симптоматической терапии (табл. 1).

Сюда же относятся и антибиотики широкого спектра действия для профилактики и постгриппозных бактериальных осложнений [6].

Следует отметить значительный вклад академика АМН СССР А. А. Смородинцева, профессора Н. П. Чижова, а также многих других сотрудников НИИ гриппа СЗО РАМН в разработку противовирусных препаратов и стратегию их применения при ОРВИ и гриппе.

Противовирусные препараты — вещества, обладающие антивирусной активностью, представлены этиотропными средствами (химиопрепараты — истинные химические соединения различных классов), патогенетическими лекарственными средствами являются препараты неспецифического действия — интерфероны, их индукторы и, частично, иммунотропные препараты [4].

Существует несколько способов контроля вирусных инфекций. Неспецифический тип контроля, обеспечиваемый препаратами неспецифического действия (интерфероны, их индукторы и иммунотропные препараты), является наиболее эффективным, его антивирусный спектр очень широкий, но длительность эффекта короткая. Специфический тип контроля обеспечивается вакцинацией против основных заболеваний, согласно Национальному календарю прививок, его эффективность и длительность эффекта высокая, но спектр узкий. Химический тип контроля реализуется химиопрепаратами, активность узкая, длительность высокая [6, 17].

Химиопрепараты являются средством этиотропной терапии заболеваний дыхательных путей, поэтому основным показателем их клинической пригодности служит химиотерапевтический индекс (отношение специфической эффективности к токсичности). К основным недостаткам антивирусных химиопрепаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных вирусных штаммов, что сводит на нет эффективность терапии. Резистентность обусловлена мутациями в том вирусном белке, который является мишенью действия для препарата. Лекарственная устойчивость является результатом изменений наследственных свойств вирусов и развивается при многократном применении препаратов [5, 14].

Еще в 70 е годы прошлого столетия для лечения гриппа были предложены ингибиторы функции М2 белка — препараты первой группы, препараты адамантанового ряда: римантадин, амантадин, а несколько позже появилась новые лекарственные формы римантадина — Альгирем и Орвирем. Альгирем — это полимерный препарат с улучшенными фармакологическими свойствами. Все эти препараты блокируют места связывания вируса с поверхностью клеточной мембраны. Подавление репродукции вируса гриппа сопровождается индукцией интерферона как второго уровня защиты, усиливая химиотерапевтическое действие препарата. Нежелательные эффекты римантадина возникают при длительном назначении высоких доз или при их кумуляции в организме. Более того, в последние годы появились сведения об устойчивости штаммов вируса гриппа А к этим препаратам. Резистентность препарата обусловлена мутациями в положениях 26, 27, 30, 34 М2 белка.

Разработка ингибиторов нейраминидазы (осельтамивира и занамивира) явилась новым значительным достижением в области фармакотерапии гриппа. Известно, что нейраминидаза — это фермент, играющий определенную роль в начальных стадиях проникновения вируса в клетку и контролирующий процесс почкования и высвобождения вирусных частиц от мембран инфицированных клеток. Еще в 1999 г. появился первый ингаляционный ингибитор нейраминидазы — занамивир (Реленза). Препарат обладает низкой системной биодоступностью, выводится почками и не обладает лекарственным взаимодействием.

Проведенными доклиническими исследованиями установлено, что препарат Арбидол благодаря особенностям своего химического строения относится к препаратам с низкой токсичностью (ЛД > 3000 мг/кг массы тела животных). Показана хорошая переносимость препарата различными животными, отсутствие аллергогенного, мутагенного и тератогенного действия. Препарат прошел и большие клинические испытания с участием более чем 14 тысячи пациентов. Его использовали в период эпидемии гриппа А и В, в том числе и в период эпидемического сезона гриппа 2009–2010 гг. Как показали клинические исследования, Арбидол сокращает общую продолжительность заболевания, выраженность и длительность отдельных симптомов гриппа, а также способствует снижению риска развития постгриппозных осложнений, в том числе и у пожилых пациентов.

Максимальный клинический эффект при лечении гриппа и ОРВИ негриппозной этиологии может быть получен при сочетанном применении химиопрепаратов с препаратами неспецифического действия либо при использовании только препаратов патогенетической направленности: интерферонов их индукторов и иммуномодуляторов, обладающих противовирусной активностью.

Представляется закономерным включение индукторов интерферона 1 го и 2 го типа, к которым и относится Циклоферон, Амиксин, Кагоцел, Ларифан и др., в комплексное лечение гриппа и ОРВИ.

Индукторы интерферона обладают универсально широким диапазоном антивирусной активности (этиотропное действие) и выраженным иммуномодулирующим эффектом, не обладают антигенностью, синтез эндогенного интерферона сбалансирован, контролируется организмом, предотвращая побочные эффекты, характерные для экзогенно вводимых интерферонов. Однократное введение индуктора приводит к длительной циркуляции эндогенного интерферона (при введении циклоферона до 72 часов, а при введении Амиксина — до 48 часов, Кагоцела до пяти суток) [4, 6–17].

Наиболее перспективным и безопасным для применения в детской практике является отечественный препарат Циклоферон. Взаимодействие при высокой концентрации препарата с ДНК в клетках индуцирует транскрипцию генов, препарат транспортируется в ядро и ядрышки, где происходит их накопление, увеличивая время пребывания препарата в клетках, повышая интерферонпродуцирующую активность. Достоинством циклоферона является его полифункциональность — сочетание широкого спектра фармакологических эффектов.

Нормализация показателей клеточного иммунитета и концентрации иммуноглобулина А наблюдается при комбинированном применении Циклоферона и Биовестина-лакто. Увеличивается число детей, не болеющих ОРВИ в течение 3–6 месяцев после приема препаратов, обеспечивается снижение повторных ОРВИ и осложнений, снижается кратность (в 2,2 раза) и длительность острых эпизодов (на 2,7 дня), восстанавливается нормальная флора слизистых оболочек носа и зева. Как показали многочисленные исследования, Циклоферон обладает эпидемиологической эффективностью (индекс эффективности 2,9 при колебаниях от 2,4 до 3,4, при показателе защиты от 58,5% до 67,1%), отмечено снижение уровня заболеваемости в 2,9 раза. Кроме того, Циклоферон обладает цитопротективным действием на слизистую оболочку полости носа, снижает степень деструкции плоского и цилиндрического эпителия, повышает содержание лизоцима, увеличивает уровень S-IgA в слюне.

При включении Циклоферона в терапию микоплазменной инфекции сокращается лихорадочный период, интоксикация, уменьшается длительность катарального симптома, бронхиальной обструкции (в среднем на 3–1,6 дня). Улучшение клинической симптоматики происходит на фоне усиления макрофагальной активности, активации синтеза интерферона (в 1,5–1,9 раза), снижения уровня TNF, нарастания концентрации иммуноглобулина А, включая и секреторный его компонент, у 67–87% пациентов [8].

В период повышенного подъема заболеваемости гриппом A/H1N1 (sw)/09/04 осенью 2009 года проведена оценка эффективности Циклоферона. При своевременно начатом лечении, у взрослых больных уменьшался синдром интоксикации, исчезали катаральные явления к пятому дню болезни. Снижение температурной реакции отмечено на вторые сутки, а ее нормализация наступала к четвертым суткам приема препарата, без использования антибактериальных средств. Защита от гриппа и ОРВИ наблюдалась у 76,5% медицинских работников, контактирующих с больными гриппом и ОРВИ в осенний период 2009 года [19].

К поздним индукторам интерферона относится наш отечественный препарат Амиксин. Амиксин — это современный препарат, обладающий прямым противовирусным эффектом и одновременно способностью стимулировать выработку собственного интерферона в человеческом организме. Действующее вещество Амиксина — тилорон — усиливает образование в организме интерферонов не только клетками иммунной системы (лейкоцитами), но и клетками печени, а также кишечника. Иммуномодулирующий эффект Амиксина выражается в усилении образования антител (в зависимости от дозы препарата), восстановлении нормального баланса между Т-хелперами и Т-супрессорами, повышении активности клеток иммунной системы.

Амиксин способствует образованию позднего интерферона, пик его продукции приходится на 18 часов от момента введения препарата. Полностью исчезает из кровотока к 48 часам (рис.).

Препарат рекомендован для лечения гепатита А, В, энтеровирусных инфекций, для профилактики ОРЗ и гриппа, лечения хламидиоза, герпеса, энцефалитов, цитомегаловирусной инфекции.

Препарат при многократном введении в дозах, в несколько раз превышающих рекомендованные в настоящее время терапевтические дозы, может кумулироваться организмом и проявлять токсичность (химико-терапевтический индекс 2–4). При рациональном применении Амиксина в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, введение препарата не влияет на параметры крови и хорошо переносится больными.

Из иммунотропных препаратов, обладающих интерферониндуцирующей активностью, следует остановиться на Имунофане, Бронхо-мунале, Рибомуниле, ИРС-19. Мишенью для препаратов являются фагоцитарные клетки. Препараты повышают функциональную активность фагоцитов, синтез провоспалительных цитокинов, усиливают активность естественных (натуральных) киллеров. Препараты рекомендуются для коррекции иммунного дисбаланса, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей [16–17].

Рибомунил, Имунофан, ИРС-19, Имудон также являются средством патогенетической терапии. Препараты представляют собой микробные лиофилизированные лизаты, эффект которых направлен на повышение антиинфекционной и противовоспалительной активности организма. Иммуностимулирующее действие препаратов выражается в стимуляции иммунотропных клеток, повышая активность клеток фагоцитов ретикулярной системы эндотелия. Иммуностимулирующие препараты оказывают влияние на фагоцитирующие клетки (нейтрофилы, моноциты), влияя на окислительный метаболизм полиморфно-ядерных нейтрофилов, а также лимфоциты.

Кроме этого, отмечается увеличение содержания в слюне лизоцима, обладающего бактерицидной активностью. При воспалении слизистой оболочки дыхательных путей (ларингит, трахеит, бронхит) важное значение имеет прием противокашлевых препаратов центрального действия (при сухом непродуктивном кашле, а также при продуктивном кашле, когда он ухудшает качество жизни пациента). В этих случаях возникает проблема выбора препарата, способного снять раздражение дыхательных путей и одновременно облегчить отхождение мокроты. Существует ряд противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов отечественного и зарубежного производства. К таким препаратам относятся: Коделак Бронхо, Стоптуссин, Линкас, Гербион.

Коделак Бронхо — это комбинированный препарат, оказывающий муколитическое, противовоспалительное и отхаркивающее действие. Препарат назначается детям с 12 летнего возраста и взрослым. Применение его не рекомендуется у беременных, кормящих матерей и у лиц с заболеваниями печени.

Стоптуссин повышает секрецию бронхиальных желез и снижает вязкость слизи. Повышение секреции вызывается как прямым действием препарата на бронхиальные железы, так и рефлекторным путем, за счет стимуляции афферентных парасимпатических волокон, оказывающих влияние на дыхательный центр.

Сироп Линкас — комплексный фитопрепарат, действие которого обусловлено свойствами входящих в его состав компонентов: адхатоды сосудистой, солодки гладкой, перца длинного, фиалки душистой, иссопа лекарственного, алтея лекарственного, зифуса настоящего, альпинии галанга. Сироп Линкас уменьшает кашель и облегчает боль в горле, обладает отхаркивающим и муколитическим действием.

Для лечения кашля с первых дней жизни можно использовать бальзамы и сиропы Эвкабал, его натуральные фитокомпоненты безвредны, поэтому применяются для лечения больных любого возраста. Бальзам можно использовать даже для лечения детей, начиная с трех месяцев, а сироп — с 6 месячного возраста.

К сосудосуживающим назальным препаратам относится препарат, содержащий адреномиметик альфа-ксилометазолин (Ксимелин спрей в дозировке 0,5% — для детей от двух до шести лет; спрей 0,1% — для детей старше 9 лет). Появился новый Ксимелин Эко — в виде дозированного спрея, в двух дозировках: 0,05% и 1%, с двух до 10 лет, и 0,1% — старше 10 лет и взрослым. Препарат не содержит консервантов, поэтому его можно использовать для лиц с атопическим состоянием.

Таким образом, список лекарственных препаратов, разрешенных для применения, постоянно расширяется, эти препараты занимают достойное место, обеспечивая улучшение качества оказания медицинской помощи больным с ОРВИ и гриппом.

Литература

О. И. Киселев*, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Т. В. Сологуб**, доктор медицинских наук, профессор
М. Г. Романцов**, доктор медицинских наук, профессор

*ГУ НИИ гриппа МЗ РФ, **СПбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Читайте также: