Цирроз рак на фоне гепатита с

Обновлено: 28.03.2024

В большинстве стран мира отмечается рост заболеваемости первичными злокачественными опухолями печени и смертности от них. Гепатоцеллюлярная карцинома диагностируется у 85% больных. Известно, что основными предрасполагающими факторами развития гепатоцеллюлярного рака являются вирусные гепатиты, особенно при наличии активной репликации вируса, и цирроз печени различной этиологии. Сопутствующий цирроз печени при гепатоцеллюлярном раке диагностируется у 80% больных [16]. В конце XX века летальность после резекций печени на фоне сопутствующего цирроза достигала 21% [14]. В последние годы в связи с отработкой хирургической тактики и послеоперационного ведения больных летальность не превышает 9% [18, 19], 5-летняя выживаемость достигает 37% [4]. В связи с улучшением непосредственных результатов хирургического лечения больных гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени и нехваткой донорских органов для трансплантации резекция печени является основным методом радикального лечения этой тяжелой категории больных. Однако остро стоит вопрос об объеме резекции печени с минимальным риском для больного гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени.

Материал и методы

В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина с апреля 1990 г. по май 2010 г. по поводу гепатоцеллюлярной карциномы выполнены 154 радикальные резекции печени. Среди оперированных мужчин было 103 (67%), женщин - 51 (33%). Возраст больных варьировал от 13 до 78 лет (средний возраст 49,4 года).

Предоперационное обследование

Сопутствующий цирроз печени диагностирован у 51 (33%) больного. Основным этиологическим фактором развития цирроза печени (74,5%) являются вирусные гепатиты. Так, гепатит В диагностирован у 20 (39,2%) больных, гепатит С - у 15 (29,5%), сочетание гепатитов В, С и В, D - у 2 (3,9%) и 1 (1,9%) пациента соответственно. Тогда как среди пациентов без сопутствующего цирроза печени вирусный гепатит В диагностирован у 9 (8,7%) пациентов, гепатит С - у 6 (5,8%). Функцию печени мы оценивали по классификации Child-Pugh, класс А выявлен у 34 (66,6%) больных, класс В - у 17 (33,4%).

У всех больных исследовали уровень альфа-фетопротеина (АФП), проводили ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. При подозрении на сопутствующий цирроз печени предпочтение отдавали МРТ. В обязательном порядке для исключения отдаленных метастазов выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки, при необходимости - КТ грудной клетки и головного мозга, сцинтиграфию костей скелета. Диагностику всегда заканчивали проведением интраоперационного УЗИ.


В табл. 1 показана характеристика больных, распространенность опухолевого процесса в зависимости от функции печени. Видно, что в группе больных с циррозом печени было больше мужчин (р=0,03), выше средний возраст (р=0,0001), тогда как группу без цирроза составили пациенты с большей распространенностью опухолевого процесса (р=0,02). Сопутствующие заболевания встречались одинаково часто в обеих группах (р=0,93).

Динамическое наблюдение

Для ранней диагностики возможного прогрессирования опухолевого процесса всем пациентам проводили мониторинг АФП, УЗИ брюшной полости, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, при необходимости в диагностический алгоритм включали КТ или МРТ. Обследование выполняли 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес в течение 2-3-го года, в последующем - 1 раз в год. При выявлении рецидива опухолевого процесса на первом этапе оценивали возможность повторной резекции печени. Если проведение операции было невозможно из-за снижения функции печени или распространенности опухолевого процесса, то рекомендовали радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию или системную химиотерапию.

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы SPSS версия 17 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Сравнение качественных и количественных переменных выполняли с помощью t-критерия и теста Wilcoxon соответственно. Факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальности оценивали с помощью множественной логистической регрессии, общую выживаемость - по методике Kaplan-Meier, достоверность различия между кривыми выживаемости - с помощью теста log-rank. Прогностические факторы считали с помощью модели Cox, используя пошаговый выбор, чтобы идентифицировать независимые показатели наступления летального исхода. Различие между кривыми выживаемости считали достоверным при р

Результаты


Для возможного прогнозирования результата хирургического лечения больных гепатоцеллюлярной карциномой на фоне сопутствующего цирроза печени мы провели сравнительную оценку дооперационных лабораторных показателей в группах выживших и умерших в раннем послеоперационном периоде. Как видно из табл. 2, только уровень альбумина достоверно различался в обеих группах (р=0,001).

Хирургическая тактика

Типы резекции печени были разделены согласно Брисбейской классификации 2000 г. Обширная операция на печени определена как резекция трех или четырех сегментов, расширенная - как удаление пяти и более сегментов. Большинство обширных резекций мы проводили воротным способом, т.е. первым этапом на стороне поражения выполняли обработку и пересечение воротных структур и печеночной вены, вторым этапом - транссекцию паренхимы печени. Обширная резекция печени была произведена у 70% больных, правосторонняя гемигепатэктомия - 37%, левосторонняя гемигепатэктомия - 17%, расширенные правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомии - 10 и 6% больных соответственно. Pringle-маневр использовали в 67 (43%) наблюдениях, длительность пережатия гепатодуоденальной связки варьировала от 3 до 34 мин (в среднем 12,6 мин). Для соблюдения радикальности операций 18 пациентам произведена резекция смежных структур брюшной полости: магистральных сосудов (8), диафрагмы (6), дистальная резекция желудка (1), нефрэктомия (1), эпинефрэктомия (1), аппендэктомия (1).

В табл. 1 представлена характеристика хирургического пособия в зависимости от функции печени. Несмотря на сопутствующий цирроз печени, для соблюдения радикальности мы в 47% наблюдений произвели обширную резекцию печени, это, конечно, меньше, чем в группе больных без цирроза, - 84% (р=0,0001). Pringle-маневр одинаково часто применяли в обеих группах (р=0,95). Наличие сопутствующего цирроза печени достоверно не влияло на длительность операции (р=0,29).

Непосредственные результаты лечения

Среди всех радикально оперированных больных послеоперационные осложнения диагностированы у 69 (44,8%), умерли 9 (5,8%). Наиболее часто в структуре осложнений встречались печеночная недостаточность (18,2%), пневмония (10,4%) и желчные свищи (9,1%). Основными причинами летального исхода операции послужили: медикаментозно не корригируемая печеночная недостаточность (3,3%), массивная кровопотеря с последующим развитием ДВС-синдрома (1,3%), инфекционно-воспалительные осложнения с исходом в сепсис (0,6%), инфаркт миокарда (0,6%).

Для выявления основных факторов, влияющих на риск развития послеоперационных осложнений и летального исхода, мы провели множественный сравнительный анализ. Как видно из табл. 3, наиболее достоверными факторами, влияющими на развитие послеоперационных осложнений, являются сопутствующий цирроз печени (р=0,008) и объем резекции печени (0,003), а на летальность - сопутствующий цирроз печени (р=0,03), поэтому мы сочли важным проанализировать непосредственные результаты лечения в зависимости от этих факторов. Как видно из табл. 4, наличие сопутствующего цирроза печени Child-Pugh В резко ухудшает непосредственные результаты лечения больных: различие в частоте послеоперационных осложнений по сравнению с больными с нормальной паренхимой печени было достоверным при р=0,002, в летальности - при р=0,0001. Данная тенденция сохранялась даже при выполнении экономных резекций печени (р=0,008 и р=0,13 соответственно). Анализ причин послеоперационных осложнений на фоне цирроза Child-Pugh В показал, что в большинстве наблюдений это печеночная недостаточность (71,4%), причиной летального исхода в 2 наблюдениях послужила массивная кровопотеря на фоне печеночной недостаточности с последующим развитием ДВС-синдрома, в 1 - печеночная недостаточность и в 1 - сепсис, в первых 3 наблюдениях выявлены сопутствующие вирусные гепатиты В и С. Наличие сопутствующего цирроза Child-Pugh А значительно не увеличивает количество осложнений по сравнению с соответствующим показателем у пациентов без цирроза печени (р=0,79), отмечается незначительное увеличение числа осложнений как при обширной (р=0,35), так и при экономной (р=0,68) резекции печени. Однако отмечена тенденция увеличения летальности после резекции печени на фоне цирроза Child-Pugh А (р=0,06), в основном за счет летальности при обширной резекции печени (р=0,05). Причиной летального исхода после резекции печени на фоне цирроза Child-Pugh А у 2 больных была печеночная недостаточность, у 1 - инфаркт миокарда, у всех умерших после операции больных были выявлены сопутствующие вирусные гепатиты В и С.

Отдаленные результаты лечения

Основным показателем, характеризующим целесообразность хирургического лечения онкологических больных, является продолжительность жизни. Кумулятивная 5-, 10- и 20-летняя выживаемость после радикальных резекций печени, выполненных по поводу гепатоцеллюлярного рака, составила 53,9±5,7, 37,9±6,6 и 29,3±7,5% соответственно, медиана - 65 мес. Мы проанализировали отдаленные результаты лечения гепатоцеллюлярного рака в зависимости от функции печени. Так, 3-летняя выживаемость пациентов без цирроза, с циррозом Child-Pugh А, циррозом Child-Pugh В составила 67,2±5,5, 77,8±12, 21,8±18,7% соответственно, 5-летние показатели - 51,5±6,5, 66,7±14,5%, 0, медиана - 62, 100 и 26 мес соответственно. Видна схожесть отдаленных результатов лечения больных без цирроза печени и с сопутствующим циррозом печени Child-Pugh А (р=0,1), тогда как при сопутствующем циррозе печени Child-Pugh В нами прослежена только 3-летняя выживаемость (21,8%), которая достоверно ниже, чем в других группах (р=0,05 и р=0,001).


Для определения цирроза как независимого прогностического фактора мы провели многофакторный анализ. Как видно из табл. 5, на отдаленные результаты лечения оказывает влияние в основном распространенность опухолевого процесса - множественные, крупные узлы (р=0,0001 и р=0,07 соответственно).

Гепатоцеллюлярная карцинома является одной из самых распространенных злокачественных опухолей в мире. Для развития гепатоцеллюлярного рака необходимо влияние многих факторов. Но в основном процесс гепатоканцерогенеза проходит стадию трансформации паренхимы печени, т.е. развития цирроза печени. По разным данным, сопутствующий цирроз печени у больных гепатоцеллюлярным раком диагностируют в 30-80% наблюдений [7, 16]. В нашем исследовании сопутствующий цирроз печени выявлен у 33% больных. Золотым стандартом лечения гепатоцеллюлярной карциномы остаются резекция и ортотопическая трансплантация печени [10, 17]. Некоторыми авторами ортотопическая трансплантация печени предложена как основной метод лечения больных гепатоцеллюлярным раком с сопутствующим циррозом печени [17]. Этот вывод связан с тем, что посредством трансплантации печени проводится лечение как опухолевого процесса, так и сопутствующего цирроза печени. Несмотря на теоретическое преимущество, хорошие результаты после ортотопической трансплантации печени получены только при соблюдении Миланских критериев [11]. Однако нехватка донорской печени, когда реципиенты месяцами находятся в листе ожидания, а также необходимость пожизненной иммуносупрессивной терапии способствуют расширению показаний к резекции печени на фоне сопутствующего цирроза. Кроме того, летальность после резекций печени (0-16%), даже выполненных на фоне сопутствующего цирроза, сопоставима с этим показателем после ортотопической трансплантации печени (1,7-18,3%) [8, 12, 18, 19]. По нашим данным, летальность в группе всех оперированных больных составила 5,8%.

Очень важно понимать, что цирроз печени, как любое заболевание, подразделяется в зависимости от тяжести, поэтому всех пациентов нельзя объединять в одну группу. В настоящее время существует несколько классификаций оценки функции печени, но одной из самых простых в использовании и при этом точных в прогнозировании является классификация Child-Pugh [19, 21]. Мы также использовали данную классификацию при многофакторном анализе (табл. 3) и выявили достоверные различия послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от состояния функции печени. Проведя сравнительную оценку количества послеоперационных осложнений у больных без цирроза печени, с циррозом Child-Pugh А и Child-Pugh В, мы выявили достоверное увеличение этого показателя у пациентов с циррозом Child-Pugh В даже по сравнению с Child-Pugh А (82,4% против 40,8%; р=0,002) (см. табл. 4). Уровень летальности при циррозе Child-Pugh В также увеличился более чем в 2 раза и составил 23,5% против 8,8% (р=0,15). Аналогичные результаты описаны L. Capussotti и соавт. [2] в исследовании, включающем 216 пациентов с циррозом печени, послеоперационные осложнения при циррозе Child-Pugh А диагностированы в 31,4% наблюдений, против 63,8% при циррозе Child-Pugh В (р=0,0001), летальность составила 4,7% против 21,3% соответственно (р=0,0003).

Второй параметр, при котором мы выявили достоверно повышенный риск развития послеоперационных осложнений и летального исхода, - это обширные операции на печени (р=0,003, р=0,4). Аналогичные результаты описаны в литературе [2, 13]. Мы провели анализ в зависимости от состояния функции печени и объема операции (см. табл. 4). Оценка результатов показала значительное увеличение количества послеоперационных осложнений и летальности в группе больных с циррозом Child-Pugh В как при обширных (88,9% против 46,4%; р=0,02 и 33,3% против 2,3%; р=0,0001 соответственно), так при экономных (75% против 15,8%; р=0,008 и 12,5% против 0; р=0,13 соответственно) резекциях печени по сравнению с группой больных без цирроза печени. Сравнительная оценка числа послеоперационных осложнений между группами больных с циррозом Child-Pugh А и без цирроза печени достоверных различий не выявила (после обширных резекций 60% против 46,4%; р=0,35, после экономных резекций 21,1% против 15,8%; р=0,68). Однако отмечено повышение летальности после обширных резекций печени, выполненных на фоне цирроза Child-Pugh А (13,3% против 2,3%; р=0,05).

Немаловажным для оценки целесообразности резекций печени является анализ отдаленных результатов лечения. Кумулятивная 5-летняя выживаемость, по разным данным, варьирует от 24 до 61% [9, 20]. В нашем исследовании 5-летний срок пережили 53,9% пациентов. 5-летняя выживаемость после ортотопической трансплантации варьирует от 23,8 до 85%, лучшие результаты отмечены у пациентов, которые отобраны в соответствии с Миланскими критериями [22, 23].

Многие авторы сообщают о неудовлетворительной выживаемости больных с сопутствующим циррозом печени [5, 15]. Так, G. Grazi и соавт. [5] в исследовании, включающем 308 больных гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени и 105 больных без цирроза, выявили значительное различие в выживаемости между этими группами: так, 3-летняя выживаемость составила 28% против 46% соответственно. M. Bilimoria и соавт. [1] показали увеличение количества рецидивов до 31% у больных с сопутствующим циррозом печени по сравнению с 7% у больных без цирроза. Мы проанализировали выживаемость больных в зависимости от стадии цирроза печени по классификации Child-Pugh и выявили схожесть между группами пациентов с циррозом Child-Pugh А и без цирроза печени (5-летняя выживаемость 66,7 и 51,5% соответственно; р=0,1), тогда как при сопутствующем циррозе печени Child-Pugh В нами прослежена только 3-летняя выживаемость (21,8%), которая достоверно ниже, чем в остальных группах (р=0,05 и р=0,001). В исследовании L. Capussotti и соавт. [2] при аналогичном сравнительном анализе получена достоверная разница в выживаемости пациентов с циррозом Child-Pugh А и Child-Pugh В: так, 5-летняя выживаемость пациентов составила 42,9 и 10,6% соответственно (р=0,0001).

Для определения независимых факторов прогноза мы провели многофакторный анализ, по результатам которого (см. табл. 5) основными неблагоприятными факторами явились множественные и большие опухоли в печени (р=0,0001 и р=0,07 соответственно). Эти результаты подтверждаются многими исследованиями [6, 18]. Другие факторы, влияющие на выживаемость больных, такие как внепеченочная распространенность, инвазия магистральных сосудов, а также наличие цирроза печени [3, 5, 6], в нашем исследовании не оказали достоверного влияния и, возможно, требуют дальнейшего анализа.

Таким образом, резекция печени остается основным методом лечения больных гепатоцеллюлярным раком. Однако при выявлении сопутствующего цирроза важно провести на дооперационном этапе исследование функции печени с оценкой по шкале Child-Pugh. При диагностике сопутствующего цирроза Child-Pugh А целесообразно выполнение резекции печени, однако для планирования обширной резекции печени рекомендуется проводить тщательный отбор пациентов. Больным с сопутствующим циррозом печени Child-Pugh В резекция печени противопоказана, и если соблюдены Миланские критерии, то показана ортотопическая трансплантация печени, в остальных наблюдениях целесообразны радиочастотная аблация, трансартериальная химиоэмболизация, химиотерапия.

Ключевые слова: хронический гепатит С, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.

V.V. Makashova 1,2 , H.G. Omarova 1 , O.N. Hohlova 1 , T.N. Lukashenko 3

1 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
2 Clinical Hospital for the Infectious Diseases, Moscow
3 Outpatient Clinic № 5, Moscow

The article presents a clinical case of a patient with a diagnosis of liver cirrhosis of Child-Pugh class B in the outcome of chronic hepatitis C, treated with interferon and ribavirin for 18 months. In the course of antiviral therapy, RNA of the hepatitis C virus became negative after 8 weeks and remained steadily negative for 2 years. Subsequently, on the background of stress, 3 months after the end of treatment, a relapse of chronic hepatitis C appeared with moderate biochemical and virological activity. 6 months after the relapse, a liver cancer was suspected during an ultrasound examination and histological confirmation was obtained. After a few months, hemorrhage from esophageal varicose veins dilatation (EVVD) occurred in the patient, and after another 1 month, there was repeated hemorrhage from EVVD. The patient was monitored and treated in the intensive care department. Ascites, bilateral pneumonia, fever, leukocytosis appeared. The patient’s condition progressively worsened and with increasing psychomotor agitation, progressive respiratory and cardiovascular insufficiency, biological death was recorded.
There was a divergence of diagnoses, category II. The cause of the fatal outcome was purulent intoxication, as a result of ulcers perforation of the esophagus, purulent mediastinitis with pleural empyema on the left.

Хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному (клиническое наблюдение)

Актуальность

Клиническое наблюдение

Пациент Т., 1948 г. р., 22.01.2009 г. обратился в поликлинику к инфекционисту в связи с лейкопенией (до 3,2×10 9 /л), тромбоцитопенией (60–120×10 9 ). Со слов пациента, антитела к HCV впервые выявлены в 1998 г. Не обследовался, не лечился. Впервые обследовался в поликлинике ФСБ № 5 в 2009 г., выявлена РНК HCV+, 1в генотип, вирусная нагрузка — 1,3×10 6 коп/мл.
Жалобы на периодически возникающую слабость и утомляемость.
Перенесенные заболевания: 1972 г. — аппендэктомия, 1992 г. — острый вирусный гепатит А, 1995 г. — оперирован по поводу синдрома Меллори — Вейса. В это же время были гемотрансфузии. 1996 г. — грыжесечение, 1997 г. — повторное грыжесечение, 2004 г. — язвенная болезнь 12-перстной кишки, 2005 г. — правостороннее воспаление легких, хронический бронхит, 2007 г. — повторная пневмония, 2007 г. — сильное кровотечение при удалении зубов, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа.
Аллергоанамнез — не отягощен.
Наследственность: у отца — цирроз печени алкогольного генеза, у матери — инсульт, у брата — хронический вирусный гепатит В.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употреблял часто, но немного (со слов), крепкие напитки (виски, коньяк).
Объективно при осмотре: сосудистые звездочки в области грудной клетки, умеренная пальмарная эритема, иктеричность склер. Печень пальпаторно и перкуторно увеличена — выступает на 4–5 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Рост — 173 см, вес — 80 кг.
Динамика основных показателей общего и биохимического анализов крови, данные ПЦР-диагностики представлены в таблице 1.

Заключение

Подводя итог всей истории болезни пациента Т., 63 лет, можно констатировать, что имел место ЦП, класс В по Чайлд — Пью в исходе ХГС, пролеченного препаратами интерферона и рибавирина в течение 18 мес. На фоне противовирусной терапии РНК HCV стала отрицательной через 8 нед. и оставалась стойко отрицательной на протяжении 2 лет. В последующем на фоне стресса — через 3 мес. после окончания лечения возник рецидив ХГС с умеренной биохимической и вирусологической активностью. С февраля по май 2012 г. проводилось обследование по поводу подозрения на рак печени. Было получено гистологическое подтверждение в институте им. Герцена — развитие ГЦК в 5–6 сегментах печени. В августе 2012 г., после поездки в Крым у больного возникли острый простатит, уретрит, по поводу чего получал антибактериальную терапию. В конце августа — кровотечение из ВРВП с последующим их лигированием в ГКБ № 57. Повторное кровотечение из ВРВП возникло в октябре с дальнейшей госпитализацией в ЦКВГ, где дважды повторилось, несмотря на проводимую терапию. Пациент наблюдался и лечился в реанимационном отделении. Появились асцит, двусторонняя пневмония, лихорадка, лейкоцитоз. Для исключения острого панкреатита была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой патологии выявлено не было. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, и при нарастающем психомоторном возбуждении, прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности 26.10.2012 г. была зафиксирована биологическая смерть.
Имело место расхождение диагнозов, категория II.
Проанализировав историю болезни, считаем справедливым заметить, что пациент по записи в истории болезни поступил в состоянии средней тяжести. Скорее всего, тяжесть состояния была недооценена: не учитывался длительный анамнез заболевания, повторные кровотечения из ВРВП, наличие ГЦР. В госпитале не было проведено лигирование вен пищевода, и мы считаем, что больного в первые же дни после поступления необходимо было переводить в специализированное отделение для проведения этой манипуляции и, возможно, пересадки печени.
Трудно оценить адекватность терапии, т. к. в посмертном эпикризе не указано лечение.
В клиническом посмертном эпикризе даже нет упоминания о наличии ГЦР, только упомянута гемангиома 4 сегмента печени, несмотря на то, что пациент предоставил все выписки предыдущих исследований.
При патологоанатомическом вскрытии отсутствуют данные о послойном исследовании ткани печени и наличии ГЦР, а также гистологическом исследовании на наличие опухоли.
Очень важно и крайне необходимо обсуждать все эти вопросы для исключения дальнейших ошибок в ведении и лечении таких сложных пациентов.


Для цитирования: Яковлев А.Б. Дерматологические симптомы цирроза печени: значимость междисциплинарной проблемы. РМЖ. 2014;20:1471.

Печень взрослого человека весит около 1,5 кг. Она покрыта тонкой прочной соединительнотканной оболочкой – глиссоновой капсулой [1]. Большая часть печени располагается в правой стороне туловища. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку надчревной области. Верхняя граница печени в норме начинается в 10-м межреберье справа по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально. По правой сосковой линии граница печени может достигать в норме 4-го межреберья. Далее граница печени опускается влево, пересекает грудину несколько выше основания мечевидного отростка, верхняя граница печени доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линией.
Нижняя граница печени также начинается в 10-м межреберье справа, но идет наискосок и медиально, пересекает 9-й и 10-й реберные хрящи справа, идет по области над чревьем наискосок влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне 7-го левого реберного хряща и в 5-м межреберье соединяется с верхней границей [2]. Расположение нижней границы печени – одна из наиболее важных клинических характеристик ее размера. В норме она определяется ниже края реберной дуги справа, выступ должен быть не более чем 2 см.
Печень состоит из 2-х главных долей, правая доля значительно крупнее левой. Нижняя поверхность печени называется висцеральной и соприкасается с некоторыми частями ЖКТ и правой почкой. Верхняя поверхность печени гладкая, непосредственно прилежит к диафрагме. На нижней поверхности печени имеется короткая глубокая поперечная борозда – ворота печени.
Относительная массовая доля печени неодинакова в различные периоды жизни человека: у новорожденного печень занимает большую часть брюшной полости, а масса составляет 1:20 массы тела; у взрослого масса печени – 1:50 массы тела, а ее скелетотопия соответствует описанной выше [2].
Печень состоит из паренхимы, формируемой гепатоцитами, и соединительнотканной стромы. Гепатоциты – функциональные клетки печени, выполняющие не менее 500 различных функций – от накопительных (гликоген) до детоксицирующих (глюкуронид).

Гипертрофические поражения ногтей, их чрезмерное уплотнение (склеронихия), гиппократовы ногти для цирроза печени не характерны.
Классическим признаком длительно пьющего человека всегда считалась эритема лица – симптом, описанный во многих художественных произведениях. Между тем сама по себе эритема лица, или розацеа, напрямую не коррелирует с тяжестью поражения печени, а лишь выдает факт злоупотребления алкоголем. Именно под действием алкоголя происходит расширение сосудов лица, которое в дальнейшем становится стойким. Однако считается, что крайняя степень розацеа – ринофима все же определенным образом коррелирует с тяжестью поражения печени и может служить ориентировочным симптомом сформировавшегося цирроза, дающим основание для целенаправленного поиска. Такими ориентировочными симптомами являются многие из описанных кожных изменений. Считается, что ринофима представляет собой завершающую инфильтративно-продуктивную стадию развития розацеа. Процесс может локализоваться в области не только носа (ринофима), но и подбородка (гнатофима), на ушах (отофима), веках (блефарофимоз) [15]. Из 4-х видов ринофимы (гландулярная, фиброзная, фиброангиоматозная, актиническая) для цирроза печени в большей степени характерна форма, связанная с инсоляцией, – актиническая. Но могут наблюдаться все перечисленные формы ринофимы.
Крапивница является неспецифическим синдромом и в целом для цирроза не характерна. Но она может быть одним из признаков активного вирусного гепатита. В далеко зашедших случаях цирротического поражения появление крапивницы обусловлено скорее токсическими влияниями [1, 16].










Наличие хронического гепатита С (ХГС) и ВИЧ-инфекции одновременно ассоциируется со значительной частотой неблагоприятных исходов вследствие развития цирроза и/или первичного рака печени, а также общностью эпидемиологических, социальных и экономических факторов. При сочетании этих инфекций отмечаются более высокий титр вируса гепатита С, выраженное прогрессирование хронического гепатита и высокий риск цирроза печени. При этом цирроз печени развивается быстрее и в 3 раза чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у больных моноинфекцией гепатита С.
Цель исследования: выявить клинические и лабораторные особенности больных ХГС и ВИЧ-инфекцией.
Материал и методы: в исследование включены 173 пациента с ХГС и ВИЧ-инфекцией. Стандартную терапию ХГС (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин) получали 45 больных, антиретровирусную терапию — 29. Чаще определялся генотип 1 вируса гепатита С (91 пациент, 52,6%). ХГС преобладал у пациентов мужского пола (в группе 1 — 64,3%, в группе 2 — 71,1%) и в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (в группе 1 — 68,8%, в группе 2 — 80%).
Результаты исследования: среди больных, поступивших в стационар, 55,5% имели смешанную форму гепатита (ХГС + токсический гепатит) и у 17,2% выявлен цирроз печени. У 22,6% больных противовирусная терапия была отменена вследствие развития побочных реакций или неэффективности. Значительное количество пациентов до поступления в стационар злоупотребляли алкоголем (54,7%), наркотиками (25,8%), имели хронические заболевания: панкреатит, бронхит.
Заключение: среди пациентов с ХГС и ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар, преобладают больные со смешанной формой гепатита (ХГС + токсический гепатит). Большинство больных не получают стандартную противовирусную терапию ХГС вследствие выраженного иммунодефицита, злоупотребления алкоголем, приема психотропных веществ или отказа от лечения.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С, цирроз печени, противовирусная терапия, антиретровирусная терапия, интерферон альфа-2а, рибавирин, генотип, оппортунистические инфекции.

Для цитирования: Сундуков А.В., Мельников Л.В., Евдокимов Е.Ю. Характеристика больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(7(II)):64-67.

A.V. Sundukov 1 , L.V. Melnikov 2 , E.Yu. Evdokimov 3

1 Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 Penza State University
3 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow

The presence of HIV infection together with chronic hepatitis C (CHC) is associated with a significant incidence of an adverse events due to the development of cirrhosis and/or primary liver cancer, as well as a similarity of epidemiological, social and economic factors. In the case of these infections, there is a higher titer of hepatitis C virus, significant progression of chronic hepatitis and a high risk of the liver cirrhosis. At the same time, liver cirrhosis develops faster and 3 times more often in HIV-infected patients than in patients with hepatitis C monoinfection.
Aim: to identify the clinical and laboratory features of patients with CHC and HIV infection.
Patients and Methods: the study included 173 patients with CHC and HIV infection. 45 patients underwent standard therapy (pegylated interferon alfa-2a + ribavirin) of CHC. Antiretroviral therapy was followed by 29 patients. The 1 genotype of the hepatitis C virus was identified more frequently (91 patients, 52.6%). CHC prevailed in male patients (group 1 — 64.3%, group 2 — 71.1%) at the most working age from 20 to 30 years (group 1 — 68.8%, group 2 — 80%).
Results: among the patients admitted to the hospital, 55.5% had a mixed form of hepatitis (CHC + toxic hepatitis) and 17.2% had cirrhosis of the liver. In 22.6% of patients, antiviral therapy was canceled due to the development of adverse events or non-
response to therapy. A significant number of patients before admission to the hospital abused alcohol (54.7%), drugs (25.8%), had chronic diseases: pancreatitis, bronchitis.
Conclusion: patients with mixed hepatitis (CHC + toxic hepatitis) prevail among patients with CHC and HIV infection admitted to hospital. Most patients do not receive standard antiviral therapy for CHC due to pronounced immunodeficiency, alcohol abuse, psychotropic substances intake, or refusal of treatment.

Key words: HIV infection, chronic hepatitis C, liver cirrhosis, antiviral therapy, antiretroviral therapy, interferon alfa-2a, ribavirin, genotype, opportunistic infections.
For citation: Sundukov A.V., Melnikov L.V., Evdokimov E.Yu. Characteristics of patients with chronic hepatitis C and HIV infection // RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 64–67.

В статье приведены характеристика больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией с целью определения клинических и лабораторных особенностей больных с данными заболеваниями.

Введение

Актуальность проблемы вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и хронического гепатита С (ХГС) определяется широким распространением этих инфекций, многообразием клинических форм, значительной частотой неблагоприятных исходов вследствие развития цирроза и/или первичного рака печени, а также общностью эпидемиологических, социальных и экономических факторов. Эпидемиологическая ситуация в России по ВИЧ и ХГС остается сложной, и в последнее время отмечается увеличение смешанной инфекции (ВИЧ/ХГС). Из 42 млн ныне живущих ВИЧ-инфицированных людей примерно у 20% (8,4 млн) диагностирован ХГС [1–3]. Как правило, у данной категории пациентов в анамнезе отмечают случаи внутривенного введения наркотиков [4].
В настоящее время более 80% всех случаев ВИЧ-инфекции приходится на потребителей инъекционных наркотиков, и в этой группе маркеры вирусного гепатита С определяются более чем у 90% больных [4–7]. Наличие ХГС и ВИЧ-инфекции одновременно ассоциируется с более высоким титром вируса гепатита С, выраженным прогрессированием хронического гепатита и возрастающим риском цирроза печени. При этом цирроз печени развивается быстрее и в 3 раза чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у больных моноинфекцией гепатита С [4, 7, 8].
Цель настоящего исследования: выявить клинические и лабораторные особенности больных ХГС и ВИЧ-инфекцией.

Материал и методы

Работа выполнялась с 2013 по 2017 г. на базе инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 2 Москвы и Московского городского центра по борьбе с ВИЧ/СПИД.
Всего под нашим наблюдением находилось 173 пациента с ХГС и ВИЧ-инфекцией. При постановке диагноза использовались эпидемиологические, клинические, биохимические, инструментальные методы исследования. Этиологический диагноз основывался на определении специфических серологических маркеров вирусных гепатитов и результатах молекулярно-биологических исследований с определением генотипа вируса гепатита С в лаборатории ИКБ № 2.
Стадия ВИЧ-инфекции определялась по Российской классификации ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.) [4].
В зависимости от схемы лечения все больные были разделены на 2 группы. Группа 1 включала 128 (74%) больных, которые получали только патогенетическую дезинтоксикационную терапию: раствор 5% глюкозы, солевые растворы, витамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В), абсорбенты, гепатопротекторы. Из них 29 (22,6%) человек получали антиретровирусную терапию (АРТ): ламивудин, зидовудин, ставудин, абакавир, эфавиренз и др. Среди не получающих АРТ были пациенты, которым по иммунологическим характеристикам было показано лечение против ВИЧ-инфекции. Однако на фоне злоупотребления алкоголем у этих пациентов отмечалось обострение ХГС, в связи с чем АРТ не назначалась.
Группа 2 состояла из 45 (26%) человек — 32 (71,1%) мужчин и 13 (28,9%) женщин. Они получали стандартную противовирусную терапию (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин). Пегилированный интерферон альфа-2а назначался в дозе 180 мг 1 р./нед. подкожно, рибавирин — по 800–1200 мг/кг в зависимости от массы тела. Длительность терапии составила 48 нед. Лечение в группе 2 проводилось амбулаторно, назначение АРТ не требовалось.
Статистическую обработку данных проводили с использованием MS Excel 2003 и подсчетом критерия Стьюдента (t).

Результаты исследования


Распределение пациентов в группах в зависимости от генотипа вируса гепатита С представлено на рисунках 1 и 2. Распределение по генотипам ХГС было сопоставимо, при этом генотип 1 встречался наиболее часто: у 67 (52,3%) больных в группе 1 и у 22 (48,9%) — в группе 2. У остальных пациентов в группе 1 генотип 2 встречался у 28 (21,9%) человек, генотип 3 — у 33 (25,8%); в группе 2 — соответственно у 9 и 14 (20,0 и 31,1%).


Большинство больных имели III (бессимптомную) или IVА стадию ВИЧ-инфекции (табл. 1): в группе 1 таких было 95 (74,2%) человек, в группе 2 — 45 (100%). В группе 2 не было больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, т. к. это является абсолютным противопоказанием для назначения этиотропной терапии ХГС (интерферон + рибавирин).

Смешанную форму гепатита (ХГС + токсический гепатит) диагностировали у 71 (55,5 %) пациента. Хронический гепатит с исходом в цирроз печени отмечался в 22 случаях (17,2 %). Данные представлены на рисунке 3.

Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 2.

Чаще ХГС встречался у пациентов мужского пола (в группе 1 — 64,3%, в группе 2 — 71,1%) и в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (в группе 1 — 68,8%, в группе 2 — 80%).
Распределение пациентов в зависимости от сопутствующей патологии и оппортунистических инфекций представлено в таблице 3.

Как видно из представленных данных, сопутствующие заболевания встречались в обеих группах, однако, учитывая, что пациенты группы 2 лечились амбулаторно и к врачу обращались в плановом порядке, частота встречаемости сопутствующей патологии у данной группы больных была достоверно ниже. Анализ больных показал, что в группе 1 наиболее часто встречались такие заболевания, как обострение хронического панкреатита (31,3%), обострение хронического бронхита (27,3%), пневмония (19,5%). Выявлена высокая частота наркомании в обеих группах (25,8% и 13,3% соответственно). Часть больных в группе 1 не получала стандартную (этиотропную) терапию ХГС вследствие ряда объективных и субъективных факторов, которые приведены в таблице 4.

Из представленных данных видно, что чаще всего стандартная терапия не назначалась из-за злоупотребления алкоголем и/или приема психоактивных веществ, а также вследствие выраженного иммунодефицита (СД4+ лимфоциты менее 350 клеток). Также большую группу составили пациенты, которым стандартная терапия назначалась, но была отменена в результате развития побочных эффектов (16,4%) и/или неэффективности лечения (6,2%).
В качестве иллюстрации отказа от противовирусной терапии ХГС приводим собственное наблюдение.

Клинический пример

Выводы

Таким образом, в результате анализа клинических и лабораторных данных больных ХГС и ВИЧ-инфекцией можно сделать следующие выводы:
среди пациентов с ХГС и ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар, преобладают больные со смешанной формой гепатита (ХГС + токсический гепатит);
среди токсических причин поражения печени в абсолютном большинстве случаев отмечено злоупотребление алкоголем;
большинство пациентов имеют генотип 1 вируса гепатита С;
основные причины неназначения противовирусной терапии гепатита С: злоупотребление алкоголем, наркомания, низкий иммунный статус и отказ пациента от лечения.

Что такое цирроз печени? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Васильева Романа Владимировича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Васильева Романа Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Васильев Роман Владимирович, гастроэнтеролог, гепатолог, врач общей практики - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Цирроз печени (ЦП) — это хроническое дегенеративное заболевание печени, связанное с диффузным патологическим процессом, при котором нормальные клетки печени повреждаются, а затем замещаются рубцовой тканью, образуя избыточный фиброз и структурно-анатомические регенераторные узлы.

Замещение клеток печени рубцовой тканью

Этиология

По этиологическим характеристикам можно выделить:

  • распространённые формы ЦП;
  • редкие формы ЦП.

К распространённым относят вирусные (В, С, D), алкогольные и метаболические формы цирроза печени.

Редкими формами ЦП являются:

  • аутоиммунные, лекарственные, токсические, первичные и вторичные билиарные циррозы;
  • генетически обусловленные патологии — гемохроматоз (нарушение обмена железа), болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит белка альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа (недостаток ферментов), галактоземия, наследственная тирозинемия и непереносимость фруктозы;
  • нарушение венозного оттока из печени — венокклюзионные формы ЦП (болезнь Бадда — Киари);
  • тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность;
  • флебопортальные циррозы (типа Банти).

Пути заражения

Заразиться циррозом печени нельзя. Однако, если он вызван вирусным гепатитом, то возбудитель может передаться через кровь, при половых контактах и от матери к ребёнку.

Основную роль в возникновении и развитии вирусного ЦП играют симптомные, малосимптомные и бессимптомные формы острого вирусного гепатита В, С, а также одновременное заболевание гепатитами В и D с последующим переходом в активный хронический вирусный гепатит. У большинства больных интервал между острым гепатитом С и клинически выраженными проявлениями ЦП превышает 30 лет. Только у мужчин, употребляющих более 50 г спирта в день, выраженные формы ЦП возникают через 13-15 лет.

Наиболее частыми причинами смерти больных ЦП является:

  • большая печёночная недостаточность;
  • кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
  • первичный рак печени;
  • иммунопротективная недостаточность, влекущая за собой активизацию инфекционных (микробных) процессов, в первую очередь спонтанного бактериального перитонита и пневмонии, а также возникновение оксидативного стресса.

У больных в терминальной (заключительной) фазе заболеваний печени в основном наблюдаются декомпенсированные формы цирроза печени: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, энцефалопатия и желтуха.

Особенности цирроза печени у детей

Заболевание у детей встречается крайне редко и обычно связано:

  • с аутоиммунным поражением печени;
  • кардиогенными заболеваниями — лёгочной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью;
  • болезнью Бадда — Киари;
  • врождёнными болезнями накопления — наследственным гемохроматозом, лизосомальными болезнями накопления, болезнью Вильсона — Коновалова;
  • флебопортальным циррозом (типа Банти).

Прогноз у таких детей неблагоприятный, чаще всего они погибают, так как не успевают попасть к гепатологу и выяснить диагноз. Также они обычно страдают от множества сопутствующих болезней, в том числе от основного заболевания, ставшего причиной цирроза.

Проявления заболевания у детей и взрослых схожи. Единственный эффективный метод лечения цирроза у детей — это пересадка печени. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать заболевание и встать в очередь на пересадку печени.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы цирроза печени

Цирроз печени в течение длительного времени может протекать латентно, т. е. бессимптомно.

Клиническая картина ЦП зависит от его формы и течения, активности основного заболевания, а также наличия или отсутствия печёночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии, холестаза и внепечёночных проявлений.

Основные общие симптомы, которые чаще всего встречаются при ЦП:

  • повышенная утомляемость;
  • похудение;
  • нарушения сознания и поведения;
  • ухудшение аппетита и чувство дискомфорта в животе;
  • пожелтение кожи, белковых оболочек глаз и слизистой;
  • осветление или обесцвечивание кала;
  • потемнение мочи;
  • болевые ощущения в животе;
  • отёки;

Отёк ноги при циррозе печени

  • асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
  • кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, дёсен или геморроидальных узлов, а также подкожные кровоизлияния;
  • часто возникающие бактериальные инфекции (например, органов дыхания);
  • снижение полового влечения;
  • кожный зуд.

Симптомы распространённых форм ЦП

При высокоактивном ЦП, кроме общей утомляемости, осветления стула и потемнения мочи, может возникать тупая боль в правом подреберье и вздутие живота.

Во время осмотра часто выявляют:

  • субиктеричность (желтушность) склер;
  • расширение вен брюшной стенки, напоминающее голову медузы;
  • венозный шум при выслушивании в эпигастральной области живота (шум Крювелье — Баумгартена);
  • серо-коричневатый цвет шеи;
  • гинекомастию (увеличение грудных желёз);
  • гипогонадизм (у мужчин);
  • контрактуру Дюпюитрена (укорочение сухожилий ладоней).

Симптомы цирроза печени

Три последних признака цирроза печени зачастую наблюдаются при алкогольных ЦП.

В области грудной клетки в 50-80% случаев наблюдаются телеангиэктазии кожи (расширения мелких сосудов), чаще при алкогольных ЦП. Пальпаторно печень отчётлива уплотнена, имеет неровный нижний край. Размеры печени различны — от значительного увеличения до уменьшения.

Часто при пальпации выявляется умеренно увеличенная селезёнка, причём её край может выступать из-под рёберной дуги на 1-3 см.

При развитии ЦП появляются симптомы белково-энергетической недостаточности, асцит, отёки, а также печёночный запах при тяжёлой печёночной недостаточности.

Симптомы при малоактивных и начальных стадиях ЦП

Данные формы ЦП зачастую протекают бессимптомно и выявляются в ходе периодических медицинских осмотров, диспансеризации, а также как случайная находка при обследовании пациента со смежной патологией или внепечёночными проявлениями.

При малоактивном ЦП, как правило, не возникают жалобы, связанные с печенью. Во время активного расспроса можно выявить весеннее снижение работоспособности, частые болезни, после которых возможны кровоточивость дёсен и потемнение мочи. Такие пациенты хуже, чем раньше, переносят длительные физические и нервно-психические нагрузки.

Желтухи и выраженного увеличения билирубина, за исключением периода интеркурентного острого гепатита, нет. Неяркая телеангиоэктазия кожи (сосудистые звёздочки) в области грудной клетки наблюдаются у 40-60% людей с ЦП.

Телеангиоэктазии кожи, плотная печень с фестончатым краем и умеренно увеличенная селезёнка — ценная клинико-диагностическая триада, которая с вероятностью 80-90% свидетельствует о ЦП или далеко зашедшем активном хроническом гепатите.

Патогенез цирроза печени

В основе патофизиологии цирроза лежит повреждение и некроз паренхимы (основной ткани) печени с деструкцией и гибелью гепатоцитов (клеток печени), а также системное поражение интерстициальной ткани.

При всех формах ЦП нарушается иммунологическое равновесие организма, преобладающими становятся аутоиммунные процессы: иммунная система человека принимает собственные клетки печени за чужеродные и повреждает их. В конечном итоге, это приводит к разрушению гепатоцитов и структуры печени в целом. Однако при этом каждая форма ЦП имеет свои патогенетические особенности:

  • при вирусных гепатитах повреждающим агентом является сама вирусная частица, которая, размножаясь в клетке, разрушает её, вызывая цитолиз;
  • при алкогольном ЦП прямое токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов оказывает ацетальдегид с развитием алкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатогепатита;
  • при метаболическом ЦП ведущую роль в патогенезе играет ожирение и сахарный диабет через стадию неалкогольного стеатогепатита с инсулинорезистентностью и последующей запрограммированной гибелью клеток печени.

В основе патогенеза более редких причин цирроза печени лежат ещё более частные механизмы развития повреждения и разрушения гепатоцитов и структуры печени:

  • нарушение обмена и накопления железа при гемохроматозе;
  • накопление меди при болезни Вильсона — Коновалова;
  • окклюзия в системе воротной вены при гепатопортальном склерозе.

Цирроз формируется на протяжении многих лет. С течением времени происходят изменения генетического аппарата клеток печени, в результате чего появляются новые патологические клетки. Этот процесс в печени является иммуновоспалительным, он поддерживается чужеродными агентами, в роли которых могут выступать разные субстраты:

  • вирус гепатита В;
  • алкогольный гиалин;
  • денатурированные белки;
  • некоторые лекарственные средства;
  • медьбелковые и железобелковые комплексы (ферритин).

В итоге повреждения паренхимы печени развивается гепатоцеллюлярная (печёночно-клеточная) недостаточность за счёт диффузного фиброза и трансформации ткани печени в анормальные узлы-регенераты. [3] [4] [5]

Классификация и стадии развития цирроза печени

В 1974 году на съезде гепатологов в Акапулько (Мексика) была принята единая морфологическая классификация, которую позже уточнили и несколько доработали эксперты ВОЗ. В настоящее время она является общепринятой.

Читайте также: