Дают инвалидность при аутоиммунном гепатите с

Обновлено: 28.03.2024

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. Современные представления о патогенезе АИГ предусматривают взаимодействие факторов окружающей среды, нарушения механизмов иммунной толерантности и генетической предрасположенности. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в печени.

Классификация

На основании профиля серологических маркеров различают 2 типа АИГ. Выделение 3-го типа АИГ большинством специалистов не поддерживается, так как его серологический маркер (анти-SLA) встречается как при АИГ 1-го типа, так и при АИГ 2-го типа.


При АИГ 1-го типа встречаются АNА и SMA или оба вида аутоантител; 80% всех случаев АИГ относятся к 1-му типу. 70% пациентов – женщины, пик заболеваемости приходится на возраст от 16 до 30 лет. 50% пациентов старше 30 лет, 23% старше 60 лет. Часто (15-34% случаев) встречаются ассоциации с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреодит, ревматоидный артрит, целиакия, язвенный колит и другие. На момент установления диагноза цирротическая стадия болезни констатируется у 24%.


АИГ 2-го типа характеризуется положительными анти-LKM-1 и/или анти-LC1 и/или анти-LC3 аутоантителами. Подавляющее большинство (80-96%) больных АИГ 2-го типа – дети. Данный тип характеризуется высокой частотой сопутствующих иммуноопосредованных заболеваний, нередко острым дебютом и быстрым прогрессированием до стадии цирроза.

Диагностика

Скрининговое обследование на АИГ не проводится ввиду относительной редкости заболевания и отсутствия надежных скрининговых маркеров. Вместе с тем АИГ следует включать в круг дифференциального диагноза в случаях любого гепатита неуточненной этиологии, а также известной этиологии при атипичном течении, принимая во внимание возможность развития перекрестных синдромов. Следует учитывать, что женщины болеют чаще мужчин (3-4 : 1).

Диагностические критерии АИГ и система оценки были разработаны Международной группой по изучению АИГ (IAIGH) в 1993 и пересмотрены в 1999 (таблица 1).

Таблица 1. Диагностические критерии АИГ (IAIGH, 1999)

Перипортальный гепатит с умеренной и выраженной активностью с лобулярным гепатитом или без него, либо с наличием центропортальных мостовидных некрозов, но без поражения желчных протоков, четко определяемых гранулем или других заметных изменений, предполагающих другую этиологию

Повышение активностисывороточных аминотрансфераз сыворотки, особенно (но не исключительно) при незначительном повышении ЩФ. Нормальное содержание в сыворотке

Серопозитивность по ANA, SMA или анти-LKM-1 в титре более 1:80. Низкие титры (особенно по анти-LKM-1) могут быть у детей. Серонегативность по AMA

Потребление алкоголя менее 50 г/сут, нет сведений о недавнем применении гепатотоксических лекарств. Могут быть включены пациенты, которые употребляли большее количество алкоголя и потенциально

гепатотоксические препараты, если доказано повреждение печени после отказа от алкоголя и отмены лекарств

Пересмотренная международная система оценки была создана специально для проведения клинических исследований, чтобы их можно было сравнивать между собой (таблица 2); также она может быть применима в диагностически неясных случаях, когда описательных критериев, приведенных в таблице 1, недостаточно (Уровень В).

Таблица 2. Международная система оценки для диагностики АИГ (IAIGH, 1999)

Таблица 3. Упрощенные диагностические критерии АИГ

Определенный АИГ ≥7 баллов
Вероятный АИГ ≥6 баллов

Для установления диагноза АИГ необходимо наличие определенных клинических и лабораторных признаков, а также исключение других причин, которые могут вызывать развитие хронического гепатита или цирроза печени. Необходимо уточнить количество потребляемого алкоголя и применение гепатотоксичных препаратов. При оценке лабораторных показателей следует обратить внимание на изменения в показателях АЛТ, АСТ, ЩФ, уровня альбумина, γ-глобулинов, IgG и билирубина. АИГ может протекать бессимптомно в 34-45% случае. Как правило, эти пациенты – мужчины, уровень АЛТ у них значительно ниже в момент дебюта заболевания, чем у пациентов с клиническими проявлениями. Гистологические изменения, включая частоту перехода в цирроз, одинаковы как у бессимптомных больных, так и у пациентов с клиническими проявлениями. Учитывая тот факт, что у 70% бессимптомных пациентов в дебюте по мере прогрессирования болезни развиваются клинические проявления, эта группа должна находиться под тщательным наблюдением.

Рекомендуется проведение биопсии печения в дебюте болезни всем больным как для постановки диагноза, так и для принятия решения о проведения терапии. В случае острого дебюта отсутствие гистологических данных не должно быть препятствием для начала терапии. Основным гистологическим признаком АИГ является межуточный (перипортальный, interface) гепатит, к типичным признакам также относят лимфоплазмацитарную инфильтрацию. Необходимо отметить, что специфических гистологических признаков АИГ не существует, и отсутствие плазмацитарной инфильтрации не исключает диагноз. В инфильтрате могут присутствовать эозинофилы; наблюдаются ступенчатые, мостовидные, мультилобулярные некрозы. Портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки, гранулемы встречаются редко. Иногда встречаются центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения. При всех формах заболевания присутствует выраженный в той или иной степени фиброз.

Антинуклеарные аутоантитела (АNА), антигладкомышечные аутоантитела (SMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (анти-LKM-1) и антитела к печеночно-цитозолному антигену (анти-LC1) являются основными серологическими маркерами диагностики АИГ. У 96% взрослых пациентов с АИГ определяются ANA, SMA или оба маркера, у 4% имеются анти-LKM-1 или анти-LC1. Обычно при наличии анти-LKM-1 аутоантител ANA и SMA отрицательные.


Аутоантитела неспецифичны для АИГ, и их образование зависит от особенностей течения болезни. Низкий титр аутоантител не исключает диагноз АИГ, также как только их высокий титр при отсутствии других признаков не подтверждает этот диагноз. У серонегативных пациентов выработка аутоантител может манифестировать позднее, по мере прогрессирования заболевания. У взрослых титр аутоантител слабо коррелирует с активностью, характером течения болезни и ответом на проводимую терапию.

Лечение

Три РКИ продемонстрировали, что у пациентов с активностью АСТ выше нормы в 10 раз или у пациентов с повышением АСТ более чем в 5 раз в сочетании с повышением уровня γ-глобулинов в 2 раза в отсутствие адекватного лечения смертность достигает 60% в течение 6 мес. Наличие в дебюте гистологических признаков в виде мостовидных некрозов или мультилобулярных некрозов приводит к прогрессированию в цирроз у 82% нелеченых пациентов и ассоцированы с 45%-ной смертностью в течение 5 лет. Данные лабораторные и гистологические признаки активности болезни в дебюте служат абсолютным показанием для лечения глюкокортикостероидами (ГКС). Системные проявления АИГ, такие как выраженная слабость и артралгия, также являются абсолютным показанием к лечению, вне зависимости от других показателей (Уровень А).

Иммуносупрессивная терапия эффективна только у больных с клиническими, лабораторными или гистологическими признаками активного воспаления в печени. У пациентов с неактивным циррозом эффект от терапии сомнителен (Уровень С). При этом у них имеется повышенный риск развития побочных эффектов: гипоальбуминемия и портосистемное шунтирование крови могут повлиять на связывание преднизолона с белками крови и распределение свободного преднизолона. У пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом, остеопенией, психическими расстройствами или выраженным остеопорозом надо тщательно обосновать необходимость назначения ГКС. Азатиоприн не следует назначать больным с выраженной цитопенией (лейкоциты ниже 2,5×109/л, тромбоциты ниже 50×109/л) или с известной непереносимостью препарата (таблица 4).

Таблица 4. Показания к проведению иммуносупрессивной терапии

Бессимптомное течение с нормальными или субнормальными показателями сывороточной АСТ и уровня γ-глобулинов

Компрессионные переломы, психоз, декомпенсированный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия, непереносимость азатиоприна

Остеопения, эмоциональная лабильность, гипертензия, диабет или цитопения (лейкоциты ≤ 2,5×109/л, тромбоциты ≤ 50×109/л)

Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон; применение последнего может быть сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы и, соответственно, побочного действия кортикостероидов к терапии нередко добавляется азатиоприн, представляющий собой производное 6-меркаптопурина и обладающий антипролиферативной активностью (таблица 5). В случае недостаточной эффективности стандартных схем иммуносупрессии возможно повышение дозы азатиоприна до 150 мг в сутки, что не сопровождается существенным увеличением частоты побочных эффектов.

Таблица 5. Схемы лечения аутоиммунного гепатита


Обе схемы лечения продемонстрировали одинаковую эффективность: 5- и 10-летняя выживаемость больных на фоне адекватной иммуносупрессии составляет 94% и 90% соответственно (Уровень В). Однако полное исчезновение биохимических, серологических и гистологических признаков заболевания, позволяющее ставить вопрос об отмене препаратов, наблюдается лишь у 31%. Морфологическая ремиссия АИГ запаздывает на 3-6 мес по отношению к биохимической, поэтому перед отменой иммуносупрессоров обязательно выполнение биопсии печени для констатации исчезновения гистологических признаков активности АИГ.

Результаты стандартной иммуносупрессии могут быть представлены 4 вариантами: ремиссией, рецидивом, резистентностью и стабилизацией.

Ремиссия представляет собой полную нормализацию всех параметров, отражающих активность гепатита, включая гистологические. В связи с невозможностью с патогенетической позиции достижения полного выздоровления от АИГ, данный исход является оптимальным вне зависимости от режима терапии и ассоциирован с наилучшим отдаленным прогнозом. Через 24 мес лечения ремиссия констатируется у 65-75% больных.

Рецидив констатируется по повышению активности аминотрансфераз, с клинической симптоматикой либо без нее, во время лечения, в период снижения доз иммуносупрессоров или на фоне полной отмены препаратов. По обобщенным литературным, а также нашим собственным данным, рецидив наблюдается у 50% пациентов в течение 6 мес после прекращения терапии и у 80% через 3 года. Он ассоциирован с формированием цирроза у 38% больных и развитием печеночной недостаточности у 14%. Рецидив нередко требует возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, либо, по крайней мере, их повышения по сравнению с исходными.

Резистентность характеризуется прогрессированием клинических, биохимических и гистологических проявлений болезни на фоне адекватной иммуносупрессивной терапии. Данный вариант наблюдается у 10% больных и требует тщательной ревизии первоначального диагноза, предусматривающей исключение других причин острого или хронического гепатита. Если диагноз АИГ подтверждается, такой пациент рассматривается в качестве кандидата на альтернативные методы терапии, либо, в случае неуклонного прогрессирования, на трансплантацию печени.

Альтернативная терапия

Будесонид. Синтетический ГКС, характеризующийся активным печеночным метаболизмом, высокой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам и низкой частотой системных побочных эффектов. При пероральном приеме препарат на 90% задерживается печенью, где в высоких концентрациях воздействует на патогенные лимфоциты. Исследования продемонстрировали неоднозначные результаты относительно частоты достижения ремиссии АИГ. Формирование портосистемных шунтов увеличивает системную концентрацию препарата. По-видимому, основное преимущество будесонида перед преднизолоном заключается в возможности длительной поддерживающей терапии у больных на доцирротической стадии с рано проявляющимся побочным действием системных стероидов (Уровень С).

Микофенолат мофетила. Конкурентный ингибитор инозин-монофосфат-дегидрогеназы, необходимой для синтеза пуриновых нуклеотидов. Действие микофенолата ограничено активированными Т- и В-лимфоцитами, что обусловливает ограничение нежелательной системной иммуносупрессии. Ретроспективный анализ 37 пациентов, не ответивших или не переносивших лечение азатиоприном, установил, что ответ на микофенолат наблюдался лишь у половины, а в случае отсутствия эффекта от азатиоприна терапия микофенолатом не привела к желаемому результату в 75% случаев. Дозировка – 2 г/сут (Уровень С).

Циклоспорин А. Липофильный циклический 11-аминокислотный пептид, продуцируемый Tolipocladium inflatum. Механизм его действия определяется влиянием на Са2+-зависимую передачу внутриклеточного сигнала и следующим за этим подавлением Т-клеточного звена иммунного ответа посредством репрессии гена, кодирующего интерлейкин-2. В ряде исследований продемонстрирована индукция стойкой ремиссии АИГ на фоне лечения циклоспорином как у детей, так и взрослых. Дозировка – 2,5-5 мг/кг/сут. Широкое применение циклоспорина в качестве препарата первой линии ограничено серьезными нежелательными явлениями, такими как артериальная гипертензия, нефропатия, гиперлипидемия, инфекционные осложнения и др (Уровень С).

Такролимус. Макролидное лактоновое соединение, имеющее аналогичный циклоспорину механизм действия, но более выраженный и опосредованный связыванием с другим иммунофиллином. Пилотные исследования продемонстрировали возможность достижения биохимической ремиссии на фоне длительного применения такролимуса, в том числе у стероидорезистентных больных АИГ. Дозировка – 0,05-0,1 мг/кг/сут Из нежелательных явлений чаще всего отмечается умеренное повышение креатитнина и азота мочевины (Уровень С).

Циклофосфамид. Назначается вместе с преднизолоном в дозе 1–1,5 мг/кг/сут, как правило, у пациентов с непереносимостью азатиоприна. У некоторых больных возможен альтернирующий прием (50 мг через день). Длительное лечение нежелательно ввиду риска гематологических побочных эффектов (Уровень С).

Другие альтернативные стратегии лечения АИГ включают назначение метотрексата, 6-тиогуанина, инфликсимаба (анти-TNFα) и ритуксимаба (анти-CD20), однако клинических данных на сегодняшний день недостаточно для оценки профиля эффективности и безопасности.

Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 мес после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 мес, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 мес.

Приблизительно у 10% больных АИГ трансплантация печени является единственным способом ликвидации непосредственной угрозы жизни. Обычно основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цирроза или кровотечение из варикозномрасширенных вен пищевода. Однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии. В этих случаях показания определяются как множественными рецидивами на фоне применения стандартных и альтернативных схем медикаментозной иммуносупрессии, так и выраженными побочными эффектами стероидной и цитостатической терапии: остеопорозом, артериальной гипертензией, изъязвлениями пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. В качестве признаков угрожающей печеночной недостаточности рассматриваются нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.

Прогноз трансплантации благоприятный: 5-летняя выживаемость превышает 90%. Вместе с тем следует учитывать возможность рецидива, частота которого составляет в среднем 10-35%. Риск рецидива выше у HLA DR3-позитивных больных, при наличии анти-LKM-1, дискордантности донора и реципиента по HLA, ранней отмене кортикостероидов, применении такролимуса в посттрансплантационном периоде. Он также возрастает по мере увеличения срока после трансплантации. С другой стороны, фульминантная печеночная недостаточность в дебюте болезни снижает вероятность ее повторной манифестации. Рецидив АИГ сопряжен с существенным риском гибели трансплантата. В то же время посттрансплантационная иммуносупрессия, в первую очередь ГКС, не только предотвращают отторжение, но и позволяют купировать рецидив.

Прогноз

Данные по естественному течению заболевания без лечения получены преимущественно из исследований, опубликованных до широкого применения иммуносупрессоров при лечении АИГ и до открытия вируса гепатита С. Из этих исследований следовало, что до 40% пациентов с тяжелым течением заболевания без лечения умирали в течение 6 мес от момента установления диагноза. У выживших с высокой частотой развивался цирроз с прогрессированием печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Нелеченый АИГ имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50%, 10-летняя – 10%. В среднем у 30% взрослых пациентов на момент установления диагноза имеются гистологические признаки цирроза. Цирроз формируется через 5 лет только у 17% больных с перипортальным гепатитом по данным первой биопсии, но при наличии мостовидных или мультилобулярных некрозов такой исход вероятен у 82%. Цирротическая трансформация в случае адекватного лечения, по-видимому, не снижает 10-летнюю выживаемость, что определяет обоснованность агрессивной терапевтической тактики у этих пациентов (Уровень С). Применение современных схем иммуносупрессии позволяет эффективно контролировать течение заболевания. Так, по данным 1990-х гг., 20-летняя выживаемость больных АИГ на фоне терапии превышает 80%.

Информация

Источники и литература

Информация

Хронический гепатит (ХГ) - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более (Шабалов Н.П.. 1997. 2004; Нисевич Н.И.. Учайкин В.Ф., 2001). Этиологическими агентами хронического воспалительного процесса преимущественно являются вирусы (вирусы гепатита В - HBV 15-20%, гепатита С - HCV 30-50%, гепатита D-HDV, гепатита F и С, - HFV и HGV, еще реже - вирусы цитомегалии, герпеса, краснухи, энтеровирусы, вирус Эпштейн-Барра, а также гепаnотропные вирусы TTV (transfiission- transmitted virus) и SFN-вирусы; последние отнесены к возможным возбудителям гепатита в 1999 году на международном симпозиуме в Бельгии), но могут быть и различные токсические, в том числе лекарственные вещества, а также аутоиммунный процесс.

Вирусы гепатитов А и E (HAV, HEV) - передаются фекально-оральным путем и не вызывают хронического воспалительного процесса в печени.
В патогенезе хронического гепатита имеет значение состояние иммунной реактивности организма: персистенция вируса у детей возникает в результате физиологического по возрасту снижения активности клеточного звена иммунитета, недостаточности макрофагальной защиты, ослабленного синтеза интерферона и отсутствия эффективного синтеза специфических антител.

Именно поэтому острый HBV у взрослых к 5% вызывает ХГ, у детей до 1 года - в 90% случаев острый гепатит переходит в хронический.
В результате длительной персистенции вируса в гепатоцитах происходит их гибель, нарушение микроциркуляции, холестаз.

Классификация (октябрь 1994, Лос – Анжелеcе, Всемирный конгресс
гепатологов).
Формы:
1. хронический вирусный гепатит с указанием вируса или неидентифицированный
2. аутоиммунный
3. хронический токсический или лекарственно-индуцированный

Активность: (по рекомендации международной группы экспертов ВОЗ, Desmet, 1994):
1. минимальная активность (увеличение АЛТ в 1,5-2 раза)
2. низкая (АЛТ увеличена в 3-5 раз)
3. умеренная (АЛТ в 6-10 раз)
4. высокая (АЛТ увеличена более чем в 10 раз)
5. неактивный гепатит

Морфологические изменения:
1. минимальная степень активности (перипортальные ступенчатые некрозы ограничены перипортальной зоной)
2. умеренная активность (вовлечены все портальные тракты)
3. выраженная активность (некрозы внутри долек, сливные мостовидные некрозы)

Стадии:
1. слабовыраженный перипортальный фиброз,
2. умеренный фиброз с портоцентральными септами,
3. выраженный фиброз с портоцентральными септами,
4. нарушение дольковой структуры.
5. формирование цирроза печени

Фазы развития вируса:
а) репликация
б) интеграция

Для детей имеет значение ультразвуковая оценка степени фиброзирования ткани печени при хронических вирусных гепатитах, так как биопсию печени детям проводят редко. Исследованиями Писарева А.Г (2001 г.) доказано, что при хронических гепатитах УЗИ-критерии сопоставимы с гистологическими исследованиями и могут быть использованы как для диагностики, так и для контроля эффективности проводимой терапии.

УЗИ-критерии стадий фиброза у детей (Писарев А.Г., 2001):
1.отсутствие фиброза (здоровая печень, либо острый вирусный гепатит): размеры печени не увеличены, паренхима однородная, гомогенная, низкая эхогенность, сосуды воротной системы не расширены;

2. легкий фиброз (хронический гепатит минимальной активности): размеры печени слабо увеличены, паренхима однородная, равномерно или только в перипортальной зоне слабо уплотнена за счет мелкоочаговых структур, сосуды портальной зоны не расширены;

3. умеренный фиброз (хронический гепатит умеренной активности): размеры печени увеличены, паренхима равномерно или участками уплотнена за счет мелкоочаговых разноплотных структур (преобладание сигналов светло-серого и белого цветов), контур печени ровный, сосуды портальной системы, как правило, не расширены, в нижних отделах среза печени отмечается ослабление УЗИ-сигнала;

4. резко выраженный фиброз (цирроз печени): размеры печени увеличены за счет правой доли, контур печени неровный, паренхима резко повышенной эхогенности за счет мелко-средне- и крупноочаговых структур, в основном высокой амплитуды (преобладание белого цвета), утолщены и уплотнены междолевые септы; возможна мозаичная картина из-за участков разной плотности, размеры селезенки увеличены, система воротно-селезеночной вены расширена, извита, видны коллатерали (ангиоматозная трансформация); в нижних отделах ослабление УЗИ-сигнала, асцит при печеночно-клеточной недостаточности.

Для установления клинико-функционального диагноза необходимо провести: биохимическое, вирусологическое, иммунологическое, морфологическое обследование (у детей целесообразно проведение УЗИ-исследования), оценку состояния портальной гемодинамики.

Оценка активности воспалительного процесса но ферментам:
Нарушение целостности цитоплазматической мембраны гепатоцитов: АЛТ, ACT, фруктозомоно-и фруктозодифосфатальдолаза.
Повреждение митохондрий в гепатоците: глутаматдегидрогеназа, урокиназа.
Повреждение лизосом: рибонуклеаза, лейцинаминопептидаза, катепсины.
Дефект секреторной функции печени: снижение активности холинэстеразы.
Дефект экскреторной функции печени: повышение активности щелочной фосфотазы.

Пигментный обмен:
1 - паренхиматозный компонент (повышен ДГБ).
2 - механический компонент (повышение желчных кислот) у детей редкий, приводит к билиарному циррозу.
3 - гемолитический (непрямой билирубин, ретикулоцитоз, карбоксигемоглобин, низкий уровень гаптоглобина).

Белковый обмен:
снижение альбумина, повышение альфа 2, бета, гамма-глобулинов, повышение уровня осадочных проб, уменьшение факторов свертывания.

Липидный обмен:
увеличение фосфалипидов, уменьшение холестерина (при холестаэе повышение холестерина).

Углеводный обмен:
проба Бауэра с нагрузкой галактозой (0,5 г/кг) - выделение галактозы с мочой за 12 часов не превышает 8% в норме, у больных - выше, т.к. нарушена утилизация галактозы.

Экскреторная функция:
бромсульфалеиновая проба: в/в вводится бромсульфалеин в дозе 5 мг/кг, в норме в крови его содержание составляет 0 - 6%, через 45 мин., при XГ - 10 – 20% от количества, определенного через 3 мин. после введения.

Поглотительная и выделительная функция печени:
проба с нагрузкой бенгальским розовым азобилирубином S.
Морфологическое исследование: УЗ эхография, сканирование с радиоактивными изотопами, лапароскопия, компьютерная томотрафия, пункционная биопсия.

Вирусологическое исследование:
ДНК HBV, РНК HCV и HDV выявляют в крови или биоптате печени с
помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Антигены и антитела классов ИГ М и ИГ G методом ИФА.
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В.
HBcAg - антиген сердцевины нуклеопротеид этого вируса.
HBeAg - отщепляется от HBcAg и обнаруживается в крови, являясь
маркером репликации вируса.

При ОГВ HBsAg и HBeAg выявляют в крови больного в середине инкубационного периода и исчезают в течение первого месяца желтушного периода, (причем 2-ой исчезает на 1-2 недели раньше), обнаружение HbsAg через 2 месяца желтушного периода - доказательство фазы хронического носительства.

Критерий ОГВ:
анти HBV-lgM, IgG сохраняются на всю жизнь.
Иммунологическое обследование:
- повышение иммуноглобулинов А и G,
при выраженной активности XГ уровень ИГ G очень высок,
уровень Тх снижен при ХГ, Тс нормальный при инфекционном процессе; Тс снижены при аутоиммунном процессе;
-длительная HBeAg-емия - фактор риска гематомы.

Серологические маркеры вирусов гепатита
HAV: HAV Ab IgG, HAV Ab IgM, HAV РНК.
HBV: HBsAg, HBsAb, HBеAg, НВеAb, НВсЛЬ IgM. ИВсЛЬ IgG, HBV ДНК HCV. HCV: Ab IgG, HCV Ab IgM, HCV РНК.
HDV: HDV Ab IgG. HDV Ab IgM, HDV РНК HFV: III Y Ab IgG, HI Ab IgM, HEV РНК.

Оценка тяжести ХГ с аутоиммунным синдромом

Степень тяжести АВС Арталгии Внепеченочные проявления Увеличение АЛТ А\т к гладкой мускул. А/т к печеночным клеткам Альбумино-глобулиновый коэфф. (в N > 3,0)
I + + / - + в 2 раза + + 2,5
II ++ ++ ++ в 3-5 ++ ++ 2,4 - 2,0
III +++ +++ +++ в > 5 +++ +++ ниже 2,0

Клиническая картина хронического гепатита

Синдромы ХГ минимальной и умеренной степени активности ХГ с выраженной активностью
Астено-вегетативный синдром утомляемость вечерами после
уроков, вялость,
раздражительность, плохой сон.
головные боли, понижение
аппетита
утомляемость, недомогание.
слабость, нарушение сна.
головные боли, потливость,
субфебрилитет, гипотония.
плохой аппетит
Диспепсический отвращение к жирной пище,
тошнота, тенденция к запору,
неприятный запах изо рта
тошнота, отрыжка, рвота,
неустойчивый стул
Боли в животе в правом подреберье после еды или физ. нагрузки в правом подреберье
Малая печеночная недостаточность преходящая желтуха, геморрагии,
телеангиэктазии, печеночные
ладони
сонливость или бессонница,
желтуха, тремор рук, геморрагический синдром,
сосудистые пятна и ангиомы, рубиновые точки на коже,
печеночные ладони, анемия, миокардиопатия
Печень увеличенная, плотная увеличена, болезненна
Селезенка иногда увеличена увеличена умеренно
Биохимия крови повышение АЛТ и АСТ Гипергаммалобулинемия,
повышение активности АЛТ, ACT и др. ферментов,
нарушение всех функций печени,
сохраняющиеся в ремиссии

Соотношение сывороточных маркеров с активностью процесса

Профили сывороточных маркеров HBV Фаза развития
HBV-
инфекции
Активность Предположи
тельный
диагноз
HbsAg+, НВеАg+, ДНК HBV + репликация имеется ХАГ, XЛГ, ЦП
HBsAg+, НbеAg-,
НВеAb, ДНKHBV +
репликация имеется ХАГ, ЦП
HBsAg+, HBeAb+, ДНK HBV + репликация, интеграция
сосуществование
имеется XAГ, ЦП, ГЦК
HBsAgT, HBeAb+, ДHK HBV- интеграция отсутствует Носительство, ЦП, ГКЦ
HBsAg-, HBeAb+, ДHK HBV + преобладает интеграция + \ - ХПГ, ХАГ, ЦП
HBsAg-, HBeAb+, ДНK HBV ? отсутствует N ПЕЧЕНЬ, ЦП
неакт.
HBsAb+, HBeAb+, HBcAb ? + \ - N ПЕЧЕНЬ, ЦП, ХПГ

Маркеры вируса гепатита В в репликативную и интегральную фазу развития HBV инфекции

А то часто спрашивают - вроде: "У меня ИБС, дадут мне инвалидность?"
И не знаешь - то ли человек пошутить решил, то ли действительно не понимает, что все зависит от ТЯЖЕСТИ заболевания - а оценить ее можно только по ПОЛНОМУ диагнозу из свежей выписки из стационара со всеми сопутствующими заболеваниями.

Примеры формулировки диагноза:
1.Хронический вирусный гепатит В, фаза репликации вируса, II степень
активности с ведущим цитолитическим синдромом, III стадии,
печеночно-клеточной недостаточностью средней степени.
2.Хронический вирусный гепатит С, фаза репликации вируса, II степень
активности, с переходом в цирроз печени, микро-макронодулярный, с нарушением
функции печени средней степени, портальной гипертензией III ст. (стадия В по
Чайлду-Пью), синдромом гиперспленизма.

. в инвалидности нам отказали, объясняя это тем , что анализы у него хорошие, разрушений в печени нет. Правы они или нет?

Это Вы решаете самостоятельно. Лично мое мнение - смысла нет абсолютно никакого.
При нормальных анализах в течении года ни о какой инвалидности не может быть и речи.

Медико-социальная экспертиза при гепатите.
Там все достаточно подробно написано.
Смотрите показания к установлению любой группы инвалидности у взрослых - даже самой "легкой" 3-й группы.
Показания для направления больных в бюро МСЭ с хроническим гепатитом:
прогрессирующий характер течения заболевания;
выраженные нарушения функций печени и портальняя гипертензия, обусловливающие ограничение жизнедеятельности.
Подробнее - читайте в статье по ссылке выше.

Здравствуйте!
Ребенку 5 лет. Хронический гепатит С, 1 генотип. Заражение от матери. Мать лишена РП. Ребенок, находясь в детском доме состоял на учете в НИИ педиатрии, туда же постоянно госпитализировался. Все выписки есть. Последний раз госпитализировался туда в августе 2013 года.Получал лечение виферон, фосфоглив, урсофальк, эссенциале. На гепатопротекторах постоянно до сегодняшнего дня.
На сегодня - под опекой в семье в другом городе.
Анализы по состоянию на июль 2014
узи - признаки гепатопемагилии с диффузными изменениями паренхимы печени, УЗ признаки ДЖВП, вторичные изменения поджелудочной железы, размер печени увеличен, внутрипеченочные желчные протоки - стенки уплотнены.
АЛТ - 133
АСТ 56
ЛДГ -531
протромбин - 146

Здравствуйте, Мамочка.

узи - признаки гепатопемагилии с диффузными изменениями паренхимы печени, УЗ признаки ДЖВП, вторичные изменения поджелудочной железы, размер печени увеличен, внутрипеченочные желчные протоки - стенки уплотнены.


УЗИ-признаки - существенного значения для перспектив установления инвалидности при данной патологии - не имеют, так же - как и однократные анализы (даже - "плохие").

Если Вы желаете получить консультацию по перспективам установления инвалидности в Вашем случае - Вам следует выполнять требования к формулировке запросов для проведения таких консультаций, изложенные на стартовой странице сайта в разделе:
Информация о консультациях на сайте
Отвечать рекомендую прямо по пунктам.

Количество стационарных лечений за последние 12 мес - с 8.8.2103 по 20.8.2013, хронический вирусный гепатит С, фаза репликации низкая степень активности


Один стационар за год - да и тот - с низкой степенью активности (и почти уже целый год назад).
Низкая степень активности (как и неактивная фаза) - не являются основаниями для установления инвалидности.

Слишком неконкретная фраза.
Насколько именно высокая?

Активность процесса определяется по следующим показателям:
Соответственно I, II, III ст. активности процесса отмечаются увеличение по сравнению с нормой показателей:
- АлАТ в 2, 3-5, и более 5 раз;
- билирубина до 100, 100-200, более 200 мкмоль/л;
- гамма-глобулинов до 21%; 22-27%, более 27%;
- тимоловой пробы до 10; 11-20; свыше 20 сд;
- щелочной фосфатазы до 15, 15-30, более 30 ед;
- гамма - ГТП 81-100, 100-300, более 300 ед;
- антитела к гладкой мускулатуре и печеночным клеткам +, ++, +++.

Степень печеночно-клеточной недостаточности определяется по следующим показателям:
Биохимический синдром печеночно-клеточной недостаточности I, II, III ст. проявляется, соответственно:
- снижением общего белка до 60 г/л; 50 г/л; менее 50г/л;
- альбуминов 45-49%, 45-44%, менее 40%;
- альбумино-гаммаглобулинового коэффициента 2,5, 2,4-2,0, менее 2,0;
- протромбинового индекса 60-70%, 50-59%, менее 50%;
- фибриногена плазмы 1,5 г/л, 1,0 г/л, менее 1,0 г/л;
- обнаружением уробилинурии +, ++, +++.

Причем для МСЭ - имеют значение не ОДНОКРАТНЫЕ "плохие" анализы, а анализы - в динамике - на протяжении хотя бы нескольких месяцев (не менее 4-х) перед прохождением освидетельствования в бюро МСЭ (и обязательно на фоне проводимого лечения).
Об инвалидности можно говорить при наличии у больного не только выраженной, но еще и СТОЙКОЙ патологии.
Оценить же СТОЙКОСТЬ патологии по одно-двукратным анализам (даже "плохим") - невозможно.

Если ребенку действительно - стало хуже и амбулаторное лечение неэффективно - надо решать вопрос о стационарном лечении - по итогам которого - на основании свежей выписки из стационара - можно будет рассматривать вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности - в зависимости от результатов проведенного там лечения.


В настоящее время аутоимунный гепатит (АИГ) определяется как "персистирующее (неразрешившееся) воспаление печени неизвестной этиологии, характеризующееся преимущественно перипортальным гепатитом или более обширным воспалительным процессом, сопровождающееся гипергаммаглобулинемией, присутствием тканевых аутоантител в сыворотке и в большинстве случаев отвечающее на иммуносупрессивную терапию".

АИГ является частью так называемого "синдрома хронического гепатита", который характеризуется устойчивым гепатоцеллюлярным воспалением в течение последних 6 месяцев и подъемом трансаминаз более чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы (см. рубрику "Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках" - K73.-). В редакциях МКБ-10 до сентября 2013 г. АИГ кодировался как "Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках" - K73.2.

Примечание 1
Первое описание хронического гепатита с "сосудистыми звездочками", высокими показателями СОЭ, гипергаммаглобулинемией, аменореей и хорошим эффектом от лечения кортикотропином у 6 молодых женщин относится к 1950 году (Waldenstrom). В последующем была отмечена ассоциация данного варианта хронического гепатита с различными аутоиммунными синдромами и наличием антинуклеарных антител в сыворотке, в связи с чем появился термин "люпоидный гепатит" (Mackay, 1956). В 1965 году был предложен термин "аутоиммунный гепатит".

Систематизированные исследования клеточной и молекулярной иммунопатологии, клинических симптомов и лабораторных показателей впоследствии привели к выделению АИГ как отдельной нозологической единицы, являющейся серологически гетерогенным заболеванием, которое требует определенной терапевтической стратегии (Strassburg, 2000). Исследования последних лет показали, что АИГ представляет гетерогенную группу заболеваний, отличающихся по антигенам и соответствующим циркулирующим в сыворотке антителам (см. раздел "Классификация").

- "Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках (острые и подострые поражения печени)" - K72.-

Классификация

Вопросы классификации аутоиммунного гепатита (АИГ) остаются спорными в связи с разнородностью выявляемых иммунологических изменений.

I. Традиционно выделялось два типа АИГ (тип I и тип II). В настоящее время дополнительно выделяется тип III, что признается не всеми авторами.

В основу общепринятой классификации АИГ положен спектр выявляемых аутоантител:


АИГ типа I (АИГ-1) характеризуется циркуляцией антинуклеарных антител (ANA) у 70-80% больных и/или антигладкомышечных аутоантител (SMA) у 50-70% больных , нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-типа (p-ANCA).

АИГ-1 может развиваться в любом возрасте, но более типичен в 10-20 лет и в период постменопаузы. Формирование цирроза отмечают у 43% нелеченых больных в течение первых 3 лет. У большинства пациентов наблюдают хороший ответ на терапию ГКС , при этом у 20% сохраняется стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров.

АИГ типа II (АИГ-2) характеризуется циркуляцией антител к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-l), определяемых у 100% больных, иногда в сочетании с анти-LКМ-3 и антителами к печеночному цитозольному протеину (анти-LC-1).

АИГ-2 встречают существенно реже (10-15% больных АИГ) и преимущественно у детей от 2 до 14 лет. Взрослые составляют 20% от общего числа пациенток в Европе и лишь 4% в США.
Течение заболевания характеризуется более высокий биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формируется в 2 раза чаще (у 82%), чем при АИГ-1 , что определяет худший прогноз. При АИГ-2 наблюдают более выраженную резистентность к медикаментозной иммуносупрессии; отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.

АИГ типа III (АИГ-3) характеризуется наличием в крови антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP). Этот тип выделяют не все авторы; многие рассматривают его как подтип АИГ-1, учитывая одинаковое клиническое течение и частое (74%) выявление соответствующих серологических маркёров (ANA и SMA).


II. В последние годы спектр классификации АИГ дополнен следующими формами:
- "криптогенный хронический гепатит" (около 20% пациентов) при наличии диагностических критериев АИГ-1, но в отсутствие аутоантител (так называемый "4-й тип АИГ);
- вариантными формами аутоиммунного гепатита (перекрестные синдромы).
Хотя споры по поводу уточнения форм, перекрывающихся с другими аутоиммунными заболеваниями печени, ведутся, следующие ниже вариантные формы АИГ считаются наиболее общепризнанными.


1. Синдром перекрытия АИГ и первичного билиарного цирроза (см. "Первичный билиарный цирроз" - K74.3):

1.1. Гистологические признаки АИГ положительны и одновременно серологический диагноз первичного билиарного цирроза (антимитохондриальные антитела (АМА)) также положительный.
1.2. Присутствуют гистологические признаки первичного билиарного цирроза и серологические результаты АИГ (ANA или SMA-положительные, AMA-отрицательные). Данная форма иногда считается аутоиммунным холангитом или АМА-негативным первичным билиарным циррозом.


2. Синдром перекрытия АИГ и первичного склерозирующего холангита (см. "Холангит" - K83.0): имеются серологические признаки АИГ, но гистологические результаты и нарушения, выявленные при холангиографии, характерны для первичного склерозирующего холангита.

Этиология и патогенез

Этиология аутоиммунного гепатита (АИГ) неясна.
Существует множество гипотез, пытающихся объяснить возникновение АИГ. Однако разнообразная иммунологическая картина и вариабельность ассоциированной патологии затрудняют задачу.

Вероятно, АИГ возникает вследствие сложного взаимодействия следующих факторов:

1. Генетическая предрасположенность. Гены HLA главного комплекса гистосовместимости (MHC), расположенные на коротком плече хромосомы 6, по-видимому, играют основную роль в предрасположенности к болезни. Существует также доказательство роли других, не HLA локусов, которые кодируют факторы комплемента, иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов.

2. Триггеры.
В качестве возможных запускающих факторов АИГ, помимо HAV, HBV, HCV, EBV, рассматриваются также вирус простого герпеса (HSV1), цитомегаловирус (CMV) и вирус кори. При этом обращается внимание на то, что некоторые из них (в частности HAV, HCV, EBV и вирус кори) могут в течение ряда лет персистировать "незамеченными" в лимфоцитах периферической крови.
Немаловажная роль отводится лекарствам (например, оксифенизатин, миноциклин, тикринафен, дигидралазин, метилдопа, нитрофурантоин, диклофенак, атровастатин, интерферон, пемолин, инфликсимаб, эзетимиб) и некоторым травам, применяемым в народной медицине.

3. Аутоантигены. Наиболее часто рассматриваемые:
- асиалогликопротеиновый рецептор (ASGP-R) для антител против ASGP-R;
- цитохром P450 2D6 (CYP2D6) для anti-LKM-1 аутоантител.

4. Дисфункция иммунорегуляторных механизмов. АИГ может развиться как компонент синдрома аутоиммунной полиэндокринопатической эктодермальной дистрофии (APECED) у 10-20% пациентов. При этом достаточно часто в процесс вовлекается не только печень, но и крупные железы внешней и внутренней секреции, в том числе поджелудочная железа, щитовидная железа, слюнные железы.

Патогенез
Главный патогенетический механизм развития повреждения печени - потеря иммунной толерантности к собственным тканям, что обусловливает прогрессирование некро-воспаления и фиброза в печени и отражает сложное взаимоотношение между запускающими аутоиммунный процесс факторами, аутоантигенами, генетической предрасположенностью и иммунорегуляторными процессами.


Гистологические изменения, отмечающиеся при АИГ, не являются патогномоничными, однако достаточно типичны.
Наблюдается круглоклеточная инфильтрация портальных полей различной плотности (преимущественно Т-лимфоцитами). Воспалительные инфильтраты не захватывают желчные протоки или сосудистую систему, но могут проникать через основную пластинку к печеночной дольке, вызывая отшнуровку и разрушение отдельных гепатоцитов или их небольших групп (ступенчатые некрозы, часто обозначаемые как пограничный гепатит (interface hepatitis)).
В случае когда дорожки некроза соединяются с подобными участками соседних перипортальных полей, говорят о мостовидных некрозах. Они могут распространяться вплоть до центральных участков печеночной дольки.
Таким образом, АИГ характеризуется соседством перипортального и лобулярного гепатита.


В далеко зашедших стадиях очаги некроза замещаются соединительной тканью и развивается цирроз с островками паренхимы и узлами-регенератами различных размеров. Изменения желчных протоков, гранулёмы, скопления железа и меди при этом отсутствуют.
Поражение желчных протоков ранее считалось возможным признаком гистологической картины АИГ-1. В настоящее время оно исключает данный диагноз и указывает на билиарный цирроз печени. Все вышесказанное относится и к отложению меди, наблюдающемуся при всех формах холестаза и свидетельствующему о холестатическом заболевании (билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит) или перекрестном синдроме, но не об АИГ (определение Международной группы по изучению аутоиммунного гепатита, IAIHG).

Эпидемиология

Возраст: кроме младенцев

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.27

Частота. 1-1,9 случаев на 100 000 населения европеоидной расы в США и Европе.
Есть мнение, что заболеваемость существенно ниже в странах Азии и Африки, в связи с превалированием там вирусных гепатитов и генетических особенностей, присущих европеоидной расе.

Пол. Женщины страдают чаще, чем мужчины.
АИГ-1 является наиболее распространенной формой АИГ, и 78% больных составляют женщины (соотношение женщин и мужчин составляет - 3,6:1).
Около 95% больных АИГ-2 составляют женщины.
В среднем соотношение полов женщины/мужчины оценивается как 4:1.

Возраст. Заболеваемость АИГ характеризуется возрастной бимодальностью, то есть двумя пиками.
АИГ может развиться в любой возрастной группе, но АИГ-1 чаще всего затрагивает людей в возрасте от 10 до 30 лет и от 40 до 60 лет.
АИГ-2 поражает главным образом детей в возрасте от 2 до 15 лет.
Таким образом, наибольшая заболеваемость встречается в группе молодых девушек и женщин европеоидной расы. Тем не менее, АИГ может возникнуть у людей любого возраста, включая младенцев и пожилых людей. Не следует упускать из виду у лиц старше 70 лет, причем мужчины в этом возрасте могут быть затронуты чаще, чем женщины.

Соотношение заболеваемости АИГ-1 к АИГ-2 оценивается как 1.5-2:1 в Европе и Канаде и 6-7:1 в Северной Америке, Южной Америке и Японии.

Факторы и группы риска


Основные факторы риска:
- женский пол;
- генетическая предрасположенность;
- нарушения регуляции иммунного ответа.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

недомогание, снижение аппетита, дискомфорт в животе, гепатомегалия, желтуха, энцефалопатия, кожный зуд, артралгия мелких суставов, тошнота, лихорадка, телеангиоэктазии, спленомегалия, асцит, диарея, миалгии, гирсутизм, аменорея, кровоточивость

Cимптомы, течение


I. Аутоиммунный гепатит (АИГ) может проявляться как острый или хронический гепатит, а также как сформировавшийся (и/или прогрессирующий) цирроз печени Цирроз печени - хроническая прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающимися ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени.
Подробно .
Примерно у трети пациентов имеется симптоматика острого гепатита, характеризующаяся лихорадкой, болями в печени и желтухой.
В редких случаях АИГ протекает как молниеносная печеночная недостаточность (см. "Острая и подострая печеночная недостаточность" - K72.0).
Цирроз печени выявляется изначально у 20% пациентов с АИГ и еще у 20-40% гепатит в дальнейшем прогрессирует в цирроз.

Наиболее часто начало заболевания бессимптомное или характеризуется очень неспецифичными жалобами, либо жалобами, связанными с ассоциированной аутоиммунной патологией.


II. Общие, но неспецифические, симптомы включают в себя следующие:

При исследовании детей с АИГ зафиксированы следующие основные клинические признаки:

- анорексия Анорексия — синдром, заключающийся в отсутствии аппетита, чувства голода, либо в сознательном отказе от пищи
(47%);

III. Параллельно с АИГ у 38% взрослых пациентов могут выявляться внепеченочные иммунные заболевания, в ​​том числе:

Читайте также: