Делают эндопротезирование с гепатитом в или нет

Обновлено: 23.04.2024

Эндопротезирование крупных суставов – это сложная операция, требующая серьезного планирования и подготовки. Перед хирургическим вмешательством каждый пациент должен пройти тщательное обследование. Это необходимо для оценки его общего состояния и выявления у него сопутствующих заболеваний.

Сдача анализов и консультации узких специалистов позволяют обнаружить возможные факторы риска и предпринять нужные профилактические мероприятия. Таким образом врачи получают возможность подготовиться к вероятным осложнениям в ходе операции и/или в послеоперационном периоде. Естественно, это снижает операционный риск и делает результаты эндопротезирования более удовлетворительными.

Лабораторные анализы

Перед объемным хирургическим вмешательством каждый пациент обязан сдать определенные анализы. Как правило, их перечень стандартный и не зависит от вида операции. Лабораторные исследования позволяют выявить у пациента опасные инфекции, тяжелые сопутствующие заболевания.

Хронический тонзиллит, воспаление гланд и другие проблемы подобного плана могут вызвать отторжение импланта.

Старайтесь сдавать все анализы в одной лаборатории. В этом случае у вас возьмут кровь из вены всего 1 раз. В день сдачи не завтракайте. В лабораторию приходите с утра.

Коагулограмма

Суть анализа заключается в определении показателей свертываемости крови. Это позволяет выявить нарушения системы гемокоагуляции, оценить риск развития геморрагических и тромботических осложнений. Напомним, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии – это наиболее грозные последствия операции.

У больных с повышенной свертываемостью крови существует высокая вероятность появления тромбоэмболических осложнений. Таким пациентам врачи проводят комплексную профилактику, которая помогает избежать нежелательных последствий.

Показатели коагулограммы, которые интересуют медиков:

протромбиновый индекс (ПТИ);
международное нормализованное отношение (МНО);
фибриноген.

Определение группы крови, резус-фактора

Анализ необходим на тот случай, если человеку во время хирургического вмешательства понадобится донорская кровь. Благодаря этому врачам уже не придется тратить время на исследование.

Общий анализ крови и мочи

Дают представление об общем состоянии пациента. Помогают выявить хронические воспалительные заболевания, анемию, болезни почек. К примеру, повышение уровня лейкоцитов в крови указывает на воспалительный процесс в организме, а наличие бактерий и цилиндров в моче – на почечную патологию.

С помощью общего анализа мочи у человека можно диагностировать пиелонефрит, гломерулонефрит, почечную недостаточность, сахарный диабет. Все эти заболевания существенно повышают операционный риск.

Биохимический анализ крови

Более информативен, чем общий. Позволяет выявить метаболические нарушения и сбои в работе внутренних органов. С его помощью можно оценить состояние печени, поджелудочной железы, почек и т.д.

Основные показатели биохимии крови:

СОЭ
С-реактивный белок
формула крови (общий анализ)
анализ протромбина по Квику
АЧТВ
ионы
мочевина
креатинин
АЛТ,
АСТ
ЛДГ
ГГТ
ЩФ
билирубин (общий, прямой)
холестерин
липопротеиды высокой и низкой плотности (ЛПВП и ЛПНП)
глюкоза
общий белок и белковые фракции
альбумин

Анализы крови на инфекции

Перед эндопротезированием каждый пациент обязан пройти обследование на сифилис, ВИЧ, гепатит В (HbsAg), гепатит С (anti HCV), реакция Вассермана Анализы необходимы для того, чтобы предупредить заражение других пациентов больницы. Как известно, данные инфекции передаются гематогенным путем. Заразиться ими можно через хирургический инструментарий или руки медперсонала.

Факт! Если у больного обнаружат сифилис – ему потребуется стать на учет и пройти курс лечения. Что касается пациентов с вирусным гепатитом – их отправят на консультацию к инфекционисту и прооперируют отдельно от остальных.

Бактериологический посев мочи

Необходим для выявления инфекций мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит). Во время исследования врачи могут обнаружить в моче больного стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, протей, псевдомонады, микобактерии, коринебактерии, микоплазмы, грибки или другие патогенные микроорганизмы.

Микроскопия осадка, культивация (посев на микрофлору). Анализ мочи на посев готовится от 7 дней

Инструментальные методы исследования

В ходе предоперационной подготовки больным делают ЭКГ, рентгенографию двух суставов (коленных или тазобедренных) в 2-х проекциях, МРТ и денситометрию. Давайте посмотрим, зачем нужны данные исследования.

Таблица 1. Цель проведения инструментальной диагностики перед эндопротезированием.

Метод	Информативность, результаты	Цель исследования
Рентгенография	Дает представление об анатомических особенностях строения костей. Позволяет оценить тяжесть остеоартроза. К сожалению, на рентгенограммах не визуализируются мягкие ткани.	Рентгенография нужна для подбора наиболее подходящего по конструкции эндопротеза, а также оптимального метода его фиксации.
Магнитно-резонансная томография	Дает возможность получить трехмерное изобращение суставных хрящей, капсулы, связок, периартикулярных тканей, нервов, сосудов.	Помогает врачу правильно спланировать операцию и подобрать наименее травматичный операционный доступ к суставу.
Денситометрия	Измерение плотности костной ткани дает возможность определить степень остеопении или остеопороза.	Денситометрия помогает хирургам в выборе способа фиксации протеза и позволяет оценить риск возникновения перипротезных переломов.
ЭКГ	Необходима для выявления сбоев в работе сердца и серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы.	Анестезиологи учитывают результаты электрокардиографии при выборе метода анестезии.

Артроз левого ТБС.

Консультации других специалистов

Перед операцией человеку требуется осмотр ортопеда-травматолога, терапевта, оториноларинголога (ЛОР), невропатолога, гинеколога или уролога. Если в ходе обследования у больного выявили какие-либо инфекции или хронические заболевания – ему могут потребоваться консультации еще и других врачей (инфекциониста, сосудистого хирурга, кардиолога, эндокринолога). Заключение терапевта — должно быть написано, что операция не противопоказана:

флюорография (не ранее 3 месяцев до предполагаемой операции
стоматолог (примерно за месяц до предполагаемой операции)
гинеколог (примерно за месяц до предполагаемой операции): мазок на флору, цитология, заключение врача, что операция не противопоказана.

Можно ли вернуться к нормальной жизни, если суставы обездвижены полностью или частично. Наука в области медицины не стоит на месте, и сегодня проблема скованности движения суставного аппарата из-за каких либо анатомических особенностей человеческого тела (в результате травмы или болезни) достаточно просто решается за счет установки эндопротезов (протезов, местонахождение которых локализируется внутри человека).

Конечно же, операция эндопротезирования предполагает хирургическое вмешательство в полость организма пациента с применением наркоза. Подготовка к такому роду процедуры занимает определенное время, так как пациента необходимо осмотреть, определить показания и противопоказания к установке эндопротеза, провести ряд исследований и подбор соответствующего варианта импланта.

Как и любая другая операция, эндопротезирование имеет ряд абсолютных противопоказаний:

сердечно-легочная недостаточность;
острая стадия гнойных инфекций;
аллергия на материалы импланта;
сосудистые заболевания, которые могут быть причиной появления тромбов;
воспалительный процесс в области предполагаемой установки импланта.

Всецело неправильным является убеждение, что гепатит В относится к перечню абсолютных противопоказаний к эндопротезированию. Конечно, такие пациенты попадают в группу риска, однако допустимость возникновения каких-либо осложнений предопределяется некоторыми факторами: степень активности геппатита В (не рекомендуется оперативное вмешательство при хронической форме заболевания с высокой степенью активности), цирроз печени, если показатель по шкале MELD превышает 15 единиц.

Эндопротезирование при геппатите В возможно , но должно соблюдаться одно условие – в период проведения операции заболевание не должно прогрессировать. Если условие соблюдено – пациент должен предварительно сдать анализ крови на определение аланинаминотрансферазы (АЛТ – маркерные ферменты для печени), аспартатаминотрансферазы (АСТ – маркерные ферменты для миокарда), гамма-глютамилтранспептидазы ( гамма-ГТ – фермент (белок) печени и поджелудочной железы, повышение активности которого происходит при заболеваниях печени и злоупотреблении спиртным), билирубина. По результатам показателей исследований принимается решение о возможности назначения общего наркоза, или проведения ряда мероприятий, которые позволят снизить уровень трансаминазы.

Удивительный человек. Евгений Александрович именно тот, кто убедил меня, что я снова смогу нормально ходить без костыля. Рассказал, показал, объяснил. Конечно подготовка заняла некоторое время, но она была необходима для успешной операции. Благодаря Зиренко Е.А. и эндопротезированию я не чувствую себя инвалидом. Огромное спасибо Евгению Александровичу и его команде.

Я долго мучался с болями в коленном суставе, а когда начал ковылять с костылём всё же обратился к доктору Зиренко. И после подготовки он сделал мне операцию по эндопротезированию моего сустава. После операции я ещё в начале пользовался костылями, но после реабелитации которая проходила под контролем Евгения Александровича я уже ими не пользуюсь и при ходьбе даже не чувствую что у меня протез.

27.06.2019г. Александр А.

Зиренко - прекрасный квалифицированный врач и человек, это правда! Эндопротезирование провёл мне, всё прошло без осложнений, их и не могло быть, так как работал специалист. Сейчас я уже отлично передвигаюсь без всякой помощи!

Зиренко хороший специалист. Бабушка у нас уже в возрасте, и многие врачи просто отмахивались от нее. Евгений сделал все анализы, и назначил эндопротезирование. Манипуляция прошла успешно, и бабушка больше не лежачий больной человек.

Мне мой хирург-ортопед, когда мне собирались менять сустав, четко сказал - если гепатит не в стадии обострения, то можно проводить любые ортопедические процедуры. Ну конечно, сам врач должен соблюдать максимальные меры предосторожности, чтобы исключить заражение, так как контакт с кровью пациента здесь очень даже возможен.

Всегда думала, что гепатиты В,С,Д являются противопоказанием, а оказывается и при их наличии можно делать протезирование, если нет высокого фиброза и декомпенсации и печеночные феременты в норме. Весьма позитивная информация.

Эндопротезирование суставов

г.Москва, ул. Волочаевская, д. 15, к. 1
Клинический госпиталь на Яузе

Эндопротезами называют искусственно произведенные приспособления, предназначенные для замены определенных внутренних органов человека и полноценно выполняющие их функцию. Так протезы тазобедренных суставов позволяют пациентам, перенесшим операцию, выполнять весь тот комплекс движений, который выполняют люди без патологий в этой области. Кроме того, протезирование избавляет от болей и дискомфорта, благодаря чему становиться возможным возвращение к полноценной активной жизни.

Такой вид вмешательства может быть показан во многих случаях: при заболеваниях опорно-двигательного аппарата или после перелома шейки бедра, если его двигательная функция была частично или полностью утрачена.

Несмотря на все результаты, которых достигают при помощи операции, назначают ее не всегда. Дело в том, что она имеет множество противопоказаний и факторов риска.

Основные (абсолютные) противопоказания

Абсолютными противопоказаниями считаются те, наличие которых однозначно препятствует проведению операции. В данных ситуациях она либо бесполезна, либо существует высокая вероятность усугубления уже имеющихся патологий.

К таким случаям относят:

Клинические состояния, при которых пациент не имеет способности самостоятельно передвигаться, но причина этого не связана с дефектом тазобедренного сустава. Проводить процедуру нецелесообразно, так как возобновить двигательную активность человека она не поможет.
Хронические заболевания в стадии декомпенсации (этап, при котором приспособительные механизмы какого-либо органа исчерпали свои возможности, и он больше не может функционировать нормально из-за присутствующего дефекта). Препятствием к хирургическому вмешательству может быть наличие:
1. сердечной недостаточности (3-я ступень);
2. тяжелых пороков сердца с выраженным нарушением ритма;
3. трехпучковой или предсердно-желудочковой блокады 3-ей степени (патология проводимости);
4. расстройств мозгового кровообращения на фоне неврологического дефицита;
5. болезней мочевыделительной системы, при которых, в том числе, нарушена азотовыделительная функция почек;
6. почечной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
7. печеночной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
8. патологии органов эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники и др.), не поддающихся лечению (например, сахарный диабет);
9. хронических заболеваний легких, при которых ярко выражена дыхательная недостаточность (астмы, эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктатической болезни и т.д.);
10. воспалительных процессов в области пораженного тазобедренного сустава (кости, кожа или мягкие ткани);
11. инфекции в прилегающей к суставу зоне в активной или латентной фазе (давность до трех месяцев);
12. очагов хронических инфекций в организме, требующих санации (гайморит, отит, кариес, кожное заболевание, тонзиллит и др.); -инфекции;
13. септических реакций и состояний (связано с высоким риском возникновения нагноения в районе эндопротеза);
14. пареза или паралича конечности;
15. выраженного остеопороза на фоне недостаточной прочности костей или незрелости скелета (операция по эндопротезированию не сможет уберечь таких пациентов от опасности переломов);
16. полиаллергии (перекрестных аллергических реакций на различные лекарственные препараты);
17. дефекта бедренной кости, связанного с отсутствием в ней мозгового канала;
18. тромбофлебита или тромбоэмболии нижних конечностей в острой форме;
19. психических или нейромышечных расстройств;
20. технической невозможности установки протеза.

Относительные противопоказания

Относительными противопоказаниями считаются факторы, которые не препятствуют установке протеза, но являются поводом проведения для более детальных исследований и рассмотрения возможности операции в индивидуальном порядке.

К таким показаниям принято относить случаи:

онкологических заболеваний;
хронических соматических патологий (иногда);
печеночной недостаточности легкой формы;
гормональной остеопатии;
некоторых технических трудностей установки протеза; .

Современные разработки в области медицины и ортопедии позволяют проводить уникальные операции даже при наличии этих факторов. Со временем многие особенности и вовсе перестают причислять к противопоказаниям.

Реализация индивидуального подхода

Сейчас каждый медицинский работник понимает, что все случаи заболеваний или травм имеют свои особенности и требуют индивидуального рассмотрения. Если раньше относительные противопоказания являлись причиной для однозначного отказа в проведении эндопротезирования, то сегодня шанс вернуться к полноценной жизни есть у гораздо большего числа пациентов. При общении с больными специалисты выясняют, какой образ жизни вел человек до обращения за медицинской помощью, имеет ли он какие-либо генетические особенности и предрасположенности и т.д.

Особого внимания заслуживают ситуации, когда протез желает установить пациент, страдающий 3-ей степенью ожирения.

Дело в том, что послеоперационный период у таких людей ничем не отличается от аналогичного периода у тех, кто проблем с лишним весом не имеет. Но повышенная механическая нагрузка на имплантат может привести к его быстрому повреждению; а расшатывание является поводом для повторного вмешательства и замены устройства.

Важно понимать, что иногда люди хотят избавиться от лишних килограммов, но не могут этого сделать в силу каких-либо особенностей организма. Нередко причиной набора веса является именно тот дефект, который требует протезирования, ведь для похудения необходима двигательная активность. Поэтому таких пациентов сейчас тоже оперируют, если других причин для отказа нет.

После хирургического вмешательства люди, безуспешно борющиеся с лишним весом долгие годы, начинают худеть. Сама процедура является мощнейшим стрессом для организма, препараты для облегчения болевого синдрома тоже этому способствуют, как и постепенное увеличение физических нагрузок в период реабилитации. А нагрузку на имплантат помогают снизить костыли.

Технические трудности (искривленные и очень узкие костномозговые каналы бедренных костей или тонкие кости таза) тоже препятствуют проведению эндопротезирования все реже. Эти особенности сегодня учитывают практически все известные производители устройств, компенсирующих врожденные и приобретенные дефекты строения суставов.

Главное, что определяет возможность протезирования – соотношение риска и пользы. Если патология исключает возможность нормального передвижения, а риск минимален – операция, вероятнее всего, будет проведена. При этом обо всех возможных последствиях пациента и его близких родственников предупреждают заранее, так их решение тоже имеет очень большое значение, и оно должно быть осознанным и обдуманным.

К врачу-инфекционисту обратилась 45-летняя женщина с положительным результатом анализа на антитела к гепатиту С.

Жалобы

Никаких симптомов болезни и других проблем со здоровьем пациентка не испытывала. Боли в желудочно-кишечном тракте не было.

Анамнез

При подготовке к операции пациентка прошла необходимые обследования, среди которых был обязательный анализ на вирусные гепатиты. Анализ на гепатит оказался С положительным.

За последние полгода женщина не посещала стоматологов и других операций не делала. Длительное время ходила к мастеру маникюра в один и тот же салон красоты.

Обследование

общее состояние удовлетворительное;
печень в пределах нормы (гладкая и эластичная, выступает на 1 см из-под края рёберной дуги);
кожа и слизистые оболочки чистые, нормального цвета;
язык влажный с небольшим беловатым налётом на корне;
дыхание в лёгких в норме, без хрипов;
живот мягкий, безболезненный, не вздут;
стул и мочеиспускание в норме.

Так как ранее у пациентки выявили антитела к гепатиту С, а ВИЧ и гепатит В не подтвердились, женщину направили на дообследование:

биохимический анализ крови — все показатели в норме;
общий анализ крови — уровень тромбоцитов снижен до 150х10⁹/л;
развёрнутый анализ крови на гепатит В — антитела не выявлены;
анализ на антитела к гепатиту С — положительный;
анализ крови методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) — обнаружена РНК гепатита С, генотип 3а;
УЗИ органов брюшной полости — печень увеличена, структура неоднородная (диффузная), найдены признаки хронического холецистита;
фибросканирование — обнаружен фиброз (рубцевание) печени 1-й степени по шкале METAVIR.

Диагноз

Хронический вирусный гепатит С минимальной биохимической активности, генотип 3а и фиброз печени 1-й степени.

Лечение

Чтобы наблюдать за течением болезни, пациентку поставили на диспансерный учёт. Ей рекомендовали регулярно посещать инфекциониста и пройти противовирусную терапию.

Женщина исправно принимала противовирусные препараты и вовремя сдавала контрольные анализы. Уже через две недели анализ ПЦР на РНК дал отрицательный результат.

По прошествии полного курса лечения все показатели биохимического и общего клинического анализа крови также были в пределах нормы.

Пациентка оставалась под наблюдением врача в течение трёх месяцев после лечения. По истечению этого срока она сдала контрольные анализы ещё раз — все показатели были в норме.

С учётом проведённой терапии, низкого уровня фиброза печени и устойчивого положительного вирусологического ответа на лечение женщину сняли с учёта.

Заключение

Поэтому пациенты должны быть аккуратны при выборе стоматологической клиники, салона красоты или других заведений, связанных с инвазивными процедурами, например нанесением татуировок, проколами для пирсинга и др.

У нас в стране нет обязательного обследования на вирусные гепатиты, но его желательно периодически проходить всем жителям, особенно тем, кто входит в группу риска.

Что такое гепатит Б? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит В (Б) — острое и хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с гемоконтактным механизмом передачи (через кровь), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах, и возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Всего в мире, по самым скромных оценкам, инфицировано более 250 млн человек.

Этиология

вид — вирус гепатита В (частица Дейна)

Развитие вируса гепатита Б происходит в гепатоцитах (железистых клетках печени). Он способен к интеграции в ДНК человека. Имеются 9 генотипов вируса с различными подтипами — генетическая изменчивость позволяет вирусу образовывать мутантные формы и ускользать от действия лекарств.

Имеет ряд собственных антигенов:

поверхностный HbsAg (австралийский). Появляется за 15-30 дней до развития болезни, свидетельствует об инфицировании (не всегда). Антитела к HbsAg выявляются через 2-5 месяцев от начала заболевания, а сам HbsAg исчезает из крови (при благоприятном течении процесса);
сердцевинный HbcorAg (ядерный, коровский). Появляется в инкубационном периоде и совместно с ним появляются антитела (HbcorAb). Длительное присутствие HbcorAg в крови свидетельствует о вероятной хронизации процесса (неадекватный иммунный ответ);
антиген инфекциозности и активного размножения вируса (HbeAg). Появляется совместно с HbsAg и отражает степень инфицированности. Его продолжительная циркуляция в крови является свидетельством развития хронизации процесса, а антитела к нему являются благоприятным прогностическим признаком (не всегда, но по меньшей мере указывают на возможность более благоприятного процесса, срок их циркуляции после выздоровления окончательно не определён, но не более пяти лет после благоприятного разрешения процесса);
HbxAg — регулятор транскрипции, способствует развитию гепатокарциномы.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к действию всевозможных естественных факторов окружающей среды, инактивируется при 60 °C за 10 часов, при 100 °C за 10 минут, при оптимальной температуре сохраняется до 6 месяцев, при автоклавировании погибает за 5 минут, в сухожаровом шкафу — через 2 часа, 2% раствор хлорамина убивает вирус за 2 часа. [1] [3]

Эпидемиология

Источник инфекции — только человек, больной острой или хронической формой инфекции.

Механизм передачи: гемоконтактный и вертикальный (от матери к ребёнку), не исключается трансмиссивный механизм передачи (например, при укусах комаров в результате раздавливания и втирания инфицированного тела комара в поврежденную ткань человека).

Пути передачи: половой, контактно-бытовой, гемотрансфузионный (например, при переливании крови или медицинских манипуляциях). Восприимчивость всеобщая. Заболеваемость — 30-100 человек на 100 тысяч населения (зависит от страны). Летальность от острых форм — до 2%. После перенесённого острого заболевания при условии выздоровления иммунитет стойкий, пожизненный.

Для заражения характерна малая заражающая доза (невидимые следы крови). [1] [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита Б

Инкубационный период гепатита В длится от 42 до 180 дней (следует иметь в виду, что наличие клинической симптоматики характеризует лишь незначительную долю всех случаев заболевания).

Начало постепенное. Характерные синдромы:

общей инфекционной интоксикации (проявляется как астеноневротический синдром);
холестатический (нарушение секреции желчи);
артрита;
нарушения пигментного обмена (появление желтухи при уровне общего билирубина свыше 40 ммоль/л);
геморрагический (кровоточивость кровеносных сосудов);
экзантемы;
отёчно-асцитический (скопление жидкости в брюшной полости);
гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

При первых признаках гепатита B нужно обратиться к доктору.

Первые признаки гепатита B

Начальный (преджелтушный) период продолжается 7-14 дней. Чаще протекает по многообразному типу с болевыми ощущениями в различных суставах по ночам и утром, уртикарными высыпаниями, астеновегетативными проявлениями (снижение аппетита, апатия, нервозность, слабость, разбитость, повышенная утомляемость). Изредка развивается синдром Джанотти-Крости — симметричная, яркая пятнисто-папулёзная сыпь. Не исключены умеренные диспептические явления (расстройства пищеварения). К концу периода происходит потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Желтушный период

Этот период продолжительностью около одного месяца характеризуется возникновением желтушного окрашивания кожи (различных оттенков) на фоне продолжающегося или ухудшающегося общего состояния. Характерна длительность и стойкость симптоматики. Появляется тяжесть и болезненность в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, выражённый зуд кожи (практически не снимаемый никакими средствами). На фоне усиления астеноневротического компонента появляются геморрагические проявления, урежение пульса, гипотензия, отёки (отражает степень интоксикации и нарушения функций печени).

Выздоровление

Следующим этапом в развитии болезни является нормализации общего состояния, спадение желтухи и реконвалесценция, которая в зависимости от конкретной ситуации и состояния иммунной системы может закончиться как выздоровлением, так и движением развития заболевания в хроническое течение, характеризующееся маловыраженой неусточивой симптоматикой, преимущественно в виде слабости, периодического дискомфорта в правом подреберье, бурно сигнализирующим лишь на стадии цирроза и полиорганных осложнений.

гепатиты другой этиологии;
желтухи другой этиологии (например, гемолитическая болезнь, токсическое поражение, опухоли);
малярия; ;
лептоспироз;
ревматоидный артрит.

Гепатит В у беременных

Острый гепатит характеризуется более тяжёлым течением у беременной, возникновении повышенного риска преждевременных родов, аномалий развития плода на ранних сроках и кровотечений. Вероятность передачи при острой форме зависит от сроков беременности: в первом триместре риск 10% (но более тяжёлые проявления), в третьем триместре — до 75% (чаще бессимптомное течение после родов). У большинства детей при заражении во внутриутробном и постнатальном периодах происходит хронизация инфекции. [1] [3] [6]

Патогенез гепатита Б

С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна.

В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов:

При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате.

Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в).

В динамике может реализоваться два сценария:

в первом варианте запуск каскада комплимента ведёт к появлению в составе иммунных комплексов агрессивной фракции С9 (мембранатакующий комплекс) — наблюдается значительный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов (молниеносная форма гепатита В);
при альтернативной варианте (наблюдающимся в большинстве случаев) каскад комплемента в силу иммуноиндивидуалистических свойств не активируется — тогда идёт умеренное разрушение Т-киллерами меченых антителами заражённых вирусом гепатоцитов. Образуются ступенчатые некрозы с образованием на месте гибели гепатоцитов соединительной ткани — рубцов (то есть острый гепатит В при плохом иммунном ответе постепенно переходит в хронический).

Непременным атрибутом патогенеза является формирование иммунопатологического процесса. Гибель гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, следует за счёт иммунокомпетентных частиц, Т-киллеров и макрофагальных элементов.

Серьёзным значением является нарушение свойств мембраны клеток печени, что сопровождается экскрецией (выделением) лизосомальных ферментов, разрушающих гепатоциты. Сообразно этому, гибель гепатоцитов происходит за счёт иммунокомпетентных клеток, лизосомальных ферментов и противопечёночных гуморальных аутоантител, то есть острая болезнь наступает (и благоприятно заканчивается) только при хорошем иммунитете, а при плохом идёт хронизация.

При тяжёлом цитолитическом синдроме (массивные некрозы гепатоцитов) возникает гипокалиемический алкалоз, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (ПЭП), церебротоксическое действие, нарушение функции обмена нервной ткани. [2] [3] [6]

Классификация и стадии развития гепатита Б

По цикличности течения:

острый;
острый затяжной;
хронический.

По клиническим проявлениям:

субклинический (инаппарантный);
клинически выраженный (желтушный, безжелтушный, холестатический, фульминантный).

По фазам хронического процесса:

Группы риска хронического гепатита B

Хроническим гепатитом чаще страдают дети младше шести лет. При заражении в первый год жизни он развивается в 80–90 % случаев, от года до шести лет — в 30–50 %, у взрослых без сопутствующих заболеваний — менее чем в 5 %. [7]

Осложнения гепатита Б

Чем опасен гепатит Б

Заболевание может привести к острой печёночной недостаточности (синдрому острой печеночной энцефалопатии).

Выделяют четыре стадии болезни:

Диагностика гепатита Б

Многообразие форм, тесная взаимосвязь с иммунной системой человека и зачастую достаточно высокая стоимость исследований часто затрудняют принятие конкретного решения и диагноза в стационарный отрезок времени, поэтому во избежание роковых (для больного) ошибок следует подходить к диагностике с учётом всех получаемых данных в динамическом наблюдении:

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, уменьшение СОЭ, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (появление уробилина);
биохимический анализ крови (гипербилирубинемия в основном за счёт связанной фракции, повышение уровня АЛТ и АСТ, ГГТП, холестерина, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса, фибриногена, положительная тимоловая проба);
маркеры гепатита В: HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM и суммарные, HbeAb, anti-Hbs, ПЦР в качественном и количественном измерении);
УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ диагностика;
фиброскан (применяется для оценки степени фиброза). [3][4]

Скрининг при хроническом гепатите

Пациентам с хроническим гепатитом В рекомендуется не реже чем раз в полгода проходить обследование: УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови, АЛТ, АСТ, тест на альфа-фетопротеин. Скрининг позволяет вовремя заметить обострение болезни и начать специфическую терапию.

Лечение гепатита Б

Лечение острых форм гепатита В должно осуществляться в стационаре (учитывая возможность быстрых и тяжёлых форм болезни), хронических — с учётом проявлений.

Диета и режим при гепатите В

В острый период показан постельный режим, печёночная диета (№ 5 по Певзнеру): достаточное количество жидкости, исключение алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, всё в мягком и жидком виде.

Медикаментозная терапия

При лёгкой и средней тяжести острого гепатита этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) не показана. При тяжёлой степени и риске развития осложнений назначается специфическая противовирусная терапия на весь период лечения и возможно более длительное время.

В лечении хронических форм гепатита показаниями к назначению ПВТ является наличие уровня DNA HBV более 2000 МЕ/мл (при циррозе печении независимо от уровня), умеренное и высокое повышение АЛТ/АСТ и степени фиброза печёночной ткани не менее F2 по шкале METAVIR, высокая вирусная нагрузка у беременных женщин. В каждом конкретном случае показания определяются индивидуально, в зависимости от выраженности процесса, временной тенденции, пола, планирования беременности и другого.

Существует два пути противовирусного лечения:

терапия пегилированными интерферонами (имеет ряд существенных противопоказаний и серьёзных побочных эффектов — не менее 12 месяцев);
нуклеозидно-аналоговой терапии NA (используются препараты с высоким порогом резистентности вируса, длительно — не менее пяти лет, удобство применения, хорошая переносимость).

В отдельных случаях может рассматриваться применение комбинированной терапии.

Из средств патогенетической терапии в острый период используются внутривенно вводимые растворы 5% глюкозы, дезинтоксикантов, антиоксидантов и витамины. Показан приём энтеросорбентов, ферментных препаратов, при выраженном холестазе применяются препараты Урсодезоксихолевой кислоты, при тяжёлом течении — глюкокортикостероиды, методы аппаратного плазмофереза.

В хронической стадии заболевания при наличии соответствующей активности процесса и невозможности назначения ПВТ может быть показан приём групп гепатопротекторов и антиоксидантов. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Основное направление профилактики на сегодняшний день — это проведение профилактической вакцинации против гепатита В в младенческом возрасте (в том числе усиленная вакцинация детей, рождённых от матерей с гепатитом В) и далее периодические ревакцинации раз в 10 лет (или индивидуально по результатам обследования). Достоверно показано, что в странах, где была введена вакцинация, резко сократилось количество вновь выявленных случаев острого гепатита В.

Вторая составляющая стратегии профилактики включает обеспечение безопасности крови и её компонентов, использование одноразового или стерилизованного инструментария, ограничение числа половых партнёров и использование барьерной контрацепции. [1] [2]

Читайте также: