Делают ли прививку от туберкулеза в европе
Обновлено: 24.04.2024
БЦЖ (Бацилла Кальметта-Герена или Bacillus Calmette-Guérin, BCG) — вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной палочки (лат. Mycobacterium bovis BCG).
По рекомендациям ВОЗ в странах с высокой распространенностью туберкулеза, к которым относится и Россия, вакцинация БЦЖ проводится как можно раньше после рождения! В российских роддомах вакцинация детей от туберкулеза проводится на 3-7 день жизни.
Плановая иммунизация при рождении остается предпочтительной, поскольку отсроченное введение вакцины:
- может снижать число привитых детей
- может подвергнуть детей повышенному риску заболеть туберкулезом.
В каких еще странах прививают новорожденных от туберкулеза?
Туберкулезом инфицирована 1/3 населения земли. Вакцинацию против туберкулеза проводят более чем в 200 странах, свыше 150 стран осуществляют ее в первые дни после рождения ребенка. В 2007 году в мире были привиты от туберкулеза 89% новорожденных.
Вакцинация БЦЖ новорожденных входит в календарь иммунизации Португалии, большинства стран Латинской Америки (включая Мексику, Аргентину, Бразилию), Китая, Северной и Южной Кореи. В Японии вакцинация БЦЖ проводится детям от 3 до 12 месяцев.
Во Франции, Англии, Швеции, Норвегии, Финляндии прививают детей первого года жизни в группах риска, что связано с низкой заболеваемостью туберкулезом в этих странах (менее 25 на 100 000).
От чего уберегает прививка БЦЖ?
Вакцинация новорожденного ведет к длительному (10 лет и более) сохранению иммунитета, обеспечивая защиту от генерализованных форм первичного туберкулеза (эффективность составляет 70-80%). После чего уровень защиты постепенно снижается до незначительного. Крупные исследования показали, что повторная вакцинация не повышает эффективность защиты от туберкулеза.
Преимуществом вакцинации в роддоме является большой опыт внутрикожных инъекций у медсестер роддомов, так как осложнения после вакцинации БЦЖ часто связаны с нарушением техники введения. Из числа привитых с осложнениями 15% были привиты в поликлинике, хотя там прививается всего 3% детей.
С другой стороны, такое осложнение, как генерализованный БЦЖит, развивается у детей с врожденным иммунодефицитом, который в большинстве случаев не может быть диагностирован к 3-7 дню жизни ребенка. Возможно, это оправдывает вакцинацию БЦЖ в более поздние сроки, как, например, в Японии – с 3 до 12 месяцев.
— Существует мнение, что прививки — это вмешательство в естественное развитие иммунитета человека, насколько правдива эта информация? Иными словами, опасны ли прививки?
— Скажите, а когда лучше прививать детей? Некоторые боятся вакцинировать малышей, предпочитают подождать примерно до 6 месяцев. Стоит ли опасаться ранней вакцинации?
Бояться ее не стоит. Во всех календарях всех стран мира прививки назначаются тогда, когда это становится опасным для ребенка в плане встречи с настоящим возбудителем инфекционного заболевания. Почему мы делаем БЦЖ в роддоме? В нашей стране до сих пор туберкулез — это угроза. Ребенок выходит во внешнюю среду из роддома и рискует встретиться с больным туберкулезом активной формы начиная с рождения. При некоторых заболеваниях дети не получают материнской защиты, против этих инфекций нужно начинать прививать намного раньше. Есть заболевания, при которых сохраняются материнские антитела, до года, до полутора лет, поэтому прививки можно сделать позже, отсрочить, например, до 12 месяцев.
— Кстати, о БЦЖ, то есть разнице в календаре прививок разных стран. На Западе, например, эту прививку не делают, почему?
У них вокруг меньше больных туберкулезом, он практически был побежден, но последнее время, после того, как возрос поток мигрантов из стран охваченных конфликтом, в Европе забеспокоились и, вполне вероятно, вновь введут эти прививки. Но пока в благополучной Европе с хорошими бытовыми условиями риск встречи больных с туберкулезом минимален. Мы пока не может убрать эту прививку из календаря, поскольку в нашей стране это угроза. Но, тем не менее, в связи со снижением заболеваемости перестали проводить ревакцинацию против туберкулеза в 14 лет. Это уже свидетельствует о том, что по мере того, как будет улучшаться ситуация, будет проводиться все меньше и меньше прививок по отношению к туберкулезу.
— Расскажите, а какую вакцину лучше предпочесть при иммунизации? Нашу, отечественную или импортную? Есть ли у них кардинальные различия?
Наши отечественные вакцины чаще всего некомбинированные и в ряде вакцинных препаратов какой-то компонент имеет большую реактогенность, чем в импортной вакцине. На некоторые наши вакцины больше местных реакций, то есть покраснений, даже допускается подъем температуры, при том, что в импортных вакцинах бесклеточный компонент не дает таких реакций. И еще у нас мало вакцин, которыми за одно введение можно привить против пяти или шести инфекций, а приходится делать три укола. То есть получается, что у иностранных — удобство применения и частично качество. Хотя наши вакцины, например, против кори, не отличаются от аналогичных импортных. Для детей наши вакцины — против гриппа, к тому же, в последнее время выпускаются тоже в удобной упаковке, в шприц-дозе и не содержат консервантов.
— Если родители хотят привить ребенка определенной вакциной и собираются сами привезти ее врачу, это нормальная практика? Возможна ли транспортировка вакцины лицом без специального медицинского образования?
Есть специальные санитарные правила, которые касаются требований к отпуску и транспортировке вакцин. В них указано, что если вакцина продается свободно, то фармацевты обязаны продавать ее при наличии у покупателя термоконтейнера с индикатором. То есть родитель, который придет покупать вакцину, должен с собой иметь эти приспособления. Иначе есть вероятность, что они принесут в медицинское учреждение полностью погибшую вакцину, и ее введение будет бесполезно, либо даже снабжено негативными свойствами. Поэтому требования очень жесткие, и желательно все-таки прививаться в медучреждениях, где вакцина в наличии есть.
— А существуют ли вообще противопоказания к вакцинации?
Первые мысли о возможности создания противотуберкулёзной вакцины появились у французского микробиолога Альбера Кальметта и ветеринара Камиля Герена, когда в 1908 году они работали в Институте Пастера в Лилле. Учёные заметили, что на питательной среде на основе глицерина, желчи и картофеля вырастают туберкулёзные палочки наименьшей вирулентности, и, следовательно, можно попробовать вырастить культуру ослабленных туберкулёзных микробов.
Albert Calmette, 1930 год
Постараюсь просто и коротко рассказать об основных прививках, которые надо сделать в первые годы жизни ребенку согласно Российским стандартам. Все очень просто.
Итак, первое. БЦЖ.
1. В каждом Российском роддоме предлагают сделать две прививки: БЦЖ и первую из трех прививку от гепатита Б.
2. Потом на первом году, согласно национальному календарю, малышу предстоит сделать еще только 1 прививку — коклюш+дифтерия+стобляк+полиомиелит (она делается троекратно через 1,5-2 месяца). Ну, и повторить прививку от гепатита Б, если она была сделана в роддоме (она также делается троекратно).
3. После года делается прививка от кори+краснухи+паротита, и дальше только ревакцинации!
БЦЖ делают в первые 3-7 дней при отсутствии противопоказаний, в плечо, а при отрицательной пробе Манту — повторно в 7 и 14 лет проводят ревакцинацию.
Роберт Кох
1. Почему начинают с нее и как им заразиться?
Начинают с БЦЖ потому, что считается, что в нашей стране сейчас эпидемия туберкулеза и очень высокий риск заразиться туберкулезом новорожденному ребенку. Он вызывается микобактерией и передается через воздух, при чихании, разговоре, кашле. Микобактерии могут летать в лифте, ресторане, аэропорту или в метро. В общем, риск его встретить высок.
2. Что делать, если в роддоме БЦЖ не сделали?
3. Осложнения от вакцинации.
4. Как она сочетается с другими прививками?
БЦЖ — единственная вакцина, которую не рекомендуют вводить вместе в другими вакцинами. Следует выдержать интервал примерно в 1-1,5 месяца.
Таким образом, если прививка была сделана здоровому ребенку с соблюдением всех правил введения вакцины — она практически безопасна, однако сильно снижает риск тяжелых форм развития туберкулеза в нашей стране, где в настоящее время эпидемия. Если Вы не сделали ее в роддоме, ее можно сделать и позже, но только после реакции Манту (или Диаскин-теста) и не ранее чем через 1 месяц после\до других прививок. Проба Манту не является прививкой и проводится после первого года жизни каждый год до совершеннолетия.
В мировой статистике инфекционные заболевания до сих пор остаются главной причиной смерти. Но в странах с развитым здравоохранением обыватель уже позабыл о разрушительных эпидемиях прошлого, а об ужасах натуральной оспы, холеры или столбняка осведомлены разве что специалисты да любители классики.
Ещё каких-то сто лет назад большая часть детей не доживала до взрослого возраста, погибая от инфекционных болезней, и от вымирания человечество спасала только экстенсивная репродукция. Сегодня в российской структуре смертности от инфекций умирает 1,6% людей.
Две женщины говорят через маски от гриппа во время эпидемии, 1918 год
© Keystone/Getty Images
Огромную роль в борьбе с бактериальными инфекциями сыграли и антибиотики, которые стали массово применяться с 40-х годов прошлого века. На фармацевтическом рынке появились замечательные препараты, способные излечивать не только бактериальные, но и некоторые вирусные инфекции, такие как вирусные гепатиты. Не станем умалять и значимость презервативов в контроле за распространением заболеваний, передающимися половым путем.
В XVIII веке в России каждый 7-ой ребенок умирал от натуральной оспы, а в XX веке вирус унес жизни почти полумиллиарда человек! Именно натуральная оспа, а также другие инфекции, завезенные в Южную и Центральную Америки, погубили аборигенные цивилизации.
Профилактическая прививка против холеры в 1966 год.
Еще при жизни Дженнера вакцинация стала обрастать самыми причудливыми мифами. Со временем мифы видоизменялись, на смену устаревшим приходили новые. Однако, несмотря на все сопротивление вакцинам, натуральную оспу удалось ликвидировать, привив практически все население планеты, от цивилизованных стран Запада до неграмотных и суеверных аборигенов Африки. Как не пугающе звучали мифы о прививках, оспа, уносящая так много жизней, была гораздо страшнее.
КТО ПОРОЖДАЕТ МИФЫ О ПРИВИВКАХ?
Прежде всего, к этом процессу причастны лица, занятые в самом здравоохранении или в смежных сферах. Как и в любой профессии, в медицинской среде бывают специалисты грамотные и не очень. При этом неграмотный медик способен породить весьма вредоносный миф. Конечно, среди наиболее рьяных антипрививочников преобладают личности психопатические, но именно их предпочитают приглашать на популярные ток-шоу, и именно их безграмотные опусы охотно публикуются в печати. В своем псевдонаучном резонерстве они способны перекричать любого интеллигентного ученого. Придуманные ими страшилки находят неизменный отклик в сердцах родителей, чья забота о новорожденных и в норме достигает почти параноидального уровня.
Митинг против Вакцинация в Санта-Монике, 3 июля 2015 года
© Kent Nishimura / Los Angeles Times
Лет 6 назад мне довелось читать лекцию о клещевом энцефалите на одном из крупных предприятий Сибири. Когда речь зашла о прививке, одна из слушательниц возмутилась и поведала аудитории удивительную историю. По ее словам, одна из ее ближайших подруг родила ребенка с тяжелым недоразвитием головного мозга из-за того, что незадолго до зачатия муж сделал прививку против клещевого энцефалита. Казалось бы, вся история — бред. Но аудитория отнеслась к рассказу сочувственно. В результате в этом коллективе почти все отказались от вакцинации. Чем вычурней и безапелляционней медицинская страшилка, тем больше у нее последователей. Однако реальные факты говорят о том, что используемые сегодня в медицине вакцины являются одними из самых безопасных препаратов, а серьезные осложнения после прививок настолько редки, что в большинстве случаев не представляется возможным доказать причинно-следственную связь между прививкой и возникшим в то же время заболеванием.
Приведу некоторые цифры:
Детская комбинированная вакцина против кори, краснухи и эпидемического паротита вызывает серьезные осложнения у ослабленных детей в 1 из 1 000 000 случаев. При этом само заболевание корью может вызвать самые серьезные последствия: пневмонию у 6 из 100 больных, энцефалит — у 1 из 1000, летальный исход у 2 из 1000 детей. Краснуха вызывает тяжелые пороки у новорожденных в случае каждой четвертой беременности, осложненной этой инфекцией в первом триместре. Эпидемический паротит (свинка) обусловливает до 1/4 всех случаев мужского бесплодия.
Дифтерия приводит к смерти в 1 из 20 случаев, столбняк — в 2 из 10. Коклюш убивает одного из 1500 детей и вызывает пневмонию у 1 из 8, а энцефалит у 1 из 20. Что же касается комбинированной вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС), не доказано ни одного случая смертельного осложнения, острая энцефалопатия отмечается в США в 0-10,5 случаях из 1 000 000, судорожные и анафилактические реакции с последующим полным выздоровлением регистрируются в 1 из 14 000 случаев. Чтобы свести число тяжелых побочных реакций к абсолютному минимуму, теперь в вакцине все чаще используется бесклеточный коклюшный компонент.
Много вопросов вызывает живая полиомиелитная вакцина (капли в рот). Она действительно способная вызвать вакцино-ассоциированный полиомиелит у иммунодефицитных и генетически предрасположенных детей. И хотя частота таких осложнений очень низка (в целом 1 случай на 2 500 000 прививок), в развитых странах педиатры перешли на инактивированную (убитую) вакцину в виде уколов, которая не дает таких осложнений.
ЭПИДЕМИИ ВОЗВРАЩАЮТСЯ
История вакцинопрофилактики неумолимо свидетельствует, что любые перебои в вакцинации населения против эпидемических заболеваний незамедлительно приводят к возникновению вспышек и смертям. Поэтому мне не совсем понятна логика лиц, призывающих к полному отказу от прививок.
Вспомним хотя бы недавнюю эпидемию полиомиелита в Таджикистане, разразившуюся прошлой весной (писал здесь). Вялый паралич был диагностирован у 430 таджикских детей, и паника достигла даже России. Поскольку паралич возникает менее чем у 1% заболевших, несложно подсчитать, что инфицировано было до полумиллиона детей. Всего же в Таджикистане проживает 1 млн. детей в уязвимом возрасте. О чем все это говорит? Только об одном: в стране страдает обеспечение населения прививками. И это на границе с неблагополучным по полиомиелиту Афганистаном.
РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ
На практике большинство поствакцинальных реакций носит характер индивидуальный, которые невозможно предвидеть. Чаще же всего наблюдаются вполне предсказуемые нетяжелые реакции в месте инъекции, выражающиеся в отеке и покраснении плеча и повышении температуры тела до субфебрильных цифр. Многие из таких реакций вызваны асептическим воспалением, часто вследствие введения вакцины в подкожную жировую клетчатку (особенно характерно при вакцинации тучных лиц короткой иглой). Такие реакции проходят сами за пару дней, а если принять парацетамол — то еще быстрее. Иногда наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов — и это также нормальная реакция на прививку.
© ROBIN UTRECHT/AFP/Getty Images
Второй по частоте реакцией на вакцинацию можно назвать обмороки. Часто от самого вида шприца или через несколько минут после инъекции прививаемые теряют сознание, что нередко сопровождается судорогами и рвотой. Эта реакция имеет ту же природу, что и обмороки при виде крови. Она не связана с вакциной как таковой, но для постороннего, как и для самого прививаемого, такая реакция очень неприятна. Истинные аллергические реакции к компонентам вакцин встречаются сравнительно редко, однако после прививки следует понаблюдать за больным в течение часа, дабы вовремя среагировать на возможную анафилаксию. Перед постановкой вакцины пациента обязательно спрашивают о наличии у него аллергии к компонентам прививки (куриный белок в гриппозной вакцине, пекарские дрожжи в вакцине против гепатита В и т.п.).
НЕОЖИДАННЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ВЛИЯНИЯ БЦЖ
Хотя БЦЖ создавалась в целях борьбы с туберкулёзом, неожиданно обнаружилось, что она обладает и защитным эффектом против проказы (заболеваемость среди привитых на 26 % меньше), против язвы Бурули и даже против развития поверхностного рака мочевого пузыря и рака кишечника.
Помните ли вы, как однажды в школе вас выстроили в коридоре, чтобы сделать пробу Манту?
В то утро учитель с дрожью в голосе снова поведал нам, каким бедствием в прошлом была эта болезнь. Правда, мы и так знали об этом, подобные разговоры велись постоянно. Наши родители выросли на "Камилле" c Гретой Гарбо — фильму, снятому в 1936 году по роману Александра Дюма. Романы подкрепляли уроки истории, рассказывающие о том, как в 1800-х годах туберкулез был болезнью великосветских дам, придавая им бледный и утонченный вид. К сожалению, последствия болезни были далеко не так изысканны.
Мы все верили, что этот укольчик был стоящей вещью. Странно, но почему-то никто не рассказывал нам, с каких пор стали применять БЦЖ, и не показывал нам статистику снижения смертности до начала прививания. Но тогда нам и не приходило в голову спросить.
Сначала одна медсестра прошлась вдоль нашего строя и каждому смазала правое предплечье с внутренней стороны. Другая медсестра сделала всем уколы какой-то странной пугающей штукой, от которой остались маленькие дырочки и краснота вокруг. В нашей старой школе не было кондиционера, но входные двери в конце коридора открыли для вентиляции. Никому не стало плохо, и мы чувствовали себя бывалыми вояками, с гордостью выполняющими свой почетный долг.
Через несколько дней снова построение в коридоре. Предплечья тщательно осматривают, нас сортируют, словно овец в загоне, почти всех отводят в одну сторону, лишь некоторых в другую. У нас закатаны рукава уже на левой руке и нам НЕ разрешили смотреть. На этот раз, нам ничего не сказали об укольчике. Не знаю, что они делали, но это было неприятно. Потом наклеили лейкопластырь и мы вернулись в класс.
Когда в класс зашли те немногие, чью левую руку не мучили, мы не могли оторвать от них глаз. Пытливые умы хотели знать: что же случилось? Разговоры в классе считались настоящим ЧП, поэтому сведения пришлось собирать осторожно, перешептываясь при любой возможности и, затаив дыхание, украдкой передавая записки, не попадаясь при этом учителю на глаза, иначе в среду пришлось бы оставаться на час после уроков.
В конце дня мы узнали, что тем, другим, нужно пойти к врачу и сделать "рентген или что-то в этом роде".
Я не вспоминала о том дне, пока не родился наш старший ребенок и на меня насели, убеждая, что я нарушаю свой гражданский долг, отказываясь делать ему БЦЖ. Мой малыш был болен, мне пришлось многое обдумать. Я проявила твердость и отказалась.
Некоторое время спустя, в Новой Зеландии отказались от БЦЖ. Об этом не сообщалось публике и изъятие вакцины никак не комментировалось. Прививка. просто тихо исчезла.
Я недоумевала — почему? Намного позже, когда я изучала книги о заболеваемости и смертности в Медицинской библиотеке Филсона и читала все попадающееся мне в руки по истории медицины, до меня дошло, что в школе нас жестоко обманывали.
Благодаря прочитанному мне стало ясно: прививка БЦЖ никогда не защищала ни от самой болезни, ни от ее распространения. Но зачем же ее тогда делали? Я просмотрела графики заболеваемости туберкулезом и смертности от него по Новой Зеландии и другим странам; везде стремительный спад смертности и заболеваемости произошел задолго до начала прививания. Я обратилась к данным по заболеваемости в США и некоторых странах Европы, где прививку никогда не делали. Тенденция везде была одинакова.
Почему в Европе и США заболеваемость туберкулезом снизилась без всяких прививок, причем до того же уровня, что и везде? В США проводились исследования эффективности вакцины, и одно из них смогло пролить свет. Вернее, не само исследование, показавшее минус четыре процента эффективности, а заключительный комментарий:
. Особенно печально то, что показания к применению БЦЖ все еще основаны на слепой вере 1 .
А вывод просто огорошил:
. Хотя применение БЦЖ не может продемонстрировать никакого статистически значимого защитного эффекта, тем не менее в группе вакцинированных наблюдается чуть меньше случаев лейкемии и большее количество случаев лимфосаркомы и болезни Ходжкина 2 .
На протяжении некоторого времени я отслеживала два объемных исследования, без лишнего шума проводимые Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ); она пыталась разобраться с неутешительными результатами предыдущих исследований, когда вакцина была признана бесполезной. Первое упоминалось в статье главного редактора "Ланцета" 3 , где указывалось на то, что, к сожалению, печальные результаты использования вакцины были получены и ранее. Проводя это исследование, ВОЗ хотела сгладить погрешности, допущенные, по ее мнению, в предыдущих работах. Исследование целиком 4 меня очень заинтересовало, там использовалось настоящее плацебо — декстран, полимерный углевод. Другими словами, это был настоящий, честный эксперимент: привитые сравнивались с непривитыми. Его результаты довольно сильно разочаровали ВОЗ. Последовало еще одно исследование 5 , и результат остался неизменным:
БЦЖ не обеспечила статистически значимой защиты населения от туберкулеза. Полученные данные подкрепляют свидетельства, что вакцина БЦЖ дает бóльшую защиту от проказы, чем от туберкулеза.
И об этих исследованиях никогда не писали газеты. Со временем моя коллекция пополнилась бессчетным количеством других медицинских статей о БЦЖ. Есть ли хоть какая-нибудь польза от этой прививки? Кроме защиты от проказы, которая составляет 50% 6 . Это исследование в Малави также показало, что БЦЖ не защищает от туберкулеза.
Вся эта куча профессиональной литературы наводит на несколько вопросов:
1) Сколько еще я должна узнать, чтобы убедиться, что все мои прошлые знания были всего лишь допущениями, основанными на ошибочных данных?
2) Почему медики так яростно защищают эту ненадежную вакцину?
Некоторые мета-аналитические исследования предполагают, что БЦЖ защищает от менингита и милиарного туберкулеза в детстве 7, 8 , но я в этом сомневаюсь. А два последних исследования мне вообще кажутся отчаянной попыткой вернуть доверие хоть к части того вранья, которым нас пичкали годами 9, 10 . Особенно когда страсти накаляются как, например, в Лейстере (Великобритания), где недавно стало известно, что большинство местных школьников с открытой формой болезни были ранее вакцинированы 11 . Именно в то время, когда заболеваемость туберкулезом растет, в Великобритании впервые перестали делать прививки учащимся школ 12 и вместо этого начали целевую вакцинацию младенцев и людей старшего возраста из тех стран, где туберкулез является эндемичным заболеванием и где в исследованиях ВОЗ БЦЖ не работает. Где здесь логика? Вероятно, логика в том, что завод, выпускавший БЦЖ, с 1989 года производил серии вакцины, проваливавшиеся при проверках в ОТК, и детей вакцина скорее всего не могла защитить, однако об этом факте он никогда и никому не сообщал 13, 14 . Никто даже не задался вопросом, нужна ли вообще подобная сомнительная защита?
Фармацевтические компании руководствуются только собственной выгодой, поэтому принципы естественной сопротивляемости и контроля над туберкулезом им не нужны. Еще до изобретения вакцины против туберкулеза некоторые доктора поняли это:
. Люди должны уяснить, что с открытием туберкулезной палочки туберкулез стал одним из тех заболеваний, которые можно предупредить доступными мерами. Пусть директора школ осозна́ют, что гимнастика и танцы могут укрепить иммунитет здоровых детей, повысить сопротивляемость к болезням, а предупредить размножение и распространение бацилл туберкулеза поможет гигиена, ведь мы уже знаем, как сильно может сопротивляться здоровая ткань; значит, увеличивая жизненную силу, мы строим практически непроницаемый барьер на пути палочки 15 .
В 1997 году газеты сообщили:
Мы с нетерпением ждем того момента, когда сможем убедить людей, что мы нашли другой способ создать вакцину. от туберкулеза (профессор Ле Грос) 16 .
Обратите внимание на подчеркнутые слова. Из всего прочитанного мною это было первое, пусть и неявное, признание неэффективности прививки, которую сейчас делают новорожденным из так называемых групп риска. И никто из журналистов не подумал задать напрашивающийся вопрос: "То есть вы имеете в виду, что БЦЖ, которую сейчас используют для предотвращения распространения туберкулеза, неэффективна? Так почему нам об этом никогда не сообщалось?" Для чего в Южном Окленде до сих пор прививают выходцев из тех стран, в которых исследования показали неэффективность вакцины?
Почему врачи не верят, что иммунная система может успешно бороться с туберкулезом? Разве не были обследованы вернувшиеся после окончания Второй мировой войны из лагерей домой новозеландские военнопленные, весившие половину своего нормального веса, изъеденные туберкулезом? 17 Уже в 1946 году медики знали: если пленники получали дополнительно 30 г белка в день, то туберкулезом заболевало только 1,2%, а не 15–19% 18 . Абсолютно ясно, что бедность и плохое питание самым непосредственным образом связаны с подверженностью туберкулезу 19, 20, 21, 22 .
В 1988 году "Санди стар" 23 рассказала о Рее Ломасе и Чарльзе Кроyле, двух героях войны, бывших узниках Шталага VIIIB (нацистский концентрационный лагерь. — Прим. перев.). Они вернулись с войны истощенными и больными туберкулезом. Вспоследствии Ломасу удалили пораженное туберкулезом легкое, а в 1947 году, когда он покидал больницу Уайкато, ему дали всего три месяца жизни.
. Я сказал: "Какого черта! Мне все равно, что говорят врачи". Он взял 12 месяцев отпуска на почте, где работал, и отправился в Великобританию со своей женой-англичанкой на "трудовой отдых".
В этой статье даже рассказывалось, что до последнего времени (1988 г.) он курил по 120 сигарет в день, а потом перешел на трубку. Давая интервью, он страшно ругался из-за недавней потери подвижности — в 70 лет он упал с мотоцикла и проткнул свое оставшееся легкое.
Если бы доктора потратили больше времени, пытаясь разобраться, как благодаря работе на земле и хорошему питанию наши ветераны войны преодолели туберкулез и улучшили работу иммунной системы в целом, то они бы поняли, что при нормальных условиях и питании иммунная система способна не только эффективно бороться с туберкулезом, но и жить с ним в симбиозе, жить с бактериями и обеспечивать защиту против наихудших проявлений болезни.
Ясно, что существуют проблемы с самой идеей противотуберкулезной вакцины. Вряд ли в скором будущем будет разработана эффективная вакцина, и вот почему.
Д-р Аннелис ван Рай из Университета Штелленбош в Тайгерберге обнаружила, что люди, перенесшие одну туберкулезную инфекцию, могут заразиться новой — оказывается, штаммы везде меняются очень быстро 24 .
Позор, что исследователи пренебрегают состоянием здоровья хозяина и просто уничтожают бактерии туберкулеза мощными лекарствами, которые имеют серьезные побочные эффекты, оставляя без внимания факторы риска, послужившие развитию туберкулеза. Пол Файн, один из туберкулезных гуру, пишет в редакционной колонке в том же самом номере журнала:
Если естественная инфекция не обеспечивает защитный иммунитет. разработка улучшенных вакцин против туберкулеза потребует огромного напряжения сил 25 .
Позднее в другой статье он добавляет:
…Естественный иммунитет к туберкулезу обычно связан скорее с персистирующей, чем самоограничивающейся, инфекцией.
. Почти не обсуждается вопрос коллективного иммунитета к туберкулезу. Основная причина молчания заключается в зачаточном уровне нашего понимания природы как естественного, так и прививочного иммунитета к этой болезни, и какие отсюда следуют выводы. Нет убедительных доказательств того, что прививание БЦЖ уменьшает риск заражения туберкулезной бациллой в любых группах населения. В отсутствие большего фундаментального понимания природы туберкулеза и последствий иммунного ответа изучение возможности последнего влиять на коллективный иммунитет представляется сомнительным 26 .
Тогда почему же нам говорили, что только благодаря БЦЖ, которую делали всем подросткам с 1953 года, удалось спасти Новую Зеландию и весь мир от "белой смерти", хотя уже до появления вакцины на рынке заболеваемость туберкулезом в этой стране снизилась с 1560 случаев на миллион до 110 на миллион?
Почему до сих пор врачи обладают лишь зачаточными знаниями о туберкулезе?
Мы знаем, как и почему уменьшились заболеваемость туберкулезом и смертность от него; знаем, как держать его под контролем. Основания для повсеместного применения вакцины, которая не работает и которую не должны были использовать, непостижимы уму.
Что, легче предложить людям бесполезную прививку, убедить их, что она работает, и рассказывать им сказки через СМИ, чем заниматься настоящими факторами риска, связанными с туберкулезом?
Обзор
Автор
Редакторы
Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.
Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:
- клинической картины;
- наличия контакта с туберкулезным больным;
- рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
- результатов диагностических тестов.
Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.
Проба Манту
В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].
Рисунок 1. Препараты туберкулина
Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).
| Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ | Размер рубчика после БЦЖ | Привитый иммунитет (мм) | Неясная причина | Подозрение на инфицирование |
|---|---|---|---|---|
| 1 год | 6–10 мм | 5–15 мм | 16 мм | Более 17 мм |
| 2–5 мм | 5–11 мм | 12–15 мм | Более 16 мм | |
| 0 мм | 2–4 мм | 5–11 мм | Более 12 мм | |
| 2 года | Вне зависимости от размера | Уменьшение размера папулы или прежний ее размер | Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата | Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм |
| 3–5 лет | Вне зависимости от размера | 5–8 мм либо уменьшение размера папулы | Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению | Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм; 12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм |
| 6–7 лет | Вне зависимости от размера | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| 7–9 лет | Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| Взрослые | Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм | Более 5 мм |
Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).
Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы
Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].
В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].
Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).
Мифы о пробе Манту
Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10
Что нужно знать о кожных пробах?
Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы
- в ранние сроки инфицирования;
- при иммунодефицитных состояниях;
- при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
- из-за ошибок во время расшифровки результатов.
Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.
Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].
В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].
Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности
При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].
Какой тест все-таки выбрать?
Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.
Читайте также: