Дезинтоксикационные средства для лечения гепатита с

Обновлено: 27.03.2024

Лечение гепатита проводится при любой стадии заболевания, но чем раньше вы начнете проводить лечебный курс, тем больше шансов быстро избавиться от этой коварной болезни и не допустить серьезного поражения печени.

Вне зависимости от формы вирусного гепатита, лечение состоит из двух этапов:

  • противовирусная терапия (удаление вируса)
  • симптоматическая терапия (устранение симптомов и проявлений интоксикации)

Итог лечения зависит от формы вируса, степени развития заболевания и степени поражения печени – как правило, острые формы гепатита А заканчиваются полным выздоровлением и во многих случаях вообще не нуждаются в специфическом лечении. Гепатиты В и С требуют более узкого подхода, поскольку отсутствие лечения может привести к развитию хронической формы заболевания, в случае гепатита С в 75 % случаев.

Симптоматическая терапия направлена на защиту печени, восстановление ее функций и устранение симптомов, влияющих на качество жизни пациента. Кроме того, важным фактором при лечении гепатита является устранение факторов, негативно влияющих на клетки печени.

Гепатит А

Диагностика

Как правило, диагноз устанавливается по данным лабораторных и эпидемиологических исследований. Основными клиническими показателями, указывающими на возможное наличие в крови вирусного гепатита А, являются:

  • высокая температура
  • увеличение печени
  • короткий преджелтушный период
  • улучшение самочувствие после проявления симптомов желтухи

Дополнительная информация, помогающая в диагностировании гепатита А: контакт с носителями инфекции, возможное употребление сырой воды и термически необработанных продуктов, поездки в страны с высоким показателем заражения гепатитом А (Африка, Латинская Америка, Азия).

Как правило, самый надежный диагностический тест, позволяющий подтвердить диагноз — выявление маркера вирусного гепатита А. Антитела вырабатываются организмом с первых дней заражения и являются неопровержимым доказательством наличия вируса. Лабораторное исследование также позволяет определить гепатит при его безжелтушной форме (при отсутствии явных симптомов).

Вообще, выявленные маркеры вирусных гепатитов (антитела, антигены) позволяют, как правило, не только определить наличие вируса в организме, но выявить причину заболевания, спрогнозировать, как будет протекать инфекция, оценить качество и эффективность проводимого лечения.

Лечение

Лечение гепатита А зависит от тяжести заболевания – при легкой форме, как правило, терапия проводится в домашних условиях, в других же, более серьезных случаях, необходима госпитализация в инфекционное отделение.

Основные методы лечения легкой формы гепатита А связаны с соблюдением диеты – исключение животных жиров, жареной, копченой и острой пищи, алкоголя.

Тяжелая форма гепатита А предполагает применение патогенетической терапии, направленной на восстановление и нормализацию нарушенных функций. В случае нарушения выделения желчи и ее застоя, кроме энтеросорбентов назначают препарат урсодезоксихолевой кислоты, витамины А и Е, возможно проведение плазмафереза.

Пациенту с гепатитом А требуется постоянно употреблять витамины (продукты, поливитаминные препараты).

После выздоровления необходимо наблюдение еще в течение полугода – для отслеживания динамики нормализации функций. В это время противопоказаны любые профилактические прививки (исключение составляют вакцины против столбняка и бешенства), нежелательно проведение хирургических вмешательств. Если в этот период все показатели остаются в норме, и не наблюдается возвращения желтухи, пациент снимается с учета. В случае возвращения каких-либо симптомов проводится повторный терапевтический курс лечения гепатита.

Как правило, в большинстве случаев заражения гепатитом А, при своевременно начатом лечении наступает полное выздоровление. В редких случаях возможно проявление побочных эффектов (например, расстройство желудочно-кишечного тракта, воспаление желчевыводящих путей).

Гепатит В

Диагностика

На первой консультации проводится общий осмотр, заключающийся в выявлении признаков гепатита В (желтухи, интоксикации, других клинических симптомов) и возможных причин заражения (незащищенный половой акт, употребление наркотиков, проводимые медицинские манипуляции).

Диагностические мероприятия заключаются в проведении лабораторных (общий и биохимический анализ крови, маркеры вирусного гепатита В) и инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости, биопсия). Анализ крови позволяет определить не только наличие вируса, но и степень его активности (острая или хроническая форма заболевания), уровень воспалительного процесса в печени. Биопсия позволяет выявить степень поражения печени – эта информация очень важна для выработки эффективной программы лечения.

Лечение

Лечение гепатита В, в первую очередь, направлено на избавление от вируса, подавление контагиозности (способности заболевания к распространению) и предотвращение дальнейшего поражения печени, способного привести к циррозу или раку.

Выбор методов лечения острого гепатита В зависит от причины развития заболевания и степени тяжести. Но, в любом случае, необходимо соблюдение режима и постоянный медицинский контроль.

Медикаментозная терапия включает в себя прием препаратов разных групп:

При алкогольном и лекарственном гепатитах необходимо исключить поражающее печень вещество.

Если степень заболевания не предусматривает госпитализации, лечение проводится в домашних условиях и включает в себя, кроме приема лекарственных средств (под врачебным контролем) соблюдение лечебной диеты и ограничение физической нагрузки.

Хронический гепатит В требует комплексного лечения, которое вырабатывается только в индивидуальном порядке и зависит от степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Как правило, лечение хронического гепатита – это длительный и систематический процесс, требующий постоянного медицинского контроля.

При фульминантной форме гепатита В, характеризующейся быстрой и большой гибелью клеток печени, необходима срочная госпитализация и проведение интенсивной терапии для снижения печеночной недостаточности и предотвращения риска развития печеночной комы.

При хроническом гепатите В в терминальной стадии показа трансплантация печени, так как другие методы лечения уже не эффективны.

Гепатит С

Диагностика

Диагностические методы включают в себя выполнение лабораторных (общий и биохимический анализ крови, ПЦР, коагулограмма) и инструментальных исследований (УЗИ брюшной полости, биопсия печени).

Лабораторная диагностика необходима для выявления маркеров гепатита С, которые всегда присутствуют в организме при наличии этого заболевания и могут быть выявлены уже через 1-2 недели после заражения, даже при отсутствии симптомов.

Данные, полученные после полного обследования, позволяют не только поставить точный диагноз, но и определить степень и форму заболевания (острая или хроническая), уровень поражения печени и наличие осложнений.

Лечение

  • иммуномодуляторы, помогающие организму активно бороться с вирусом
  • гепатопротекторы, восстанавливающие клетки печени и улучшающие ее функции

Лечение хронического гепатита С осложняется тем, что на этой стадии, как правило, уже присутствует поражение печени, что влияет и на выбор методов лечения. Но и при хроническом гепатите основным пунктом лечения является проведение противовирусной терапии.

Стоимость лечения гепатита С, как правило, связана с выбором препаратов, методов и длительности предстоящей терапии.

После проведенного лечения пациенту необходимо еще в течение некоторого времени контролировать свое состояние у лечащего врача.

Что такое цирроз печени? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Васильева Романа Владимировича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Васильева Романа Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Васильев Роман Владимирович, гастроэнтеролог, гепатолог, врач общей практики - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Цирроз печени (ЦП) — это хроническое дегенеративное заболевание печени, связанное с диффузным патологическим процессом, при котором нормальные клетки печени повреждаются, а затем замещаются рубцовой тканью, образуя избыточный фиброз и структурно-анатомические регенераторные узлы.

Замещение клеток печени рубцовой тканью

Этиология

По этиологическим характеристикам можно выделить:

  • распространённые формы ЦП;
  • редкие формы ЦП.

К распространённым относят вирусные (В, С, D), алкогольные и метаболические формы цирроза печени.

Редкими формами ЦП являются:

  • аутоиммунные, лекарственные, токсические, первичные и вторичные билиарные циррозы;
  • генетически обусловленные патологии — гемохроматоз (нарушение обмена железа), болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит белка альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа (недостаток ферментов), галактоземия, наследственная тирозинемия и непереносимость фруктозы;
  • нарушение венозного оттока из печени — венокклюзионные формы ЦП (болезнь Бадда — Киари);
  • тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность;
  • флебопортальные циррозы (типа Банти).

Пути заражения

Заразиться циррозом печени нельзя. Однако, если он вызван вирусным гепатитом, то возбудитель может передаться через кровь, при половых контактах и от матери к ребёнку.

Основную роль в возникновении и развитии вирусного ЦП играют симптомные, малосимптомные и бессимптомные формы острого вирусного гепатита В, С, а также одновременное заболевание гепатитами В и D с последующим переходом в активный хронический вирусный гепатит. У большинства больных интервал между острым гепатитом С и клинически выраженными проявлениями ЦП превышает 30 лет. Только у мужчин, употребляющих более 50 г спирта в день, выраженные формы ЦП возникают через 13-15 лет.

Наиболее частыми причинами смерти больных ЦП является:

  • большая печёночная недостаточность;
  • кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
  • первичный рак печени;
  • иммунопротективная недостаточность, влекущая за собой активизацию инфекционных (микробных) процессов, в первую очередь спонтанного бактериального перитонита и пневмонии, а также возникновение оксидативного стресса.

У больных в терминальной (заключительной) фазе заболеваний печени в основном наблюдаются декомпенсированные формы цирроза печени: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, энцефалопатия и желтуха.

Особенности цирроза печени у детей

Заболевание у детей встречается крайне редко и обычно связано:

  • с аутоиммунным поражением печени;
  • кардиогенными заболеваниями — лёгочной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью;
  • болезнью Бадда — Киари;
  • врождёнными болезнями накопления — наследственным гемохроматозом, лизосомальными болезнями накопления, болезнью Вильсона — Коновалова;
  • флебопортальным циррозом (типа Банти).

Прогноз у таких детей неблагоприятный, чаще всего они погибают, так как не успевают попасть к гепатологу и выяснить диагноз. Также они обычно страдают от множества сопутствующих болезней, в том числе от основного заболевания, ставшего причиной цирроза.

Проявления заболевания у детей и взрослых схожи. Единственный эффективный метод лечения цирроза у детей — это пересадка печени. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать заболевание и встать в очередь на пересадку печени.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы цирроза печени

Цирроз печени в течение длительного времени может протекать латентно, т. е. бессимптомно.

Клиническая картина ЦП зависит от его формы и течения, активности основного заболевания, а также наличия или отсутствия печёночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии, холестаза и внепечёночных проявлений.

Основные общие симптомы, которые чаще всего встречаются при ЦП:

  • повышенная утомляемость;
  • похудение;
  • нарушения сознания и поведения;
  • ухудшение аппетита и чувство дискомфорта в животе;
  • пожелтение кожи, белковых оболочек глаз и слизистой;
  • осветление или обесцвечивание кала;
  • потемнение мочи;
  • болевые ощущения в животе;
  • отёки;

Отёк ноги при циррозе печени

  • асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
  • кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, дёсен или геморроидальных узлов, а также подкожные кровоизлияния;
  • часто возникающие бактериальные инфекции (например, органов дыхания);
  • снижение полового влечения;
  • кожный зуд.

Симптомы распространённых форм ЦП

При высокоактивном ЦП, кроме общей утомляемости, осветления стула и потемнения мочи, может возникать тупая боль в правом подреберье и вздутие живота.

Во время осмотра часто выявляют:

  • субиктеричность (желтушность) склер;
  • расширение вен брюшной стенки, напоминающее голову медузы;
  • венозный шум при выслушивании в эпигастральной области живота (шум Крювелье — Баумгартена);
  • серо-коричневатый цвет шеи;
  • гинекомастию (увеличение грудных желёз);
  • гипогонадизм (у мужчин);
  • контрактуру Дюпюитрена (укорочение сухожилий ладоней).

Симптомы цирроза печени

Три последних признака цирроза печени зачастую наблюдаются при алкогольных ЦП.

В области грудной клетки в 50-80% случаев наблюдаются телеангиэктазии кожи (расширения мелких сосудов), чаще при алкогольных ЦП. Пальпаторно печень отчётлива уплотнена, имеет неровный нижний край. Размеры печени различны — от значительного увеличения до уменьшения.

Часто при пальпации выявляется умеренно увеличенная селезёнка, причём её край может выступать из-под рёберной дуги на 1-3 см.

При развитии ЦП появляются симптомы белково-энергетической недостаточности, асцит, отёки, а также печёночный запах при тяжёлой печёночной недостаточности.

Симптомы при малоактивных и начальных стадиях ЦП

Данные формы ЦП зачастую протекают бессимптомно и выявляются в ходе периодических медицинских осмотров, диспансеризации, а также как случайная находка при обследовании пациента со смежной патологией или внепечёночными проявлениями.

При малоактивном ЦП, как правило, не возникают жалобы, связанные с печенью. Во время активного расспроса можно выявить весеннее снижение работоспособности, частые болезни, после которых возможны кровоточивость дёсен и потемнение мочи. Такие пациенты хуже, чем раньше, переносят длительные физические и нервно-психические нагрузки.

Желтухи и выраженного увеличения билирубина, за исключением периода интеркурентного острого гепатита, нет. Неяркая телеангиоэктазия кожи (сосудистые звёздочки) в области грудной клетки наблюдаются у 40-60% людей с ЦП.

Телеангиоэктазии кожи, плотная печень с фестончатым краем и умеренно увеличенная селезёнка — ценная клинико-диагностическая триада, которая с вероятностью 80-90% свидетельствует о ЦП или далеко зашедшем активном хроническом гепатите.

Патогенез цирроза печени

В основе патофизиологии цирроза лежит повреждение и некроз паренхимы (основной ткани) печени с деструкцией и гибелью гепатоцитов (клеток печени), а также системное поражение интерстициальной ткани.

При всех формах ЦП нарушается иммунологическое равновесие организма, преобладающими становятся аутоиммунные процессы: иммунная система человека принимает собственные клетки печени за чужеродные и повреждает их. В конечном итоге, это приводит к разрушению гепатоцитов и структуры печени в целом. Однако при этом каждая форма ЦП имеет свои патогенетические особенности:

  • при вирусных гепатитах повреждающим агентом является сама вирусная частица, которая, размножаясь в клетке, разрушает её, вызывая цитолиз;
  • при алкогольном ЦП прямое токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов оказывает ацетальдегид с развитием алкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатогепатита;
  • при метаболическом ЦП ведущую роль в патогенезе играет ожирение и сахарный диабет через стадию неалкогольного стеатогепатита с инсулинорезистентностью и последующей запрограммированной гибелью клеток печени.

В основе патогенеза более редких причин цирроза печени лежат ещё более частные механизмы развития повреждения и разрушения гепатоцитов и структуры печени:

  • нарушение обмена и накопления железа при гемохроматозе;
  • накопление меди при болезни Вильсона — Коновалова;
  • окклюзия в системе воротной вены при гепатопортальном склерозе.

Цирроз формируется на протяжении многих лет. С течением времени происходят изменения генетического аппарата клеток печени, в результате чего появляются новые патологические клетки. Этот процесс в печени является иммуновоспалительным, он поддерживается чужеродными агентами, в роли которых могут выступать разные субстраты:

  • вирус гепатита В;
  • алкогольный гиалин;
  • денатурированные белки;
  • некоторые лекарственные средства;
  • медьбелковые и железобелковые комплексы (ферритин).

В итоге повреждения паренхимы печени развивается гепатоцеллюлярная (печёночно-клеточная) недостаточность за счёт диффузного фиброза и трансформации ткани печени в анормальные узлы-регенераты. [3] [4] [5]

Классификация и стадии развития цирроза печени

В 1974 году на съезде гепатологов в Акапулько (Мексика) была принята единая морфологическая классификация, которую позже уточнили и несколько доработали эксперты ВОЗ. В настоящее время она является общепринятой.

Ключевые слова: лекарственные поражения печени, гепатопротекторы, силибинин, Легалон.

Для цитирования: Логинов А.Ф., Буторова Л.И., Логинов В.А. Лекарственные поражения печени: диагностика, лечение // РМЖ. Гастроэнтерология. 2016. № 11. С. 721–727.

Для цитирования: Логинов А.Ф., Буторова Л.И., Логинов В.А. Лекарственные поражения печени: диагностика, лечение. РМЖ. 2016;11:721-727.

Drug-induced liver injury: diagnosis and treatment
Loginov A.F. 1 , Butorova L.I. 2 , Loginov V.A. 3

1 Faculty of Postgraduate Education, N.I. Pirogov National Medical Surgical Center, Moscow, Russia
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russia
3 Outpatient Clinic No. 2 of the Department of Presidential Affairs, Moscow, Russia

Drug-induced liver injury (DILI) is a heterogeneous group of clinical morphological variants of liver damage caused by the drugs in recommended standard therapeutic doses due to the direct toxic (usually predictable), toxic immunological (idiosyncratic) or allergic effect. The range of clinical presentations is wide and often similar to "classic" liver disorders. The diagnosis is based on a detailed history of the drugs used by a patient. Patients with moderate liver damage undergoing long-term treatment with hepatotoxic drugs in outpatient care units should take silymarin to protect their liver against pharmaceuticals as early as possible.
In most cases, hepatoprotective silymarin-containing drug with high bioavailability (Legalon) effectively prevents liver damage (in patients receiving drugs with known hepatotoxic properties) or treats verified mild-to-moderate DILI. This agent inhibits liver fibrosis, recovers intrinsic liver antioxidant systems, and provides anti-inflammatory, regenerative, and metabolic effects. Legalon should be taken throughout the treatment with hepatotoxic drug.

Key words: drug-induced liver injury, hepatoprotector, silybin, Legalon.

For citation: Loginov A.F., Butorova L.I., Loginov V.A. Drug-induced liver injury: diagnosis and treatment // RMJ. Gastroenterology. 2016. № 11. P. 721–727.

В статье освещены вопросы диагностики и лечения лекарственных поражений печени

Таблица 1. Токсические и идиосинкразические поражения печени при действии лекарственных веществ

Таблица 2. Основные механизмы, лежащие в основе цитотоксического действия лекарственных препаратов

Таблица 3.Основные типы острых лекарственных поражений печени

Диагностика лекарственных поражений печени
Ранняя диагностика ЛПП представляет особую важность из-за высокого риска прогрессирования заболевания без отмены препарата. Возможность поражений такого рода учитывается при нарушении функции печени у пациентов, принимающих различные лекарственные препараты и препараты альтернативной медицины.
В связи с большим количеством малосимптомных лекарственно-ассоциированных заболеваний печени у больных, получающих гепатотоксичные лекарственные препараты, и при полипрагмазии целесообразно регулярно (не реже 1 р./2 нед., а при длительной терапии – 1 р./мес.) определять активность аминотрансфераз, ЩФ и уровень билирубина в сыворотке крови. Если активность трансаминаз повышена более чем в 3 раза, препарат отменяют. Альтернативой отмены препарата, а также при необходимости продолжения лечения гепатотоксичным препаратом, является снижение дозы гепатотоксиканта с приемом перорального гепатопротектора. Препаратом выбора в такой ситуации являются лекарства на основе силимарина (Легалон). Показание к немедленной отмене препарата – появление у больного лихорадки, сыпи или зуда.
Основу диагностики ЛПП составляет тщательно собранный анамнез о применяющихся лекарственных препаратах с оценкой длительности и дозы получаемых средств, выяснением возможности их приема в прошлом. Следует обязательно уточнить ближайший анамнез, узнать, не имел ли место прием биологических активных добавок к пище. Они формально не являются лекарственными препаратами, однако обычно позиционируются в качестве средств лечения широкого спектра заболеваний, в т. ч. и болезней печени, при этом субстанции, входящие в состав подобных средств, нередко обладают выраженными гепатотоксичными свойствами (табл. 4).

Таблица 4. Лекарственные растения с потенциальным гепатотоксичным действием

Диагноз поражений печени, ассоциированных с лекарственными средствами, является в большинстве случаев диагнозом исключения. Вариант диагностического алгоритма представлен в таблице 5.

Таблица 5. Объем диагностических исследований при подозрении на лекарственно-индуцированное заболевание печени

Таблица 6. Гепатопротекторы, использующиеся при лечении лекарственно-ассоциированных заболеваний печени

Легалоном следует сопровождать лекарственную терапию с первых дней лечения, т. к., по данным многочисленных исследований, более ранний старт гепатопротективной защиты значительно снижает риск хронизации заболевания.
Препарат целесообразно применять у больных с ЛПП с клиническими и биохимическими признаками активности профилактическими курсами при необходимости длительного приема гепатотоксичных препаратов (например, цитостатиков, НПВП, антиаритмических средств, антидепрессантов, контрацептивов и т. д.), при вынужденной полипрагмазии (особая группа риска – женщины после 40 лет). Лекарственную терапию пациентам с указанием в анамнезе на диффузные заболевания печени любой этиологии или страдающим алкогольной и никотиновой зависимостью следует также проводить в сочетании с приемом Легалона. Работникам вредных химических производств рекомендуется профилактический прием препарата.
Способы применения:
1. При ЛПП с умеренно выраженным цитолитическим синдромом: по 70 мг 3 р./сут в течение 3–4 мес.
2. При тяжелых ЛПП: 140 мг 3 р./сут 3–4 нед., с переходом на поддерживающие дозы 70 мг 3 р./сут 3–4 мес.
3. При хронических интоксикациях печени (лекарствами, промышленными, бытовыми гепатотоксичными соединениями): по 70 мг 3 р./сут курсами по 3–4 мес. 2–3 р./год.
4. При необходимости медикаментозной терапии пациентам с диффузными заболеваниями печени любой этиологии: 140 мг 3 раза на время проведения лечения и далее по 70 мг в течение 3–4 мес.
5. Для профилактики ЛПП работникам вредных производств: по 70 мг длительно.
Лечение ЛПП остается традиционно трудной проблемой для практических врачей. Отмена гепатотоксичного препарата зачастую невозможна без создания непосредственной или отсроченной угрозы для жизни пациента, либо без существенного ухудшения качества его жизни. Вместе с тем широко известные данные о способности ткани печени к регенерации позволяют достаточно оптимистично оценивать перспективы и потенциальные возможности патогенетической терапии лекарственно-индуцированных повреждений печени гепатопротекторами.

1 Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и ле-
карственных препаратов (FDA, Food and Drug Administration) – пра-
вительственное агенство, подчиненное Министерству здравоохра-
нения США.
2 Европейское агентство лекарственных средств (EMEA, European
Medicines Agency) – агентство по оценке лекарственных препара-
тов на их соответствие требованиям, изложенным в Европейской
фармакопее.

Воспалительные заболевания печени широко распространены и социально значимы. В соответствии с современными принципами лечения заболеваний печени программа комплексной терапии включает два основных направления. Первое представляет собой этиотропную терапию, направленную на подавление патологического возбудителя, его элиминацию и санацию организма. Второе направление — патогенетическая терапия, имеющая целью адекватную фармакологическую коррекцию универсальных мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза заболевания. В данной статье представлены основные механизмы формирования патологических процессов в печени (воспаление, дистрофия, клеточная гибель, фиброз, цирроз). Приведены данные о распространенности и основных механизмах формирования одного из основных и социально значимых заболеваний в гепатологии — неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Указаны сведения о частоте НАЖБП в Российской Федерации, полученные из популяционных исследований DIREG 1, DIREG_L_01903 и DIREG 2. Рассмотрены патогенез НАЖБП и связь между стеатозом, стеатогепатитом и развитием фиброза. Не исключается также, что именно инсулинорезистентность служит триггером этого процесса. Приводится классификация гепатопротекторов с учетом механизмов повреждения печени при воспалительных заболеваниях (в т. ч. НАЖБП), описывается восстановление энергетического потенциала клеток в условиях тканевой гипоксии и защиты клеточных мембран от факторов оксидативного стресса с помощью инфузионной терапии сукцинат-метиониновым комплексным препаратом, разработанным на основе янтарной кислоты и ее солей.

Ключевые слова: антиоксиданты, гепатопротекторы, НАЖБП, Ремаксол, инфузионная терапия, неалкогольный стеатоз, неалкогольный стеатофиброз, воспалительная инфильтрация паренхимы и стромы печени, жировая дегенерация печени, классификация гепатопротекторов.

Для цитирования: Максимов М.Л., Шиндина Т.С., Кропова О.Е. Гепатопротекторная и инфузионная терапия пациентов с воспалительными заболеваниями печени. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(7(II)):82-87.

M.L. Maximov 1,2 , T.S. Shindina 3 , O.E. Kropova 3

1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
3 Outpatient Department No. 5, Moscow

Inflammatory liver diseases are widespread and socially significant. In accordance with modern principles of treatment of liver diseases, a comprehensive therapy program includes two main areas. The first is etiotropic therapy aimed at suppressing the pathological causative agent, its elimination, and sanitation of the organism. The second direction corresponds to pathogenetic therapy, with the aim of adequate pharmacological correction of universal multifactorial and different-time components of the disease pathogenesis. This article presents the main mechanisms for the formation of pathological processes in the liver (inflammation, dystrophy, cell death, fibrosis, cirrhosis). The data on the prevalence and main mechanisms of formation, one of the main and socially significant diseases in Hepatology — non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), are presented. The data on the frequency of NAFLD in the Russian Federation, obtained from population studies DIREG 1, DIREG_L_01903 and DIREG 2 are indicated. The pathogenesis of NAFLD and the relationship between steatosis, steatohepatitis and the development of fibrosis are considered. It is also not excluded that it is insulin resistance that triggers this process. Taking into account the mechanisms of liver damage in inflammatory diseases (including NAFLD), a classification of hepatoprotectors is given, the use of agents that help restore the energy potential of cells under conditions of tissue hypoxia and protection of cell membranes from oxidative stress factors is described using an infusion therapy of succinate-containing drug developed on the base of succinic acid and its salts.

Key words: antioxidants, hepatoprotectors, NAFLD, Remaxol, infusion therapy, non-alcoholic steatosis, non-alcoholic steatofibrosis, inflammatory infiltration of the liver parenchyma and stroma, fatty liver dystrophy, classification of hepatoprotectors.
For citation: Maximov M.L., Shindina T.S., Kropova O.E. Hepatoprotective and infusion therapy in patients with inflammatory liver diseases // RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 82–87.

Статья посвящена возможностям гепатопротекторной и инфузионной терапии пациентов с воспалительными заболеваниями печени.

Введение

По данным отечественной и зарубежной литературы, заболевания печени широко распространены, отмечается неуклонный рост заболеваемости в последние десятилетия [1, 2]. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) —
одно из социально значимых заболеваний. Согласно популяционным исследованиям DIREG 1, DIREG_L_01903 и DIREG 2, в Российской Федерации распространенность НАЖБП среди лиц, обращавшихся за амбулаторной терапевтической помощью, составляла 27,0%, при этом 2,9% пациентов имели заболевание на стадии цирроза, 80,3% — на стадии стеатоза, 16,8% — на стадии стеатогепатита. Максимальная распространенность заболевания приходится на возрастную группу 50–59 лет [1, 3, 4].
Согласно данным крупного метаанализа, включавшего 86 исследований с общей выборкой более 8,5 млн пациентов из 22 стран, опубликованного в 2015 г., распространенность НАЖБП в мире составляет около 25,2%, а развитие и прогрессирование фиброза наблюдаются у 40,8% больных [5, 6].

Этиология, патогенез и классификация неалкогольной жировой болезни печени

В литературе широко освещен вопрос формирования процессов повреждения печени при НАЖБП. В Клинических рекомендациях по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации указано, что в основе патогенеза НАЖБП лежит накопление избыточного количества триглицеридов (ТГ) и других производных холестерина в гепатоцитах вследствие нарушения баланса между синтезом и утилизацией этих органических молекул [2, 6].
Единого механизма развития НАЖБП не существует: заболевание формируется в результате сложного многофакторного процесса. В качестве главного звена патогенеза рассматривают развитие инсулинорезистентности и изменение профиля гормонов — регуляторов жирового обмена (лептина, адипонектина и др.) [2, 7–9]. Доказана также роль кишечной микрофлоры, которая опосредованно, вследствие попадания липополисахаридов грамотрицательных бактерий в портальный кровоток, активирует через Toll-подобные рецепторы 4-го типа иннатный иммунный ответ и приводит к развитию воспаления и активации продукции фиброзного матрикса [10, 11].
Активно изучается проблема наследственной предрасположенности к развитию неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) у пациентов с НАЖБП, а также к быстрому прогрессированию фиброза печени: установлено значение полиморфизма генов адипонутрина, рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом, а также белков, участвующих в обмене липидов, инсулина, реакциях оксидативного стресса (например, циклооксигеназы СОХ2) [2, 12–14].
При НАЖБП выделяют 4 морфологические формы жировой инфильтрации: очаговую диссеминированную без клинических проявлений, выраженную диссеминированную, зональную (в различных отделах дольки) и диффузную. Эти формы, по сути, отражают стадийность НАЖБП как динамически прогрессирующего дисметаболического процесса: развиваясь от центра, накопление жировых включений в гепатоцитах постепенно полностью охватывает дольки печени. Мелкокапельный стеатоз в гепатоцитах без видимых нарушений структуры постепенно трансформируется в крупнокапельные изменения со смещением ядер к периферии клеток печени. При разрыве мембран гепатоцитов происходит слияние нескольких жировых капель с образованием жировых кист, в цитоплазме часто обнаруживаются несливающиеся, окруженные тонкой мембраной капли жира, характеризующие хронический процесс — жировую дистрофию печени [15, 16].

Морфофункциональные изменения ткани печени

Основные патологические процессы, происходящие в печени независимо от этиологии заболевания, — это воспаление, дистрофия, клеточная гибель, фиброз, цирроз.
Воспаление печени (гепатит) обусловлено появлением клеток воспаления в ткани печени. При хроническом гепатите это преимущественно лимфоциты, макрофаги, иногда плазматические клетки, а при остром гепатите — нейтрофилы, на месте погибших гепатоцитов — скопления макрофагов.
Дистрофия представлена в разных формах:
гидропическая (баллонная) — при остром или активном хроническом повреждении (сопровождается нарушением функции гепатоцита);
гиалиново-капельная — скопление в цитоплазме паренхиматозных клеток белковых капель (тельца Мэллори), промежуточных филаментов вокруг ядра. Часто сочетается с гидропической дистрофией;
жировая (стеатоз): микровезикулярная (мелкокапельное ожирение) и макровезикулярная (крупнокапельное ожирение).
Виды клеточной гибели:

некроз (коагуляционный некроз при ишемии; колликвационный некроз при осмотическом лизисе; баллонная дистрофия при активном воспалении) — по локализации и объему различают центролобулярный, ступенчатый, мостовидный, субмассивный и массивный;
апоптоз — вызывается токсинами или иммунным воспалением;
фиброз — избыточное накопление молекул экстрацеллюлярного матрикса в ткани;
цирроз — диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной архитектуры печени в структурно аномальные узлы [17].
В целом при ожирении в печени происходят последовательные морфоклинические изменения:
стеатоз — преобладание жировой дистрофии гепатоцитов над всеми другими морфологическими изменениями;
стеатогепатит — выраженные воспалительные изменения как в строме, так и в паренхиме с наличием очаговых некрозов наряду со стеатозом;
стеатофиброз — жировое перерождение печени с преобладанием фиброза портальной стромы, но без нарушения дольковой структуры;
стеатоцирроз — жировой гепатоз с нарушением дольковой структуры печени [2, 4].
Помимо развития инсулинорезистентности, характерные изменения печени возникают при различных токсических воздействиях. Такое действие оказывает, например, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, амиодарона, синтетических эстрогенов, тамоксифена, тетрациклина, нестероидных противовоспалительных препаратов, метотрексата, соматостатина, рифампицина, амитриптилина, нифедипина). Токсическое влияние химических веществ (мышьяка, хлорнафталина, тетрахлорида углерода, хлороформа, хрома, дихлордифенилтрихлорэтана, диоксина, свинца, фосфора, тетрахлорэтана и пентахлорэтана), воздействие на организм фитотоксинов и микотоксинов (афлатоксинов, аманитинов и горимитрина) также вызывают подобные изменения в печени. Резкое уменьшение массы тела (в т. ч. при неадекватном лечении ожирения), синдром мальабсорбции (вследствие наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки), длительное парентеральное питание также сопровождаются подобными нарушениями структуры печени [2, 14, 18].
Учитывая высокую распространенность НАЖБП в мире и в нашей стране, эпидемиологическую ситуацию по данному заболеванию можно оценивать как неблагоприятную, что заставляет искать подходы к доступному и эффективному лечению данной группы пациентов.
В настоящее время не существует единого алгоритма терапии НАЖБП. Современные подходы главным образом направлены на устранение или минимизацию факторов риска прогрессирования НАЖБП (уменьшение массы тела, борьба с гиподинамией, коррекция дислипидемии, гипергликемии, отмена потенциально гепатотоксичных препаратов). Выбор лекарственных препаратов обусловлен выраженностью клинических проявлений заболевания, биохимических синдромов и наличием сопутствующих патологических состояний [2].

Клинико-фармакологическая коррекция заболеваний органов гепатобилиарной системы

Для клинико-фармакологической коррекции заболеваний органов гепатобилиарной системы в зависимости от этиологических факторов, особенностей патогенеза и клинических проявлений используют лекарственные препараты, которые условно можно разделить на следующие группы [19–21]:
средства, влияющие на процессы тканевого обмена (витамины, аминокислоты и гидролизаты белков, пептиды, стероидные и нестероидные анаболики, адаптогены);
средства, повышающие дезинтоксикационную функцию печени и других органов (адсорбенты, антидоты);
желчегонные средства;
противовирусные и антимикробные средства;
иммуномодуляторы;
противовоспалительные препараты (стероидные и нестероидные);
ингибиторы и индукторы микросомальных систем, осуществляющих метаболизм ксенобиотиков;
гепатопротекторы;
антиоксиданты;
антигипоксанты.
В клинической практике широко используют различные гепатопротекторы. Попытки помочь практикующему врачу в выборе печеночного протектора привели к созданию различных классификаций данных средств. Одна из последних классификаций печеночных протекторов была предложена исходя из преобладающего клинического синдрома, при этом отдельные препараты попали в разные группы по классификационным признакам. По мнению авторов, это обусловлено тем, что одним из требований к препаратам является их соответствие надлежащей клинической практике [1].

Гепатопротекторы

Классификация печеночных протекторов [1, 2, 4, 20–28]:
Препараты с преимущественным воздействием на синдром цитолиза, уменьшающие жировую инфильтрацию печени: эссенциальные фосфолипиды.
Препараты с преимущественным воздействием на синдром холестаза:
препараты урсодезоксихолевой кислоты;
препараты, содержащие S-аденозилметионин.
Препараты с преимущественно детоксицирующим действием:
используемые при острой и хронической алкогольной интоксикации (метадоксин, полипренол);
используемые при лекарственной и других токсических поражениях (урсодезоксихолевая кислота);
субстратные антигипоксанты, антиоксиданты (комбинированный препарат метионин + янтарная кислота + инозин + никотинамид);
содержащие флавоноиды расторопши;
содержащие флавоноиды других растений.
Препараты с положительным антифибротическим действием, рекомендованные к применению при циррозе печени:
препараты урсодезоксихолевой кислоты;
содержащие флавоноиды расторопши;
препараты группы полипренолов.
Препараты с предположительной противовирусной активностью (ингибирующие репликацию вируса гепатита С):
содержащие флавоноиды расторопши (экспериментальные данные);
приводящие вирус в латентное состояние и стимулирующие синтез интерферона (гидролизат плаценты человека, урсодезоксихолевая кислота).
Препараты, стимулирующие регенерацию печеночной клетки и модулирующие иммунную систему (гидролизат плаценты человека).
Препараты с комбинированным гепато- и нейротропным действием, влияющие на состояние центральной и периферической нервной системы (метадоксил, полипренол).

Инфузионная терапия

Заключение

Обобщая сказанное выше, можно сделать вывод, что воспалительные заболевания печени широко распространены и социально значимы. В соответствии с современными принципами лечения заболеваний печени, программа комплексной терапии включает два основных направления. Одно направление представляет собой этиотропную терапию, направленную на подавление патологического возбудителя, его элиминацию и санацию организма. Другое, не менее важное в клинике направление соответствует патогенетической терапии, имеющей целью адекватную фармакологическую коррекцию универсальных мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза заболевания. Основная цель лечения хронического гепатита — остановить прогрессирование болезни, что достигается с помощью препаратов разных групп: желчегонных, адсорбентов, антиоксидантов, антигипоксантов. Рассматривают различные схемы и варианты лечения НАЖБП. Одним из способов лечения НАЖБП в стадии стеатогепатита может быть инфузионная гепатотропная терапия с использованием препарата Ремаксол ® .
Ремаксол ® — полностью готовый к применению раствор 400 мл, промышленно изготовленный и прошедший необходимый контроль качества, что исключает возможность бактериальной контаминации и необходимость дополнительного разведения перед введением пациенту, безопасный и удобный в применении.
Направления действия препарата Ремаксол ® (два основных и одно вспомогательное):
Энергокоррекция (благодаря сукцинату, никотинамиду и инозину) позволяет клетке печени функционировать в стрессовых условиях (гипоксия, интоксикация, перекисное окисление липидов, окислительный стресс, митохондриальная дисфункция).
Донор метионинового цикла (метионин): синтез эндогенного белка, поддержание пула глутатиона, таурина, фосфолипидов.
Эти эффекты имеют значение для реализации антиоксидантного, антихолестатического действия, пластических процессов и выведения токсинов.
Электролитный изотонический раствор 400 мл обеспечивает: а) равномерное поступление компонентов препарата в кровь, четкое дозирование; б) общее дезинтоксикационное действие.
Благодаря такой комбинации препарат позволяет повысить эффективность лечения НАЖБП в стадии НАСГ как в моно-, так и в комбинированной терапии, является эффективным при воспалительных заболеваниях печени различной этиологии (лекарственной, вирусной, алкогольной).

Читайте также: