Дифференциальная диагностика гепатита презентация
Обновлено: 19.04.2024
В настоящее время известны 7 этиологически самостоятельных вирусных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита: A, B, C, D, E, G, TTV. В детском возрасте ведущее значение по-прежнему занимает гепатит A: на его долю приходится около 80% всех острых вирусных гепатитов. Доля гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов постоянно снижается и в настоящее время составляет не более 5-10%, однако в структуре хронических гепатитов и поражений печени у соматических больных HBV-инфекция по-прежнему составляет не менее 50%. Снижение доли гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов обусловлено повсеместным использованием одноразового медицинского инструментария, тестированием препаратов крови на маркеры гепатита B высокочувствительными методами и, несомненно, вакцинопрофилактикой, как наиболее действенным способом борьбы с гепатитом B. Что же касается детей в возрасте от 14 до 18 лет, то здесь, наоборот, отмечается быстрый рост числа заболевших гепатитом B в связи с распространением наркомании.
Удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических гепатитов резко уменьшился. Если раньше (до 1992 года) доля гепатита D в структуре острых вирусных гепатитов составляла 2%, хронических вирусных гепатитов - 10%, то в настоящее время коинфекция B и D практически не встречается, а суперинфекция вирусом D имеет место лишь у 1% больных с хроническим гепатитом B и носителей HBV.
Гепатит C в этиологической структуре острых вирусных гепатитов у детей до 14 лет составляет не более 1%, хронических вирусных гепатитов - 41%, вирусных гепатитов у соматических больных - 49%.
Гепатит E в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатиты G и TTV регистрируются только в структуре хронических заболеваний печени, где их удельный вес не превышает 1-5%.
Этиологическая диагностика вирусных гепатитов основывается на совокупных клинико-лабораторных данных (табл. 1).
Представленные критерии следует считать ориентировочными, так как на их основе можно провести дифференциальный диагноз лишь при групповом анализе. При этом клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические - наводящих, тогда как лабораторные признаки имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.
Из клинических признаков для гепатита A особенно характерно острое начало заболевания - кратковременный подъем температуры тела и появление симптомов интоксикации в виде общей астенизации, снижения аппетита, тошноты, рвоты. С появлением желтухи состояние сразу улучшается. При детальном опросе у большинства больных можно установить наличие контакта с больным гепатитом в детском коллективе, семье и др. за 2-4 недели до появления первых признаков болезни. Течение гепатита A практически всегда благоприятное. Заболевание проявляется преимущественно безжелтушными (20%), легкими (50%) и среднетяжелыми (30%) формами. Хронический гепатит не формируется, но в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в сроки от 3 до 9 и даже 12 месяцев от начала болезни.
Для диагностики гепатита A решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса IgM (анти-HAV IgM).
При этом важно учитывать, что синтез анти-HAV IgM начинается еще до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем содержание антител постепенно снижается, и они исчезают из циркуляции через 3-6 недель болезни. Дополнительное значение может иметь определение антител класса IgG, синтез которых начинается в более поздние сроки - на 2-3 неделе от начала болезни: их содержание увеличивается медленнее, достигая максимума на 5-6 месяце периода реконвалесценции. Поэтому определение анти-HAV IgG имеет диагностическое значение лишь в случае выявления нарастания титров антител в динамике заболевания и, кроме того, исследование на анти-HAV IgG имеет большое значение для оценки состояния иммуноструктуры населения, т.е. для проведения широких эпидемиологических обобщений.
Для диагностики гепатита B из клинических симптомов имеет значение факт установления постепенного начала заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, а также преобладание симптомов инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных и суставных болей; появление кожных высыпаний, относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением желтухи. Важное диагностическое значение может иметь наличие постепенного прогрессирования желтухи в течение 7 и более дней в виде так называемого "плато желтухи", когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 недель. Из эпидемиологических данных имеют значение указания на перенесенные операции, наличие гемотрансфузий, инъекций и других манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3-6 месяцев до заболевания, а также тесный контакт с больным хроническим гепатитом B или HBV-носителем. Из биохимических показателей для гепатита B характерно наличие нормальных величин тимоловой пробы, что сильно контрастирует с высокими показателями, характерными для гепатита A. Из специфических тестов решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита B - HBsAg, являющегося основным маркером заболевания, регистрируемым еще задолго до появления клинических признаков болезни и в течение всего преджелтушного и желтушного периодов. При этом важно учитывать, что при остром течении болезни HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Дальнейшее выявление HBsAg указывает на затяжное или хроническое течение болезни. На активную репликацию вируса гепатита B указывает обнаружение в крови HBeAg и ДНК HBV. Из других сывороточных маркеров важное диагностическое значение имеет обнаружение в крови анти-HBV IgM. Они обнаруживаются в преджелтушный период, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде реконвалесценции. Титр анти-HBc IgM снижается по мере завершения активной репликации вируса. Полное исчезновение этих антител из циркуляции обычно происходит через несколько месяцев после завершения острой фазы болезни, что указывает на клиническое выздоровление. Высокие титры анти-HBc IgM наблюдаются у всех больных независимо от тяжести заболевания в самые ранние сроки и на протяжении всей острой фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда HBsAg не обнаруживается в связи со снижением его концентрации, как это, например, бывает при фульминантном гепатите или позднем поступлении в стационар. С другой стороны, отсутствие анти-HBc IgM у больных с клиническими признаками острого гепатита позволяет с высокой степенью надежности исключить HB-вирусную этиологию заболевания.
Особенно информативным бывает определение анти-HBc IgM в случае возникновения микстгепатита или при наслоении гепатита A, гепатита D или гепатита C на хроническое носительство HBV. Обнаружение HBsAg в этих случаях, казалось бы, подтверждает гепатит B, но отрицательные результаты на анти-HBc IgM позволяют однозначно интерпретировать такие случаи, как наслоение другого вирусного гепатита на хроническое HBV-носительство и, наоборот, выявление анти-HBc IgM, независимо от наличия HBsAg, указывает на активно текущий гепатит B. Высокоинформативным тестом следует считать обнаружение в крови антител к поверхностному антигену. Обнаружение анти-HBs всегда указывает на полное выздоровление при HBV-инфекции.
Диагноз гепатита D основывается исключительно на обнаружении в сыворотке крови РНК HDV или антител к вирусу D (анти-HDV класса IgM или суммарных антител). Выявленные маркеры могут отражать коинфекцию с вирусным гепатитом B или суперинфекцию вируса D на хроническую HBV-инфекцию в стадии репликации или стадии интеграции вируса гепатита B. При коинфекции в сыворотке крови одновременно обнаруживаются маркеры острого гепатита B (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV и анти-HBc IgM) и маркеры острого гепатита D (РНК HDV и анти-HDV). При дельта суперинфекции в стадии репликации HBV обнаруживаются ДНК HBV и анти-HDV IgM и одновременно маркеры активного гепатита B: анти-HBs, HBeAg, ДНК HBV, анти-HBc IgM. Для диагностики суперинфекции HDV в стадии интеграции HBV (хронический гепатит D) основное значение приобретает обнаружение РНК HDV и анти-HDV IgM при отсутствии в сыворотке крови ДНК HBV и анти-HBc IgM, но при наличии HBsAg и анти-HBe.
Диагноз гепатита C ставится на основании обнаружения в сыворотке крови методом ИФА специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса, а также РНК HCV методом ПЦР. Из клинических признаков может иметь значение постепенное, часто скрытое начало заболевания с исподволь появляющимися симптомами интоксикации в виде недомогания, плохого аппетита, болей в животе при указании в анамнезе на наличие парентеральных манипуляций за 1-6 месяцев до настоящего заболевания и при отсутствии в сыворотке крови HBsAg. Важно учитывать, что острый гепатит C проявляется безжелтушными (26%), легкими (42%) и реже среднетяжелыми формами болезни (32%). Тяжелые и фульминантные формы практически не встречаются. Острые формы болезни в 56% случаев заканчиваются формированием хронического гепатита по типу ХПГ (22%), ХАГ (48%) или ХАГ с морфологическими признаками цирроза печени (26%).
Клинически диагностировать гепатиты G и TTV практически невозможно. Мысль о возможности этих форм вирусных гепатитов должна возникать в том случае, когда у пациента с признаками гепатита получены отрицательные результаты обследования на вирусные гепатиты A, B, C и в случае, если у таких больных бывает положительный результат на РНК HGV (вирусный гепатит G) или ДНК TTV (вирусный гепатит TTV).
Первый слайд презентации: Диагностика вирусных гепатитов
Слайд 2: Гепатит а
устанавливается на основании: 1) Расспроса больного и эпидемиологических данных: контакт с больными желтухой за 7–35 дней до начала заболевания; употребление сырой воды из случайных источников, немытых овощей и фруктов ; обычно молодой возраст больных — 15–29 лет ; 2) Симптомов болезни (острое начало с резким повышением температуры и расстройством пищеварения, присоединение через несколько дней желтухи и улучшение на этом фоне самочувствия, увеличение печени и селезенки ) м икросимптомы : признаки ваготонии, зуд кожи и боли в правом подреберье; 3) Лабораторных данных: г ематологические сдвиги: лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ; повышение в крови билирубина и печёночных ферментов аланинаминотрансферазы ( АлАТ ) и аланинаминотранспептидазы ( АсАТ ), высокий показатель тимоловой пробы; специфическим маркером гепатита А являются антитела (иммуноглобулины) к вирусу гепатита А класса М ( анти-НАV IgМ или анти-ВГА IgМ ), выявляемые с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3–6 мес ; а нти-ВГА IgМ вырабатываются у всех больных гепатитом А, их обнаружение — ранний надёжный тест, позволяющий выявить любые варианты гепатита А и поставить диагноз до наступления желтухи. Гепатит а
Слайд 3: Дифференциальная диагностика
В продромальном периоде от: гриппа и других ОРВИ; э нтеровирусной инфекций, пищевой токсикоинфекций ; тифо -паратифозных заболеваний, острого гастрита; В желтушный период с: ж елтушными формами инфекционного мононуклеоза; л ептоспироза, псевдотуберкулеза; ж елтухами гемолитического, токсического генеза; х роническим гепатитом и циррозом печени; Дифференциальная диагностика
Слайд 4
Слайд 5: Гепатит В
1) Эпид. д анные: внутривенное введение наркотических средств, переливания крови, оперативные вмешательства, другие манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых,; случайные половые связи, тесный контакт с носителями вируса гепатита В или с больными хроническими заболеваниями печени в сроки от 6 недель до 6 месяцев до начала заболевания; 2) Клин.данные : постепенное начало, длительный преджелтушный период с выраженной слабостью и нарушением пищеварения, боли в суставах и высыпания, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, увеличение печени. 3) Лаб.данные основывается на выявлении : б иохимических маркеров цитолиза, проба остаётся в норме. При сочетании гепатита В с Дельта-инфекцией мезенхимального воспаления, холестаза, и обнаружении маркеров ВГВ; изменение гемограммы: лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение СОЭ; в крови увеличиваются печёночные ферменты, а тимоловая ( вирус гепатита D) заболевание начинается более остро и протекает тяжелее, с более выраженными симптомами и выраженными лабораторными изменениями; Гепатит В
Слайд 6
Наиболее достоверным подтверждением гепатита В является обнаружение иммуноглобулинов класса М ( IgМ ), которые выявляются параллельно с НвsАg. Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на НВsАg не исключает диагноза вирусного гепатита В. При сочетании острого гепатита В с гепатитом D, помимо вышеперечисленных маркеров, имеет значение обнаружение в крови маркеров дельта-вирусной инфекции методом ИФА. Возможно также выявление РНК вируса гепатита D методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Слайд 7
Вирус гепатита В содержит 3 основных антигена: поверхностный НВsАg, внутренний НВcАg (который можно определить только в клетках печени) и связанный с ним НВеАg. Ко всем этим антигенам в ходе инфекционного процесса образуются антитела. Для обнаружения маркеров гепатита В наибольшее практическое значение имеет иммуноферментный анализ (ИФА). Кроме того, в крови больного можно определить ДНК вируса гепатита В методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Основное значение для определения вируса гепатита В является НВsАg, который появляется в крови еще до появления симптомов болезни и постоянно определяется в желтушном периоде.
Слайд 8
Слайд 9
Слайд 10: Гепатит с
Для постановки диагноза вирусного гепатита С необходимо провести следующее основные лабораторные и инструментальные методы обследования: Биохимический анализ крови на аланинаминотрансферазу ( АлАТ ), аланинаминотранспептидазу ( АсАТ ), билирубин; Кровь на антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV); ПЦР (полимеразная цепная реакция — гепатит С) с целью определения РНК вируса ; Ультразвуковое исследование (УЗИ); Биопсию печени; Гепатит с
Слайд 11
Биопсия печени Это стандартный способ определить, имеются ли в печени повреждения. Процедура биопсии может быть некомфортной и иногда болезненной. При проведении биопсии, в поверхность печени через кожу в области подреберья вводится полая игла. Потом от печени забирается небольшой кусочек (несколько миллиметров) и вытягивается на конце иглы. Затем этот кусочек исследуется для того, чтобы определить уровень повреждения печени, если такое повреждение присутствует. Результаты биопсии обычно определяются в течение 2-х или более недель. Биопсия печени является единственным, наиболее информативным способом определения показаний к началу лечения гепатита С. УЗИ печени УЗИ дает специалистам ценную информацию. При УЗИ видно, что происходит с печенью в настоящий момент. Например, УЗИ позволяет выявить начальные признаки цирроза печени, и это дает возможность вам и врачу своевременно начать лечение. Желательно проходить УЗИ 1-2 раза в год. Важным моментом в оценке состояния организма при гепатите С является исследование состояния желчного пузыря. Этот орган расположен прямо под печенью, его работа тесно связана с работой печени. При гепатите С проблемы со здоровьем нередко связаны не столько с печенью, сколько с желчным пузырем. Так, например, боли в правом боку после грубых нарушений диеты чаще всего вызваны не воспалением в печени, а нарушением работы желчного пузыря. Наличие гепатита С может способствовать развитию воспаления в желчном пузыре – холецистита, который потребует отдельного лечения.
Вирусный гепатит в России Вирусного гепатита стало больше, чем острой дизентерии Гепатита В + С больше, чем гепатита А В мире мы лидеры по росту гепатита Идет рост первичного рака печени Около 10 % гепатитов остаются не расшифрованными У сотрудников КДЛ высокая частота гепатита В
Слайд 3
Вирусный гепатит в мире В настоящее время известно, по меньшей мере, 9 различных вирусов, классифицируемых как вирусы гепатита: А, В, С, Д, Е, ТТ, GB-A, GB-B, G/GB-C GB-A, GB-B не патогенны для человека Роль вирусов ТТ, G/GB-C в патологии печени окончательно не определена Все вирусы гепатотропны, т.е. первичное инфицирование происходит в печени
Слайд 4
Вирусный гепатит в мире Более 350 млн носителей гепатита В в мире ( HBsAg) Не менее 150 млн больных хроническим гепатитом С Ежегодно 1 миллион человек погибает от патологи, связанной с вирусными гепатитами 700 000 – цирроз печени 300 000 – первичный рак печени
Слайд 5
Вирусы гепатитов Вирусы с парентеральной передачей Гепатита В Гепатита D Гепатита С Гепатита G, TTV Вирусы с фекально-оральной передачей Гепатита А Гепатита E Вирусы гепатитов ни А ни G
Слайд 6
Методы определения маркеров вирусных инфекций Две основные группы — серологические, позволяющие выявлять вирусные антигены и антитела к ним в сыворотке крови — молекулярно-биологические, позволяющие: обнаруживать вирусную ДНК или РНК в биологическом материале (плазма крови, биопсийный материал) определять количество вируса (вирусную нагрузку) охарактеризовать геном вируса (генотипирование, обнаружение мутаций и т. д.)
Слайд 7
Причины ложно-отрицательных результатов Структуры вируса, вызывающие выработку антител, постоянно изменяются, что ведет к появлению мутантных форм с новыми антигенными детерминантами Такие мутантные формы вирусов не могут быть обнаружены в ИФА Недостаточная чувствительность тест-систем. Чувствительность современных тест-систем для обнаружения HBsAg 0,3-1,0 нг/мл, что составляет 3 • 10 5 вирусных частиц на 1 мл крови На ранних стадиях заболевания, когда концентрация вируса в крови низкая
Слайд 8
Причины ложно-положительных результатов Системные заболевания соединительной ткани Опухоли Беременность Происходит изменение соотношения белковых фракций крови, неспецифическое связывание в ИФА-тест-системах, что приводит к появлению ложноположительных результатов
Слайд 9
Преимущества ПЦР перед ИФА Высокая чувствительность и специфичность позволяет использовать ПЦР как референсный метод с случае сомнительных результатов ИФА Для диагностики HCV ПЦР является единственным методом, с помощью которого можно отличить перенесённую инфекцию от текущей ПЦР используют для мониторинга эффективности противовирусной терапии: исчезновение вирусной РНК или ДНК в процессе лечения – признак его эффективности Используют как дополнительный метод диагностики при сомнительных или отрицательных результатах ИФА
Слайд 10
Слайд 11
Вирус гепатита А (HAV)
Слайд 12
Вирус гепатита А (HAV), открыт в 1973г РНК-вирус, очень устойчив, культивируется in vitro Гепатит А - кишечная инфекция с орально-фекальным способом передачи Имеет глобальное распространение, с ним контактирует 70-90 % населения планеты С 2000 наблюдается подъем заболеваемости, это касается и Северо-Кавказского региона Раньше рассматривалась как детская инфекция, сейчас наибольшая заболеваемость среди подростков и взрослых в возрасте 20 – 29 лет Свыше 90 % - безжелтушная форма
Слайд 13
Вирус гепатита А (HAV) Относится к гепатовирусам Содержит одноцепочечную линейную РНК Не имеет оболочки, устойчив к действию детергентов и растворителей Передается в основном фекально-оральным путем Вирус гепатита А Относится гепатовирусам Семейства пикорнавирусов Содержит одноцепочечную линейную РНК Не имеет оболочки, высокоустойчив к воздействию растворителей и детергентов Передается в основном фекально - оральным путем
Слайд 14
Вирус гепатита А (HAV) Источник инфекции — человек с любой формой гепатита А на ранней стадии болезни Способы передачи инфекции Водный Пищевой Контактно-бытовой Парентеральный
Слайд 15
Показатель вирусной контаминации водных объектов Ростовской области Показатель контаминации воды ВГА Рота- вирусы Энтеро-вирусы Поверхностные источники водоснабжения 21,8% 17,4% 3,1% Подземные источники водоснабжения 9,7% 5% 1,7% Выход очистных сооружений 7,9% 6,6% 2,8% Система разводящей сети 7,7% 6,4% 2,35
Слайд 16
Слайд 17
Слайд 18
Вирус гепатита А (HAV) В структуре острых гепатитов доля ВГА - 50-65% Высококонтагиозная инфекция в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации Доля клинически выраженного гепатита А среди инфицированных лиц увеличивается с возрастом ( у детей до 5 лет - от 5 до 10%) Случаи хронического гепатита А не описаны Летальность по данным ВОЗ – 0,1-0,4%
Слайд 19
Увеличение числа случаев с атипичным, тяжелым и среднетяжелым течением заболевания на фоне острого и хронического гепатита В, С и ВИЧ- инфекции Увеличение числа случаев у лиц старших возрастов Особенности течения гепатита А в настоящее время
Слайд 20
Может протекать: В манифестной форме В субклинической форме Желтушная Безжелтушная ( При целенонаправленном исследовании выявляется подъем индикаторных ферментов и иммунологические маркеры ВГА ) Инаппарантная (бессимптомная форма) выявляются только серологические маркеры Особенности течения гепатита А в настоящее время
Слайд 21
Периоды желтушной формы Инкубационный — от 7до 50 дней, чаще - 15-30 дней Продромальный (преджелтушный) — 3-5 дней Желтушный (разгар болезни) — 10-20 дней Реконвалесценции Клинические формы гепатита А
Слайд 22
О снована на выявлении: С амого возбудителя Антигенов, вирусной РНК Специфичных антител разных классов Лабораторная диагностика гепатита А
Слайд 23
Лабораторная диагностика гепатита А Вирус в фекалиях обнаруживается В инкубационный период (100%) На 1-й неделе желтухи — у 50 % больных На 2-й неделе — у 20 % больных На 3-й неделе — у 5% больных
Слайд 24
Гепатит А - единственная форма гепатита, при острой форме которого в 100 % случаев есть IgM Тест anti-HAV- IgM : обнаружение даже в 1 пробе - свидетельство текущей или недавней инфекции Тест anti-HAV- IgM используется в эпидемиологической практике Лабораторная диагностика гепатита А
Слайд 25
Наиболее достоверным маркером для постановки диагноза гепатита А является выявление иммуноглобулинов класса М (IgM) Лабораторная диагностика гепатита А
Слайд 26
Лабораторная диагностика гепатита А IgM Появляются в конце инкубационного периода Достигают максимума в течение 4–5 недель болезни В последующие 6–8 месяцев исчезают Иногда их низкие концентрации могут определяться в течение 12–18 месяцев реконвалесценции
Слайд 27
Лабораторная диагностика гепатита А IgG Появляются на 1–2 неделе желтушной стадии болезни Достигает максимума к 5–6 месяцу после выздоровления Удерживается на этом уровне длительное время Затем титр IgG снижается, однако значительная концентрация их в крови сохраняется в течение всей жизни Содержание IgG в сыворотке 20 мМЕ/мл и более обеспечивает защитный эффект от заражения ВГА Уровень суммарных антител ( IgG ), появляющихся после вакцинации в сыворотке, в 10-100 раз ниже постинфекционного
Слайд 28
Серологические маркёры гепатита А Антитела к H А Ag ( anti-H АА g) А nti-H А V IgM – маркер острого гепатита, сохраняются 4-5 недель А nti-H А V IgG – маркёр перенесённого гепатита или поствакцинального иммунитета, сохраняются на протяжении всей жизни Антиген HAAg обнаруживается в фекалиях в первые 3 недели заболевания
Слайд 29
Серологические маркёры гепатита А А nti-H А V IgM, первые 4-5 недель, циркулируют в высоких титрах и могут сохранятся до 4-6 месяцев А nti-H А V IgG –выявляются на 1-2 недели болезни, макимальный титр к 5-6 месяцу и сохраняются на протяжении всей жизни Антиген HAAg редко обнаруживается в сыворотке
Слайд 30
Серологические маркёры гепатита А Выявление РНК HAV методом ПЦР может быть использовано для ранней диагностики до появления клинических признаков заболевания У пациентов с иммунодефицитом, когда титр антител может быть недостаточен для обнаружения в ИФА-тест-системах
Слайд 31
Серологические маркёры гепатита А Наиболее важное диагностическое значение для индикации возбудителя в крови имеет тестирование вирусной РНК методом ПЦР При типичном течение гепатита А вирусная РНК в крови выявляется в течение 5-60 дней инфекции, при затяжном течение период выявления РНК в среднем составляет 36-391 день Примерно на 25 день с момента проявлении желтухи у 90% больных ГА выявляется РНК ВГА в фекалиях, что свидетельствует об увеличении срока эпидемиологической опасности больных гепатитом А Считается, что при самокупирующемся течении ГА организм освобождается от вируса быстро, при тяжелом и затяжном течении инфекции наблюдается длительная персистенция вируса у больного
Читайте также: