Дифференциальная диагностика гепатита с холестазом

Обновлено: 24.04.2024

Хронические гепатиты - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, обусловленное первичным поражением ее клеток, продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев и характеризующееся воспалительно-дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы, так и интерстиция органа без нарушения дольковой архитектоники печени, имеющее стационарное или прогрессирующее в циррозе печени течение.

Протокол "Хронический гепатит"

Коды МКБ-10: К 73

Классификация

Классификация хронических гепатитов и цирроза печени (принята конгрессом гепатологов, Лос-Анджелес 1994).

- хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса В, С, Д);

- хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый);

- хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни как вирусный);

- хронический медикаментозный, лекарственно-индуцированный гепатит;

- первичный билиарный цирроз;

- первичный склерозирующий холангит;

- болезнь недостаточности ά1 антитрипсина.

- смешанный (макро- и микронодулярный);

- причина не установлена.

- активный (минимальная степень активности, умеренная степень активности, резко выраженная степень активности).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: боли в правом подреберье, увеличение печени и уплотнение ее края, тошнота при приеме пищи, слабость, носовые и другие кровотечения, преходящая желтуха, асцит, печеночные знаки, внепеченочные проявления.

Лабораторные исследования: умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого билирубина, холестерина, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д), повышение активности щелочной фосфотазы.

Инструментальные исследования: увеличение печени, повышение ее плотности (диффузные изменения).

Компьютерная томография - изменение структуры печени, увеличение печени.

Показания для консультации специалистов:

- гематолог (по показаниям);

- невропатолог (по показаниям);

- окулист (по показаниям);

Минимум обследования при направлении в стационар:

- УЗИ органов брюшной полости;

- АЛТ, АСТ, билирубин;

- кал на яйца гельминтов;

- соскоб на энтеробиоз.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Определение свертываемости капиллярной крови.

3. Определение гаммаглютамил транпептидазы.

4. Определение щелочной фосфотазы.

5. Определение билирубина.

6. Определение холестерина.

7. Гистологическое исследование ткани печени.

8. Тимоловая проба.

9. ПЦР HCV-РНК (генотип).

10. ПЦР HCV-РНК (колич.).

11. УЗИ органов брюшной полости.

12. Общий анализ мочи.

14. Протромбиновый индекс.

15. Определение общего белка.

16. Определение белковых фракций.

17. Определение железа.

20. ИФА HDV IG M.

21. Определение АЛТ.

22. Определение АСТ.

23. Определение креатинина.

24. Определение ост. азота.

25. Определение В-липопротеидов.

27. Определение церулоплазмина.

28. Определение меди в сыворотке.

29. Определение меди в моче.

32. Гематолог (по показаниям).

33. Невропатолог (по показаниям).

34. Окулист (по показаниям).

35. Инфекционист-гепатолог (по показаниям).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение глюкозы.

2. Биопсия (по согласию родителей).

3. ИФА на суммарные аутоантитела.

4. Определение на ВИЧ.

5. Определение диастазы.

6. Исследование кала на скрытую кровь.

7. Компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика хронических гепатитов требует исключения ряда заболеваний, сопровождающихся гепатомегалией и желтухой.

Заболевания, проявляющиеся преимущественным увеличением печени можно разделить на 3 группы (Подымова, 1998):

1. Болезни печени и ее сосудов: острый вирусный гепатит, хронический вирусный гепатит В, С, Д и др., аутоиммунный гепатит, цирроз (латентная форма), эхинококкоз, рак, доброкачественные опухоли, непаразитарные кисты, туберкулезный гранулематоз, болезнь Бадда-Киари, туберкулома.

2. Болезни накопления: жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, амилоидоз.

3. Болезни сердечно-сосудистой системы: констриктивный перикардит, недостаточность кровообращения 2 и 3 степени различной этиологии (застойная печень).

Острый вирусный гепатит. Имеет острое начало, неблагоприятный эпидемиологический анамнез, указание на гемотрансфузии, инъекции и операции. В крови - повышение активности аминотрансфераз, обнаруживаются маркеры гепатитов А, В или D антигенов.

Цирроз печени. В анамнезе - острый вирусный гепатит, токсические отравления. При осмотре - отмечаются внепеченочные сосудистые знаки, гинекомастия. В крови - повышение содержания глобулинов, аминотрансфераз, понижение уровня альбуминов, протромбина. Наблюдаются признаки портальной гипертензии: расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, увеличение диаметра портальной и селезеночной вен. Прицельная биопсия печени позволяет выявить мультилобулярные узлы до 5 мм в диаметре при макронодулярной форме, узлы одинаковых размеров до 3 мм и фибринозные септы при микронодулярной форме цирроза.

Жировая дистрофия печени. В анамнезе - сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта. Печень увеличена с закругленным краем, гладкой поверхностью. Жировая дистрофия хорошо диагностируется при УЗИ и КТ. Характерных функциональных критериев диагностики нет. Наблюдается диффузное ожирение гепатоцитов в биоптате печени.

Гемохроматоз. В начальной стадии характерные клинические симптомы могут отсутствовать. Отмечается значительное увеличение содержания железа в сыворотке крови, повышенное насыщение железом трансферрина, резкий рост уровня ферритина с сыворотке. В биоптатах печени наблюдается обильное отложение железа, дающего положительную реакцию Периса. В последующем отмечается гаптомегалия, сахарный диабет, гиперпигментация кожи и кардиомиопатия.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона - Коновалова). При абдоминальной форме характерных клинических симптомов нет. Выявляется неврологическая симптоматика, дрожательно-ригидный симптом или гиперкинезы, снижение интеллекта. При осмотре роговицы с помощью щелевой лампы наблюдается кольцо Кайзера-Флейшера (темно-зеленый ободок, содержащий медь). В сыворотке крови - снижение содержания сывороточного церулоплазмина (

Амилоидоз печени. Характерно повышение α-2- и γ-глобулинов в сыворотке крови. В биоптате печени обнаруживается амилоид в виде гомогенных масс, окрашивающихся Конго красным в розовый цвет.

Наследственные пигментные гепатозы. Для семейной гипербилирубинемии Жильбера (аутосомно-доминантный тип наследования) характерно повышение непрямого билирубина крови, после эмоционального или физического стресса, острых инфекций, операций. Возможны жалобы астенического и диспепсического характера. Основные проявления - иктеричность и субиктеричность склер. Желтуха часто носит перемежающий характер. Диагностическая проба с введением индукторов транспортных белков и глюкуронилтрансферазы, фенобарбитала или зиксорина позволяет установить истинную причину желтухи. Решающим в диагностике является пункционная биопсия печени - выявляются отложения желтовато-коричневого пигмента по ходу желчных капилляров в центре долек.

Клиническая симптоматика при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора сходна и включает астенический, диспепсический, болевой, абдоминальный синдром. Желтуха, постоянная или интермиттирующая, сопровождается нерезким кожным зудом, чаще наблюдается в подростковом и молодом возрасте. При синдроме Дабина-Джонсона в крови повышается содержание прямого билирубина вследствие нарушения его выделения из гепатоцитов в желчь. Отмечается увеличение печени и селезенки, отсутствие контрастирования желчного пузыря при пероральной холецистографии, накопление в печени крупнозернистого меланинподобного темно-коричневого пигмента.

Холестаз – это клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением в крови содержания экскретируемых с желчью веществ вследствие нарушения выработки желчи либо ее оттока. Симптомы включают кожный зуд, желтушность, запоры, привкус горечи во рту, болезненность в правом подреберье, темный цвет мочи и обесцвечивание кала. Диагностика холестаза заключается в определении уровня билирубина, ЩФ, холестерина, желчных кислот. Из инструментальных методов используют УЗИ, рентгенографию, гастроскопию, дуоденоскопию, холеграфию, КТ и другие. Лечение комплексное, назначаются гепатопротекторы, антибактериальные лекарственные средства, цитостатики и препараты урсодезоксихолевой кислоты.

МКБ-10

Общие сведения

Актуальность проблемы обусловлена сложностями диагностики данного патологического синдрома, выявления первичного звена патогенеза и подбора дальнейшей рациональной схемы терапии. Консервативным лечением синдрома холестаза занимаются гастроэнтерологи, а при необходимости проведения оперативного вмешательства - хирурги.

Причины холестаза

Этиология и патогенез холестаза определяются множеством факторов. По данным современной гастроэнтерологии, в возникновении холестаза ведущее значение имеет повреждение печени вирусного, токсического, алкогольного и лекарственного характера. Также в формировании патологических изменений существенная роль отводится:

наследственности (болезнь Байлера);
сердечной недостаточности;
нарушениям метаболизма (холестаз беременных, муковисцидоз и другие);
повреждению междольковых внутрипеченочных желчных протоков (первичный билиарный цирроз печени и первичный склерозирующий холангит).

Патогенез

В основе проявлений синдрома холестаза лежит один или несколько механизмов: поступление составляющих желчи в кровеносное русло в избыточном объеме, уменьшение или отсутствие ее в кишечнике, действие элементов желчи на канальцы и клетки печени. В результате желчь проникает в кровь, обусловливая возникновение симптомов и поражение других органов и систем.

Классификация

В зависимости от причин выделяют две основные формы: внепеченочный и внутрипеченочный холестаз.

Внепеченочный холестаз формируется при механической обструкции протоков, наиболее распространенным этиологическим фактором выступают камни желчевыводящих путей.
Внутрипеченочный холестаз развивается при заболеваниях гепатоцеллюлярной системы, в результате повреждения внутрипеченочных протоков или сочетает оба звена. При данной форме отсутствуют обструкция и механические повреждения билиарного тракта. Вследствие этого внутрипеченочную форму дополнительно подразделяют на следующие подвиды:

гепатоцеллюлярный холестаз, при котором возникает поражение гепатоцитов;
каналикулярный, протекающий с поражением транспортных систем мембран;
экстралобулярный, связанный с нарушением структуры эпителия протоков;
смешанный холестаз.

В зависимости от характера течения холестаз делят на острый и хронический. Также данный синдром может протекать в безжелтушной и желтушной форме. Дополнительно выделяют несколько типов: парциальный холестаз – сопровождается снижением секреции желчи, диссоцианный холестаз – характеризуется задержкой отдельных компонентов желчи, тотальный холестаз – протекает с нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Симптомы холестаза

При данном патологическом синдроме проявления и патологические изменения обусловлены избыточным количеством желчи в гепатоцитах и канальцах. Степень выраженности симптомов зависит от причины, которая вызвала холестаз, тяжести токсического поражения клеток печени и канальцев, обусловленного нарушением транспорта желчи.

Для любой формы холестаза характерен ряд общих симптомов: увеличение размеров печени, боли и ощущение дискомфорта в зоне правого подреберья, кожный зуд, ахоличный (обесцвеченный) кал, темный цвет мочи, нарушения процессов пищеварения. Характерной чертой зуда является его усиление в вечернее время и после контакта с теплой водой. Данный симптом влияет на психологический комфорт пациентов, вызывая раздражительность и бессонницу. При усилении выраженности патологического процесса и уровня обструкции кал теряет окраску до полного обесцвечивания. Стул при этом учащается, становясь жидким и зловонным.

Вследствие дефицита в кишечнике желчных кислот, которые используются для всасывания жирорастворимых витаминов (А, Е, К, D), в кале повышается уровень жирных кислот и нейтрального жира. За счет нарушения всасывания витамина К при затяжном течении заболевания у пациентов увеличивается время свертывания крови, что проявляется повышенной кровоточивостью. Недостаток витамина D провоцирует снижение плотности костной ткани, в результате чего больных беспокоят боли в конечностях, позвоночнике, спонтанные переломы. При длительном недостаточном всасывании витамина А снижается острота зрения и возникает гемералопия, проявляющаяся ухудшением адаптации глаз в темноте.

При хроническом течении процесса происходит нарушение обмена меди, которая накапливается в желчи. Это может провоцировать образование фиброзной ткани в органах, в том числе в печени. За счет увеличения уровня липидов начинается формирование ксантом и ксантелазм, вызванное отложением холестерина под кожей. Ксантомы имеют характерное расположение на коже век, под молочными железами, в области шеи и спины, на ладонной поверхности кистей. Эти образования возникают при стойком повышении уровня холестерина в течение трех и более месяцев, при нормализации его уровня возможно их самостоятельное исчезновение.

В некоторых случаях симптомы выражены незначительно, что затрудняет диагностику синдрома холестаза и способствует длительному течению патологического состояния – от нескольких месяцев до нескольких лет. Определенная часть пациентов обращается за лечением кожного зуда к дерматологу, игнорируя остальные симптомы.

Осложнения

Холестаз способен вызывать серьезные осложнения. При продолжительности желтухи более трех лет в подавляющем большинстве случаев формируется печеночная недостаточность. При длительном и некомпенсированном течении возникает печеночная энцефалопатия. У небольшого количества пациентов при отсутствии своевременной рациональной терапии возможно развитие сепсиса.

Диагностика

Консультация гастроэнтеролога позволяет выявить характерные признаки холестаза. При сборе анамнеза важно определение давности возникновения симптомов, а также степени их выраженности и связи с другими факторами. При осмотре пациента определяется наличие желтушности кожи, слизистых и склер различной степени выраженности. Также проводится оценка состояния кожи – наличие расчесов, ксантом и ксантелазм. Посредством пальпации и перкуссии специалист часто обнаруживает увеличение печени в размерах, ее болезненность.

Лабораторные анализы. В результатах общего анализа крови могут отмечаться анемия, лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов. В биохимическом анализе крови выявляется гипербилирубинемия, гиперлипидемия, превышение уровня активности ферментов (АлАТ, АсАТ и щелочной фосфатазы). Анализ мочи позволяет оценить наличие в ней желчных пигментов. Важным моментом является определение аутоиммунного характера заболевания путем обнаружения маркеров аутоиммунных поражений печени: антимитохондриальных, антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам.
Сонография. Инструментальные методы направлены на уточнение состояния и размеров печени, желчного пузыря, визуализацию протоков и определение их размеров, выявление обтурации или сужения. Ультразвуковое исследование печени позволяет подтвердить увеличение ее размеров, изменение структуры желчного пузыря и поражение протоков.
Рентгеновская диагностика. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография эффективна для обнаружения камней и первичного склерозирующего холангита. Чрескожную чреспеченочную холангиографию используют при невозможности заполнения желчных путей контрастом ретроградно; эти методы дополнительно позволяют провести дренирование протоков при закупорке.
Томографические методы. Высокой чувствительностью (96%) и специфичностью (94%) обладает магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРПХГ); она является современной неинвазивной заменой ЭРХПГ. В сложных для диагностики ситуациях применяется позитронно-эмиссионная томография.
Инвазивная диагностика. При неоднозначности результатов возможно проведение биопсии печени, но и гистологический метод не всегда дает возможность дифференцировать вне- и внутрипеченочный холестаз.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике следует помнить, что синдром холестаза может встречаться при любых патологических изменениях печени. К таким процессам относятся вирусный и лекарственный гепатиты, холедохолитиаз, холангит и перихолангит. Отдельно стоит выделить холангиокарциному и опухоли поджелудочной железы, внутрипеченочные опухоли и их метастазы. Реже возникает необходимость дифференциальной диагностики с паразитарными заболеваниями, атрезией желчных протоков, первичным склерозирующим холангитом.

Лечение холестаза

Консервативное лечение

Консервативная терапия начинается с диеты с ограничением нейтральных жиров и добавлением в рацион жиров растительного происхождения. Это объясняется тем, что всасывание таких жиров происходит без использования желчных кислот. Лекарственная терапия включает назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, гепатопротекторов (адеметионина), цитостатиков (метотрексата). Дополнительно применяется симптоматическая терапия: антигистаминные препараты, витаминотерапия, антиоксиданты.

Хирургическое лечение

В качестве этиотропного лечения в большинстве случаев используются хирургические методы. К ним относятся операции:

наложение холецистодигестивных и холедоходигестивных анастомозов;
наружное дренирование желчных протоков;
вскрытие желчного пузыря;
холецистэктомия.

Отдельной категорией являются оперативные вмешательства при сужениях и камнях желчных протоков, направленные на удаление конкрементов. В реабилитационном периоде применяются физиотерапия и лечебная физкультура, массаж и другие методы стимуляции естественных защитных механизмов организма.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика, адекватные лечебные мероприятия и поддерживающая терапия позволяют добиться у большей части пациентов выздоровления или стойкой ремиссии. При соблюдении профилактических мероприятий прогноз благоприятный. Профилактика заключается в соблюдении диеты, исключающей употребление острой, жареной пищи, животных жиров, алкоголя, а также в своевременном лечении патологии, вызывающей застой желчи и повреждение печени.

В работе представлены результаты анализа структуры заболеваний, протекающих с синдромом холестаза в поликлинической практике. При изучении структуры этиологии холестаза исследованием было выявлено значительное преобладание необструктивного холестаза (76,3% случаев), в структуре которого ведущее место занимают гепатиты различной этиологии (87,8% случаев). Анализ причин обструктивного холестаза показал, что чаще всего выявляется желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром (83%). Причину холестаза установить не удалось в 6% случаев в связи с трудностью диагностики на амбулаторном этапе, что потребовало обследования в стационарных условиях. Установление причин холестаза в поликлинических условиях необходимо для рационального составления программы обследования, лечения и профилактики осложнений с целью повышения качества оказания медицинской помощи.

Функционально обструктивный холестаз означает снижение секреции, канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот). Морфологически холестаз характеризуется накоплением желчи в гепатоцитах (внутрипеченочный холестаз) или желчных путях (внепеченочный холестаз).
Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции магистральных внепеченочных или внутрипеченочных протоков. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока.

Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков и является следствием нарушения метаболизма желчных кислот. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что холестаз может встречаться при многих заболеваниях (табл. 1).
Любой патологический процесс в печени (с поражением гепатоцитов и/или желчных канальцев) может сопровождаться холестазом (гепатоцеллюлярным или канальцевым) и иметь различную степень выраженности [7].

Лабораторными маркерами холестаза являются: повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина, лейцинаминопептидазы и 5-нуклеотидазы.
Инструментальными методами диагностики холестаза являются:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ);
- рентгенологические методы исследования: рентгенологическое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ);
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
- пункционная биопсия печени.

Выявленный на поздней стадии и не леченный внепеченочный холестаз нередко приводит к развитию вторичного билиарного цирроза печени, а если холестаз обусловлен неопластическим процессом, то к генерализации последнего [12]. При выявлении причинного фактора возможно проведение этиологического лечения: удаление камня, резекция опухоли, своевременная отмена лекарственного препарата, дегельминтизация. При наличии обструкции билиарного тракта и невозможности радикального лечения необходимо восстановление дренажа желчи (баллонная дилатация стриктур, эндопротезирование, билиодигестивные анастомозы).

Разнообразие поражений печени, которые сопровождаются синдромом холестаза, его осложнения ставят перед врачом сложную задачу правильной диагностики заболеваний и определения дальнейшей тактики лечения. Знание и использование в повседневной поликлинической практике рациональной методики диагностики холестаза может позволить избежать диагностических ошибок, эффективнее провести лечение и профилактику осложнений.

Целью настоящего исследования явилось изучение причин и особенностей диагностики холестаза в поликлинической практике.

В исследование было включено 300 пациентов (142 мужчины, 158 женщин в соотношении 1:1,02; средний возраст составил 58,9 ± 9,3 года). Критерием включения пациентов в исследование было наличие маркеров холестаза по результатам биохимического анализа крови (увеличение значений ГГТП и ЩФ в 1,5 раза и более раз по сравнению с нормой). Клиническое обследование пациентов включало: анализ жалоб и анамнеза, данных объективного осмотра; общий и биохимический анализы крови (липидный профиль, протромбин, глюкоза, белок, электрофорез белков, ГГТП, ЩФ и др.); общий анализ мочи, кала; определение маркеров вирусных гепатитов (А, В, С, D, ТТV, G, ЕВ, СМV) методами иммуноферментного анализа и/или ПЦР; спектра аутоиммунных антител (антинуклеарные антитела (АNA), к гладкой мускулатуре (SMA), антимитохондриальные (АМА), печеночно-почечные (LKM) микросомальные); онкомаркеров.
Из инструментальных методов исследований использовались УЗИ, ЭГДС, фиброколоноскопия, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, по показаниям – КТ или МРТ брюшной полости, пункционная биопсия печени и ЭРХПГ (в стационарных условиях).

В результате проведенного исследования выявлено, что у подавляющего большинства больных был диагностирован необструктивный холестаз (76,3% случаев), удельный вес обструктивного холестаза составил 17,3% случаев. В 6% случаев на поликлиническом этапе причины холестаза установить не удалось, что обусловлено трудностью диагностики в амбулаторных условиях, отказом больных от госпитализации с целью проведения пункционной биопсии печени для уточнения диагноза (рис. 1).

Независимо от причины, вызвавшей холестаз, клинические и биохимические проявления внутри- и внепеченочного холестаза во многом были идентичны, однако имелись некоторые отличия. Так, клиническим признаком внутрипеченочного холестаза, помимо желтухи в 4,4% случаев, был кожный зуд, который возник у 10% больных до появления желтухи и имел постоянный характер. При внепеченочном холестазе кожный зуд часто носил преходящий характер (13,2% случаев), нередко вообще отсутствовал (81,1% случаев), а если появлялся, то уже на фоне имеющейся желтухи (5,7% случаев), а не предварял ее, как это имело место при внутрипеченочном холестазе. Биохимические исследования, направленные на выявление холестаза и повреждения паренхимы печени, проводились неоднократно, поскольку в начальных стадиях, в частности при механической желтухе, эти тесты были в пределах нормы (9,4% случаев).

Анализ причин возникновения обструктивного холестаза показал, что у подавляющего большинства пациентов, по данным исследования, преобладала желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром (табл. 2).

Рассмотрим подробно наиболее частую причину обструктивного холестаза. Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) среди взрослого населения в Европе составляет 15–18%. По эпидемиологическим данным, в России ЖКБ выявляется у 13–20% населения, что соответствует распространенности заболевания в развитых странах мира [9, 10]. Одним из традиционных методов лечения ЖКБ, особенно при обострении хронического калькулезного холецистита, является холецистэктомия. Так как холецистэктомия не устраняет важных патогенетических механизмов ЖКБ (дисхолию, избыточный синтез холестерина, дефицит желчных кислот, дисфункцию сфинктерного аппарата желчных путей), то и всевозможные клинические проявления билиарной гипертензии на фоне внутрипеченочного и в ряде случаев внепеченочного холестаза продолжают беспокоить таких больных, значительно снижая их качество жизни [9, 13]. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это совокупность функциональных и/или органических изменений, связанных с патологией протоковой системы и сфинктеров, усугубленных холецистэктомией или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения [6].

Таким образом, учитывая преобладающую долю ЖКБ в развитии обструктивного холестаза, необходимо осуществление своевременной диагностики заболевания и коррекции холестаза, что позволит предотвратить осложнения.

По результатам нашего исследования при рассмотрении причин возникновения необструктивного холестаза ведущее место занимают гепатиты различного генеза (табл. 3).

По результатам исследования большую часть в структуре гепатитов, протекающих с синдромом холестаза, составили вирусные гепатиты (25,9% случаев), что связано с хроническим течением данных инфекций (рис. 3).

Вирусные гепатиты, в особенности хронические, тесно связаны с соматической патологией и могут оказаться в поле зрения врача любой специальности. Наличие синдрома холестаза, как правило, отягощает течение хронического гепатита, в частности, утяжеляет общее состояние больного, снижает эффективность обычно применяемых лекарственных препаратов. По результатам проведенного нами исследования преимущественно хронический вирусный гепатит В сопровождался внутрипеченочным холестазом (42,3% случаев), несколько меньше – хронический вирусный гепатит С (38,4% случаев).

Лекарственные гепатиты с синдромом холестаза были выявлены в 5,9% случаев, в т.ч. с синдромом цитолиза в 16,6% случаев, и были обусловлены использованием следующих лекарственных препаратов: валтрекс, липримар, рифампицин в сочетании с изониазидом; варфарин; эстрогены; тамоксифен. Таким образом, врач практически любой специальности может столкнуться с лекарственным холестазом. Описаны гепатотоксические реакции практически на 2 тыс. лекарственных препаратов. В 80% случаев лекарственные поражения печени проявляются либо изолированным холестазом, либо в сочетании с цитолизом, что совпадает с результатами нашего исследования. Диагноз лекарственного поражения печени нами устанавливался при наличии в анамнезе указаний на прием любого лекарственного препарата, при исключении других причин.

Лечение лекарственных гепатитов заключалось в отмене всех лекарственных препаратов, кроме тех, которые нужны по жизненным показаниям. Во многих случаях отменить лекарственный препарат, вызвавший лекарственное поражение печени, было невозможно. Рациональным подходом в таких ситуациях является одновременное назначение препаратов гепатопротективного действия [2].

Аутоиммунные гепатиты, сопровождаемые холестазом, были выявлены в 2,5% случаев только у женщин в возрасте от 45 до 55 лет. Диагноз аутоиммунного гепатита (АИГ) был установлен на основании высокого титра (> 1:80) АNA и/или SMA, антиLKM при исключении других причин хронического гепатита. У всех больных регистрировалось 3–10-кратное повышение уровня трансаминаз.

Второй по значимости этиологической причиной необструктивного холестаза установлен первичный билиарный цирроз (ПБЦ). В 84,6% случаев ПБЦ был диагностирован у женщин, преимущественно в возрасте 50–60 лет. Заболевание протекало в течение ряда лет (в среднем до 4 лет) с жалобами на слабость и снижение работоспособности. Первым, характерным для ПБЦ симптомом в 46,1% случаев был упорный кожный зуд разной степени интенсивности. Диагностика базировалась на основании выявления AMA типа М2 в сочетании со специфической морфологической картиной (пункционная биопсия печени проведена у 3 больных в условиях стационара). При проведении дифференциальной диагностики ПБЦ учитывалось, что антимитохондриальные антитела встречаются и при других заболеваниях (например, коллагенозах, кардиомиопатиях) [8]. Это приводило к необходимости дифференцирования антител и их целевых антигенов.

Особого внимания для рассмотрения заслуживает внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). Впервые о внутрипеченочном холестазе беременных упоминается в публикациях 1881 г., но лишь в 1952 г. скандинавские клиницисты выделили и подробно описали его. Количество случаев ВХБ на 10 тыс. беременностей определяется географическими и этническими различиями [15]. В нашем исследовании ВХБ составил 1,3% случаев, что совпадает с данными литературы [3]. ВХБ является причиной 20% всех гепатопатий во время беременности, развивается в третьем триместре беременности, но может проявиться и во втором (а иногда и в первом) триместре [14].

Таким образом, установление причины синдрома холестаза в амбулаторных условиях является нелегкой задачей. Данные поликлиники, как многопрофильной медицинской организации, обслуживающей относительно постоянный контингент, более точно отражают характер распределения причин холестаза в популяции по сравнению с материалами, полученными в специализированных центрах. В связи с чем своевременная диагностика синдрома холестаза в амбулаторных условиях имеет большое практическое значение для повышения качества оказания медицинской помощи, оценки состояния здоровья пациента, прогнозирования риска осложнений и дифференцированного подхода к лечению.

Проведенным нами исследованием установлено, что диагностика синдрома холестаза требует проведения следующей программы обследования:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (по показаниям компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; МР-холангиография и др.);
- эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта;
- определение маркеров вирусных гепатитов, спектра аутоиммунных антител, онкомаркеров;
- пункционная биопсия печени и ЭРХПГ (по показаниям в стационарных условиях).

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Основным методом диагностики синдрома холестаза является изучение биохимических показателей крови при обязательном включении маркеров холестаза (щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, билирубина).
2. При изучении структуры синдрома холестаза установлено, что необструктивный вариант составил 76,3% случаев, обструктивный – 23,7% случаев.
3. Лабораторно-инструментальный комплекс поликлинического этапа обеспечивает этиологическую и патогенетическую диагностику в 94% случаев; в 6% случаев необходимо обследование в стационарных условиях с целью проведения пункционной биопсии.
4. Своевременное установление этиологической причины холестаза позволяет составить адекватную программу лечения и наблюдения больных и тем самым приводит к повышению качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Читайте также: