Дифференциальный диагноз генитального герпеса проводится

Обновлено: 26.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Генитальный герпес: причины появления, классификация, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Генитальный герпес – хроническое рецидивирующее заболевание вирусной этиологии, передающееся преимущественно половым путем. Герпес считается крайне распространенным эрозивно-язвенным заболеванием половых органов - ежегодно в мире регистрируется 500 000 новых случаев обращений по этому поводу. В Российской Федерации у лиц старше 18 лет инфицированность вирусом, вызывающим генитальный герпес, составляет 17,2 случая на 10 000 населения.

В 70% случаев заболевание протекает бессимптомно, что и обусловило широкое распространение этой патологии.

Причины появления генитального герпеса

Генитальный герпес вызывает вирус простого герпеса (ВПГ) I и/или II типов. Вирус герпеса I типа чаще всего поражает слизистую оболочку рта и носит название орального (лабиального) герпеса. При заражении этим вирусом очаги поражения локализуются на лице в области губ.

Вирус герпеса II типа чаще вызывает генитальный герпес, однако оба типа могут провоцировать развитие патологии оральной и генитальной локализации. Для ВПГ II типа более характерно рецидивирующее течение, чем для ВПГ I.

Половой путь – самый часто встречающийся путь передачи генитальной герпетической инфекции.
Передача вируса бытовым путем является самой редкой.
Аутоинокуляция – перенос вируса с зараженных участков слизистой на здоровые самим больным.

Трансплацентарный – через плаценту от инфицированной матери плоду.
Перинатальный – в процессе родов.
Контактно-бытовой (при несоблюдении правил ухода и гигиены).
Аутоинокуляция (см. выше).

Беспорядочная половая жизнь без использования барьерной контрацепции (презервативов).
Нарушение правил личной и бытовой гигиены.
Снижение иммунитета (в силу наличия длительно текущих хронических заболеваний, несбалансированного питания, подверженности частым стрессам, нарушения режима сна).

Первый эпизод развития клинической симптоматики генитального герпеса.
Рецидивирующая герпетическая инфекция.

Инфекция мочеполовых органов.

у мужчин,
у женщин.

Инфекция прямой кишки и перианальной кожи.

Герпес с типичной клинической картиной.
Атипичное течение.

Если иммунная система справляется с вирусом на этом этапе, то формируется иммунитет и носительство вируса, не исключающее рецидива заболевания при ослаблении защитных функций организма.

Если у организма нет ресурсов противостоять ВПГ, то вирус проникает во внутренние органы и фиксируется на них. При снижении иммунитета, прочих вирусных инфекциях или при обострениях хронических заболеваний ВПГ из органов вновь выходит в кровь и с ее током разносится по организму.

Симптомы генитального герпеса

При первичном инфицировании инкубационный период составляет от 1 до 10 дней, а клинические проявления длятся от 18 до 24 дней с нарастанием симптоматики в течение недели. До возникновения очагов повреждения у 50% больных появляются продромальные симптомы - парестезии, чувство жжения в генитальной области, невралгии в ягодичной, паховой бедренной областях, дизурия - и продолжаются до 24 часов. В последующем вирусное повреждение эпителия проявляется в виде везикул на эритематозном фоне с дальнейшим характерным разрешением (образованием корочек). Симптомы общей интоксикации, свойственные любой вирусной инфекции, – недомогание, слабость, субфебрилитет, головная боль - развиваются, как правило, при первичном инфицировании, при рецидиве они минимальны.

Непервичная генитальная герпетическая инфекция протекает менее выраженно: длительность клинических проявлений составляет до 15 дней, реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, длительность слущивания поврежденного эпителия составляет всего 4-5 дней.

Высыпания на половых органах и/или в перианальной области всегда носят пузырьковый характер, содержимое прозрачное, основание пузырьков гиперемировано (красного цвета); могут быть множественными и единичными.

Пораженная область слизистой оболочки отечная. У мужчин самая частая локализация высыпаний – мошонка, половой член, лобок, промежность, перианальная область.

У женщин – клитор, влагалище, вульва, лобок, шейка матки, перианальная область. В случае присоединения вторичной (чаще бактериальной) инфекции появляются гнойные и слизисто-гнойные выделения.

В случае обострения генитального герпеса присутствует боль при половом контакте.

Диагностика генитального герпеса

Диагностика этого заболевания строится на характерной клинической картине высыпаний и на выявлении ДНК вируса в крови или в отделяемом с пораженных тканей.

Необходимо сдать анализы крови для подтверждения инфицированности вирусом герпеса и определения активности процесса, для выявления ДНК вируса в эякуляте, секрете простаты, в соскобе клеток урогенитального тракта, а также в соскобах с конъюнктивы, кожи, слизистой оболочки носа, ротоглотки.

Раздельное определение ДНК-вируса простого герпеса 1 типа (губного или лабиального) и 2 типа (генитального) в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме реального времени. Термин "герпес" (от древнегреч. – ползти, ползучи.

Название протокола: Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта

Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта (синоним: генитальный герпес) - хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) II и/или I типа [1,2,3].

Код протокола:

Код (коды) МКБ Х
А 60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта.

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – антиген
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АТ – антитела
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
в/м – внутримышечно
ВПГ – вирус простого герпеса
г - грамм
ГГ – генитальный герпес
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕД – единицы действия
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ИФА – иммуноферментный анализ
мл – миллилитр
МНН – международное непатентованное название
МР – реакция микропреципитации
ПИФ – прямая иммунофлюоресценция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
р-р – раствор

Дата разработки протокола: 2014 год.

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, врачи общей практики поликлиники, терапевты, педиатры.

Классификация

Клиническая классификация:
Клиническая классификация герпетической инфекции половых органов и мочеполового тракта [1,2,3]:

По кратности заболевания:
· первый клинический эпизод;
· рецидивирующий генитальный герпес.

По формам выделяют:
· манифестную, включая гемморрагическую;
· атипичную;
· абортивную;
· субклиническую.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· болезненность (зуд, парастезии) в области высыпаний;
· болезненность во время половых контактов (в особенности у женщин), при мочеиспускании.
Анамнез:
· первичный эпизод ГГ или его рецидив;
· при рецидивирующем ГГ: наличие в анамнезе рецидивов, проведение противовирусной терапии.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· обнаружение вирус простого герпеса 1 и 2 типов в биологическом материале методом ПЦР;
· определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Jg M, Jg G, Jg A;
· Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
· общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на другие ИППП (до начала терапии);
· определение вируса герпеса в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· иммунограмма (Е-розетки и Манчини);
· цистоуретроскопия (лечебно-диагностическая);
· кольпоскопия.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: госпитализация не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): госпитализация не проводится.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): госпитализация не проводится.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Инструментальные исследования:
1) Цистоуретроскопия: обнаружение воспалительной реакции слизистой уретры – эрозии, язвы, инфильтрация, стриктуры;
2) Кольпоскопия: обнаружение эрозии, язвенных поражений, кист, объемных образований.

Показания для консультации специалистов:
· акушер-гинеколог (при беременности);
· невропатолог (при наличии неврологических симптомов);
· иммунолога (при наличии иммунодефицитного состояния);
· психотерапевт (психологическая адаптация).

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27]:
· Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Jg M, Jg G, Jg A: обнаружение АТ к вирусу ВПГ;
· ПЦР в биологическом материале: обнаружение ДНК вируса ВПГ;
· Определение вируса герпеса в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: обнаружение антигена и антител к ВПГ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями (таблица 2), сопровождающимися эрозивно-язвенными высыпаниями (сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, баланопоститом, плазмоклеточным баланитом Зуна, болезнью Крона, болезнью Бехчета), а также некоторыми дерматозами (чесоткой, фиксированной эритемой, эритроплазией Кейра, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, шанкриформной пиодермией).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика герпетической инфекции половых органов и мочеполового тракта.

Лечение

Цели лечения:
· купирование клинических симптомов;
· уменьшение частоты рецидивов и улучшение качества жизни пациентов;
· предупреждение развития осложнений;
· снижение риска инфицирования полового партнера;
· профилактика инфицирования новорожденного в родах.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим 2.
Стол №15 (общий).

Медикаментозное лечение

Выбор метода медикаментозного лечения зависит от формы заболевания (таблицы 3, 4, 5).

Таблица 3 Методы терапии первичного эпизода генитального герпеса

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Противовирусные препараты (препараты выбора)	Ацикловир (Ib, A)	таблетки 200, 400, 800 мг	200 мг, 400 мг	по 200 мг 5 раз в день в течение 5-7 дней по 400 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней	Пациентам, обратившимся к врачу в течение 5 дней со дня начала эпизода, или в тот момент, когда все еще образуются новые очаги, нужно назначить пероральные противовирусные препараты. Ацикловир, Валацикловир и Фамцикловир эффективны для уменьшения тяжести и длительности эпизода герпетической инфекции (Ib, A) [28,29,30]. Препараты местного действия менее эффективны, чем системные (IV, C) [31]. Единственным показанием к применению внутривенной терапии является неспособность пациента глотать или принимать пероральные препараты из-за рвоты. Внутривенная терапия не влияет на естественное течение генитального герпеса [32].
Фамцикловир (Ib, A)	таблетки 125, 250 мг	250 мг	по 250 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней
Валацикловир (Ib, A)	таблетки 500, 1000 мг	500 мг	по 500 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Противовирусные препараты (препараты выбора)	Ацикловир (Ib, A)	таблетки 200, 400, 800 мг	200 мг, 400 мг, 800 мг	по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней по 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней или коротким курсом 800 мг 3 раза в день в течение 2-х дней	Применение ацикловира, валацикловира и фамцикловира перорально эффективно для уменьшения продолжительности и тяжести рецидивов генитального герпеса. Уменьшение продолжительности составляет в среднем 1 -2 дня для большинства пациентов (Ib, А) [33,34,35]. Различные рандомизированные контролируемые исследования не выявили каких-либо значимых преимуществ в эффективности одного противовирусного препарата над другим. Так эффективность валацикловира не выше, но и не ниже ацикловира [36]. Эффективность фамцикловира не сравнивалась с эффективностью ацикловира; также не сравнивалась эффективность фамцикловира и валацикловира. Как фамцикловир, так и валацикловир принимают 2 раза в день, что удобнее, чем 5-разовый прием.
Фамцикловир (Ib, A)	таблетки 125, 250 мг	125 мг, 1000 мг	по 125 мг 2 раза в день в течение 5 дней или коротким курсом по 1000 мг 2 раза в день в течение одного дня
Валацикловир (Ib, A)	таблетки 500, 1000 мг	500 мг, 1000 мг	по 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней или по 1000 мг 1 раз в день в течение 5 дней
Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме	капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл	в среднем, 10 капель за 1 прием	3 раза в день	Применяются только у иммунодефицитных пациентов.
Оксодигидроакридинила ацетат натрия	раствор для внутримышечного введения в ампулах	250 мг	1 раз в день
Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, Таурин	суппозитории для вагинального или ректального введения	125 000, 250 000 МЕ	1 раз в сутки
Меглюмина акридонацетат	раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах 125мг/мл	в среднем, 125 мг	1 раз в день

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Противовирусные препараты (препараты выбора)	Ацикловир (Ib, A)	таблетки 200, 400,800 мг	200 мг, 400 мг	по 200 мг 4 раза в день по 400 мг 2 раз в день	Все исследования эффективности супрессивной терапии проводили у пациентов с количеством рецидивов > 6 в год. Самое большое число данных накоплено в отношении супрессивной противовирусной терапии ацикловиром (Ib, A) [37]. Наблюдение за безопасностью лечения и возможностью развития устойчивости при длительной супрессивной терапии продолжается уже больше 18 лет. Статистически значимых различий между применением валацикловира (500 мг в день) и фамцикловира (250 мг дважды в день) в супрессивной терапии выявлено не было (IV, C) [7]. Валацикловир при приеме по 250 мг 2 раза в день был так же эффективен у всех пациентов, как и ацикловир (по 400 мг 2 раза в день) [36]. У пациентов с отсутствием (или недостаточным) эффекта (-ом) ежедневная подавляющая доза валацикловира или фамцикловира может быть увеличена вдвое (IV, С). У пациентов с меньшей частотой рецидивов (10 в год) для контроля инфекции требуются более высокие однократные дозы валацикловира (1000 мг 1 раз в день).
Фамцикловир	таблетки 125, 250 мг	250 мг	по 250 мг 2 раза в день
Валацикловир	таблетки 500, 1000 мг	250 мг, 500 мг, 1000 мг	по 250 мг 2 раза в день по 500 мг 2 раза в день (при рецидивах < 10) или по 1000 мг 1 раз в день (при рецидивах >10)

Особые ситуации
Некоторые группы пациентов имеют свои особенности, поэтому далее представлены рекомендуемые схемы и для них при различных ситуациях.

Лечение ВПГ у пациентов, больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных:
Лечение первичного случая ВПГ:
Рекомендуемые дозы:
· ацикловир по 200-400 мг пять раз в день, 400 мг-800 мг согласно рекомендациям (IV, С);
· валацикловир по 500-1000 мг два раза в сутки (IV, С);
· фамцикловир по 250-500 мг три раза в день (IV, С).
Лечение рецидивирующего заболевания:
У больных ВИЧ-инфекцией с признаками иммунной недостаточности достаточно применение стандартных доз противовирусных препаратов (1b, А). У пациентов с прогрессирующим течением заболевания необходимо удвоить стандартную дозу противовирусных препаратов и продолжить лечение на срок более 5 дней (1b, Б).
Супрессивная терапия:
Лучшим доказательством достижения супрессии является применение валацикловира по 500 мг 2 раза в день и ацикловира по 400 мг 2 раза в день (1b, А). Если при применении данных стандартных доз отмечается отсутствие супрессии, то необходимо увеличить дозы препаратов в два раза, а если и это не помогает, то можно применить фамцикловир по 500 мг 2 раза в день (IIa, B).

Лечение беременных женщин с первым эпизодом генитального герпеса:
· Заражение в первом и втором триместре беременности
Предпринимая все меры по сохранению беременности, следует придерживаться выжидательной тактики и планировать вагинальные роды (IV, С).
Постоянный прием ацикловира по 400 мг три раза в день в последние 4 недели беременности может предупредить развитие рецидива к моменту родов и, следовательно, отпадет необходимость в кесаревом сечении (Ib, B) [38,39,40,41,42,43].
· Заражение в третьем триместре (IV, С)
при возникновении эпизода ГГ за 6 недель до родов, рекомендуется проведение кесарева сечения во всех случаях, поскольку в этом случае очень велик риск выделения вируса из половых путей во время родов (Ib, Б).
Постоянный прием ацикловира по 400 мг три раза в день в последние 4 недели беременности может предупредить развитие рецидива к моменту родов.
В случае если нельзя провести кесарево сечение, показано противовирусное лечение ацикловиром матери и ребенка [44].
Лечение беременных женщин с рецидивирующим генитальным герпесом (III, В) [45]
женщинам с рецидивирующим течением ГГ при отсутствии клинических симптомов ГГ или наличия коротких эпизодов к моменту родов кесарево сечение не показано и противовирусная терапия не проводится.

Лечение беременных ВИЧ-инфицированных женщин с рецидивирующей герпетической инфекции (IV, С) [19]
Супрессивная терапия ацикловиром в дозе 400 мг три раза в день при сроке гестации в 32 недели у женщин с антителами к ВИЧ и в анамнезе болезни, у которых отмечались рецидивы герпеса, позволяет уменьшить риск передачи ВПГ-1 инфекции, в особенности в тех ситуациях, когда планируются вагинальные роды. Начинать терапию нужно как можно раньше, учитывая высокую вероятность развития преждевременных родов (IV, С).
Супрессивная терапия женщинам с коинфекцией ВИЧ и ВПГ-1 и 2 без признаков генитальных поражений не показана [46].

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
· Ацикловир (Ib, A) (таблетки 200, 400, 800 мг);
· Валацикловир (таблетки 125, 250 мг);
· Фамцикловир (таблетки 500, 1000 мг).

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
· Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме (капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл);
· Оксодигидроакридинила ацетат натрия (раствор для внутримышечного введения в ампулах);
· Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, Таурин (суппозитории для вагинального или ректального введения);
· Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (раствор для в/в введения в ампулах 0,04мг/мл 5мл, суппозитории ректальные);
· Меглюмина акридонацетат (раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах 125мг/мл).

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· отсутствие клинических симптомов заболевания;
· уменьшение частоты рецидивов;
· отсутствие осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ацикловир (Acyclovir)

Валацикловир (Valacyclovir)

Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)

Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме

Меглюмин (Meglumine)

Оксодигидроакридинилацетат натрия (Oxodihydroacridinylacetate sodium)

Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (The purified extract of plant shoots Solanum tuberosum)

Таурин (Taurine)

Фамцикловир (Famciclovir)

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· Своевременное выявление, обследование и лечение половых партнеров;
· Исключение беспорядочных половых связей в последствие;
· Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы;
· Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива);
· В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров ввести часы приема с целью консультирования по способам предотвращения или снижения риска инфицирования герпетической инфекцией и другими ИППП;
· Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП.

Дальнейшее ведение [48]:
После лечения пациенту даются рекомендации по профилактике ГГ согласно п. 14.5. Проводится информирование о необходимости обращения за медицинской помощью при развитии рецидивирующего характера течения заболевания.

Информация

Источники и литература

Информация

Конфликт интересов: отсуствует.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

А 60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта.

Сокращения, используемые в протоколе:

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

- общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на другие ИППП (до начала терапии);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)

- при рецидивирующем ГГ: наличие в анамнезе рецидивов, проведение противовирусной терапии.

У женщин при этом поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор), слизистая влагалища и шейки матки, которая является основным местом нахождения вируса герпеса у женщин.

У мужчин поражается область полового члена (баланопостит), мошонки, лобка, промежности. В патологический процесс нередко вовлекаются уретра, мочевой пузырь, простата, семенники.

У лиц обоего пола при орогенитальных контактах инфицируются миндалины, слизистые полости рта, при аногенитальных — область ануса, прямая кишка.

Единичные или множественные сгруппированные пузырьковые элементы полициклической фестончатой формы с серозным содержимым, нередко расположенные билатерально, на гиперемированном основании. После вскрытия везикул образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия (следствие слияния) с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата; увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

2) При атипичных формах ГГ: гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических высыпаний, рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, самостоятельно эпителизирующиеся в течение нескольких дней:

д) при абортивной форме: единичное пятно (или папула) без присутствия типичных везикул, разрешающихся в течение нескольких дней самостоятельно;

3) При малосимптомной форме генитального герпеса: наличие одной или нескольких микротрещин, сопровождающихся незначительным зудом и

характеризующихся кратковременным (менее суток) появлением (в отдельных случаях возможно отсутствие субъективных ощущений).

Лабораторная диагностика [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27]:

- Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Jg M, Jg G, Jg A: обнаружение АТ к вирусу ВПГ;

- Определение вируса герпеса в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: обнаружение антигена и антител к ВПГ.

1) Цистоуретроскопия: обнаружение воспалительной реакции слизистой уретры – эрозии, язвы, инфильтрация, стриктуры;

Дифференциальный диагноз

Таблица 2. Дифференциальная диагностика герпетической инфекции половых органов и мочеполового тракта.

Часто возникает при сопутствующем течении уретрита, вследствие мацераций уретральным отделяемым. Нередко

Лечение

Пациентам, обратившимся к врачу в течение 5 дней со дня начала эпизода, или в тот момент, когда все еще образуются новые очаги, нужно назначить пероральные противовирусные препараты. Ацикловир, Валацикловир и Фамцикловир эффективны для уменьшения тяжести и длительности эпизода герпетической инфекции (Ib, A) [28,29,30].

Единственным показанием к применению внутривенной терапии является неспособность пациента глотать или принимать пероральные препараты из-за рвоты. Внутривенная терапия не влияет на естественное течение генитального герпеса [32].

Таблица 4 Методы противовирусного лечения рецидивирующего генитального герпеса

Применение ацикловира, валацикловира и фамцикловира перорально эффективно для уменьшения продолжительности и тяжести рецидивов генитального герпеса. Уменьшение продолжительности составляет в среднем 1 -2 дня для большинства пациентов (Ib, А) [33,34,35].

Различные рандомизированные контролируемые исследования не выявили каких-либо значимых преимуществ в эффективности одного противовирусного препарата над другим. Так эффективность валацикловира не выше, но и не ниже ацикловира [36]. Эффективность фамцикловира не сравнивалась с эффективностью ацикловира; также не сравнивалась эффективность фамцикловира и валацикловира. Как фамцикловир, так и валацикловир принимают 2 раза в день, что удобнее, чем 5-разовый прием.

Таблица 5 Методы супрессивной терапии рецидивирующего генитального герпеса

Все исследования эффективности супрессивной терапии проводили у пациентов с количеством рецидивов > 6 в год.

Самое большое число данных накоплено в отношении супрессивной противовирусной терапии ацикловиром (Ib, A) [37]. Наблюдение за безопасностью лечения и возможностью развития устойчивости при длительной супрессивной терапии продолжается уже больше 18 лет.

Статистически значимых различий между применением валацикловира (500 мг в день) и фамцикловира (250 мг дважды в день) в супрессивной терапии выявлено не было (IV, C) [7].

Валацикловир при приеме по 250 мг 2 раза в день был так же эффективен у всех пациентов, как и ацикловир (по 400 мг 2 раза в день) [36].

У пациентов с отсутствием (или недостаточным) эффекта (-ом) ежедневная подавляющая доза валацикловира или фамцикловира может быть увеличена вдвое (IV, С).

У пациентов с меньшей частотой рецидивов (<10 в год) может быть эффективным однократный прием валацикловира (500 мг 1 раз в день). Пациентам с большей частотой рецидивов (>10 в год) для контроля инфекции требуются более высокие однократные дозы валацикловира (1000 мг 1 раз в день).

Некоторые группы пациентов имеют свои особенности, поэтому далее представлены рекомендуемые схемы и для них при различных ситуациях.

Лечение ВПГ у пациентов, больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных:

1. Лечение первичного случая ВПГ

У больных ВИЧ-инфекцией с признаками иммунной недостаточности достаточно применение стандартных доз противовирусных препаратов (1b, А). У пациентов с прогрессирующим течением заболевания необходимо удвоить стандартную дозу противовирусных препаратов и продолжить лечение на срок более 5 дней (1b, Б).

Лучшим доказательством достижения супрессии является применение валацикловира по 500 мг 2 раза в день и ацикловира по 400 мг 2 раза в день (1b, А). Если при применении данных стандартных доз отмечается отсутствие супрессии, то необходимо увеличить дозы препаратов в два раза, а если и это не помогает, то можно применить фамцикловир по 500 мг 2 раза в день (IIa, B).

Предпринимая все меры по сохранению беременности, следует придерживаться выжидательной тактики и планировать вагинальные роды (IV, С).

Постоянный прием ацикловира по 400 мг три раза в день в последние 4 недели беременности может предупредить развитие рецидива к моменту родов и, следовательно, отпадет необходимость в кесаревом сечении (Ib, B) [38,39,40,41,42,43].

при возникновении эпизода ГГ за 6 недель до родов, рекомендуется проведение кесарева сечения во всех случаях, поскольку в этом случае очень велик риск выделения вируса из половых путей во время родов (Ib, Б).

Постоянный прием ацикловира по 400 мг три раза в день в последние 4 недели беременности может предупредить развитие рецидива к моменту родов.

В случае если нельзя провести кесарево сечение, показано противовирусное лечение ацикловиром матери и ребенка [44].

женщинам с рецидивирующим течением ГГ при отсутствии клинических симптомов ГГ или наличия коротких эпизодов к моменту родов кесарево сечение не показано и противовирусная терапия не проводится.

Супрессивная терапия ацикловиром в дозе 400 мг три раза в день при сроке гестации в 32 недели у женщин с антителами к ВИЧ и в анамнезе болезни, у которых отмечались рецидивы герпеса, позволяет уменьшить риск передачи ВПГ-1 инфекции, в особенности в тех ситуациях, когда планируются вагинальные роды. Начинать терапию нужно как можно раньше, учитывая высокую вероятность развития преждевременных родов (IV, С).

Супрессивная терапия женщинам с коинфекцией ВИЧ и ВПГ-1 и 2 без признаков генитальных поражений не показана [46].

- Фамцикловир (таблетки 500, 1000 мг).

- Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме (капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл);

- Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, Таурин (суппозитории для вагинального или ректального введения);

- Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (раствор для в/в введения в ампулах 0,04мг/мл 5мл, суппозитории ректальные);

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: не проводится.

- Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы;

- Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива);

- В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров ввести часы приема с целью консультирования по способам предотвращения или снижения риска инфицирования герпетической инфекцией и другими ИППП;

- Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП.

После лечения пациенту даются рекомендации по профилактике ГГ согласно п. 14.5. Проводится информирование о необходимости обращения за медицинской помощью при развитии рецидивирующего характера течения заболевания.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Герпес: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Герпесом, или герпетической инфекцией, называют несколько заболеваний, вызываемых вирусами отряда Herpesvirales семейства Herpesviridae.

Все они характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек с локализацией либо в области глаз, носа и губ, гениталий, а также нервных волокон.

У лиц с иммунодефицитом могут наблюдаться генерализованные формы инфекции с вовлечением в процесс других органов и тканей.

Среди известных науке восьми типов герпеса самым распространенным является вирус герпеса простого типа (Herpes simplex virus).
Простой вирус герпеса достаточно неустойчив во внешней среде. В условиях комнатной температуры сохраняется до 24 часов, на металле — до 2 часов. Под действием температуры выше 50°C погибает за 30 минут, под действием спирта и хлорсодержащих веществ - в течение нескольких минут, при замораживании сохраняется до пяти суток.

Причины герпетической инфекции

Источником инфицирования всегда служит человек. Он заразен в любую фазу болезни или носительства, но преимущественно при обострении.

Возбудитель может передаваться воздушно-капельным, контактно-бытовым или половым путем, а также от матери плоду через плаценту, во время родов или грудного вскармливания.

К вирусу восприимчивы все люди, хотя у многих отмечаются бессимптомные формы заболевания. Попадая через слизистую рта, половых органов или дыхательные пути в организм человека, герпесная инфекция остается в нем навсегда. Вирус, скрытый внутри клетки-хозяина, не доступен для иммунных клеток, уничтожающих возбудителей. Вирус активизируется при ослаблении иммунитета в результате переохлаждения, перегрева, простудного заболевания, недостатка витаминов, переутомления, стресса, нехватки сна. Рецидив инфекции могут вызвать травмы, оперативные вмешательства, а также половой контакт при условии повреждения слизистой оболочки. Использование лекарственных и косметических средств, содержащих стероидные гормоны, также способствует манифестации вируса герпеса.

Классификация герпеса

В МКБ-10 (Международной классификации болезней) выделяют две группы заболеваний, связанных с вирусом простого герпеса:

Инфекционные герпетические заболевания:

герпетическая экзема (экзема Капоши);
герпетический везикулярный дерматит;
герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит;
герпетический менингит;
герпетический энцефалит;
офтальмогерпес;
диссеминированная герпетическая болезнь (герпетический сепсис);
другие формы герпетических инфекций;
неуточненная герпетическая инфекция.

Генитальные герпетические инфекции:

герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки;
неуточненная аногенитальная герпетическая инфекция.

По клинической картине и локализации высыпаний:

Типичные формы:

герпес кожи — с поражением губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и других частей тела;

герпес глаз — иридоциклит, кератит, конъюнктивит, неврит зрительного нерва;
герпес слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта — стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит;
герпес половых органов — поражение слизистой оболочки полового члена, влагалища, вульвы, цервикального канала;
герпес внутренних органов — гепатит, пневмония, панкреатит, трахеобронхит;
герпес нервной системы — неврит, менингит, менингоэнцефалит, поражения бульбарных нервов, энцефалит;
генерализованный простой герпес — висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит) и диссеминированная форма (сепсис).

Атипичные формы:

герпетиформная экзема Капоши — обширные сливающиеся высыпания по всему телу;
абортивный герпес — почти незаметные папулы на грубой коже или дискомфорт без высыпаний;
язвенно-некротический герпес — с развитием некроза тканей;
эрозивно-язвенный герпес — с образованием язв и эрозий;
геморрагический герпес — с кровянистым пропитыванием высыпаний и тканей;
отечный герпес — с отеком тканей и болью в области губ и век;
зостериформный простой герпес — с локализацией по ходу нервного ствола;
диссеминированный герпес — с тенденцией перехода в генерализованную форму при ВИЧ;
рупиоидный герпес — возникает на лице с присоединением вторичной бактериальной флоры;
мигрирующий герпес — с тенденцией к изменению локализации высыпаний.

латентная стадия — носительство с отсутствием симптомов;
локализованная стадия — наличие одного очага поражения;
распространенная стадия — наличие не менее двух очагов поражения;
генерализованная стадия — висцеральная, диссеминированная.

При заражении герпесом детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет чаще всего развивается герпетический стоматит, для которого характерно острое начало с симптомами интоксикации и подъемом температуры.

На слизистой оболочке полости рта появляются сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым, на месте которых после вскрытия образуются болезненные эрозии. У детей старшего возраста первичный герпес характеризуется появлением зудящих пузырьков на красной кайме губ и коже носогубного треугольника. После их вскрытия остаются неглубокие язвочки, которые покрываются корочками. Корочки, отпадая, не оставляют следов на коже.

При первичном заражении взрослых вирусом простого герпеса симптомы более выражены, чем при дальнейших рецидивах. Больной испытывает озноб, головные боли, повышенную утомляемость, у него отсутствует аппетит, может наблюдаться расстройство сна. Покраснение, а затем характерные пузырьки появляются на губах, возле крыльев носа. В некоторых случаях увеличиваются подчелюстные лимфоузлы.

Герпетические нейроинфекции сопровождаются наиболее тяжелым течением, особенно если вирус поражает оболочки или ткань головного мозга.

В этих случаях симптомы включают головные боли, подъем температуры тела, напряжение затылочных мышц, психомоторное возбуждение (болезненное состояние, при котором наблюдается беспокойство и двигательная активность различной степени выраженности, вплоть до судорог). При несвоевременной диагностике заболевания существует риск летального исхода.

Офтальмогерпес сопровождается покраснением глаза, развитием блефаро- или кератоконъюнктивита, эрозиями роговицы.

Диагностика герпеса

Типичные случаи герпетической инфекции выявляются на основании клинической картины и анамнеза заболевания. Характерно его волнообразное течение со сменой периодов обострения и ремиссии.

Косвенным признаком служит склонность к простудным заболеваниям, чувствительность к переохлаждению, периодически возникающие состояния, сопровождаемые подъемом температуры, усталостью, депрессией.

При атипичных формах герпетической инфекции необходимы дополнительные обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинин, электролиты: калий, натрий, хлор, кальций) и клинический анализ мочи - для выявления поражения внутренних органов и предупреждения осложнений.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Читайте также: