Дирофилярия и вирус моргеллона

Обновлено: 27.03.2024

Отделение хирургии для взрослых Городской больницы №20 Ростова-на-Дону

Отделение хирургии для взрослых Городской больницы №20 Ростова-на-Дону

кафедра ультразвуковой диагностики Ростовского государственного медицинского университета Минздрава РФ

Диагностика и лечение дирофиляриоза мягких тканей нижних конечностей

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(4): 81‑85

Отделение хирургии для взрослых Городской больницы №20 Ростова-на-Дону

Отделение хирургии для взрослых Городской больницы №20 Ростова-на-Дону

Отделение хирургии для взрослых Городской больницы №20 Ростова-на-Дону

кафедра ультразвуковой диагностики Ростовского государственного медицинского университета Минздрава РФ

Впервые дирофиляриоз описал португальский врач Амато Лузитано в 1566 г. после удаления гельминта из глаза 3-летней пациентки. Клиническое описание в 1930 г. основоположником отечественной гельминтологии К.И. Скрябиным и его учениками дирофиляриоза нижнего века явилось началом его систематического изучения в СССР.

Обращает на себя внимание изменение соотношения локализации гельминта: если с 1915 по 1955 г. было описано 15 случаев, из них 12 глазной локализации, то в 1956-1995 гг. выявлено 95 случаев, из них всего 38 глазной [1].

Дирофиляриоз - антропозоонозный, тканевый, трансмиссивный гельминтоз домашних и диких плотоядных, в ряде случаев человека. Единственный в умеренном климате гельминтоз, передаваемый человеку комарами. Возбудитель заболевания - класс круглых червей Nematoda, отряд Spiruida, подотряд Filariata, семейство Filariidae, род Dirofilaria.

Выделяют две формы дирофиляриоза - легочную (сердечную), вызываемую Dirofilaria immitis (паразитирует в правом желудочке сердца, в полости легочной артерии, при сильной инвазии - в полых венах и в правом предсердии) и подкожную, вызываемую Dirofilaria tenus и Dirofilaria repens (паразитирует в подкожной клетчатке, редко - в глазах [1], головном мозге [14], мошонке [10]. Патогенными для человека являются виды D. repens и D. immitis, причем последний встречается в единичных наблюдениях [17].

Экологическую нишу для дирофилярий представляют плотоядные из семейств псовых и кошачьих. Чаще паразиты встречаются у чистокровных породистых животных с короткой и гладкой шерстью. Возможно также заболевание лисиц, хорьков.

Дирофилярии имеют нитевидное тело, покрытое тонкой исчерченной кутикулой молочного или серовато-желтого цвета. Половозрелые самки D. repens длиной 130-150 мм, диаметром до 0,5 мм, D. immitis длиной 180-300 мм, диаметром до 0,5 мм, самцы длиной 100-110 мм, диаметром до 0,4 мм. Тело состоит из кожно-мышечного мешка, представленного кутикулой, гиподермой и мышечными элементами. В организме животных сами паразиты живут (по данным Т.И. Авдюхина, Т.Н. Константинова, Ю.П. Горбунова, 2007 г.) от 4-5 мес до 2 лет.

Дирофилярии развиваются с двойной сменой хозяев. Половозрелые дирофилярии живут в подкожной клетчатке (D. repens) и кровеносной системе (D. immitis) дефинитивных хозяев - собак, кошек, диких плотоядных. Самки D. repens и D. immitis живородящие, после оплодотворения развитие микрофилярий происходит непосредственно в матке, отрождаются личинки первой стадии (L1) микрофилярий. За сутки отрождается до 30 000 микрофилярий, которые циркулируют в крови плотоядных (дефинитивного хозяина) до 2,5 года. Микрофилярии не имеют кутикулы, их длина до 0,3-0,4 мм, ширина до 0,006-0,008 мм, что сопоставимо с диаметром эритроцита.

При укусе кровососущих насекомых (в большинстве случаев инвазия человека происходит при укусе комаров рода Aedes, Anophelis, Culex, Mansonia). Личинки стадии L1 микрофилярии попадают в тело промежуточных хозяев (комаров), где развиваются в течение 10-16 сут (в зависимости от окружающих условий) последовательно до инвазивной стадии L3. Затем личинки скапливаются в ротовых органах комара. При очередном кровососании комаром человека или плотоядных животных инвазионные личинки активно внедряются в кожу, затем в кровеносное русло, током крови разносятся в различные ткани и в течение 9-15 дней достигают стадии L4 микрофилярии. Через 2 мес они становятся молодыми неполовозрелыми особями, впоследствии они активно мигрируют по подкожной клетчатке, превращаясь во взрослых особей.

Человек является тупиковым хозяином: в большинстве случаев микрофилярии, попавшие в кровь человека, гибнут; также в большинстве случаев у людей выявляется лишь один экземпляр возбудителя (описан единичный случай одновременной инвазии ребенка тремя гельминтами [4]), и это, как правило, неоплодотворенная развивающаяся самка, вследствие отсутствия самца оплодотворения не происходит, микрофилярии не отрождаются.

Заболеванию подвержены все возрастные и половые группы, но чаще женщины, прослеживается тенденция увеличения инвазированности детей [10].

Диагностика крайне затруднительна при первичном осмотре, что связано как с относительной редкостью инвазии у человека, недостаточной информированностью и настороженностью специалистов в отношении дирофиляриоза, так и с бессимптомным течением заболевания в дебюте, выраженным полиморфизмом симптомов [15].

По данным ряда авторов [11], при анализе 26 наблюдений глистной инвазии при первичном обращении ни в одном из них гельминтоз не был выявлен своевременно. В зависимости от локализации патологического процесса пациенты обращаются за медицинской помощью к терапевту, офтальмологу, стоматологу, урологу, хирургу, дерматовенерологу, психиатру, неврологу. В большинстве наблюдений устанавливается первичный диагноз, не связанный с паразитарной этиологией: атерома, флегмона, фурункул, киста, опухоль, поствакцинальная олеома, нейрофиброма, реактивная лимфоаденопатия, идиопатическое расширение сосудов области глазницы, ущемленная паховая грыжа, поражение легких и др.

Жалобы пациентов зависят от локализации гельминта в любой части тела - от органов зрения до гениталий и подкожной жировой клетчатки. Так, около 50% наблюдений приходится на дирофиляриоз с локализацией возбудителя под кожей век, в слизистой оболочке и под конъюнктивой, реже - в глазном яблоке, области век, области мошонки, полового члена, промежности, а также в щечной области [7, 8]. Важным является выраженный полиморфизм симптоматического течения, заболевание может протекать под различными масками - ущемленной паховой грыжи [3], инфильтрата мошонки, паховой области [13], фуникулита. При локализации гельминта в толще мягких тканей туловища или конечностей устанавливается ошибочный первичный диагноз фибромы, атеромы, липомы, дермоидной кисты, опухоли, лимфаденита [4].

При сборе анамнеза следует обратить внимание на возможное пребывание пациента в эндемичных районах в сезон активности комаров. Обычно через несколько дней после укуса зараженным комаром появляется уплотнение размером с просяное зерно, иногда сопровождающееся зудом, чувством распирания. В дальнейшем появляется плотный узел диаметром 0,5-4,0 см, иногда болезненный. Через 6 мес после заражения паразит достигает максимальных размеров и располагается внутри воспаленного узла. В 10-40% наблюдений характерным симптомом дирофиляриоза является перемещение гельминта под кожей до нескольких десятков сантиметров [5] или ощущение шевеления гельминта внутри уплотнения, также усиление миграции происходит при воздействии УВЧ при физиолечении, прогревании компрессами, согревающими мазями [19], в ряде наблюдений отмечается выраженная подвижность гельминта - диагностированный в области левой глазницы под кожей, он в течение 4 мес мигрировал в область лопатки справа, грудной железы слева, в область виска и удален из подкожной клетчатки левого предплечья [11].

Объективный осмотр при поражении глаз не представляет особых трудностей - при расположении гельминта под прозрачной слизистой оболочкой его можно увидеть при простом осмотре. Однако при локализации в других органах и тканях объективный осмотр может быть затруднен, особенно при местной воспалительной реакции, когда необходимо проведение дополнительной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

При подозрении на дирофиляриоз возможно проведение лабораторной диагностики. Микроскопия нативного мазка крови, модифицированный метод Кнотта, метод непрямой иммунофлюоресценции (МНИФ) используются для обнаружения антител к микрофиляриям, последний метод имеет специфическую ценность при диагностике истинного дирофиляриоза, с помощью ИФА можно обнаружить антитела к дирофиляриям или сам антиген. Изменения в общем анализе крови весьма вариабельны и не могут являться диагностическим критерием; так, по данным В.В. Гуськова и соавт. [11], может встречаться гипохромная анемия, нейтрофилия (20-80% наблюдений), эозинофилия (85%), базофилия (60%). Однако, по данным Т.И. Авдюхиной и соавт. [1], эозинофилия отсутствует или весьма незначительна.

Некоторые методы инструментальной диагностики не являются хорошими с точки зрения обнаружения дирофилярий, но позволяют определить косвенные признаки заражения.

Пункционный метод диагностики, по мнению ряда авторов, неинформативен [8], имеется единичное наблюдение обнаружения микрофилярий в пунктате [18] и казуистическое наблюдение, в котором при диагностической пункции опухолевидного образования после удаления пункционной иглы из пункционного отверстия извлечен сам паразит [11].

В большинстве наблюдений интраоперационный диагноз дирофиляриоза является неожиданностью как для врача, так и для пациента.

Извлеченный гельминт следует поместить в физиологический раствор (для кратковременного хранения) или в формалин. Извлеченные гельминты обычно живые и подвижные. Во многих случаях гельминты окружены соединительнотканной капсулой.

Необходимо отметить, что диагностика дирофиляриоза человека основывается не только на комплексном анализе географических, эпизоотологических и эпидемиологических данных и клинических проявлений. Основа диагностики - проведение морфологического и паразитологического исследования удаленного гельминта с определением вида, пола, размера тела, изучением степени зрелости половой системы и дополнительным исследованием матки половозрелой самки на наличие или отсутствие в ней микрофилярий. Принципиально следующее: хотя человек является тупиковым хозяином, полностью исключить микрофиляриемию нельзя. Несмотря на то что в половых органах самок иногда обнаруживают микрофилярии, до определенного момента их не находили в крови больных [2, 6], в то же время описано несколько случаев микрофиляриемии [6, 19]. Именно поэтому необходимо полноценное морфологическое и паразитологическое исследование удаленного гельминта, в случае обнаружения микрофилярий в матке оплодотворенной самки целесообразно проведение многократного обследования больного с применением методов обогащения для исследования венозной крови. В ряде случаев необходимое исследование не выполняется вовсе или выполняется после исключения злокачественной опухоли [11], что лишний раз свидетельствует о неосведомленности практических врачей как о наличии заболевания, так и о необходимости полноценного послеоперационного обследования.

Прогноз заболевания условно благоприятный, при своевременной диагностике и адекватном лечении (полное хирургическое удаление) заболевание полностью излечивается. Интоксикация возникает лишь в случае гибели паразита или при нагноении инфильтрата.

С учетом сложности первичной диагностики наличие неинвазивного метода, позволяющего достоверно установить диагноз, является актуальным. В полной мере этому требованию может способствовать сонографический метод диагностики, так как имеется четкая и характерная ультразвуковая картина, позволяющая установить наличие глистной инвазии [5, 7, 9, 12], причем ультразвуковая картина дирофиляриоза органов мошонки описана особенно подробно [16].

Ультразвуковая картина дирофиляриоза мягких тканей конечностей и туловища является специфичной и позволяет провести дифференциальную диагностику с основными поверхностно расположенными структурами (фибромы, атеромы, липомы, кисты, опухоли, лимфаденит).

Лечение дирофиляриоза хирургическое. Это связано с тем, что в организме человека в большинстве наблюдений обнаруживается только один паразит, применение микрофилярицидных препаратов не показано при отсутствии микрофиляриемии, применение антигельминтных препаратов (диэтилкарбамазин, ивермектин, дитразин) не оправдано, поскольку может усугубить тяжесть течения заболевания в случае гибели и деструкции гельминта.

Обобщая изложенное, можно сделать следующие выводы:

- дирофиляриоз из редкого заболевания перешел в разряд относительно часто встречающегося;

- имеются определенные трудности дооперационной диагностики заболевания: клиническая симптоматика неспецифична, паразитологическая диагностика затруднительна (микрофиляриемия в большинстве наблюдений отсутствует), заболеваемость является спорадической. Именно поэтому в большинстве наблюдений диагностика основана на морфологическом исследовании удаленного гельминта;

- лечение хирургическое, с обязательным проведением морфологического и паразитологического исследования, с определением тактики дальнейшего лечения и наблюдения.

Таким образом, определенный клинический интерес представляет проведение достоверной неинвазивной диагностики дирофиляриоза, что может быть выполнено с помощью сонографического исследования.

1. Больная Б., 25 лет, житель Ростова-на-Дону, обратилась в отделение хирургии для взрослых в марте 2013 г. с жалобами на наличие патологического новообразования под кожей правой нижней конечности (в области коленного сустава), боль в этой области. Из анамнеза: считает себя больной на протяжении 6 мес, когда после укуса комара (в Ростове-на-Дону) впервые отметила появление патологического выпячивания, которое со временем несколько увеличилось в размерах, появился умеренный болевой синдром. Проведено амбулаторное исследование, диагноз направившего учреждения: фиброма мягких тканей области правого коленного сустава. Больная поступила для планового оперативного лечения. Объективно: в области коленного сустава по его наружной поверхности в проекции латеральной головки четырехглавой мышцы под кожей пальпируется образование диаметром 10 мм, округлой формы, плотной консистенции, с окружающими тканями не спаяно, подвижное, при пальпации отмечается некоторая болезненность, окружающие ткани не изменены. Общий анализ крови: изменений не выявлено.

Ультразвуковое исследование на аппарате Aloka Prosound 6 линейным датчиком в В-режиме: в мягких тканях в области правого коленного сустава на глубине 6 мм от поверхности кожи определяется полостное объемное образование округлой формы, размером 12-7 мм, с четкими ровными контурами, содержимое жидкостное, неоднородное за счет множества правильных геометрических фигур линейной формы повышенной эхогенности, с просветом в центре, толщиной до 0,6 мм, при легком надавливании датчиком неподвижные. Капсула образования толщиной до 2 мм, повышенной эхогенности. При исследовании в режиме энергетического допплера (ЭД) признаки васкуляризации образования не выявлены. Заключение: новообразование мягких тканей - паразитарная киста (дирофиляриоз?).

Выполнено оперативное вмешательство - иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Интраоперационно диагноз подтвержден - удаленное новообразование плотной консистенции, на разрезе стенка толщиной до 2 мм, в просвете мутная жидкость, а также нитчатое образование (гельминт) диаметром до 1 мм, длиной до 9 см (рис. 1).


Рис. 1. Удаленный паразит с оболочкой.

Пациентка выписана по выздоровлении, швы сняты на 7-е сутки, рана зажила первичным натяжением, на основании лабораторно-инструментальных данных патологических изменений не выявлено.

2. Больная П., 16 лет, житель Ростова-на-Дону, обратилась в отделение хирургии для взрослых в марте 2015 г. с жалобами на наличие новообразования в толще тканей левой ягодичной области, ограничение физической нагрузки, снижение качества жизни, боль в области новообразования. Из анамнеза: считает себя больной на протяжении 1-2 лет, когда впервые отметила появление новообразования, в динамике увеличивающегося в размерах, боль незначительная, некоторое ограничение физической нагрузки. Проведено амбулаторное исследование, диагноз направившего учреждения: фиброма мягких тканей левой ягодичной области. Больная поступила для планового оперативного лечения. Объективно: в проекции наружноверхнего квадранта левой ягодицы в толще мягких тканей пальпируется уплотнение диаметром до 2 см, с четкими контурами, несколько болезненное при пальпации, не спаянное с окружающими тканями, кожа над образованием не изменена. Общий анализ крови: изменений не обнаружено.

Ультразвуковое исследование на аппарате Aloka Prosound 6 линейным датчиком в В-режиме: в мягких тканях левой ягодицы на глубине 7 мм от поверхности кожи определяется полостное объемное образование округлой формы диаметром 15-8 мм, с четкими ровными контурами, содержимое жидкостное, неоднородное за счет множества правильных геометрических фигур линейной формы повышенной эхогенности, с просветом в центре, различной длины, толщиной до 0,6 мм, интенсивно флотирующих в полости образования, особенно при легком надавливании на него датчиком (рис. 2). При исследовании в режиме ЭД признаки васкуляризации образования не выявлены. Капсула образования толщиной до 3 мм, повышенной эхогенности, четко визуализируется на всем протяжении. Заключение: новообразование мягких тканей - паразитарная киста (дирофиляриоз?).


Рис. 2. Ультразвуковая картина дирофиляриоза.

Выполнено оперативное вмешательство - иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Интраоперационно диагноз подтвержден - удаленное новообразование плотной консистенции, на разрезе капсула толщиной до 3 мм, в просвете мутная жидкость, а также нитчатое образование (гельминт), подвижное, диаметром до 1 мм, длиной до 12 см (рис. 3).


Рис. 3. Макроскопическая картина удаленного паразита.

Пациентка выписана по выздоровлении, швы сняты на 7-е сутки, рана зажила первичным натяжением, на основании лабораторно-инструментальных данных патологических изменений не выявлено.

При гистологическом исследовании стенок гранулемы в двух наблюдениях - обнаружена фиброзная ткань. В Ростовском НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора проведено паразитологическое исследование непосредственно гельминта, его результат - неоплодотворенная самка Dirofilaria repens длиной 12 см. Итак, проведена до- и послеоперационная диагностика дирофиляриоза.

Таким образом, основным клиническим проявлением дирофиляриоза служит наличие болезненного уплотнения в толще мягких тканей. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с доброкачественными заболеваниями мягких тканей. В качестве первичного метода обследования при подозрении на дирофиляриоз может быть применено ультразвуковое исследование, поскольку данное заболевание имеет четкую эхографическую семиотику. Обязательным является удаление паразита с последующим паразитологическим исследованием.

Болезнь Моргеллонов – это редкая и плохо изученная дерматопатия, которая характеризуется выделением тканевых волокон или других частиц из кожных покровов. На сегодня этиопатогенез заболевания досконально не установлен, существуют трудности с выделением проблемы в самостоятельную нозологическую единицу. Пациенты предъявляют жалобы на мучительный кожный зуд, разнообразные высыпания, наличие мелких инородных включений на поверхности расчесов. Диагностика включает традиционные методы дерматологического обследования в сочетании с психиатрическим освидетельствованием. Эффективные методы терапии болезни Моргеллонов пока не разработаны.

МКБ-10

Болезнь Моргеллонов
Болезнь Моргеллонов
Консультация дерматолога

Общие сведения

Болезнь Моргеллонов

Причины

В научном сообществе отсутствует единый взгляд на этиологию болезни Моргеллонов. Многие авторы считают заболевание одним из вариантов дерматозойного бреда – распространенной формы психического бредового расстройства, которая встречается у 0,09% населения планеты. Реже в литературе рассматриваются другие теории возникновения дерматопатии, такие как:

  • Инфекционная. Последователи этой гипотезы связывают кожную симптоматику с атипичной формой паразитирования боррелий, бактерий Agrobacterium, некоторых видов гельминтозов и микозов. Патогенетической основной болезни называют клеточные изменения на фоне горизонтального переноса ДНК.
  • Токсическая. Согласно другой версии, поражение кожи и постоянный зуд связаны с проживанием в экологически неблагоприятных регионах, употреблением некачественной пищи с ГМО. Конспирологические теории допускают пусковую роль химтрейлов в этиопатогенезе заболевания.

Патогенез

При детальном обследовании пациентов с болезнью Моргеллонов выявляются неспецифические микроизменения кожной структуры. Характерно атипичное функционирование фолликулярных кератиноцитов, генетические ошибки в ДНК клеток волосяных фолликулов. Волокна, расположенные на поверхности эрозивно-язвенных дефектов, зачастую состоят из кератина и вырабатываются клетками кожи.

Болезнь Моргеллонов

Симптомы болезни Моргеллонов

Клиническая картина разнообразна, отличается большим субъективизмом признаков. Большинство пациентов сообщают о длительно незаживающих язвах и высыпаниях на коже, из которых выделяются микроскопические волокна. Состояние сопровождается постоянным кожным зудом, чувством ползания паразитов под кожей, ощущением булавочных уколов и укусов мелких насекомых. Симптоматика беспокоит человека несколько лет, имеет постоянное или рецидивирующее течение.

Неприятные ощущения подкрепляют уверенность пациента в том, что у него под кожей находятся неизвестные паразиты или неорганические волокна. Человек начинает более активно расчесывать тело, стремясь избавиться от зуда, что приводит к появлению обширных корок, лихенификации, гнойничковой сыпи в случае присоединения бактериальной инфекции. Очаги поражения могут затрагивать любые зоны тела, в типичных случаях они множественные и несимметричные.

Многие люди предъявляют жалобы на ухудшение общего состояния, генерализованную усталость, подавленное настроение. Характерно снижение работоспособности, ухудшение кратковременной памяти и концентрации внимания. На фоне длительно существующих и необъяснимых признаков болезни Моргеллонов развивается тревожность, депрессивные настроения. Иногда заболевание сопровождается синдромом хронической усталости.

Осложнения

Пациенты, которые диагностируют у себя болезнь Моргеллонов, испытывают снижение качества жизни. Негативные последствия проблемы связаны с психоэмоциональным состоянием и нейрокогнитивным дефицитом. У больных усиливается мнительность и ипохондрия, возникают проблемы с социализацией, ухудшается производительность труда. Вследствие нарастающего чувства недопонимания со стороны врачей и близких возможна социальная изоляция.

Диагностика

Учитывая типичные клинические проявления болезни Моргеллонов и ее возможный этиопатогенез, к обследованию привлекается врач-дерматолог, инфекционист, невролог и психиатр. Диагностический поиск начинается с детального сбора жалоб и анамнеза заболевания, изучения личностных особенностей пациента, беседы с его близкими и друзьями для максимально объективной оценки симптомов. Программа диагностики включает:

  • Дерматоскопию. Сначала проводится общий осмотр кожных покровов, после чего участки поражения изучаются дерматоскопом под большим увеличением. Исследование выявляет участки экскориации и микротравм кожи, на поверхности эпидермиса могут быть хлопковые волокна, синтетические нити одежды или постельного белья.
  • Микробиологическую диагностику. Для исключения инфекционных дерматозов назначается микроскопия и бакпосев отделяемого эрозивно-язвенных повреждений. По показаниям выполняется серологическое исследование на болезнь Лайма.
  • Биопсию кожи. В образцах определяются нарушения кератинизации и прочие невоспалительные изменения структуры дермы. Признаки какого-либо типичного дерматоза отсутствуют.
  • Консультацию психиатра. Пациентам назначается полное психиатрическое обследование с проведением специальных тестов и опросников для выявления характерологических черт личности, установления наличия психических расстройств, оценки нейрокогнитивных возможностей.

Дифференциальная диагностика

Врачу необходимо исключить соматические причины кожного зуда и расчесов, такие как хроническая почечная недостаточность, холестаз, тиреотоксикоз и гипотиреоз. Дифференциальная диагностика также проводится со старческим, аквагенным и плечелучевым зудом, расчесами кожи на фоне тревожных расстройств. Поскольку необъяснимые кожные симптомы считаются одним из признаков заражения ВИЧ, рекомендовано полное обследование у инфекциониста.

Консультация дерматолога

Лечение болезни Моргеллонов

Ведение пациентов с неясными дерматологическими симптомами представляет большие трудности для практикующего врача. Эффективная коррекция болезни Моргеллонов возможна при совместной работе дерматолога, психиатра и психотерапевта. Международные рекомендации по лечению отсутствуют, специалисты подбирают эмпирические методы и персонализированные схемы терапии. Для фармакотерапии применяются следующие группы препаратов:

  • Психотропные. С учетом психоэмоционального состояния назначаются антидепрессанты, анксиолитики, нормотимики и другие лекарства. При острых симптомах бредового расстройства используются короткие курсы антипсихотиков.
  • Противозудные. Для облегчения кожного зуда применяются антигистаминные препараты внутрь и наружно, топические глюкокортикостероиды, мази с охлаждающими и отвлекающими свойствами.
  • Противомикробные. По показаниям проводятся курсы дегельминтизации, назначаются антибактериальные и антипротозойные препараты. Лечение назначается только при выявлении признаков инфекции по результатам углубленного обследования.

Во многих случаях медикаментозное лечение дополняется психотерапией, которая проводится после стабилизации состояния пациента. Задачами психотерапевта являются коррекция поведенческих нарушений больного, обучение распознаванию рецидивов и контролю эмоций в периоды обострений. Рецидивы болезни зачастую связаны с действием триггеров, поэтому выявление и устранение провоцирующих факторов позволяет избавиться от первопричины заболевания.

Прогноз и профилактика

Болезнь не является жизнеугрожающими состоянием и не приводит к инвалидизации, поэтому прогноз относительно благоприятный. Мультидисциплинарный подход к терапии дает хорошие результаты контроля симптоматики у большинства больных. Поскольку особенности проблемы до сих пор не изучены, эффективных методов профилактики неясной дерматопатии не существует.

Для объединения пациентов и изучения этиологии дерматопатии в США создан Фонд исследования болезни Моргеллонов. Некоммерческая организация выясняет причины развития кожной симптоматики и разрабатывает методы облегчения жизни больных. Фонд привлекает к работе известных врачей, биологов и психологов, обеспечивает широкое освещение проблемы путем публикаций в СМИ и создания специализированных форумов.

1. Болезнь Моргеллонов: мифы и реальность / А.М. Дащук, В.В. Почернина, А.А. Дащук// Актуальные вопросы дерматологии, венерологии и ВИЧ/СПИД инфекции : материалы научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения профессора Задорожного Б.А. – 2018.

3. Болезнь Моргеллонов vs дерматозойный бред: неожиданная психодерматологическая проблема для паразитологов и инфекционистов. Собственные наблюдения и обзор литературы / А.М. Бронштейн// Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2014. – №3.

4. Clinical, Epidemiologic, Histopathologic and Molecular Features of an Unexplained Dermopathy/ Pearson ML, Selby JV, Katz KA, Cantrell V, Braden CR, et al.// PLOS ONE. – 2012. – №7.

Дирофиляриоз глаз – заболевание органа зрения, вызванное паразитами рода Dirofilaria. Сопровождается формированием гранулем или узелков, содержащих гельминтов, в подкожной клетчатке век или структурах глазного яблока. Клиника зависит от места локализации возбудителя. Общие проявления, характерные для всех форм: боль, зуд, ощущение шевеления в глазу. Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра, лабораторных (ОАК, ИФА, ПЦР), инструментальных и паразитологических методов исследований. Хирургическое лечение сводится к удалению гранулем. Параллельно с противогельминтной терапией показан прием НПВС, глюкокортикоидов и антигистаминных средств.

Дирофиляриоз глаз

Общие сведения

Дирофиляриоз глаз – это гельминтоз, который развивается при инвазии личинки нитевидной нематоды в структуры глазного яблока и характеризуется преимущественно хроническим течением. Первым дирофиляриоз описал португалец Лузитано Амато в 1566 году после выделения дирофилярий из глаза трехлетнего ребенка. Детальным изучением патологии начали заниматься после 1930 года в гельминтологической школе СССР. Согласно статистическим данным, европейцы более подвержены риску заражения, чем афроамериканцы. Заболевание обычно диагностируют у людей средней возрастной категории. Dirofilaria immitis в 2 раза чаще выявляют у представителей мужского пола, Dirofilaria repens, напротив, более склонна поражать женщин, что приводит к их большему инфицированию в популяции из-за широкой распространенности возбудителя. Эпидемиологически значимыми очагами инфекции являются Шри-Ланка, территории Южной и Восточной Европы, Малой Азии. В странах постсоветского пространства часто встречаются подкожные формы заболевания.

Дирофиляриоз глаз

Причины дирофиляриоза глаз

Дирофиляриоз глаз развивается при заражении паразитами рода Dirofilaria, относящимися к классу круглых червей. Обычно поражение вызывают D. repens и D. immitis. Средняя длина самки D. repens составляет 145 мм, ширина – 0,4 мм. Продольный размер самца около 55 мм, поперечный – 0,4. Тело самки D. immitis достигает 300 мм, самца – 110 мм. Человек выступает в роле конечного (тупикового) хозяина червей, большинство паразитов погибает в человеческом организме, не достигнув половой зрелости. В литературе описан всего один случай попадания микрофилярий в кровеносное русло.

Инфицирование человека реализуется трансмиссивным путем при укусе комара, пораженного личиночной стадией дирофилярий. Источниками заражения для москитов являются бродячие собаки, редко – кошки. Заражение человека обычно происходит во время выполнения работ в саду и на огороде, при отдыхе возле водоема или во время путешествий. Риск инфицирования возрастает с мая по сентябрь при пребывании в местах, где находится большое количество переносчиков дирофиляриоза.

Симптомы дирофиляриоза глаз

Возбудители дирофиляриоза чаще всего локализируются в подкожной клетчатке век и конъюнктиве, в редких случаях – в структурах глазного яблока (передняя камера, склера). Дирофилярии могут распространяться в окружающие ткани (клетчатку глазницы, брови). При укусе москита формируется ограниченная зона воспаления, которая со временем приобретает плотную консистенцию. Уплотнение заполняется серозным или гнойным содержимым, макрофагами, лейкоцитами и нейтрофилами, внутри уплотнения находится паразит. Снаружи гранулемы образуется фиброзная капсула.

Поражение век сопровождается отеком, снижением подвижности, выраженным зудом и слезотечением. Пациенты предъявляют жалобы на боль при касаниях и в покое. Позже развиваются гиперемия, прогрессирующий птоз и блефароспазм. Уплотнения под кожей век могут увеличиваться в размере и менять форму. Больные обнаруживают гранулемы при самостоятельном осмотре, нанесении макияжа и т. п. Внешне проявления заболевания напоминают ангионевротический отек.

При расположении возбудителей под конъюнктивой или в глазном яблоке специфическими симптомами являются ощущение инородного тела, выпячивание глаза, патологическое шевеление под веком, в глазнице или структурах глазного яблока. При внутриконъюнктивальном расположении паразиты заметны невооруженным глазом, напоминают закрученные нитки или узелки. Их внезапное исчезновение в сочетании с изменением симптоматики говорит о проникновение в глазное яблоко. Происходит присоединение клинической картины конъюнктивита. Движения червей провоцируют жжение, выраженную боль и зуд. Слизистая оболочка глаз становится отечной, гиперемированной. При дирофиляриозе век или конъюнктивы острота зрения не снижается. Возможно незначительное повышение внутриглазного давления.

В зависимости от локализации возбудителя на фоне основного заболевания могут развиваться воспалительные процессы (блефарит, конъюнктивит, кератит, эндофтальмит и др.). Наиболее опасное осложнение дирофиляриоза – отслоение сетчатки. Хроническое течение заболевания приводит к сенсибилизации организма, распад гранулемы при гибели гельминта или нагноении может стать причиной выраженной интоксикации и возникновения аллергической реакции. Гиперчувствительность проявляется в виде папулезных высыпаний на кожных покровах и отеках слизистых оболочек.

Диагностика дирофиляриоза глаз

Диагностика дирофиляриоза основывается на данных анамнеза, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. Анамнестические сведения указывают на пребывание в эндемическом регионе в период высокой активности москитов (с мая по сентябрь). При объективном осмотре век и конъюнктивы глаза часто удается визуализировать возбудителя в виде извитых ниток, расположенных подкожно или в толще слизистой оболочки. Гельминт может сохранять подвижность. При пальпации боль усиливается. Специфическая диагностика заключается в проведении иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Подтвердить диагноз методом ИФА можно при нарастании титра IgM более чем в 4 раза, что говорит об остром или IgG – хроническом течении. ПЦР позволяет выявить ДНК возбудителя, что позволяет идентифицировать вид дирофилярий.

Оптическая когерентная томография проводится для диагностики дирофиляриоза при расположении гельминтов внутри структур глазного яблока. При внутренней локализации также показано проведение ультразвукового исследования в режиме В-сканирования. Гониоскопия информативна только при расположении дирофилярий в передней камере глаза, данным методом удается выявить подвижных паразитов нитевидной формы. При осмотре у офтальмолога обязательно проведение визометрии и тонометрии, которые позволяют измерить показатели остроты зрения и внутриглазного давления. Значения ВГД и остроты зрения зависят от места расположения червей. При наружной локализации показатели находятся в пределах нормы, при внутреннем расположении паразитов острота зрения снижена, ВДГ повышено. Дифференцировать дирофиляриоз следует с поражением глаз при лоаозе, описторхозе и аскаридозе.

Лечение дирофиляриоза глаз

Лечение дирофиляриоза должно быть комбинированным. В хоре оперативного вмешательства проводится удаление гранулем и других патологических образований, в которых содержится гельминт. Накануне операции рекомендовано применение дитразина с целью снижения подвижности червей. В послеоперационном периоде назначают дезинфицирующие и противовоспалительные средства в каплях и мазях.

Медикаментозная терапия сводится к приему противогельминтных лекарственных средств. Употребление противогельминтных препаратов и распад паразитов в организме могут спровоцировать развитие аллергических реакций и интоксикации. Поэтому симптоматическое лечение включает в себя прием нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов.

Прогноз и профилактика дирофиляриоза глаз

Профилактика дирофиляриоза глаз заключается в обработке инсектицидами очагов размножения комаров и деларвации водоемов. При проживании в эндемическом регионе рекомендовано использовать репелленты с пролонгированным эффектом в виде спрея, лосьона или пудры. В случае необходимости следует носить защитную одежду и очки для глаз. Нужно своевременно обследовать домашних животных, проводить дегельминтизацию. Специфических мер по профилактике в офтальмологии не разработано.

Прогноз для жизни и трудоспособности при дирофиляриозе глаз благоприятный. Своевременная диагностика и лечение обеспечивают полное выздоровления без сопутствующего снижения остроты зрения и развития других осложнений (отслойки сетчатки, повышения ВГД).

На основании сбора, классификации и исследования биоматериала пациентки были получены доказательства того, что болезнь Моргеллонов относится к миазу – болезни человека и животных, вызываемой личинками паразитических мух. Патологическим агентом является облигатный паразит, проходящий в теле человека полный, ранее неописанный, усложнённый цикл метаморфоза. В развитии заболевания участвуют сопутствующие инфекции, в том числе грибковые, привнесённые самим паразитом. Наряду с распространённой кожной формой болезни Моргеллонов возможны поражения урогенитального тракта.


3. Чернышева Е.С. К вопросу о болезни моргеллонов. Находки в клинической практике // РОСМЕДПОРТАЛ, том 4, 2013, с.1- 9.

4. Marianne J Middelveen, Peter J Mayne, Douglas G Kahn and Raphael B Stricker / Characterization and evolution of dermal filaments from patients with Morgellons disease. – Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013; 6: 1–21. Published online 2013 January 8 (PubMed).

6. Saveli VR, Leitao MM, Stricker RB. The mystery of Morgellons disease. Infection or delusion? Am J Clin Dermatol. 2006: 7: 1-5.

На сегодняшний день болезнь Моргеллонов – малоизученная патология. Методы диагностики, лечения и профилактики не разработаны. Болезнь быстро распространяется, причиняя заражённым людям мучительные физические и психические страдания. Проблема болезни Моргеллонов является актуальной и обсуждаемой во всем научном мире, однако, в большинстве случаев пациентам с клиническими проявлениями заболевания приписывают отклонения в психическом здоровье. Тем не менее, существуют описательные научные труды с упоминанием о смешанной инфекционно-паразитарной природе болезни Моргеллонов [4, 5, 6].

Цель исследования – попытка идентифицировать паразита, вызывающего болезнь Моргеллонов, проследить предполагаемый цикл его развития в организме человека; привлечь пристальное внимание российских учёных к решению данной проблемы; добиться официального признания существования патологии для возможности разработки в скором будущем способов профилактики, диагностики и лечения.

Материалы и методы исследования

Биоматериал, выделенный из урогенитального тракта пациентки с болезнью Моргеллонов, фиксировали в 70 спирте, готовили нативный (неокрашенный) препарат на предметном стекле, на объект наносили иммерсионное масло и накрывали покровным стеклом. В некоторых случаях биоматериал препарировался, механически раздавливался и разрыхлялся в спиртовой капле. Объекты изучались в фазовом контрасте с помощью микроскопов Олимпус CKX-41 (Япония) и Карл Цейс (Германия).

Результаты исследования
и их обсуждение

Пациентка К. обратилась в ВИЧ-лабораторию городской больницы № 6 г. Владимир в сентябре 2012 года по поводу слабого иммунитета и желания обследоваться на маркеры вирусных гепатитов. Результаты обследования оказались отрицательными. Пациентка была на грани отчаяния от бесполезных попыток установить этиологию своего заболевания у специалистов-гинекологов, инфекционистов, микологов, паразитологов, урологов в ведущих институтах страны, а также от сильнейших болей внизу живота, бессонницы, плохого физического и морального состояния. Качество своей жизни она характеризовала как невыносимое.

По нашей просьбе пациентка К. начала собирать и фиксировать материал с урогенитальных смывов и гигиенических тампонов в 70 спиртовом растворе.

Биологический материал, выделенный у пациентки, имел разнообразную структуру. Необходимо было в первую очередь идентифицировать и дифференцировать фрагменты некротических тканей организма и объекты, имеющие отношение к возбудителю. В конечном отборе нам удалось выявить специфические структуры, которые никак не могли быть тканями организма и относились, вероятно, к изучаемому объекту. Также было необходимо отбросить неорганические материалы антропогенного происхождения.

man1.tif

Рис. 1. Фрагмент покрова личинки
(личиночной кутикулы), × 100

Самый часто встречающийся объект исследований – спутанные нити (волокна): одиночные или имеющие развивающуюся структуру от небольших скоплений до определённой конфигурации (рис. 2).

man2.tif

Рис. 2. Скопления разноцветных спутанных волокон, × 40

В некоторых случаях волокна сплетены в плотные жгуты (косички) (рис. 4).

man3.tif

Рис. 3. Клубки чёрных волокон с уплотняющейся структурой, × 40

man4.tif

Рис. 4. Жгут из волокон, × 40

Часто встречаются оформившиеся структуры из волокон, имеющие шарообразные и овальные (подобные мелкому укропному зерну) формы размером 1- 2мм. (рис. 5 а). По нашему мнению, эти биологические объекты очень похожи на промежуточные стадии формирования кокона насекомого перед окукливанием [1], так как следующая форма имеет уже более плотную структуру, напоминающую кокон, но с признаками ранней куколки насекомого (рис. 5 б).

man5.tif

Рис. 5. Формирующаяся куколка в виде укропного зерна, × 40

man6.tif

man7.tif

В редких случаях (всего дважды за полтора года сбора материала, наблюдений и экспериментов) в урогенитальных выделениях мы наблюдали настоящее насекомое одновременно с бобовидными куколками (рис. 8). Размеры разных стадий развития организма сопоставимы. Двукрылое насекомое, похожее на муху (размером до 3 миллиметров) имеет фасеточные глаза, колюще-сосущий ротовой аппарат, крылья, сложенные вдоль
тела.

man8.tif

Рис. 8. Имаго с бобовидной куколкой, × 40

На основании сочетания сильнейшего болевого синдрома с интоксикацией и аллергизацией у пациентки К., можно предположить присутствие в организме большого количества чужеродного
антигена.

Один из исследуемых образцов
(рис. 7 а) даёт предпосылки к более широкому подходу к проблеме болезни Моргеллонов: на теле данного объекта нами обнаружены спорангии грибов [2] на разной стадии развития (рис. 9).

man9.tif

Рис. 9. Спорангии на теле предимаго, × 400

Как было сообщено в предыдущей работе по данной тематике [3], преобладающие проявления болезни Моргеллонов представлены кожными формами. На основании полученного материала из урогенитального тракта пациентки К., можно зафиксировать возможность иной локализации паразита в организме человека.

Все описанные нами объекты морфологически идентичны

– фрагментам личиночной кутикулы насекомого;

– нитям железистого происхождения, принимающим участие в формировании коконов;

– куколкам насекомых, защищающим тело паразита во время полного метаморфоза;

Приведённая в данной статье подборка материала свидетельствует об активной репродукции эндопаразита, локализованного в эпителии (и, вероятно, в более глубоких тканях) урогенитального тракта. Причём в пробах, полученных из биоматериала пациентки, мы наблюдали одновременно нахождение паразита на разных стадиях развития, что, безусловно, представляет трудности в подходах к лечению.

Остаются неизученными рост и превращения паразита в организме человека. Исследование личиночных и имагинальных стадий развития насекомого может открыть путь к познанию его репродукции, представляющей опасность инвазии, пролить свет на механизмы передачи паразита от человека к человеку.

На основании полученных данных, в том числе экспериментального характера, предпринята попытка идентификации возбудителя болезни Моргеллонов. Мы предполагаем, что это мелкое (2-3 мм) паразитическое животное относится к классу насекомых (Insecta), отряду двукрылых (Diptera).

Периодичность клинических проявлений заболевания примерно соответствует циклам развития насекомого в человеческом организме, а клиническая картина самого заболевания – глубокому миазу. Основное заболевание может осложняться размножением других микроорганизмов, в том числе грибковых, привнесённых самим паразитом. Помимо кожной формы болезни Моргеллонов может присутствовать урогенитальная локализация поражений. Можно предположить, что болезнь Моргеллонов – это сложная сочетанная инфекция с развивающимися на фоне болевых синдромов нервными расстройствами.

Читайте также: