Диспансерное наблюдение за вич инфицированным ребенком
Обновлено: 23.04.2024
Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, ВИЧ-центр Иркутск, СПИД центр Иркутск, Центр СПИД Иркутск
Ребёнок ВИЧ-инфицированной мамы — как и когда можно узнать, здоров ли он?
Узнать об этом можно только после проведения специальных анализов. Методы диагностики ( ПЦР-диагностики и метод ИФА) отличаются друг от друга. Возможно, стоит узнать о них побольше.
Инфицирован ребенок или нет, можно узнать уже в первые 6 месяцев его жизни. Для этого проводится анализ крови методом ПЦР (полимеразно-цепной реакции), основанный на определении в крови самого вируса. Данный метод доступен в лаборатории ИОЦ СПИД.
Для решения вопроса о снятии ребенка с диспансерного учета по перинатальному контакту используется метод ИФА. Метод ИФА (иммуноферментного анализа) основан на определении в крови ребёнка антител к ВИЧ. Мать всегда передает ребёнку свои антитела (клетки, которые организм вырабатывает в ответ на любую инфекцию). Антитела матери сохраняются у ребенка до 18 месяцев.
Какой бы метод диагностики не был использован, решение о постановке окончательного диагноза или о снятии ребёнка с учета принимает врач!
Ты ещё не знаешь, заражён ли твой малыш ВИЧ. В этой ситуации постарайся сделать для своего ребёнка все, что зависит от тебя
- Откажись от грудного вскармливания (грудное молоко – одна из жидкостей организма, опасная в плане заражения).
- Твой ребёнок должен состоять на учёте у педиатра (детского врача)! Сразу после роддома приди вместе с ребёнком в детскую поликлинику, которая находится рядом с твоим домом. Отдай педиатру выписку из роддома. Выполняй все советы педиатра и используй все направления на анализы.
- Делай (по направлению врача) ребёнку анализы на ВИЧ и анализы для определения иммунного статуса и вирусной нагрузки. Ранее выявление ВИЧ-инфекции поможет своевременно начать лечение и значительно улучшит прогноз жизни ребенка.
- Получи и давай ребенку строго по схеме все необходимые лекарства, назначенные врачом. От этого зависит здоровье твоего ребенка.
- Не стесняйся обращаться за советом или помощью к врачу или любому специалисту из проектов, направленных на помощь ВИЧ-инфицированным женщинам и их близким. Любые сомнения должны быть разрешены. Это тоже зависит только от тебя.
- Меньше пей.
- Перетягивай грудь. Используй для этого любую чистую ткань, например, полотенце. При этом уделяй особое внимание верхней части груди. Ты можешь снимать перетягивающую грудь ткань во время душа, а вот спать лучше всего с повязкой на груди. На 3-4 день неприятные ощущения в груди пропадут. Через 6-7 дней повязку можно снять. Оставшееся небольшое количество молока уже не будет беспокоить.
- После разговора с врачом можно использовать и другие средства нетрадиционной медицины или препараты парлодел, достинекс, смазывание груди камфорным маслом и т.д.
Как предупредить развитие болезни?
Если ребенку все-таки поставлен диагноз “ВИЧ-инфекция”, сохранить его здоровье помогут очень простые рекомендации:
- Регулярно приходи с ребёнком на приём к педиатру, выполняй его советы. Помни, что анализы помогут педиатру следить за здоровьем ребёнка, поэтому они нужны!
- Вовремя и правильно давай ребёнку назначенные лекарства;
- Следи, чтобы ребенок получал все необходимые прививки;
- Немедленно сообщай лечащему врачу о замеченных тобой симптомах заболевания или необычном поведении ребенка;
- Организуй прогулки, кормление ребенка. Следи, чтобы он достаточно спал;
- Не допускай контакта ребенка с больными респираторными и вирусными заболеваниями;
- Если ребенок был в контакте с больным ветрянкой, корью, туберкулезом, сообщи об этом врачу;
- Следи за чистотой в доме;
- Как можно чаще разговаривай и играй с ребенком;
- Организуй общение малыша со сверстниками;
- Помни, что твой ребенок может посещать все детские учреждения наравне с другими детьми.
Ты можешь заметить, что твой малыш плохо себя чувствует. Сообщи врачу, если заметишь у своего ребёнка симптомы заболевания:
- Потеря аппетита, недостаточная прибавка в весе.
- Плохое самочувствие
- Повышение температуры
- Увеличение лимфоузлов
- Белый налёт или язвочки в полости рта
- Непроходящая сыпь на теле малыша
- Понос
- Рвота
- Кашель
- Быстрое или затруднённое дыхание
Твой ребенок нуждается в таком же регулярном обследовании и наблюдении, как и все новорожденные. По всем данным его развитие не должно отличаться от развития других детей.
Твой ребёнок должен быть защищён от многих серьёзных болезней. Самый простой способ сделать это — поставить обязательные прививки.
. Дети с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированные дети прививаются по индивидуальному графику.
Примерный график прививок
Вопрос: Я живу в Иркутске. Где я могу узнать о лечении ВИЧ-инфицированных детей?
Ответ: Вы сможете это сделать, обратившись к врачу-педиатру Иркутского областного центра СПИД лично или по телефону горячей линии 88003502299.
Вопрос: В каком возрасте диагностируется ВИЧ у детей?
Ответ: Благодаря современной методике диагностики (ПЦР), можно определить диагноз ребёнка, рождённого ВИЧ-инфицированной матерью, уже в течение первых месяцев жизни.
ПРАВА ПАЦИЕНТОВ
к приказу департамента
здравоохранения и фармации
от 21.07.2009 г. № 834
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ
Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и при грудном вскармливании. Вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20-40%.
Применение современных методов профилактики снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1-2%. Такого снижения можно добиться при проведении комплекса мероприятий:
- прием антиретровирусных препаратов (во время беременности, родов и в послеродовый период);
- применение тактики ведения родов, направленной на снижение риска передачи ВИЧ ребенку, и полной замены грудного вскармливания искусственным.
1. Обследование беременных женщин на антитела к ВИЧ
С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку все беременные женщины, планирующие сохранить беременность (не состоящие на диспансерном учете в ГУЗ ЯО Центр СПИД), должны быть обследованы на антитела к ВИЧ двукратно:
- при первичном обращении по поводу беременности;
- на 30-32 неделе беременности.
Факт консультирования (до- и после-тестового) фиксируется в обменной карте беременной. В случае отказа от тестирования на ВИЧ-инфекцию, отказ оформляется письменно в медицинской документации (две подписи медицинских работников).
При получении положительного результата тестирования на ВИЧ эпидемиологи ГУЗ ЯО Центр СПИД доводят информацию до сведения ответственного лица по лечебно-профилактическим учреждениям родовспоможения по телефону.
Врач учреждения родовспоможения, ответственный за работу с ВИЧ-инфицированными, направляет беременных женщин, впервые выявленных, а также с установленной ранее ВИЧ-инфекцией, решивших сохранить беременность, в ГУЗ ЯО Центр СПИД для постановки на диспансерный учет. В процессе диспансерного наблюдения проводится кризисное консультирование беременной женщины (семейной пары) о существовании риска рождения ВИЧ-инфицированного ребенка и прерыванию беременности в ранние сроки. Решение о прерывании или сохранении беременности принимает пациентка.
Прерывание беременности осуществляется по месту жительства ВИЧ-инфицированной женщины. Информация о прерывании беременности в обязательном порядке передается в ГУЗ ЯО Центр СПИД в письменном виде в течение 7 дней. Если обследование не было проведено дважды во время беременности, оно проводится при госпитализации в акушерский стационар на роды.
В экстренных случаях, при отсутствии достаточного времени для получения результатов обследования стандартными методами, проводится исследование на антитела к ВИЧ с помощью экспресс-методов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Получение положительного результата экспресс-теста является основанием для принятия решения о назначении химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Параллельно с обследованием с помощью экспресс-методов проводится исследование на антитела (АТ) к ВИЧ стандартными методами. Об ожидаемом поступлении ВИЧ-инфицированной беременной женщины на роды ответственное лицо по учреждению родовспоможения информируется ответственным врачом (акушером-гинекологом) лечебного учреждения по территориям, а также акушером-гинекологом ГУЗ ЯО Центра СПИД по телефону.
О факте госпитализации ВИЧ-инфицированной беременной женщины, как в учреждения родовспоможения, так и в лечебные учреждения другого профиля ГУЗ ЯО Центр СПИД извещается ответственными лицами.
2. Диспансерное наблюдение и родоразрешение беременных женщин с ВИЧ-инфекцией
Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция наблюдаются совместно акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства и специалистом ГУЗ ЯО Центр СПИД. Ответственный врач акушер - гинеколог обеспечивает:
- первую явку пациентки в ГУЗ ЯО Центр СПИД - для постановки на диспансерный учет, для углубленного лабораторного обследования;
- вторую явку в 16 – 18 недель беременности – для решения вопроса о проведении химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ.
При выявлении у женщины сочетания ВИЧ-инфекции и беременности проводится клинико-лабораторное обследование (определяется стадия заболевания, уровень СD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка) для выявления показаний к назначению лечения ВИЧ-инфекции.
Если показания к лечению отсутствуют, обследование повторяют на 22-24 неделе беременности. По результатам обследования проводится назначение антиретровирусных препаратов с целью профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции специалистом ГУЗ ЯО Центр СПИД.
При ведении беременных с ВИЧ-инфекцией преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода. По возможности следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих риск контакта плода с кровью матери.
В применении особых мер предосторожности при уходе за детьми нет необходимости.
При проведении профилактических мероприятий с целью предупреждения перинатального инфицирования будущего ребенка необходимо соблюсти следующие юридические аспекты.
Поскольку 60% ВИЧ-позитивных детей были инфицированы во время родов, этот этап является наиболее важным в профилактике вертикальной передачи ВИЧ. Снижение риска заражения ребенка в период родов достигается сочетанием химиопрофилактики и выбора метода родоразрешения, направленного на предупреждение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери. Окончательное решение о способе родов ВИЧ-инфицированной беременной женщины принимается в индивидуальном порядке, учитывая интересы матери и ребенка.
2.1. Кесарево сечение
Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недель беременности) значительно уменьшает степень контакта плода с инфицированными секретами материнского организма и поэтому считается самостоятельным методом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, снижая риск инфицирования на 50%.
Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендовано, если:
1) количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка) при последнем исследовании перед родами более 1 000 копий/мл;
2) нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами;
3) химиопрофилактика была начата на сроке беременности 34 недели и более;
4) химиопрофилактика в период беременности не проводилась;
5) невозможно провести химиопрофилактику в родах.
Если принято решение о проведении плановой операции кесарево сечение, то за 3 часа до нее начинают внутривенное введение зидовудина из расчета: в первый час - 2 мг/кг, затем 1 мг/кг/час до пересечения пуповины.
2.2. Особенности ведения родов через естественные родовые пути.
- продолжительность безводного периода более 4-6 часов крайне нежелательна, так как риск инфицирования ребенка значительно увеличивается;
- проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа;
- все акушерские манипуляции в период родов (перинео(эпизио)томия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода) должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке.
Сразу после рождения ребенку необходимо промыть глаза водой и провести гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды); при невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом.
Вакцинация против туберкулеза БЦЖ-вакциной (в том числе БЦЖ-М) не проводится. Вакцинация против вирусного гепатита В проводится на общих основаниях.
Выписные эпикризы из учреждений родовспоможения (копии) представляются в письменном (запечатанном) виде в ГУЗ ЯО Центр СПИД в течение 7 дней с указанием проведенных мероприятий профилактики вертикального пути передачи ВИЧ.
3. Вскармливание ребенка
Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск инфицирования ребенка на 16-27%. Дополнительными факторами риска инфицирования ребенка при грудном вскармливании служат трещины сосков, абсцесс молочной железы, кандидоз полости рта у ребенка.
Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, не следует прикладывать их к груди и кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание.
4. Порядок назначения антиретровирусных препаратов (АРВП) ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, роженицам и новорожденным детям:
- назначение АРВП беременной осуществляет специалист ГУЗ ЯО Центр СПИД. Врач, назначающий АРВП, дает рекомендации по ведению родов и проведению химиопрофилактики во время родов и у ребенка;
- акушер-гинеколог ЛПУ осуществляет диспансерное наблюдение беременной с учетом мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку;
- контроль над течением ВИЧ-инфекции, эффективностью и безопасностью антиретровирусных препаратов осуществляет специалист ГУЗ ЯО Центр СПИД;
- назначение химиопрофилактики роженице осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, если ВИЧ-инфекция выявлена в период родов;
- проведение химиопрофилактики в родах осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, он же определяет тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалиста ГУЗ ЯО Центр СПИД и конкретной ситуации.
АРВП назначаются:
1) во время беременности (1-й этап);
2) во время родов (2-й этап);
3) ребенку после рождения (3-й этап).,
Наиболее успешные результаты могут быть достигнуты при проведении всех трех этапов химиопрофилактики в сочетании с немедикаментозными методами (выбор адекватной тактики ведения родов и отмена грудного вскармливания). Однако если на каком-либо из этапов химиопрофилактику провести не удается, это не является основанием для отказа от следующего этапа.
4.1. I этап – во время беременности
В первом триместре беременности (период эмбрионального и неофетального онтогенеза) плод наиболее чувствителен к воздействию фармакологических препаратов, поэтому по возможности АРВП не назначают.
Выбор схемы антиретровирусных препаратов определяется:
- величиной вирусной нагрузки;
- наличием и характером сопутствующих заболеваний.
Предпочтительным вариантом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку является назначение во время беременности комбинации 3-х антиретровирусных препаратов. В состав схемы включают 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или 1 ингибитор протеазы ВИЧ (ИП).
Назначение беременной женщине 1 препарата (монотерапия зидовудином или фосфазидом) допускается в следующих случаях:
- вирусная нагрузка во время беременности не превышает 1 000 копий/мл;
- беременная женщина не нуждается в лечении ВИЧ-инфекции;
- женщина не получала зидовудин или фосфазид во время предыдущих беременностей для профилактики передачи ВИЧ ребенку;
- поступление под наблюдение на сроке беременности менее 30 недель.
4.2. II этап – в родах
Предпочтительным препаратом в родах является зидовудин в виде раствора для внутривенного введения: его назначают независимо от того, какие препараты получала женщина во время беременности, а также при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе. При отсутствии раствора его заменяют таблетированной формой зидовудина или фосфазидом.
Проведение химиопрофилактики в родах только путем назначения одной дозы невирапина в начале родовой деятельности допускается в крайних случаях при отсутствии других препаратов.
Оправданным является назначение в родах однократной дозы невирапина (в сочетании с введением раствора зидовудина внутривенно и пероральным приемом ламивудина) в следующих ситуациях:
- при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе;
- при невозможности провести операцию плановое кесарево сечение, если она показана.
После однократного приема невирапина женщине назначаются зидовудин (фосфазид) и ламивудин в терапевтической дозе, перорально, на 7 дней (для профилактики формирования штаммов ВИЧ, устойчивых к невирапину).
Показания к назначению АРВП во время родов:
1. ВИЧ-инфекция у беременной;
2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ, в том числе с использованием экспресс-тестов;
3. эпидемиологические показания:
- парентеральное употребление психоактивных веществ или половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;
- отрицательный результат обследования на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.
Перед назначением АРВП с женщиной проводится беседа (консультирование), в ходе которой беременную информируют о:
- целях назначения противовирусных препаратов;
- вероятности рождения ребенка, не зараженного ВИЧ, при проведении профилактики или отказе от нее;
- возможных побочных эффектах применяемых препаратов.
Задача такого консультирования - не просто назначить женщине антиретровирусные препараты, а мотивировать женщину принимать их в соответствии с назначенной схемой. Пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики.
4.3. III этап – послеродовой период
4.3.1. Показания к назначению АРВП ребенку
1. ВИЧ-инфекция у матери;
2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у матери в родах (в том числе, с использованием экспресс-тестов);
3. эпидемиологические показания:
- наличие в анамнезе у матери парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;
- отрицательный результат обследования матери на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.
4.3.2. Порядок проведения химиопрофилактики у ребенка
- назначение и проведение химиопрофилактики новорожденному ребенку осуществляет врач-неонатолог или педиатр учреждения родовспоможения;
- контроль над проведением химиопрофилактики после выписки из родильного дома осуществляет врач-педиатр ЛПУ по месту жительства, а при его отсутствии – врач ЛПУ, осуществляющий наблюдение этого ребенка;
- химиопрофилактика должна быть начата в возрасте не позднее 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком (более позднее начало химиопрофилактики неэффективно);
- при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) должна быть начата не позднее, чем через 72 часа момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);
- химиопрофилактика назначается всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, а так же женщинами, имеющими эпидемиологические показания или лабораторные критерии наличия ВИЧ-инфекции (положительный результат экспресс-тестирования в родах), независимо от того, принимала мать противоретровирусные препараты в период беременности и родов, или нет.
Трехэтапная схема химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ
- ретровир 0,2 г x 3 раза в день в таблетках, перорально, после 16-18 недели беременности до начала родовой деятельности.
- Фосфазид (никавир) перорально по 0,2 грамма каждые 8 часов (3 раза в день, суточная доза 0,6г) ежедневно весь период беременности до родов
- В течение родов внутривенно ретровир 2 мг/кг массы тела в первый час и далее по 1 мг/кг массы тела в час до родоразрешения.
- ретровир перорально — 0,3 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,3 грамма каждые 3 часа до момента пересечения пуповины
- Если ребенок не может принимать препарат орально, ретровир вводится внутривенно в дозе 1,5 мг/кг каждые 6 часов.
- Недоношенным детям, родившимся в срок менее 32 недель, препарат вводится в тех же дозах с интервалом 12 часов.
Резервная двухэтапная схема химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ от матери ребенку
- Невирапин назначается при начале родовой деятельности 200 мг (одна таблетка) перорально, однократно.
При продолжительности родов более 4-8 часов назначается вторая доза препарата 200 мг (одна таблетка)
- При проведении плановой операции кесарева сечения невирапин назначается за 4-12 часов до начала операции. В неотложных ситуациях назначается сразу после принятия решения о проведении кесарева сечения.
- Повторно невирапин назначается, если у роженицы в течение 1 часа после приема препарата возникла рвота.
- Получает невирапин однократно перорально с 8 часа жизни в суспензии 2 мг/кг веса 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24 часа.
Основание:
5. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, Институт Здоровья Семьи, Москва, 2008 год.
Читайте также: