Длительность наблюдения за детьми рожденными от вич инфицированных матерей

Обновлено: 24.04.2024

(Подготовлены на основе руководства для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом "Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией", г. Москва, 2011 г, и практических рекомендаций ФКУБУ "РКИБ" Минздрава России г. Санкт-Петербург, 2013 г.)

Особенности наблюдения и ведения детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей.

1) Код R75 "Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)" выставляется, если ребенок обследован на ВИЧ-инфекцию лабораторными методами (как правило, ИФА на ВИЧ в роддоме).

2) Код Z20.6 "Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека" выставляется, если ребенок, рожденный больной ВИЧ-инфекцией женщиной, не обследован на ВИЧ-инфекцию лабораторными методами.

В обоих случаях устанавливается диагноз "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

2. Оценка риска инфицирования ВИЧ ребенка

Повышают риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции:

1) высокая вирусная нагрузка у женщины, определяемая в период:

- инфицирования женщины во время беременности и менее чем за 6 месяцев до беременности;

- выраженной иммуносупрессии (СД4 клетки менее 500 кл. в мкл, особенно - менее 200 кл. в мкл);.

2) патология плаценты (фетоплацентарная недостаточность, хорионамнионит, плацентит), инвазивные процедуры во время беременности, хроническая гипоксия плода;

3) наркомания во время беременности;

4) повторная беременность;

5) роды ранее 32 недель беременности (риск увеличивается в 4 раза);

6) безводный период более 4 часов (увеличение риска на 2% каждый час);

7) в родах: разрывы, эпизиотомия, кровотечение, использование электродов, язвенные формы венерических заболеваний, кольпит;

8) первый ребенок в паре близнецов.

9) отсутствие профилактического лечения;

10) грудное вскармливание.

Чем больше факторов риска имеется у ребенка, тем выше риск передачи ему ВИЧ-инфекции.

Снижают риск инфицирования ребенка ВИЧ:

1) профилактическая антиретровирусная терапия, которая включает 3 этапа: профилактическое лечение во время беременности, во время родов и ребенку после рождения. Чем больше этапов профилактического лечения выполнено, тем выше его эффективность. Профилактическое лечение с применением 3 препаратов во время беременности снижает риск передачи ВИЧ до 1 - 2%;

2) плановое кесарево сечение без дородового отхождения околоплодных вод снижает риск инфицирования в 2 раза;

3) искусственное вскармливание с рождения.

3. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у ребенка

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции назначается в роддоме с восьмого часа жизни ребенка, но не позже 72 часов после рождения или последнего прикладывания к груди с оформлением информированного согласия матери. Проводится консультирование женщины с разъяснением цели назначения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку, при необходимости к консультированию привлекается психолог или специалист по социальной работе ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ". В случае отказа женщин от проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку, делается запись в медицинской документации с оформлением письменного отказа.

Для проведения ребенку химиопрофилактики ВИЧ-инфекции назначаются:

- если у матери неопределяемый уровень вирусной нагрузки перед родами, зидовудин (раствор) из расчета 2 мг(0,2 мл)/кг каждые 6 часов в течение 6 недель. Если ребенок не может глотать, препарат вводится внутривенно из расчета 1,6 мг/кг каждые 6 часов;

- по эпидемиологическим показаниям (вирусная нагрузка не известна, АРВП во время беременности не проводилась) назначается суспензия невирапина перорально из расчета 0,002 г/кг однократно (т.е. 1 доза) сразу после рождения и зидовудин для приема внутрь с первых часов жизни в течение 6 недель;

- в других случаях (у матери определяется вирусная нагрузка более 200 копий/мкл, антиретровирусная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции во время беременности и родов ей не проводились или прерывалась (дополнительный фактор риска - длительный безводный период) ребенку назначается раствор зидовудина внутрь в течение 6 недель плюс не-вирапин трехкратно по схеме (в первые 48 часов жизни; через 48 часов после первой дозы; через 96 часов после второй дозы).

Если ребенку назначен зидовудин на 6 недель, профилактическое лечение продолжается после выписки из родильного дома (препарат мать получает на руки в родильном доме или у инфекциониста КИЗа (КДК) по месту жительства, ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"). Не допускаются пропуски в приёме препарата. Перерасчет дозы производится при изменении массы тела ребенка на 10% и более. После завершения курса зидовудина рекомендуется контроль уровня гемоглобина крови.

После выписки ребенка из родильного дома приверженность к приему химиопрофилактики ВИЧ-инфекции отслеживает патронажная медицинская сестра детской поликлиники. Выясняются факторы нарушения режима приема препаратов, анализируются причины нарушений. С женщиной проводится консультирование, направленное на поддержание приверженности режиму химиопрофилактики ВИЧ-инфекции.

4. Диспансеризация детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей

Диспансерное наблюдение детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, осуществляется на общих основаниях в детской поликлинике по месту жительства ребенка с учетом рекомендаций врача-инфекциониста ГБУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ" и стандарта наблюдения ребенка до года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.05.05г. N 375 "Об утверждении стандарта передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку" до снятия или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция (таблица N 1):

физикальное обследование, антропометрия, оценка физического, психомоторного развития

в периоде новорожденности 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета

осмотр невролога, ЛОР, дерматолога

в 1 месяц, далее - каждые 6 месяцев до снятия с учета

осмотр окулиста, хирурга, ортопеда

в 1 месяц, в 1 год

при составлении календаря прививок и вакцинации

Туберкулинодиагностика, Флюорография (детям до 15 лет по назначению фтизиатра)

1 раз в 6 месяцев

OAK с тромбоцитами

1 раз в 3 месяца

Первичный осмотр и обследование детей в ГБУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ" проводятся в возрасте 1 - 2 месяцев. Повторный осмотр, обследование при отсутствии признаков инфицирования в 1 - 2 месяца проводится в возрасте 5 - 6 месяцев, затем в 12, (15) и 18 месяцев для окончательного исключения диагноза ВИЧ-инфекция.

Тактика наблюдения и оказания помощи детям с перинатальным контактом.

Участковые педиатры учреждений здравоохранения в Свердловской области

Участковые педиатры учреждений здравоохранения в г. Екатеринбурге

филиал ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"

ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и из"

Диспансерные осмотры детей и лечение острых заболеваний на общих основаниях

Осмотры детей и лечение острых заболеваний на общих основаниях

Диспансерный осмотр в 1.5 и 18 мес. (для снятия с учета) детей территорий

Диспансерный осмотр в 1.5, 5, 12 и 18 мес. (для снятия с учета) детей Екатеринбурга

Контроль приема ретровира в первые 6 недель жизни

ПЦР ВИЧ в 1.5 и 5 мес.

ИФАВИЧ в 12, 15, 18 мес.

Вакцинация по индивидуальному графику

Составление календаря прививок детей территорий

ИФА ВИЧ в 12, 15, 18 мес.

Белковые фракции в 18 мес.

Контроль своевременности явки ребенка в ОЦ СПИД

Контроль за своевременной (ранней до 1.5 мес.) диагностикой ВИЧ

Белковые фракции в 18 мес

Профилактика пневмоцистной пневмонии с 6 нед., до достоверного исключения диагноза

СД4 в 5 мес. при отсутствии БЦЖ-М

Вакцинация по индивидуальному графику

Консультативная помощь при ведении детей с перинатальным контактом территориям

Составление календаря прививок детей Екатеринбурга

Доставка материала для специализированных исследований (ПЦР ДНК ВИЧ) в филиал или ОЦ СПИД

Окончательная верификация диагноза детей всех территорий

Диагностика ВИЧ или снятие диагноза

Консультативная помощь при ведении детей с перинатальным контактом

Вакцинация проводится с максимальным приближением к национальному календарю прививок (приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 года N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям") и региональному календарю профилактических прививок (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области от 17.11.2011 года N 1265-п и N 01-01-01-01/620 "Об утверждении регионального календаря профилактических прививок Свердловской области"):

- БЦЖ-М - при отсутствии общих для БЦЖ противопоказаний, ребенок прививается в роддоме. Если ребенок не привит в первые дни жизни, решение вопроса о вакцинации осуществляется в возрасте 6 месяцев после клинико-лабораторного обследования в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ";

- оральная живая полиомиелитная вакцина заменяется на инактивированную полиомиелитную (типа 1, 2, 3) вакцину, в том числе совместно проживающим детям. Ревакцинация у детей, снятых с учета по контакту, также рекомендуется инактивированной вакциной для исключения риска вакцинассоциированного полиомиелита у взрослых иммуно-скомпрометированных членов семьи;

- инактивированные вакцины (АКДС, против вирусного гепатита В, против вирусного гепатита А, против гриппа, клещевого энцефалита и др.) - вводятся в соответствии с календарем прививок. Вакцинация против вирусного гепатита В рекомендуется по схеме 0 мес. - 1 мес. - 2 мес. - 12 мес.;

- вакцинация против кори, паротита, краснухи проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования ребенка.

- Вакцинация против ветряной оспы проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования ребенка и отсутствии в семье больных ВИЧ-инфекцией членов семьи со снижением СД4 менее 200 в мкл.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Пневмоцистная пневмония (1ТЦП) - самое частое и одно из самых опасных вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией детей. Поэтому все дети, подвергшиеся риску заражения ВИЧ-инфекцией, должны получать медикаментозную профилактику ПЦП. Проведение профилактики осуществляется в зависимости от возраста и результатов обследования ребенка (таблица N 2)

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВИЧ-вирус иммунодефицита человека - вирус, вызывающий СПИД (синдром приобретённого иммунодефицита).

Пути передачи ВИЧ

Главным путём проникновения вируса в организм является кровь. Также вирус содержится в сперме.

ВИЧ-инфекцией можно заразиться при:

Половом контакте с ВИЧ-инфицированным. Половые контакты без презерватива – самый частый путь передачи ВИЧ. Заболевания, передаваемые половым путём, повышают риск заражения ВИЧ.

При гомосексуальных контактах.

При анальных половых контактах.

При переливании инфицированной крови (заражение возможно при искусственном оплодотворении, трансплантации кожи и органов).

При использовании игл, шприцев, которые использовал ВИЧ-инфицированный.

От матери ребёнку (во время беременности, родов, при кормлении грудью).

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции повышается при наличии повреждённых кожных покровов (травмы, ссадины, заболевания дёсен).

При нестерильных манипуляциях (татуировки, пирсинг, маникюр, педикюр).

От больных к медперсоналу, который имеет контакт с кровью и прочими жидкостями больных ВИЧ или СПИДом, при несоблюдении ими санитарно-гигиенических правил.

ВИЧ не передаётся:

Москитами, комарами, пчёлами, осами, блохами.

Через слюну и слёзную жидкость, не содержащие кровь.

Через общие стаканы, вилки, фрукты, бутерброды.

Во время чихания и кашля.

При пользовании ванной, туалетом.

Кто находится в группе повышенного риска?

Лица, употребляющие инъекционные наркотики.

Мужчины нетрадиционной сексуальной ориентации.

Люди, у которых не один половой партнёр.

Лица, практикующие незащищённый анальный секс.

Лица, практикующие незащищённый вагинальный секс.

Лица, практикующие незащищённый оральный секс.

Лица, которым сделали переливание непроверенной донорской крови.

Больные, которым необходим гемодиализ.

Дети, матери которых инфицированы.

Больные другими венерическими заболеваниями.

Секс-работники и их клиенты.

Группы риска в профессиональной деятельности:

Существует круг профессий, представители которых имеют высокий риск заражения ВИЧ - инфекцией.

Основная группа риска в этой категории – это медицинские работники. Заражение происходит, как правило, при несоблюдении ими санитарно-гигиенических правил.

В эту группу риска входят хирурги. Если операция срочная и счёт идёт на минуты, провести анализ на ВИЧ-инфекцию просто нет возможности. Обязательной проверке на ВИЧ-инфекцию подлежат только плановые больные.

Помимо хирургов в группе риска медицинский персонал, осуществляющий забор и проверку крови, а также стоматологи.

Ситуации, во время которых может произойти заражение:

порез или укол кожи инструментом, на котором могла остаться инфицированная кровь или другие биологические жидкости пациента;

попадание крови/другой биологической жидкости пациента, содержащих кровь (рвотные массы, слюна с видимой кровью), на открытые участки кожи, слизистые оболочки медработника.

Ещё одной группой риска инфицирования, связанного с профессиональной деятельностью, являются сотрудники салонов красоты - косметологи, мастера маникюра, татуажа. Как известно, в 50 % случаев мастер получает случайные порезы кожи или во время процедуры или при переносе инструментария в помещении в мягкой таре. Заражение происходит при попадании капель крови инфицированного человека с инструмента на раневую поверхность мастера во время травмы.

Третья группа риска – это сотрудники правоохранительных органов и уголовно-исполнительной системы. Во время задержания преступника сотрудники полиции подвергаются риску заражения, связанному с агрессивным поведением задерживаемого. Во время задержания преступник может инициировать драку, нанести ранения, укусы, в процессе которых в случае наличия у него инфекции, её распространение будет неизбежным.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является внутриклеточным паразитом. Он отдаёт предпочтение иммунным клеткам. Разрушение этих клеток ведёт к иммунодефициту. Инфекция распространяется очень быстро и вызывает острую нехватку иммунитета, который, в свою очередь, провоцирует злокачественные новообразования, другие инфекции и вторичные заболевания. Иммунная система ослабевает до такой степени, что становится неспособной противостоять болезням и инфекциям, атакующим организм. Вследствие ухудшения состояния здоровья человека, ему ставят диагноз СПИД. СПИД является конечной стадией ВИЧ-инфекции. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется от нескольких месяцев до 15-20 лет.

В течении болезни выделяют 3 стадии:

1. Острая инфекция

2. Латентный период

3. Терминальная стадия (СПИД)

Примерно через 3-6 недель от момента заражения наступает острая лихорадочная фаза. Эта фаза происходит не у всех. Примерно, у 50-70% инфицированных. У остальных больных после инкубационного периода наступает бессимптомная фаза.

Острая лихорадочная фаза (острая инфекция) проявляется следующими симптомами:

Лихорадка. Температура тела повышается до 37,5 о

Лимфоузлы в подмышках, в паху и на шее увеличиваются, образуя припухлость

Боли в области головы и глаз

Снижение массы тела

Снижение аппетита, сонливость

Рвота, тошнота, диарея

Острая фаза длится от нескольких недель, далее её сменяет бессимптомная фаза.

При бессимптомной фазе клинические проявления болезни могут отсутствовать. Примерно у 50% ВИЧ-инфицированных эта стадия может длиться до 10 лет.

Терминальная стадия (СПИД). Длительность данной стадии 1-2 года. Масса тела больного уменьшается больше, чем на 10% по отношении к исходной. Развиваются присоединяющиеся инфекции:

Лечение

До настоящего времени нет такого лечения, которое могло бы устранить ВИЧ из организма.

Современное лечение ВИЧ-инфекции - высокоактивная антиретровирусная терапия - замедляет и практически останавливает прогрессирование ВИЧ-инфекции и её переход в стадию СПИДа, позволяя ВИЧ-инфицированному человеку жить полноценной жизнью.

Оппортунистические инфекции лечат в соответствии с правилами терапии против вызвавших их возбудителей (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства).

Меры профилактики ВИЧ-инфекции. Как избежать заражения?

Зная основные пути передачи ВИЧ-инфекции, человек должен:

Использовать личные средства гигиены – бритву, маникюрные принадлежности и др.
При прокалывании ушей использовать только стерильные инструменты.
Не пробовать инъекционные наркотические вещества.
Барьерная контрацепция. Следует всегда при себе иметь барьерные средства контрацепции (презервативы). Не вступать в незащищённые половые отношения.

В каких случаях необходимо подозревать ВИЧ-инфекцию?

Кому необходимо пройти обследование на ВИЧ?

Лихорадка по неизвестным причинам, длится уже более 7 дней.

Увеличение всех групп лимфатических узлов на протяжении нескольких недель по неизвестной причине.

Непрекращающаяся диарея на протяжении нескольких недель.

Признаки кандидоза (молочницы) в ротовой полости.

Обширные герпетические высыпания с нехарактерной локализацией.

Резкое снижение массы тела.

Если имел место незащищённый половой контакт с новым партнёром или если порвался презерватив.

Если человек подвергся сексуальному насилию.

Если постоянный половой партнёр имел половые контакты с другим человеком.

ПРАВА ПАЦИЕНТОВ

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

от 21.07.2009 г. № 834

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ПО ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ ЗА ДЕТЬМИ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ КОНТАКТОМ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ ДЕТЬМИ

1. Организация наблюдения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

До момента выписки (перевода) из роддома желательно, чтобы новорожденный находился в изоляторе, что обусловлено не столько опасностью его для окружающих, сколько повышенной восприимчивостью самого ребенка к инфекциям. Вопрос о совместном пребывании матери и ребенка решается в каждом конкретном случае индивидуально. Грудное вскармливание исключается.

При необходимости дальнейшего стационарного лечения новорожденные дети переводятся в отделения, стационары, соответствующие профилю заболевания (при соблюдении изоляции). Следует учесть, что если ребенок находится в стационаре до сроков обследования в соответствии с графиком и объемом обследования детей, рожденных от ВИЧ – инфицированных матерей ему проводится комплекс обследования в соответствии с этим графиком (в т.ч. иммунный статус, определение РНК ВИЧ, внутриутробные инфекции). Выписные эпикризы из роддома (стационара) представляются в Центр СПИД в течение 7 дней в запечатанном виде.

При выписке новорожденного из роддома (стационара) по месту жительства за ним устанавливается диспансерное наблюдение педиатром, фельдшером, патронажной медсестрой, врачом-инфекционистом КИЗа при организационно-методической помощи ГУЗ ЯО Центр СПИД.

Дети, оставшиеся без попечения родителей, должны направляться в медицинские учреждения (дома ребенка) на общих основаниях с учетом клинического статуса, после лабораторного обследования и, желательно, с результатами первого обследования на ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

2. Диагностика ВИЧ-инфекции

2.1. График и объем обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

ПРАВА ПАЦИЕНТОВ

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

от 21.07.2009 г. № 834

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ

Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и при грудном вскармливании. Вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20-40%.

Применение современных методов профилактики снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1-2%. Такого снижения можно добиться при проведении комплекса мероприятий:

- прием антиретровирусных препаратов (во время беременности, родов и в послеродовый период);

- применение тактики ведения родов, направленной на снижение риска передачи ВИЧ ребенку, и полной замены грудного вскармливания искусственным.

1. Обследование беременных женщин на антитела к ВИЧ

С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку все беременные женщины, планирующие сохранить беременность (не состоящие на диспансерном учете в ГУЗ ЯО Центр СПИД), должны быть обследованы на антитела к ВИЧ двукратно:

- при первичном обращении по поводу беременности;

- на 30-32 неделе беременности.

Факт консультирования (до- и после-тестового) фиксируется в обменной карте беременной. В случае отказа от тестирования на ВИЧ-инфекцию, отказ оформляется письменно в медицинской документации (две подписи медицинских работников).

При получении положительного результата тестирования на ВИЧ эпидемиологи ГУЗ ЯО Центр СПИД доводят информацию до сведения ответственного лица по лечебно-профилактическим учреждениям родовспоможения по телефону.

Врач учреждения родовспоможения, ответственный за работу с ВИЧ-инфицированными, направляет беременных женщин, впервые выявленных, а также с установленной ранее ВИЧ-инфекцией, решивших сохранить беременность, в ГУЗ ЯО Центр СПИД для постановки на диспансерный учет. В процессе диспансерного наблюдения проводится кризисное консультирование беременной женщины (семейной пары) о существовании риска рождения ВИЧ-инфицированного ребенка и прерыванию беременности в ранние сроки. Решение о прерывании или сохранении беременности принимает пациентка.

Прерывание беременности осуществляется по месту жительства ВИЧ-инфицированной женщины. Информация о прерывании беременности в обязательном порядке передается в ГУЗ ЯО Центр СПИД в письменном виде в течение 7 дней. Если обследование не было проведено дважды во время беременности, оно проводится при госпитализации в акушерский стационар на роды.

В экстренных случаях, при отсутствии достаточного времени для получения результатов обследования стандартными методами, проводится исследование на антитела к ВИЧ с помощью экспресс-методов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Получение положительного результата экспресс-теста является основанием для принятия решения о назначении химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Параллельно с обследованием с помощью экспресс-методов проводится исследование на антитела (АТ) к ВИЧ стандартными методами. Об ожидаемом поступлении ВИЧ-инфицированной беременной женщины на роды ответственное лицо по учреждению родовспоможения информируется ответственным врачом (акушером-гинекологом) лечебного учреждения по территориям, а также акушером-гинекологом ГУЗ ЯО Центра СПИД по телефону.

О факте госпитализации ВИЧ-инфицированной беременной женщины, как в учреждения родовспоможения, так и в лечебные учреждения другого профиля ГУЗ ЯО Центр СПИД извещается ответственными лицами.

2. Диспансерное наблюдение и родоразрешение беременных женщин с ВИЧ-инфекцией

Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция наблюдаются совместно акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства и специалистом ГУЗ ЯО Центр СПИД. Ответственный врач акушер - гинеколог обеспечивает:

- первую явку пациентки в ГУЗ ЯО Центр СПИД - для постановки на диспансерный учет, для углубленного лабораторного обследования;

- вторую явку в 16 – 18 недель беременности – для решения вопроса о проведении химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

При выявлении у женщины сочетания ВИЧ-инфекции и беременности проводится клинико-лабораторное обследование (определяется стадия заболевания, уровень СD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка) для выявления показаний к назначению лечения ВИЧ-инфекции.

Если показания к лечению отсутствуют, обследование повторяют на 22-24 неделе беременности. По результатам обследования проводится назначение антиретровирусных препаратов с целью профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции специалистом ГУЗ ЯО Центр СПИД.

При ведении беременных с ВИЧ-инфекцией преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода. По возможности следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих риск контакта плода с кровью матери.

В применении особых мер предосторожности при уходе за детьми нет необходимости.

При проведении профилактических мероприятий с целью предупреждения перинатального инфицирования будущего ребенка необходимо соблюсти следующие юридические аспекты.

Поскольку 60% ВИЧ-позитивных детей были инфицированы во время родов, этот этап является наиболее важным в профилактике вертикальной передачи ВИЧ. Снижение риска заражения ребенка в период родов достигается сочетанием химиопрофилактики и выбора метода родоразрешения, направленного на предупреждение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери. Окончательное решение о способе родов ВИЧ-инфицированной беременной женщины принимается в индивидуальном порядке, учитывая интересы матери и ребенка.

2.1. Кесарево сечение

Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недель беременности) значительно уменьшает степень контакта плода с инфицированными секретами материнского организма и поэтому считается самостоятельным методом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, снижая риск инфицирования на 50%.

Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендовано, если:

1) количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка) при последнем исследовании перед родами более 1 000 копий/мл;

2) нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами;

3) химиопрофилактика была начата на сроке беременности 34 недели и более;

4) химиопрофилактика в период беременности не проводилась;

5) невозможно провести химиопрофилактику в родах.

Если принято решение о проведении плановой операции кесарево сечение, то за 3 часа до нее начинают внутривенное введение зидовудина из расчета: в первый час - 2 мг/кг, затем 1 мг/кг/час до пересечения пуповины.

2.2. Особенности ведения родов через естественные родовые пути.

- продолжительность безводного периода более 4-6 часов крайне нежелательна, так как риск инфицирования ребенка значительно увеличивается;

- проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа;

- все акушерские манипуляции в период родов (перинео(эпизио)томия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода) должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке.

Сразу после рождения ребенку необходимо промыть глаза водой и провести гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды); при невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом.

Вакцинация против туберкулеза БЦЖ-вакциной (в том числе БЦЖ-М) не проводится. Вакцинация против вирусного гепатита В проводится на общих основаниях.

Выписные эпикризы из учреждений родовспоможения (копии) представляются в письменном (запечатанном) виде в ГУЗ ЯО Центр СПИД в течение 7 дней с указанием проведенных мероприятий профилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

3. Вскармливание ребенка

Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск инфицирования ребенка на 16-27%. Дополнительными факторами риска инфицирования ребенка при грудном вскармливании служат трещины сосков, абсцесс молочной железы, кандидоз полости рта у ребенка.

Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, не следует прикладывать их к груди и кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание.

4. Порядок назначения антиретровирусных препаратов (АРВП) ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, роженицам и новорожденным детям:

- назначение АРВП беременной осуществляет специалист ГУЗ ЯО Центр СПИД. Врач, назначающий АРВП, дает рекомендации по ведению родов и проведению химиопрофилактики во время родов и у ребенка;

- акушер-гинеколог ЛПУ осуществляет диспансерное наблюдение беременной с учетом мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку;

- контроль над течением ВИЧ-инфекции, эффективностью и безопасностью антиретровирусных препаратов осуществляет специалист ГУЗ ЯО Центр СПИД;

- назначение химиопрофилактики роженице осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, если ВИЧ-инфекция выявлена в период родов;

- проведение химиопрофилактики в родах осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, он же определяет тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалиста ГУЗ ЯО Центр СПИД и конкретной ситуации.

АРВП назначаются:

1) во время беременности (1-й этап);

2) во время родов (2-й этап);

3) ребенку после рождения (3-й этап).,

Наиболее успешные результаты могут быть достигнуты при проведении всех трех этапов химиопрофилактики в сочетании с немедикаментозными методами (выбор адекватной тактики ведения родов и отмена грудного вскармливания). Однако если на каком-либо из этапов химиопрофилактику провести не удается, это не является основанием для отказа от следующего этапа.

4.1. I этап – во время беременности

В первом триместре беременности (период эмбрионального и неофетального онтогенеза) плод наиболее чувствителен к воздействию фармакологических препаратов, поэтому по возможности АРВП не назначают.

Выбор схемы антиретровирусных препаратов определяется:

- величиной вирусной нагрузки;

- наличием и характером сопутствующих заболеваний.

Предпочтительным вариантом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку является назначение во время беременности комбинации 3-х антиретровирусных препаратов. В состав схемы включают 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или 1 ингибитор протеазы ВИЧ (ИП).

Назначение беременной женщине 1 препарата (монотерапия зидовудином или фосфазидом) допускается в следующих случаях:

- вирусная нагрузка во время беременности не превышает 1 000 копий/мл;

- беременная женщина не нуждается в лечении ВИЧ-инфекции;

- женщина не получала зидовудин или фосфазид во время предыдущих беременностей для профилактики передачи ВИЧ ребенку;

- поступление под наблюдение на сроке беременности менее 30 недель.

4.2. II этап – в родах

Предпочтительным препаратом в родах является зидовудин в виде раствора для внутривенного введения: его назначают независимо от того, какие препараты получала женщина во время беременности, а также при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе. При отсутствии раствора его заменяют таблетированной формой зидовудина или фосфазидом.

Проведение химиопрофилактики в родах только путем назначения одной дозы невирапина в начале родовой деятельности допускается в крайних случаях при отсутствии других препаратов.

Оправданным является назначение в родах однократной дозы невирапина (в сочетании с введением раствора зидовудина внутривенно и пероральным приемом ламивудина) в следующих ситуациях:

- при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе;

- при невозможности провести операцию плановое кесарево сечение, если она показана.

После однократного приема невирапина женщине назначаются зидовудин (фосфазид) и ламивудин в терапевтической дозе, перорально, на 7 дней (для профилактики формирования штаммов ВИЧ, устойчивых к невирапину).

Показания к назначению АРВП во время родов:

1. ВИЧ-инфекция у беременной;

2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ, в том числе с использованием экспресс-тестов;

3. эпидемиологические показания:

- парентеральное употребление психоактивных веществ или половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;

- отрицательный результат обследования на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

Перед назначением АРВП с женщиной проводится беседа (консультирование), в ходе которой беременную информируют о:

- целях назначения противовирусных препаратов;

- вероятности рождения ребенка, не зараженного ВИЧ, при проведении профилактики или отказе от нее;

- возможных побочных эффектах применяемых препаратов.

Задача такого консультирования - не просто назначить женщине антиретровирусные препараты, а мотивировать женщину принимать их в соответствии с назначенной схемой. Пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики.

4.3. III этап – послеродовой период

4.3.1. Показания к назначению АРВП ребенку

1. ВИЧ-инфекция у матери;

2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у матери в родах (в том числе, с использованием экспресс-тестов);

3. эпидемиологические показания:

- наличие в анамнезе у матери парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;

- отрицательный результат обследования матери на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

4.3.2. Порядок проведения химиопрофилактики у ребенка

- назначение и проведение химиопрофилактики новорожденному ребенку осуществляет врач-неонатолог или педиатр учреждения родовспоможения;

- контроль над проведением химиопрофилактики после выписки из родильного дома осуществляет врач-педиатр ЛПУ по месту жительства, а при его отсутствии – врач ЛПУ, осуществляющий наблюдение этого ребенка;

- химиопрофилактика должна быть начата в возрасте не позднее 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком (более позднее начало химиопрофилактики неэффективно);

- при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) должна быть начата не позднее, чем через 72 часа момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);

- химиопрофилактика назначается всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, а так же женщинами, имеющими эпидемиологические показания или лабораторные критерии наличия ВИЧ-инфекции (положительный результат экспресс-тестирования в родах), независимо от того, принимала мать противоретровирусные препараты в период беременности и родов, или нет.

Трехэтапная схема химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ

- ретровир 0,2 г x 3 раза в день в таблетках, перорально, после 16-18 недели беременности до начала родовой деятельности.

- Фосфазид (никавир) перорально по 0,2 грамма каждые 8 часов (3 раза в день, суточная доза 0,6г) ежедневно весь период беременности до родов

- В течение родов внутривенно ретровир 2 мг/кг массы тела в первый час и далее по 1 мг/кг массы тела в час до родоразрешения.

- ретровир перорально — 0,3 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,3 грамма каждые 3 часа до момента пересечения пуповины

- Если ребенок не может принимать препарат орально, ретровир вводится внутривенно в дозе 1,5 мг/кг каждые 6 часов.

- Недоношенным детям, родившимся в срок менее 32 недель, препарат вводится в тех же дозах с интервалом 12 часов.

Резервная двухэтапная схема химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ от матери ребенку

- Невирапин назначается при начале родовой деятельности 200 мг (одна таблетка) перорально, однократно.

При продолжительности родов более 4-8 часов назначается вторая доза препарата 200 мг (одна таблетка)

- При проведении плановой операции кесарева сечения невирапин назначается за 4-12 часов до начала операции. В неотложных ситуациях назначается сразу после принятия решения о проведении кесарева сечения.

- Повторно невирапин назначается, если у роженицы в течение 1 часа после приема препарата возникла рвота.

- Получает невирапин однократно перорально с 8 часа жизни в суспензии 2 мг/кг веса 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24 часа.

Основание:

5. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, Институт Здоровья Семьи, Москва, 2008 год.

Читайте также: