Для преджелтушного периода гепатита а характерны

Обновлено: 27.03.2024

Гепатит A (болезнь Боткина, желтуха) – это острое вирусное заболевание печени, которое вызывается вирусом гепатита А (HAV). Основными симптомами вирусного гепатита А являются повышенная утомляемость, тошнота, рвота, отрыжка горьким, боль в правом подреберье, желтуха, потемнение мочи и др. Диагностика гепатита А осуществляется на основании серологического анализа крови, который выявляет наличие антител против вируса гепатита А. Лечение гепатита А заключается в назначении диеты и симптоматического лечения. В большинстве случаев гепатит А заканчивается полным выздоровлением.

Как передается вирус гепатита А?

Вирус гепатита А передается от человека человеку фекально-оральным путем. Это означает, что больной гепатитом А выделяет вирусы с калом, которые, при недостаточном соблюдении гигиены, могут попасть в пищу или воду и привести к заражению другого человека. Гепатит А часто называют болезнью грязных рук.

Факторы повышающие риск заболеть гепатитом А.

Риск заболеть гепатитом А выше у:

  • детей посещающих детские дошкольные учреждения,
  • лиц, не соблюдающих правила личной гигиены или проживающих в перенаселенных районах,
  • у людей часто посещающих страны Средней Азии и Африки,
  • у людей контактирующих с больными гепатитом А.

Как вирус гепатита А действует на печень?

Вирус гепатита А передается фекально-оральным путем, то есть попадает в организм человека через рот с загрязненной пищей или водой, содержащие вирусы. Попадая в кишечник, вирус всасывается в кровь и проникает в печень. В клетках печени (гепатоцитах), вирус размножается, и изменяет их структуру и разрушает их. Далее вирус попадает в желчь, которая выбрасывается в кишечник. Вместе с желчью вирусы выводятся из организма с каловыми массами. В развитии гепатита А принимает участие и иммунная система человека. Дело в том, что во время размножения (репликации) вируса в гепатоците изменяется структура специальных маркеров (опознавателей) клеток печени и иммунная система начинает рассматривать их как чужеродные. В организме начинают вырабатываться антитела - вещества, вызывающие гибель гепатоцитов, которые усиливают губительное действие вируса на ткани печени.

Через какое время после заражения гепатит А начнет проявляться?

Инкубационный период вирусного гепатита А (время с момента заражения до появления симптомов) составляет в среднем 30 дней, однако может колебаться от двух недель до полутора месяца.

Каковы симптомы и признаки вирусного гепатита А?

Нередко вирусный гепатит А протекает бессимптомно, или под маской другой болезни (например, гастроэнтерит, грипп, простуда), но, как правило, некоторые из нижеперечисленных симптомов могут указать на наличие гепатита:

Слабость, повышенная утомляемость, сонливость, у детей плаксивость и раздражительность.

Снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, отрыжка горьким.

Повышение температуры до 39°С, озноб, потливость.

Боли, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье

Потемнение мочи – наступает через несколько дней после появления первых признаков гепатита.

  • Желтуха (появление желтой окраски склер глаз, кожи тела, слизистой оболочки рта), как правило, появляется через неделю после начала заболевания, принося некоторое облегчение состояния больного. Нередко признаки желтухи при гепатите А вовсе отсутствуют.

src=/sites/default/files/2b44d2f4.jpg

У детей гепатит А довольно часто протекает бессимптомно или под видом острого гастроэнтерита (воспаления слизистой оболочки желудка и кишечника). Также развитие гепатита А у ребенка может напоминать грипп или простуду. В подобных случаях потемнение мочи и/или обесцвечивание кала, а также появление желтухи указывают на то, что ребенок болен именно гепатитом.
Вышеперечисленные симптомы характерны для любого типа вирусного гепатита, поэтому только на основании симптомов нельзя поставить диагноз острого вирусного гепатита А.

Что делать при подозрении на вирусный гепатит А?

При появлении симптомов, характерных для вирусного гепатита необходимо сразу же обратиться к врачу. Для выявления вирусного гепатита А (HAV) необходимо провести серологический анализ крови на наличие антител к вирусу гепатита А - anti-HAV IgM. При попадании вируса гепатита в кровь, организм немедленно начинает борьбу с вирусом, продуцируя против него антитела. Наличие в крови антител anti-HAV IgM может с высокой точностью указать на острый вирусный гепатит А.

В чем состоит опасность гепатита А?

Из всех известных типов вирусного гепатита (В, С, D, E) вирусный гепатита А является наиболее щадящим для печени. Острый вирусный гепатит А, как правило, длится около 6 недель и самостоятельно разрешается полным выздоровлением. Крайне редки случаи перехода острого вирусного гепатита А в фульминантную (молниеносную) форму с последующим летальным исходом. Такое развитие болезни более вероятно у лиц, уже болеющих гепатитом В или С.

Как лечить острый вирусный гепатит А?

Основными принципами лечения гепатита А являются соблюдение диеты и поддерживающая терапия (симптоматическое лечение). Лечение гепатита А проводится под контролем врачей инфекционистов. Самостоятельное лечение гепатита А недопустимо. В течение всего периода болезни больного гепатитом А изолируют от коллектива (особенно важно в случае детей). Больной гепатитом А перестает быть заразным примерно после 3 недели болезни.

Диета при гепатите А

Больному гепатитом А рекомендуют исключить из рациона питания жирное мясо, печень, жареные блюда, алкоголь, шоколад, газированные напитки. В рацион питания включают молоко и молочные каши, кефир, отварные овощи, нежирные сорта мяса и рыбы, фруктовые соки, мед.

Симптоматическое лечение гепатита А

Профилактика гепатита А

Гепатит А часто называют болезнью грязных рук, так как несоблюдение правил гигиены значительно повышает риск заболевания гепатитом А. Чтобы избежать заражения необходимо тщательно мыть руки с мылом перед едой, хорошо мыть под проточной водой фрукты и овощи, употреблять в пищу продукты, подверженные правильной термической обработке, пить воду из проверенных источников, или кипятить воду перед употреблением.

Иммунитет и прививка от гепатита А

Человек, переболевший гепатитом А скорее всего больше никогда не заболеет им вновь. Дело в том, что после выздоровления в крови человека навсегда остаются антитела против вируса гепатита А, которые при повторном попадании вируса сразу же атакуют его, не позволяя вызвать болезнь. Иммунитет против гепатита А можно приобрести и при помощи вакцинации (прививки). Вакцина против гепатита А состоит из мертвых вирусов гепатита, которые не в состоянии вызвать болезнь, но могут вызвать выработку иммунитета. Иммунитет, развившийся после вакцинации, сохраняется в течение 5-10 лет, защищая человека от заражения гепатитом А.

Кому показана вакцинация против гепатита А?

Поставить прививку от гепатита А может любой желающий человек, не перенесший гепатит А ранее. Чтобы узнать перенес человек гепатит А или нет, достаточно сделать серологический анализ крови на наличие антител против вируса. Если они отсутствуют – значит организм еще никогда не встречался с вирусом гепатита А и подвержен высокому риску заболевания. В таком случае показана вакцинация.

Что такое гепатит Б? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Александров Павел Андреевич, инфекционист, гепатолог, паразитолог, детский инфекционист - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит В (Б) — острое и хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с гемоконтактным механизмом передачи (через кровь), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах, и возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Всего в мире, по самым скромных оценкам, инфицировано более 250 млн человек.

Изменение печени при поражении гепатитом Б

Этиология

вид — вирус гепатита В (частица Дейна)

Развитие вируса гепатита Б происходит в гепатоцитах (железистых клетках печени). Он способен к интеграции в ДНК человека. Имеются 9 генотипов вируса с различными подтипами — генетическая изменчивость позволяет вирусу образовывать мутантные формы и ускользать от действия лекарств.

Имеет ряд собственных антигенов:

  • поверхностный HbsAg (австралийский). Появляется за 15-30 дней до развития болезни, свидетельствует об инфицировании (не всегда). Антитела к HbsAg выявляются через 2-5 месяцев от начала заболевания, а сам HbsAg исчезает из крови (при благоприятном течении процесса);
  • сердцевинный HbcorAg (ядерный, коровский). Появляется в инкубационном периоде и совместно с ним появляются антитела (HbcorAb). Длительное присутствие HbcorAg в крови свидетельствует о вероятной хронизации процесса (неадекватный иммунный ответ);
  • антиген инфекциозности и активного размножения вируса (HbeAg). Появляется совместно с HbsAg и отражает степень инфицированности. Его продолжительная циркуляция в крови является свидетельством развития хронизации процесса, а антитела к нему являются благоприятным прогностическим признаком (не всегда, но по меньшей мере указывают на возможность более благоприятного процесса, срок их циркуляции после выздоровления окончательно не определён, но не более пяти лет после благоприятного разрешения процесса);
  • HbxAg — регулятор транскрипции, способствует развитию гепатокарциномы.

Строение вируса гепатита Б

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к действию всевозможных естественных факторов окружающей среды, инактивируется при 60 °C за 10 часов, при 100 °C за 10 минут, при оптимальной температуре сохраняется до 6 месяцев, при автоклавировании погибает за 5 минут, в сухожаровом шкафу — через 2 часа, 2% раствор хлорамина убивает вирус за 2 часа. [1] [3]

Эпидемиология

Источник инфекции — только человек, больной острой или хронической формой инфекции.

Механизм передачи: гемоконтактный и вертикальный (от матери к ребёнку), не исключается трансмиссивный механизм передачи (например, при укусах комаров в результате раздавливания и втирания инфицированного тела комара в поврежденную ткань человека).

Пути передачи: половой, контактно-бытовой, гемотрансфузионный (например, при переливании крови или медицинских манипуляциях). Восприимчивость всеобщая. Заболеваемость — 30-100 человек на 100 тысяч населения (зависит от страны). Летальность от острых форм — до 2%. После перенесённого острого заболевания при условии выздоровления иммунитет стойкий, пожизненный.

Для заражения характерна малая заражающая доза (невидимые следы крови). [1] [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита Б

Инкубационный период гепатита В длится от 42 до 180 дней (следует иметь в виду, что наличие клинической симптоматики характеризует лишь незначительную долю всех случаев заболевания).

Начало постепенное. Характерные синдромы:

  • общей инфекционной интоксикации (проявляется как астеноневротический синдром);
  • холестатический (нарушение секреции желчи);
  • артрита;
  • нарушения пигментного обмена (появление желтухи при уровне общего билирубина свыше 40 ммоль/л);
  • геморрагический (кровоточивость кровеносных сосудов);
  • экзантемы;
  • отёчно-асцитический (скопление жидкости в брюшной полости);
  • гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

При первых признаках гепатита B нужно обратиться к доктору.

Начальные симптомы гепатита Б

Первые признаки гепатита B

Начальный (преджелтушный) период продолжается 7-14 дней. Чаще протекает по многообразному типу с болевыми ощущениями в различных суставах по ночам и утром, уртикарными высыпаниями, астеновегетативными проявлениями (снижение аппетита, апатия, нервозность, слабость, разбитость, повышенная утомляемость). Изредка развивается синдром Джанотти-Крости — симметричная, яркая пятнисто-папулёзная сыпь. Не исключены умеренные диспептические явления (расстройства пищеварения). К концу периода происходит потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Уртикарные высыпания в преджелтушном периоде заболевания

Желтушный период

Этот период продолжительностью около одного месяца характеризуется возникновением желтушного окрашивания кожи (различных оттенков) на фоне продолжающегося или ухудшающегося общего состояния. Характерна длительность и стойкость симптоматики. Появляется тяжесть и болезненность в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, выражённый зуд кожи (практически не снимаемый никакими средствами). На фоне усиления астеноневротического компонента появляются геморрагические проявления, урежение пульса, гипотензия, отёки (отражает степень интоксикации и нарушения функций печени).

Пожелтение кожи при гепатите Б

Выздоровление

Следующим этапом в развитии болезни является нормализации общего состояния, спадение желтухи и реконвалесценция, которая в зависимости от конкретной ситуации и состояния иммунной системы может закончиться как выздоровлением, так и движением развития заболевания в хроническое течение, характеризующееся маловыраженой неусточивой симптоматикой, преимущественно в виде слабости, периодического дискомфорта в правом подреберье, бурно сигнализирующим лишь на стадии цирроза и полиорганных осложнений.

  • гепатиты другой этиологии;
  • желтухи другой этиологии (например, гемолитическая болезнь, токсическое поражение, опухоли);
  • малярия; ;
  • лептоспироз;
  • ревматоидный артрит.

Гепатит В у беременных

Острый гепатит характеризуется более тяжёлым течением у беременной, возникновении повышенного риска преждевременных родов, аномалий развития плода на ранних сроках и кровотечений. Вероятность передачи при острой форме зависит от сроков беременности: в первом триместре риск 10% (но более тяжёлые проявления), в третьем триместре — до 75% (чаще бессимптомное течение после родов). У большинства детей при заражении во внутриутробном и постнатальном периодах происходит хронизация инфекции. [1] [3] [6]

Патогенез гепатита Б

С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна.

В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов:

При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате.

Изменение клетки печени при проникновении вируса гепатита Б

Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в).

В динамике может реализоваться два сценария:

  • в первом варианте запуск каскада комплимента ведёт к появлению в составе иммунных комплексов агрессивной фракции С9 (мембранатакующий комплекс) — наблюдается значительный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов (молниеносная форма гепатита В);
  • при альтернативной варианте (наблюдающимся в большинстве случаев) каскад комплемента в силу иммуноиндивидуалистических свойств не активируется — тогда идёт умеренное разрушение Т-киллерами меченых антителами заражённых вирусом гепатоцитов. Образуются ступенчатые некрозы с образованием на месте гибели гепатоцитов соединительной ткани — рубцов (то есть острый гепатит В при плохом иммунном ответе постепенно переходит в хронический).

Непременным атрибутом патогенеза является формирование иммунопатологического процесса. Гибель гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, следует за счёт иммунокомпетентных частиц, Т-киллеров и макрофагальных элементов.

Серьёзным значением является нарушение свойств мембраны клеток печени, что сопровождается экскрецией (выделением) лизосомальных ферментов, разрушающих гепатоциты. Сообразно этому, гибель гепатоцитов происходит за счёт иммунокомпетентных клеток, лизосомальных ферментов и противопечёночных гуморальных аутоантител, то есть острая болезнь наступает (и благоприятно заканчивается) только при хорошем иммунитете, а при плохом идёт хронизация.

При тяжёлом цитолитическом синдроме (массивные некрозы гепатоцитов) возникает гипокалиемический алкалоз, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (ПЭП), церебротоксическое действие, нарушение функции обмена нервной ткани. [2] [3] [6]

Классификация и стадии развития гепатита Б

По цикличности течения:

  • острый;
  • острый затяжной;
  • хронический.

По клиническим проявлениям:

  • субклинический (инаппарантный);
  • клинически выраженный (желтушный, безжелтушный, холестатический, фульминантный).

По фазам хронического процесса:

Группы риска хронического гепатита B

Хроническим гепатитом чаще страдают дети младше шести лет. При заражении в первый год жизни он развивается в 80–90 % случаев, от года до шести лет — в 30–50 %, у взрослых без сопутствующих заболеваний — менее чем в 5 %. [7]

Осложнения гепатита Б

Чем опасен гепатит Б

Заболевание может привести к острой печёночной недостаточности (синдрому острой печеночной энцефалопатии).

Выделяют четыре стадии болезни:

Диагностика гепатита Б

Многообразие форм, тесная взаимосвязь с иммунной системой человека и зачастую достаточно высокая стоимость исследований часто затрудняют принятие конкретного решения и диагноза в стационарный отрезок времени, поэтому во избежание роковых (для больного) ошибок следует подходить к диагностике с учётом всех получаемых данных в динамическом наблюдении:

  • общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, уменьшение СОЭ, тромбоцитопения);
  • общий анализ мочи (появление уробилина);
  • биохимический анализ крови (гипербилирубинемия в основном за счёт связанной фракции, повышение уровня АЛТ и АСТ, ГГТП, холестерина, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса, фибриногена, положительная тимоловая проба);
  • маркеры гепатита В: HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM и суммарные, HbeAb, anti-Hbs, ПЦР в качественном и количественном измерении);
  • УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ диагностика;
  • фиброскан (применяется для оценки степени фиброза). [3][4]

Скрининг при хроническом гепатите

Пациентам с хроническим гепатитом В рекомендуется не реже чем раз в полгода проходить обследование: УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови, АЛТ, АСТ, тест на альфа-фетопротеин. Скрининг позволяет вовремя заметить обострение болезни и начать специфическую терапию.

Лечение гепатита Б

Лечение острых форм гепатита В должно осуществляться в стационаре (учитывая возможность быстрых и тяжёлых форм болезни), хронических — с учётом проявлений.

Диета и режим при гепатите В

В острый период показан постельный режим, печёночная диета (№ 5 по Певзнеру): достаточное количество жидкости, исключение алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, всё в мягком и жидком виде.

Медикаментозная терапия

При лёгкой и средней тяжести острого гепатита этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) не показана. При тяжёлой степени и риске развития осложнений назначается специфическая противовирусная терапия на весь период лечения и возможно более длительное время.

В лечении хронических форм гепатита показаниями к назначению ПВТ является наличие уровня DNA HBV более 2000 МЕ/мл (при циррозе печении независимо от уровня), умеренное и высокое повышение АЛТ/АСТ и степени фиброза печёночной ткани не менее F2 по шкале METAVIR, высокая вирусная нагрузка у беременных женщин. В каждом конкретном случае показания определяются индивидуально, в зависимости от выраженности процесса, временной тенденции, пола, планирования беременности и другого.

Существует два пути противовирусного лечения:

  • терапия пегилированными интерферонами (имеет ряд существенных противопоказаний и серьёзных побочных эффектов — не менее 12 месяцев);
  • нуклеозидно-аналоговой терапии NA (используются препараты с высоким порогом резистентности вируса, длительно — не менее пяти лет, удобство применения, хорошая переносимость).

В отдельных случаях может рассматриваться применение комбинированной терапии.

Из средств патогенетической терапии в острый период используются внутривенно вводимые растворы 5% глюкозы, дезинтоксикантов, антиоксидантов и витамины. Показан приём энтеросорбентов, ферментных препаратов, при выраженном холестазе применяются препараты Урсодезоксихолевой кислоты, при тяжёлом течении — глюкокортикостероиды, методы аппаратного плазмофереза.

В хронической стадии заболевания при наличии соответствующей активности процесса и невозможности назначения ПВТ может быть показан приём групп гепатопротекторов и антиоксидантов. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Основное направление профилактики на сегодняшний день — это проведение профилактической вакцинации против гепатита В в младенческом возрасте (в том числе усиленная вакцинация детей, рождённых от матерей с гепатитом В) и далее периодические ревакцинации раз в 10 лет (или индивидуально по результатам обследования). Достоверно показано, что в странах, где была введена вакцинация, резко сократилось количество вновь выявленных случаев острого гепатита В.

Вторая составляющая стратегии профилактики включает обеспечение безопасности крови и её компонентов, использование одноразового или стерилизованного инструментария, ограничение числа половых партнёров и использование барьерной контрацепции. [1] [2]


Острое инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (HAV - hepatitis A virus )

  • Легко заразиться. Наиболее значимыми в эпидемическом отношении группами населения являются школьники и дети 3–6 лет.
  • Передается при потреблении загрязненных продуктов питания и воды или при прямом контакте с инфицированным человеком.
  • Поражает печень, при этом желтуха возникает только в 20-25% случаев.
  • Тесно связана с отсутствием безопасной воды или пищи, ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной.

Любой человек, не вакцинированный и не инфицированный ранее, может заразиться гепатитом А. Вирус гепатита А является одной из наиболее частых причин инфекции пищевого происхождения. Эпидемии, связанные с загрязненными пищевыми продуктами или водой, могут носить взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 году, во время которой было инфицировано 300 000 человек.

Вирус гепатита А отличает рекордная устойчивость к внешним воздействиям и поэтому длительно сохраняется в объектах окружающей среды. Однако он не проходит через плаценту и не передается с молоком матери.


В число факторов риска входят следующие:

  • отсутствие или некачественное проведение санитарно-гигиенических мероприятий;
  • отсутствие безопасной воды (в т.ч. аварии в системе водоснабжения, наводнения);
  • совместное проживание с инфицированным человеком (предметы обихода, полотенца, посуда);
  • сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию гепатита А;
  • поездки в районы, неблагополучные по гепатиту А, без предварительной иммунизации - Удмуртская Республика, Республика Дагестан, Пермский, Красноярский края, Самарская, Челябинская, Ивановская, Калужская Орловская области, Ненецкий АО, а так же Мексика, Африка, Индия, Монголия и Средняя Азия;

Основные пути передачи:

Водный - вирус попадает в организм при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах и бассейнах. Крупные вспышки связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть.

Пищевой - реализуется при употреблении продуктов, загрязненных вирусом во время производства на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли. Ягоды, овощи, зелень могут быть загрязнены при выращивании на полях орошения или на огородах, удобряемых фекалиями. Морепродукты могут быть инфицированы при отлове моллюсков в загрязненных сточными водами прибрежных водах.

Контактно-бытовой. В детских коллективах этот путь имеет наибольшее значение (через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т. д.). Реализуется при несоблюдении правил личной гигиены. Факторами передачи при этом служат руки, а также все предметы, загрязненные вирусом. Не исключается также передача вируса при орально-анальных и орально-генитальных контактах.

Инкубационный период может длиться от 7 до 50 дней (чаще 15 - 30 дней). Далее развивается начальный (преджелтушный) период - продолжительностью 5 - 7 дней, который может протекать по нескольким вариантам:

А. Гриппоподобный вариант: резкое повышение температуры до 38 – 39*C, которая держится на этом уровне 2 - 3 дня, головная боль, ломота в мышцах и суставах, иногда небольшой насморк, боль в горле.

Б. Диспепсический вариант: снижение аппетита, боли и тяжесть в правом боку, тошнота и рвота, учащение стула до 2 - 5 раз/сутки.

В. Астеновегетативный вариант: слабость, раздражительность, сонливость, головная боль и головокружение.

Г. Смешанный вариант - за два дня до появления желтушности склер глаз и кожных покровов моча приобретает темный цвет, а испражнения светлеют.


Желтушный период – 1-3 недели: выраженная желтушность склер глаз и слизистых ротоглотки, кожи; цвет мочи - темный, цвет кала – бесцветный; температура тела обычно нормальная. Печень и селезенка увеличиваются.

Через месяц наступает выздоровление, исчезают клинические проявления и нормализуются анализы крови, улучшается общее самочувствие, светлеет моча, кал приобретает естественную окраску.

Больные легкой формой, при отсутствии противопоказаний, могут лечиться на дому; остальные подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах или отделениях. При легкой форме ограничиваются базисной терапией, которая включает в себя щадящий режим и соответствующую диету - исключают жареное, копченое, маринованные продукты, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Рекомендуется обильное питье (до 2–3 литров в сутки) некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод. В квартире, где пребывает заболевший, лицами, ухаживающими за больным проводится дезинфекция, обучение которой организуется участковым врачом. Заболевшего изолируют в отдельную комнату, обеспечивают его индивидуальными предметами: постельным бельем, полотенцами, носовыми платками, салфетками, предметами личной гигиены, посудой для приема пищи, емкостью для сбора и обеззараживания выделений.

Наиболее эффективными мерами профилактики гепатита А являются санитрано-гигиенические мероприятия (архитектурно планировочные решения при строительстве пищеблоков и станций водоподготовки, соблюдение технологических потоков, организация производственного контроля) и вакцинация.

В России в Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатит А включена по эпидемическим показаниям. Для сравнения – в США и ряде стран Европы (Израиль, Испания, Италия) вакцинация от гепатита А входит в национальный календарь плановых профилактических прививок.

Профилактические прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводятся в медицинских организациях (поликлиниках, центрах вакцинации). Перед проведением профилактической прививки необходимо провести медицинский осмотр врачом (фельдшером).

В России прививкам по эпид. Показаниям от гепатита А подлежат:

  • дети с трех лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А;
  • медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;
  • работники сферы общественного питания;
  • рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения;
  • лица, выезжающие в неблагополучные по гепатиту А регионы и страны;
  • контактировавшие с больными в очаге гепатита А, ранее не болевшие и не привитые

В настоящее время выпускаются эффективные и безвредные вакцины против гепатита А для детей и взрослого населения, обеспечивающие иммунитет до 10 лет.

В случае поездки в неблагополучные по гепатиту А регионы, рекомендовано сделать прививку за 4-2 недели до отъезда. Однако, даже если иммунизация не была проведена до этого срока, то все же ее стоит провести за несколько дней до отъезда. В этом случае защитные антитела будут вырабатываться в процессе путешествия, что тоже снижает риск заболеть, хотя не защищает полностью.

Для введения вакцин против гепатита А существуют общие противопоказания (такие же, как и для других вакцин) – до исчезновения симптомов любого острого заболевания, до вхождения хронического заболевания в стадию ремиссии. К абсолютным противопоказаниям относится возникновение немедленных аллергических реакций на предыдущие введения этой вакцины.

Для сохранения здоровья и защиты от гепатита А стоит помнить несколько простых, и в то же время эффективных правил:

Тщательно мойте овощи и фрукты перед тем, как их съесть;

Мойте руки перед едой, после туалета, после прогулок;

Пейте только кипяченую или бутилированную воду;

Плавайте в разрешенных для этих целей водоемах, не заглатывайте воду при купании;

Избавляйтесь от вредных привычек, не грызите ногти и карандаши;

Соблюдайте правила личной и общественной гигиены, не ешьте продукты, упавшие на пол;

Своевременно защитите себя при помощи вакцины (особенно выезжающие в регионы, неблагополучные по гепатиту А, а так же сотрудники детских образовательных учреждений, рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения)

Вирусный гепатит A (болезнь Боткина) – острая антропонозная, циклически протекающая вирусная инфекция с преимущественным фекально-оральным механизмом заражения, поражением печени и, в клинически выраженных случаях, – интоксикационным синдромом и желтухой.

Вирус гепатита A считается одной из самых частых причин инфекционных заболеваний c фекально-оральным механизмом распространения.

Этиология

Возбудитель – вирус гепатита A (HAV – в английской аббревиатуре) – РНК-содержащий энтеровирус типа 72, относится к роду Enterovirus семейства Picornaviridae.

Во внешней среде он отличается большей устойчивостью в сравнении с типичными пикорнавирусами. Он сохраняет свою жизнеспособность в течение нескольких лет при окружающей температуре 20ºC, нескольких месяцев при температуре 4ºC, нескольких недель при температуре жилой комнаты.

Инактивация вируса происходит при кипячении в течение 5-ти минут. Вирус чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению, обладает относительной устойчивостью к хлору, не инактивируется хлороформом и эфиром; кислотоустойчив и продолжительно сохраняется в воде и продуктах питания, канализационных стоках, на поверхности различных бытовых предметах.

Известен только один серологический тип вируса гепатита A, изоляты вируса подразделяются на семь генотипов, из них I, II, III, VII вызывают заболевание у человека.

Эпидемиология

В регионах с высоким показателем распространения инфекции, к которым относятся развивающиеся государства, отличающиеся неудовлетворительными санитарными условиями, отсутствием гигиенической культуры, около 90% детей до 10-ти летнего возраста переболевают гепатитом A и приобретают иммунитет. В подобных регионах эпидемии возникают нечасто и заболеваемость среди взрослого населения невысокая.

В регионах со средним показателем распространенности инфекции, к которым относятся государства с переходной экономикой и лучшими санитарными условиями, детям зачастую удается избежать заражения гепатитом A, что, в свою очередь, приводит к более высокому уровню заболеваемости среди взрослого населения. Не исключаются значительные вспышки заболеваемости.

В регионах с невысоким показателем распространённости инфекции, к которым относятся развитые государства с удовлетворительными санитарными и гигиеническими условиями, показатели заболеваемости относительно невысокие. Заболевание возникает в различных возрастных группаху лиц, пребывающих на территориях с высокой эндемичностью, а также в ограниченных группах населения, таких как замкнутые религиозные общины, воинские коллективы.

Резервуаром инфекции считаются больные с безжелтушной, субклинической инфекцией или больные в инкубационном, продромальном периодах и в начальной фазе периода разгара болезни, в испражнениях которых выявляются HAV или антигены HAV.

Преобладающий механизм заражения вирусом гепатита A – фекально-оральный, осуществляемый посредством водного, пищевого и контактно-бытового путей передачи. Распространение вируса через воду может приводить к эпидемическим вспышкам вирусного гепатита A.

Восприимчивость к вирусу высокая, преимущественно заболевают дети в возрасте 3–12 лет и лица молодого возраста.

Отмечается также повторяющееся увеличение заболеваемости спустя 3–5, 7–20 лет, что, скорее всего, зависит от изменения иммунной структуры популяции хозяев вируса. Сезонное увеличение численности больных фиксируется в летне-осенний период.

Патогенез

Вирус гепатита внедряется в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Его размножение осуществляется в эндотелиальных клетках тонкой кишки, мезентериальных лимфоузлах, после чего с током крови вирус заносится в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, гепатоциты, что сопровождается их повреждением.

Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация сопровождается изменением внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. В последующем возбудитель поступает в кишечник с желчью и затем с фекалиями удаляется из организма.

Вирус гепатита отличается достаточно высокой иммуногенностью и уже с первых суток болезни индуцирует специфическую сенсибилизацию лимфоцитов. Анти-HAV совместно с лимфоцитами-киллерами вызывают антителозависимую деструкцию гепатоцитов.

Формирование иммунного ответа сопровождается очищением организма от возбудителя, совпадающего, как правило, с возникновением желтухи. В некоторых случаях на фоне предшествовавших вирусных поражений печени, при длительной интоксикации алкоголем, наркотиками, токсичными лекарственными фармпрепаратами, а также у ослабленных лиц, особенно при смешанных инфекциях, возможны молниеносные, коматозные формы болезни с возникновением острого некроза печени.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 7-ми до 50-ти дней (чаще 15–30 дней).

Преджелтушный период

Для HAV характерен начальный (преджелтушный период), длительность которого составляет 4–7 дней.

Преджелтушный период наиболее часто имеет гриппоподобное течение, в более редких случаях – диспепсическое, астеновегетативное, смешанное или артралгическое течение.

Гриппоподобное начало заболевания отличается нарастанием температуры тела до субфебрильной, что сопровождается головной болью, болью в мышцах и суставах, в редких случаях незначительным насморком, болезненными ощущениями в ротоглотке.

Явления астенизации, диспепсические нарушения выражены незначительно.

Диспепсическое начало преджелтушного периода отличается значительным снижением или отсутствием аппетита, болью и дискомфортными ощущениями в эпигастральной области, правой подреберной области. Не исключается возникновение тошноты и рвоты, учащения стула до 5-ти раз в сутки.

Астеновегетативное начало заболевания отличается постепенно нарастающим общим недомоганием, раздражительностью, повышенной сонливостью, головной болью и головокружением.

Смешанный вариант начала болезни отличается возникновением признаков нескольких синдромов.

Артралгическое начало заболевания отличается невыраженной болью и чувством скованности в коленных суставах.

За 2–3 дня до желтушного окрашивания склер больные могут заметить потемнение мочи до темно-коричневого цвета и обесцвечивание фекалий.

Интенсивность клинических проявлений в преджелтушном периоде имеют прогностическое значение: неоднократная рвота, интенсивная боль в правом подреберье, продолжительная лихорадка указывают на более вероятное тяжелое течение в желтушном периоде и опасность острого массивного некроза печени.

Желтушный период

Желтушный период характеризуется желтушным окрашиванием склер, слизистых оболочек и кожных покровов, которое в течение последующей недели достигает максимального развития. Моча приобретает еще более темное окрашивание, каловые массы полностью обесцвечиваются.

При возникновении желтухи некоторые проявления преджелтушного периода значительно ослабевают или полностью стихают, температура тела нормализуется. Продолжительное время сохраняются общее недомогание, сниженный аппетит и ощущение тяжести в правом подреберье.

Обследование больного позволяет выявить увеличение, повышение плотности и болевой чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера. Артериальное давление понижено или нормальное, частота сердечных сокращений урежается.

Тяжесть течения заболевания определяется в соответствии с клиническими проявлениями и лабораторными показателями.

Легкая форма отличается общим удовлетворительным состоянием больного: проявления интоксикации могут отсутствовать или выражены незначительно. Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, а протромбиновый индекс превышает 60%.

Цвет кожи нормализуется в течение 2–3-х недель, активность АЛТ восстанавливается в течение 1-го месяца.

Среднетяжелая форма отличается симптомами интоксикации (анорексия, общее недомогание, ухудшение сна, тошнота, рвота). Печень увеличивается умеренно. Билирубинемия может колебаться от 100 до 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс составляет 50–60%, сулемовый титр – от 1,2 до 1,5 ед.

Желтушность кожных покровов может сохраняться 3–4 недели, повышенная активность АЛТ определяется до 1,5 месяцев. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного диагностируется как легкое, однако нормализация активности АЛТ превышает 1 месяц, заболевание необходимо рассматривать как среднетяжелое.

С другой стороны, если в самый разгар болезни ведущие клинико-лабораторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но желтушный период протекает быстро (до 20-ти дней) и активность АЛТ нормализуется в течение 30-ти дней, более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой.

Тяжелая форма отличается выраженными симптомами общей интоксикации, билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс не превышает 50%, сулемовый титр – менее 1,2 ед.

В разгаре заболевания наблюдается общее тяжелое состояние больного, продолжительность желтухи превышает 4 недели, повышенная активность АЛТ сохраняется свыше 1,5 месяцев. Если по общеклиническим симптомам заболевание оценивается как среднетяжелое, но повышение активности АЛТ сохраняется свыше 1,5 месяцев, течение заболевания расценивается как тяжелое.

Молниеносное течение (фульминантная форма) отличается возникновением за несколько часов острой печеночной энцефалопатии. Подобное течение характеризуется быстрым нарастанием печеночной комы (острой печеночной недостаточности), наиболее часто на 4–5-й день от возникновения желтухи. Практически у всех больных развиваются геморрагии в местах инъекций, носовые кровотечения, рвота содержимым, по виду напоминающим кофейную гущу.

Довольно часто отмечается формирование отеков на стопах и в нижней трети голеней. О выраженной деструкции печеночных клеток свидетельствует значительное увеличение активности аминотрансфераз, притом, что АСТ превалирует над АЛТ.

Развитие комы в некоторых случаях завершается смертельным исходом, особенно при отсутствии или неадекватной превентивной интенсивной терапии.

Циклическая форма развивается ориентировочно в 90–95% случаев, в более редких случаях заболевание протекает волнообразно (одно или два обострения на протяжении 1–3-х месяцев от начала заболевания).

Периоды улучшения состояния сменяются обострениями с симптомами периода разгара болезни.

Продолжительный период выздоровления обычно завершается полным выздоровлением. Серьезное нарушение диеты, употребление алкогольных напитков, повышенная физическая активность, наличие иных сопутствующих очагов инфекции могут привести к обострению болезни и изменению лабораторных показателей на характерные для острого периода заболевания.

Не исключается возникновение бессимптомного обострения, только с патологическими изменениями лабораторных показателей без клинических проявлений.

Безжелтушная форма вирусного гепатита в раннем периоде развивается по смешанному астено-диспепсическому варианту. Спустя 2–3 дня возникает субфебрилитет, чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, ухудшение аппетита, подташнивание и рвота.

В разгаре болезни усиливается проявление интоксикационного синдрома, тошнота становится более интенсивной, усиливается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области.

При осмотре выявляется плотный, болезненный нижний край печени, выступающий на 1–3 см из-под правого подреберья, иногда возникает субиктеричность склер.

Активность аминотрансфераз может повыситься в 3–5 раз с преобладанием показателей АЛТ над АСТ. Нередко выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы.

Безжелтушная форма отличается легким течением, и в редких случаях ее длительность может превышать один месяц.

Холестатическая форма отличается выраженной и продолжительной желтухой свыше 30–40 дней, упорным зудом, минимальной интоксикацией, возможным субфебрилитетом с невысокой активностью АЛТ и значительной гипербилирубинемией, высокими показателями щелочной фосфатазы.

Субклиническая форма развивается без клинической симптоматики гепатита, иногда возможно выявить незначительное увеличение печени. Активность трансфераз повышается умеренно.

Субклинические и инаппарантные (обнаружение анти- HAV IgM при полном отсутствии клинико-биохимческих признаков) формы, как и безжелтушные, выявляются в очагах вирусного гепатита A при проведении специальных исследований лиц, которые контактировали с больными желтушной формой.

Диагностика

Диагноз вирусного гепатита A подтверждается при выявлении характерной клинической симптоматики, которая сопровождается лабораторными изменениями (нарастание активности АЛТ, АСТ; увеличение тимоловой пробы и снижение протромбинового индекса); обязательно учитываются сведения о контакте с больным вирусным гепатитом A, употребление необработанной воды из непроверенных источников.

Выявление специфических маркеров вируса гепатита A: анти-HAV IgM, которые возможно обнаружить в остром периоде; анти-HAV IgG, которые возможно обнаружить через 2 недели болезни, а затем в течение многих лет.

Дифференциальная диагностика

Начальный период заболевания и безжелтушные формы гепатита A необходимо дифференцировать от острых респираторных заболеваний, острых кишечных инфекций, заболеваний желудка и гепатобилиарной системы иной этиологии, полиартритами различной этиологии, острого холецистопанкреатита.

Для исключения вирусных гепатитов B и C определяют HBsAg, суммарные анти-HBcor, суммарные анти-HVC методом иммуноферментного анализа.

Лечение

Госпитализации подлежат больные с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания; беременные; лица с наличием иных, отягощающих общее состояние заболеваний.

Лечебные мероприятия должны способствовать устранению интоксикации, уменьшению функциональной нагрузки на печень, предупреждению массивного некроза гепатоцитов, что обеспечивается базисной терапией и патогенетической фармакотерапией.

Базисная терапия предусматривает охранительный двигательный режим (продолжительность и степень ограничений определяется тяжестью течения заболевания), диета (исключается черный хлеб, мясо и рыба с повышенной жирностью, термически не обработанные овощи и фрукты, различные рыбные и мясные бульоны, лук, чеснок и специи), прием пищи должен осуществляться 5–6 раз в день. Питание должно быть физиологически полноценным.

Медикаментозная терапия предусматривает:

– дезинтоксикационную терапию (на пике интоксикации внутривенное капельное введение растворов в зависимости от тяжести течения заболевания, пероральное применение энтеросорбентов и фармпрепаратов лактулозы);

– назначение спазмолитических фармпрепаратов для облегчения выделения желчи и уменьшения болевых проявлений;

– назначение желчегонных фармпрепаратов (урсодезоксихолевой кислоты) после восстановления окрашивания стула;

– применение фармпрепаратов, обладающих гепатопротекторным действием;

– глюкокортикоидную терапию при развитии фульминантной формы гепатита и признаков массивного некроза печени или коматозного состояния.

Прогноз

После перенесенного вирусного гепатита A формируется стойкий, возможно пожизненный, иммунитет. Течение заболевания относительно благоприятное (вирусоносительство и хроническое течение не развивается), возникновение злокачественной формы маловероятно.

Диспансерный осмотр реконвалесцентов проводится через 1 месяц после выписки из стационара, при выявлении клинических или биохимических изменений назначается дополнительный осмотр и обследование спустя 3 месяца.

Профилактика

Наиболее важным направлением профилактики является обеспечение обеззараженной водой, безопасными в эпидемическом отношении продуктами питания; обеспечение условий, гарантирующих соблюдение санитарных норм и правил, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания; соблюдение правил личной гигиены, гигиеническое воспитание детей.

Своевременное выявление, изоляция больных в дожелтушном периоде заболевания, особенно лиц, работающих на предприятиях общественного питания, водообеспечения, в детских дошкольных и общеобразовательных учреждениях.

Применение нормального донорского иммуноглобулина человека с известным содержанием специфических антител с целью повышения невосприимчивости организма к вирусу гепатита A.

Проведение вакцинопрофилактики обеспечивает поствакцинальный иммунитет на протяжении 10 лет.

В эпидемическом очаге при выявлении больного гепатитом A проводят текущую заключительную дезинфекцию, пациента изолируют.

За контактными лицами проводится медицинское наблюдение на протяжении 35-ти дней.

Читайте также: