Эндоцервицит и вирус папилломы человека

Обновлено: 19.04.2024

Экзоцервицит — воспалительное заболевание наружной поверхности шейки матки. Патологический процесс распространяется на участок шейки, выступающий в полость влагалища и заметный врачу при обычном гинекологическом осмотре с помощью зеркал.

В большинстве случаев наблюдается вовлечение в воспалительный процесс и слизистых оболочек влагалища — вагинит.

Причины экзоцервицита

Воспаление развивается в результате попадания патогенной флоры в половые пути или размножения условно-патогенной флоры.

Сопутствующие воспалительные заболевания органов мочеполовой системы (вагинит, аднексит, уретрит и др.)
Эрозия шейки матки
ИППП
Механические повреждения (аборты, травматичные роды, спринцевания и др.)
Химические воздействия — например, контрацептивы-спермициды, гигиенические средства, на которые может возникнуть аллергическая реакция
Дисбиоз/дисбактериоз влагалища — пониженное содержание лактобактерий в составе флоры, изменение нормального уровня кислотности
Частая смена половых партнеров при отсутствии барьерной защиты от инфекций
Изменения уровня гормонов, особенно — эстрогенов
Ослабление механизмов иммунной защиты
Опущение и выпадение половых органов

Симптомы экзоцервицита

К общим признакам болезни относят:

Дискомфорт в области влагалища;
Обильные выделения нетипичного характера (они могут быть в виде белей, гнойного секрета в зависимости от того, какие микроорганизмы вызвали воспалительную реакцию);
Болезненность при мочеиспускании, половом акте;
Появление сукровичных выделений в том случае, если имеют место небольшие точечные изъязвления слизистой (могут появляться после врачебного осмотра, пользования гигиеническими средствами, спринцевания и других воздействий на рыхлые ткани);
Редко — повышение температуры тела, недомогание, боли в нижних отделах.

Острая — чаще формируется в результате специфической инфекции (попадания в половые пути патогенных микроорганизмов: гонококков, трихомонад и др.);
Подострая— отличается слабовыраженными признаками, часто появляется в результате инфицирования хламидиями;
Хроническая — в большинстве случаев не проявляет себя, могут возникать периодические обострения с появлением типичных симптомов (характерна для вирусного поражения, активации условно-патогенной флоры.

Диагностика экзоцервицита

Воспалительный процесс на шейке матки визуализируется при обычном осмотре врачом. Однако изменения тканей очень часто сочетаются с другими сопутствующими инфекционно-воспалительными патологиями, поэтому требуется детальное исследование — кольпоскопия. Также обязательно проводится цитограмма — врач берет мазок на онкоцитологию. Этот анализ позволяет исследовать клеточный состав участка шейки, определить наличие воспалительного процесса. Бакпосев и обследование на ИППП методом ПЦР позволяет идентифицировать возбудителя заболевания, а значит, назначить верное лечение, с учетом чувствиьельности к антибактериальным препаратам.

Помимо основного комплекса диагностических мер могут потребоваться также:

Анализы крови на ВИЧ, иные инфекции;
УЗИ для оценки состояния шейки матки, органов малого таза (например, выявление кист эндоцервикса и пр.);
Общие лабораторные анализы (в случае гнойного воспаления, осложненного другими патологиями, общего плохого самочувствия пациентки)
Обследование на наличие антител к возбудителям заболевания (например, к хламидиям).

Особенности лечения экзоцервицита

Лечение экзоцервицита шейки матки имеет две основные цели:

1. Устранение инфекции. По результатам бактериологических лабораторных анализов врач назначает антибактериальную терапию: применяются антибиотики системного действия, антисептические средства.
2. Восстановление нормальной структуры слизистой, нормальной микрофлоры. Это обеспечивается использованием средств, усиливающих регенерацию тканей, нормализующих флору влагалища.

Врач обязательно учитывает причины появления заболевания, в некоторых случаях терапия проводится одновременно с корректирующими мерами: приемом гормональных средств для нормализации эндокринных процессов, использованием иммуномодуляторов и общеукрепляющих препаратов, витаминов, минералов.

Хирургическое лечение может потребоваться только в том случае, если имеют место последствия длительного воспаления шейки матки. Однако, оно проводится только после снятия острых симптомов.

Упорное течение хронической формы заболевания может потребовать применения физиотерапевтических процедур: электрофореза, при котором электрод вводится во влагалище. Выбор препарата для физиотерапии определяется индивидуальными особенностями течения заболевания и наличия противопоказаний.

Важно соблюдать рекомендации врача во время лечения: проходить терапию одновременно с супругом/партнером, если причиной служит инфекция, передаваемая половым путем. Также следует воздерживаться от интимных контактов, посещения бань, бассейна, приема лежачих ванн.

Профилактика заболевания состоит в основном в регулярных визитах к врачу-гинекологу. Важно правильно подобрать средства контрацепции или ответственно подходить к планированию беременности, соблюдать гигиену и своевременно корректировать состояние при хронических эндокринных и прочих заболеваниях.

Для цитирования: Савельева И.В., Полянская И.Б., Иванова О.В. Опыт использования инозина пранобекса при ВПЧ-ассоциированных поражениях слизистых оболочек и кожи у женщин. РМЖ. Мать и дитя. 2015;23(20):1209.

Заболевания, ассоциированные с вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одной из важнейших проблем в акушерстве и гинекологии. Вирус вызывает целый ряд заболеваний кожи и слизистых оболочек. В настоящее время известно уже более 200 типов папилломавирусов, причем 40 из них поражают мочеполовые органы. Инфицированность населения Земли папилломавирусом впечатляет – им инфицировано около 600 млн жителей планеты, причем у 28% зараженных в процессе задействованы онкогенные типы вирусов [16, 17].

В связи с резким ростом инфицированности населения ВПЧ, значительной его контагиозностью и способностью вызывать злокачественную патологию диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, привлекают особое внимание акушеров-гинекологов. Согласно данным ВОЗ, папилломавирусная инфекция является наиболее распространенной инфекцией, передающейся половым путем; в Европе инфицированность ею населения репродуктивного возраста составляет 20–60% [1, 3, 14].

На сегодняшний день доказано, что папилломавирусная инфекция является ведущей причиной рака шейки матки [2, 15, 18, 20]. При инвазивном раке шейки матки в 95–100% случаев выявляется ВПЧ.
Как показали исследования последних лет, большинство женщин на протяжении жизни инфицируются ВПЧ. Так, например, более 80% женщин заражаются ВПЧ уже через 2 года после начала половой жизни, при этом даже при наличии одного полового партнера 20% женщин являются зараженными ВПЧ [10, 13]. Благодаря работе иммунной системы первичное заражение ВПЧ в большинстве случаев остается незамеченным и не сопровождается какими-либо последствиями. Однако тем, у кого самоэлиминации вируса не произошло, приходится жить с ВПЧ и бороться с его разрушающим действием. ВПЧ обнаруживают у 99,7% женщин с гистологически подтвержденным диагнозом рака шейки матки. При этом нередко определяется инфицированность различными типами ВПЧ, в т. ч. у женщин с нормальной цитологией.
Рак шейки матки представляет собой важную социальную проблему. На сегодняшний день он является одной из основных причин смерти от злокачественных опухолей у женщин в возрасте 15–40 лет. Особенно заметный рост наблюдается в группе моложе 29 лет, где прирост этого показателя за прошедшее десятилетие составил 150% [4].

Папилломавирусы передаются только от человека к человеку. Основным путем заражения ВПЧ является половой (включая орогенитальные и анальные контакты). Доказана возможность передачи папилломавирусной инфекции от матери плоду с поражением гортани (ларингеальный папилломатоз) и появлением аногенитальных бородавок у новорожденного, а также способность поражать клетки трофобласта, что может являться причиной прерывания беременности [15, 20].
Инкубационный период при заражении ВПЧ составляет от 3 мес. до нескольких лет.
Факторами риска инфицирования ВПЧ являются:
• раннее начало половой жизни;
• наличие более 3-х половых партнеров;
• наличие одного полового партнера, у которого множество половых партнеров;
• курение;
• наличие других инфекций, передающихся половым путем;
• нарушение иммунитета;
• факторы окружающей среды, условия жизни и работы.
По онкогенной опасности для человека условно выделяют три группы типов папилломавирусов (табл. 1):
• неонкогенные папилломавирусы ‒ никогда не приводят к озлокачествлению вызванного ими процесса;
• онкогенные папилломавирусы низкого риска – при определенных условиях (достаточно редко) могут приводить к озлокачествлению вызванного процесса;
• онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска ‒ под влиянием различных факторов приводят к озлокачествлению вызванного ими процесса и являются доказанным этиологическим фактором рака шейки матки.
Течение папилломавирусной инфекции во многом зависит от состояния иммунной системы. В 70–80% случаев оно может быть транзиторным, и тогда наблюдается спонтанное очищение пораженной ткани от ВПЧ. Данный благоприятный исход возможен у молодых женщин с нормальным состоянием иммунной системы.
Латентное течение ВПЧ-инфекции характеризуется отсутствием каких-либо клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК вируса. В данном случае требуется наблюдение и постоянный контроль за состоянием эпителия шейки матки, влагалища и вульвы [11, 19].

В 20–30% случаев при ВПЧ-инфекции наблюдается прогрессирование заболевания. После элиминации вируса у части женщин сохраняются субклинические проявления инфекции, которые могут переходить в клиническую фазу у женщин с нарушением иммунитета [12]. ВПЧ довольно долго персистирует в многослойном плоском эпителии, что способствует рецидивированию заболевания.
По варианту течения и глубине поражения ВПЧ-ассоциированные заболевания нижнего отдела гениталий делятся на следующие формы [11, 12]:
1. Клинические (видимые невооруженным глазом):
– экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, папиллярные, папуловидные);
– симптоматические цервикальные интраэпителиальные неоплазии.
2. Субклинические (невидимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом либо гистологическом исследовании):
– плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов);
– малые формы (различные поражения многослойного плоского эпителия и метапластического эпителия с единичными койлоцитами);
– кондиломатозный цервицит/вагинит.
3. Латентные (отсутствие клинических, морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).
4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) или плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) и рак шейки матки:
‒ CIN I – слабая дисплазия с койлоцитозом, дискератозом или без них;
‒ CIN II – умеренная дисплазия с койлоцитозом, дискератозом или без них;
‒ CIN III – тяжелая дисплазия или карцинома in situ с койлоцитозом, дискератозом или без них;
‒ микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома.
Субклинические формы – плоские кондиломы, вирусные цервициты и вагиниты – являются причиной частых обращений больных к врачам с жалобами на дискомфорт, обусловленный зудом, жжением, обильными выделениями, рецидивирующим бактериальным вагинозом и кандидозом. В большинстве случаев у таких пациенток возникают обострения клинических симптомов перед каждой менструацией. Клинические формы течения ВПЧ-инфекции – экзофитные кондиломы – могут быть незначительны по размерам и площади поражения, но вызывать нестерпимый зуд у пациенток, и наоборот, достаточно большие образования бывают врачебной находкой во время профилактического осмотра. Длительная персистенция ВПЧ в ткани органов нижнего отдела генитального тракта способна провоцировать развитие предраковых и раковых процессов.
Целый ряд онкологических заболеваний связан с высокоонкогенными типами ВПЧ, в первую очередь с 16 и 18 [19], в их числе рак шейки матки, прямой кишки, влагалища и вульвы, рак полового члена, гортани, ротовой полости.
Для диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний применяются следующие методы исследования:
• клинические;
• цитологические (Pap-test);
• расширенная кольпоскопия;
• подтверждение наличия ДНК ВПЧ в цервикальном эпителии (ПЦР);
• определение вирусной нагрузки методом Hybride Capture (ВПЧ-Digene-тест), позволяющее выявить число копий ДНК онкогенных вирусов;
• ПЦР в режиме реального времени;
• жидкостная цитология;
• морфологическое исследование;
• определение онкомаркеров – онкобелков p16, Кi67;
• сканирование шейки матки в режиме реального времени (TruScreen) и др.
Клинико-визуальный метод является наиболее простым в диагностике ВПЧ-инфекции гениталий. С помощью рутинного осмотра вульвы, промежности, перианальной области, шейки матки и влагалища с использованием теста с раствором Люголя и 3–5% уксусной кислотой выявляется большинство клинических и субклинических форм инфекции. Однако данный метод не позволяет судить о характере и прогнозе течения патологического процесса [5].
Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный и недорогой метод диагностики заболеваний шейки матки. Наиболее распространенной является расширенная кольпоскопия, которая включает осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении микроскопа в 7–30 раз и применении некоторых эпителиальных тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на их обработку различными медикаментозными средствами. Для более детального осмотра сосудистой сети применяются различные фильтры [5].
Диагностика типичных экзофитных кондилом не представляет особой сложности. Кольпоскопически они имеют характерный вид с пальцеобразными выпячиваниями и наличием петли сосуда в каждом из них. Большие трудности вызывает диагностика субклинических форм папилломавирусной инфекции и выявление кольпоскопических признаков, характеризующих вирусные поражения слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы. Это сложно еще и потому, что участки ВПЧ-инфекции могут сочетаться с другими доброкачественными и злокачественными образованиями эпителия. В связи с большим разнообразием проявлений субклинической инфекции специфического комплекса кольпоскопических признаков нет. Точно диагностировать внутриэпителиальные кондиломы с помощью одного кольпоскопического метода возможно только при выраженном ороговении или при сочетании плоских форм кондилом с экзофитными.

В настоящее время существует достаточно лекарственных средств для устранения симптомов заболевания, а также препаратов для повышения иммунитета, которые позволяют полностью избавиться от рецидивов и добиться такого результата, когда вирус не обнаруживается в анализах. Такой низкий уровень его концентрации поможет забыть о внешних проявлениях и предупредить развитие онкологических заболеваний, особенно часто встречающихся на фоне ВПЧ у женщин.

Выбор метода лечения при ВПЧ-ассоциированной патологии зависит от ряда факторов, включая морфологию, размеры, количество и локализацию кондилом, возраст больных и наличие беременности. В этом процессе немаловажную роль также играет собственный опыт врача и метод лечения, который он предпочитает. Основной целью терапии является элиминация кондилом, которые вызывают симптомы, сопряженные с физическим и психологическим дискомфортом. Тяжесть клинической манифестации ВПЧ-ассоциированной патологии слизистых оболочек и кожи урогенитальной и перианальной области широко варьирует, что требует тщательного выбора и обоснования целесообразности использования того или иного метода в каждом конкретном случае.
Доказательства преимущества какого-либо определенного метода перед остальными отсутствуют. Лечебное средство нужно выбирать индивидуально, исходя из того принципа, что лечебное воздействие не должно сопровождаться осложнениями, вызывающими более тяжелые страдания по сравнению с основной болезнью. При этом следует также учитывать выбор пациенток, исходя из стоимости и комфортности того или иного метода лечения для конкретного больного.

Арсенал средств:
• криодеструкция жидким азотом (пораженную область уничтожают замораживанием);
• радиоволновое удаление кандилом и лечение шейки матки;
• лазерная терапия – вариант, к которому желательно прибегать только в крайних случаях. Дело в том, что вирус, обработанный лазером, попадает в воздух и может заразить медперсонал, работающий без защитных масок;
• лекарственный метод – обработка пораженной области различными кремами, мазями, гелями, назначение иммуностимуляторов.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения инозина пранобекса (Изопринозина) при остроконечных кондиломах, CIN, субклинических формах ВПЧ в комбинированном режиме.
Материал и методы. Проведен анализ эффективности применения и побочных эффектов инозина пранобекса (ИП) при ВПЧ-ассоциированных поражениях слизистых оболочек и кожи у 30 больных. ИП назначали 30 больным, из них 11 пациенток принимали ИП в монорежиме, а 19 – в комбинированном режиме. При этом сравнивали эффективность лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний по степени ликвидации жалоб на зуд и неприятные ощущения, по площади регрессии макроскопических изменений, при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки – по результатам ДНК ВПЧ-теста.
Далее побочные эффекты были проанализированы по результатам лечения пациенток, которые принимали ИП как в монорежиме, так и в комбинированном режиме.
Результаты исследования. Пациентки распределились по возрастным группам следующим образом: число пациенток до 20 лет составило 5; от 21 до 25 лет – 10; от 26 до 30 лет – 7; от 31 до 35 лет – 4; от 36 до 40 лет – 3; от 41 до 45 лет – 1.

Результаты визуальной оценки уменьшения площади ВПЧ-ассоциированных патологически измененных участков шейки матки, слизистых оболочек и кожи урогенитальной, анальной и перианальной областей после их лечения различными методами с и без применения ИП свидетельствуют, что наиболее значительное клиническое улучшение наступило после комбинированного лечения по сравнению с применением ИП в монорежиме (p <0,001). Результаты применения традиционных методов лечения оказались одинаковыми по эффективности с ИП в монорежиме (p<0,001) и ниже, чем таковые в группе с ИП в комбинированном режиме (p<0,001).
Результаты повторного анализа ПЦР ДНК ВПЧ-тестирования через 6 мес. у женщин, включенных в исследование, оказались положительными в среднем в 66,2±0,08% наблюдений, у женщин после традиционных методов лечения – в 52,6±0,09%, у пациенток после ИП в монорежиме – в 42,6±0,09%, у женщин после ИП в комбинированном режиме – в 25,3±0,08% наблюдений.
Анализ результатов свидетельствует, что применение ИП как в монорежиме, так и в комбинированном способствует существенной элиминации ВПЧ (p

Заключение. Инозин пранобекс (Изопринозин) – давно используемый в медицинской практике иммуностимулятор, который считается эффективным при различных вирусных инфекциях. ИП, по своей природе являясь производным пуринов и жизненно важным компонентом клеточного ядра, не дает выраженного токсического эффекта даже при назначении в высоких дозах. Обычно природные аналоги ИП поступают в организм из разнообразных пищевых продуктов. Поэтому при правильном назначении ИП в качестве иммуностимулятора с учетом противопоказаний к его применению частота побочных эффектов минимальна. Об этом свидетельствуют данные многолетнего использования ИП в медицинской практике во всем мире. Обнадеживающие результаты комбинированного применения ИП позволяют сделать вывод о целесообразности включения указанного иммуномодулятора в схемы традиционных методов лечения ВПЧ-ассоциированной патологии слизистых оболочек и кожи. Требуется дальнейшее изучение эффективности этого метода с точки зрения доказательной медицины.

Хронический цервицит диагностируют у 80% женщин с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки (ШМ). Вирус папилломы человека является причиной интраэпителиальных поражений ШМ и препятствует физиологическому течению эктопии. Высокая контагиозность инфекции обусловливает в 80% случаев заражение даже при однократном половом контакте. В большинстве случаев инфекция имеет транзиторный характер, и вирус спонтанно элиминируется в последующие 12–24 мес., но у 10–20% женщин персистирующая инфекция увеличивает риск развития цервикальной эпителиальной неоплазии высокой степени тяжести, которая в 30–40% случаев прогрессирует до стадии инвазивного рака. В статье рассмотрены проблема воспалительных заболеваний ШМ, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), роль эктопии эпителия ШМ как зоны риска реализации онкогенной активности ПВИ, приведены показания к консервативному и хирургическому лечению осложненной эктопии, проведен анализ результатов сочетанной (с криодеструкцией) и монотерапии местными препаратами на основе глицирризиновой кислоты на примере российских и зарубежных исследований. Даны рекомендации по ведению женщин различных возрастных групп с эктопией эпителия ШМ в сочетании с ПВИ.

Ключевые слова: эктопия цилиндрического эпителия шейки матки, вирус папилломы человека (ВПЧ), хронический цервицит, неоплазия.

Cervicitis associated with papillomavirus infection: prediction and management strategy choice

A.V. Shargorodskaya 1 , T.N. Bebneva 1,2

1 National Medical Research Center of Endocrinology, Moscow, Russian Federation
2 Russian University of Peoples’ Friendship, Moscow, Russian Federation

Chronic cervicitis is diagnosed in 80% of women with cervical ectropion. Human papillomavirus (HPV) provokes cervical intraepithelial lesion and prevents normal course of cervical ectropion. High contagiousity provides the infection in 80% of cases even after single sexual act. In most patients, infection is transient, and HPV is spontaneously eliminated after 12 to 24 months. However, in 10% to 20% of women persistent infection increases the risk of severe cervical intraepithelial neoplasia which can progress to invasive cancer. The paper discusses cervix inflammation associated with papillomavirus and the role of cervical ectropion as a site of the realization of papillomavirus oncogenic potential. Indications to the medical treatment and surgical procedures for complicated ectropion are addressed. The authors analyze treatment outcomes of topical medications with glycyrrhizinic acid as monotherapy or in combination with cryodestruction. Recommendations on the management of cervical ectropion associated with papillomavirus infection in women of various ages are provided.

Keywords: cervical ectropion, human papillomavirus (HPV), chronic cervicitis, neoplasia.
For citation: Shargorodskaya A.V., Bebneva T.N.,Cervicitis associated with papillomavirus infection: prediction and management strategy choice. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):143–147.

В статье рассмотрены проблема воспалительных заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, роль эктопии эпителия, приведены показания к консервативному и хирургическому лечению осложненной эктопии. Даны рекомендации по ведению женщин различных возрастных групп.

Введение

Эктопия эпителия шейки матки как зона риска реализации онкогенной активности ПВИ

Еще в ХIХ в. немецкий паталогоанатом Рудольф Вирхов обратил внимание на тот факт, что появлению злокачественной опухоли часто предшествует хроническое воспаление в той или иной ткани. Исследования последних десятилетий не только подтвердили это наблюдение, но и выявили целый ряд иммунокомпетентных клеток и специфических факторов, способных как подавлять рост опухоли, так и стимулировать его за счет перепрограммирования иммунных клеток на фоне длительно протекающего воспалительного процесса [9, 10]. Таким образом, эктопированный эпителий ШМ является потенциальной зоной риска для реализации онкогенной активности ПВИ. Значит ли это, что наличие ПВИ на фоне эктопии всегда приводит к диспластическим изменениям ШМ и требует активной лечебной тактики в отношении таких пациенток?
Распространенность эктопии среди женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 40% и наиболее часто встречается в возрастной группе до 30 лет [7, 11, 12]. Основными жалобами при эктопии и эктропионе ШМ могут быть обильные вагинальные выделения (лейкорея), боли в области малого таза, посткоитальные кровотечения. Но эктопия ЦЭ и эктропион ШМ могут протекать и абсолютно бессимптомно.
Отмечено, что продуктивная ПВИ возникает в базальных клетках метапластического эпителия зоны трансформации и примыкающего к ней эктоцервикса. Для трансформирующей же формы уязвимым местом являются переходная зона и зона стыка между многослойным плоским эпителием и однослойным ЦЭ ШМ. Есть данные, что повышенная предрасположенность этой области к предраку и РШМ связана с максимальной локализацией там резервных клеток, имеющих высокий потенциал последующей опухолевой трансформации при инфицировании высокоонкогенным ВПЧ [13]. Эктопия также делает эпителий более чувствительным к ИППП, например вызываемым Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, на фоне которых ПВИ может протекать более злокачественно [6, 14]. Отмечены более обширная зона эктопированного эпителия и высокий инфекционный индекс на фоне хламидийной инфекции даже при бессимптомном течении эктопии [15, 16]. Таким образом, в план ведения женщин с эктопией ЦЭ ШМ необходимо включать обследование на ИППП даже при отсутствии жалоб у пациентки.
Частота интраэпителиальных поражений ШМ у женщин с эктопией ЦЭ составляет, по разным данным, от 17 до 40%, при этом в возрасте до 23 лет чаще встречается дисплазия легкой степени (CIN 1), а большинство случаев средней и тяжелой дисплазии (CIN 2–3) приходятся на возраст от 25 до 35 лет [7, 12, 17]. Отмечена более высокая распространенность ВПЧ при эктопии, а также частота CIN на фоне ПВИ [18]. В исследовании, проведенном среди девушек-студенток в возрасте до 30 лет, выяснили, что воспалительный тип мазка являлся ведущим в структуре цитологических заключений в группе с эктопией ШМ независимо от наличия ВПЧ. Однако частота CIN была достоверно выше (43,6%) на фоне ПВИ, чем у ВПЧ-негативных пациенток (17,5%) [17].
Особую озабоченность вызывают подростки, т. к. они обычно имеют обширную область эктопии [19]. Интересные данные были получены в когортном исследовании ВИЧ-инфицированных подростков 12–20 лет в 13 городах США. Количество половых партнеров было самым сильным предиктором зрелости ШМ. С увеличением зоны эктопии было связано использование оральных контрацептивов, считается, что эта связь обусловлена влиянием эстрогенов на ЦЭ [19]. Эти результаты подтверждают результаты более раннего исследования, показавшего, что девочки-подростки, начавшие половые отношения, имели более зрелые шейки матки, чем девственницы того же возраста [20].
В одном из российских исследований показано, что высокая активность ВПЧ, превышающая клинически значимые цифры по результатам Digene-теста и сопровождающаяся экспрессией онкобелка Е7, является основным инфекционным фактором, препятствующим нормальному течению физиологической эктопии шейки матки [21]. В работе Л.И. Мальцевой и соавт. выявлена корреляция между низкими показателями соотношения метаболитов эстрогена, позитивной реакцией р16ink4α и наличием длительно персистирующей ПВИ. Было показано, что оценка экспрессии белка р16ink4α и степени нарушения метаболитов эстрогена 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 позволяет дифференцированно подходить к лечению ВПЧ-ассоциированных цервицитов [22].

Выбор тактики ведения пациенток

Несмотря на то, что эктопия является нормальным физиологическим процессом и не нуждается в лечении, существует несколько аргументов в пользу лечения этого состояния. Наиболее известным является тот факт, что хронический цервицит (ХЦ) на фоне эктопии ЦЭ служит мощным кофактором для персистенции ВПЧ и возникновения интраэпителиальных поражений [14]. Как уже упоминалось ранее, существует взаимосвязь между плоскоклеточной метаплазией и индукцией плоскоклеточного РШМ и клетки, подвергающиеся метаплазии, более восприимчивы к канцерогенам. Теоретически, если, удаляя эктопию, процесс эпителизации возможно ускорить и уменьшить размер метаплазии, это создает неблагоприятные условия для персистенции ВПЧ и снижает риск развития интраэпителиальных поражений, а значит, и РШМ [23, 24].
Постоянные обильные выделения (лейкорея), болевые ощущения и посткоитальные кровотечения вызывают значительный дискомфорт у женщин и могут быть показанием к лечению эктопии ЦЭ ШМ. В исследовании Y. Çekmez et al., посвященном влиянию криотерапии на симптомы эктопии, показатели успеха были в 9 раз ниже у женщин, имевших 3 и более эпизода цервицита за 6 мес. У 91,9% пациенток с эктопией ЦЭ была отмечена выраженная лейкорея. Показатель успешности в отношении этого симптома был удовлетворительным (89,5%), так же как и в отношении посткоитальных кровотечений (81,8%) и рецидивов ХЦ (80%). Наименее благоприятный результат достигнут в отношении болевого синдрома (58%). Эпителизация достигнута в 95,9% случаев. Авторы работы делают вывод, что не стоит откладывать проведение криотерапии у пациенток с ХЦ при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии [25].
В Клинических рекомендациях по профилактике РШМ Минздрава России 2017 г. активное ведение женщин с CIN 1 рекомендуется в следующих случаях: неудовлетворительные данные кольпоскопии, обширные поражения, длительность течения CIN 1 более 18 мес., возраст старше 35 лет, невозможность дальнейшего наблюдения (нежелание женщины посещать врача).
У молодых женщин с LSIL (CIN 1, CIN 2, p-16-негативные), доказанными в биоптате, и удовлетворительным результатом кольпоскопии предпочтительно применение иммуномодулирующих препаратов с проведением цитологического исследования через 6, 12, 24 мес. В случае прогрессии через 12 мес. показано деструктивное или эксцизионное лечение. Выжидательная тактика ведения с цитологическим контролем и кольпоскопией при CIN 2 и 3 приемлема для беременных женщин и очень молодых пациенток с CIN [26].

Использование препаратов глицирризиновой кислоты в лечении заболеваний, ассоциированных с вирусными инфекциями

Заключение

Эктопия ЦЭ ШМ является функциональным состоянием и не требует специального лечения. Более того, грубое вмешательство в процесс метаплазии может приводить к нежелательным акушерским осложнениям. Однако нежный ЦЭ является уязвимой зоной и комфортной питательной средой для трансмиссивных бактериальных и вирусных инфекций, что способствует развитию ХЦ и препятствует нормальной эпителизации ШМ. В случае присоединения ПВИ высока вероятность развития интраэпителиальных поражений. Тем не менее в целом прогноз этого состояния благоприятный. ВПЧ-инфицированные пациентки с эктопией ЦЭ ШМ требуют дифференцированного подхода к ведению в зависимости от возраста, анамнеза и клинических проявлений. Молодым женщинам в возрасте до 25 лет, как правило, достаточно консервативного лечения и динамического наблюдения с цитологическим контролем. Возрастная группа 25–35 лет требует активной тактики при трансформирующей форме ПВИ: цитологических изменениях среднетяжелой степени в сочетании с высокой вирусной нагрузкой и/или продукцией онкобелков. В возрастной группе старше 35 лет физиологическая эктопия ЦЭ ШМ встречается редко. Тактика определяется согласно общеклиническим рекомендациям по ведению женщин с интраэпителиальными поражениями ШМ. Важным моментом является идентификация и модификация кофакторов, потому что они могут оказать существенное влияние на модулирование персистирующей инфекции и прогрессирование ПВИ до неоплазии.

Цервицит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки шейки матки. При воспалении слизистой оболочки влагалищной части шейки матки процесс называется экзоцервицит, а если воспалена слизистая оболочка канала шейки матки - эндоцервицит.

Причины заболевания

Чаще всего развитие цервицитов обусловлено наличием возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (хламидии, микоплазмы, гонококки, уреаплазмы, ВПЧ), а также грибами, физическими, химическими, механическими воздействиями и изменением гормонального фона.

Цервицит обычно развивается не изолированно, а при сопутствии других заболеваний половой сферы вульвита, вагинита, бартолинита, псевдоэрозии шейки матки и др.

Хронический воспалительный процесс слизистой оболочки шейки матки опасен своим негативным воздействием на женскую репродуктивную систему: от бесплодия, не вынашивания беременности до онкологии. Хронический экзо- и эндоцервицит, вызванный ВПЧ, особенно повышает риск развития неопластических процессов и рака шейки матки. Продолжительное влияние ВПЧ на организм вместе с сопутствующими половыми инфекциями усиливает развитие патологии и повышает вероятность возникновения заболеваний шейки матки.

ВПЧ относится к роду папилломавирусов, поражающих многослойный плоский ороговеваюший и неороговевающий эпителий. Заразиться ВПЧ можно при контакте с кожей и слизистыми больного человека, поэтому к факторам риска относят раннее начало половой жизни и частую смену половых партнеров, а также курение и угнетение иммунитета.

Симптомы и диагностика цервицита

При цервиците, вызванном ВПЧ, отсутствуют ярко выраженные клинические проявления. К жалобам относятся:

необильные гнойные выделения из влагалища,
зуд и жжение в области вульвы,
дискомфорт во время секса,
тянущие боли в нижней части живота и пояснице,
болезненные ощущения при мочеиспускании,

При появлении этих симптомов необходимо проконсультироваться со специалистом.

Диагностировать цервицит возможно на основании визуального осмотра, результатов кольпоскопии, цитологическое исследование мазков и БАК-посева. При помощи кольпоскопии трудно различить папилломавирус это или признаки дисплазии, поэтому дополнительно может быть назначено проведение биопсии с гистологическим исследованием.

Также показано ВПЧ-тестирование, для наличия и определения типа данного вируса. Цель исследования – изучить возможности дифференцированного подхода к диагностике и лечению хронического цервицита у женщин с ВПЧ-инфекцией, в зависимости от биомаркеров пролиферации и канцерогенеза эпителия шейки матки.

Профилактика цервицита

Для профилактики цервицита рекомендуются своевременная диагностика и лечение воспалительных заболеваний шейки матки. Женщина должна регулярно посещать гинеколога, особенно при появлении жалоб, проходить профилактические осмотры, избегать беспорядочных половых связей, вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет, использовать контрацепцию во избежание абортов и травматизации шейки матки.

Хронический экзо- и эндоцервицит в сочетании с папилломавирусной (ВПЧ) инфекцией представляется важной медико-социальной проблемой из-за высокого риска развития неопластических процессов и рака шейки матки. Проведено обследование 245 женщин репродуктивного возраста с верифицированным хроническим цервицитом. Хроническая ВПЧ-инфекция при цервиците у женщин наиболее часто представлена высокоонкогенными типами (16-м, 52-м, 45-м, 31-м), которые ассоциированы с хламидиями у 23,4%, грибами Candida – у 33,8%, вирусами герпеса – у 14,3%, трихомонадами – у 11,7% пациенток и другой условно-патогенной микрофлорой, среди которой доминируют Staphylococcus sарrорhуticus и aureus (33,8 и 14,3% соответственно) и Escherichia coli (20,8%). Хронический ВПЧ-ассоциированный цервицит в 79,3% случаев сопровождается аномальными кольпоскопическими изменениями шейки матки, среди которых у 4,6% пациенток возникают цервикальные интраэпителиальные неоплазии с экспрессией онкомаркера p16ink4-альфа, что требует деструктивных методов лечения, несмотря на степень тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН). Нарушенный обмен эстрогенов с уменьшением показателя соотношения метаболитов 2-ОНЕ1/16-альфа-ОНЕ1 в 2 раза является фактором, снижающим эффективность консервативного лечения ВПЧ-ассоциированного цервицита. Включение в комплекс фармакотерапии препарата, улучшающего обмен эстрогенов, позволяет привести к регрессии воспалительного процесса шейки матки до цитологической нормы у 83,4% женщин.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вирус папилломы человека, цервицит, инфекции, передаваемые половым путем, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, р16ink4-альфа, Индинол, противовирусные препараты, 2-альфа-интерферон, Панавир, биомаркеры

Таблица 2. Инфицирование цервикального канала инфекциями, передаваемыми половым путем, и представителями условно-патогенной флоры пациенток с хроническим цервицитом

Таблица 3. Результаты гистологического исследования шейки матки у женщин с хроническими воспалительными процессами шейки матки

Рис. 1. Частота выявления ЦИН I–III степени у пациенток с персистирующей (1), транзиторной ВПЧ-инфекцией (2) и отсутствием вируса (3)

Рис. 2. Частота выявления p16-позитивных результатов у пациенток с ВПЧ-ассоциированным хроническим цервицитом и наличием ЦИН (n = 34)

Таблица 4. Сопоставление цитологических и морфологических результатов у р16-позитивных женщин (n = 6)

Рис. 3. Метаболизм эстрогенов у пациенток с хроническим цервицитом и персистенцией ВПЧ (1), с транзиторной формой (2), отсутствием вируса (3) и у здоровых женщин (4)

Таблица 5. Распределение пациенток с хроническим цервицитом в зависимости от уровня коэффициента соотношения метаболитов 2-ОНЕ1/16-альфа-ОНЕ1

Рис. 4. Средний уровень 2-ОНЕ1 и 16-альфа-ОНЕ1 и их соотношения в моче у пациенток с персистирующей (1), транзиторной формой ВПЧ (2), отсутствием вируса (3) и у здоровых женщин (4)

Таблица 6. Динамика средней концентрации метаболитов эстрогенов у больных с ВПЧ-ассоциированным хроническим цервицитом до и после лечения

В России воспалительные заболевания половых органов часто выявляют у женщин репродуктивного возраста [1], причем экзо- и эндоцервициты составляют 41,9% [2]. Хроническая форма цервицита встречается у каждой второй гинекологической больной и характеризуется бессимптомным течением, невозможностью выделения инфекционного агента и трудностью медикаментозного лечения.

Хронический экзо- и эндоцервицит, вызванный ВПЧ, приобретает особое значение из-за высокого риска развития неопластических процессов и рака шейки матки [3]. ВПЧ считается самой распространенной из всех инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), – 82% среди сексуально активного населения [4, 5]. Ежегодно во всех странах регистрируется более 500 тысяч новых случаев рака шейки матки и свыше 300 тысяч женщин умирают от этого заболевания [6].

В настоящее время общепризнано участие метаболитов эстрогенов в развитии неопластических процессов в тканях шейки матки и в повреждении ДНК. Установлено, что при персистенции ВПЧ образуется значительно больше 16-альфа-гидроксиэстрона (16-альфа-ОНЕ1), который является агонистом эстрадиола и связывается с рецепторами эстрогена, чем 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ1), при этом усиливается клеточная пролиферация и происходит экспрессия гена Е7, ответственного за опухолевую трансформацию клеток. Второй метаболит (2-ОНЕ1) не оказывает пролиферативного действия и даже способствует гибели трансформированных клеток. В результате формируется порочный круг, когда метаболит 16-альфа-ОНЕ1 создает благоприятные условия для развития опухоли, стимулируя синтез онкобелка Е7.

Многочисленные экспериментально-клинические исследования доказали, что необходимо поддерживать баланс между этими метаболитами, причем концентрация 2-ОНЕ1 должна превышать концентрацию 16-альфа-ОНЕ1 как минимум в 2 раза. Соотношение 2-ОНЕ1 к 16-альфа-ОНЕ1 – универсальный биомаркер и надежный диагностический критерий для определения риска и прогноза развития эстрогензависимых опухолей.

Чрезвычайно важно определение онкогенного потенциала вируса у женщин с хроническим цервицитом и ВПЧ-инфекцией, поскольку именно это позволяет сделать выбор между консервативной или оперативной тактикой лечения.

Цель исследования – изучить возможности дифференцированного подхода к диагностике и лечению хронического цервицита у женщин с ВПЧ-инфекцией в зависимости от биомаркеров пролиферации и канцерогенеза эпителия шейки матки.

Материалы и методы исследования

Всего в исследовании приняли участие 265 женщин: 245 с хроническим воспалительным процессом шейки матки и 20 – здоровых. Они были распределены на три группы – основную, группу сравнения и контрольную. Основная, состоящая из 167 вируспозитивных пациенток с хроническим цервицитом, по характеру течения инфекционного процесса была разделена на две подгруппы: в первую вошли 77 пациенток с хронической персистирующей ВПЧ-инфекцией, во вторую – 90 пациенток с транзиторной формой ВПЧ. Группа сравнения состояла из 78 женщин с хроническим цервицитом и отрицательным результатом ВПЧ, контрольная – из 20 здоровых женщин.

Результаты исследования и их обсуждение

При обследовании 245 женщин репродуктивного возраста с верифицированным хроническим цервицитом (средний возраст – 28,9 ± 0,62 года) выявлены клинические особенности заболевания в зависимости от инфицированности экзо- и эндоцервикса ВПЧ. Анализ генотипирования ВПЧ позволил установить качественную составляющую ВПЧ-тестирования шейки матки. Как в первой, так и во второй подгруппе установлено преобладание ВПЧ 16-го типа (28,6 и 22,2% соответственно, р 0,05), то ЦИН I–III степени преобладала у больных первой подгруппы (39%, p Staphylococcus sарrорhуticus и aureus – у 48,1%, Escherichia coli – у 20,8%.

Белок р16ink4-альфа определяется у 4,6% пациенток с хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом на фоне цервикальной интраэпителиальной неоплазии, степень тяжести которой может быть различной. Аномальная кольпоскопическая картина регистрируется у 79,3% пациенток с хроническим цервицитом и ВПЧ-инфекцией. При экспрессии онкобелка р16ink4-альфа кольпоскопические изменения носят характер значительного поражения эпителия шейки матки – ацетобелого эпителия, пунктации, мозаики или их сочетаний.

Хронический цервицит с персистирующей ВПЧ-инфекцией сопровождается сниженными показателями соотношения метаболитов эстрогенов 2-ОНЕ1/16-альфа-ОНЕ1 в моче в среднем до 1,42 ± 0,2, что в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин. К факторам, усугубляющим снижение показателя соотношения метаболитов эстрогенов, наряду с приемом оральных контрацептивов, курением, миомой тела матки, относится и сопутствующая ВПЧ-инфекции микрофлора: при ассоциации с хламидиями индекс соотношения метаболитов снижен в 4,4 раза, трихомонадной инфекцией – в 2 раза.

Нормализация обмена эстрогенов путем использования Индинола в комплексной терапии получена у 86,7% пациенток с хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом. Это привело к повышению эффективности действия неспецифических противовирусных препаратов: регрессии воспалительной реакции и нетяжелых форм ЦИН до цитологической нормы у 86,7%, элиминации ВПЧ у 93,3% женщин.

Читайте также: