Эпидемиологическое расследование вирусного гепатита а

Обновлено: 13.05.2024

Гепатит Е — это воспалительное поражение печени, вызванное заражением вирусом гепатита Е (ВГЕ). Существует не менее 4 типов вируса гепатита Е: генотипы 1, 2, 3 и 4. Генотипы 1 и 2 были обнаружены только у человека. Генотипы 3 и 4 циркулируют среди некоторых видов животных (включая свиней, кабанов и оленей), не вызывая у них заболевания; встречаются случаи заражения этими генотипами человека.

Вирус попадает в окружающую среду с калом инфицированных людей и попадает в организм человека энтерально. Вирус передается главным образом через зараженную питьевую воду. Обычно инфекция имеет доброкачественное течение и самопроизвольно излечивается в течение 2–6 недель. В некоторых случаях заболевание приобретает злокачественное течение по фульминантному типу (острая печеночная недостаточность) с риском летального исхода.

Территориальное распределение

Вирус гепатита Е встречается во всех регионах мира.

Данное заболевание широко распространено в странах с низким и средним уровнем дохода и ограниченным доступом к базовым услугам в области водоснабжения, санитарии, гигиены и здравоохранения. В этих районах заболевание возникает как в виде вспышек, так и в виде единичных случаев. Вспышки обычно являются следствием фекального загрязнения питьевой воды и могут затрагивать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. Иногда вспышки гепатита Е развиваются в зонах конфликтов и чрезвычайных гуманитарных ситуаций, например в районах военных действий, а также в лагерях беженцев или внутренне перемещенных лиц, где санитарно-бытовые условия и ситуация с водоснабжением являются особенно напряженными.

Как представляется, возникновение единичных случаев гепатита Е также связано с заражением воды, хотя и в меньших масштабах. В этих районах возбудителем заболевания чаще всего является генотип 1 вируса гепатита Е; заражение генотипом 2 наблюдается гораздо реже.

В районах с удовлетворительными санитарно-бытовыми условиями и водоснабжением гепатит Е встречается редко и проявляется только в виде единичных случаев. Большинство этих случаев вызваны генотипом 3 животного происхождения, заражение которым обычно происходит в результате употребления в пищу не прошедшего необходимую термическую обработку мяса животных (включая печень, особенно свиную) и не связано с контаминацией воды или других пищевых продуктов.

Серологические признаки ранее перенесенной инфекции обнаруживаются в большинстве районов, при этом наиболее высокий уровень серопревалентности (доля лиц с положительным результатом серологического исследования на антитела к ВГЕ) характерен для стран Азии и Африки. Тем не менее, присутствие этих антител не указывает на наличие заболевания или повышенный риск его возникновения. Кроме того, целесообразность использования этих данных для оценки эпидемиологической обстановки может быть ограничена в связи с неоднородной и, как представляется, неоптимальной эффективностью имеющихся методов серологического исследования, а также вероятностью постепенного снижения количества антител у лиц, контактировавших с вирусом.

Механизмы передачи инфекции

Основной путь передачи вируса гепатита Е – фекально-оральный через зараженную питьевую воду. На долю этого механизма передачи приходится подавляющее большинство случаев заболевания. Факторы риска заражения гепатитом Е связаны с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями, при которых вирус, выделяемый с калом инфицированных, попадает в систему питьевого водоснабжения.

Существуют другие пути передачи вируса, однако, как представляется, на их долю приходится намного меньшее число случаев заражения. К ним относятся:

употребление в пищу не прошедшего достаточную термическую обработку мяса или мясопродуктов, полученных от зараженных животных (например, свиной печени);
переливание зараженных продуктов крови;
вертикальная передачу от беременной матери ребенку.

Симптомы

Продолжительность инкубационного периода после попадания вируса гепатита Е в организм составляет в среднем 5-6 недель и колеблется в пределах от 2 до 10 недель. Период выделения вируса начинается за несколько дней до развития признаков болезни и продолжается 3–4 недели.

В районах с высокой эндемичностью заболевания симптоматическое течение болезни чаще всего встречается среди людей в возрасте от 15 до 40 лет. В этих районах дети также могут заражаться гепатитом Е, однако у них инфекция, как правило, протекает либо бессимптомно, либо с легкими симптомами без желтухи и не диагностируется.

К типичным признакам и симптомам гепатита относятся:

в начальном периоде отмечается легкое повышение температуры тела, отсутствие аппетита (анорексия), тошнота и рвота в течение нескольких дней; у некоторых пациентов могут возникать боли в области живота, зуд (без поражения кожи), кожная сыпь или боли в суставах;
желтуха (желтушное окрашивание кожных покровох и склер), потемнение мочи и обесцвечивание кала;
слегка увеличенная в размерах и чувствительная печень (гепатомегалия).

Эти симптомы, как правило, не отличаются от симптомов других болезней печени и обычно сохраняются в течение 1-6 недель.

В редких случаях острый гепатит Е может приобретать злокачественное течение и приводить к фульминантному гепатиту (острой печеночной недостаточности) с риском смертельного исхода. Чаще всего фульминантная форма гепатита Е развивается у женщин во время беременности. Беременные с гепатитом Е, особенно во втором и третьем триместрах беременности, подвержены повышенному риску разыития острой печеночной недостаточности, гибели плода и летального исхода. При заражении гепатитом Е в третьем триместре беременности летальность гепатита Е может достигать 20–25%.

Случаи хронического гепатита Е отмечены у лиц с ослабленным иммунитетом, особенно у реципиентов донорских органов, принимающих иммуносупрессивные препараты; в этих случаях возбудителем выступает вирус ВГЕ 3 или 4 генотипа. Тем не менее, хроническая форма гепатита Е остается редким явлением.

Диагностика

По клинической картине гепатит Е не отличается от других типов острого вирусного гепатита. При этом, подозрение на гепатит Е часто является обоснованным, если болезнь протекает в более тяжелой форме у беременных или если исключен диагноз гепатита А, на фоне неблагоприятной эпидемиологической обстановки, например, в случае выявления нескольких случаев инфекции в населенных пунктах, расположенных в эндемичных районах или в районах с риском заражения питьевой воды.

Обычно для подтверждения диагноза гепатита Е выполняется исследование крови на специфические к вирусу антитела класса IgM; как правило, в районах высокой распространенности заболевания, этого достаточно. Для использования на местах существуют экспресс-тесты.

В дополнение к этому может проводиться диагностика методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), позволяющая обнаружить РНК вируса гепатита Е в крови и/или стуле, для выполнения которой может потребоваться обращение в специализированную лабораторию. Этот метод диагностики особенно востребован в районах, где гепатит Е встречается нечасто, а также в редких случаях хронической ВГЕ-инфекции.

Лечение

Специфического лечения, способного повлиять на течение острого гепатита Е, не существует. Заболевание обычно излечивается самопроизвольно, как правило, без необходимости в госпитализации. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты следует назначать в малых дозах или исключить.

Однако в случае течения заболевания по фульминантному типу возникает необходимость в госпитализации; также вопрос о госпитализации следует рассмотреть в отношении беременных с выраженной симптоматикой.

Пациентам с хроническим гепатитом Е на фоне иммуносупрессии показано лечение рибавирином (противовирусным препаратом). В особых случаях эффективным может быть применение интерферона.

Профилактика

Наиболее эффективным методом борьбы с инфекцией является профилактика. На уровне популяции риск распространения ВГЕ и заражения гепатитом Е можно сократить посредством следующих мер:

соблюдение стандартов качества централизованного водоснабжения;
создание надлежащих систем утилизации фекальных отходов человека.

На индивидуальном уровне риск заражения можно снизить посредством следующих мер:

соблюдение правил гигиены;
отказ от употребления питьевой воды и льда неизвестного качества.

На основе работы СКГЭ ВОЗ опубликовала документ с изложением своей позиции.

Ниже в разделе, посвященном деятельности ВОЗ, приводится краткое изложение рекомендаций, представленных в этом документе.

Руководство по проведению эпидемиологических и противоэпидемических мероприятий

ВОЗ опубликовала пособие по выявлению, расследованию и контролю вспышек гепатита Е водного происхождения.

В кратком изложении, при подозрении на вспышку гепатита Е рекомендуется принимать следующие меры:

подтверждение диагноза и наличия вспышки;
установление пути передачи инфекции и выявление населения, подверженного повышенному риску инфицирования;
улучшение санитарно-гигиенических условий и ликвидация фекального загрязнения пищевых продуктов и воды;
ликвидация источника инфекции.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ выпустила технический доклад “Waterborne Outbreaks of Hepatitis E: recognition, investigation and control” (Вспышки гепатита Е водного происхождения: выявление, расследование и контроль). В нем приводится информация об эпидемиологических характеристиках, клинических признаках и методах диагностики гепатита Е. Доклад также содержит рекомендации для органов здравоохранения по реагированию на вспышки гепатита Е.

ВОЗ признает серьезность гепатита Е как проблемы общественного здравоохранения во многих развивающихся странах, особенно среди отдельных категорий населения, таких как беременные и лица, проживающие в лагерях для перемещенных лиц и в районах вспышек болезни.
ВОЗ воздерживается от рекомендации по включению вакцины в национальные календари плановых прививок в странах, где эпидемические вспышки и отдельные случаи заболевания гепатитом Е являются частым явлением. При этом, решение об использовании вакцины в свете местных эпидемиологических условий может быть принято по усмотрению национальных органов власти.
В связи с отсутствием достаточного объема информации о безопасности, иммуногенности и эффективности вакцины в приведенных ниже популяционных подгруппах ВОЗ не рекомендует плановое использование вакцины среди детей младше 16 лет, беременных, пациентов с хроническими заболеваниями печени, пациентов, ожидающих трансплантации органов, а также лиц, совершающих международные поездки.
Тем не менее, могут возникать особые обстоятельства, например эпидемические вспышки, при которых риск заражения гепатитом Е, развития осложнений и летального исхода особенно высок. Текущая позиция ВОЗ в отношении плановой иммунизации против гепатита Е не исключает использование вакцины в таких ситуациях. В частности, целесообразно рассмотреть вопрос об использовании вакцины для смягчения или предупреждения вспышек гепатита Е, а также для смягчения потенциальных негативных последствий среди таких групп высокого риска, как беременные.
По мере появления дополнительных данных позиция ВОЗ по вакцине против гепатита Е будет пересматриваться и обновляться в свете новой информации.

В настоящее время ВОЗ ведет работу с экспертами и глобальными партнерами по разработке типового протокола для использования вакцины против гепатита Е в рамках противоэпидемических мер в случае вспышки заболевания. Кроме того, ВОЗ совместно с аналогичными категориями партнеров работает над созданием упрощенного алгоритма по диагностике, маршрутизации и ведению пациентов с гепатитом Е во время вспышек болезни.

Главной целью стратегии является элиминация вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по сокращению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
повышение справедливости в области здравоохранения в рамках мер по борьбе с гепатитом;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услуг по скринингу, оказанию помощи и лечению.

С 2011 г. ВОЗ совместно со странами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные ко Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти главных ежегодных кампаний по вопросам здравоохранения), направленные на повышение осведомленности о проблеме и формирование более глубокого понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита А

1. РАЗРАБОТАНЫ: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (А.А.Мельникова); ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская, Н.Я.Жилина); ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.П.Чуланов, С.В.Комарова, Н.Н.Пименов); ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера" Роспотребнадзора (С.Л.Мукомолов); Учреждением Российской академии медицинских наук "Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН" (И.В.Шахгильдян, О.Н.Ершова); Учреждением Российской академии медицинских наук "Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова РАМН" (М.И.Михайлов); ФГУН "Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н.Блохиной" Роспотребнадзора (Т.Н.Быстрова); ФГУН "Научно-исследовательский институт дезинфектологии" Роспотребнадзора (Л.Г.Пантелеева, Н.Н.Левчук); Учреждением Российской академии медицинских наук "Научно-исследовательский институт экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н.Сысина РАМН" (А.Е.Недачин).

2. УТВЕРЖДЕНЫ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 28 января 2011 г.

3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также могут быть использованы специалистами организаций здравоохранения и других организаций.

1.2. Методические указания определяют основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при вирусном гепатите А.

2. Используемые термины и сокращения

ВГ - вирусные гепатиты

ВГА - вирус гепатита А

ОГА - острый гепатит А

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛПО - лечебно-профилактическая организация

ОВГ - острый вирусный гепатит

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

anti-HAV IgG - антитела класса IgG к ВГА

anti-HAV IgM - антитела класса IgM к ВГА

3. Общие сведения

В последние годы произошли существенные изменения эпидемического процесса острого гепатита А (ОГА) в Российской Федерации. В первую очередь это касается значительного снижения его интенсивности практически на всей территории страны.

Впервые за многие годы наблюдения заболеваемость ОГА в целом по стране в конце первой декады XXI века оказалась ниже 10 на 100 тыс. населения. Однако, как и в предыдущие годы, показатели заболеваемости могут различаться в несколько раз даже в пределах одного региона.

Анализ регистрируемой в настоящее время заболеваемости лишь частично отражает истинную интенсивность эпидемического процесса, что связано со значительным количеством стертых и субклинических форм инфекции, а также ограничениями в использовании специфических методов лабораторной диагностики ОГА. В последние годы в стране регистрировались групповые заболевания, преимущественно в детских образовательных организациях. Возросло количество случаев микст-инфекции гепатита А с хроническими вирусными гепатитами В и С.

Снижение интенсивности циркуляции вируса в последние годы привело к снижению коллективного иммунитета к ВГА, особенно среди подростков и взрослых, и, следовательно, к смещению максимальных показателей заболеваемости детей дошкольного возраста на старшие возрастные группы, которые в настоящее время активно включаются в эпидемический процесс.

Таким образом, относительно высокий уровень заболеваемости на ряде территорий, вовлеченность в эпидемический процесс работоспособного населения, увеличение доли среднетяжелых и тяжелых клинических форм инфекции, масштабные водные и пищевые вспышки свидетельствуют о сохраняющейся высокой эпидемиологической и социально-экономической значимости ОГА для страны. Вместе с тем, к настоящему времени накоплены новые знания о диагностике, эпидемиологии и профилактике острого гепатита А.

3.1. Этиология

3.1.1. Возбудителем ОГА является вирус, принадлежащий к роду Hepatovirus семейства Picornaviridae и имеющий диаметр 27-32 нм. Геном представлен одноцепочечной линейной молекулой РНК размером около 7500 нуклеотидов. В настоящее время установлено наличие шести генотипов вируса гепатита А (ВГА), обозначаемых римскими цифрами (I-VI). Генотипы I, II, III вызывают заболевание у человека. Внутри I и III генотипов выделяют субтипы, обозначаемые заглавными латинскими буквами А и В (IA, IB, IIIА, IIIВ). Различия в строении генома не влияют на строение антигенной детерминанты, контролирующей выработку вируснейтрализующих антител. Это обусловливает циркуляцию только одного серотипа вируса.

3.1.2. ВГА устойчив во внешней среде: при комнатной температуре он сохраняет инфекционные свойства от нескольких недель до 1 месяца, при температуре 4 °С - в течение нескольких месяцев, при температуре -20 °С - на протяжении нескольких лет. При 60 °С ВГА полностью сохраняется в течение 60 мин, частично инактивируется за 10-12 ч. Кипячение инактивирует вирус через 5 мин. Под действием УФ-излучения мощностью 1,1 Вт инактивация вируса происходит через 1 мин. В присутствии хлора в концентрации 0,5-1,0 мл/л при рН 7,0 ВГА выживает 30 мин и более, что определяет его способность сохраняться в хлорированной водопроводной воде. Полная инактивация вируса при концентрации хлора 2,0-2,5 мг/л происходит в течение 30 мин.

3.2. Лабораторная диагностика острого гепатита А и интерпретация результатов

3.2.1. Лабораторная диагностика ОГА проводится серологическим и молекулярно-биологическим методами исследования.

3.2.1.1. Серологическим методом в сыворотке крови определяют наличие иммуноглобулинов классов М и G к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG).

3.2.1.2. Молекулярно-биологическим методом в сыворотке крови определяют РНК вируса гепатита А.

3.2.2. Диагноз "острый гепатит А" (ОГА) устанавливается при выявлении в сыворотке крови пациента с подозрением на гепатит А иммуноглобулинов класса М к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM) или РНК ВГА.

3.2.3. Лабораторное обследование контактных лиц позволяет не только выявить больных ОГА, но также определить тактику в отношении здоровых лиц, выявив среди них иммунных и неиммунных к ВГА. Для этого наряду с определением anti-HAV IgM или РНК ВГА рекомендуется определение anti-HAV IgG.

3.2.3.1. При отсутствии возможности обследования контактных лиц на РНК ВГА целесообразно выявлять у них в сыворотке крови иммуноглобулины классов М и G к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG) в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgM при отсутствии anti-HAV IgG свидетельствует о его заболевании ОГА.

Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgM и anti-HAV IgG свидетельствует о текущем ОГА либо недавно перенесенном гепатите А.

Отсутствие в сыворотке крови anti-HAV IgM и anti-HAV IgG свидетельствует о восприимчивости контактного лица к ВГА и является показанием для проведения вакцинопрофилактики.

Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgG при отсутствии anti-HAV IgM свидетельствует о наличии иммунитета к ВГА в результате перенесенной ранее инфекции или эффективной вакцинации.

3.2.3.2. В лабораториях, оснащенных оборудованием для проведения молекулярно-биологических и серологических исследований, у контактных лиц целесообразно выявлять в сыворотке крови РНК ВГА и иммуноглобулины класса G к вирусу гепатита A (anti-HAV IgG) в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

Выявление в сыворотке крови контактного лица РНК ВГА вне зависимости от наличия/отсутствия anti-HAV IgG свидетельствует о его заболевании ОГА.

Отсутствие в сыворотке крови anti-HAV IgG и РНК ВГА свидетельствует о восприимчивости контактного лица к вирусу гепатита А и является показанием для проведения вакцинопрофилактики.

Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgG при отсутствии РНК ВГА свидетельствует о наличии иммунитета к вирусу гепатита А в результате перенесенной ранее инфекции или эффективной вакцинации.

3.2.3.3. При обследовании контактных лиц в очаге ОГА предпочтительнее определение в сыворотке крови РНК ВГА вместо anti-HAV IgM, учитывая низкое положительное предсказательное значение anti-HAV IgM у здоровых контактных лиц, что обусловлено высокой частотой ложноположительных результатов.

3.3. Эпидемиологические проявления острого гепатита А

3.3.1. Источники инфекции

3.3.1.1. Острый гепатит А - это антропонозная инфекция, при которой единственным источником вируса является человек. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, чаще составляя 35 дней.

3.3.1.2. Неоднородность реакций людей на внедрение вируса и вариабельность заражающей дозы вируса определяют разнообразие клинических вариантов течения инфекции: желтушный, безжелтушный, стертый и субклинический (инаппарантный) варианты.

3.3.1.3. Основное эпидемиологическое значение имеют лица с безжелтушным, стертым и субклиническим вариантами течения ОГА. У взрослых преобладают желтушные формы ОГА, составляя 85-100%. Среди детей число больных безжелтушным и субклиническим (инаппарантным) вариантами течения инфекции может в 5-8 раз превосходить число больных с выраженной клинической картиной, т.е. эпидемический процесс в основном развивается скрыто.

3.3.1.4. ВГА в наибольшей концентрации выявляется в фекалиях больного в последние 7-10 дней инкубации и в первые дни болезни, соответствующие по продолжительности преджелтушному периоду, т.е. от 2 до 14 дней (чаще 5-7 дней). Продолжительность выделения вируса при различных вариантах инфекции существенно не отличается. С появлением желтухи у большинства больных выделение вируса прекращается или его концентрация в фекалиях значительно сокращается, и лишь в отдельных случаях выделение продолжается в течение 2-3 недель.

3.3.1.5. Больные затяжными формами (5-8%) и обострениями (около 1%) ОГА имеют эпидемиологическое значение, особенно при наличии у них иммунодефицитных состояний, которые могут сопровождаться длительной вирусемией. Хроническое течение гепатита А не установлено.

3.3.2. Механизм, пути и факторы передачи инфекции

3.3.2.1. Передача ВГА осуществляется посредством фекально-орального механизма, который реализуется всеми путями, характерными для кишечных инфекций: водным, пищевым и контактно-бытовым.

3.3.2.2. Водный путь передачи может проявляться в виде типичных острых или хронических водных эпидемий. Инфицирование людей происходит при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах и бассейнах, при интенсивном загрязнении стоками водоемов вблизи водозаборов, отсутствии или нарушении регламентированной ГОСТом водоподготовки и правил обеззараживания воды, подаваемой населению, при использовании технических водопроводов, нарушении санитарно-технического состояния разводящей водопроводной сети в сочетании с дефицитом воды и подсосом канализационных стоков или загрязненных грунтовых вод. Фактором передачи также может быть вода колодцев и других нецентрализованных источников водоснабжения.

При умеренном загрязнении фекалиями источников водоснабжения у лиц с высокой резистентностью возникают преимущественно недиагностируемые формы инфекции, обусловливающие приобретение населением иммунитета.

3.3.2.3. Пищевые продукты являются фактором передачи в случаях загрязнения их вирусом на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торгов ли любой формы собственности. Источниками вируса при этом является персонал с недиагностированными формами ОГА, нарушающий правила личной гигиены. В некоторых случаях контаминация вирусом пищевых продуктов происходит в связи с авариями на канализационных сетях в указанных учреждениях.

Ягоды, овощи и зелень контаминируются вирусом при их выращивании на полях орошения или сельскохозяйственных угодьях, на которых используются в качестве удобрения необеззараженные сточные воды. Пищевые продукты могут загрязняться ВГА в процессе их приготовления с использованием недоброкачественной воды при их обработке и приготовлении, мытье посуды. Морепродукты, добытые в загрязненных сточными водами прибрежных водах, могут быть контаминированы ВГА.

3.3.2.4. Бытовой путь передачи реализуется при нарушении санитарно-гигиенических правил и правил личной гигиены, что чаще наблюдается в детских коллективах и семьях. Факторами передачи при этом служат руки, а также все предметы, контаминированные ВГА. Кроме этого, вариантом контактной передачи ВГА является его передача при орально-анальных и орально-генитальных контактах.

3.3.2.5. В случае длительной вирусемии не исключается передача ВГА парентеральным путем. Имели место случаи посттрансфузионного ОГА, масштабные вспышки ОГА среди больных гемофилией, получавших препараты факторов свертывания, а также среди лиц, потребляющих инъекционные психотропные препараты.

3.3.3 Восприимчивость к острому гепатиту А

При любом варианте течения ОГА образуются специфические иммуноглобулины классов М и G (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG). Иммуноглобулины класса М выявляются в сыворотке крови в конце инкубационного периода и сохраняются чаще в течение 3-4 месяцев. Иммуноглобулины класса G могут циркулировать пожизненно. Лица, не имеющие anti-HAV IgG, восприимчивы к гепатиту А.

3.3.4. Эпидемиологически значимые группы населения

3.3.4.1. Наибольший риск заболевания ОГА имеют следующие группы населения:

1) лица, использующие для питьевых целей недоброкачественную воду:

поверхностных водных объектов;

источников нецентрализованного водоснабжения, оборудованных с нарушениями требований санитарных правил и нормативов;

источников централизованного водоснабжения, не подвергающуюся надежной очистке и обеззараживанию, прежде всего при авариях на канализационных и водопроводных сетях;

в районе стихийных бедствий (землетрясения, паводки, наводнения) и других чрезвычайных ситуаций;

2) военнослужащие воинских частей, дислоцированных или ведущих боевые действия в районах с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями проживания или негарантированным водоснабжением;

3) лица, выезжающие в эндемичные по ОГА страны;

4) дети и персонал детских дошкольных организаций, закрытых учреждений круглосуточного пребывания детей и взрослых, функционирующих с нарушениями санитарно-гигиенических правил;

5) медицинский персонал, в первую очередь, инфекционных и психиатрических отделений, при несоблюдении противоэпидемического режима;

6) лица, употребляющие инъекционные наркотические препараты.

3.3.4.2. К эпидемиологически значимым профессиям, представители которых в случае заболевания ОГА создают угрозу заражения для больших групп населения, относятся:

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Эпидемиологический надзор за гепатитом В

Дата введения: с момента утверждения

1. Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Г.Ф.Лазикова, А.А.Мельникова), ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская, Н.Я.Жилина, И.Н.Кононенко); ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Роспотребнадзора (С.Л.Мукомолов); ГУ "Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И.Ивановского"; РАМН (И.В.Шахгильдян); ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.П.Чуланов), управлениями Роспотребнадзора по г.г.Москве (Н.И.Шулакова), Санкт-Петербургу, Воронежской, Липецкой, Кемеровской, Челябинской, Оренбургской, Нижегородской, Свердловской областям.

2. УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 20 декабря 2010 г.

3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, организаций Роспотребнадзора, лечебно-профилактических и других организаций независимо от организационно-правовой формы и формы собственности.

1.2. В методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при гепатите В.

2. Термины и сокращения

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HBcAg - сердцевинный антиген ВГВ

HBeAg - антиген Е

Анти-HBs - антитела к поверхностному антигену ВГВ

Анти-НВс - антитела к сердцевинному антигену ВГВ

Анти-НВс IgM - антитела класса IgM к сердцевинному антигену ВГВ

Анти-НВе - антитела к HBeAg

ВГВ - вирус гепатита В

ГКР - гепатоклеточный рак

Вирусоноситель - лицо с длительной, не менее 6 месяцев, персистенцией HBsAg в крови ОГВ - острый гепатит В

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ЦП - цирроз печени

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

3. Общие сведения

Гепатит В (ГВ) является одной из приоритетных проблем здравоохранения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 2 млрд человек инфицированы вирусом гепатита В (ВГВ), число хронических "носителей" вируса достигает 400 млн человек. Ежегодно в мире ВГВ инфицируется около 50 млн человек, около 2 млн из них умирают.

Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости вирусными гепатитами на территории Российской Федерации, распространенность их с учетом хронических форм, включая вирусоносительство, остается высокой.

Общее число больных с хроническими формами вирусного гепатита В (ХВГВ) и носителей ВГВ в Российской Федерации составляет около 5 млн человек, которые и являются основными источниками инфекции.

Современные методы отбора доноров, стерилизации инструментария и использование инструментов одноразового использования заметно ограничили искусственные пути передачи вируса на большей части территории Российской Федерации и к началу 90-х годов позволили снизить заболеваемость.

Рост в середине 90-х годов потребителей инъекционных наркотических средств привел к существенному увеличению заболеваемости ГВ на многих территориях Российской Федерации.

Введение против этой инфекции массовой вакцинации детей и других возрастных групп населения позволило отнести гепатит В к инфекциям, управляемым средствами вакцинопрофилактики.

На фоне успешно реализуемой государственной программы вакцинопрофилактики в Российской Федерации в последние годы отмечаются существенные изменения в эпидемическом процессе ГВ:

выраженное снижение заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) на территории Российской Федерации;

сокращение в структуре заболевших ОГВ детей в возрасте 0-14 лет и смещение максимальных показателей заболеваемости с возрастной группы 15-19 лет на возрастную группу 20-29 лет;

регистрация наиболее высоких показателей заболеваемости и болезненности ХВГВ в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет;

существенное сокращение доли лиц, заразившихся ГВ в результате проведения различных медицинских манипуляций.

Важной особенностью ГВ является высокая частота формирования хронических форм инфекции. У 5-10% лиц с острым манифестным ГВ формируется хроническая персистирующая инфекция, исходами которой могут быть хронический гепатит, цирроз печени и печеночно-клеточный рак.

Все это ставит перед здравоохранением новые задачи по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ГВ.

4. Характеристика возбудителя

4.1. Вирус гепатита В (ВГВ) является основным представителем семейства гепаднавирусов - Hepadnaviridae. Этот ДНК-содержащий вирус имеет размеры 42-45 нм и достаточно сложную структуру. Основными антигенами возбудителя являются: поверхностный (HBsAg), сердцевинный (HBcAg) и Е (HBeAg). HBsAg представляет собой белок, образующий наружную оболочку вируса и является скрининговым маркером инфицирования ВГВ. HBcAg - это белок, формирующий внутреннюю оболочку вируса (нуклеокапсид). Он может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени и не определяется в сыворотке крови. HBeAg не входит в структуру вируса, но его выявление в сыворотке крови свидетельствует об активной репликации ВГВ.

4.2. Характерными свойствами ВГВ являются его чрезвычайно высокие инфекционность и устойчивость к действию факторов окружающей среды. Инфицирующая доза составляет всего 0,0000001 мл сыворотки, содержащей вирус.

Возбудитель в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами, при температуре -20 °С - 15 лет. Поверхностный антиген вируса обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских инструментах, загрязненных сывороткой крови, при хранении при комнатной температуре в течение нескольких месяцев.

Вирус инактивируется при кипячении в течение 30 мин, при прогревании при температуре 60 °С в течение 10 ч. На него губительно действуют перекись водорода, хлорамин, формалин и другие дезинфицирующие средства в соответствующей концентрации. Вирус не чувствителен к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде.

4.3. Частицы HBsAg имеют специальные рецепторы, с помощью которых вирус прикрепляется к клетке. HBsAg может быть нейтрализован специфическими антителами (анти-HBs), что определяет тактику специфической профилактики инфекции с помощью иммуноглобулинов, содержащих высокие титры анти-HBs, и вакцин на основе рекомбинантного HbsAg.

4.4. Популяция ВГВ гетерогенна и включает 8 основных генотипов, обозначаемых латинскими прописными буквами от А до Н.

Для каждого генотипа характерна определенная географическая и этническая зона распространенности. Генотип А превалирует в Северной Америке, Западной Европе и Центральной Африке. Генотипы В и С характерны для Китая и стран Юго-Восточной Азии. Генотип D доминирует в странах Восточной Европы, Средиземноморья и Индии, генотип Е - в Западной Африке, генотип F - в Южной Америке и на Аляске, а генотип Н - среди жителей Центральной Америки. Распространенность генотипа G изучена недостаточно.

4.5. В Российской Федерации распространены генотипы А, С и D. Генотип D доминирует в большинстве субъектов Российской Федерации. Частота выявления генотипа D в Европейской части России достигает 90%. Генотипы А и С имеют меньшую частоту встречаемости. Мониторинг за циркуляцией генотипов вируса гепатита В на территории Российской Федерации позволит выявлять завозные случаи заболевания.

4.6. Заболевания, вызванные различными генотипами ВГВ, могут значительно отличаться по клиническому течению и исходам.

Гепатит В, вызванный генотипом А, чаще принимает хроническое течение и имеет больший риск трансформации в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному по сравнению с генотипом D.

У пациентов с генотипом С с большей частотой выявляются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, чем у пациентов с генотипом В.

4.7. Генотип вируса может влиять на эффективность лечения хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) препаратами интерферона. Было доказано, что пациенты, инфицированные генотипом А вируса гепатита В, значительно лучше отвечают на лечение препаратами интерферона по сравнению с пациентами, инфицированными другими генотипами.

4.8. В последние годы накоплена информация о наличии мутантных генераций возбудителя. Клиническое значение имеют pre-соге мутанты, вызывающие неблагоприятное течение заболевания.

5. Лабораторная диагностика гепатита В и интерпретация результатов

5.1. Вирусные антигены и антитела могут выявляться у инфицированных возбудителем ГВ лиц в разных сочетаниях в зависимости от стадии инфекционного процесса. Наиболее хорошо изучена диагностическая значимость определения 3 антигенов ВГВ - поверхностного (HBsAg), сердцевинного (HBcAg), Е (HBeAg) и соответствующих им антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе), а также специфической вирусной ДНК.

5.2. Первым серологическим маркером вируса, обнаруживаемым в сыворотке крови, является HBsAg. Этот антиген достигает доступных для детекции концентраций спустя 6 недель после внедрения вируса в организм человека и продолжает персистировать в крови человека от нескольких недель до нескольких месяцев.

Длительное (свыше 6 месяцев после появления первых клинических симптомов заболевания) выявление HBsAg в сыворотке крови свидетельствует о формировании хронической инфекции.

Поверхностный антиген вируса ГВ является маркером как острой, так и хронической инфекции.

5.3. Выявление антител к поверхностному антигену вируса - анти-HBs у больных ОГВ - в стадии ранней реконвалесценции (обычно через 2-6 недель после того, как перестает обнаруживаться HBsAg) свидетельствует о выздоровлении пациента и приобретении им иммунитета к ГВ. Анти-HBs обычно персистируют длительно, возможно в течение всей жизни.

5.4. Обнаружение анти-HBs у вакцинированных против ГВ лиц в концентрации 10 МЕ/л свидетельствует об успешности иммунизации.

5.5. Сердцевинный антиген вируса (HBcAg) обнаруживается только в ткани печени, поэтому практического значения этот маркер не имеет.

Большую диагностическую значимость имеют антитела к этому антигену (анти-НВс). Анти-НВс начинают определяться в крови после появления первых клинических симптомов заболевания. Маркером ранней инфекции являются анти-НВс класса IgM. Определение их является одним из достоверных серологических критериев ОГВ.

Антитела класса IgM постепенно замещаются антителами класса IgG. Антитела этого класса удается обнаружить как у больных ОГВ на различных стадиях инфекционного процесса, так и у больных ХВГВ, а также у лиц, перенесших в прошлом ГВ и выздоровевших. Интерпретацию результатов обнаружения анти-НВс IgG в тестируемом образце проводят только с учетом выявления других маркеров инфекции.

5.6. HBeAg - вирусспецифический белок, является отдельным антигеном вируса. При острой инфекции, которая завершается выздоровлением, HBeAg появляется в сыворотке крови вслед за поверхностным белком вируса и перестает обнаруживаться до исчезновения HBsAg. При хронической инфекции HBeAg присутствует в крови длительные сроки, свыше 6 месяцев. Обнаружение HBeAg в сыворотке крови служит косвенным доказательством активной вирусной репликации.

5.7. Антитела к антигену Е появляются после его исчезновения и продолжают персистировать многие годы.

5.8. Наиболее чувствительным показателем вирусной репликации является выявление ДНК вируса ГВ в крови. Исследование на наличие ДНК ВГВ в сыворотке крови имеет большое значение при обследовании контактных лиц с целью наиболее раннего выявления инфекции. В ряде случаев, таких как латентный ГВ и инфекция, вызванная мутантными штаммами ВГВ, вирус может быть выявлен только путем обнаружения вирусной ДНК.

ДНК ВГВ обнаруживается при любых формах инфекции. Определение концентрации ДНК ВГВ в крови (вирусной нагрузки) является важным параметром при определении показаний к лечению и контроля его эффективности.

5.9. Классическими маркерами активно текущей инфекции являются HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM и вирусная ДНК.

5.10. Длительная НВе- и HBs-антигенемия являются неблагоприятным признаком формирования ХВГВ. У пациентов с хроническими формами инфекции наличие этих маркеров, а также вирусной ДНК является показанием к антивирусной терапии.

5.11. Обнаружение у здоровых лиц с неизмененными биохимическими показателями крови только антител класса IgG к основным антигенам ВГВ (анти-HBs, анти-НВе, анти-НВс) в различных сочетаниях свидетельствует о перенесенной в прошлом манифестной или чаще бессимптомной инфекции.

5.12. Для выявления антигенов и антител возбудителя используются тест-системы, основанные на принципах иммуноферментного анализа (ИФА) или хемилюминисцентного анализа (ХЛА). Для выявления вирусной ДНК используются тест-системы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР).

5.13. В системе эпидемиологического надзора большое значение имеет использование молекулярно-биологических методов, позволяющих осуществлять мониторинг за циркулирующими генетическими вариантами (генотипами, субтипами) ВГВ и прогнозировать развитие неблагополучных тенденций в эпидемиологической ситуации.

5.14. Исследование вариабельных областей генома вируса методом секвенирования (определения нуклеотидной последовательности участка ДНК вируса) позволяет подтвердить или отвергнуть наличие эпидемиологической связи между источником ГВ и заболевшими при расследовании групповых заболеваний, посттрансфузионного гепатита, случаев внутрибольничного инфицирования или профессионального заражения, а также факта внутрисемейного инфицирования ВГВ.

6. Эпидемиология

6.1. Источники инфекции

6.1.1. Источниками НВ-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического гепатита В (ОГВ, ХВГВ), а также хронические вирусоносители, к которым относятся лица с продолжительностью HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев.

6.1.2. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют вирусоносители, особенно при наличии HBeAg в крови. Больной может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХВГВ и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение в течение всей жизни.

6.1.3. ОГВ, как и другие вирусные гепатиты, чаще всего протекает в безжелтушной или других труднодиагностируемых клинических формах. По наблюдениям исследователей, на 1 больного с клинически выраженной инфекцией приходится до 100 безжелтушных случаев.

Безжелтушные формы чаще имеют место у детей, однако и у взрослых доля таких вариантов может достигать 70%.

В структуре острых вирусных гепатитов наибольший удельный вес заболеваний приходится на вирусный гепатит А (ГА): от 48,2% в 2006 году, до 70,2% за 9 месяцев 2011г.

На территории Новосибирской области за последние 5 лет самый низкий уровень заболеваемости отмечался в 2008 году (6,03), с последующим ростом заболеваемости в 2009 – 2010 годах до показателей 6,48 и 7,28 соответственно.

В Новосибирской области с 2002 года проводится мониторинг исследований водопроводной воды на наличие антигена вируса гепатита А, который ежегодно обнаруживается в питьевой воде. Так, за истекший период 2011 года исследовано 246 проб водопроводной воды на наличие антигена вируса ВГА, выявлены 3 (1,2%) положительные пробы.

Вирусный гепатит А – инфекционная болезнь человека, вызываемая вирусом, характеризующаяся преимущественным поражением печени и клинически проявляющаяся интоксикацией и желтушностью.

Источником инфекции является больной человек. Гепатит А распространяется посредствам фекально-орального механизма, который реализуется через водный, бытовой и пищевой пути передачи. Для ГА характерна выраженная осенне-зимняя сезонность.

Вирус ГА высоко устойчив вне организма человека, сохраняет жизнеспособность и болезнетворность в течение нескольких недель, месяцев. А при температуре -20 0 С - и нескольких лет. Для возникновения заболевания достаточными являются те количества вирусов, которые могут оказаться в неудовлетворительно очищенной питьевой воде, на загрязненных продуктах, приготовленных неопрятным человеком, переносящим легкую или бессимптомную форму этой инфекции.

После изоляции больного гепатитом А в очаге обязательно проводится заключительная дезинфекция, которая проводится специалистами организаций дезинфекционного профиля по заявкам лечебно-профилактических учреждений. Текущая дезинфекция проводится населением.

Лица, имевшие контакт с больным (контактные лица) подлежат учету, обследованию, наблюдению и вакцинопрофилактике по эпидемическим показаниям. Медицинское наблюдение за контактными проводится .в течение 35 дней со дня разобщения с источником инфекции

При отсутствии клинических признаков заболевания, контактных лиц, ранее не привитых против гепатита А и не болевших этой инфекцией, вакцинируют по эпидемиологическим показаниям не позднее 5 дня с момента выявления больного ОГА.

Вакцинация по эпидемиологическим показаниям является основным профилактическим мероприятием, направленным на локализацию и ликвидацию очага гепатита А.

Постановление от 30.12.2010 № 190

Об утверждении СП 3.1.2825-10

Профилактика вирусного гепатита А

Гепатит А – это воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА). Вирус распространяется преимущественно в результате употребления неинфицированным (и невакцинированным) лицом пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Это заболевание тесно связано с некачественным водоснабжением или заражением продуктов питания, плохими санитарными условиями, несоблюдением правил личной гигиены и анально-оральным сексом.

В отличие от гепатитов B и C, гепатит А не вызывает хронических заболеваний печени, но может сопровождаться тяжелыми симптомами и иногда протекать в фульминантной форме (с острой печеночной недостаточностью), часто заканчивающейся летальным исходом. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. гепатит А во всем мире унес жизни 7 134 человек (что составляет 0,5% совокупной смертности от вирусного гепатита).

Гепатит А присутствует во всем мире и возникает как в виде единичных случаев, так и в виде эпидемий, которые имеют тенденцию к цикличности. Вирус гепатита А относится к числу наиболее распространенных инфекций пищевого происхождения. Эпидемии, обусловленные заражением продуктов питания или питьевой воды, могут иметь взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 г., которая затронула примерно 300 000 человек 1 . Эпидемии также могут носить затяжной характер и затрагивать целые населенные пункты на протяжении нескольких месяцев в результате передачи инфекции от человека к человеку. Вирус гепатита А долго сохраняется в окружающей среде и может оставаться жизнеспособным даже после процессов обработки пищевых продуктов, обычно используемых для борьбы с бактериальными патогенами и/или их инактивации.

Эта болезнь может приводить к значительным социально-экономическим последствиям для населения. Выздоровление и возврат к работе, учебе или повседневной жизни могут занять несколько недель или месяцев. Значительный ущерб может быть нанесен местным предприятиям общественного питания, ставшим источником распространения вируса, снижая общую производительность труда.

Географическое распределение

Районы распространения вируса гепатита А можно подразделить на районы с высокими, средними или низкими показателями инфицирования. При этом показатель инфицирования не является тождественным заболеваемости, поскольку у детей раннего возраста инфекция протекает со слабо выраженной симптоматикой.

Районы с высоким уровнем инфицирования

В странах с низким и средним уровнем дохода, для которых характерны неудовлетворительные санитарные условия и низкий уровень соблюдения санитарно-гигиенических норм, инфекция имеет широкое распространение, и большинство детей (90%) заражается вирусом гепатита А до достижения возраста 10 лет, чаще всего с бессимптомным течением инфекции 2 . Эпидемии в таких странах являются редким явлением, поскольку у детей более старшего возраста и взрослых, как правило, сформирован иммунитет. Показатели заболеваемости с клиническими симптомами в таких районах находятся на низком уровне, и вспышки заболевания происходят редко.

Районы с низким уровнем инфицирования

В странах с высоким уровнем дохода, для которых характерны хорошие санитарно-гигиенические условия, показатели инфицирования являются низкими. Заболевание может возникать среди подростков и взрослых из групп высокого риска, таких как лица, употребляющие инъекционные наркотики, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и лица, выезжающие в районы с высокой эндемичностью по гепатиту А, а также среди изолированных групп населения, таких как закрытые религиозные группы. В Соединенных Штатах Америки крупные вспышки гепатита А отмечаются среди лиц без определенного места жительства.

Районы со средним уровнем инфицирования

В странах со средним уровнем дохода и районах с неоднородными санитарно-гигиеническими условиями большая доля населения не переносит инфекцию в раннем детстве и достигает взрослого возраста без сформировавшегося иммунитета. Улучшение экономических и санитарно-гигиенических условий в некоторых случаях приводит к увеличению доли взрослого населения, ранее не болевшего вирусным гепатитом и не обладающего иммунитетом. Высокая восприимчивость представителей старших возрастных групп в таких районах может приводить к более высокому уровню заболеваемости и увеличивать вероятность возникновения крупных вспышек заболевания.

Передача вируса

Основным механизмом передачи вируса гепатита А является фекально-оральный, при котором заражение вирусом происходит в результате употребления неинфицированным лицом продуктов питания или воды, загрязненных фекалиями зараженного человека. На уровне домохозяйств заражение может иметь место в случаях, когда инфицированный человек не соблюдает правила гигиены рук при приготовлении пищи для других членов семьи. Вспышки заболеваний, передаваемых через воду, хотя и редки, обычно связаны с употреблением загрязненной сточными водами или недостаточно очищенной воды.

Вирус также может передаваться при тесном физическом контакте (например, при анально-оральном сексе) с инфицированным лицом, при этом при обычных бытовых контактах вирус не передается.

Симптомы

Продолжительность инкубационного периода гепатита А обычно составляет 14‑28 дней.

Симптомы гепатита А могут варьироваться от легких до тяжелых и могут включать в себя повышение температуры тела, недомогание, потерю аппетита, диарею, тошноту, ощущение дискомфорта в абдоминальной области, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожных покровов и склер глаз). Весь спектр симптомов проявляется не у всех инфицированных.

Клинические симптомы заболевания отмечаются чаще у взрослых, чем у детей. Распространенность тяжелых форм заболевания и смертность являются более высокими среди представителей старших возрастных групп. У детей в возрасте до 6 лет инфекция обычно протекает со слабо выраженной симптоматикой, и желтуха развивается лишь в 10% случаев. У детей более старшего возраста и у взрослых симптоматика, как правило, более тяжелая, и в более 70% случаев заболевание сопровождается развитием желтухи. У некоторых пациентов гепатит А рецидивирует, и за периодом реконвалесценции следует обострение. Тем не менее после этого заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Кто находится в группе риска?

Заразиться вирусом гепатита А может каждый, кто не был вакцинирован или не переболел этой болезнью в прошлом. В районах с широкой циркуляцией вируса (высокой эндемичностью) большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит в раннем детстве. К факторам риска относятся:

неудовлетворительные санитарные условия;
отсутствие безопасного водоснабжения;
наличие инфицированного человека среди членов семьи;
половые контакты с лицом, страдающим острым гепатитом А;
рекреационное использование психоактивных веществ;
однополые половые контакты у мужчин;
поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации.

Диагностика

По клинической картине гепатит А не отличается от других типов острого вирусного гепатита. Точный диагноз подтверждается путем анализа крови на наличие специфичных для ВГА иммуноглобулинов М (IgM). В дополнение к этому может проводиться диагностика методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), позволяющая обнаружить РНК вируса гепатита А, для выполнения которой может потребоваться обращение в специализированную лабораторию.

Лечение

Специфического лечения гепатита А не существует. Процесс выздоровления может быть медленным и занимать несколько недель или месяцев. Крайне важно воздерживаться от неоправданного назначения лекарственных препаратов. Пациентам с гепатитом А не следует назначать ацетаминофен/парацетамол и противорвотные препараты.

При отсутствии острой печеночной недостаточности госпитализация пациентов не требуется. Лечение направлено на поддержание комфорта и сбалансированного питания, включая восполнение потерь жидкости, вызываемых рвотой и диареей.

Профилактика

Наиболее эффективными средствами борьбы с гепатитом А являются улучшение санитарных условий, повышение безопасности пищевых продуктов и расширение охвата вакцинацией.

Распространенность гепатита А можно снизить при помощи следующих мер:

обеспечение достаточных объемов снабжения безопасной питьевой водой;
организация в населенных пунктах надлежащей утилизации сточных вод; и
соблюдение правил личной гигиены, таких как регулярное мытье рук перед едой и после посещения туалета.

На мировом рынке имеется несколько инъекционных инактивированных вакцин против гепатита А. Все они обладают сопоставимой эффективностью в отношении защиты и имеют аналогичные побочные эффекты. Ни одна из вакцин не лицензирована для детей младше одного года. В Китае также применяется аттенуированная живая вакцина.

В течение месяца после введения одной дозы вакцины почти у 100% привитых людей вырабатывают защитные уровни антител к вирусу. Даже в случае контакта с источником инфекции введение одной дозы вакцины в течение первых двух недель после контакта с вирусом оказывает защитный эффект. Тем не менее производители рекомендуют введение двух доз вакцины, что позволяет сформировать долгосрочный иммунитет на период примерно от 5 до 8 лет после вакцинации.

Инактивированной инъекционной вакциной против гепатита А привиты уже миллионы людей во всем мире, и серьезных нежелательных проявлений отмечено не было. Вакцинация против гепатита А может проводиться в рамках программ плановой иммунизации детей, а также в комплексе с другими вакцинами, рекомендованными лицам, совершающим международные поездки.

Меры по иммунизации

Комплексный план профилактики вирусного гепатита и борьбы с ним должен включать в себя вакцинацию против гепатита А. При планировании широкомасштабных программ вакцинации следует выполнять тщательную оценку ее экономической целесообразности и рассматривать альтернативные или дополнительные меры профилактики, такие как улучшение санитарных условий и санитарное просвещение в целях более полного соблюдения населением правил гигиены.

Решение вопроса о целесообразности включения этой вакцины в календарь детских прививок зависит от местной эпидемиологической ситуации. Необходимо учитывать долю восприимчивых к инфекции людей в популяции и уровень риска контактов с источниками вируса. В целом всеобщая вакцинация детей представляется наиболее целесообразной в странах со средним уровнем эндемичности. Страны с низким уровнем эндемичности могут рассмотреть возможность вакцинации взрослых людей в группах высокого риска. В странах с высоким уровнем эндемичности использование вакцины носит ограниченный характер, поскольку большинство взрослого населения обладает естественным иммунитетом.

По состоянию на май 2019 г. 34 страны включили или планировали включить в календарь прививок вакцинацию от гепатита А детей из определенных групп риска.

Во многих странах курс иммунизации инактивированной вакциной против гепатита А предполагает введение двух доз вакцины, однако в других странах может быть рассмотрена возможность включения в календарь прививок вакцинации от гепатита А одной дозой инактивированной вакцины. В некоторых странах вакцинация также рекомендуются лицам, подвергающимся повышенному риску заболевания гепатитом А, таким как:

лица, принимающие психоактивные вещества в рекреационных целях;
лица, совершающие поездки в страны, эндемичные по данному вирусу;
мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами; и
пациенты с хроническими заболеваниями печени (ввиду повышенного риска серьезных осложнений в случае заражения гепатитом А).

В случае вспышек заболевания рекомендации по вакцинации против гепатита А также должны учитывать эпидемиологическую ситуацию на местах. Следует проводить оценку возможности быстрого проведения широкомасштабной кампании по иммунизации.

Кампании по вакцинации в рамках борьбы со вспышками заболевания среди населения наиболее эффективны в небольших населенных пунктах при условии начала вакцинации на раннем этапе и обеспечения широкого охвата различных возрастных групп. Работа по вакцинации должна сопровождаться санитарным просвещением в целях улучшения санитарных условий и повышения уровня соблюдения правил гигиены и безопасности пищевых продуктов.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по борьбе с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие налаживанию партнерских отношений и мобилизация ресурсов;
разработка научно обоснованных мер политики и сбор фактических данных для принятия мер;
обеспечение соблюдения принципа справедливости в отношении здоровья в рамках борьбы с гепатитом;
профилактика распространения инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

С 2011 г. ВОЗ совместно со странами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные ко Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти главных ежегодных кампаний по вопросам здравоохранения), направленные на повышение осведомленности о проблеме вирусного гепатита и понимание ее значимости. Этот день проводится 28 июля в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, д-ра Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Читайте также: