Эпидемиология спид и гепатиты а в с

Обновлено: 17.04.2024

Профилактические мероприятия и мероприятия в эпид. очаге.

Вирусный гепатит "В":

в) современные особенности эпидемиологии;

г) особенности клиники;

д) лабораторная диагностики;

е) эпидемиологический надзор;

ж) профилактические мероприятия;

з) мероприятия в эпид.очаге.

Вирусный гепатит "Д", особенности эпидемиологии и клиники.

Вирусный гепатит "С", особенности эпидемиологии, клиники.

Определение вич-инфекции (hiv infeсtion)

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) - антропонозная вирусная хроническая болезнь, возбудитель которой передается половым путем и при парентеральном введении инфицированных материалов. Характеризуется медленно прогрессирующим снижением иммунитета, в результате чего инфицированный человек гибнет от поражений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Краткие исторические сведения

В отдельную нозологическую форму заболевание выделено в 1981 г., после выявления в СМА большого числа молодых мужчин-гомосексуалистов, страдающих иммунодефицитом с проявлениями пневмоцистной пневмонией, саркомы Капоши. Развившийся симптомокомплекс получил название "синдрома приобретенного иммунодифицита" (СПИД). Возбудитель - вирус иммунодифицита человека (ВИЧ) - выделил Л.Монтанье с сотрудниками Пражского института им. Пастера в 1984 г. В последующие годы было установлено, что развитию СПИДа препятствует многолетний малосимптомный период инфицирования ВИЧ, который медленно разгружает иммунную систему зараженного человека. Дальнейшие эпидемиологические исследования показали, что к моменту первого обнаружения СПИДа в США ВИЧ уже широко распространился в Африке и странах Карибского Бассейна, а отдельные зараженные лица встречались во многих странах. К началу ХХ1в. распространение ВИЧ приобрело характер пандемии, число случаев смерти от СПИДа превысило 20 млн.чел, а число инфицированных ВИЧ - 50 млн.

Возбудитель. Вирус иммунодефицита человека принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Различают 2 типа ВИЧ, которые делятся на множество субтипов, обозначаемых буквами английского алфавита (А, В, С). Пандемия ВИЧ-инфекции вызвана ВИЧ первого типа (ВИЧ-1); ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах, говорящих на португальском языке (Ангола, Гвинея-Бисау и др.).

Геном свободной частицы ВИЧ образован двухнитевой РНК. В пораженных кляблях ВИЧ формирует ДНК. Наличие обратной транскриптазы обеспечивает обратную направленность потока генетической информации (не от ДНК к РНК, а, наоборот, от РНК к ДНК), что определило название семейства.

По вариантам строения отдельного фрагмента гена env среди ВИЧ-1 в последнее время стали выделять субтипы, обозначаемые заглавными буквами латинского алфавита А-Н, О и т.д. Различные субтипы ВИЧ с разной частотой выделяют в разные периоды времени на различных территориях. Каких-либо данных, убедительно свидетельствующих о связи выраженности клинических проявлений с субтипом ВИЧ, пока не опубликовано, однако обнаружение такой зависимости не исключается. Определение субтипа пока имеет в основном эпидемиологическое значение. Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью. Полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за 1-2 суток, в день формируется до 1 млрд. вирионов.

ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет под действием всех известных дезинфектантов. Нагревание до 56 град.С резко снижает инфекционность вируса, при нагревании до 70-80 град.С он инактивируется через 10 мин. Вирионы чувствительны к действию 70% этилового спирта (инактивируются через 1 мин.), 0,5% раствора гипохлорида натрия, 1% раствора глутаральдегида, устойчив при лиофильной сушке, воздействии ультрафиолетовых лучей и ионизирующей радиации. В крови, предназначенной для переливания, вирус сохраняется годами, хорошо переносит низкие температуры.

Проблем роста случаев заболевания ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами все еще не теряет актуальности. Вместе с тем, при соблюдении рекомендаций врачей, ущерб от этих тяжелых заболеваний можно не только сократить, но и свести к минимуму. Основной задачей в борьбе с ВИЧ и гепатовирусами является максимальное распространение информации о путях их передачи и мерах профилактики, соблюдение которых помогает обезопасить себя от инфицирования.

Пути заражения ВИЧ и вирусными гепатитами

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусы гепатитов вызывают так называемые парентеральные (внекишечные) вирусные инфекции, основной путь их передачи – половой (более 75% всех случаев носительства ВИЧ были приобретены через половой акт). Парентеральный путь передачи этих инфекций (через кровь) стоит на втором месте после полового.

Наиболее опасный из этих вирусов – ВИЧ. При отсутствии лечения инфицированный им человек умирает через 10-15 лет из-за развития синдрома приобретенного иммунодефицита, или СПИД (рис. 1). ВИЧ поражает клетки иммунной системы организма, Т-лимфоциты, в результате чего организм больного теряет способность противостоять инфекциям.

При наличии диагноза СПИД продолжительность жизни пациентов без приема лекарственных препаратов обычно не превышает 3-х лет.

Вирусы гепатитов А, В, С, D и E, согласно названию, поражают печень. Различными путями попадая в кровоток, гепатовирусы проникают внутрь гепатоцитов (клеток печени). Пораженный вирусом гепатоцит начинает вырабатывать на своей поверхности специфические вирусные антигены. Иммунная система организма распознает измененную клетку и уничтожает ее. В результате появляется клиника воспаления печени (гепатита): повышение температуры, желтуха, тошнота, рвота, усталость.

Гепатиты В и С могут переходить в хроническую форму, при этом поражение ткани печени продолжается годами практически незаметно для пациента. В результате развивается цирроз – конечная стадия замещения нормальной ткани печени соединительной тканью с практически полной утратой функций органа. Кроме того, хронические гепатиты могут приводить к раку печени. Именно поэтому гепатит С, несмотря на разработанное лечение, считается одним из самых опасных гепатитов – инфицирование и острая стадия могут протекать практически незаметно для больного, а симптомы появляются тогда, когда печень повреждена уже слишком сильно.

Статистика заболеваемости

Согласно данным UNAIDS, в 2019 году в мире порядка 38 млн человек жили с ВИЧ-инфекцией и около 1,7 млн человек получили инфекцию в этом же году. Среди больных насчитывалось 1,8 млн детей младше 14 лет. Около 7 млн инфицированных не знали свой ВИЧ-статус.

Значительная доля больных приходилась на страны Африки, в Европе количество больных оценивалось порядка 2 млн человек. Что касается вирусных гепатитов, по приблизительным оценкам ВОЗ, в мире насчитывается около 500 млн человек, хронически инфицированных вирусами гепатитов B и C. Вероятно, реальная цифра превышает прогнозную, так как учет заболевших сложнее вести в развивающихся странах. Кроме того, стоит учитывать вероятность наличия скрытых форм, протекающих незаметно для больных.

В России, по данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, число ВИЧ-инфицированных в 2011 году составляло 650 тыс. человек, а в 2018 году – уже больше миллиона. Только больных хроническим гепатитом С в России проживает более 3,5 млн человек, и это без учета больных хроническим гепатитом В, а также без учета острых форм и случаев инфицирования энтеральными гепатитами.

Каким образом можно заразиться?

Итак, пути передачи ВИЧ и гепатовирусов:

Половой – при незащищенном половом контакте (вагинальном, оральном, анальном) с инфицированным человеком. Это основной путь распространения ВИЧ-инфекции и гепатитов B и С. До 70% всех случаев заражений ВИЧ происходит в результате незащищенных половых контактов. При этом методы барьерной контрацепции не являются 100%-й защитой от инфицирования, однако значительно снижают ее вероятность.
Через кровь – при переливании инфицированной крови и ее компонентов, при пересадке инфицированных донорских органов, использовании нестерильных игл и медицинских инструментов (рис. 2). Рисунок 2. Пути передачи гепатита В. Источник: ann131313 / Depositphotos
При нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек – при попадании на них крови инфицированного.
Вертикальный – от матери (беременной или кормящей) к ребенку.
Энтеральный – основной путь передачи энтеральных гепатитов, вызываемых гепатовирусами A и E. Вирус попадает внутрь организма путем употребления зараженной воды и еды (рис. 3).
При тесных бытовых контактах также могут передаваться энтеральные гепатиты A и E.

К парентеральным гепатовирусам, кроме B и С, относится также и вирус гепатита D. Он имеет те же пути передачи, однако инфицирование возможно только для человека, уже зараженного вирусом гепатита B. Без него вирус гепатита D не способен размножаться в человеческом организме.

Каким образом ВИЧ и гепатиты В и С не передаются?

ВИЧ, гепатиты B и С не передаются при бытовых контактах: через пищу, воду, воздушно-капельным путем. Нельзя заразиться этими вирусами, пользуясь общей посудой, телефоном, компьютером, туалетом, душем, прикасаясь к дверной ручке, а также от укусов насекомых и животных (рис. 4).

Рисунок 4. Как нельзя заразиться ВИЧ. Источник: МедПортал

Правила профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ

Исходя из особенностей вирусов, можно выделить специфические способы профилактики инфицирования, а также общие – актуальные в равной степени для всех инфекций.

К общим правилам профилактики будут относиться:

Профилактика незащищенных половых контактов:

- при каждом сексуальном контакте (включая оральный и анальный виды секса) использовать барьерные средства контрацепции;
- сохранять верность в отношениях с партнером, периодически сдавать тесты на ВИЧ-инфекцию, а также на носительство вирусов гепатита В и С.
- Профилактика передачи вирусов с инфицированной кровью:
- - использование только одноразовых, стерильных игл, медицинских инструментов, а также инструментов в тату-салонах и косметологических кабинетах;
  - тщательная проверка доноров и донорской крови на уровне организаций здравоохранения;
  - отказ от наркотиков (инфицирование в результате приема инъекционных форм наркотических препаратов стоит на втором месте после полового пути передачи).
  Гепатиты B и С
  
  Для профилактики парентеральных вирусных гепатитов В и С актуальны все рекомендации, касающиеся защиты от инфекций, передающихся половым путем и через кровь.
  
  Кроме того, для гепатита В разработана вакцина. Вакцинация проводится тремя дозами в детском возрасте. Взрослым и подросткам, которые не получили положенных трех доз или не были вакцинированы вовсе, рекомендована вакцинация оставшимися дозами или получение всего комплекса доз, соответственно. Вакцинация рекомендована и тем, кто не знает свой вакцинальный статус.
  
  Гепатиты A и Е
  
  Так как данные гепатиты относятся к энтеральным (с преимущественно пищевым путем заражения), основной мерой профилактики для них будет являться употребление безопасной (термически обработанной, в заводской упаковке) пищи и бутилированной воды. Актуальным для людей, проживающих в эндемичных по данным заболеваниям регионах, будет использование бутилированной воды для чистки зубов и мытья овощей и фруктов. Если бутилированная вода по каким-либо причинам недоступна, ее можно заменить кипяченой водой. Также стоит избегать контакта рук с лицом и не забывать про частое мытье рук и обработку их антисептическими средствами.
  
  Важно! Перед поездками в эндемичные зоны рекомендуется вакцинация. Россия ввиду территориальной неоднородности относится к странам со средним уровнем заболеваемости. При планировании путешествия узнайте заранее эпидемиологическую обстановку в регионе.
  
  Прививка против гепатита Е делается однократно, против гепатита А – дважды. Вторая доза вводится через 6-18 месяцев после первой, поэтому вакцинацию следует запланировать заранее.
  
  Энтеральные гепатиты, в отличие от гепатитов B и С, не переходят в хроническую форму (с переходом в цирроз или рак печени в долгосрочной перспективе), однако являются инфекциями, доставляющими массу неудобств. Следует помнить, что их развитие можно предупредить, соблюдая меры профилактики и вакцинируясь перед поездками в неблагополучные регионы.
  
  ВИЧ-инфекция
  
  Вакцина от ВИЧ на сегодняшний день не разработана. Помимо описанных выше мер профилактики для ВИЧ-инфекции применимы:
  - профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду. Заключается в приеме матерью АРВТ (антиретровирусной терапии). Таким образом, передача ребенку ВИЧ-инфекции от инфицированной матери сводится к 1-2%.
  - В контексте профилактики, касающейся передачи ВИЧ-инфекции половым путем, дополнительно могут применяться антиретровирусные препараты для доконтактной профилактики (ДКП), если заранее известно, что половой акт будет с партнером, инфицированным ВИЧ. Также в течении 2-4 (но не позднее 72) часов после контакта с зараженными биологическими жидкостями проводится постконтактная профилактика.
  Следует помнить, что, при условии тщательного приема АРВТ, вирусная нагрузка (содержание вируса в крови) у инфицированного человека сводится к нулю. Это значит, что он становится не заразным для окружающих людей.
  
  Для того, чтобы знать свой ВИЧ-статус, необходимо пройти тестирование (рис. 5). Это можно сделать в любом учреждении здравоохранения по месту жительства. На официальном сайте интернет-портала Минздрава России о профилактике ВИЧ/СПИД содержится информация о СПИД-центрах, где можно бесплатно и анонимно сдать анализ крови на ВИЧ и получить консультацию врача.
  
  Также в аптеках представлены экспресс-тесты на ВИЧ, пригодные для использования в домашних условиях. Это тест-полоски, которые могут показать наличие вируса в слюне. Диагностика занимает 20 минут. Однако следует помнить, что результат не является на 100% достоверным, существует вероятность как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.
  
  Заключение
  
  На сегодняшний день проблема распространения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов имеет большое значение во всем мире. Знание и соблюдение мер профилактики, вакцинация, периодическое тестирование населения делает возможным снизить рост заболеваемости и смертности от этих инфекций.
  
  Профилактические мероприятия и мероприятия в эпид. очаге.
  
  Вирусный гепатит "В" :
  
  в) современные особенности эпидемиологии;
  
  г) особенности клиники;
  
  д) лабораторная диагностики;
  
  е) эпидемиологический надзор;
  
  ж) профилактические мероприятия;
  
  з) мероприятия в эпид.очаге.
  
  Вирусный гепатит "Д", особенности эпидемиологии и клиники.
  
  Вирусный гепатит "С", особенности эпидемиологии, клиники.
  
  Определение ВИЧ-инфекции (HIV infeсtion)
  
  Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) - антропонозная вирусная хроническая болезнь, возбудитель которой передается половым путем и при парентеральном введении инфицированных материалов. Характеризуется медленно прогрессирующим снижением иммунитета, в результате чего инфицированный человек гибнет от поражений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.
  
  Краткие исторические сведения
  
  В отдельную нозологическую форму заболевание выделено в 1981г., после выявления в СМА большого числа молодых мужчин-гомосексуалистов, страдающих иммунодефицитом с проявлениями пневмоцистной пневмонией, саркомы Капоши. Развившийся симптомокомплекс получил название "синдрома приобретенного иммунодифицита" (СПИД). Возбудитель - вирус иммунодифицита человека (ВИЧ) - выделил Л.Монтанье с сотрудниками Пражского института им. Пастера в 1984г. В последующие годы было установлено, что развитию СПИДа препятствует многолетний малосимптомный период инфицирования ВИЧ, который медленно разгружает иммунную систему зараженного человека. Дальнейшие эпидемиологические исследования показали, что к моменту первого обнаружения СПИДа в США ВИЧ уже широко распространился в Африке и странах Карибского Бассейна, а отдельные зараженные лица встречались во многих странах. К началу ХХ1в. распространение ВИЧ приобрело характер пандемии, число случаев смерти от СПИДа превысило 20 млн.чел, а число инфицированных ВИЧ - 50 млн.
  
  Возбудитель. Вирус иммунодефицита человека принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Различают 2 типа ВИЧ, которые делятся на множество субтипов, обозначаемых буквами английского алфавита (А,В,С). Пандемия ВИЧ-инфекции вызвана ВИЧ первого типа (ВИЧ-1); ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах, говорящих на португальском языке (Ангола, Гвинея-Бисау и др.).
  
  Геном свободной частицы ВИЧ образован двухнитевой РНК. В пораженных кляблях ВИЧ формирует ДНК. Наличие обратной транскриптазы обеспечивает обратную направленность потока генетической информации (не от ДНК к РНК, а наоборот, от РНК к ДНК), что определило название семейства.
  
  По вариантам строения отдельного фрагмента гена env среди ВИЧ-1 в последнее время стали выделять субтипы, обозначаемые заглавными буквами латинского алфавита А-Н, О и т.д. Различные субтипы ВИЧ с разной частотой выделяют в разные периоды времени на различных территориях. Каких-либо данных, убедительно свидетельствующих о связи выраженности клинических проявлений с субтипом ВИЧ, пока не опубликовано, однако обнаружение такой зависимости не исключается. Определение субтипа пока имеет в основном эпидемиологическое значение. Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью. Полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за 1-2 суток, в день формируется до 1 млрд. вирионов.
  
  ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет под действием всех известных дезинфектантов. Нагревание до 56 град С резко снижает инфекционность вируса, при нагревании до 70-80 град С он инактивируется через 10 мин. Вирионы чувствительны к действию 70% этилового спирта (инактивируются через 1 мин.), 0,5% раствора гипохлорида натрия, 1% раствора глутаральдегида, устойчив при лиофильной сушке, воздействии ультрафиолетовых лучей и ионизирующей радиации. В крови, предназначенной для переливания, вирус сохраняется годами, хорошо переносит низкие температуры.
  
  В Московский областной центр СПИДа заявил о заражении ребенка ВИЧ-инфекцией через стеклянный капилляр для забора крови из пальца. Различные случаи внутрибольничной передачи инфекции регистрируются и в других регионах страны. О том, почему до сих пор остается вероятность подхватить ВИЧ в больнице, рассказал глава Федерального центра по борьбе со СПИДом, академик Вадим Покровский
  
  - Что касается детей, думаю, да. В основном все случаи внутрибольничного инфицирования ВИЧ фиксируются у детей. Это происходит потому, что, с учетом многофакторности передачи ВИЧ, доказать внутрибольничное заражение у взрослых людей гораздо сложней, чем у детей. Когда начинается расследование случаев, связанных со взрослыми, очень трудно исключить половой путь заражения или результат употреблении наркотиков. Поэтому все они автоматически списываются на эти факторы. А у детей таких факторов риска нет. И если мать ребенка здорова, сразу возникает подозрение на внутрибольничное заражение. Но наличие случаев инфицирования детей говорит нам о том, что есть они и среди взрослых. Мы их просто не можем выявить.
  
  Первое ЧП, потрясшее всю страну, произошло 25 лет назад, когда еще вообще мало знали про ВИЧ. После этого, казалось бы, ситуацию взяли под контроль. Но, как оказалось, не надолго. Что произошло?
  
  - Вспышка внутрибольничной ВИЧ-инфекции, которую нам удалось раскрыть в 1989 году, началась в Элисте и распространилась потом на Ростов и Волгоград. Тогда пострадали 200 детей. После этого врачи очень испугались. И в стране лет 15 не было случаев заражения, связанных с оказанием медпомощи. А потом сменилось поколение медработников, пришли другие люди, началась расхлябанность. Кроме того, наши СМИ перестали говорить о ВИЧ-инфекции. Наоборот пошли сплошные победные реляции о том, что у нас распространение ВИЧ только снижается.
  
  И вот результат: число ВИЧ-инфицированных в стране катастрофически увеличивается, а настороженность падает. Поэтому я всячески призываю наших врачей усилить контроль за проведением всех парентеральных процедур. Это единственный способ избежать максимального числа заражений. Особенно, когда речь идет о детях, которые, в отличие от взрослых, не могут заметить, что им делают инъекции нестерильным шприцем, и сделать замечание.
  
  Но ведь сейчас практически повсеместно используются одноразовые шприцы
  
  - Вовсе не обязательно пользоваться только одноразовыми инструментами. Главное, чтобы соблюдались все правила дезинфекции. Тем более, что пластиковые шприцы, на самом деле, вовсе не одноразовые. Использовать их можно несколько раз, а вот стерилизовать нельзя – расплавятся. Поэтому и оказалось, что пластиковые инструменты принципиально не решили проблему. Доходило до смешного: где-то в 90-е годы я получил письмо, автор которого возмущался тем, что пластиковые шприцы нельзя стерилизовать, так как при нагревании они сразу деформируются. Так что, разруха не в шприцах, а в головах.
  
  Кроме шприцов есть и другие инструменты, и не все они одноразовые.
  
  - Есть. Те же самые капиллярные трубочки есть и стеклянные, и пластиковые. Но для многоразовых существуют правила стерилизации. Кстати, сами по себе эти трубочки менее опасны в плане передаче инфекции, все случаи передачи инфекции связаны, в основном, с уколами. Дело в том, что в трубочки только собирают кровь, которая вытекает из пальца. Резаные раны вообще менее опасны, так как кровь вытекает, и сама играет определенную защитную роль. А при колотых ранах кровь не течет, и при инъекциях нестерильным шприцем как раз и происходит занос инфекционного материала внутрь. Поэтому так опасны шприцы, которыми до этого укололи человека с ВИЧ-инфекцией или гепатитом.
  
  С 4 марта 2016 года по приказу Нины Суслоновой, министра здравоохранения Московской области, на территории Подмосковья запрещено использовать стеклянные капилляры Панченкова.
  
  Одно время было много разговоров об инфицировании через стоматологические инструменты. Правда, речь шла о гепатите.
  
  - Такое инфицирование тоже нельзя отрицать, оно вполне возможно, если не меняется использованный инструмент. К тому же вирус гепатита В более устойчив, чем ВИЧ. Но вот ни одного случая заражения ВИЧ-инфекцией в мире по вине стоматолога, который бы удалось доказать, я не знаю.
  
  Но если даже одноразовый инструментарий не гарантирует от заражения, как же решать эту проблему?
  
  Да и многие наши отечественные изобретатели присылали мне свои предложения. Но такой инструментарий стоит немного больше в производстве, и промышленность не торопится его внедрять, пока не будет соответствующего распоряжения наших надзорных органов. Но я думаю, что это следовало бы сделать и постепенно в течение нескольких лет перейти на инструменты, которые нельзя использовать дважды.
  
  Кроме инструментов есть еще руки медиков. Нередко приходится наблюдать, как процедурные медсестры, которые работают в перчатках, не меняют их после смены пациента, в лучшем случае споласкивают под краном.
  
  - Это, безусловно, нарушение. И с такими нарушениями надо бороться. Санитарная служба не может отследить все. Поэтому это остается на совести медработников и бдительности самих пациентов, которые должны сделать замечание, если что-то, по их мнению, делается неправильно. Обезопасить себя конечно, очень важно для медработников. Но все-таки их долг, в первую очередь, беречь пациентов.
  
  Во время недавнего обсуждение проекта госстратегии борьбы с ВИЧ некоторые возражали против расширения обязательных тестов на ВИЧ. Мотивируя это тем, что государство расписывается в отсутствии системы защиты пациента от инфицирования при выполнении инвазивных вмешательств. В то время, как должно гарантировать, что биоматериал одного пациента ни при каких обстоятельствах не может попасть другому пациенту или медику.
  
  - Не надо путать эти вещи. Тестирование населения проводится для ранней диагностики, а не для того, чтобы защищать медиков и других пациентов от ВИЧ-инфекции в больнице. Более того, одна из причин внутрибольничных вспышек заключается в том, что медики думают, что пациенты с ВИЧ-инфекцией находятся где-то в центрах СПИД или специализированных стационарах. А к ним в гинекологию или хирургию такие пациенты попасть не могут.
  
  У нас сейчас не госпитализируют людей на операцию без справки об отсутствии ВИЧ-инфекции. И спрашивают эту справку с какого-нибудь старичка, который уже лет 30 не вспоминал о сексе – иначе не возьмем на операцию по шунтированию сердца. Такое тестирование нам действительно не нужно. Его надо проводить среди тех групп, где инфекция наиболее распространена, а это у нас сейчас люди в возрасте от 25 до 40 лет. Уровень ВИЧ-инфекции в среде взрослых сексуально активных людей сейчас очень высок и достигает 2%. А это значит, что каждый может столкнуться с ВИЧ-инфекцией в своей постели.
  
  Что такое гепатит А (болезнь Боткина)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.
  
  Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
  
  Определение болезни. Причины заболевания
  
  Вирусный гепатит А (Hepatitis A viruses, HAV) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А, клинически характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом нарушения пигментного обмена, синдромами энтерита, холестаза, увеличением печени и в некоторых случая селезёнки, сопровождающееся нарушением функции печени, преимущественно доброкачественного течения.
  
  Этиология
  
  семейство — пикорнавирусы (Picornaviridae)
  
  вид — вирус гепатита А (HAV)
  
  Во внешней среде очень устойчив: при температуре окружающей среды около 4°C сохраняется несколько месяцев, при 2°C — несколько лет, при замораживании очень длительно, при комнатной температуре — несколько недель. В растворе хлорсодержащих средств (0,5-1 мг/л) гибнет в течение часа, при 2,0-2,5 мг/л — в течение 15 минут, ультрафиолетовое облучение приводит к гибели в течение минуты, при кипячении сохраняется до 5 минут. В кислой среде желудка не погибает.
  
  Наиболее значимым маркером вирусного гепатита А являются антитела класса М (анти-HAV IgM), которые образуются в начальный период заболевания и выявляются до 5 месяцев. Появление анти-HAV IgG (маркера перенесённой ранее инфекции) начинается с 3-4 недели заболевания. Антиген вируса выявляется в каловых массах за 7-10 дней до начала манифестных (явно выраженных) проявлений болезни. [1] [2] [4]
  
  Эпидемиология
  
  Заражение гепатитом А происходит при контакте с источником инфекции — живым человеком (больной различными формами заболевания и вирусоноситель). Больные с типичными формами являются главным источником распространения вируса (от конца скрытого и всего желтушного периодов).
  
  Ежегодно в мире регистрируется примерно 1,5 млн случаев заболевания (количество субклинических и бессимптомных форм сложно даже представить). Смертность по миру в 2016 г., по данным ВОЗ, составила 7134 человек [10] .
  
  Условно существует территориальное распределение по уровням инфицирования населения: высокий, средний и низкий.
  
  Районы с высоким уровнем инфицирования это преимущественно Юго-Восточная Азия, Средняя Азия, Африка, Центральная Америка (плохие санитарные условия и низкий доход) — большинство населения к периоду взросления уже переболели и имеют иммунитет, вспышки болезни встречаются редко.
  
  Районы со средним уровнем инфицирования — страны с переходной экономикой, развивающиеся, имеющие различия в санитарно-гигиенических условиях на территории одного региона, например Россия (большая часть населения к периоду взросления не болела и не имеет иммунитета к вирусу, возможны большие вспышки болезни).
  
  Районы с низким уровнем инфицирования — развитые страны с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями, например США, Канада, Европа, Австралия. Большинство людей не имеет иммунитета и не болела, вспышки случаются редко и чаще среди групп риска [7] .
  
  В окружающую среду вирус выделяется преимущественно с фекалиями.
  
  Механизм передачи: фекально-оральный (пути — водный, контактно-бытовой, пищевой), парентеральный (редко при переливании крови), половой (орально-анальный контакт).
  
  Восприимчивость населения высокая.
  
  Факторы риска заражения:
  - высокая скученность населения;
  - несоблюдение правил личной гигиены и правил хранения, обработки и приготовления продуктов питания;
  - неудовлетворительное состояние объектов водоснабжения;
  - бытовой очаг заболевания.
  Кто находится в группе риска
  - путешественники (особенно в страны жаркого климата и с плохими социальными условиями);
  - гомосексуалисты;
  - люди, употребляющие наркотики (любые), алкоголики;
  - медработники (непривитые и не болевшие);
  - бездомные;
  - люди, имеющие постоянные контакты (в силу профессии или иных причин) с мигрантами из неблагополучных по гепатиту А регионов.
  Характерна осенне-весенняя сезонность, повышенная привязанность к жарким южным регионам.
  
  Иммунитет после перенесённого заболевания стойкий, пожизненный, то есть повторно заболеть нельзя [1] [3] [4] [7] [10] .
  
  При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
  
  Симптомы гепатита А
  
  Заболевание начинается постепенно. Инкубационный период гепатита А протекает 7-50 дней.
  
  Синдромы вирусного гепатита А:
  - общей инфекционной интоксикации;
  - нарушения пигментного обмена (желтуха);
  - энтерита (воспаление слизистой тонкой кишки);
  - холестаза (уменьшение количества желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку);
  - гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки);
  - отёчный;
  - нарушения функции печени.
  Типичное течение болезни — это желтушная форма болезни средней степени тяжести (устаревшее название — желтуха или болезнь Боткина).
  
  Начальный период болезни (преджелтушный) имеет продолжительность от 2 до 15 дней и может протекать по нескольким вариантам:
  
  При осмотре обнаруживается увеличение печени и, в меньшей степени, селезёнки, чувствительность края печени, повышение ЧСС (пульса), носовые кровотечения. В конце периода моча темнее, а кал становится светлее.
  
  Следующий период (желтушный) длительностью около 7-15 дней характеризуется снижением выраженности симптомов предшествующего периода (то есть с появлением желтухи самочувствие улучшается). Усиливается желтушное окрашивание склер, кожных покровов и слизистой оболочки ротоглотки. Моча приобретает цвет тёмного пива, кал белеет. Присутствует общая слабость, недомогание, плохой аппетит, чувство тяжести и переполненности в правом подреберье, больной расчёсывает себя из-за зуда кожи (лихенификация), появляются петехии (мелкие кровоизлияния) на коже.
  
  При врачебном исследовании выявляется увеличение печени и селезёнки, явственно положителен симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге), гипотония (может быть и нормотония), токсическая брадикардия (снижение ЧСС), появляются периферические отёки, возможны боли в суставах (артралгии).
  
  Далее при благоприятном течении заболевания (которое наблюдается в большинстве случаев) происходит регресс клинической симптоматики, осветление мочи и потемнение кала, более медленное спадение желтушности кожи, склер и слизистых оболочек.
  
  Под нетипичным течением болезни подразумеваются лёгкие безжелтушные формы гепатита А (отсутствие симптомов или лёгкая слабость без желтухи, тяжесть в правом подреберье), фульминантные формы.
  
  Факторы, увеличивающие риск тяжёлого течения гепатита А:
  
  Последствия для беременных
  
  У беременных гепатит А протекает в целом несколько тяжелее, чем у небеременных. Примерно в 36 % случаев возможно развитие слабости родовой деятельности, преждевременные роды (31-37 неделя) и послеродовые кровотечения. Вирус не проникает через плаценту, то есть какого-то специфического действия на плод не оказывает. В грудном молоке вирус не содержится [1] [2] [4] [7] .
  
  Патогенез гепатита А
  
  Воротами для проникновения вируса является слизистая оболочка органов желудочно-кишечного тракта, где происходит его первичное размножение в эндотелиальной выстилке тонкого кишечника и мезентериальных лимфоузлах.
  
  Далее происходит гематогенное распространение вирусных частиц и проникновение их в печень, где они локализуются в ретикулогистиоцитарных клетках Купфера и гепатоцитах. В результате этого происходит повреждение клеток:
  - проникновение вируса в клетку;
  - захват лизосомой;
  - разрушение белковой оболочки вируса;
  - сборка белков по программе вирусной РНК;
  - встраивание этих белков в цитолемму клетки;
  - образование патологических пор в оболочке клетки;
  - поступление внутрь клетки ионов натрия и воды;
  - баллонная дистрофия (разрушение ультраструктур клетки и образование крупных вакуолей) с последующим некрозом (его объём, как правило, ограничен);
  - гибель клетки и лимфоцитарная иммунная реакция, приводящая к основному объёму поражения.
  В дальнейшем вирус попадает в желчь, с ней он проникает в кишечник и выводится в окружающую среду с фекалиями. Вследствие компетентных реакций иммунной защиты размножение вируса заканчивается, и он покидает организм больного. [2] [3] [4]
  
  Классификация и стадии развития гепатита А
  
  По степени разнообразия проявлений выделяют две формы гепатита А:
  - клинически выраженная (желтушная, безжелтушная, стёртая);
  - субклиническая (инаппарантная).
  По длительности течения также выделяют две формы гепатита А:
  - острая циклическая (до трёх месяцев);
  - острая затяжная (более трёх месяцев).
  Степени тяжести гепатита А:
  - лёгкая;
  - среднетяжёлая;
  - тяжёлая;
  - фульминатная (молниеносная).
  Согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра), заболевание подразделяют на три вида:
  - В15. Острый гепатит А;
  - В15.0. Гепатит А с печёночной комой;
  - В15.9. Гепатит А без печёночной комы. [2][4]
  Осложнения гепатита А
  
  Заболевание может привести к следующим осложнениям:
  - печёночная кома (дисфункция центральной нервной системы, связанная с тяжёлым поражением печени — встречается крайне редко);
  - холецистохолангит (выраженные боли в правом подреберье, нарастание желтухи и зуда кожи);
  - гемолитико-уремический синдром, преимущественно у детей (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность);
  - развитие аутоиммунного гепатита I типа.
  Гепатит А не приводит к формированию хронических форм, однако из-за выраженного воспалительного процесса возможно появление длительных резидуальных (остаточных) явлений:
  - дискинезия (нарушение моторики) желчевыводящих путей;
  - постгепатитная гепатомегалия (увеличение размеров печени из-за разрастания соединительной ткани);
  - постгепатитный синдром (повышенная утомляемость, аснено-невротические проявления, тошнота, дискомфорт в правом подреберье). [1][5]
  Диагностика гепатита А
  
  Методы лабораторной диагностики:
  - Клинический анализ крови — нормоцитоз или лейкопения, лимфо- и моноцитоз, нейтропения, СОЭ в норме или снижена.
  - Биохимический анализ крови — повышение общего билирубина и в большей степени его связанной фракции (реакция Эрлиха), повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, снижение протромбинового индекса, повышение тимоловой пробы (снижение альбуминов и повышение гамма-глобулинов), повышение гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и другие показатели.
  - Биохимический анализ мочи — появление уробилина и желчных пигментов за счёт прямого билирубина. Ранее, особенно в вооруженных силах, для выявления больных на начальной стадии практиковалось использование пробы Разина: утром производится опускание индикаторной полоски в мочу (при наличии уробилина она меняет цвет), и военнослужащий с подозрением на заболевание госпитализировался для углублённого обследования. Тест на уробилин становится положительным в самом начале заболевания — в конце инкубационного периода из-за болезни печёночной клетки.
  - Серологические тесты — выявления анти-HAV IgM и анти-HAV IgG методом ИФА (иммуноферментного анализа) в различные периоды заболевания и HAV RNA с помощью ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции) в острый период.
  - Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — увеличение печени и иногда селезёнки, реактивные изменения структуры печёночной ткани, лимфаденопатия ворот печени.
  Обследование лиц, бывших в контакте с больным
  
  Лица, контактирующие с больным вирусным гепатитом А, подлежат осмотру врачом-инфекционистом с последующим наблюдением до 35 дней со дня разобщения с больным. Наблюдение включает термометрию, осмотр кожных покровов, определение размеров печени и селезёнки, а также лабораторное обследование (АЛТ, общий билирубин, антитела классов М и G к вирусу гепатита А вначале и через три недели от первичного обследования).
  
  Дифференциальная диагностика проводится со следующими основными заболеваниями:
  1. в начальный период: ;
  2. гастрит, гастроэнтероколит;
  3. полиартрит;
  4. энтеровирусная инфекция;
  5. в желтушный период: ;
  6. псевдотуберкулёз; ;
  7. желтухи другой этиологии (гемолитическая болезнь, токсические поражения, опухоли ЖКТ и другие заболевания);
  8. гепатиты другой этиологии (вирусные гепатиты В, С, Д, Е и другие, аутоиммунные гепатиты, болезнь Вильсона — Коновалова и т.п.) [1][2][3][4][9] .
  Лечение гепатита А
  
  Этиотропная терапия (направленная на устранение причины заболевания) не разработана.
  
  Медикаменты
  
  В зависимости от степени тяжести и конкретных проявлений назначается инфузионная терапия с глюкозо-солевыми растворами, обогащёнными витаминами. Показано назначение сорбентов, препаратов повышения энергетических ресурсов, при необходимости назначаются гепатопротекторы, в тяжёлых случаях — гормональные препараты, препараты крови, гипербарическая оксигенация и плазмаферез.
  
  Нужна ли госпитализация
  
  В случае лёгких форм гепатита А лечение может проводиться на дому (при наличии условий). Госпитализация потребуется, начиная со среднетяжёлых форм, лицам групп риска по тяжёлому течению, пациентам с осложнёнными формами, беременным и детям. Каких-либо особенностей при дальнейшем лечении вирусного гепатита А у детей нет.
  
  Режим постельный или полупостельный. При гепатите А нарушаются процессы образования энергии в митохондриях, поэтому предпочтителен длительный отдых.
  
  Лечение в стационаре и выписка
  
  Лечение гепатита А проходит в инфекционном отделении больницы. Выписка пациентов происходит после появления стойкой и выраженной тенденции к клиническому улучшению, а также улучшения лабораторных показателей.
  
  Критерии выписки больных:
  - стойкая и выраженная тенденция к клиническому улучшению (отсутствие интоксикации, уменьшение размеров печени, регресс желтухи);
  - стабильное улучшение лабораторных показателей (нормализация уровня билирубина, значительное снижение уровня АЛТ и АСТ).
  При неосложнённых формах реконвалесценты (выздоравливающие больные) подлежат наблюдению в течении трёх месяцев с осмотром и обследованием не реже одного раза в месяц. [2] [3] [6]
  
  Физиотерапия
  
  В фазе реконвалесценции, особенно при затяжных формах болезни, возможно применение физиотерапевтических методов лечения:
  - грязевых аппликаций на область правого подреберья;
  - акупунктуры;
  - массажа проекции области печени, желчного пузыря, желчевыводящих протоков.
  Диета
  
  Показана диета № 5 по Певзнеру — механически и химически щадящая, употребление повышенного количества жидкости и витаминов, запрет алкоголя. Исключается острое, жареное, копчёное, ограничивается кислое и соль. Все блюда готовятся на пару, тушатся, отвариваются и подаются только в тёплом виде.
  
  Прогноз. Профилактика
  
  Прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Пациенты выздоравливают спустя 1-3 месяца после выписки из стационара. В редких случаях заболевание приобретает затяжной характер.
  
  Критерии излеченности:
  - отсутствие интоксикации;
  - полная нормализация уровня билирубина, АЛТ и АСТ;
  - нормализация размеров печени и селезёнки;
  - появление в крови антител к вирусу гепатита А класса G (Anti-HAV-IgG).
  Неспецифические мероприятия, позволяющие снизить количество случаев инфицирования:
  - обеспечение условий и факторов потребления безопасной питьевой воды (водоснабжение);
  - обеспечение и контроль за соблюдением утилизации сточных вод (канализационное хозяйство);
  - контроль за качеством обследования персонала, связанного с пищевой промышленностью;
  - контроль и соблюдение технологии хранения, приготовления и транспортировки пищевых продуктов и воды.
  К личным профилактическим мерам относится тщательное мытьё рук после посещения туалета, смены подгузников, а также перед приготовлением или приёмом пищи.
  
  Вакцинация
  
  Специфическим профилактическим мероприятием является проведение иммунизации против гепатита А: практически у 100% привитых двукратно людей вырабатывается стойкий иммунитет, предотвращающий развитие заболевания. Вакцинация — это самый лучший способ предотвратить заражение.
  
  Читайте также: