Эрозия шейки матки вирус папилломы при беременности

Обновлено: 19.04.2024

Довольно распространенной ситуацией при прохождении гинекологического осмотра является обнаружение такого образования, как папиллома шейки матки.

Иначе цервикальная папиллома.

Причиной возникновения данного образования служит вирус папилломы человека (ВПЧ).

Его специфической особенностью является способность поражать эпителиальные клетки слизистых и кожных покровов.

Огромное число известных на настоящий момент представителей ВПЧ принято выделять в три группы:

неонкогенные папилломавирусы – провоцируют бородавки плоские, вульгарные, подошвенные
низкой онкогенности – причина кондилом остроконечных (иначе бородавок аногенитальных), эпидермоплазии бородавчатой, папилломатоза ларингеального
высокой онкогенности – обуславливают злокачественные изменения, дисплазию, являются причиной рака шейки матки

Какие ВПЧ вызывают поражения шейки матки?

Видимые папилломы на шейке матки, иначе называемые аногенитальными бородавками, провоцируются именно представителями 2й группы.

То есть имеют риск развития онкологии очень незначительный.

Примерно 90% эпизодов аногенитальных бородавок обусловлено вирусами 6 и 11 типов.

В то же время рак шейки матки вызывается в 93% случаев папилломавирусом высокой онкогенности, среди которых 70% приходится на долю вирусов 16 и 18 типа.

Особенностью именно папиллом шейки матки оказывается то, что их вызывают вирусы низкого онкогенного риска.

Они более склонны к озлокачествлению, нежели кондиломы иных локализаций.

Каковы особенности течения папилломавирусной инфекции и чем опасно заражение?

Инфицированность папилломавирусами среди взрослых, согласно данным ВОЗ, достигает 80%.

При этом какие-либо проявления болезни отмечаются не более чем у 10% инфицированных.

После заражения в ряде случаев в течение пары лет происходит самоизлечение.

Вот почему зачастую рекомендуют некоторое время не проводить активного лечения, придерживаясь выжидательной тактики.

Папилломавирусы проникают в эпителий, особенно затрагивая область перехода плоского эпителия в цилиндрический.

При этом вирус может находиться просто в клетке, а может встраиваться в геном, провоцируя мутации.

Если мутантные клетки размножаются, то появляется опухоль.

Вирусная инфекция может протекать в следующих формах:

скрытое течение, когда клинические проявления отсутствуют, а вирус выявляется только методом ПЦР
появление папиллом, бородавок, когда вирус провоцирует разрастание клеток
развитие дисплазии (неопластических изменений), когда вирус вызывает изменение клеточной структуры
развитие карциномы, когда появляется большое количество атипичных клеток, соответствующих злокачественности процесса

Каковы пути инфицирования и заразность?

Передается ВПЧ преимущественно половым путем.

Дети могут заражаться от матерей в процессе родов.

Допускается вероятность контактно-бытового пути заражения, однако пока нет достаточного количества подтверждающих этот факт данных.

Какие бывают папилломы шейки матки и как они проявляются?

Кондиломы (папилломы) шейки матки представляют собой характерные образования, выявляемые при осмотре.

Они обычно сочетаются с аногенитальными бородавками (остроконечными кондиломами).

Более часто диагностируются такие образования у беременных.

Существует два типа кондилом маточной шейки:

экзофитные – по виду и проявлениями схожи с аногенитальными бородавками
эндофитные (плоские и инвертированные кондиломы)

Признаки экзофитных кондилом:

опухолевидное образование, покрытое плоским эпителием, с пестрым рисунком
образование, похожее на кочешок цветной капусты или гребешок
гиперкератоз – утолщение рогового эпидермального слоя
болезненность при сексуальных контактах при выраженном разрастании
редко – выделения, зуд и жжение

Осложнения остроконечных кондилом включают травмирование, появление болезненных трещин и кровоточивости.

Плоская папиллома шейки размещается в толще эпителиального слоя, не видна невооруженным взглядом.

Примерно в 4 – 10% случаев такие образования озлокачествляются в течение двух лет после появления.

На начальных стадиях симптомы у эндофитных папиллом отсутствуют.

Но при осмотре врач может обнаружить гипертрофические изменения и уплотнение шейки матки.

Обычно кондиломы на маточной шейке сливаются в светло-желтые либо белые бляшки, занимая практически всю поверхность маточного отверстия.

При переходе папиллом в рак на поздних стадиях могут проявляться (но не всегда):

кровотечения периодические, между менструациями или после сексуального контакта
появление выделений с выраженным неприятным запахом
дискомфортные ощущения во влагалище
тазовые боли, боли в ногах, спине
потеря веса
упорная слабость, утомляемость
отек одной из нижних конечностей

Зачастую при обнаружении папилломы на шейке матки выявляется и сопутствующая эрозия – смещение от нормального положения границы между цилиндрическим и плоским эпителием.

Примерно каждая четвертая женщина имеет врожденную эрозию (иначе эктопию), не требующую терапии.

Истинная же эрозия, для которой характерно заметное повреждение плоского эпителия, вызывается травмой либо воспалением.

В подобной ситуации помимо папилломы шейки могут наблюдаться и выделения: розоватые, гнойные, кровянистые и т.п.

При наличии таких признаков обязательно следует показаться доктору, провести соответствующие диагностические исследования и лечение.

Довольно часто, а у женщин репродуктивного возраста почти в половине всех случаев заболевания, плоская кондилома маточной шейки сочетается с дисплазией легкой степени, реже – тяжелой.

В 5% эпизодов диагностируется и преинвазивная карцинома.

Женщины, у которых в шейке матки выявляется ВПЧ, имеют риск развития рака в 65 раз больший, чем те, у которых нет этого вируса.

А у женщин от 30-ти лет с инфицированием ВПЧ высокой онкогенности риск увеличивается в 130 раз.

Итак, если вы дочитали статью до этой части, вы наверняка почерпнули немало полезной информации, а самое главное – правдивой и современной, о вирусе папилломы человека, предраковых и раковых состояниях шейки матки и о пресловутой вакцине от рака шейки матки. Давайте подведем итоги выше сказанного, чтобы перейти к практическим рекомендациям, которыми могут воспользоваться как женщины, так и врачи, желающие повысить свой уровень знаний по этим вопросам.

Конечно, можно сделать и другие выводы, и каждый читатель наверняка сделает свои собственные выводы.
Мы подошли к вопросу, как на фоне этих многочисленных противоречивых фактов, этого панического страха перед раковыми заболеваниями, коммерческого влияния фармацевтических магнатов на современных ученых, врачей и многих других людей найти оптимальный план-стратегию по выявлению рака шейки матки? Я предлагаю вам алгоритм обследования и наблюдения женщин, который поддерживают многие прогрессивные врачи. Эти рекомендации могут кардинально отличаться от тех, которыми руководствуются ваши врачи. Однако они основаны на серьезном рациональном подходе с учетом имеющихся научных данных по вопросам ВПЧ-инфекции и рака шейки матки. Это ваше личное дело руководствоваться этими рекомендациями или пользоваться старыми, ибо ваше здоровье в ваших руках.

Прививаться или не прививаться от ВПЧ-инфекции?
Мое личное мнение, которое совпадает с мнением многих врачей, возраст в 9-12 лет не является рациональным, т.е. оптимальным, для проведения вакцинации. Во внимание также должно приниматься желание самого подростка быть привитым без манипулирования его решением через запугивание, что, если ребенок не будет вакцинирован, то у него обязательно возникнет рак. Это ответственность каждого родителя строить здоровые отношения со своими детьми и обучать их здоровому образу жизни, в том числе вопросам половых отношений и половой гигиены.
Женщинам до 30 лет, которые имеют половые отношения с одним постоянным партнером и у которых не обнаружен ВПЧ, вакцинация не обязательна и выбор должен оставаться всегда за женщиной. Манипулирование решением с использованием аргумента, что партнер женщины может изменять ей и впоследствии заразить ВПЧ, являются неэтичным.
Женщинам после 30 лет ВПЧ-вакцина не показана.
У женщин, у которых обнаружен ВПЧ 16 и/или ВЧП 18, прививание не будет эффективным в отношении защиты от предраковых и раковых состояний шейки матки. Защитный эффект может быть только от ВПЧ 6 и ВПЧ 11, если они ими не заражены. При наличии других типов ВПЧ применение вакцины также не эффективно.
Из-за отсутствия достоверных данных о продолжительности защитного действия ВПЧ вакцины, женщины и мужчины должны знать, что клинически эффект вакцины наблюдается только в течение 3-4 лет. Нужна ли дополнительная ревакцинация – убедительных данных по этому вопросу не существует.
Как и когда проводить скрининг на раковые заболевания?
Цитологическое исследование женщин должно начинаться с 21 года, независимо от того, в каком возрасте до этого женщина начала половую жизнь.
ВПЧ-тестирование является дополнительным методом скрининга и в комбинации с цитологическим исследованием позволяет выявить от 88 до 95% тяжелых дисплазий. Однако наличие ВПЧ не является показанием для дополнительного обследования и лечения при нормальных результатах цитологии.

Также, мало кто из врачей объясняет молодым перепуганным пациенткам, что хирургическое лечение шейки матки имеет немало осложнений. Что это за осложнения?
• бесплодие из-за стеноза цервикального канала, уменьшения выработки цервикальной слизи, функциональной неполноценности ШМ и вторичной трубной дисфункции вследствие восходящей инфекции;
• формирование рубцов ШМ и ее деформация;
• возникновение карциномы из-за неполного или неточного обследования;
• нарушение менструальной функции;
• обострение воспалительных заболеваний мочеполовой системы;
• преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (значительный риск этого осложнения наблюдается после ДЭК и криодеструкции, поэтому врач должен серьезно подходить к выбору лечения у женщин репродуктивного возраста, особенно нерожавших, у которых хирургическое лечение может быть отложено на определенный период времени).
Если вы прошли хирургическое лечение (по показаниям или без них), важно понимать, что на восстановление покровного эпителия шейки матки необходимо время. В течение всего периода выздоровления (минимум 4 нед) женщина не должна поднимать тяжести, пользоваться тампонами, спринцеваться, жить половой жизнью, так как все это провоцирует травматизацию с последующим кровотечением, инфекционные процессы ШМ. Нормальная гистологическая картина шеечного эпителия восстанавливается у 60% женщин через 6 недель после лечения, у 90% – через 10 недель. Цитологический мазок необходимо повторять не раньше чем через 3-4 месяца после лечения. Процесс заживления ШМ после оперативного лечения порой длится до 6 месяцев, поэтому раннее кольпоскопическое или цитологическое обследование иногда приводит к ложно-положительным результатам и необоснованному подозрению на наличие остаточных явлений цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

Приведенная ниже таблица отображает взаимосвязь между старой и современной классификацией цитологических исследований.

Красным шрифтом выделено предраковое состояние шейки матки. По старой классификации легкая и умеренная дисплазии относят к третьему классу и не относят к предраку. В новой классификации к предраку относят только итраэпителиальное поражение высокой степени, что некоторыми врачами может интерпретироваться как умеренная дисплазия, а другими как тяжелая. Различие можно определить только на тканево-клеточном уровне по степени (глубине) поражения эпителия. Если у вас обнаружена легкая дисплазия и врач запугивает вас, что это предрак и необходимо срочно лечить, это проявление отсталости от современной гинекологии и онкологии. Насколько чувствительны цитологические мазки в отношении выявления предраковых и раковых состояний шейки матки? Во многих публикациях вы найдете цифру, характеризующую чувствительность теста, – 98%, особенно в выявлении тяжелой дисплазии и рака. Однако, такой процент является идеальным или желаемым, и может быть достигнут только при проведении высококачественного тестирования с соблюдением всех правил забора цитологических мазков. Как показывают исследования, уровень ложно-отрицательных результатов чрезвычайно высокий и может доходить до 50% (даже в тех странах, где цитологическое исследование используют уже несколько декад).

Почему результаты могут быть ложными в таком большом количестве? Когда получают ложно-положительные результаты, то есть ставят худший диагноз, это чревато лишним вмешательством, как диагностическим, так и лечебным. Но когда уровень ложно-отрицательных результатов высокий, это может привести к тому, то рак ШМ будет выявлен не вовремя. А кто хочет оказаться в роли жертвы ошибочных результатов? Никто.
На качество мазков влияют очень многие факторы. Наличие выделений, крови, слизи, любрикантов кардинально меняет состояние взятого материала и может привести к неточным результатам. Также, существует фактор высушивания: на воздухе взятый материал, если его не перенести на стекло или в специальную среду быстро, тоже может менять свои качества, что приведет к ошибкам в интерпретации мазков. Поэтому очень важно строго соблюдать правила забора мазков на цитологическое исследование.

Как показывают данные ряда исследований, у 30% новых случаев рака шейки матки последние цитологические мазки были в норме. К сожаленью, у 55% женщин рак шейки матки выявляется уже в стадиях выраженного развития (инвазии) и распространения (3 и 4 стадии). Практическая чувствительность цитологического исследования составляет всего лишь 50% (хотя во многих источниках даже с учетом ложных результатов говорят о чувствительности в 65-90%).

Не так давно в гинекологии начали использовать жидкостное цитологическое исследование, или жидкостную цитологию (ThinPrep), и этот метод начал пользоваться большой популярностью. Клеточный материал переносится в специальный раствор, который механически разделяет клетки эпителия от загрязнения кровью и выделениями, слизи, мертвых клеток. Такие мазки просматривать намного легче, так как нет скопления клеток, а кроме того, оставшийся материал можно использовать для тестирования на инфекцию ВПЧ. Для жидкостной цитологии уровень ложно-отрицательных результатов составляет от 15 до 35%.

Как часто необходимо проводить забор мазков на цитологию? Очень часто нашим женщинам приходится слышать, что они должны посещать для этой цели гинеколога каждые полгода. Современные рекомендации кардинально отличаются от старых. Скрининг на наличие рака шейки матки по новым рекомендациям должен начинаться не с началом половой жизни, а в 21 год, независимо от того, когда начата половая жизнь. Это рациональный подход основан на многочисленных данных науки, клинических исследований, статистики заболеваемости и практической пользе теста. Во-первых, рак шейки матки у женщин и девушек до 19 лет – чрезвычайно редкое явление, встречается с частотой один-два случая на 1 миллион женщин. Во-вторых, даже при инфицировании ВПЧ очищение организма от этого вируса происходит в течение 1-2 лет почти у всех молодых женщин без всяких негативных последствий для организма, несмотря на то, что 70-80% молодых женщин заражаются этим вирусом с началом половой жизни. Об этой инфекции мы поговорим позже. Но в цитологических мазках молодых женщин могут быть временные изменения, вызванные вирусной инфекцией, в том числе в виде дисплазий, что в свою очередь может привести к лишнему ажиотажу и ложным действиям в виде слишком объемных обследований и поспешного лечения. Представьте себе состояние молоденькой девушки, которая только начала половую жизнь, а ей вдруг врач говорит, что у нее в мазке обнаружены изменения, ВПЧ-инфекция и ей гарантирован рак шейки матки, если она не будет срочно лечиться. Знакомая ситуация?

Женщины моложе 30 лет должны проходить цитологическое исследование один раз в три года, если результат тестирования на ВПЧ инфекцию отрицательный. Такая частота забора мазков тоже имеет рациональное объяснение. Возраст в 21-30 лет является самым спокойным в отношении развития рака шейки матки, поэтому не должен осложняться дополнительными скринингами. Большая частота тестирования не повышает уровень выявления предраковых и раковых состояний шейки матки у этой возрастной категории женщин. Исследования показали, рак шейки матки диагностируется у женщин 30-64 лет при исследовании каждые три года тоже не часто – 3-4 случая на 100 000 женщин. Современные рекомендации гласят, что женщины этой возрастной группы могут проходить цитологическое исследование один раз в три года при наличии отрицательного скрининга на ВПЧ инфекцию, а также если предыдущий цитологический мазок был в норме. Риск развития умеренной и тяжелой дисплазии у женщин с негативными результатами для цитологического исследования и определения ВПЧ-инфекции чрезвычайно низкий и не повышается в течение последующих 4-6 лет. Поэтому скрининг должен проводиться один раз в три года. По достижению 65-70 лет и наличии 3 нормальных цитологических мазков в течение предыдущих 10 лет женщина может прекратить тестирование на рак шейки матки. Однако, если женщина ведет активную половую жизнь в этом возрасте и имеет несколько половых партнеров, она должна продолжать проходить цитологическое обследование. Более подробно рекомендации будут представлены в последней части этой объемной статьи.

Перед тем, как мы обсудим детально вопрос о вирусе папилломе человека, важно вспомнить о кольпоскопии, которая очень популярна в России, на Украине и в ряде других стран мира, в основном бывших советских республиках. В других странах кольпоскопия используется редко, в силу своей дороговизны – всего лишь как дополнительный метод диагностики предракового состояния и рака шейки матки. Проведение кольпоскопии требует специальной подготовки врача, наличие дорогостоящей аппаратуры. Она может помочь в прицельной биопсии (заборе участков ткани для гистологического исследования), при наличии спорных результатов цитологии, для контроля процесса заживления ШМ, в ряде других случаев, но не является информативной, если ею злоупотребляют. Она не должна превращаться в коммерческий метод диагностики и проводиться всем подряд женщинам. Поэтому в большинстве стран мира для постановки диагноза предракового состояния и рака шейки матки используют цитологическое исследование, с или без тестирования на ВПЧ, и гистологическое исследование, которое можно провести с использованием кольпоскопии или без нее.

Папилломавирусная инфекция сегодня является наиболее распространенным заболеванием с преимущественной передачей половым путем.

Возбудитель инфекции – вирус папилломы человека, сокращенно ВПЧ.

Наибольший риск заражения ВПЧ имеют молодые женщины возраста 20-35 лет.

Хотя в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно и склонна к самоизлечению, иногда папилломавирусы становятся причиной серьезных состояний.

Особый интерес у женщин репродуктивного возраста вызывает ответ на вопрос о том, влияет ли ВПЧ на беременность?

Кроме того, любая инфекция в организме матери может оказать воздействие на здоровье будущего ребенка.

Что собой представляет инфекция ВПЧ?

Специфической особенностью ВПЧ является его склонность к поражению клеток эпителия кожи и слизистых.

Несколько десятков известных типов вирусов папилломы человека объединяются в три группы по их способности провоцировать онкологические заболевания.

При этом различают:

неонкогенные, примером которых являются типы 1,2,28, 41 и др., ответственные за появление кожных бородавок (подошвенных, вульгарных и пр.);
с низким риском развития онкопатологии, такие как типы 6,11, 15, 25, 43 и пр., заражение которыми может проявляться в виде аногенитальных бородавок (иначе остроконечных кондилом) и сопровождаться развитием злокачественных преобразований только в исключительно редких случаях;
с высоким риском, в том числе типы 16, 18, 33, 52 и др., с инфицированием которыми связывают предраковые/раковые изменения шейки матки, а также такое заболевание, как бовеноидный папуллез.

Как происходит заражение ВПЧ?

Папилломавирусы способны передаваться только от человека к человеку.

Так как некоторые типы могут в течение определенного времени сохраняться в отшелушивающихся клетках кожи, то они могут обуславливать риск контактно-бытового заражения.

Такой вариант характерен для неонкогенной группы, например, вероятно заражение с образованием подошвенных бородавок при наличии микроповреждений кожи стоп.

Низко- и высокоонкогенные вирусы передаются половым путем, включая различные варианты сексуальных контактов.

Изредка встречается заражение новорожденных детей больными матерями.

Интересно, что женщины с диабетом, при хорошо контролируемом уровне глюкозы, не имеют повышенного риска инфицирования ВПЧ.

Инкубационный период довольно продолжителен и может варьироваться от трех месяцев до нескольких лет.

Как проявляется инфекция?

Симптомы инфекции определяются типом вируса и видом вызванного им заболевания.

ВПЧ может находиться как вне клеточных хромосом, т. н. доброкачественная форма болезни, так и встраиваться в ДНК, злокачественная форма.

Для папилломавирусной инфекции характерны следующие варианты развития:

латентное течение – без изменения клеток, без симптомов;
образование бородавок, кондилом, папиллом, когда вирус воздействует на клетки, провоцируя их разрастание;
неопластические изменения (дисплазия) – изменение клеточной структуры под влиянием вируса;
образование карциномы – появление многочисленных атипичных клеток, характерных для раковой опухоли.

Важной особенностью ВПЧ-инфекции является ее способность к самоизлечению.

В 90% всех эпизодов заражения в течение двух лет вирус уничтожается организмом.

Клинические проявления инфекции довольно характерны.

Так, вульгарные бородавки имеют вид серовато-бурых бородавчатых узелков, которые обычно размещаются на пальцах рук и тыльной стороне кистей.

Плоские бородавки поражают лицо и кисти, обычно проявляются в подростковом возрасте.

Подошвенные бородавки появляются в области трения кожи обувью, представляют собой характерные утолщения, болезненные при надавливании.

Остроконечные кондиломы напоминают по форме гребень петуха или кочешок цветной капусты, имеют тонкую ножку и более широкую головку.

У женщин такие образования обычно размещаются у входа во влагалище, в области половых губ и заднего прохода. Множественные плоские папулы, как проявление инфекции, вызванной ВПЧ низкого онкогенного риска, называются бородавчатой эпидермодисплазией.

При ларингеальном папилломатозе типичные выросты выявляются в области гортани.

Куполообразные и плоские гладкие, бархатистые папулы на гениталиях служат характерным проявлением бовеноидного папулеза.

Причиной которого является преимущественно ВПЧ-16 (представитель группы высокого онкогенного риска).

Озлокачествление подобных образований наблюдается примерно в 3% эпизодов.

Дисплазия (неоплазия) шейки матки – это процесс атипичного изменения эпителиальных клеток в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический.

Такое состояние относится к предраковым.

В зависимости от выраженности изменения клеток выделяют разные степени дисплазии и собственно рак (плоскоклеточную карциному).

Способствуют развитию дисплазий:

многократные беременности и роды в возрасте до 20-ти лет;
раннее начало половой жизни;
беспорядочные половые связи;
хроническое воспаление маточной шейки;
поражение остроконечными кондиломами;
курение и пр.

Каковы последствия ВПЧ при беременности?

На сегодняшний день нет достоверных доказательств выраженного негативного воздействия инфекции на течение беременности.

Такие характерные для иных половых инфекций патологии беременности, как невынашивание, преждевременные роды и т. п., не нашли безусловного подтверждения связи с ВПЧ.

Тем не менее, если первичное инфицирование женщины произошло именно в период беременности, риск развития различных осложнений присутствует.

Некоторые последствия для плода при беременности имеют аногенитальные бородавки у матери, вызванные ВПЧ 6 и 11 типа, с локализацией в области малых половых губ и преддверия влагалища.

Такие остроконечные кондиломы несут небольшой риск заражения плода в родах, приводя к развитию у последнего респираторного папилломатоза.

Респираторный, или иначе ларингеальный, папилломатоз (также называемый папилломатозом гортани) чаще всего развивается у детей 2-х – 3-х лет.

В результате заражения от больной матери еще в период беременности последней или непосредственно при рождении.

Путь передачи во время беременности через плаценту, в ходе родов или непосредственно после них, пока не вполне ясен.

Основными симптомами заболевания являются осиплость, вплоть до полного исчезновения голоса, и затруднения глотания.

По мере прогрессирования болезни появляются отдышка, кашель.

В тяжелых ситуациях возможно перекрывание верхних дыхательных путей, асфиксия, особенно в случае образований с длинной тонкой ножкой.

В процессе осмотра посредством ларингоскопа (иногда применяется и бронхоскоп) на слизистой гортани обнаруживаются типичные разрастания – кондиломы.

Такая патология отличается довольно агрессивным течением: после удаления образований часто происходят рецидивы, требующие повторных хирургических вмешательств.

Если наступает беременность при инфицировании папилломавирусами высокой онкогенности (особенно ВПЧ 16, 18), женщина должна обязательно сообщить о наличии инфекции своему акушеру-гинекологу.

Дело в том, что изменения в организме беременной женщины могут спровоцировать более интенсивное преобразование клеток.

Собственно, на течение самой беременности, на ребенка такие вирусы не оказывают влияния, но создают определенную угрозу здоровью женщины.

В ситуации, когда инфекции в прошлом выявлено не было, при постановке на учет среди прочих берется и цитологический мазок по Папаниколау (ПАП-тест).

Если анализ показывает отклонения, то врач назначает дополнительные исследования (например, кольпоскопию).

Также особого внимания требуют ситуации, когда беременность наступает у женщин с эрозией.

Обязательно проводится ПЦР-диагностика для исключения инфицирования ВПЧ высокого онкогенного риска.

Как правило, в рутинной практике акушера-гинеколога специально не исследуется такое сочетание, как ВПЧ и беременность.

Анализы на вирус рекомендуются только при обнаружении патологических отклонений.

В то же время существуют исследовательские работы, демонстрирующие влияние вируса на наступление беременности.

Так, было показано, что инфицирование женщин ВПЧ несколько снижает вероятность приживания эмбриона, а у мужчин уменьшает подвижность сперматозоидов.

А поскольку в семейной паре, как правило, инфицированными оказываются оба партнера, то наступление беременности сопряжено с некоторыми трудностями.

В результате при планировании беременности на фоне инфекции, вызванной ВПЧ, планировании процедуры ЭКО следует учитывать и этот фактор.

Как диагностируется ВПЧ у беременных?

В первую очередь диагностика инфекции начинается с клинического осмотра.

Остроконечные кондиломы, как и другие виды образований, легко выявляются по внешнему виду.

При наличии кондилом обязателен осмотр и шейки матки.

В большинстве случаев инфицирование ВПЧ диагностируется на основании ПАП-теста, являющегося первичным скринингом предраковых изменений и рака шейки матки, спровоцированных действием вируса.

Цитологическое исследование по Папаниколау представляет собой вариант микроскопического исследования с применением различных групп красителей.

Существуют характерные признаки изменения клеток, обнаруживаемые в ходе данного исследования, которые свидетельствуют в пользу инфицирования вирусом папилломы.

К таким признакам относятся:

койлоцитоз – изменение формы и окраски ядра, увеличение количества ядер, появление вакуолей в клетке;
появление дискерацитов – мелких клеток с окрашенными ядрами и измененной цитоплазмой.

Еще один анализ на ВПЧ при беременности – это типирование папилломавирусов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Однако, такое исследование из-за высокой чувствительности часто приводит к гипердиагностике заболеваний, так как в большинстве случаев инфицирование носит кратковременный характер.

Данный метод имеет значение, когда ВПЧ обнаруживается на фоне характерной клинической картины.

В результате мировые медицинские руководства не рекомендуют использовать ПЦР в качестве прогностического анализа женщинам до 30-ти лет.

В старшем же возрасте подобное исследование, особенно в случае определения групповой принадлежности вируса, является более значимым.

При необходимости дополнительно прибегают к инструментальным методам диагностики, таким как кольпоскопия и уретроскопия.

Кольпоскопия и биопсия с гистологическим исследованием проводятся всем женщинам с выявленными в ходе ПАП-теста неоплазиями.

При кольпоскопии также осуществляется тест с уксусной кислотой и раствором Люголя.

Кольпоскопический признак ВПЧ-инфекции – неравномерное окрашивание йодным раствором, побледнение участков после обработки кислотой.

Как проводится лечение ВПЧ инфекции при беременности?

При инфицировании ВПЧ беременность и роды имеют некоторую специфику.

Так, у некоторых женщин с ВПЧ-инфекцией при наступлении беременности могут усиливаться проявления заболевания, такие как изменения клеток шейки матки, остроконечные кондиломы.

Тем не менее, врачи обычно не торопятся с назначением лечения.

Поскольку последнее может спровоцировать преждевременные роды, к тому же, после родов проявления инфекции могут заметно уменьшиться сами по себе.

Поэтому рекомендуется по возможности придерживаться выжидательной тактики и динамического наблюдения за беременной.

Однако случаются ситуации, когда генитальные бородавки заметно разрастаются, увеличивается их количество.

Они сливаются в гигантские образования.

Женщины при этом могут испытывать болезненность при ходьбе, затруднения при дефекации и мочеиспускании.

В родах – травматизацию образований, кровотечение, проблемы с прохождением плода по родовым путям, разрывы влагалищных стенок.

В подобных случаях необходимо удалить кондиломы до родов.

Если же устранение образований не получилось провести вовремя, врач может принять решение о родоразрешении пациентки посредством кесарева сечения.

В рутинной практике эта мера для профилактики инфицирования плода не применяется.

Поскольку нет достоверных данных, подтверждающих, что кесарево сечение препятствует развитию у детей больных матерей респираторного папилломатоза.

Если во время беременности были обнаружены аномальные изменения клеток, то спустя несколько недель после родов следует провести повторное исследование мазка по Папаниколау.

Зачастую после родов и генитальные бородавки, и клеточные изменения сами по себе исчезают.

Соответственно, не требуется и лечение таких состояний.

В иных ситуациях проводят определенные терапевтические процедуры.

У беременных удаление кондилом можно проводить посредством криотерапии, с помощью углекислотного лазера, электрокоагуляции, сургитрона.

При крупных, легкотравмируемых образованиях рекомендуют удалять их хирургическим путем после первого триместра до 36-й недели беременности.

Использование таких препаратов, как подофиллин, 5-фторурацил, а также применение внутриочагового введения интерферона не допускается во время беременности.

Как предотвратить заражение ВПЧ инфекцией?

На сегодняшний день профилактика инфицирования вирусом папилломы проводится посредством введения бивалентной или квадривалентной вакцины.

Квадривалентная еще и от вирусов низкой онкогенности 6-го и 11-го типа (основной причины аногенитальных кондилом).

Подобная вакцинация эффективна при ее применении у неинфицированных женщин, то есть до начала последними половой жизни.

Поэтому в некоторых странах она включена в график прививок для девочек до 12-ти лет (в разных странах возраст бесплатной вакцинации отличается).

Прививка может назначаться и женщинам до 26-ти лет при условии наличия у них инфицирования только одним или двумя вирусами.

Вакцинация не исключает необходимости ежегодного скрининга на рак шейки матки, так как она предотвращает только эпизоды заболевания, обусловленные именно ВПЧ.

Вакцинация проводится и неинфицированным мужчинам с целью профилактики рака полового члена.

Что касается использования презерватива при половом контакте, то этот метод немного уменьшает риск инфицирования папилломавирусом, но не исключает его полностью.

Так как возбудитель может находиться в областях, не защищенных материалом контрацептивного средства, и передаваться при контакте кожных покровов.

Для диагностики и лечения ВПЧ при планировании беременности обращайтесь к опытным гинекологам нашего медицинского центра в Москве.

Почему возник массовый психоз по отношению к вирусу папилломы человека? В 1999 году Др.Волбумерс с коллегами опубликовали статью о вирусе папилломы человека и его связи с возникновением рака шейки матки. Он предоставил данные гистологического исследования тканей шейки матки (ШМ) 932 женщин, страдающих раком шейки матки. У 99.8% этих женщин была обнаружена ДНК вируса папилломы человека. Именно эти проценты вызвали колоссальный ажиотаж среди врачей, в средствах массовой информации, а уже потом среди женщин всего мира. Однако в реальности степень вовлечения вируса папилломы человека в развитие рака ШМ ниже и составляет 75-80% случаев (в ряде публикаций до 90% случаев). Об этом мы поговорим чуть позже. Но на фоне такого открытия были сделаны очень ложные выводы, которые доминируют до сих пор: папиллома вирусная инфекция всегда, то есть в 99.8% случаев, приводит к раку шейки матки. Это неточное утверждение, и им нередко манипулируют, особенно по отношению к здоровью молодых женщин.

Теперь поговорим о вирусе папилломы человека. ВПЧ был обнаружен в 1984 году немецким ученым Харалдом цур Хаусеном, за что он получил в 2008 году Нобелевскую премию, благодаря появлению вакцины, предупреждающей развитие рака шейки матки и предраковых состояний. Вручили ученому только половину суммы премии (1.4 млн. долларов), потому что остальную часть вознаграждения отдали первооткрывателю ВИЧ, французскому вирусологу. Больше 10 лет со дня открытия ВПЧ ушло на поиск связи между этой инфекцией и раком шейки матки.
Вручение Нобелевской премии немецкому ученому повлекло серьезный мировой скандал о продажности комитета по вручению этой престижной награды, так как оказалось, что за выбором лауреатов стояла крупнейшая английская фармакологическая компания Астра-Зенека, имевшая колоссальные ставки в производстве новой вакцины от рака шейки матки и являющаяся спонсором Нобелевской организации-фонда. Пять членов комитета были платными консультантами для компании и получали большие гонорары от нее, в том числе в виде дорогостоящих, шикарных поездок заграницу. В расследование была вовлечена полиция, но Нобелевскому комитету удалось замять это дело, опять же не без помощи всемогущей фармакологической компании.

В природе существуют животные виды вируса папилломы, но на коже и слизистых человека обитают только человеческий вид этого вируса, поэтому его называют вирусом папилломы человека. Само название вируса говорит о том, что он вызывает рост бородавок (папиллом) и именно эта связь вируса с человеком известна давно – с момента его открытия.
Известно более 130 типов вируса папилломы человека. Большинство этих типов весьма безобидные и не приносят вреда человеческому телу. Все типы, которые вовлечены в возникновение генитальных бородавок и рака шейки матки, как и ряда других раков у мужчин и женщин, разделены на две основные группы – онкогенные типы низкого риска и онкогенные типы высокого риска. Больше 40 видов ВПЧ поражают аногенитальный тракт мужчин и женщин.

Помимо этой классификации существует классификация вирусов по ДНК-строению (чередованию определенных участков ДНК) на 5 классов: альфа, бета, гамма, дельта и мю. Альфа-вирусы инфицируют слизистые гениталий и ротоглоточной области и включают онкогенные типы, вызывающие рак шейки матки, поэтому изучены лучше и больше, чем другие представители ВПЧ.
Важно также знать, что выделено три вариации ВПЧ 16: Европейский (Е), Африканский (Af-1, Af-2) и Азиатский-Американский (Аа), а также три разновидности ВПЧ 18: Европейский (Е), Африканский (Af) и Азиатский-Америкоиндийский (AsAi). Забегая наперед в тему вакцинации от ВПЧ, у меня нередко возникает вопрос, на который я пока что не нашла удовлетворительного ответа: играет ли такая разновидность вирусов в создании ВПЧ-вакцины или нет? Если да, то насколько вакцина, созданная на основе одной разновидности вируса, будет эффективна в профилактике ВПЧ-инфекции в том регионе, где доминирует другой вариант вируса? Почему я задаю (фактически, сама себе) этот вопрос? Потому что такой же вопрос возникал у многих ученых, когда речь заходила о прививках против гриппа, при изготовлении которых использовались разные штаммы вирусов гриппа, но не специфичных для тех регионов, где потом продавались и внедрялись эти вакцины.

Как передаются ВПЧ? Только путем тесного телесного контакта (тело-к-телу или кожа-к-коже), что обычно происходит при половом акте, включая анальный и оральный секс. Вирус не передается через касание половых органов руками, а также через мастурбацию руками. Он также не передается через предметы интимной гигиены и сексуальные игрушки и приспособления.

Частота половых партнеров играет очень важную роль как фактор риска передачи вируса, поэтому с каждым новым партером риск заражения ВПЧ возрастает. Чем больше половых партнеров, тем выше риск заращения ВПЧ инфекцией, причем несколькими типами этого вируса. Нередко папиллома вирусную инфекцию относят к инфекциям, передающимся половым путем, потому что пик заражения ВПЧ вирусом выпадает на подростков и молодых людей, начавших и ведущих активную половую жизнь (70-80% инфицированных мужчин и женщин).
Около 10-12% женщин по всему миру заражены вирусом папилломы человека. Самая высокая частота инфицирования выпадает на страны Африки (24%), Восточной Европы (21.4%) и Латинской Америки (16.1%). Такие высокие показатели по сравнению со средне-статистическими мировыми показателями связаны с плохой гигиеной половых органов, низким уровнем использования презервативов и высоким уровнем беспорядочной половой жизни с частой сменой партнеров. До 30 лет более 70% женщин и мужчин были заражены ВПЧ хотя бы один раз в жизни, 45-50% женщин в возрасте 20-24 лет имеют ВПЧ-инфекцию. Чаще всего – это студенты училищ и высших учебных заведений. У 64% городских женщин-подростков в течение 2 лет от начала половой жизни находят ДНК вируса ВПЧ в выделениях. После первого полового акта инфекцией ВПЧ заражается почти одна треть женщин. После 30 лет уровень ВПЧ-инфекции кардинально понижается.

Многочисленные исследования показывают, что вирус папилломы человека исчезает и его ДНК невозможно определить во влагалищных выделениях у почти 60% женщин в течение 15 месяцев без негативных последствий для здоровья. Это важно запомнить, потому что это ключ к пониманию того, что вирус папилломы человека не так страшен, как о нем говорят многие люди, не имеющие абсолютно никаких современных знаний об этой инфекции.

Что важно помнить? Что у 90% женщин, зараженных ВПЧ, от инфекции не остается и следа в течение последующих 2 лет (чаще всего на очищение при отсутствии дисбактериоза влагалища и половых инфекций уходит три месяца). Только в 10% случаев инфекция может протекать дольше и тогда мы говорим о персистентной ВПЧ-инфекции. Но даже в таком состоянии изменения на слизистых шейки матки бывают не часто. Почему у большинства женщин происходит очищение организма от ВПЧ, а у небольшого количества инфекция продолжает прогрессировать, неизвестно. Другими словами, механизм возникновения предрака и рака шейки матки все же не изучен и не понятен. Очевидно, важную роль играет наличие факторов риска по образованию рака шейки матки, о которых мы поговорим позже, и агрессивность штаммов ВПЧ, что тоже является определенной поломкой-мутацией на уровне ДНК вируса, а также состояние защитных сил человеческого организма.
У 20% молодых девушек, никогда не имевших половых контактов через влагалище, находят ВПЧ во влагалищных выделениях и на вульве. Однако значение выявления ДНК вируса в развитии инфекционного процесса в таких случаях не выяснено до конца.

ВПЧ-инфекция также может быть вовлечена в развитие рака прямой кишки (точнее, ануса) и диагностируется приблизительно в 1.6 на 100 000 мужчин и женщин по всему миру. В 93% случаев находят ВПЧ 16 и 18. У бисексуальных мужчин и геев шанс развития анального рака в 17 раз выше, чем у гетеросексуальных мужчин.

Однако в отношении рака врачей и женщин интересует обнаружение интраэпителиального поражения высокой степени (тяжелой дисплазии), что есть предрак, и рака. 3-10% ДНК-положительных и 0,7% ДНК-отрицательных женщин имеют изменения в цитологическом мазке в виде умеренной и тяжелой дисплазий плоскоклеточного эпителия. Таким образом, на то огромное количество зараженных ВПЧ-женщин, показатели изменений в цитологическом мазке низкие. Другими словами, давайте все же не будем делать из мухи слона, пугая женщин развитием рака шейки матки у всех, у кого обнаружена эта инфекция.

Как диагностируется ВПЧ-инфекция? На современном этапе обследования существует три основных метода определения специфических типов ВПЧ в организме человека: (1) методы гибридизации, (2) методы полимеразной цепной реакции и (3) методы insitu гибридизации. У каждой группы методов есть свои преимущества и ограничения. Чаще всего используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), которым определяют наличие ДНК вируса ВПЧ во влагалищных выделениях, то есть тип вируса. Методом гибридизации можно определить группы высокого и низкого риска, но не конкретный тип вируса. Если ваш врач ищет вирусы ВПЧ в крови или по анализу крови заявляет вам об инфицировании ВПЧ, гоните такого врача в шею.

Конечно, в сыворотке крови можно обнаружить антитела к ВПЧ, однако определяют их не с целью диагностики этой инфекции, а в экспериментальных целях, чтобы узнать, возникает ли иммунитет после перенесенной инфекции ВПЧ, а также как реагируют защитные силы организма на введение вакцины. Многих женщин, как и врачей, интересует вопрос: возникает ли длительная или пожизненная защита после того, как произошло заражение ВПЧ и организм очистился от вируса, или возможно повторное заражение одним и тем же типом ВПЧ? Как раз ответную защитную реакцию можно определить по уровню определенных антител в сыворотке крови, но результаты в этом направлении исследований пока что не утешительны. Очевидно, что женщины и мужичины могут заражаться ВПЧ несколько раз. Если снова находят один и тот же тип вируса у ДНК-отрицательного человека, который раньше имел ДНК-положительный результат, неизвестно, произошло ли повторное заражение или реактивация старой инфекции, которую в скрытом состоянии известными науке методами диагностики определить до этого не удавалось.

Читайте также: