Если не лечить алкогольный гепатит сколько можно прожить

Обновлено: 15.04.2024

Какие клинические симптомы позволяют диагностировать ПЭ? Каковы проявления неврологических нарушений на разных стадиях развития ПЭ? В чем заключаются особенности развития ПЭ при алкоголизме? Каких ошибок должен избежать врач при лечении ПЭ?

Какие клинические симптомы позволяют диагностировать ПЭ?
Каковы проявления неврологических нарушений на разных стадиях развития ПЭ?
В чем заключаются особенности развития ПЭ при алкоголизме?
Каких ошибок должен избежать врач при лечении ПЭ?

Этиология и патогенез

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности, возникающее при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента (см. таблицу 1).

Патогенез ПЭ не до конца установлен. Считается, что развитие ПЭ является результатом сочетанного влияния на ЦНС нескольких механизмов, активность которых инициируется и поддерживается выраженным нарушением печеночного клиренса токсинов и метаболитов (см. рисунок 1). Наиболее существенным для развития ПЭ считают:

  • быстро нарастающее увеличение концентрации аммиака в плазме;
  • увеличение плазменной концентрации и нарушение баланса между синтезом и катаболизмом нейротрансмиттеров и их предшественников в ЦНС.

Механизм развития ПЭ

К ранним признакам нарушений сознания (НС) при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерны сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом ухудшение состояния и переход сонливости в кому могут произойти в течение очень короткого времени. Для определения степени НС нередко применяют шкалу Глазго (см. таблицу 2). Однако в клинической практике для оценки глубины НС именно при ПЭ используют более простую качественную шкалу, в соответствии с которой:

  • для I стадии НС характерны ослабление концентрации внимания, эйфория и тревожность;
  • для II стадии характерны появление сонливости, дезориентация, изменения личности и неадекватное поведение;
  • на III стадии НС развиваются ступор, гиперсомния и спутанность сознания, однако больной может выполнять простые команды и произносить слова членораздельно;
  • при IV степени НС пациент впадает в кому и контакт с ним оказывается невозможен.

Наиболее надежным способом определить степень нарушений интеллекта при ПЭ является проведение теста связывания чисел (тест Рейтана). Изменения личности и интеллекта при ПЭ наиболее трудны для диагностики, поскольку всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и всегда требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатия, наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома). Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени (см. рисунок 2).

Характерной особенностью ПЭ является изменчивость клинической картины. Диагностировать ПЭ легко, например, у больного с циррозом печени,

с массивным желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом, при обследовании которого определяют спутанность сознания и хлопающий тремор. В случае, когда очевидных причин ухудшения состояния выявить не удается и признаков цирроза печени также нет, распознать начало ПЭ невозможно, если не придать должного значения малозаметным признакам синдрома. Большое значение при этом могут иметь данные анамнеза, полученные от членов семьи, заметивших изменения в состоянии или поведении больного.

У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях она должна базироваться, во-первых, на тщательном изучении анамнеза, если это возможно; во-вторых — на анализе эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (см. таблицу 4).

У больных циррозом печени и активным портосистемным шунтированием важнейшим вопросом диагностики также является определение причин, приведших к развитию ПЭ (см. таблицу 5).

  • нарушения электролитного баланса (прием диуретиков, массивная рвота, выраженная диарея)
  • длительное голодание
  • прекращение приема алкоголя (абстинентный синдром)
  • массивный лапароцентез
  • из варикозных вен пищевода и желудка
  • из острых гастродуоденальных язв (печеночная портальная гастропатия)
  • при синдроме Мэллори-Вейсса
  • при хирургическом пособии или травме
  • острый алкогольный эксцесс
  • прием опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов
  • cпонтанный бактериальный перитонит
  • инфекции мочевыводящих путей
  • бронхолегочная инфекция

В большинстве случаев любой из перечисленных выше факторов либо напрямую подавляет функции ЦНС, либо нарушает их опосредованно — угнетая функцию печени, увеличивая концентрацию азотсодержащих продуктов в кишечнике и количество крови, протекающей, минуя печень, через портокавальные анастомозы.

Лабораторные данные занимают довольно скромное место в диагностике ПЭ. Известно, что ни функциональные печеночные пробы, ни повышенная концентрация аммиака в плазме прямо не коррелируют с выраженностью нарушений сознания.

Лечение ПЭ

Лечение ПЭ преследует три базовые цели:

  • выявление и немедленное устранение факторов, провоцирующих ПЭ;
  • уменьшение количества аммиака и других токсинов, образующихся в кишечнике в процессе пищеварения и жизнедеятельности микробной флоры;
  • нормализацию обмена нейромедиаторов.

Схематично лечение ПЭ (III и IV стадии) представлено в таблице 6.

  • Поддержание калорийности рациона на уровне 2000 ккал/сут
  • Поддержание водно-электролитного баланса:
    • контроль гиповолемии: для коррекции гиповолемии под контролем ЦВД вводить 5-или 10-процентный р-р глюкозы или альбумина, а не изотонический р-р;
    • коррекция гипокалиемии до уровня выше 3,5 ммоль/л;
    • отмена диуретиков.

    Объем лечебных мероприятий при ПЭ относится к числу стандартных и выверенных клинической практикой алгоритмов неотложной помощи, поскольку эффективность лечения прямо зависит от как можно более раннего начала терапии. В этом смысле фармакотерапия ПЭ прямо относится к презумпции скорой медицинской помощи. Тем не менее на практике оказывается, что пациенты с ПЭ, как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, нередко не получают адекватного лечения. Более того, во многих случаях больным назначают фармакотерапию, которая способна спровоцировать ухудшение состояния сознания и нарушение вегетативных функций. К числу наиболее распространенных ошибок лечения можно отнести:

    • недостаточную инфузию концентрированных растворов глюкозы, обладающих помимо энергонесущей активности также ярким осмотическим действием, что важно при угрожающем отеке мозга;
    • необоснованное и неконтролируемое введение изотонического и других неконцентрированных полиионных растворов, что влечет за собой прямую угрозу развития отека мозга и легких;
    • недооценку важности планового назначения осмотических слабительных и экстренной очистки кишечника высокими осмотическими клизмами (эффективно уменьшают всасывание аммиака в кишечнике и его бактериальную контаминацию, способствуют снижению портального давления);
    • недооценку опасности диуретической терапии, массивного лапароцентеза и назначения седативных средств в отношении углубления стадии ПЭ.
    • К 70.0: алкогольная жировая дистрофия печени
    • К 70.1: алкогольный гепатит
    • К 70.2: алкогольный фиброз/склероз печени
    • К 71: токсические поражения печени:
    • 71.0 — с холестазом
    • 71.1 — с некрозом
    • 71.2 — по типу острого гепатита
    • 71.5 — по типу хронического гепатита
    • 71.7 — с фиброзом и циррозом печени
    • К 72.0: острая и подострая печеночная недостаточность
    • К 71.1: хроническая печеночная недостаточность
    • К 76.6: портальная гипертензия
    • G 31.2: дегенерация ЦНС, вызванная алкоголем
    • G 61.1: алкогольная полинейропатия
    • F 10.0: острое отравление, вызванное употреблением алкоголя
    • F 10.3: абсистентное состояние, вызванное употреблением алкоголя
    • F 10.4: абсистентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя
    • F 10.2: хронический алкоголизм (алкогольная зависимость)

    При выявлении ПЭ на догоспитальном этапе пациенты с III и IV стадиями нарушения сознания должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии.

    Прогноз ПЭ

    Прогноз ПЭ всецело зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и времени начала лечения. При циррозе печени у больных с относительно сохранной функцией паренхимы и интенсивным коллатеральным кровообращением прогноз лучше, а у больных с острым гепатитом — хуже. Прогноз существенно улучшается, если удается быстро устранить факторы, ведущие к усугублению ПЭ: инфекцию, передозировку диуретиков или кровопотерю. Однако наиболее эффективным способом улучшить прогноз является как можно более точная диагностика и раннее начало лечения ПЭ.

    Алкогольный гепатит

    Среди форм хронических заболеваний печени алкогольная болезнь печени занимает 24%. Алкогольная болезнь печени — это группа заболеваний, которые являются следствием длительного злоупотребления алкоголем. Это последовательно развивающиеся состояния — от стеатоза печени до цирроза, которые являются стадиями одного процесса. Алкоголь оказывает токсическое действие на клетки печени и развивается алкогольный токсический гепатит. Продолжительное и ежедневное употребление более опасно, чем эпизодический прием алкоголя, поскольку при этом печень может восстанавливаться и регенерировать. Токсический эффект зависит от дозы этанола и не зависит от вида напитка: 10 г этанола содержится в 25 мл водки, 200 мл пива и 100 мл вина. Больные не относят пиво к таковым, а между тем, ежедневного принятия этого напитка достаточно для развития гепатита. Установлено, что рискованной дозой этанола для развития поражения печени является ежедневное употребление 30-60 г этанола, опасной дозой — 60-80 г, а циррогенной дозой считается 80-160 г. Женщины более чувствительны к алкоголю, и у них часто развиваются тяжелые формы заболевания при недлительном употреблении небольших доз алкоголя.

    Диагноз устанавливается на основании регулярного употребления алкоголя, наличии клинических изменений и лабораторно-инструментальных отклонений. Актуальность проблемы заключается в том, что данная патология связана с высоким риском развития цирроза печени, который приводит к инвалидизации и летальному исходу. Цирроз печени — это кульминация болезни. Код алкогольного цирроза печени по МКБ-10 — K70.3.

    Патогенез

    Значение в повреждении печени имеет токсический продукт метаболизма этанола — является ацетальдегид. Он вступает в химическую связь с внутриклеточными компонентами (на первом месте — белки) и нарушает их функции. Под действием ацетальдегида разрушается мембрана клеток и фосфолипиды, нарушается транспорт веществ через мембрану, а также увеличивается уровень цитокинов — это и является причиной появления сначала стеатоза, потом гепатита, фиброза и цирроза. При взаимодействии с ацетальдегидом образуются вещества, имеющие антигенные свойства. Они в свою очередь повышают активность звездчатых клеток. Активированные клетки играют основную роль в фиброгенезе — развитии и прогрессировании фиброза печени. Таким образом ацетальдегид вызывает иммуно-опосредованное поражение клеток печени. Кроме этого, у лиц, которые длительно употребляют алкоголь, значительно повышается проницаемость кишечника. В результате этого продукты жизнедеятельности бактерий кишечника попадают в кровоток, в ответ на это вырабатываются провоспалительные цитокины и фактор некроза опухоли TNFα, который повреждает гепатоциты и имеет большое значение в развитии алкогольного гепатита. При развитии цирроза венулы печени расширяются, артериолы сужаются, что ведет к повышению давления в системе воротной вены (развивается портальная гипертензия с характерными проявлениями — варикозное расширение вен желудка, пищевода, передней стенки живота, увеличение селезенки и асцит).

    Классификация

    Алкогольная болезнь печени имеет основные формы:

    • Алкогольный стеатоз (алкогольная жировая инфильтрация).
    • Острый или хронический алкогольный гепатит (синоним алкогольный стеатогепатит).
    • Алкогольный фиброз и цирроз.

    По степени тяжести алкогольный гепатит бывает:

    • Легкий.
    • Средней тяжести.
    • Тяжелый.

    По течению гепатит выделяют:

    • Персистирующий. Отличается стабильным течением и при наличии правильного лечения и исключения алкоголя процесс обратим.
    • Прогрессирующий. Характеризуется ухудшением самочувствия и постепенным прогрессированием процесса.
    • В итоге развивается цирроз, печеночная недостаточность с энцефалопатией и печеночной комой.

    Цирроз подразделяется на стадии:

    • Стадия I или А (компенсированная). На этой стадии либо отсутствуют, либо слабо выражены проявления.
    • Стадия II или В (она считается субкомпенсированной). Появляются признаки нарушения функции органа и портальной гипертензии.
    • Стадия III или С (это стадия декомпенсации). Признаки печеночной недостаточности и портальной гипертензии нарастают.

    Алкогольный стеатоз (гепатоз) — самая частая и распространенная форма поражения печени при алкоголизме. Он развивается у 90% лиц, употребляющих 60 г и более алкоголя. Характеризуется накоплением внутри клеток печени жировых капель. Неосложненный стеатоз протекает бессимптомно или проявления его незначительны: тяжесть в правом подреберье, незначительное увеличение печени, тошнота и непереносимость жирной пищи.

    Алкогольный гепатит

    Показатели проб печени остаются в норме или незначительно повышены, повышение уровня щелочной фосфатазы связано с холестазом (внутрипеченочный застой желчи). Увеличение печени возникает вследствие увеличения органелл гепатоцита, которые принимают участие в метаболизме алкоголя, и рассматривается как реакция на постоянную алкогольную нагрузку. Степень увеличения печени прямо связана с тяжестью жировой дистрофии. Тем не менее, при отказе от алкоголя алкогольный стеатоз через 4-6 недель уменьшается и может полностью исчезнуть (исчезают внутриклеточные жировые отложения).

    Острый алкогольный гепатит — тяжелая форма алкогольной болезни печени. Он связан с токсическим некрозом печени, который развивается при приеме больших доз при запоях. Возникает на фоне хронических заболеваний печени — вирусный гепатит или цирроз и представляет угрозу для жизни. Выделяют несколько форм: желтушная, латентная и фульминантный алкогольный гепатит. Последний отличается тяжелым течением, быстро развивается и имеет высокую смертность. Риск развития его увеличивается у таких больных при приеме парацетамола (даже умеренных доз). Больные находятся в тяжелом состоянии, у них развивается желтуха, повышается температура, тошнота, появляется асцит, быстро развивается почечная недостаточность.

    Заболевание заканчивается печеночной комой, а через несколько недель — смертью пациента. Желтушная форма наиболее частая. Помимо желтухи, больного беспокоит боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, кожный зуд, лихорадка до 39-40°С. Также обесцвеченный кал и появляется темная моча. Нередко асцит и бактериальные осложнения (пневмония, перитонит, пиелонефрит, абсцесс легких). У больных наблюдается нарушение психики, они возбуждены, нарушается сон.

    Неблагоприятными признаками являются:

    • Желтуха с уровнем билирубина более 300 мкмоль/л.
    • Асцит.
    • Энцефалопатия.
    • Развитие ДВС — синдрома.

    Латентный вариант гепатита проявляется умеренными болями, тошнотой, отрыжкой. Гепатит является той стадией, при которой эффективно лечение.

    Хронический алкогольный гепатит имеет следующие формы: с минимальной активностью, умеренной активностью и выраженной. Хронический гепатит на фоне алкоголизма с умеренной активностью отличается скудными проявлениями: слабость, диспепсические явления, снижение работоспособности. Гепатит C выраженной активностью рассматривается как продолжение острого гепатита. Чаще отмечается желтушная форма, но желтуха не выражена, кожного зуда нет, беспокоит тошнота и похудание, астения, незначительное увеличение печени, иногда развивается асцит. Заболевания прогрессирует даже если больной прекращает прием алкоголя.

    Хронический алкогольный гепатит всегда протекает с сопутствующими заболеваниями — пиелонефрит, панкреатит, туберкулез легких, энцефалопатия, пневмония, атрофия мускулатуры, патология сердечно-сосудистой и нервной системы, алкогольная полинейропатия. При биохимическом исследовании крови — увеличение трансаминаз в 2-5 раз в зависимости от степени активности, повышение билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина, а также иммуноглобулина А.

    Алкогольный фиброз печени протекает скрыто и развивается постепенно. У 60% больных при приеме алкоголя 40-80 г в день фиброз формируется в течение 25 лет. Первоначально он появляется в области вокруг вен печени. Причиной его развития является способность этанола стимулировать рост соединительной ткани. На этой стадии больные жалуются на постоянную боль в подреберье справа, слабость и утомляемость. При осмотре — умеренное увеличение печени. Пункционная биопсия печени необходима для установления стадии фиброза. Дальнейшее злоупотребление алкоголем неизбежно приводит к развитию цирроза.

    Алкогольный цирроз печени. Это конечная стадия алкогольного поражения органа. Заболевание характеризуется неблагоприятным прогнозом, даже в том случае, если больной прекращает прием алкоголя, поскольку при циррозе имеется высокий риск гепатоцеллюлярной карциномы. Симптоматика цирроза различна, что связано со степенью нарушения функции органа, стадии цирроза и выраженности портальной гипертензии.

    Варикозное кровотечение ухудшает течение заболевания, поскольку после него часто развивается асцит, энцефалопатия и ухудшение до состояния комы. У больных наблюдаются признаки белковой недостаточности и витаминной, они имеют характерный вид (псевдокушингоидный). Энцефалопатия — это грозное осложнение, которое часто заканчивается комой и смертью. Проявляется психоневрологическими симптомами: возбуждение или заторможенность, снижение реакции, галлюцинаторные расстройства, сопорозное состояние. Если начало комы острое, то стремительно развивается прекома с возбуждением и рвотой, а потом больные впадают в кому, появляется парез конечностей. Если развитие комы медленное, то продромальный период с энцефалопатией и желтухой длится несколько дней и даже недель. Боль у больных циррозом обусловлена панкреатитом, а боль в области печени не характерна. Если появляется постоянный болевой синдром нужно исключить цирроз-рак.

    Причины

    Злоупотребление алкоголем, которое в какой-то степени связно с генетической предрасположенностью. В половине случаев предрасположенность к зависимости наследуется и связана с изменениями генов GABRA2, PNPLA3 и PARy2. Установлено, что у носителей мутации гена PNPLA3 в 2,8 раза повышен риск цирроза печени.

    Наличие связи с хроническим вирусным гепатитом. Сочетание вирусного гепатита С и алкоголизма вызывает более значительное повреждение органа.

    Также стоит отметить факторы, влияющие на развитие алкогольной болезни в тяжелой форме:

    • доза и длительность употребления;
    • вид алкоголя;
    • пол (в данном случае женский пол); ;
    • дисбаланс питательных веществ (потребление избыточного количества жиров, недостаток витаминов и белков);
    • трофологическая недостаточность.

    Симптомы алкогольного гепатита

    Проявления алкогольного поражения печени зависят от вида поражения и его тяжести.
    Так, алкогольный гепатоз протекает бессимптомно или с минимальными симптомами. Больных беспокоит периодическая тяжесть подреберье справа, которая появляется после приема алкоголя, тошнота и плохая переносимость жирной пищи. При осмотре обнаруживается увеличение печени, показатели проб печени в норме или повышены. Характерно повышение уровня щелочной фосфатазы.

    Алкогольный гепатит

    Симптомы алкогольного гепатита вариабельны, что зависит от активности процесса. Чаще всего гепатит протекает с нарастающей желтухой, которая является основным признаком, снижением веса, повышенной температурой, тошнотой, сниженным аппетитом.

    Тяжесть гепатита определяется по степени нарушения функции печени.

    • При легкой степени активность ферментов выше нормы в три раза.
    • При средней степени — в пять раз.
    • При тяжелой степени — более, чем в пять раз.

    У большинства после месяцев воздержания от алкоголя отмечается улучшение функции печени.

    Алкогольный гепатит

    Расширение вен пищевода бывает у половины больных. Декомпенсированный цирроз проявляется осложнениями: желтуха, кровотечение, асцит и энцефалопатия. Желтуха развивается вследствие недостаточности функции печени, а асцит из-за повышения давления в воротной вене и задержки натрия. Обычно декомпенсация развивается после кровотечения и бактериального перитонита. И то и другое осложнение связано с высокой смертностью.

    При значительном нарушении функции органа развивается печеночная энцефалопатия. Это могут быть минимальные нарушения психики или печеночная кома. Печеночная энцефалопатия бывает эпизодическая (после провоцирующего фактора), повторяющаяся (два раза за год) и рецидивирующая (развивается после прерывания лечения).

    Анализы и диагностика

    В диагностике алкогольной болезни печени важное значение имеет тщательный сбор анамнеза (длительность злоупотребления, количество выпиваемого алкоголя, частота запоев и прочее).

    Лечение

    При алкогольном поражении печени применяются следующие подходы к лечению:

    • Отказ от алкоголя. Выполнение одного этого условия на стадии жирового гепатоза вызывает обратное развитие изменений в печени, а при гепатите и циррозе способствует улучшению состояния здоровья и биохимических показателей функции печени.
    • Калорийное и богатое белками питание, восполнение его витаминами (фолиевой кислоты и витамина В 1).
    • Дезинтоксикационная терапия в случае острого гепатита и активного хронического.
    • Гепатопротекторы (фосфолипиды и аминокислоты, стабилизирующие мембраны клеток).
    • Препараты урсодезоксихолевой кислоты.
    • Противовоспалительная (кортикостероиды) на стадии тяжелого гепатита.
    • При необратимом поражении печени — трансплантация органа.

    Медикаментозное лечение алкогольного гепатита

    Основой медикаментозного лечения печени на любой стадии являются гепатопротекторы. Это обширная группа препаратов с разным механизмом действия.

    • Прежде всего — это эссенциальные фосфолипиды в виде препаратов Эссенциале-форте Н, Ливенциале, Ливолин-форте (содержит фосфолипиды витамин Е, витамин В1, В2, В6, В 12, Никотинамид), Ливолайф Форте. Их принимают длительными курсами по 3-4 месяца.
    • Препараты адеметионина (Гептрал, Гептор, Гепаретта, Гептразан). Механизм действия заключается в активации синтеза глутатиона в клетках печени. Препараты оказывают регенерирующее и антиоксидантное действие, способствуют уменьшению фиброза. Повышает выживаемость даже на терминальной стадии поражений печени. Адеметионин назначают в дозе 800 мг в течение месяца (сначала внутривенно, потом таблетки внутрь).
    • Препараты глутатиона Гепавал, Глатион. Глутатион является защитным фактором для печени. Учитывая то, что при алкогольном поражении печени истощается содержание глутатиона в митохондриях, то назначение данной группы препаратов обоснованно. Эти препараты восстанавливают мембрану гепатоцитов, ускоряют регенерацию, оказывают антиоксидантное и детоксицирующее действие.
    • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсолив, Урсохол) показаны при холестатической форме гепатита, поскольку они хорошо устраняют зуд, улучшают показатели функции печени (печеночные ферменты и билирубин) и оказывают цитопротективное и иммуномодулирующее действие. Их назначают по 12-15 мг на кг веса в сутки в течение 3-6 месяцев.
    • Силимарин-содержащие гепатопротекторы на основе растения расторопши (Силибор, Гепабене), артишока (Хофитол) тоже оказывают антиоксидантное и регенерирующее действие Длительность курса до 3 месяцев, сочетают с Ливолином-форте или Эссенциале-форте Н.
    • Источники аминокислот аргинина и бетаина необходимых для нормальной функции печени, поскольку они улучшают внутриклеточный обмен, белоксинтезирующую функцию и участвуют в синтезе фосфолипидов.
    • Препараты Цитраргинин и Бетаргин.
    • Для активации гликолиза в печени важна альфа-липоевая кислота (препараты Липоевая кислота в таблетках, Берлитион, Нейролипон, Октолипен).
    • Препарат Глутаргин (аргинин+глутаминовая кислота) восстанавливает целостность мембран, стимулирует синтез белка, улучшает обеспечение клеток печени энергией, восстанавливает детоксикационную функцию печени, связывая токсичный продукт аммиак. Особенно показан при циррозе печени; печеночной энцефалопатии с явлениями гипераммониемии, прекоме и коме.
    • Глюкокортикоиды используются при лечении гепатита с нарушением печеночной функции. Но их применение должно быть коротким (не более 4 недель). Преднизолон применяется по 30-40 мг в день. После этого контролируют уровень билирубина. Если он снижается на 25%, то лечение продляют до месяца. Снижение билирубина при лечении преднизолоном коррелирует с выживаемостью больных.
    • При лечении алкогольного фиброза воздействуют на процессы образования фиброгена: γ-Интерферон, Нео-минофаген С, Искадор.
    • Дезинтоксикационная терапия и витамины — по показаниям.

    Лечение алкогольного гепатита обязательно включает коррекцию пищевого статуса больного. У больных выражено эндогенное истощение, связанное со снижением запасов гликогена в печени. Это состояние усугубляется экзогенным истощением — больные плохо питаются и их рацион имеет низкую калорийность (меньше 1000 ккал) и среди таких больных отмечается высокий уровень смертности.


    Негативное воздействие алкоголя на ткани печени обуславливается выделением ядовитых метаболитов при распаде этилового спирта. Токсины обезвреживаются и выводятся железой, но если человек злоупотребляет спиртными напитками, орган не справляется со своими функциями. Печеночные ткани со временем замещаются соединительными. Формируется сначала фиброз, а затем и цирроз.

    Алкогольный гепатит является тяжелым заболеванием печени, причина которого очевидна: злоупотребление спиртными напитками. По официальной статистике Всемирной Организации Здравоохранения, данное патологическое состояние является главной причиной смерти среди пациентов, страдающих алкоголизмом. Последствия алкогольного гепатита при отсутствии терапии могут быть фатальными.

    Что такое алкогольный гепатит?

    Злоупотребление спиртными напитками приводит к тяжелым последствиям даже при изначально здоровой печени. Но что такое алкогольный гепатит? Это заболевание, характеризующееся постоянными воспалительными процессами в паренхиме железы. При регулярном злоупотреблении спиртными напитками, клетки печени массово погибают, орган перестает полноценно функционировать.

    Попадая в организм человека, этиловый спирт преобразуется в ацетальдегид. Вещество крайне гапатоксично, его избыток способствует некротическим процессам в тканях печени. Негативное состояние развивается без видимых симптомов, так как железа лишена болевых рецепторов.

    Последствия алкогольного гепатита гораздо опаснее для женщин, чем для мужчин. В печени пациенток, злоупотребляющих алкоголем, выделяется катастрофически мало ферментов, расщепляющих и обезвреживающих токсины.

    Алкогольный гепатит активно развивается при недостаточном питании. При употреблении спиртных напитков возникает чувство ложной сытости. Наблюдается снижение аппетита, организм не получает необходимых питательных веществ для борьбы с заболеванием. В результате этого, процесс повреждения гепатоцитов ускоряется, течение заболевания осложняется.


    Каковы симптомы заболевания?

    Что такое алкогольный гепатит? Это заболевание, которое на начальных стадиях протекает совершенно бессимптомно. Человек чувствует себя здоровым, не отмечая негативных изменений в своем состоянии. Позднее проявляются следующие симптомы:

    • Общее недомогание, похожее на простудное или гриппозное.
    • Раздражительность, апатия, слабость.
    • Желтый оттенок кожных покровов пациента и склер его глаз.
    • Приступы тошноты и обильной рвоты по утрам.
    • Потеря аппетита вплоть до полного отвращения к еде (анорексия).
    • Метеоризм, изжога, зловонная отрыжка.
    • Неприятный запах изо рта (галитоз).
    • Привкус горечи, сухость в ротовой полости.
    • Увеличение размеров печени, заметное при пальпации.

    Когда болезнь прогрессирует, появляются отеки руг и ног. Позднее отекает лицо, параллельно с этим лишняя жидкость копится в брюшной полости. Терминальная стадия алкогольного гепатита характеризуется выраженным асцитом и увеличением печени.

    Лечение алкогольного гепатита

    Дальнейшие действия специалиста напрямую зависят от стадии заболевания. При легкой форме гепатита больному достаточно перейти на правильное питание (стол №5). Если поражено менее 75% печени, железа восстановится самостоятельно менее чем за месяц.

    На поздних стадиях заболевания больной нуждается в госпитализации. Терапия назначается лечащим врачом и проводится под строгим стационарным наблюдением. В качестве лекарственных средств применяются гепатопротекторы и другие медикаменты, способствующие регенерации печеночной ткани и выведению токсичных веществ из организма.

    При прогрессирующих осложнениях пациенту может понадобится хирургическое вмешательство. Операция по полной или частичной пересадке печени назначается больному в крайнем случае.


    Что будет, если не лечить алкогольный гепатит?

    Что будет, если не лечить алкогольный гепатит? Последствия заболевания приводят к состояниям, опасным не только для здоровья, но и для жизни пациента. Гибнущие по причине воспалительного процесса клетки печени замещаются фиброзными. Возникает опасная и неизлечимая патология — фиброз.

    Первые стадии заболевания протекают бессимптомно. На третьей фазе появляются основные признаки: боли в области печени, гормональные сбои, изменение фигуры по женскому типу (у мужчин), асцит. Четвертой стадией фиброза является цирроз. Болезнь включает 3 стадии:

    • Компенсированную. В это период болезнь еще можно откатить до стадии фиброза. Печень сильно увеличивается, становится твердой.
    • Субкомпенсированную. Переходная фаза. Обостряются симптомы, поражено более 75% органа. Прогрессирует асцит, учащаются приступы тошноты и рвоты, наблюдаются признаки общей интоксикации организма.
    • Декомпенсированную. Терминальная стадия, которая при запущенном алкогольном гепатите наступает очень быстро. Печень перестает функционировать, в любое время может наступить кома и летальный исход. Больному требуется срочная трансплантация железы.

    Печеночно-клеточная карцинома — еще 1 вариант того, что будет, если не лечить алкогольный гепатит. Это агрессивная форма рака печени. На ранней стадии появляются узелковые опухоли, которые быстро распространяются по всей площади железы. Метастазы карциномы чаще всего обнаруживаются в почках и легких, реже в репродуктивных органах и желудочно-кишечном — тракте.

    Сколько живут с алкогольным гепатитом?

    Пациентов, столкнувшихся с рассматриваемым диагнозом, не в последнюю очередь волнует вопрос: “Сколько живут с алкогольным гепатитом?”. Ответ зависит от стадии, на которой обнаружена болезнь и от того, проводятся ли терапевтические меры.

    Если пациент не употребляет алкоголь, болезнь выявлена на ранних стадиях и проводится систематическое лечение, в итоге больной поправится без угрозы рецидива. Благоприятен исход и на поздних стадиях заболевания, если пациент госпитализирован до развития тяжелых осложнений.

    Но сколько живут с алкогольным гепатитом при фиброзе, раке или циррозе? При осложнениях болезни продолжительность жизни определяется индивидуально. Сколько пациент проживет, зависит от следующих факторов:

    • Степени поражения печени.
    • Наличия или отсутствия других хронических заболеваний.
    • Половой принадлежности пациента — женщины в данном случае более уязвимы, чем мужчины.

    В среднем выживаемость при фиброзе и компенсированном циррозе составляет 10 лет, при декомпенсированном — от 2 до 5. Прогноз выживаемости при печеночно-клеточной карциноме зависит от степени агрессивности новообразования.

    При пересадке печени, если орган приживется, пациент в среднем проживает до 20 лет. Но при операции возможны осложнения, в частности, донорская железа может не прижиться.

    Чем опасен алкогольный гепатит и как его избежать

    Злоупотребление алкоголем оказывает губительное влияние на организм человека. У тех, кто имеет зависимость, поражается нервная система, но чаще всего можно наблюдать изменения печени. По статистике, они возникают у каждого третьего человека, злоупотребляющего алкоголем. В ряде случаев это приводит к заболеванию гепатитом, который может спровоцировать цирроз.

    Существует мнение, что алкогольный гепатит является главной причиной цирроза. Некоторые с этим не согласны, но точно можно констатировать факт, что цирроз возникает у тех, кто страдает алкогольной зависимостью и употребляет большое алкоголя. Появление острого алкогольного гепатита чревато тяжелыми последствиями. Статистика говорит о том, что порядка 20-60% (в зависимости от тяжести болезни) пациентов умирает.

    Острый алкогольный гепатит

    Люди, которые регулярно употребляют алкоголь в больших дозах, наносят непоправимый вред своему организму. В таких случаях увеличивается риск получить хронический алкогольный гепатит или острый. Чаще эти болезни встречаются у представителей мужского пола, которые страдают алкоголизмом на протяжении нескольких лет. Но время употребления не является основной причиной развития болезни. На практике встречаются случаи появления алкогольного гепатита уже через несколько дней интенсивного употребления алкоголя. При этом можно наблюдается сильное отравление токсинами и разрушение печени.

    Последствия алкогольного гепатита

    Существует ряд факторов, которые выступают в роли катализаторов и провоцируют более интенсивное протекание болезни, такие как:

    • регулярное курение;
    • плохое питание и нехватка витаминов;
    • генетическая предрасположенность;
    • употребление препаратов (в том числе лекарственных), которые оказывают негативное влияние на печень;
    • вирусные гепатиты.

    Первые проявления алкогольного гепатита могут наблюдаться у людей даже при незначительном употреблении спиртного на протяжении совсем небольшого периода времени. При этом проявляются следующие симптомы:

    • возникновение тошноты;
    • неприятный привкус горечи во рту;
    • рвота;
    • полное или частичное отсутствие аппетита;
    • температура тела повышается до 38,5С;
    • в правом боку в области печени появляются боли;
    • жидкий стул;
    • психические расстройства;
    • некоторые части тела теряют чувствительность;
    • в теле появляется нарастающая боль;
    • вздутие живота;
    • через несколько дней после появления первых симптомов кожа принимает желтушный окрас;
    • иногда наблюдается скопление жидкости в брюшной полости.

    Продолжительность протекания гепатита, спровоцированного алкогольной интоксикацией, может составлять 10-12 дней, в некоторых случаях – до 4-5 недель. Печеночные пробы при легкой форме находятся на уровне чуть выше нормы. Если же показатели серьезно выросли, это свидетельствует о тяжелой форме болезни. Появляется печеночная недостаточность и желтуха. Дифференциальная диагностика при алкогольном гепатите не показывает увеличение селезенки, как это бывает при токсическом, вирусном гепатите. Алкогольный и токсический гепатит спутать довольно сложно, так как последний имеет ряд клинических признаков и симптомов, которые свойственны только этому типу заболевания.

    Не откладывайте помощь! Звоните!

    Варианты развития острого алкогольного гепатита

    Желтушный – этот вариант гепатита наиболее распространенный, он часто встречается у алкогольно-зависимых и злоупотребляющих алкоголем людей. Болезнь сопровождается рядом признаков, которые говорят об этом заболевании:

    • кожа приобретает выраженный желтый цвет без зуда;
    • пациент теряет в весе из-за отсутствия аппетита и регулярной тошноты, рвоты;
    • человек быстро устает, в правом боку в области печени появляются боли;
    • температура тела повышается, такое состояние пациента может наблюдаться до 2-х недель;
    • при тяжелом протекании болезни появляются и другие осложнения, такие как асцит, спленомегалия, могут появляться признаки воспаления печени;
    • желтушный гепатит имеет симптомы очень схожие с симптомами вирусного.

    Латентный – болезнь практически никак себя не проявляет, этим она и опасна. У больного могут наблюдаться:

    • слабые боли в правом боку в области печени;
    • анемия, повышенное количество лейкоцитов;
    • пациент теряет аппетит;
    • печень незначительно увеличивается в размерах.

    Холестатический – этот вариант особо опасен, так как на практике при таком развитии болезни наблюдается самый высокий уровень смертности. При этом типе заболевания самая высокая смертность среди пациентов. Определить его можно по ряду признаков:

    Симптомы алкогольного гепатита

    • темнеет моча;
    • кал приобретает светлый цвет;
    • появляется кожный зуд;
    • желтушный цвет кожи;
    • в крови наблюдается высокий уровень билирубина.

    Фульминантный – этот вариант развития болезни характеризуется большой скоростью протекания, у больного появляется:

    • почечная недостаточность;
    • высокая температура;
    • появляется слабость;
    • у больного практически отсутствует аппетит;
    • появление желтухи.

    Такой вариант алкогольного гепатита считается самым тяжелым и может закончиться летальным исходом по причине почечной и печеной недостаточности уже через 2 недели после обострения заболевания.

    Способы лечения болезни

    Лечение алкогольного гепатита и его диагностику проводит врач гастроэнтеролог или гепатолог. Лечение проводится комплексно с учетом того, что большая часть пациентов зависима от алкоголя. Поэтому нередко проводится и реабилитация с привлечением других врачей (диетолог, психиатр, нарколог, психотерапевт и др.).

    В зависимости от сложности протекания болезни, используют различные методы лечения. При легких формах больному предлагают медикаментозное лечение с помощью гепатопротекторов. Но если наблюдается тяжелая форма болезни, то врач может назначать антибиотики. Эти препараты позволяют предотвратить инфекционные осложнения.

    Последняя стадия болезни не поддается лечению и употребление различных препаратов не способно обеспечить положительный эффект. В этом случае единственным выходом для пациента является пересадка печени. Это сопряжено с рядом сложностей. В первую очередь – это дорогая процедура, которая многим просто не по карману. А во-вторых – необходимо найти здоровый донорский орган. В качестве донора может выступать родственник пациента. Операция подразумевает пересадку до 60% печени, которая со временем регенерируется и вырастает до нормального размера.

    Профилактика возникновения болезни

    Лучшим способом обезопасить себя от болезни является ее профилактика. В случае с алкогольным гепатитом – это единственная возможность избежать сложного, долгого лечения и разного рода осложнений. Чтобы снизить риск появления алкогольного гепатита, нужно воздержаться от его употребления и употребления других напитков, содержащих этанол.

    Для человека в сутки допустима небольшая доза этанола (для мужчин – до 40 г, для женщин – до 20 г). При расчете нужно учитывать, что 1 мл алкоголя содержит около 0.79 гр этанола. Рекомендуется полный отказ от употребления спиртных напитков. Такой образ жизни поможет надолго сохранить молодость и здоровье, избежать различных болезней.

    Прогноз заболевания

    На протекание любой болезни влияет множество факторов, таких как ее тяжесть, продолжительность, своевременно оказанная медицинская помощь, частота рецидивов и другие. При этом важно соблюдать установленную диету и полностью отказаться от алкоголя. Его употребление в период лечения может стать причиной ухудшения состояния больного, более тяжелой формы протекания болезни и даже смерти.

    Сложность заключается в том, что алкогольно-зависимые люди даже после тяжелой формы гепатита не отказываются от алкоголя и продолжают его употреблять. Статистика говорит, что такие ситуации в 30% случаев заканчиваются летальным исходом. Если имеет место цирроз печени, возникновение алкогольного гепатита даже слабой формы может стать причиной острой печеночной, почечной недостаточности, а также внутренних кровотечений ЖКТ.

    После острого гепатита, вызванного злоупотреблением алкоголя, человек может выздороветь. К сожалению, статистика таких случаев неутешительная – порядка 10%. Но нужно понимать, что эта болезнь очень серьезная, она наносит организму непоправимый вред и не проходит бесследно. Даже в случае выздоровления велик риск того, что цирроз печени будет развиваться.

    Алкогольный гепатит также может сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.


    Примечание. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с острым алкогольным гепатитом обозначаются как "алкогольный стеатонекроз", "склерозирующий гиалиновый некроз печени", "токсический гепатит", "острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков".

    Классификация


    Большинство клиницистов выделяют острый и хронический алкогольный гепатиты.

    Общая классификация алкогольного гепатита (Логинова А.С. и соавт.):

    1. Хронический алкогольный гепатит:
    - с умеренной активностью;
    - с выраженной активностью;
    - в сочетании с алкогольным гепатитом.


    2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
    - в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
    - развившийся в интактной печени;
    - с внутрипеченочным холестазом;
    - легкая (безжелтушная) форма;
    - форма средней тяжести;
    - тяжелая форма.

    Степень тяжести также может быть определена по шкалам (см. раздел "Прогноз"). В соответствии с полученной оценкой (баллы), алкогольный гепатит может быть разделен на тяжелый и нетяжелый.

    Этиология и патогенез

    Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40-80 г чистого этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола на протяжении 10 лет и более увеличивается риск возникновения цирроза печени. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: по некоторым данным менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).

    1. Острый алкогольный гепатит. Гистологические проявления:
    1.1 Обязательные для алкогольного гепатита структурные изменения печени:
    - перивенулярное поражение гепатоцитов;
    - баллонная дистрофия и некроз;
    - наличие телец Маллори (алкогольный гиалин);
    - лейкоцитарная инфильтрация;
    - перицеллюлярный фиброз.
    1.2 Необязательные для диагноза алкогольного гепатита симптомы:
    - ожирение печени;
    - выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов;
    - фиброз печеночных вен;
    - пролиферация желчных протоков;
    - холестаз.


    Перивенулярное поражение гепатоцитов
    Для острого алкогольного гепатита характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта. При метаболизме алкоголя наблюдается более заметное по сравнению с нормой снижение напряжения кислорода в направлении от печеночной артерии и портальной вены к печеночной вене. Перивенулярная гипоксия способствует развитию гепатоцеллюлярного некроза, который обнаруживается преимущественно в центре печеночных гексагональных долек.

    Воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты выявляются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, которые содержат алкогольный гиалин, что связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. При стихании заболевания алкогольный гиалин встречается реже.


    Перицеллюлярный фиброз является важным признаком алкогольного гепатита, а распространенность - основной показатель при прогнозировании болезни. Алкоголь и его метаболиты (в особенности ацетальдегид) могут непосредственно давать фиброгенный эффект. Фиброзная ткань откладывается по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов на ранних стадиях алкогольного гепатита. Клетки Ито, фибробласты, миофибробласты и гепатоциты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.

    2. Хронический алкогольный гепатит:

    2.1 Хронический персистирующий гепатит: характерные проявления алкогольного гепатита сочетаются с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки. В ряде случаев расширены портальные тракты и наблюдается портальный фиброз. Такая картина может сохраняться в течение 5-10 лет без прогрессирующего фиброза и перехода в цирроз, даже при продолжающемся употреблении алкоголя.

    2.2 Хронический активный гепатит: гистологическая картина алкогольного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом. Наряду со значительным фиброзом в третьей зоне дольки отмечается склерозирующий гиалиновый некроз. После 3-5 месяцев абстиненции морфологические изменения напоминают картину хронического агрессивного неалкогольного гепатита.

    При хроническом алкогольном гепатите прогрессирование процесса в отдельных случаях наблюдается даже при прекращении употребления спиртных напитков в результате присоединения аутоиммунной деструктивной реакции.

    Эпидемиология

    Признак распространенности: Распространено

    Возраст. Острый алкогольный гепатит чаще развивается в возрасте 25-35 лет после тяжелого запоя на фоне 10 и более лет злоупотребления алкоголем. Возрастной диапазон всех форм алкогольного гепатита может варьировать от 25 до 70 лет. В США средний возраст пациента с алкогольным гепатитом составляет около 50 лет с началом потребления алкоголя в возрасте 17 лет.

    Распространенность. По самым минимальным оценкам количество больных в популяции западных стран около 1-2%. В связи с бессимтомным течением легких форм алкогольного гепатита, в популяции пациентов, умеренно употребляющих алкоголь и злоупотребляющих им, распространенностьзаболевания (по данным биопсии) составляет 25-30%.

    Соотношение полов в различных странах колеблется. Считается, что скорость развития алкогольного гепатита у женщин в 1,7 раз выше, чем у мужчин. Однако с учетом преобладания мужчин в группе пьющих значение соотношения полов в группе больных остается неизвестным.

    Раса. Европеоидная раса имеет меньшую скорость развития алкогольного гепатита, чем негроидная и монголоидная.

    Факторы и группы риска


    Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
    - прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
    - генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
    - инфицирование гепатотропными вирусами;
    - избыточная масса тела;
    - недоедание;
    - женский пол.

    Клиническая картина

    Клинические критерии диагностики

    анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, боли в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, диспепсия, слабость, тошнота, рвота

    Cимптомы, течение


    Анамнез
    Диагностика алкогольного гепатита связана с определенными сложностями, поскольку не всегда удается получить достаточно полную информацию о пациенте.

    Критерии алкогольной зависимости (диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков):

    - употребление пациентом алкогольных напитков в больших количествах и постоянное желание их употребления;

    - употребление алкоголя в опасных для жизни ситуациях или когда это нарушает обязательства пациента перед обществом;

    - употребление алкоголя, сопровождающееся уменьшением или прекращением социальной и профессиональной активности пациента;

    - продолжение приема алкоголя, несмотря на усугубление психологических и физических проблем пациента;

    - увеличение количества потребляемого алкоголя для достижения желаемого эффекта;
    - появление признаков абстиненции;


    Злоупотребление алкоголем (выявляется при наличии одного или двух признаков):

    - употребление алкоголя, несмотря на усиление социальных, психологических и профессиональных проблем пациента;

    - повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.

    В сомнительных случаях, при диагностике любого заболевания печени или при подозрении на злоупотребление алкоголем рекомендуется использование специального опросника.


    Разновидности клинического течения алкогольного гепатита:

    1. Острый алкогольный гепатит:

    1.3 Желтушный вариант - определяется при наличии желтухи. Наиболее частый вариант острого алкогольного гепатита (35% случаев). Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом, часто умеренно выражена.

    1.5 Фульминантный острый алкогольный гепатит: может напоминать все клинические варианты острого алкогольного гепатита (кроме латентного), однако отличается быстрым прогрессированием с развитием печеночной и почечной недостаточности и быстрым летальным исходом.

    2. Хронический алкогольный гепатит: проявления, схожие с другими этиологическими формами гепатита. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.

    Диагностика

    Критерием диагностики алкогольного гепатита является наличие алкогольного анамнеза и специфических гистологических признаков (см. раздел "Этиология и патогенез"). Существенную роль играют клинико-лабораторные показатели. Визуализация печени играет меньшую роль в диагностике.

    Инструментальные исследования

    1. УЗИ:
    - паренхима печени имеет диффузную, гиперэхогенную структуру;
    - на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.


    5. При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
    - гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии;
    - мас­сивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов;
    - тельца Маллори (иногда), представляющие собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета;

    - в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон;
    - в различной степени выраженный внутрипеченочный холестаз.
    На развернутой стадии острого алкогольного гепатита, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени (в этих случаях возможно выполнение трансюгулярной биопсии).

    Лабораторная диагностика


    Диагноз алкогольного гепатита, как и любой другой формы алкогольной болезни печени, ставится на основании фактов злоупотребления алкоголем и фактов, подтверждающих заболевание печени. Ни для одного изменения лабораторного маркера не установлена окончательно связь именно с алкогольным гепатитом. Этиология заболевания печени, выявляемого при лабораторном тестировании, может быть различной. Кроме того, спирт может быть одним из целого ряда факторов, вызывающих повреждение печени. Конкретную роль алкоголя в развитии поражения печени может быть трудно оценить у пациента с потенциально многофакторным заболеванием печени.

    Признаки злоупотребления алкоголем:
    - резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции ;

    - повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
    - макроцитоз ( средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг; специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность - 27-52%.

    Признаки поражения печени:
    1. Повышение уровня аминотрансфераз с преобладанием АСТ более чем в 2 раза (в 70% случаев). Повышение АСТ в 2-6 раз. Уровни АСТ более 500 МЕ /л или АЛТ более 200 МЕ/л являются редкостью и предполагают массивный некроз (фульминантная форма алкогольного гепатита), иную или комбинированную этиологию поражения печени (например, вирусный гепатит, прием ацетаминофена и пр.) .

    2. Возможны повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.

    При остром алкогольном гепатите наблюдается:
    - нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 10 9 /л, иногда до 40х10 9 /л;
    - повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
    - гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
    - повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ - более 2);

    - многократное превышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (у 70% пациентов с алкогольной болезнью печени активность ГГТП находится в пределах нормальных значений);
    - при холестатической форме - повышение щелочной фосфатазы;

    Дифференциальный диагноз

    Проводится дифференциальная диагностика алкогольного гепатита со следующими заболеваниями:
    - неалкогольная жировая болезнь печени;
    - вирусные и инфекционные гепатиты;
    - обструкция желчевыводящих путей;
    - неопластические образования;
    - холецистопанкреатит;
    - хронический панкреатит.

    Решающим фактором считается правильно собранный алкогольный анамнез, отрицательные тесты на инфекционные агенты и визуализируемая проходимость желчных путей. Однако в условиях предполагаемого комбинированного поражения печени, очень сложно определить главенствующую этиологическую причину. Наиболее надежным диагностическим тестом в этом случае является лабораторное определение CDT (углевод-дефицитный трансферрин).

    Осложнения

    Лечение


    Общие положения
    1. Наиболее важный принцип в лечении алкогольного гепатита - отказ от алкоголя. Заболевание может довольно быстро и полно регрессировать (по сравнению с гепатитами другой этиологии) при полной отмене приема алкоголя.

    2. Существуют значительные расхождения в медикаментозной терапии между западными и принятыми в СНГ рекомендациями.
    3. Многие препараты не имеют доказательной базы (или имеют слабую) и применяются либо традиционно, либо на основании небольшого количества исследований.

    4. Подходы к терапии изменяются с течением времени. Изложенная ниже информация отражает наиболее общепринятые взгляды на момент написания материала.
    5. Лечение алкогольного гепатита зависит от многих факторов:

    - форма (см. раздел "Классификация");
    - тяжесть процесса;
    - возраст пациента;
    - наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.


    Диета
    Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора).
    Дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, витамина А и тиамина являются одними из наиболее часто встречающихся.
    Содержание микроэлементов (например, селена, цинка, меди и магния) часто изменено и, в некоторых случаях, как считается, участвует в патогенезе всех видов алкогольной болезни.
    Сложности вызывает подбор диеты при сопутствующих сахарном диабете или ожирении, поскольку спектр нарушений питания у этих пациентов широко варьирует от недоедания до ожирения. Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5 г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого).
    Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью (branched-chain amino acids - BCAA).
    Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны.
    Как альтернативный путь введения питательных веществ (при тошноте, рвоте, изменении психологического статуса) может быть использован эндоскопически введенный энтеральный зонд с программируемой помпой. Парентеральное питание (частичное или дополнительное) применяется крайне редко.

    Физическая активность не рекомендуется в острой фазе. В дальнейшем должна быть направлена на снижение веса (если имеется сопутствующее ожирение). Лицам с хроническим алкогольным гепатитом, протекающим без существенной симптоматики, ограничение физической активности, как правило, не требуется.

    Медикаменты

    Рекомендованный подход в РФ

    Резюме. Общепризнанными являются меры, направленные на отказ от алкоголя, нормализацию питания, дезинтоксикационную коррегирующую инфузионную терапию, а также назначение системных ГКС (в тяжелых случаях). В отсутствие четкой доказательной базы, прочие медикаменты должны назначаться врачом, исходя из возможностей пациента и своего личного опыта и суждений.

    Читайте также: