Есть ли надежда у вич инфицированных
Обновлено: 25.04.2024
Об этом мы говорим с научным сотрудником Центрального НИИ эпидемиологии, кандидатом медицинских наук Надеждой Козыриной.
Не миф, а реальность
Надежда Козырина: Я не знаю, как говорить с этими людьми. Похоже, здесь доводы разума не помогают. Вирус иммунодефицита подробно изучен специалистами. Сегодня ясно, что вирус атакует особые клетки иммунной системы – CD4, которые поддерживают связь между всеми клетками иммунной системы. Если клетки CD4 поражены и их мало, иммунитет не в силах противостоять разным инфекциям, и у человека могут чаще развиваться опухоли.
Но иммунная система может долго сопротивляться, и заметного ухудшения здоровья зачастую не происходит на протяжении многих лет. Конечно, в практике инфекционистов бывали случаи, когда пациенты без лечения жили 20 лет и даже больше. Объясняются они особенностями иммунной системы этих людей. Но таких счастливчиков очень мало. Как правило, без грамотной терапии человек с ВИЧ живет 11–13 лет. Предсказать, как скоро вирус подавит клетки иммунной системы, трудно, иногда это происходит уже через 2–3 года после заражения. А вовремя назначенная терапия дает возможность человеку с ВИЧ жить долго.
Пути заражения
Н.К.: Пути передачи ВИЧ-инфекции давно определены. Комары ВИЧ не переносят, это точно. Наибольшее число людей в мире заразилось при половых контактах. Остальные случаи – при попадании крови инфицированного человека во внутренние среды незараженного. Чаще всего вирус передается при внутривенном употреблении наркотиков. Естественно, заражение возможно и при проведении других манипуляций, например, если делают пирсинг, наносят татуировки, используя нестерильный инструментарий…
Н.К.: Статистика говорит, что даже если не проводить никаких профилактических мероприятий, лишь один из 3–4 младенцев инфицируется. А если беременная женщина будет принимать специальные лекарства против ВИЧ и не будет кормить новорожденного грудью, то риск того, что у нее ребенок будет заражен ВИЧ, составляет менее 1%. Мы обследуем практически всех беременных на ВИЧ для того, чтобы женщина успела вовремя начать прием таких препаратов.
Но ведь это только те, кто прошел тест. А скольких медики просто не посчитали? Вероятно, у нас от 900 тысяч до 1,2 млн человек заражены ВИЧ.
Нюансы диагностики
Н.К.: В 2012 году тест на антитела к ВИЧ прошли более 26 млн россиян, это почти 18% населения. Новые тест-системы определяют как антитела, так и антигены к ВИЧ. Это крайне важно, потому что такое исследование позволяет диагностировать ВИЧ в 2 раза быстрее – уже через 3–4 недели после заражения.
Есть и другие методы диагностики. Например, так называемая молекулярная, которая направлена на определение генетического материала ВИЧ, на определение РНК или ДНК вируса. Ее используют для диагностики ВИЧ-инфекции в основном у детей первого года жизни, так как у них определяются чаще всего материнские антитела и, чтобы установить, заражен малыш или нет, требуется провести молекулярную диагностику. Иногда в сложных случаях тест делают взрослым. Молекулярные тесты применяются и для контроля лечения. Подавляя разными препаратами вирус ВИЧ, врачи делают молекулярные тесты и отслеживают эффективность терапии.
Н.К.: С одной стороны, это имеет плюсы, с другой – минусы. Хорошо, что можно охватить тестированием многих людей. Но будет ли это эффективно? Например, не зная, что у него берут тест на ВИЧ, пациент не будет интересоваться результатом. И, что особенно важно, не получит информации, как избежать в будущем заражения ВИЧ. А неожиданно получив положительный ответ, может пережить тяжелый стресс.
Надо, чтобы перед тестированием человек получил исчерпывающую консультацию о ВИЧ-инфекции, о тесте, о том, как предохраниться от заражения. А после теста врач должен прокомментировать результат, рассказать, куда обратиться, если ВИЧ-инфекцию выявили. Только это будет занимать больше времени и сделает процедуру дороже.
Кто в группе риска?
Н.К.: Сейчас все чаще инфекция передается половым путем. Среди жертв новых случаев заражения немало мужчин 30–40 лет и женщин 20–30 лет. Мои коллеги замечают, что в России началась эпидемия среди основного населения. То есть в наши дни человек с ВИЧ – не обязательно наркоман или оказывающий секс-услуги. Теперь это все чаще молодая женщина, нередко инфицированная от своего мужа, единственного полового партнера. Так что по-прежнему самая надежная защита от ВИЧ – правильное и постоянное использование презервативов.
Н.К.: По опыту зарубежных стран видно, что эффективна программа обмена шприцев, когда врачи или волонтеры приглашают тех, кто принимает внутривенные наркотики, в специальные пункты, где им обменивают использованные шприцы и иглы на новые, стерильные, и предлагают пройти тест на ВИЧ и другие инфекции. Смысл подобной акции не только в уничтожении грязных шприцев. Это подчас единственная возможность для специалиста поговорить с наркоманом и предложить ему доступную помощь.
Н.К.: В России с начала эпидемии ВИЧ при переливании донорской крови инфицировались около 70 человек. Сегодня вся донорская кровь проходит тестирование серологическими или молекулярными методами.
Н.К.: Да, это так. Удаление крайней плоти приводит к тому, что кожа головки пениса грубеет и делается менее проницаемой для вируса. Исследования говорят, что передача ВИЧ от женщин к мужчинам во время секса сокращается на 60%, если мужчины обрезаны. Но удаление крайней плоти – не панацея.
В ожидании новой эры
Н.К.: Эти случаи требуют серьезного изучения. Например, методика, которую применили для берлинского пациента, на самом деле была связана с серьезной угрозой для его жизни. Этот больной СПИДом пережил пересадку костного мозга в связи с другим заболеванием. А после сложной манипуляции врачи обнаружили, что теперь у него не определяется РНК вируса в крови. Однако ВИЧ может оставаться в других средах и клетках. И лишь дальнейшее наблюдение покажет, произошло ли настоящее излечение.
Узнав о сенсации, пациенты не должны отказываться от тех методов лечения, которые есть сегодня и позволяют людям с ВИЧ дожить до открытия новых препаратов, других методов лечения.
Если 20 лет назад люди с ВИЧ-инфекцией умирали от туберкулеза и других проявлений СПИДа, то сейчас, в эру эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) значительная часть ВИЧ-позитивных пациентов, получающих лечение, доживают до возраста, когда у них появляются риски сердечно-сосудистых заболеваний, смерти и инвалидизации из-за инсультов и инфарктов. Мы поговорили с кардиологом Университетской клиники H-Clinic об особенностях атеросклероза у ВИЧ-позитивных людей, о том, какую роль в развитии болезней играет иммунное воспаление, и самое главное - о профилактике заболеваний сердца и сосудов.
Как иммунное воспаление у ВИЧ-позитивных людей связано с атеросклерозом?
На фоне нелеченой ВИЧ-инфекции процесс изменения сосудистой стенки происходит гораздо быстрее, нежели в случаях, когда ВИЧ-инфекции нет. Также это происходит и на фоне общего снижения иммунитета.
Так как ВИЧ-инфекция является хронической, стенка сосудов со временем меняется: она становится более жесткой, более широкой по размеру и диаметру. У пациентов с ВИЧ-инфекцией в течение ближайших 10 лет после начала заболевания развивается атеросклероз, как один из факторов иммунного воспаления.
Примечание: ВИЧ-инфекция также вызывает иммунную активацию, которая не всегда полностью подавляется даже эффективной АРТ и приводит к хроническому воспалению в организме пациента. Это воспаление затрагивает ряд органов и систем в организме человека, включая и сердечно-сосудистую. Появляются доказательства того, что ВИЧ-инфекция и последующие воспалительные процессы у людей ускоряют атерогенез (хронический процесс повреждения сосудов, происходящий вследствие изменений сосудистой стенки и нарушений холестеринового обмена). Все это приводит к развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, на фоне которой происходят инфаркты и инсульты.
Инфаркты и инсульты иногда встречаются у пациентов с ВИЧ и без атеросклероза за счет разрушения стенки сосудов из-за прикрепления липидов низкой плотности или триглицеридов, спазма сосудов . Тяжелый спазм сосуда может быть связан с тем, что стенка сосуда ВИЧ-положительного человека более жесткая, она стареет быстрее на 10 лет, чем у человека без ВИЧ-инфекции. Чем дольше длится спазм, тем больше он провоцирует заболевания, например, вазоспастическую стенокардию как начальное состояние ишемической болезни сердца. В дальнейшем это может привести к инфаркту или к инсульту.
ВИЧ-инфекция встречается и у людей, потребляющих инъекционные наркотики. Психоактивные вещества также меняют сосудистую стенку. Все эти факторы кардио рисков нужно рассматривать в комплексе.
Если исключить такие факторы , как употребление алкоголя, наркотиков, курение, и оставить только прием антиретровирусной терапии, она тоже влияет на развитие атеросклероза?
АРТ тоже может влиять на развитие атеросклероза. С одной стороны, терапия влияет позитивно, так как лечит ВИЧ-инфекцию. С другой стороны, некоторые группы препаратов могут провоцировать атеросклероз. Особенно они провоцируют увеличение такой группы липидов, как триглицериды и липиды низкой плотности. Это выражается не только в изменении результатов анализов, но и в абдоминальном ожирении, в перераспределении жировой массы.
Зная о том, что ВИЧ-инфекция и проводимая терапия могут провоцировать атеросклероз, мы можем сделать ситуацию управляемой. Например, можно подключить сердечно-сосудистые препараты для того, чтобы нивелировать риск активизации процесса атеросклероза.
Кому вы рекомендуете эти препараты?
Возможно ли полное выздоровление от ВИЧ-инфекции, как, например, это происходит при лечении гепатита С?
Чтобы снизить риск развития негативных последствий, пациенту дают иммуносупрессивные (подавляющие действие клеток трансплантата) препараты. В этот период человек становится крайне уязвим к инфекциям, его помещают в специальный стерильный бокс; также нередко требуются переливания крови и тромбоцитарной массы.
Каким образом трансплантация способствовала излечению от ВИЧ-инфекции
После трансплантации мужчина перестал принимать антиретровирусную терапию (АРВТ), и вирус в организме больше не выявлялся. К сожалению, в сентябре 2020 года Тимоти Рэй Браун скончался в возрасте 54 лет: смерть была вызвана рецидивом лейкоза.
Другие случаи выздоровления от иммунодефицита
К сожалению, данная манипуляция является слишком сложной, опасной и дорогостоящей для того, чтобы таким образом лечить всех пациентов с ВИЧ. Выздоровление может наступить, но польза от операции существенно меньше рисков, которые возникают при трансплантации костного мозга. Это тем более актуально сегодня, когда мы имеем большое количество высокоэффективных и безопасных антиретровирусных препаратов. Однако сам факт выздоровления пациентов дает надежду на то, что в будущем излечение от ВИЧ-инфекции возможно.
Несколько лет к случаям выздоровления ВИЧ-инфицированного человека относили ситуацию пациента из Сан-Паулу, который, согласно протоколу клинического исследования, получал интенсифицированный режим АРВТ (5 препаратов и никотинамид). После прерывания терапии у него длительное время сохранялась неопределяемая вирусная нагрузка и не определялась ДНК вируса в мононуклеарах крови (один из резервуаров ВИЧ в организме). Но в ноябре 2020 года (через 6 лет после прерывания терапии) исследование крови на вирусную нагрузку ВИЧ вновь показало положительный результат — 6300 коп/мл.
По сравнению с вирусом, который выявлялся у пациента на момент начала терапии, выявленные копии имеют генетические отличия в структуре РНК ВИЧ. Было ли выздоровление у пациента из Бразилии? Отличия в геноме могут быть связаны с эволюцией вируса внутри организма или с тем, что изначально произошло инфицирование несколькими штаммами, с последующей активацией другого субтипа вируса (в обоих случаях мы говорим о рецидиве инфекции). Кроме того, могла иметь место реинфекция (повторное проникновение вируса в организм).
В настоящее время активно ведутся разработки, которые помогут достичь полного излечения от ВИЧ-инфекции. Но мы узнаем лишь в будущем, какие из них окажутся действительно эффективными.
Автор: врач-инфекционист Университетской клиники H-Clinic Светлана Юрьевна Дегтярева
Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники H-Clinic, к.м.н., врач-инфекционист Коннов Данила Сергеевич.
Впрочем, есть несколько хорошо документированных случаев передачи ВИЧ в драках на ножах или без ножей, но всегда с обильными кровотечениями с обеих сторон, рассечениями тканей. Чрезвычайно редко, но передача ВИЧ-инфекции возможна при обильном контакте свежей крови с серьезно и глубоко поврежденной кожей или слизистыми. Если суммировать все описания подобных документированных случаев, то правильнее будет это описать как жуткое побоище, в котором кто-то был ВИЧ-инфицирован.
Обычное использование туалета, ванной, в том числе и предметов для личного использования вроде станка или зубной щетки, контакт с вилками-ложками, остатками пищи и многое другое, что часто занимает умы тревожных людей — нет, все это не несет рисков передачи ВИЧ. Точно так же, как и плотный бытовой контакт человека с ВИЧ-инфекцией с людьми без ВИЧ.
Жизнь с ВИЧ-инфицированным человеком
Важно помнить другой аспект, о котором часто забывают, — оппортунистические инфекции. Человек с явлениями СПИД, с глубоким иммунодефицитом может страдать от некоторых инфекций, которые редко или крайне редко встречаются у людей без выраженного иммунодефицита. Многие из них и не представляют особого риска для людей с нормальным состоянием иммунной системы, но есть и те, что могут представлять реальную опасность.
Даже тяжелый распространенный кандидоз у человека с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции вряд ли представляет значимые риски для окружающих в быту. Кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, пневмоцисты или криптококкоз могут с легкостью убить человека со СПИД, но не опасны для его окружающих и не будут передаваться от больного. Криптоспоридиозом можно инфицироваться, что вызовет последствия в виде нескольких дней с диареей. Иногда диарея может даже затянуться, но точно пройдет без следа и серьезных рисков у иммунокомпетентных лиц. Изоспороз — редкая история, и если вдруг случится столкнуться, то он на пару недель может оставить вас дома на больничном с неприятными симптомами энтерита, но также пройдет без последствий. Цитомегаловирусная инфекция, возможно, станет неприятным сюрпризом для детей и подростков, но они все равно однажды встретятся с ней и пройдут через это без проблем.
Реальной проблемой для окружающих, прежде всего состоящих в серьёзных отношениях с ВИЧ-инфицированным мужчиной или ВИЧ-положительной женщиной, иногда может стать пневмококк, способный вызвать пневмонии, а вот наиболее серьезные риски несет туберкулез.
Если человек выявил ВИЧ-инфекцию своевременно, принимает эффективную антиретровирусную терапию, то нет и не может быть никаких неприятных неожиданностей для окружающих. Скорее окружающий мир для такого человека несет повышенные риски. Вирусные и бактериальные инфекции липнут ко всем, а к людям с ВИЧ немного более охотно. Где у человека без повреждений иммунной системы все скорее обойдется, там человек с ВИЧ-инфекцией будет иметь риски заболеть несколько выше.
Однако бывает так, что ВИЧ-инфекцию выявили поздно или очень поздно, в той стадии, что называют СПИДом. Такой человек крайне уязвим к самым разным инфекциям, даже к тем, что мы обычно и не считаем за возможные для людей, о некоторых из них мы упомянули выше. И условно здоровые лица для человека со СПИДом будут опаснее в сотни раз, чем он или она для окружающих.
И все же некоторая бдительность не повредит всем. Если вы наблюдаете у человека с ВИЧ-инфекцией интенсивный кашель, выраженную одышку, то будет вполне корректно обратить внимание на это и помочь человеку разобраться с проблемой, которая, возможно, смертельно опасна для него, а, кроме того, может создавать некоторые риски и для окружающих. Использовать в процессе маску, пока причины не будут установлены и устранены, явно не будет перебором для него и для людей вокруг.
Точно так же следует иметь настороженность и без промедлений разбираться с диареей. Руки мыть после туалета полезно всегда, но если возникли подобные проблемы, то стоит более тщательно отнестись к гигиене, не забывая регулярно обрабатывать унитаз, дверные ручки, выключатели света, ручки кранов. И выяснять и устранять причины, конечно.
Выявленная ВИЧ-инфекция, безусловно, требует консультации фтизиатра и формулировки соответствующего плана обследований, иногда и профилактических мероприятий. Но бывает так. что процесс может затянуться во времени, и тогда для вашего близкого человека с ВИЧ и для людей без ВИЧ-инфекции предварительно разобраться с рисками могут помочь современные тесты на туберкулез, основанные на технологии IGRA. К таким тестам относятся система QuantiFERON®-ТВ Gold и T-SPOT.TB — на возможности данных тестов стоит обратить внимание, а специалисты H-Clinic помогут вам в этом, предоставив исчерпывающую информацию.
Своевременная диагностика ВИЧ, раннее начало лечения и, собственно, эффективная антиретровирусная терапия — вот слагаемые, которые позволят жить без страха за окружающих людям с ВИЧ-инфекцией и людям без ВИЧ.
Автор: Роман Ледков, равный консультант.
French MA. и др. Intrafamilial transmission of HIV-1 infection from individuals with unrecognized HIV-1 infection. AIDS. 2003 Sep 5;17(13):1977-81. PMID: 12960831.
Читайте также: