Фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций

Обновлено: 28.03.2024

Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом остается важной проблемой современного здравоохранения вследствие высокой распространенности этих заболеваний и наносимого ими экономического ущерба. В публикации представлены анализ данных об эпидемиологии ОРВИ и гриппа, актуальные проблемы диагностики ОРВИ, направления фармакотерапии и профилактики, включая возможности вакцинопрофилактики гриппа и режимы применения противогриппозных химиопрепаратов. В публикации отражены перспективы применения интерферонов и их индукторов при ОРВИ, представлены основные санитарно-гигиенические правила, являющиеся эффективными методами профилактики ОРВИ и гриппа. Современные подходы к фармакотерапии ОРВИ предполагают включение в схему лечения симптоматической терапии, а также противовирусного лечения (эффективного против вирусов гриппа) — ингибиторов нейраминидазы. Помимо этого появляются отдельные свидетельства эффективности средств повышения неспецифической резистентности организма — интерферонов и их индукторов. Эффективными способами профилактики ОРВИ являются вакцинация, химиопрофилактика противовирусными препаратами, в ряде клинических ситуаций возможно применение средств из группы интерферонов и их индукторов, санитарно-гигиенические мероприятия. Наиболее распространенной ошибкой в реальной клинической практике является необоснованное включение в схему лечения антибактериальных препаратов для минимизации риска развития бактериальных осложнений ОРВИ. Это приводит к значительному увеличению затрат на медицинскую помощь и повышает вероятность развития нежелательных реакций.

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, грипп, эпидемиология, фармакотерапия, профилактика, санитарно-гигиенические правила.

Для цитирования: Зайцев А.А., Акимкин В.Г., Тутельян А.В., Марьин Г.Г. Актуальные вопросы эпидемиологии, фармакотерапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(11):53-57.

A.A. Zaitsev 1,2 , V.G. Akimkin 2 , A.V. Tutelyan 2 , G.G. Maryin 3

1 Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow
2 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
3 Russian Medical Academy of Continuous Professional Training, Moscow

Key words: acute respiratory viral infections, influenza, epidemiology, pharmacotherapy, prophylaxis, sanitary and hygienic rules.
For citation: Zaitsev A.A., Akimkin V.G., Tutelyan A.V., Maryin G.G. Topical issues of epidemiology, pharmacotherapy, and prevention of acute respiratory viral infections // RMJ. Medical Review. 2018. № 11. P. 53–57.

В статье представлены основные меры профилактики ОРВИ и гриппа. отражены перспективы применения интерферонов и их индукторов при ОРВИ,

Введение

Этиология ОРВИ, пути передачи инфекции

Фармакотерапия и профилактика ОРВИ

Вакцинация

Эффективным методом профилактики гриппа остается вакцинация противогриппозными вакцинами [15, 25–27]. Доказано, что вакцинация в группах повышенного риска (пожилые люди, лица с сопутствующей патологией и пр.) позволяет снизить заболеваемость гриппом, уменьшает риск развития осложнений и ведет к значительному уменьшению экономических потерь [15, 25–27]. В течение сезона гриппа в 2016–2017 гг. скорректированная общая эффективность вакцины против сезонного гриппа вирусов типов А и В составила 42% [26].
К группам риска осложненного течения гриппа относятся [27, 28]: пациенты в возрасте 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.); лица с иммуносупрессией (включая больных ВИЧ и принимающих иммунодепрессанты); беременные; пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м 2 ); лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа. Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [15, 28].
Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь — первая половина ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вакцинам.
В настоящем сезоне ВОЗ рекомендует включать в трехвалентные вакцины против сезонного гриппа для применения в северном полушарии следующие штаммы вируса гриппа: A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09; A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2); B/Brisbane/60/2008. В четырехвалентные вакцины рекомендуется дополнительно к трем вышеперечисленным вирусам включать вирус, подобный B/Phuket/3073/2013 (Yamagata) [25].

Химиопрофилактика противовирусными средствами

В настоящее время специфическая профилактика также возможна только при гриппозной инфекции. Профилактическая эффективность ингибиторов нейраминидазы достигает 70–80% [15, 29]. Использовать амантадин или римантадин не рекомендуется из-за высокой устойчивости к этим препаратам циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А, кроме того, они не обладают активностью против вирусов гриппа B [3, 15, 29].
Схема профилактики осельтамивиром у взрослых — по 75 мг ежедневно 1 р./сут в течение 7 дней. Прием препарата нужно начинать не позднее чем в первые 2 дня после контакта. Профилактическое действие продолжается столько, сколько длится прием препарата. Схема профилактики занамивиром — по две ингаляции (2×5 мг) 1 р./сут в течение 7 дней [29].
Химиопрофилактика может проводиться как иммунизированным лицам, так и не прошедшим вакцинацию. Важно, что поствакцинальный иммунитет у взрослых формируется в среднем спустя 2 нед., поэтому применение противовирусных средств при наличии показаний рекомендовано именно в этот период.
В то же время, учитывая потенциальный риск формирования устойчивости, профилактическое применение ингибиторов нейраминидазы не рекомендуется здоровым людям (не имеющим сопутствующих заболеваний) [15, 29]. Эта профилактическая стратегия рекомендована лицам с высоким риском развития осложнений гриппа, которые не вакцинировались (или вакцинировались в течение последних 2 нед.), для профилактики подтвержденных вспышек гриппа в домах престарелых, профилактики гриппа у невакцинированных медицинских работников [15, 29].

Санитарно-гигиенические правила

Самым эффективным методом профилактики ОРВИ и гриппа остается изоляция болеющего человека. Изоляцию больного гриппом и ОРВИ проводят до исчезновения клинических симптомов, но не менее 7 дней с момента появления симптомов респираторной инфекции [15, 18].
Некоторое распространение в больших городах получила практика ношения ватно-марлевой (бумажной) повязки — маски, что является достаточно эффективной мерой профилактики. Однако стоит помнить о том, что важнейшим путем передачи инфекции является контактный (через рукопожатие, дверные ручки и пр.). В этой связи частое мытье рук также является эффективным барьером на пути распространения ОРВИ [15].
В период сезонного подъема заболеваемости не менее важны другие общегигиенические правила: промывание полости носа, полоскание горла антисептическими растворами, а также проветривание помещений и, в первую очередь, снижение числа контактов с источниками инфекции [15, 18]. Также интересным способом ежедневной профилактики является использование недавно появившихся на фармацевтическом рынке препаратов, обеспечивающих барьерный механизм на пути вирусной инфекции. Так, назальные порошковые спреи, содержащие микроцеллюлозу, образуют прозрачный гелеобразный, не мешающий дыханию защитный слой, который блокирует проникновение вирусов в слизистую оболочку носа.

Вывод

ОРВИ являются наиболее актуальной инфекционной патологией, требующей пристального внимания экспертного сообщества. Несмотря на то, что при ОРВИ назначение антимикробных препаратов нецелесообразно, до настоящего времени это остается важной проблемой практического здравоохранения. Современные методы лечения ОРВИ и гриппа включают применение противогриппозных средств (осельтамивир и занамивир), по показаниям возможно применение индукторов ИФН, также большое значение имеет правильная симптоматическая терапия. Наиболее действенными методами профилактики ОРВИ являются вакцинация против гриппа, химиопрофилактика гриппа, использование ИФН и их индукторов, а также санитарно-профилактические мероприятия (изоляция болеющего человека, соблюдение санитарно-гигиенических правил: ношение маски, гигиеническая обработка рук, проветривание помещений и пр.).

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются одними из наиболее значимых заболеваний человека, вследствие крайне высокого уровня заболеваемости, обычно носящего характер сезонных эпидемий. Общемировая практика свидетельствует о том, что каждый взрослый ежегодно переносит, как минимум, 2-3 эпизода ОРВИ, а дети до 6-8 случаев 1. Столь значительная заболеваемость ОРВИ сопровождается обременительными экономическими потерями, в первую очередь, за счет косвенных издержек, связанных с потерей пациентами трудоспособности.

Под термином ОРВИ понимают гетерогенную группу заболеваний, этиологическими агентами которых являются различные респираторные вирусы, преимущественно поражающие эпителий верхних дыхательных путей, и сопровождающиеся ринореей, общим недомоганием, гипертермией, першением и болью в горле, кашлем 4. Этиологическими агентами ОРВИ являются респираторные вирусы – риновирусы, коронаровирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирусы, а также вирусы гриппа и парагриппа 4. Среди всех возбудителей ведущее значение имеют риновирусы и вирусы гриппа, характеризующиеся высокой контагиозностью, связанной с исключительной легкостью распространения инфекции, как воздушно-капельным путем через мелкодисперсный аэрозоль – при гриппе, так и контактным (риновирусная инфекция) и обуславливающие тем самым высокую сезонную заболеваемость. Грипп является одним из самых тяжелых и социально значимых вирусных поражений респираторного тракта и, в этой связи, рассматривается отдельно от других ОРВИ. Заболеваемость риновирусной инфекцией носит отчетливый сезонный характер с пиком в осенне-зимний период и снижением весной. Эпидемии гриппа чаще всего наблюдаются в зимние месяцы.

Общими для всех ОРВИ являются такие симптомы, как общее недомогание, вялость, апатичность, потеря аппетита, головные боли.

Таблица 1.
Клинические симптомы риновирусной инфекции и гриппа

Течение риновирусной инфекции, которую, как правило, называют попросту простудой, нетяжелое и кратковременное (5-7 дней). Вирусы же гриппа относятся к наиболее опасным возбудителям, ассоциированным с высокой частотой развития осложнений, и, в ряде случаев, с фатальными исходами заболевания. Средняя продолжительность заболевания составляет 7–10 дней. Тяжесть течения гриппа и развитие осложнений зависят от возраста, иммунного статуса и наличия сопутствующей патологии.

Наиболее тяжелые формы заболевания отмечаются у детей, лиц пожилого возраста, а также у людей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушениям обмена веществ и функции иммунной системы. Степень тяжести определяется выраженностью симптомов общей интоксикации - гипертермии, неврологических симптомов, геморрагического синдрома и пр. В случае легкой формы гриппа, температура тела может оставаться нормальной или повышаться до 38°С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют. Среднетяжелая степень характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5-39°С, умеренно выраженным инфекционным токсикозом, слабостью, головной болью. Для тяжелой степени характерно повышение температуры тела до 40-40,5°С, головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота. Гипертоксическая форма сопровождается выраженным гипертермическим, менингоэнцефалитическим и геморрагическим синдромом.

В ряде случаев вирусная инфекция предрасполагает к развитию осложнений, наиболее частыми из которых являются: отит, синусит, обострение хронического бронхита/ХОБЛ или бронхиальной астмы. Редким осложнением риновирусной инфекции является развитие пневмонии, напротив, при гриппе пневмония развивается у 5–38% пациентов с гриппом А и у 10% с гриппом В [5]. При тяжелом течении гриппозной инфекции могут наблюдаются неврологические расстройства (фебрильные судороги, токсическая энцефалопатия, вирусный энцефалит, иммунный параинфекционный энцефалит); бактериальный менингит; цереброваскулярные заболевания; психические расстройства. Тяжелым осложнением гриппа является синдром Рейе, который развивается у детей и подростков от 2 до 18 лет. Клиническая картина синдром Рейе характеризуется появлением неукротимой рвоты, сопровождающейся внезапным изменением психического статуса, чаще всего через 5–6 дней после начала вирусной инфекции и на фоне приема салицилатов (аспирин).

До настоящего времени существует ряд актуальных проблем фармакотерапии ОРВИ: во-первых, эффективное этиотропное лечение по большому счету возможно только при гриппозной инфекции, во-вторых, многообразие клинических проявлений ОРВИ (гипертермия, головная боль, общая слабость, ринорея, кашель и др.) справедливо требует одновременного назначения нескольких лекарственных средств из разных фармакологических групп. И, наконец, сложности в разграничении вирусной и бактериальной инфекции приводят к неоправданно широкому применению антибактериальных препаратов, что, очевидно, сопровождается ростом антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Таблица 2.
Противовирусные препараты для лечения респираторных вирусных инфекций

Концентрат для приготовления раствора для инфузий

Капсулы для приема per os

Антибактериальная терапия при ОРВИ является наиболее распространенной ошибкой в реальной клинической практике. Несмотря на то, что антибиотики не активны в отношении вирусной инфекции, врачи широко назначают их, предполагая, что их назначение минимизирует риск развития бактериальных осложнений простуды. Стоит отметить, что такая практика не имеет под собой какой-либо доказательной базы, а приводит лишь к значительному увеличению затрат на медицинскую помощь и повышает вероятность развития нежелательных реакций. Показанием к назначению антибактериальной терапии является развитие бактериальных осложнений вирусной инфекции (пневмония, острый бактериальный синусит, острый средний отит).

Симптоматическая терапия ОРВИ предполагает использование препаратов различного действия – анальгетики-антипиретики, противокашлевые средства, деконгестанты и пр. – табл. 3.

Таблица 3.
Направления симптоматической терапии при ОРВИ

Симптом Направления фармакотерапии
Лихорадка Жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен)
Заложенность носа, ринорея Деконгестанты (местные либо системные), антигистаминные средства I поколения
Кашель Полоскания горла, обильное питье теплых растворов, противокашлевые и отхаркивающие средства по показаниям, паровые ингаляции
Боль в горле Местные анестетики, анальгетики, препараты, уменьшающие раздражение, полоскания растворами
Головная боль Анальгетики

Для купирования лихорадки наиболее безопасными и рекомендуемыми препаратами являются парацетамол и ибупрофен. Данные препараты лишены ряда побочных эффектов, свойственных другим нестероидным противовоспалительным препаратам – НПВП (эрозивно–язвенные поражения желудочно–кишечного тракта, бронхоспазм, нарушение картины периферической крови и пр.). Однако, появление в последние годы свидетельств гепатотоксического действия парацетамола, особенно у лиц систематически принимающих алкоголь, послужило рекомендацией к снижению дозы препарата до 1-1,5 г. в сутки. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) у пациентов младше 18 лет должно быть исключено с целью минимизации риска развития синдрома Рейе. Применение селективных НПВП в рамках лечения ОРВИ также не рекомендовано.

Из системных деконгестантов в клинической практике применяется фенилэфрин, входящий в состав ряда комбинированных препаратов. Следует иметь ввиду, что фенилэфрин в дозах 40-60 мг способен вызывать повышение артериального давления, что требует осторожности при его назначении пациентам с артериальной гипертензией, возможно развитие возбуждения, беспокойства, раздражительности, головокружения, головной боли и бессонницы. Как-правило, в одной дозе комбинированного средства содержится 10 мг фениэфрина (исключение составляет Инфлюнет, в рецептуре которого 5 мг фенилэфрина), однако при неоднократном приеме в течение суток стоит помнить о возможности развития серьезных нежелательных явлений. В педиатрической практике фенилэфрин может применяться только у детей старше 12 лет.

Для купирования насморка также используются антигистаминные препараты I поколения, обуславливающие свой эффект за счет побочного антихолинергического действия. К недостаткам данной группы препаратов относят выраженный седативный эффект, что не позволяет их использовать у социально-активных пациентов (в числе противопоказаний – недопустимость вождения автомобиля и выполнение работ, требующих концентрации внимания). И, наконец, в ряде исследований было показано, что назначение антигистаминных препаратов для облегчения симптомов простуды эквивалентно плацебо, но при этом сопровождается значимым седативным эффектом [11]. В этой связи антигистаминные препараты I поколения, целесообразно рекомендовать только для приема на ночь. Применение интраназальных глюкокортикостероидов при ОРВИ не рекомендовано [12].

Для лечения кашля, возникшего на фоне ОРВИ нецелесообразно в острый период применение противокашлевых препаратов центрального и периферического действия (кодеинсодержащие средства, декстрометорфан, либексин). Муколитики (ацетилцистеин, амброксол) показаны только при кашле с отхождением вязкой мокроты. Наиболее физиологичным методом лечения кашля при ОРВИ является частое питье теплых растворов. С целью уменьшения сухости, болезненности в горле наиболее эффективно полоскание теплыми растворами. Получившие огромную популярность средства в виде леденцов, пастилок, содержащие чаще всего местный анестетик (2,4-дихлорбензил алкоголь, амилметакрезол) и различные растительные добавки, позволяют уменьшить болезненные проявления и оказывают антисептическое действие. В случае длительно сохраняющегося кашля после перенесенной ОРВИ (> 3 недель), так называемый постинфекционный кашель, возможно ингаляционное использование ипратропия бромида.

Удобной альтернативной для больного ОРВИ при наличии нескольких симптомов заболевания является применение комбинированных препаратов 15. Возможность одновременно воздействовать на несколько симптомов вирусной инфекции обеспечивает чрезвычайную популярность данных лекарственных средств. Помимо всего прочего, комбинированные препараты обладают более низкой стоимостью, чем набор различных монокомпонентных лекарств. Рецептура комбинированных препаратов стандартная и содержит, как правило, жаропонижающий компонент – НПВП, системный деконгестант, антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту. В рецептуру некоторых средств включают противокашлевые средства, однако на наш взгляд такая комбинация выглядит нецелесообразной.

При выборе комбинированного средства необходимо использовать три основные правила:
- каждый активный ингредиент должен присутствовать в эффективной и безопасной концентрации;
- препарат должен использоваться только при наличии нескольких симптомов одновременно;
- выбор препарата основывается на соответствии конкретных симптомов инфекции наличию активных веществ в его составе.

С учетом современных требований к безопасной разовой и суточной дозировке парацетамола (1-1,5 г/сутки), фенилэфрина (40-60 мг/сутки повышает риск развития нежелательных явлений) оптимальной рецептурой обладает комбинированный препарат Инфлюнет. Состав препарата: парацетамол - 350 мг, аскорбиновая кислота - 300 мг, янтарная кислота - 120 мг, рутозид – 20 мг, фенилэфрина гидрохлорид – 5 мг.

Янтарная кислота совместно с аскорбиновой кислотой образуют мощную комбинацию, которая помогает оптимизировать метаболические процессы, что позволяет снижать дозировки парацетамола и фенилэфрина, без потери их эффективности. Это означает, что риск развития потенциальных побочных эффектов также существенно снижается. При применении в рекомендуемых дозах Инфлюнет хорошо переносится, а побочные явления развиваются крайне редко.

Литература

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РВИ — риновирусная инфекция

РСВ — респираторно-синцитиальный вирус

СД — сахарный диабет

СО — слизистая оболочка

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — кратковременная, как правило, легко протекающая инфекция верхних дыхательных путей (включая полость среднего уха и околоносовые пазухи), которая вызывается различными респираторными вирусами и сопровождается ринореей, общим недомоганием, гипертермией, першением и болью в горле, кашлем.

Для ОРВИ характерен крайне высокий уровень заболеваемости, который приводит к серьезному экономическому ущербу. По официальным данным, в России каждый год регистрируется 27,3—41,2 млн случаев респираторных инфекций, на которые в структуре общей заболеваемости приходится почти 40% дней нетрудоспособности [1]. Однако стоит предположить, что реальное число заболевших, часто не обращающихся за медицинской помощью, превышает официальные данные в 1,5—2 раза. Столь высокая заболеваемость ОРВИ напрямую ассоциируется со значительными экономическими потерями, в первую очередь за счет косвенных издержек, связанных с потерей трудоспособности. Немаловажны и материальные расходы пациентов, вынужденных покупать целый ряд лекарственных препаратов.

Другой серьезной проблемой является неоправданное назначение при ОРВИ антибактериальных препаратов. Так, в российской практике по поводу респираторных инфекций антибиотики назначаются 52% детей [2]. Показано, что антибиотикотерапия была назначена в 74% случаев при лечении ОРВИ у военнослужащих [3]. Между тем неоправданное назначение антибиотиков при ОРВИ приводит к увеличению затрат на медицинскую помощь, повышает вероятность развития нежелательных реакций и служит важным фактором формирования и распространения антибиотикорезистентности.

Эпидемиология. Заболеваемость риновирусной инфекцией (РВИ) носит отчетливый сезонный характер с пиком в осенне-зимний период и снижением весной. Эпидемии гриппа чаще всего возникают в зимние месяцы, а заболеваемость РСВ-инфекцией остается стабильно невысокой в течение всего года. Наиболее часто респираторные инфекции регистрируются у детей (в среднем 6—8 эпизодов в год), тогда как у взрослых не более 2—4.

Передача вирусов может осуществляться следующими путями:

— через руки при контакте с секретами, содержащими вирусные частицы, непосредственно от инфицированного человека или опосредованно через окружающие предметы;

— через мелкодисперсный аэрозоль, содержащий вирусы и длительное время находящийся во взвешенном состоянии;

— непосредственно при откашливании/чихании инфицированного человека через крупные частицы респираторных секретов.

При РВИ чаще инфицирование происходит через руки (контактный путь); напротив, при гриппе преимущественный путь заражения — воздушно-капельный (через мелкодисперсный аэрозоль).

Общий механизм развития заболевания можно представить следующим образом: возбудители, обладая тропностью к слизистой оболочке (СО) верхних дыхательных путей, проникают в клетки эпителия, вследствие чего развивается локальная воспалительная реакция. В дальнейшем продукты клеточного распада, попадая в системный кровоток, приводят к системным токсическим проявлениям и в конечном итоге мы наблюдаем типичный для простуды симптомокомплекс: сочетание общетоксических (головная боль, слабость, вялость, повышение температуры тела, боли в мышцах) и местных (насморк, ринорея, боль в горле, кашель и пр.) реакций.


Клинические проявления ОРВИ. Симптоматика ОРВИ, продолжительность инкубационного периода варьируют при поражении различными вирусами. Например, при РВИ клиническая картина наблюдается спустя 10—12 ч от заражения; напротив, при гриппе инкубационный период может достигать 7 дней (в среднем 2 дня). Продолжительность заболевания чаще всего не превышает 7—10 дней, но некоторые симптомы (кашель, астения) могут сохраняться 3 нед и более. Каждый случай заболевания имеет некоторые отличительные черты. Так, вирусы гриппа, РСВ, аденовирусы поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с возможным развитием острого трахеобронхита, бронхиолита, сопровождающихся синдромом обструкции. При РВИ поражается преимущественно эпителий носовой полости, при парагриппе — гортани, а аденовирусная инфекция характеризуется возникновением конъюнктивита (см. таблицу).

Типичная РВИ начинается с болей в горле при глотании, затем присоединяются заложенность носа, насморк, чихание, реже кашель. Лихорадка чаще всего отсутствует, наблюдается лишь небольшой субфебрилитет. К другим симптомам относятся общее недомогание, вялость, апатичность, потеря аппетита, головные боли.

В большинстве случаев диагностика ОРВИ основывается на анализе клинической картины, эпидемиологической ситуации в регионе и не вызывает затруднений. При этом стоит помнить, что, несмотря на некоторые различия в клинических проявлениях разной вирусной инфекции, на основании только клинических данных невозможно точно определить этиологию заболевания. К методам идентификации вирусной инфекции относят выделение культуры вируса, определение антигена и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Выделение вируса чрезвычайно трудоемкий процесс, в настоящее время не имеющий клинического значения. Для быстрой диагностики гриппа используют экспресс-методы обнаружения вируса с помощью флюоресцирующих антител (результат в течение 2—3 ч). Определение антигенов перспективно при гриппозной, аденовирусной и РСВ-инфекции, но не используется для диагностики РВИ (огромное число серотипов вируса). ПЦР-диагностика позволяет получить результаты в течение получаса, но является дорогостоящей методикой, вследствие чего редко применяется в повседневной практике.

Перспективным методом, по нашему мнению, требующим широкого внедрения в клиническую практику (в том числе амбулаторную), является качественное определение нуклеопротеиновых антигенов гриппа А и В по носоглоточному или назальному мазку либо назальному смыву/аспирату с помощью иммунохроматографического экспресс-теста BinaxNOW. Чувствительность метода составляет 96%, специфичность 100%, результат доступен через 15 мин. В настоящее время стоимость одного исследования не превышает 300 руб.

Фармакотерапия ОРВИ.Противовирусная терапия. В настоящее время этиотропная противовирусная терапия может проводиться только при гриппозной (блокаторы М2-каналов, ингибиторы нейроминидазы) и РСВ-инфекции (рибавирин). Необходимо отметить, что противовирусные препараты целесообразно назначать в случае, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 ч. В то же время в российской медицинской практике наиболее частыми являются ситуации, когда с момента начала заболевания до обращения за медицинской помощью проходит более 3 сут.

В настоящее время в качестве этиотропной терапии гриппозной инфекции используются ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, осельтамивир) и блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин). Озельтамивир доступен в лекарственной форме для приема внутрь (капсулы по 75 мг). Согласно результатам клинических исследований препарат достоверно уменьшает продолжительность симптомов заболевания, тяжесть его течения, частоту развития осложнений. Занамивир используется ингаляционно и рекомендуется для лечения гриппа у детей старше 7 лет при сроке появления клинических симптомов не более 36 ч. Важно, что перекрестной резистентности между озельтамивиром и занамивиром, как правило, не наблюдается, и это позволяет использовать последний, в том числе для эффективного лечения больных, инфицированных вирусом гриппа A высокопатогенных штаммов — H5N1 и H1N1 [7, 8].

Лечение бактериальных осложнений. Показания к антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия при ОРВИ является наиболее распространенной ошибкой в реальной клинической практике. Несмотря на то что антибиотики неактивны в отношении вирусной инфекции, врачи широко назначают их, предполагая, что применение препаратов этой группы минимизирует риск развития бактериальных осложнений простуды. Стоит еще раз отметить, что такая практика не имеет доказательной базы [9], а приводит лишь к значительному увеличению затрат на медицинскую помощь и повышает вероятность развития нежелательных реакций.

Единственным показанием к назначению антибактериальной терапии является развитие бактериальных осложнений вирусной инфекции (пневмония, острый бактериальный синусит, острый средний отит) и только в определенных клинических ситуациях.

Иммуномодулирующая терапия. Основным фактором противовирусной защиты человеческого организма является система интерферона (ИФН). Сывороточный ИФН — один из первых барьеров, препятствующих вирусной экспансии. Супрессия выработки собственного ИФН сопровождается высокой заболеваемостью ОРВИ, осложненным течением инфекции. Среди причин снижения синтеза ИФН выделяют генетические факторы, стресс, недостаток витаминов и микроэлементов. Нарушение синтеза ИФН особенно характерно для часто болеющих детей, беременных женщин, пожилых людей. Выделяют 3 основных типа ИФН — ИФН-α, ИФН-β и ИФН-γ, при этом наиболее выраженным противовирусным свойством обладает ИФН-α, в то время как для ИФН-γ более характерны иммуномодулирующие свойства. Препараты экзогенного ИФН доступны в 2 лекарственных формах — для интраназального применения и рекомбинантные формы в виде свечей. Перспективы использования интраназальных форм связаны с доказанным в целом ряде клинических исследований профилактическим эффектом [13]. В то же время перспективы лечения ОРВИ обусловлены применением рекомбинантных форм ИФН в форме суппозиториев, которые обеспечивают длительную циркуляцию ИФН в организме (до 12 ч). В настоящее время в ходе рандомизированных исследований показана эффективность препаратов ИФН при лечении ОРВИ у детей [14]. Имеются также результаты лишь одного исследования [15], показавшего эффективность и экономическую рентабельность применения препаратов ИФН при лечении острого бронхита у взрослых пациентов.

Перспективным направлением профилактики ОРВИ является использование средств для активизации неспецифической резистентности организма. Механизм действия препаратов данной группы связан с индукцией синтеза в организме человека собственных ИФН в концентрациях, обладающих противовирусной активностью, и циркулирующих в течение длительного времени. Индукторы эндогенного ИФН обладают хорошей переносимостью, их использование позволяет увеличить концентрацию ИФН в пределах физиологической нормы [16]. Однако использование препаратов данной группы характеризуется непостоянством профилактического и лечебного эффектов в плацебо-контролируемых исследованиях. Одной из возможных причин неэффективности индукторов ИФН является их использование у пациентов с супрессией выработки эндогенного ИФН. К этой категории относятся пациенты с хроническими заболеваниями внутренних органов и вторичными иммунодефицитами. Кроме того, влияние индукторов на концентрацию ИФН в сыворотке крови является отсроченным, что обусловливает их меньшую эффективность при назначении в терапевтических целях.

В связи с этим клинических рекомендаций по применению индукторов ИФН в конкретных клинических ситуациях не существует. Их применение наиболее актуально у невакцинированных лиц в предэпидемический период как дополнение к химиопрофилактике ингибиторами нейроминидазы (либо при их непереносимости) у пациентов с факторами риска развития осложнений (иммуносупрессии, СД, ССЗ и хронические легочные заболевания).

В отношении препаратов эхинацеи до настоящего времени не существует доказательных данных, позволяющих широко рекомендовать их применение в клинической практике.

Направления симптоматической фармакотерапии. Симптоматическая терапия ОРВИ предполагает использование препаратов различного действия — анальгетики-антипиретики, противокашлевые средства, деконгестанты и пр.

Для купирования лихорадки, головной боли и миалгии при ОРВИ широко применяются представители группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые наряду с жаропонижающим эффектом оказывающие анальгезирующее действие. Наиболее безопасный и часто рекомендуемый препарат — парацетамол, реже (в случае выраженной головной боли или миалгии) может использоваться ибупрофен. Данные препараты не оказывают побочных эффектов, свойственных остальным НПВП (эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм, нарушение картины периферической крови и пр.). Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) должно быть ограничено, а у пациентов младше 18 лет и вовсе исключено с целью минимизации риска развития синдрома Рейе. Применение нимесулида в рамках лечения ОРВИ также не рекомендовано, а в педиатрической практике запрещено.

С целью устранения заложенности носа и ринореи — наиболее частых симптомов РВИ — применяются так называемые деконгестанты (местные — для интраназального применения или системные). К местным относятся нафазолина нитрат (нафтизин), ксилометазолин (галазолин), оксиметазолин (називин) и пр. По продолжительности сосудосуживающего действия наиболее эффективным является оксиметазолин, несколько короче эффект у ксилометазолина. Производные нафазолина (нафтизин) тетризолина и инданазолин характеризуются непродолжительным сосудосуживающим эффектом (не более 4—6 ч) и наибольшим токсическим действием на клетки реснитчатого эпителия СО носа. Напротив, оксиметазолин — один из самых безопасных деконгестантов, рекомендованных в том числе в педиатрической практике. Необходимо помнить, что местные деконгестанты нельзя использовать более 5 дней (3 дня для препаратов короткого действия) из-за опасности развития медикаментозного ринита, который характеризуется повторным появлением гиперемии и отека СО носа с нарушением носового дыхания на фоне терапии. Чаще всего медикаментозный ринит развивается при использовании препаратов короткого действия.

Наиболее широко применяемым системным деконгестантом для приема внутрь является фенилэфрин (мезатон). К его недостаткам стоит отнести отсутствие селективности действия и, как следствие, потенциальный риск развития разнообразных побочных эффектов. Так, при применении фенилэфрина могут развиться нарушения функции ЦНС, проявляющиеся возбуждением, беспокойством, раздражительностью, возникновением тремора; головокружение и головная боль; артериальная гипертония, боли в области сердца и аритмия, что обусловливает необходимость осторожного его применения у пациентов с сопутствующими ССЗ. В педиатрической практике системные деконгестанты разрешены для использования только у детей старше 12 лет.

Для купирования насморка также используются антигистаминные препараты первого поколения, эффект которых обусловлен их побочным антихолинергическим действием. Доказано, что сочетание фенилэфрина с антигистаминными препаратами первого поколения повышает эффективность купирования симптомов насморка. К серьезным недостаткам гистаминоблокаторов первого поколения относят выраженный седативный эффект, что не позволяет их использовать у социально-активных пациентов. В числе противопоказаний недопустимость вождения автомобиля и выполнение работ, требующих концентрации внимания.

Необходимо отметить, что препараты, содержащие кодеин и декстрометорфан, малоэффективны для лечения острого кашля, возникшего на фоне ОРВИ. Более того, их применение не рекомендовано при гриппе, особенно на ранних стадиях заболевания. Муколитики (ацетилцистеин, амброксол) показаны только при кашле с отхождением вязкой мокроты. Некоторые препараты — фенирамин и хлорфенирамин (нередко, входящие в состав комбинированных средств), кроме антигистаминного оказывают противокашлевое действие, в основе которого лежит угнетение кашлевого центра. Данные средства дают выраженный седативный эффект (усиливающийся на фоне приема алкоголя, транквилизаторов), поэтому их применение должно быть ограничено.

С целью уменьшения сухости, болезненности в горле наиболее эффективно обычное полоскание теплыми растворами. Получившие огромную популярность средства в виде леденцов, пастилок, содержащие чаще всего местный анестетик (2,4-дихлорбензил алкоголь, амилметакрезол) и различные растительные добавки, позволяют уменьшить болезненные проявления.

Перечень клинических проявлений ОРВИ разнообразен: общетоксический, катаральный синдром с поражением различных уровней респираторного тракта. Для купирования конкретных симптомов болезни могут вполне оправданно применяться несколько классов лекарственных препаратов. Столь широкий перечень средств, необходимых для лечения, является попросту неудобным для пациента, ведущего активный образ жизни. Решением данной проблемы явилось создание комбинированных/мультисимптомных средств, позволяющих воздействовать на основные симптомы вирусной инфекции. Кроме удобства применения, что нашло свое безусловное отражение в высокой популярности данных средств, комбинированные препараты обладают более низкой стоимостью, чем набор различных препаратов. В большинстве случаев рецептура комбинированных средств стандартная, содержащая жаропонижающий компонент — НПВП, системный деконгестант, антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту. Некоторые препараты содержат также противокашлевые средства (терпингидрат, гвайфеназин).

Очевидно, что при выборе комбинированного средства для конкретной клинической ситуации необходимо руководствоваться анализом клинических симптомов заболевания. Основным требованием, предъявляемым к мультисимптомному средству, является наличие в структуре не более 3 активных ингредиентов из различных фармакологических групп, и не более одного активного вещества из каждой фармакологической группы. При выборе препарата необходимо также обращать внимание на риск развития побочных эффектов (например, предупреждать о наличии седативного эффекта у средств, содержащих фенирамин, или отказаться от применения фенилэфрина у пациентов с ССЗ). Другим недостатком комбинированных препаратов является отсутствие противовирусного действия. В настоящее время на российском рынке представлен лишь один комбинированный препарат, сочетающий перечисленные выше симптоматические средства и содержащий противовирусный компонент. Это АнвиМакс. В то же время чаще всего, пациент обращается за медицинской помощью спустя несколько дней от начала заболевания, когда имеющиеся в арсенале врача противовирусные средства малоэффективны, и его первым действием является прием широко используемых комбинированных средств. Таким образом, наличие в рецептуре противовирусного компонента является перспективным направлением создания комбинированных препаратов для лечения ОРВИ.


Для цитирования: Зайцев А.А. Направления фармакотерапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций. РМЖ. 2009;23:1525.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) до настоящего времени остаются одними из самых актуальных заболеваний человека ввиду чрезвычайно высокого уровня заболеваемости, обычно носящего характер сезонных эпидемий. Эпидемиологические данные говорят о том, что заболеваемость ОРВИ среди взрослых и детей составляет 2–3 и 6–8 эпизодов в год соответственно [1]. В России ежегодно регистрируется порядка 30–40 млн случаев респираторных инфекций, на которые в структуре общей заболеваемости приходится до 40% дней нетрудоспособности [2]. Столь высокая заболеваемость ОРВИ напрямую ассоциируется со значительными экономическими потерями, в первую очередь за счет косвенных издержек, связанных с потерей трудоспособности.

Поделитесь статьей в социальных сетях



Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

Boehringer

Jonson&Jonson

Verteks

Valeant

Teva

Takeda

Soteks

Shtada

Servier

Sanofi

Sandoz

Pharmstandart

Pfizer

 OTC Pharm

Lilly

KRKA

Ipsen

Gerofarm

Egis

Адрес для корреспонденции: Россия, 105064, г. Москва, а/я 399


Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Извините, но этот веб-сайт предназначен исключительно для специалистов здравоохранения.

Читайте также: