Функциональные пробы печени при гепатите в

Обновлено: 27.03.2024

Хронический гепатит В – некровоспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, характеризующееся наличием определяемого поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в крови или сыворотке длительностью более 6 месяцев [1,2].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

B 18.0 – Хронический гепатит В с дельта агентом.

FDA – Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, трансплантологи, онкологи, нефрологи, терапевты, врачи общей практики.

А Высококачественный мета–анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай–контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай–контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай–контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация


Общепринятая классификация отсутствует.
При постановке диагноза необходимо указать вирусологический статус (HBeAg-позитивный или HBeAg-негативный статус, вирусную нагрузку, наличие дельта-агента), активность (биохимическую и/или гистологическую), а также стадию заболевания (по данным непрямой эластографии или морфологического исследования) [3,4].

Диагностика


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (исследования, необходимые для всех пациентов с ВГВ):

2. Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, ГГТП, альбумин, креатинин.

4. Серологические исследования (методом ИХА/ИФА): HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc /IgM, anti-НВс /IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV total, anti-HCV, anti-HIV.

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочной железы;

8. Непрямая эластография.

• Биохимический профиль:мочевина, калий, натрий, гамма-глобулины, общий холестерин, триглицериды, глюкоза, сывороточное железо, ферритин, аммиак;

• КТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием);

• МРТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием;)

• Осмотр глазного дна.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

• Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, общий билирубин, прямой билирубин, ГГТП, альбумин, креатинин.

• Серологические исследования (методом ИХА/ИФА):HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc /IgM, anti-НВс /IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV total, anti-HCV, anti-HIV.

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочной железы;

• Биохимический профиль: мочевина, калий, натрий, гамма-глобулины, общий холестерин, триглицериды, глюкоза, сывороточное железо, ферритин, аммиак;

• КТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием);

• МРТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием;)

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Первоначальная оценка пациентов с хроническим гепатитом В должна включать тщательный сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование, с акцентом на факторы риска, таких как ко-инфекции, употребление алкоголя, семейная история инфекции ВГВ и рака печени [1,3] (УД – А).


Жалобы [1]
Хронический гепатит В часто протекает бессимптомно на ранних стадиях заболевания; могут быть недомогание; усталость.
На более поздних стадиях появляются симптомы, связанные с портальной гипертензией и терминальной стадии заболевания печени (желтуха, энцефалопатия, асцит, кровотечение из варикозных узлов и т.д.).

Хронический гепатит В может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями, такими как: апластическая анемия, папулезный акродерматит, синдром Шегрена, кожный васкулит, узелковый полиартериит, полиартралгии, миалгии, миокардит, гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит, криоглобулинемия и др.

• переливания крови, оперативные вмешательства, трансплантация органов и тканей.

Физикальное обследование [1]
При физикальном осмотре можно не обнаружить никаких специфических признаков или выявить стигмы хронического заболевания печени: желтуху гепатомегалию, спленомегалию (10%), пальмарную эритему, сосудистые звездочки, полиартрит. При развитии цирроза печени отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией.

ОАК с подсчетом тромбоцитов (УД – А) проводится в целях диагностики гиперспленизма (цитопении), выявления анемии (различно этиологии), выявления показателей системного воспалительного ответа, а также определения противопоказаний и мониторинга побочных явлений ПВТ.

− Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ. По уровню АЛТ выставляется степень биохимической активности [1] (Таблица№2).

Таблица 2. Степень биохимической активности

− уровень АЛТ, как правило, выше, чем уровни АСТ, но соотношение может меняться при прогрессирующем фиброзе и циррозе;
− характерные признаки цирроза — прогрессирующее снижение уровня альбумина плазмы, удлинение протромбинового времени, снижением числа тромбоцитов.


Показатели сывороточного железа и ферритина необходимы в целях исключения гемохроматоза и синдрома вторичной перегрузки железом.


Серологическая диагностика проводится с использованием иммунохемилюминисцентного анализа (ИХА), при отсутствии ИХА – иммуноферментного анализа (ИФА); вирусологическая диагностика HBV-инфекции (в целях определения репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции (качественный тест, при положительном результате – количественный) с использованием автоматизированных систем закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл.


На основе серологической и вирусологической диагностики определяется фаза HBV-инфекции [1,3].
В естественном течении хронического вирусного гепатита В выделяют несколько фаз (Таблица№3, Рисунок №1):

Установление фазы ХГВ важно для определения прогноза заболевания и показаний к противовирусной терапии.

Таблица №3. Фазы хронического вирусного гепатита В.

Рисунок№1. Диагностика и естественное течение ХГВ


Необходимо также проводить поиск других возможных причин хронического заболевания печени, включая ко-инфекцию HDV (определение anti-HDV строго обязательно у всех пациентов с HBV-инфекцией), HCV и/или ВИЧ. У пациентов с хронической HBV-инфекцией требуется также определять антитела к вирусу гепатита А (анти-HAV), а при их отсутствии следует рекомендовать вакцинацию против HAV-инфекции.

УЗИ позволяет оценить структуру печени, признаки фиброза, перехода цирроза печени (неровный край, нодулярная структура, атрофия правой доли, наличия асцита, расширение и тромбоз сосудов печени и селезенки, наличие шунтов, спленомегалия и другие признаки портальной гипертензии), а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) [1,2] (УД – А). Для уточнения изменений кровотока целесообразно использование УЗДГ.

Другие лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным усилением) используются для верификации объемных образований и тромбозов [2,5].

Эндоскопические исследования необходимы для диагностики ВРВ пищевода и желудка, портальной гастропатии, других сопутствующих поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а также выявления расширения геморроидальных вен.

Пункционная биопсия печени (ПБП) для определения степени воспаления, некроза и фиброза рекомендуется пациентам, т. к. сведения о морфологических изменениях печени могут оказаться полезными при принятии решения о начале терапии [6] (УД – А). Биопсия также может помочь выявить другие возможные причины поражения печени, такие как стеатоз, стеатогепатит, атоиммуный гепатит и т.д. Несмотря на то, что биопсия печени - инвазивная процедура, риск тяжелых осложнений крайне низок (1:4000-10 000) [6]. Очень важно, чтобы при пункционной биопсии размер получаемого образца был достаточным для точного суждения о степени поражения печени и выраженности фиброза.


Пункционная биопсия печени для уточнения стадии фиброза может быть рекомендована пациентам с результатами НЭ в области серой зоны (от 6 до 10 кРа).


В ряде случаев, проведение биопсии целесообразно при результатах НЭ меньше 6 кПа у пациентов в возрасте младше 30 лет с уровнем ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл и повышенным уровнем АЛТ (≥ 30 МЕ/л у мужчин и ≥ 19 МЕ/л у женщин) по результатам 2 анализов, проведённых с интервалом в 3 месяца.


Биопсия обычно не требуется у больных с клиническими признаками цирроза печени, а также у пациентов, которым терапия показана независимо от степени активности процесса и стадии фиброза. Проведение пункционной биопсии также не рекомендуется пациентам с результатами транзиторной эластографии менее 6кПа, нормальной активностью АЛТ и уровнем HBV-ДНК < 2000 МЕ/мл, так как вероятность серьёзного поражения печении и необходимости проведения противовирусной терапии у таких пациентов крайне мала.

Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некровоспалительных изменений и стадии фиброза ткани [6] печени (см. Таблицы 4 и 5).

Таблица 4. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита

Диагноз гистологический METAVIR Knodell (IV) Ishak
ХГ минимальной активности А1 0-3 0-3
ХГ слабовыраженной активности А1 4-5 4-6
ХГ умеренной активности А2 6-9 7-9
ХГ выраженной активности А3 10-12 10-15
ХГ выраженной активности с мостовидными некрозами А3 13-18 16-18

Таблица 5. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)

*Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR

Непрямая эластография (НЭ) имеет большее клиническое значение, чем сывороточные биомаркеры фиброза печени [7]. Позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа. Интерпретация результатов непрямой эластографии представлена в Таблице №6. Значение от 12-14 кПа часто указывает на цирроз печени. В сомнительных случаях, если это повлияет на тактику ведения больного, рекомендуется биопсия печени (схема №1). Среди больных хроническим гепатитом В с повышением уровня АЛТ, интерпретация данных НЭ должны проводиться с осторожностью, так как данные могут быть завышенными, даже в течении 3 – 6 месяцев после нормализации АЛТ [9,10].

Таблица 6. Интерпретация результатов непрямой эластографии

Печеночные пробы: основные показатели, расшифровка результатов анализа


Плохая экология, вредные привычки, несбалансированное питание — все эти факторы негативно влияют на наше здоровье, и первой под удар попадает печень. Провести объективную оценку базовых функций органа можно при помощи такого специфического анализа, как печеночные пробы. В этой статье мы расскажем про основные показатели исследования и какие нарушения оно позволяет определить.

Для чего проводится исследование?

Печень — самый крупный орган в человеческом организме, который выполняет много важных функций:

  • участвует в процессе пищеварения. Печень вырабатывает желчь, которая обеспечивает смену желудочного пищеварения на кишечное,
  • нейтрализует действие аллергенов, токсических веществ;
  • регулирует углеводный, липидный, белковый обмен;
  • удаляет из организма избыток гормонов, витаминов;
  • синтезирует иммуноглобулины, антитела;
  • хранит, распределяет глюкозу и гликоген;
  • пополняет запас некоторых витаминов.

Однако полноценно выполнять эти функции печень способна только при отсутствии патологий. Оценить состояние органа позволяют печеночные пробы — биохимическое исследование крови, состоящее из множества лабораторных тестов.

Исследование редко проводится в качестве профилактической меры. Чаще всего тесты назначаются, если у врача есть подозрение на наличие у пациента нарушений работы печени. Например, направление на исследование может быть выдано тем, у кого наблюдается симптоматика, характерная для патологий печени — желтушность кожных покровов и склер, болевой синдром в правом подреберье, резкое снижение веса, тошнота, рвота, появление кисло-горького вкуса во рту. Кроме этого, исследование используется для отслеживания результатов лечения патологий печени.

Показатели, входящие в печеночные пробы, отражают не только работу печени, но и других органов и систем — сердца, почек, кишечника, щитовидной железы, скелетной мускулатуры. Поэтому в ходе исследования также могут быть выявлены нарушения, не связанные с работой печени.

Забота о здоровье женщины

Врач терапевт Ханова Ирина Ивановна расшифрует ваши анализы в режиме онлайн звонка в приложении Zoom или WhatsApp.

  • подробное пояснение врача терапевта.
  • альтернативное мнение компетентного специалиста по расшифровке анализов.
  • возможность задать вопросы врачу, касающиеся результатов анализов.

Как подготовиться к исследованию?

Подготовка к исследованию заключается в следующем:

  • за сутки до сдачи анализа нужно отказаться от алкоголя, избыточной физической активности;
  • последний прием пищи должен быть не позже чем за 12 часов до исследования;
  • за один час до анализа необходимо исключить курение.

Забор крови выполняется утром натощак. Перед анализом можно употреблять только воду.

Основные показатели печеночных проб

Рассмотрим основные показатели печеночных проб, а также их нормы и причины отклонения от референсных значений.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ)

АЛТ и АСТ — ферменты, которые синтезируются внутриклеточно, принимают участие в углеводном, белковом обмене, поддерживают функционирование многих органов, играют ключевую роль в метаболизме одних из важнейших аминокислот — аланина и аспарагиновой кислоты. При отсутствии патологий ферменты присутствуют в крови лишь в незначительном количестве ⇓⇓⇓

5 дней-6 месяцев

12-17 лет (девочки)

12-17 лет (мальчики)

старше 17 лет (женщины)

старше 17 лет (мужчины)

Несмотря на некоторое сходство, АЛТ и АСТ имеют и отличия:

  1. АЛТ в большей степени вырабатывается в печени, в меньшей — в мышцах, сердце, поджелудочной железе, почках и других органах. В связи с этим высокий уровень фермента в первую очередь указывает на заболевания печени.
  2. АСТ содержится в тех же клетках, что и АЛТ, но в миокарде его концентрация значительно выше. Именно поэтому основными причинами повышения АСТ являются не только патологии печени, но и сердечные заболевания.

В каких случаях повышается АЛТ?

К основным причинам повышения АЛТ относятся:

  • гибель гепатоцитов (клеток паренхимы печени), вызванная вирусным гепатитом, воздействием токсических веществ;
  • цирроз печени — хроническая патология, при которой здоровая ткань органа замещается соединительной тканью или стромой;
  • внутрипеченочный холестаз — недостаточное выделение желчи, обусловленное нарушением ее выработки клетками печени;
  • жировой гепатоз — синдром, сопровождающийся накоплением жира в ткани печени;
  • онкология печени.

Менее распространенные причины высоких значений АЛТ:

  • сердечная недостаточность;
  • инфаркт миокарда;
  • воспаление сердечной мышцы;
  • воспаление скелетной мускулатуры;
  • тяжелые ожоги;
  • шок;
  • алкоголизм.

Также значение АЛТ может быть повышено при приеме гепатотоксических лекарственных средств, к которым относятся некоторые антибактериальные, анаболические, противозачаточные средства, препараты с содержанием салициловой кислоты. Как правило, повышение АЛТ в этом случае носит временный характер.

При каких нарушениях повышается АСТ?

Повышение АСТ вызывают те же факторы, что и повышение АЛТ. Однако сильный рост АСТ позволяет заподозрить инфаркта миокарда. При некрозе сердечной мышцы уровень аспартатаминотрансферазы может повышаться в 2-20 раз. При этом высокая концентрация фермента обнаруживается еще до появления клинических симптомов заболевания. Нарастание активности фермента АСТ в динамике заболевания может указывать на вовлечение в патологический процесс печени и других органов

Так как концентрация АСТ и АЛТ в крови может повышаться из-за многих факторов, то поставить точный диагноз бывает сложно. Для облегчения дифференциальной диагностики применяется коэффициента Ритиса, который показывает соотношение сывороточных АСТ и АЛТ.

Допустимые значения коэффициента — от 0,9 до 1,7. Отклонение показателя в большую сторону указывает на патологии сердца, в меньшую — на заболевания печени.

Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТП)

Фермент, основным источником которого является гепатобилиарная система, состоящая из печени, желчного пузыря, желчных протоков. Также фермент присутствует в поджелудочной железе, почечных канальцах, кишечнике.

Гамма-ГТП — маркер застоя желчи. При обструкции желчных протоков содержание фермента в крови может повышаться в несколько десятков раз. Гамма-глютамилтранспептидаза является более чувствительным показателем патологий печени, чем АЛТ и АСТ.

При отсутствии нарушений концентрация фермента в крови у женщин составляет 5-39 ед/л, у мужчин — 10-66 ед/л.

Высокие значения показателя могут вызывать следующие патологии печени:

  • внутри- и внепеченочный холестазы;
  • острый вирусный, хронический гепатиты;
  • алкогольный цирроз;
  • поражение печени токсическими веществами, лекарственные интоксикации;
  • жировое перерождение печени;
  • онкологические заболевания печени.

Причины высоких показателей, не связанных с нарушением работы печени:

  • воспалительные процессы поджелудочной железы;
  • онкология поджелудочной железы, предстательной железы;
  • почечные патологии — пиелонефрит, гломерулонефрит, диабетический кетоацидоз и другие.

ГГТП — индикатор заболеваний печени, вызванных алкоголем, так как высокий уровень фермента в сыворотке крови наблюдается у пациентов с алкогольным циррозом и у большинства людей, злоупотребляющих алкоголем.

Щелочная фосфатаза

Фермент, ускоряющий расщепление фосфорной кислоты при рН 8,6-10,1. Содержится практически во всех тканях организма, наиболее высокая концентрация щелочной фосфатазы в клетках костной ткани, печени, почек, слизистой кишечника, плаценте. Референсные значения содержания фермента в крови представлены в таблице⇓⇓⇓

Печень - непарный орган массой 1300-1800 г. Она расположена под диафрагмой в правом верхнем квадранте живота. На нижней, висцеральной ее поверхности определяется короткая поперечная глубокая бороздка - ворота печени. В области ворот находятся печеночная артерия, воротная вена, желчный и лимфатический протоки.

Наиболее распространено деление органа на правую и левую доли, которые в свою очередь состоят из сегментов. Всего насчитывается 8 сегментов. К каждому из них подходят ветви воротной вены, печеночной артерии, а выходят желчный проток и печеночная вена.

На нижней поверхности печени, примыкающей к воротам, расположена небольшая хвостатая доля (спигелиева). Она соответствует первому сегменту.

Более 60% печени составляют гепатоциты. Около 15-20% клеточного состава - эндотелиальные клетки. Остальное падает на протоковые, соединительнотканные и иные клетки.

В эксперименте удаление части печени ведет к быстрой регенерации этого участка. Так, например, удаление 2/3 печени крысы ведет к восстановлению ее прежних размеров всего за несколько дней. Однако полное восстановление печени ad integrum, по-видимому, возможно при удалении не более 10% массы органа (Bucher N. et al„ 1979).

В последние годы резко увеличилось число резекций печени. Установлено, что если хвостатая доля остается неповрежденной, то регенерация печени протекает быстрее

В последние годы накопились материалы, существенно углубляющие представление о структуре печени

Основу структуры печени составляет долька, которая формируется из клеток, в первую очередь гепатоцитов. Центр печеночной дольки - печеночная вена; радиально от нее располагаются гепатоциты, образуя балки. На периферии дольки, примыкая к ней, находится портальное поле с разветвлениями воротной вены, печеночной артерии и мельчайшим желчным протоком.

Распределение ферментов в различных отделах печени неодинаково. Так, по данным Е. Schmidt и F. Schmidt (1982), при преимущественном поражении центральных отделов дольки (острый алкогольный гепатит и особенно острый венозный застой) в сыворотке крови нарастает активность глутаматдегидрогеназы, при преимущественном поражении портальных трактов и прилегающих отделов печеночной дольки (острый вирусный гепатит и хронический активный гепатит) в первую очередь повышается активность аминотрансфераз

Анализы при заболеваниях печени по другому называют функциональными печеночными пробами (ФПП). Этот комплекс анализов включает 5 показателей на основании которых можно выявить заболевания печени и желчевыводящих путей. При патологии гепато-билиарной зоны всегда какие-то из пяти значений отклонены от нормы. Поэтому ФПП анализ гарантированно позволяет выявить заболевания печени.


В СПб клиниках ЛИЦ вы можете сдать анализы печеночных проб в любое время, недорого и быстро получить ответ. Расшифровать значения поможет терапевт на консультации. Посетить врача можно сразу в день получения результатов.

Можно пройти комплексное обследование функции печени которое включает: протромбин, МНО, АЛТ, альбумин, АСТ, ГГТ, билирубин общий, прямой и непрямой, ШФ, холестерин. Стоимость анализа печеночных проб 1700 руб., забор крови на исследование 200 руб. При записи на полную диагностики работы печени сообщите код анализа 40-483. Посмотреть все анализы и цены можно в разделе прайс.

ЗАПИСЬ НЕ ТРЕБУЕТСЯ.

ПОДГОТОВКА.

Если используется жгут для забора крови и он стоит более 2 минут это может привести к увеличению альбумина в результатах крови. Поэтому жгут накладывают непосредственно перед взятием крови, длительность забора не должна превышать 1 минуты. Эритроциты могут разрушаться от дневного света и повышать билирубин. Поэтому пробирку после сдачи анализов на печеночные пробы прячут в темное прохладное место.

ЗАБОР МАТЕРИАЛА.

Если используется жгут для забора крови и он стоит более 2 минут это может привести к увеличению альбумина в результатах крови. Поэтому жгут накладывают непосредственно перед взятием крови, длительность забора не должна превышать 1 минуты. Эритроциты могут разрушаться от дневного света и повышать билирубин. Поэтому пробирку после сдачи анализов на печеночные пробы прячут в темное прохладное место.

ПОЛУЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И СРОК ВЫПОЛНЕНИЯ.

Срок выполнения 1 сутки при условии, что анализ проб сдан до 16 00. Или через день если время забора позже 16 00. Результаты можно получить у администратора или по e-mail указанную в договоре (при оформлении документов не забудьте указать правильный адрес почты).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СДАЧИ АНАЛИЗОВ ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОБ

    Изменение цвета кожных покровов желтушность кожи, слизистых склер глазных яблок;

Зуд кожных покровов неясной причины, беспокоящий больше ночью, после того как человек согрелся под одеялом;

Прием лекарственных препаратов которые могут вызвать повреждение клеток печени. Препараты для лечения туберкулеза, нестероидные противовоспалительные (парацетамол, аспирин), ряд антидепрессантов, гормональные контрацептивы, противоопухолевые, антибиотики.

КАКУЮ РОЛЬ В ОРГАНИЗМЕ ВЫПОЛНЯЕТ ПЕЧЕНЬ

Печень

Печень основной орган который участвует в обмене жизненно необходимых веществ углеводов, белков и жиров. Это мощная энергетическая станция в которой накапливается глюкоза в виде гликогена, и при необходимости организм получает поддержку оттуда. Таким образом печень является важным элементом в цепочки механизмов поддерживающих нормальный уровень глюкозы. В печени синтезируются белки, которые являются строительным материалом для клеток всего организма, большая роль отводится альбумину.

Печень центральный орган который производит специфические белки факторы свертывания отвечающие за свертываемость крови и предотвращение кровотечений.

Также печень выводит токсины и продукты распада лекарственных средств, те которые не может вывести почки, очищая организм от вредных веществ.

Без участия печени не могут усваиваться из пищи жиры из которых в дальнейшем синтезируются липиды. Также это орган вырабатывающий желчь- секрет, который обеспечивает нормальное пищеварение.

Печеночные пробы как раз это те анализы которые и позволяют выявить любые нарушения вышеперечисленных функций при заболеваниях печени. Важнейшего органа в организме человека.

НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Показатель Норма
Общий билирубин < 21 мкмоль/л
Конъюгированный билирубин 80-90%
не конъюгированный билирубин 10-20%
Альбумин 35–50 г/л
Гамма-глутамилтрансфераза ГГТ 7-38
АЛТ мужчины до 18,0 женщины до 15, 0 (Ед/л)
АСТ Мужчины до 22,0 женщины до 17,0 (Ед/л)
Щелочная фосфатаза ЩФ 30-120
Белок общий 66-87

При оценке результатов нужно учитывать возраст, например у детей и молодых людей значения ЩФ выше чем у взрослых и пожилых. Беременность особое физиологическое состояние, когда также анализы печеночных проб могут значительно отклоняться от нормы.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Лаборатории используют разные методики и тест-системы для определения АЛТ, АСТ, ГГТ и ЩФ. У каждого способа своя норма, поэтому в разных лабораториях цифры референтных значений могут значительно отличаться. Значения в таблице выше по эти показателям приведены усреднено. Поэтому во время лечения, для оценки эффективности проводимой терапии сдавать печеночные пробы в СПб лучше в одной и той же лаборатории.

КАК ИЗМЕНЯЮТСЯ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

При вирусных и токсических гепатитах до появления желтушности кожных покровов в крови возрастает АЛТ в 3-5 раз. Через 4-5 дней кожа желтеет и в печеночных пробах повышается общий билирубин и непрямой.

При застое желчи в протоках уровень щелочной фосфотазы значительно возрастает, одновременно с ней растет и ГГТ. Повышение этих ферментов одновременно 100% признак холестаза.

При циррозе печени значения печеночных проб изменяются медленно, повышение АСТ и АЛТ, ГГТ. Продукция белков значительно снижается, значения в сыворотке альбумина и глобулинов меньше нормы. Нарушается выработка проторомбины и отмечается падение в показателях свертывания крови.

При токсических поражениях печени лекарственными препаратами резко снижается холинэстераза ХЭ в плазме.

При раке печени и метастазах в орган в крови появляются высокие значение специфичного белка АФП. Этот маркер помогает врачу точно поставить диагноз при обнаружении на УЗИ или МРТ опухолевого роста. Также АФП дает возможность подобрать эффективное лечение и оценивать динамику по уровню снижения маркера.


Разработка нормальных границ любого биохимического показателя по определению подразумевает, что 2,5% здоровых людей не уложатся в условно нормальные рамки. Чем больше тестов используется одновременно, тем больше получаем отклонений. Во всех случаях полагается дать оценку факту, т.е. заключить, является это отклонение клинически значимым или незначимым. Естественно, что сделать это можно лишь с учетом всего индивидуального клинического контекста. В отношении конкретно печеночных тестов известно, что повышенные значения их встречаются чаще, а именно у 5% людей, не имеющих симптомов патологии печени.

Трудности у малосимптомных пациентов

Наибольшие трудности возникают у малосимптомных пациентов. Общепринятые печеночные тесты представлены в табл. 1. Если подозревается лабораторная ошибка, аномальный тест обычно повторяют. Однако получение результата нормального не исключает того, что прежнее отклонение было истинным, к тому же это может отражать естественные колебания показателя при болезни.

Таблица 1. Диагностический минимум биохимических печеночных тестов

Печеночный тест Клиническое значение отклонений
АЛТ ↑ — Повреждение гепатоцитов
АСТ
↑ — Повреждение гепатоцитов
Билирубин ↑ — Холестаз, билиарная обструкция или нарушение конъюгации
ЩФ ↑ — Холестаз, билиарная обструкция или инфильтративный процесс
5’-нуклеотидаза ↑ — Холестаз или билиарная обструкция
ГГТП ↑ — Холестаз или билиарная обструкция
ЛДГ ↑ — Неспецифическое для болезней печени повреждение гепатоцитов
Альбумин ↓ — Снижение синтетической функции
Протромбиновое время и МНО ↑ — Снижение синтетической функции

Печень синтезирует 10—12 г альбумина в сутки. Содержание альбумина менее 30 г/л свидетельствует о хронизации болезни печени. Протромбиновое время отражает скорость превращения протромбина в тромбин. В печени синтезируются все факторы коагуляции, кроме VIII. Период полужизни сывороточного альбумина 20 дней, а факторов коагуляции — менее суток. Если гипоальбуминемия отражает хронизацию, то увеличение протромбинового времени может служить маркером тяжести острой дисфункции печени.

Например, при остром вирусном гепатите увеличение протромбинового времени на 5—6 сек говорит о возможности молниеносного некроза.

Билирубин формируется из гема в ретикулоэндотелиальную систему. Фракции прямого и непрямого билирубина определяют с 20-х годов прошлого столетия. Но только в 60-х годах было констатировано, что непрямой билирубин — это его неконъюгированная форма, а прямой — это комбинация моно- и диглюкуронидов билирубина (т.е. связанный). От терминов "прямой/непрямой" пора отказаться.

Основные причины гипербилирубинемии (ГБ) представлены в табл. 2. Содержание неконъюгированного билирубина в сыворотке крови отражает баланс между его продукцией и гепатобилиарной экскрецией. Неконъюгированная ГБ сама по себе не опасна, но с годами повышается риск возникновения пигментного холелитиаза. Конъюгированная ГБ отражает повреждение паренхимы печени или билиарную обструкцию, при этом значимые количества билирубина попадают в мочу. Холестаз бывает, как известно, вне- и внутрипеченочный, ГБ может не сопровождаться отклонениями активности ферментов.

Таблица 2. Основные причины гипербилирубинемии (ГБ)

Неконъюгированная (непрямая) ГБ Конъюгированная (прямая) ГБ
Синдром Жильбера Билиарная обструкция
Неэффективный эритропоэз (В12-дефицит и др.) Гепатиты
Гемолиз (в т. ч. при гематрансфузии) Цирроз
Рассасывание обширной гематомы Лекарства/токсины

Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Внутрипеченочный холестаз беременных
Доброкачественный рекуррентный холестаз

Наибольшее повышение — при гепатитах Аминотрансферазы — ферменты глюконеогенеза. Аспарагиновая трансаминаза (АСТ) имеет цитозольный и митохондриальный изоэнзимы, АЛТ — цитозольный фермент. Активность трансфераз имеет околосуточные и другие колебания, меняется после физической нагрузки. Они встречаются в клетках различных тканей, причем наибольшая активность АСТ — в печени, в сердце и скелетной мускулатуре, в почках; АЛТ находится в основном в клетках печени и в меньшей степени в мышечных клетках. Повышение может быть отмечено при эндокардитах, остром инфаркте миокарда, мышечно-скелетных травмах. Наибольшее повышение имеет место при гепатитах, степень пропорциональна выраженности острого повреждения печени.

Как отдельную категорию рассматривают лиц с повышением АЛТ и АСТ выше в 1,5 и не более чем в 5 раз. Это — самая актуальная группа. К ней относятся хронические гепатиты, стеатоз, цирроз, алкогольные и другие повреждения печени.

Хроническим подъемом АЛТ или АСТ условно считают сохранение отклонений на протяжении полугода. Повреждение печени вовсе не обязательно означает некроз, это может быть обратимое состояние в форме дистрофии, т.е. повышения проницаемости клеточных мембран. Одновременное повышение АЛТ и АСТ обычно исключает лабораторную ошибку и говорит о печеночном генезе отклонения.

Для хронического алкогольного поражения печени считают характерным соотношение АСТ/АЛТ 2:1 и более плюс двойное повышение гаммаглутаминтранспептидазы (ГГТП). Резкое повышение активности ферментов редко бывает при хронической алкогольной болезни печени. Это происходит при присоединении вирусного или острого алкогольного гепатита или приема парацетамола. Более высокие трансферазы наблюдают при ишемическом гепатите и других состояниях, включая иногда и холедохолитиаз. Частая серьезная причина — гепатит С, гепатит В — теперь будет встречаться реже в результате вакцинации населения.

Чем опасна полипрагмазия

Относительно новая диагностируемая причина — жировая инфильтрация печени с воспалением или без него (стеатогепатит и гепатоз). Этот диагноз при хронических сдвигах ферментов обычно приходится ставить методом исключения. При неалкогольном стеатозе соотношение АСТ/АЛТ обычно ниже 1:1, а билирубин и альбумин нормальны.

Наследственный гемохроматоз — одна из самых частых генетических болезней с разной клинической выраженностью.

Может первично проявляться подъемом трансаминаз.

У большинства людей с изолированным умеренным подъемом АЛТ болезни печени нет. При подозрении на лекарственное средство (ЛС) как на причину его можно заменить на другой медикамент. Важно представлять, какие ЛС повреждают печень и при применении каких подъем трансаминаз имеет внепеченочные причины, ведь приходится решать вопрос о целесообразности отмены ЛС или продолжении терапии.

Наиболее актуальны сейчас ситуации, связанные с приемом статинов. Также более ¼ получающих противосудорожную терапию обнаруживают аномалии печеночных тестов. Условно неблагоприятные печеночные реакции на медикаменты разделяют на ненормальные тесты — когда показатель одного из ферментов не превышает двух норм, и поражения печени — когда один из показателей (не только трансаминаз) в два раза или более превышает верхнюю границу нормы.

Риск лекарственных поражений печени более высок при полипрагмазии, особенно в пожилом возрасте. Функциональные нарушения печени обычно нормализуются через 4—6 недель после отмены ЛС.

Печеночное или костное происхождение?

Понятие гепатотоксичности включает истинную, связанную с ЛС, токсичность, зависящую от дозы, и идиосинкразию.

Вторая — следствие индивидуальной предрасположенности. Известно более 50 микросомальных изоферментов в печеночной системе детоксикации цитохрома Р450, структура которых кодируется отдельными генами. Генетические различия каталитической активности ферментов объясняют причину развития реакций идиосинкразии к отдельным лекарствам.

Но и чрезмерное повышение активности ферментов системы цитохрома Р450 в результате их индукции (например, на фоне алкогольной интоксикации) может сопровождаться резким повышением выработки токсичных метаболитов. Первым шагом в лечении должна быть отмена ЛС, в большинстве случаев это относительно быстро приводит к существенному улучшению клинико-лабораторных данных. Но необходимо продолжать наблюдение тех больных, которые получали препараты с большим периодом полувыведения.

Причины подъема щелочной фосфатазы представлены в табл. 3. Щелочная фосфатаза (ЩФ) принадлежит к семейству цинксодержащих металлоферментов.

Таблица 3. Причины подъема щелочной фосфатазы

Печеночные Внепеченочные
Билиарная обструкция Инфекция/воспаление
Первичный билиарный цирроз Болезни костей
Лекарства Застойная сердечная недостаточность
Инфильтративные болезни печени Хроническая почечная недостаточность
Метастазы в печень Лимфома и др. злокачественные процессы
Гепатиты Ростовой скачок у подростков
Цирроз Беременность (III триместр)
Дисфункции билиарных сфинктеров
Доброкачественный рекуррентный холестаз

Содержится преимущественно в печени и костях, а 20% находится в стенке кишечника. ЩФ растет, когда в соответствующих тканях возрастает метаболическая активность. Так, у подростков возрастает в 2 раза по сравнению с взрослой нормой за счет костного изофермента.

При беременности в первом триместре может повыситься в два раза за счет плацентарных изоферментов и более значительно — в предродовом периоде. Период полужизни ЩФ составляет неделю, поэтому она начинает расти лишь через 1—2 дня после наступления билиарной обструкции и сохраняется повышенной несколько дней после ее разрешения.

Это нужно учитывать при повторении анализа. Изолированное повышение ЩФ может быть единственной аномалией при первичном билиарном циррозе и других болезнях, протекающих с холестазом.

Подъем ЩФ при нормальных или слегка повышенных уровнях других показателей может также указывать на инфильтративный процесс.

Каждый раз при подъеме ЩФ приходится решать вопрос, печеночное или костное она имеет происхождение.

Известно также, что ЩФ может повышаться при раках без поражения печени или костей за счет одного изофермента, который теперь называют изоэнзимом Рейгана. Фракционное определение изоферментов ЩФ позволяет установить источник повышения ее активности.

Более специфичным тестом, чем ЩФ, является определение 5’-нуклеотидазы, также из семейства фосфатаз, она существенно повышается только при болезнях печени с холестазом (также содержится и в других органах, но не в костях). Другим способом оценки источника служит определение ГГТП.

Этот фермент локализован на каналикулярной мембране гепатоцита, но также обнаруживается в почках, поджелудочной железе, кишечнике и в меньшей степени в сердечной мышце. В костях этот фермент отсутствует. Таким образом, подъем ГГТП подтверждает печеночный генез подъема ЩФ. Вообще же ГГТП повышается при многих ситуациях, например у алкоголиков. Изолированное повышение ГГТП может наблюдаться даже после эпизодического приема алкоголя на фоне противосудорожной терапии или приема варфарина. Причинами повышения ГГТП могут быть болезни гепатобилиарные, поджелудочной железы, алкогольная интоксикация, ХОБЛ, диабет, острый инфаркт миокарда, лекарства.

Читайте также: