Гепатит с что лучше кесарево или естественные роды

Обновлено: 15.04.2024

Вирусы гепатита В и С, попав в организм человека, вызывают воспаление в печени – гепатит. Вначале оно протекает бурно и называется острым гепатитом, затем, если организм справляется с инфекцией, наступает выздоровление. В случае с гепатитом В это происходит гораздо чаще. До 95% взрослых выздоравливают от острого гепатита В самостоятельно, от острого гепатита С – лишь 20% людей. Часто человек даже не знает о том, что он заразился вирусом гепатита, так как симптомы болезни в обоих случаях могут быть слабозаметными или отсутствовать вовсе.

Если в течение 6 месяцев острый гепатит не проходит самостоятельно, наступает хронический гепатит. Это означает, что с этого времени вирус существует в клетках печени постоянно, а значит, в ней происходит постоянное воспаление. С годами это может привести к тяжелым последствиям – циррозу и раку печени. Поэтому проблеме вирусных гепатитов В и С уделяют столько внимания.

Как передаются вирусы гепатита В и С?

Вирусы гепатита В и С содержатся в крови и биологических жидкостях больного человека. Заражение происходит, когда его кровь, слюна, сперма или отделяемое из влагалища попадают в кровь или на поврежденные кожу и слизистые другого человека. Оба вируса могут передаваться от матери ребенку, это называется перинатальным путем заражения.

Вирус гепатита В гораздо более заразный, чем вирус гепатита С, поэтому довольно часто передается при половых контактах и от матери ребенку. Риск заражения выше, в случае если болезнь протекает активно и в крови обнаруживается высокая концентрация вируса.

Риск передачи вируса гепатита С при половых контактах и от матери ребенку очень мал, он не превышает 5%. В основном этот вирус передается при прямом контакте с инфицированной кровью.

Искаженное представление о вирусных гепатитах В и С

К сожалению, такое искаженное восприятие нередко встречается даже среди врачей.

Этот подход к болезни заставляет больных людей стыдиться ее, скрывать свои переживания даже от близких, бояться осуждения окружающих.

На самом деле все обстоит далеко не так. Конечно, у людей, употребляющих наркотики или занимающихся проституцией, риск заразиться гепатитами очень высок, но важно помнить, что вирусы гепатита В и С передаются далеко не только при использовании общих шприцев или беспорядочных половых связях. Ситуаций, при которых происходит контакт с инфицированной кровью, очень много, это, например, переливание крови, операции, выполнение таких, казалось бы безобидных процедур, как маникюра, педикюра, татуировок.

Существует еще много неверной или сильно искаженной информации о вирусных гепатитах В и С, и один из центральных вопросов – вопрос о возможности зачать здорового ребенка.

Если выявлен гепатит В или С, возможна ли беременность?

Итак, болеющих хроническими гепатитами В и С довольно много, среди них – масса молодых женщин и мужчин, готовых создать семью и иметь детей. Однако бытующее по сей день в обществе опасное заблуждение о том, что эти болезни чуть ли ни смертельно опасны, мешает многим осуществить свое желание.

Важно помнить, что вирусы гепатита В и С не влияют на развитие плода. Яйцеклетки и сперматозоиды, которые участвуют в формировании ребенка, не инфицированы этими вирусами. Если в семье кто-то из будущих родителей болен гепатитом В или С, они могут планировать детей. Важно лишь помнить некоторые детали, о которых речь пойдет дальше.

Что делать, если во время беременности впервые выявлен гепатит В или С?

Как правило, в 1-м и 3-м триместрах беременности женщин обследуют на гепатиты В и С. Нередко именно тогда впервые выявляются эти инфекции. Далее необходимо провести дополнительное обследование, чтобы правильно поставить диагноз и понять, как поступать дальше. В этом случае лучше обратиться к гепатологу – врачу, который занимается гепатитами.

В случае в гепатитом В определяют наличие HBeAg в крови, количественный анализ на ДНК вируса гепатита В, некоторые биохимические показатели крови, основные среди них – АЛТ, АСТ, билирубин. При положительном анализе на гепатит С проводят уточняющий анализ на РНК вируса гепатита С (качественный и количественный), а также исследуют биохимические показатели крови. И при гепатите В, и при гепатите С определяют стадию болезни, чаще всего при помощи безопасного исследования – эластометрии печени.

Как уже сказано, эти вирусы не влияют на развитие плода, поэтому необходимости прерывать беременность нет.

Как нужно обследоваться во время беременности?

Если диагностирован хронический гепатит В или С, и не обнаружен цирроз печени (он бывает крайне редко среди молодых женщин), обследование во время беременности во многом носит формальный характер, так как активных действий, как, например, лечение, проводить нельзя (в случае с гепатитом С) или с осторожностью (в случае с гепатитом В). Как правило, контролируются биохимические показатели крови и вирусная нагрузка (количественное определение ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С).

Нужно ли лечение гепатита во время беременности?

Лечение гепатита С во время беременности строго запрещено, гепатита В – допустимо некоторыми препаратами, но при условии крайней необходимости. Поэтому, если у будущей мамы вируса гепатита В в крови очень много, некоторые врачи иногда назначают противовирусные препараты, чтобы снизить риск передачи инфекции ребенку. Но такое решение принимается в каждом случае индивидуально.

Где проводят роды у инфицированных вирусными гепатитами В и С?

Прием родов у таких будущих мам производят в специально выделенной палате, предпочтительно в боксе. Для подтверждения и уточнения диагноза в роддомах требуют заключение гепатолога.

При выборе роддома необходимо поинтересоваться, есть ли у него возможности принимать роды у инфицированных вирусами гепатита.

Имеет ли смысл применить кесарево сечение для того, чтобы снизить риск заражения ребенка?

Нет, вариант родоразрешения не имеет какого-либо предпочтения. Гепатит В или С у беременной не является противопоказанием для естественных родов.

Обязательно ли заразится ребенок?

Заражение ребенка может произойти только от инфицированной матери, как правило, это происходит во время родов. То есть если в семье болен только отец, инфекция ребенку не передастся.

Риск передачи вируса гепатита C от матери ребенку очень мал, от 1 до 5%. Он возрастает при высоких концентрациях вируса гепатита C в крови будущей мамы, а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции.

Риск передачи вируса гепатита В значительно выше и зависит от активности болезни у мамы, то есть от концентрации вируса в ее крови и от наличия HBeAg. При очень высокой активности болезни вероятность заражения ребенка доходит до 85-100%. У детей, заразившихся вирусом гепатита В от инфицированных мам, гораздо чаще, чем у взрослых, возникает хронический гепатит В. Это происходит в 90% случаев (а у взрослых, как уже говорилось, всего в 5%, так как 95% выздоравливают самостоятельно). Поэтому так важно провести вакцинацию ребенка против гепатита В в первые часы жизни, о чем пойдет речь дальше.

Можно ли кормить грудью ребенка?

Да, ребенка можно кормить грудью.

Случаев передачи вируса гепатита C от матери ребенку при грудном вскармливании не выявлено.

Вирус гепатита В может передаваться при кормлении грудью, но если ребенку была вовремя сделана вакцина против гепатита В, кормить можно.

Вакцины против гепатитов

Вакцины против гепатита С нет.

Вакцина против гепатита В существует, она безопасна, так как не содержит вирус, и очень важна, потому что позволяет сильно снизить риск заражения гепатитом В. Это особенно актуально для новорожденного, если мама болеет хроническим гепатитом В. Если ребенок рождается от инфицированной мамы, ему должны ввести вакцину в первые часы жизни. Промедление опасно, с каждым пропущенным днем эффективность вакцины будет снижаться.

Что делать, если ребенок заразился от мамы гепатитом В или С?

Информация о центрах с консультацией гепатологов

Врачи, которые занимаются хроническими гепатитами В и С, называются гепатологами. По специальности это либо гастроэнтерологи, либо инфекционисты. В каждом субъекте страны есть городские или областные инфекционные больницы, в которых, как правило, консультируют гепатологи. Кроме того, в некоторых городах есть частные центры, специализирующиеся на вирусных гепатитах.

Вот список основных центров Москвы, куда можно обратиться за консультацией гепатолога:

Школа для пациентов с хроническими вирусными гепатитами

В Центральном НИИ эпидемиологии с 2009 г. проводится школа для людей, больных гепатитами. На занятиях обсуждаются все вопросы, связанные с этими болезнями, есть возможность задать вопрос специалистам.

Рисунок. Пальпацию селезенки у беременных проводить достаточно непросто Каковы клинические проявления гепатита С? Нужен ли скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности? Какова основная терапия гепатита С?

Рисунок. Пальпацию селезенки у беременных проводить достаточно непросто

Каковы клинические проявления гепатита С? Нужен ли скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности? Какова основная терапия гепатита С?

Bозбудителями гепатита могут быть различные вирусы, в том числе вирусы гепатита А, В, С, D, Е. Парентеральный гепатит В (НВV) и энтеральный гепатит А были описаны только в 1970-х годах. Вскоре после этого стали проводиться диагностические тесты. Однако после введения обязательной проверки донорской крови на гепатит В выяснилось, что посттрансфузионный гепатит вызывает еще один вирус, не выявляемый в ходе этой проверки. В 80-х годах он был выделен и клонирован Чу и др. [1] и получил название “гепатит С” (HCV).

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов различны. Например, в Европе и США наличие антител гепатита С обнаружено у 1-2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению контроля донорской крови. Большая часть случаев инфицирования в США и Европе отмечается среди наркоманов, использующих нестерильные шприцы. В развитых странах зафиксировано незначительное число случаев передачи вируса в результате использования многоразовых шприцов, заражения медицинского персонала и т д., но в других регионах мира доля таких способов передачи может быть выше.

При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует. Например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц, имеющих контакты с несколькими сексуальными партнерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска являются незащищенные внебрачные половые связи [3]. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Далее исследуются факторы риска вертикальной передачи вируса гепатита.

Проявления острого инфекционного гепатита С клинически четко не выражены, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха [4]. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10-20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела гепатита С соответствуют положительной реакции на антигепатит С), либо к обнаружению вирусного генома (РНК гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В [5]. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови [2]. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Метод обнаружения антигепатита С применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии [7]. Поскольку гепатит С является РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов [8]. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела гепатита С во время беременности

В настоящее время в Великобритании широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она зависит от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных ВИЧ или гепатитом В и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела гепатита С во время беременности. Выяснять анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В пользу таких адресных программ скрининга говорит тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США [11]. Однако данный подход критикуется с той точки зрения, что в этом случае 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных [12]. Несмотря на это, с нашей точки зрения, адресные программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, а со временем — распространиться на более широкие слои населения.

Для лечения гепатита С применяются a- и реже b-интерферон. В целом у 15-20% пациентов, получавших a-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии) [9]. Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 гепатита С [2]. В качестве дополнительных лечебных мероприятий используются другие средства — особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно ускорить темпы выздоровления, что подтверждается результатами обследования, во время которого применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина, в итоге результаты улучшились с 18 до 36% [10].

Лечение женщин во время беременности

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья будущих матерей. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться личной зубной щеткой и бритвой, аккуратно перевязывать ранки и т. д.) [13]. Что касается возможности заражения половым путем, то Центр контроля за заболеваемостью США не рекомендует что-либо менять в стабильных моногамных семьях, но предлагает партнерам инфицированного больного протестироваться хотя бы раз на антигепатит С [2]. Хотя решение об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных моногамных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя a-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных [19]. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят a-интерферон, и дети рождаются нормальными. Возможно, в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных гепатитом С, с высоким титром вируса.

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С

Оптимальный способ родов у инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых, степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6 против 32%) [20]. По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9% родившихся через естественные родовые пути [14]. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, независимо от того, выберет она кесарево сечение или нет, — важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это поможет предупредить передачу инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой >106-107 копий в мл рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо минимизировать возможность заражения ребенка. Особенно нельзя использовать электроды для отведений с кожи головы и проводить анализы крови плода.

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с матерью. По данным исследований японских и немецких ученых [17, 21], РНК гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе [21] также было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин, и результат оказался аналогичным. Однако все же есть информация об обнаружении РНК гепатита С в грудном молоке [12]. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, кроме того, концентрация РНК гепатита С в грудном молоке значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений тому, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и определиться относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов, тестирование на антигепатит С и РНК гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было подтверждено у некоторых детей, что свидетельствует о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С [12]. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей.

На сегодня не существует каких-либо подтверждений того, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина) после занесения зараженной вирусом гепатита С крови в ранку снижает риск заражения [23]. То же самое можно сказать о влиянии этих препаратов на развитие гепатита С у новорожденного. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно нуждаются в антивирусной терапии.

Статья посвящена вопросам ведения беременности и родов при гестационном сахарном диабете (ГСД), выбору метода и сроков родоразрешения беременных с ГСД с целью улучшения перинатальных исходов родов у таких пациенток.

Differentiated approach to terms and methods of labor of patients with gestational diabetes mellitus on insulin therapy A. M. Savicheva, O. V. Papysheva, L. N. Esipova, N. M. Startseva, I. M. Ordiyants

The article is dedicated to the issues of pregnancy and labor management in gestational diabetes mellitus (GDM), choice of method and terms of labor in the pregnant with GDM, in order to improve perinatal outcomes of labor in such patients.

Последнее десятилетие характеризуется стремительным ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) — эндокринной патологии, определенной ВОЗ как эпидемия неинфекционного заболевания [1, 2]. Если в 2000 г. в мире насчитывалось около 177 млн больных сахарным диабетом, из которых 50% — женщины репродуктивного возраста, то к 2035 г. этот показатель может достигнуть 592 млн человек [3]. В 2017 г. РФ вошла в топ-10 стран мира по распространенности СД, а число больных СД составило 8,5 млн. При этом необходимо отметить, что доля детей и подростков — основного репродуктивного потенциала каждой страны — составляет 20–50% от всех заболевших [4].

Высокая распространенность сахарного диабета во всем мире обуславливает актуальность научных исследований и решения практических задач по ведению беременности и родов при гестационном сахарном диабете (ГСД), распространенность которого в мире до 20% и в среднем составляет около 7% [1, 5]. Это глобальная проблема, объединяющая специалистов различных медицинских специальностей, так как ГСД является одной из основных причин материнских и перинатальных осложнений [3, 5–8]. При ГСД значимо повышаются риски развития преэклампсии, преждевременных родов, оперативного родоразрешения (24,1–57,4%) [9, 10].

ГСД имеет негативное влияние на плод, формируя плацентарную недостаточность, симптомокомплекс диабетической фетопатии (ДФ), приводящей к неблагоприятным перинатальным исходам, вплоть до гибели плода [3, 4, 11].

Один из наиболее спорных вопросов современного акушерства — выбор метода и сроков родоразрешения беременных с ГСД. По сути, нормативная база на сегодня представлена документами, которые носят рекомендательный характер, нуждаются в расширении и дополнении.

Согласно положениям Российского национального консенсуса (2012), ГСД не является самостоятельным показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению, хотя родоразрешение рекомендуется проводить несколько раньше, в сроке 38–39 недель [5].

Следует отметить, что с момента появления клинических рекомендаций по диагностике и ведению беременных с ГСД, базирующихся на многоцентровых исследованиях, рекомендации международных медицинских ассоциаций в отношении сроков родоразрешения беременных с ГСД значительно изменились. Повышение эффективности выявления ГСД и контроля гликемии привело к повышению планки допустимого гестационного срока родов. В обновленном бюллетене Американской коллегии акушеров-гинекологов (American college of obstetricians and gynecologists, ACOG) [12] сообщается, что у беременных с ГСД, хорошо контролировавшимся диетотерапией, допустима выжидательная тактика до 41,0 недели (40 недель 6–7 дней), а у получавших инсулин — до 39 недель 6–7 дней. Так, индукция родов в 40 недель была более успешна, чем в 38 (92,3% и 77,3% соответственно), ниже частота кесарева сечения (18,7% и 24,1% соответственно), а частота гипогликемии новорожденных почти в три раза ниже.

Частота кесарева сечения при ГСД также снизилась после исследования НАРО и внедрения рекомендаций Международной ассоциации групп изучения диабета и беременности (International association of the diabetes and pregnancy study groups, IADPSG), что связывают с повышением качества и своевременности диагностики, качества ведения пациенток с ГСД, а соответственно — уменьшением частоты ДФ (снижение с 21% до 10%) или ее тяжелых форм [7, 13]. Весьма разноречивы и дискутабельны данные зарубежных и отечественных авторов по методам родоразрешения при ГСД на инсулинотерапии (ГСД НИ) и ДФ. Большинство исследователей, признавая приоритет за программированными родами (ПР), при ГСД НИ настаивают на значительном расширении показаний к кесареву сечению при ГСД, требующем коррекции инсулином, и ДФ [14–17]. Вместе с тем по данным других авторов [13, 18] абдоминальное родоразрешение при ГСД не является методом выбора, оптимизирующим перинатальные исходы родов.

Согласно данным обзора, напечатанного в Clinical Biochemist Reviews, применение высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ–МС/МС) в клинических лабораториях чрезвычайно возросло в течение последних 10–12 лет.

Основными достоинствами метода ВЭЖХ–МС/МС являются:

возможность точного количественного анализа малых молекул;
одновременный анализ множества целевых соединений;
уникальная специфичность;
высокая скорость анализа.

С позиции биоэнергетики высокое содержание аланина — частичный переход клеток на режимы анаэробного гликолиза. С патобиофизической точки зрения ишемия плода не ограничивается лишь гипоксией, а характеризуется нарушением транспортировки глюкозы и аминокислот. Последние теряют аминогруппы, превращаясь в кетокислоты, и вливаются в пути распада цикла Кребса. Исходя из всего вышеизложенного, возврат к нормальному метаболизму невозможен, что и объясняет отсутствие эффективного лечения декомпенсированной формы плацентарной недостаточности. Прежде всего, данные метаболические изменения касаются заменимых аминокислот, для незаменимых существуют более сложные превращения, вследствие чего такие аминокислоты, как фенилаланин, лейцин, изолейцин, гистидин, накапливаются во внеклеточной жидкости и их содержание повышается соответственно. Сам по себе фенилаланин в высоких концентрациях очень токсичен для головного мозга, ограничивает поставку тирозина и триптофана через гематоэнцефалический барьер, что тормозит синтез дофамина, норадреналина и серотонина, важнейших нейромедиатеров. Данные превращения могут приводить к энцефалопатии плода и формировать неполноценность мозговых структур маловесных детей. Повышение уровня валина можно описать как дефицит АТФ, вызывающий тканевую гипоксию, активацию глюконеогенеза и с исходом нарушения в системе мать–плацента–плод.

Целью настоящего исследования было улучшение перинатальных исходов родов у пациенток с ГСД НИ путем оптимизации сроков и методов родоразрешения.

представить социально-биологическую характеристику пациенток с ГСД НИ;
определить критерии для проведения программированных родов (ПР) у пациентов с ГСД НИ в зависимости от срока гестации;
определить оптимальные методы преиндукции и индукции родов пациентов с ГСД НИ;
провести анализ исходов ПР пациентов с ГСД НИ;
на основе изучения метаболомного гомеостаза оптимизировать сроки и методы родоразрешения у пациентов с ГСД НИ.

Исследование проводилась на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО РУДН — ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана ДЗМ.

Всего обследовано 110 беременных в сроке 37–41 неделя. Методом копия-пара выделены: основная группа беременных c ГСД на инсулинотерапии и группа сравнения. Основную группу составили 60 беременных с ГСД на инсулинотерапии в сроке 37 недель гестации. Контрольную группу составили 50 беременных в том же сроке гестации. В зависимости от сроков и метода родоразрешения пациентки основной группы в дальнейшем были разделены на 4 подгруппы: I — пациентки, беременность которых закончилась путем программированных родов в сроке 38–39 недель; II — пациентки, беременность которых закончилась путем программированных родов в сроке 40–41 неделя; III — пациентки, самостоятельно вступившие в роды (включая дородовое излитие вод) в сроке 38–40 недель: IV — пациентки, родоразрешенные путем операции кесарева сечения.

Критерии включения: самопроизвольно наступившая беременность, одноплодная беременность у пациенток с ГСД НИ.

Критерии исключения: многоплодная беременность, преэклампсия.

1) клинико-стастистический;
2) клинико-лабораторный;
3) антенатальные и интранатальные методы оценки состояния плода (ультразвуковое исследование, допплерометрия, кардиотокография);
4) стастистическая обработка данных проводилась с применением методов вариационной статистики, дисперсионного, корреляционного и многофакторного анализа. Использовался стандартный пакет статистических программ Statistica 10,0;
5) ВЭЖХ–МС/МС.

Результаты исследования и их обсуждение

За 4 года прошло 8628 родов у пациенток с СД. За 2017 г. — 2228 родов с СД. Со времени консенсуса по ГСД 2012 г. отмечается увеличение числа пациенток с ГСД, из них каждая четвертая-пятая на инсулине.

Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток в целом показал сопоставимость и однородность групп по основным анализируемым параметрам.

В основной группе первородящих было 45%, повторнородящих — 55%. Ранние репродуктивные потери в виде неразвивающейся беременности — у 10 (10%), самопроизвольного выкидыша — у 15 (15%); у 28 (28%) — артифициальные аборты (один — у 22,0%, два и более — у 6,0%).

В контрольной группе первородящие составили 54%; повторнородящие — 46%. В исходах беременности преобладали артифициальные аборты — у каждой второй (один — у 38%, два и более — у 15%), что в 1,9 раза больше, чем у беременных с ГСД НИ; неблагополучный исход в виде неразвивающейся беременности и самопроизвольного выкидыша отмечался в 2 раза реже, нежели у пациенток с ГСД НИ, — в 5,0% и 7,0% соответственно.

Характерным явилось отсутствие предгравидарной подготовки у 3/4 пациенток (72,0%) с ГСД НИ. У 1/3 из них (34%) диагноз ГСД был поставлен после 30 недель беременности. Инсулинотерапия была назначена у 21% в связи с выявленными признаками ДФ после 32 недель гестации.

Основными критериями проведения программированных родов при ГСД НИ являлись: головное предлежание, перинатальный риск (по модифицированной шкале прогнозирования перинатальной заболеваемости [21] менее 30 баллов (ФР)), индекс амниотической жидкости менее 25 см, в случае антенатально диагностированной ДФ — отсутствие эхо-признаков, свидетельствующих о тяжести ДФ: таких как гепатоспленомегалия, гипертрофия миокарда, толщина мягких тканей более 3 мм.

Ведение программированных родов включало:

отмену инсулина в день ПР;
ведение родов с налаженной инфузионной системой;
контроль уровня гликемии (4,4–7,0 ммоль/л);
коррекцию аномалий родовой деятельности в течение 2 часов;
оптимальное анестезиологическое пособие;
динамический мониторинг состояния матери и плода;
интранатальный пересчет факторов риска;
присутствие неонатолога на родах;
профилактику кровотечения в родах.

Большинство беременных с ГСД, у которых применяли родовозбуждение, завершили роды через естественные родовые пути: частота кесарева сечения составила 37 (9,7%), что значительно ниже не только данных, приведенных в литературе (24,1–57,4%), но и в два раза ниже частоты кесарева сечения по роддому в целом (19,6,0%) по данным 2017 г.

Соотношение самопроизвольного начала родовой деятельности и индуцированного составило 3,5:1 в группе в сроке 40–41 недель; 1:3 в группе 38–39 недель.

IV подгруппа: повышение аланина 623 ± 3,7; метионина 46,7 ± 4,9; фенилаланина 123,12 ± 3,4; тирозина 89 ± 4,2, валина 343 ± 2,8, лейцина + изолейцина 410 ± 23,4. Выраженные изменения представленных показателей в сочетании с клиническими проявлениями ПЦ, нестабильностью уровня гликемии, усугублением ДФ послужили показаниями к плановому кесареву сечению. Плановое кесарево сечение в сроке 38 недель составило 10,1%.

Наиболее благоприятные показатели метаболомного равновесия были получены в II подгруппе: аланин 238 ± 4,9; метионин 26,3 ± 3,6; фенилаланин 66,3 ± 5,4; тирозин 78,4 ± 6,1, лейцин + изолейцин 284 ± 32,4. Удовлетворительное состояние плода, отсутствие ДФ, стабильный уровень гликемии позволили максимально пролонгировать беременность до физиологического срока родов и провести ПР. Вышеописанные метаболиты сопоставимы с группой контроля (аланин 204 ± 2,4; метионин 24,3 ±7,1; фенилаланин 61,3 ± 3,2; тирозин 69,4 ± 3,1; лейцин + изолейцин 232 ± 22,4). Частота кесарева сечения была ниже и составила 9,1%. Основными показаниями к экстренному кесареву сечению послужили: отсутствие эффекта от коррекции слабости родовой деятельности — 31%, а также высокий интранатальный прирост суммы баллов риска — 43%, декомпенсация плацентарной недостаточности — 26%.

Умеренно выраженные изменения наблюдались в III подгруппе: повышение аланина 421 ± 4,2; метионина 31,4 ± 2,1; фенилаланина 79,6 ± 3,4; тирозина 78,4 ± 6,4, лейцина ± изолейцина 284 ± 27,4. Частота кесарева сечения в описываемой группе была в 1,6 раза выше, составляя (15,6%) (p < 0,05, различия статистически значимы). Показания для экстренного кесарева сечения были сопоставимы с показателями I подгруппы.

Среди всех доношенных новорожденных роддома в 2017 г. синдром дыхательных расстройств наблюдался у 243 (25,2‰), что подтверждает специфичность данного нарушения периода адаптации новорожденных именно при СД. Таким образом, наилучшие неонатальные исходы наблюдались у пациентов после ПР в сроке 40–41 неделя и после спонтанного начала родовой деятельности. Необходимо заметить, что, при сравнении показателей после планового кесарева сечения и экстренного, наилучшие неонатальные исходы наблюдались у пациенток, прооперированных в ходе родовой деятельности.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что применение дифференцированного подхода к программированию родов снижает не только частоту кесарева сечения, но и улучшает перинатальное здоровье будущего поколения.

Повышение аланина, как конечного субстрата глюконеогенеза, являлось, вероятно, ответом на гипоксию, гипогликемию, снижение энергообеспечения клеток, нехватку нейромедиаторов, источником которых являются многие аминокислоты. Наши исследования согласуются с исследованиями (С. В. Апресян, 2016).

Аномальное высокое содержание перечисленных метаболитов, выявленное в настоящем исследовании, впоследствии может стать основой для создания экспресс-метода прогнозирования акушерских осложнений, декомпенсации ГСД, плацентарной недостаточности и ухудшения состояния плода при ГСД, включая ДФ.

Выводы

Пациентки с ГСД НИ характеризуются высоким индексом здоровья и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Использование предложенных критериев ведения родов позволяет успешно использовать метод ПР.
Методы и сроки родоразрешения при ГСД НИ определяются совокупностью клинических показателей, суммой ФР, а также выраженностью ДФ.
Индукция родов более успешна, если проводится ближе к физиологической дате родов.
Наилучшие результаты получены при использовании для преиндукции родов катетера Фолея и собственно индукции родов путем амниотомии, при сроках, близких к физиологической дате родов.
Метод программированных родов может служить важным резервом не только снижения частоты кесарева сечения, но и улучшения перинатальных исходов.
Проведенный анализ состояния новорожденных позволяет считать ПР перинатально безопасным.
Выявленные изменения в перечисленных метаболитах впоследствии могут стать основой для создания экспресс-метода прогнозирования декомпенсации ГСД НИ, формирования фетопатии, тем самым оптимизировать сроки и методы родоразрешения.

Литература

А. М. Савичева* , 1
О. В. Папышева*, кандидат медицинских наук
Л. Н. Есипова*
Н. М. Старцева**, доктор медицинских наук
И. М. Ордиянц**, доктор медицинских наук, профессор

* ГБУЗ КГБ № 29 им. Н. Э. Баумана ДЗМ, Москва
** ФГАОУ ВО РУДН, Москва

Дифференцированный подход к срокам и методам родоразрешения пациенток с гестационным сахарным диабетом на инсулинотерапии/ А. М. Савичева, О. В. Папышева, Л. Н. Есипова, Н. М. Старцева, И. М. Ордиянц
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 24-27
Теги: женщины, родоразрешение, инсулинотерапия, перинатальные исходы

Общие сведения

Беременность и роды – это кропотливая работа, которую может провести только сама женщина. В то время как акушеры, гинекологи и педиатры обеспечат здоровье матери и ребенка и помогут в непредвиденных ситуациях.

Психологический настрой

Правильное отношение к родам и уверенность в собственных силах женщине следует воспитывать в себе на протяжении всей беременности. В этом вам очень помогут курсы и тренинги для будущих мам, а также чтение дополнительной литературы. С самого начала нужно настроить себя, что рожать - это не страшно.

Не стоит убеждать себя, что процесс родов абсолютно безболезненный. Это вовсе не так и каждый это знает. Старайтесь думать о том, что будет после, как вы увидите своего малыша, сможете поцеловать и обнять его. Соберите все силы и волю в кулак и постарайтесь родить своего ребенка так, чтобы ему было как можно легче пережить этот серьезный переходный момент.

На самом деле процесс родов для ребенка гораздо более тяжелый и опасный. Представьте себе: жил малыш внутри вашего теплого и мягкого тела, получал готовые расщепленные питательные вещества и кислород через плаценту прямо в кровь и лишь иногда слегка шевелил ручкой или ножкой, а теперь ему нужно за какие-то 5-10 часов путем непривычных движений и усилий появиться на свет, начать дышать, кричать, видеть, слышать, есть и пить. Старайтесь помогать, а не мешать ему!

Естественные роды или кесарево сечение?

Роды разделяют на самопроизвольные, то есть через естественные родовые пути, и оперативные - кесарево сечение. Кесарево сечение может быть плановым, т.е. дата родов в этом случае определена заранее и экстренным, когда показания к кесареву сечению возникают внезапно. Кесарево сечение – это хирургическая операция, при которой плод извлекают через разрез передней брюшной стенки и матки.

Где рожать?

Наиболее распространенный и безопасный вариант это роды в стационаре, т.е. в родильном доме. Здесь будет вестись постоянный и непрерывный контроль состояния роженицы и основными жизненными функциями плода. В стационаре на родах присутствует педиатр, который оценивает состояние ребенка после рождения и незамедлительно оказывает помощь в случае каких-либо отклонений. Нельзя забывать также о возможности непредвиденных осложнений в родах, которые, как правило, случаются внезапно и требуют неотложной медицинской помощи.

При выборе родильного дома следует уточнить наличие следующих служб: анестезиологическое отделение, отделение детской реанимации (даже при нормально протекающих родах сразу после рождения ребенку может понадобиться интенсивная терапия), отделение переливания крови. Обратите внимание на статистические данные: количество родов в год, показатели материнской и перинатальной смертности. Большое значение имеет комфортность пребывания в роддоме: внимательный персонал, удобные палаты, возможность посещений родственниками и т. д.

Домашние роды привлекают людей тем, что роженица находится в привычных условиях, чувствует себя свободнее и увереннее. Однако статистически доказано, что количество осложнений и плохих исходов подобных родов в разы превышает стационарные. Это объясняется отсутствием динамического мониторного контроля состояния роженицы и плода и крайне низкой квалификацией персонала (сравните акушерку или врача, которые проводят 20 родов ежедневно в стационаре с теми, кто проводит 1-2 родов в месяц на дому).

Однако если уж вы решили рожать дома, следует предусмотреть возможность транспортировки в ближайшую больницу или родильный дом в случае, если возникнут осложнения. Иначе вы рискуете не только своей жизнью, но и жизнью своего ребенка.

Роды чаще всего принимаются на специальной кровати в положении женщины на спине с согнутыми и разведенными в стороны ногами. В странах Ближнего Востока, Индии женщины часто рожают на корточках или на специальных кроватях, обеспечивающих вертикальное положение. В нашей стране вертикальные роды также приобрели популярность, и в современных родильных домах существует возможность ведения родов в вертикальном положении. Посоветуйтесь со своим врачом-акушером, подойдет ли такой вариант для вас.

Роды в воде также стали популярны в нашей стране. При этом уменьшается продолжительность первого периода родов и достигается высокий обезболивающий эффект. Для родов в воде используют специальный бассейн. Следует понимать, что сам процесс рождения ребенка происходит не в воде, а на кресле. Ведь человек - животное сухопутное и природой заложено, что ребенок должен рождаться не в водную среду.

Боль при родах

Роды сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Каждая женщина воспринимает эту боль по-разному, в зависимости от психологического настроя на роды и порога болевой чувствительности.

В некоторых случаях роженице может потребоваться обезболивание. На счет обезболивания у людей существует два распространенных заблуждения: это опасно для ребенка; роды должны быть натуральными – мне должно быть больно.

В действительности, роженица иногда бывает неготовой к той боли, которая сопровождает роды. Проблема и в том, что организм может отреагировать на такие некомфортные роды радикально: например, прекратив родовую деятельность. Обезболивание в такой ситуации не только помогает будущей маме, но и способствует плавному продвижению плода по родовому каналу. Тем более, что сейчас в распоряжении анестезиологов — не один, а множество безопасных вариантов снятия родовой боли. Это могут быть различные седативные средства, анальгетики или эпидуральная анестезия. Препараты, применяемые для обезболивания родов, не угнетают родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на малыша.

Оговорите возможные варианты анестезии с вашим врачом заранее. Безусловно, без вашего на то разрешения вам не будут проводиться никакие манипуляции, в том числе и обезболивание. Лишь в исключительных случаях, если жизни пациентки или ее ребенка угрожает опасность, врач имеет право самостоятельно решать вопрос о срочном проведении той или иной процедуры или операции.

Процесс родов

Роды состоят из трех периодов: Первый период родов — период схваток, в котором происходит раскрытие шейки матки. Второй период родов — период изгнания или потужной период, в ходе которого рождается ребенок. Третий период — период рождения плаценты. Схватки - это регулярные сокращения матки, сопровождающиеся тянущими болями внизу живота и (или) в пояснице. Вначале схватки слабые, длятся несколько секунд, а промежуток между ними составляет 10-12 минут. Иногда схватки сразу начинаются через каждые 5-6 минут, но не очень сильные. Постепенно схватки становятся более частыми, сильными, продолжительными, болезненными. Обычно у первородящих схватки длятся 10-12 ч, у повторнородящих 6-8 ч.

Иногда роды начинаются с излития околоплодных вод. В таком случае следует незамедлительно ехать в роддом.

После того, как вы попадете в родильный дом, выполняйте все указания медицинского персонала. Положитесь на врачей. Эти люди приняли сотни родов и не посоветуют ничего, что может навредить вам или вашему ребенку. Если будущая мама готова к родам, настроена позитивно, чувствует свое тело и своего малыша, а также доверяет врачам и слушает их подсказки, ее роды, скорее всего, пройдут легко, безболезненно и плавно, оставив после себя самые прекрасные воспоминания.

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Читайте также: