Гепатит с фиброз 2 степени что это такое лечение

Обновлено: 19.04.2024

Хронический гепатит С – заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, длительностью 6 и более месяцев. В 10 – 40% случаев хронический гепатит С прогрессирует до цирроза печени, а в 5% случаев до гепатоцеллюлярной карциномы (чаще у пациентов с циррозом или выраженным фиброзом).

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, а также врачи смежных специальностей, осуществляющие ведение и лечение пациентов с гепатитом С на разных стадиях заболевания.

Методология: Протокол разработан на основе Клинических руководств ведущих международных сообществ (EASL, AASLD, CASL, SASL, FASL, EACS, РОПИП) и адаптирован с учетом используемых на территории Казахстана методов диагностики и лечения. Классификация рекомендаций, использованная в данном протоколе, представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Классификация рекомендаций

Классификация

Клиническая классификация
Общепринятой классификации ХГС не существует. При постановке диагноза необходимо указывать вирусологический статус (генотип и вирусную нагрузку), активность (биохимическую и/или гистологическую), а также стадию заболевания (по данным непрямой эластографии или морфологического исследования).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

(+) исследования необходимые для пациентов с ЦП

Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно и может сопровождаться такими неспецифичными симптомами как:

• Депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека)

• сахарный диабет 2 типа

При сборе анамнеза следует учитывать указания на гемотрансфузии, трансплантацию органов и тканей, небезопасные инвазивные (немедицинские) манипуляции, принадлежность в группам риска (потребители наркотиков, лица с беспорядочными половыми связями, пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, пациенты с онкогематологическими заболеваниями, лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями, сексуальные партнеры лиц с ВГС, медицинские работники, дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей, лица с измененными функциональными пробами печени). Лицам с указанными факторами риска необходим профилактический скрининг на наличие ВГС (anti-HCV).

При физикальном обследовании на начальной стадии ХГС патологии не выявляется, за исключением незначительной гепатомегалии. По мере прогрессирования заболевания может отмечаться увеличение и уплотнение печени. Спленомегалия и другие стигмы хронического заболевания печени могут проявляться на более поздних стадиях.

Вирусный гепатит С преимущественно протекает бессимптомно. При переходе хронического гепатита С в цирроз в 6,4% случаев отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией:

В ряде случаев ВГС выявляется у пациентов с ГЦК, которая, как правило, протекает бессимптомно, кроме случаев запущенной стадии, когда опухоль достигает значительных размеров, вызывая ухудшение функции печени (желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия), боли в верхнем правом квадранте, астенизацию и потерю веса.

ОАК с подсчетом тромбоцитов. Могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (в результате гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях).

Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК). Активность АЛТ и АСТ может быть минимальной ( < ВГН), слабовыраженной (< 5 ВГН), умеренной (5-10 ВГН), выраженной (>10 ВГН) и не всегда коррелирует с гистологической активностью. Уровень билирубина при ХГС, как правило, нормальный. Его увеличение может наблюдаться при остром гепатите или свидетельствовать об ухудшении деятельности печени на поздней стадии заболевания, что также сопровождается снижением уровня альбумина и увеличением МНО или ПВ. Показатели щелочной фосфатазы и ГГТП могут увеличиваться при остром гепатите и оставаться на уровне нормы при хроническом гепатите.

В план клинического лабораторного обследования включаются также ОАМ, копрограмма.

- anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV)

Качественное определение HCV RNA с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа.

• В случае подозрения на острый ВГС или у иммуносупрессивных пациентов необходимо определение HCV RNA (рекомендация А1)

• Если тест на anti-HCV положительный, необходимо определить HCV RNA, чувствительным молекулярным методом (рекомендация А1)

• Пациенты с положительным тестом anti-HCV и отрицательным молекулярным тестом на HCV RNA должны быть протестированы на HCV RNA через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса (рекомендация А1).

− ИФА (+) в 50% в момент острых проявлений, поэтому ПЦР при подозрении на ОГС проводится во всех, в том числе, ИФА (–) случаях

Количественное определение HCV RNA с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа, а также определение генотипа ВГС.

В настоящий момент известно 6 различных типов вируса, которые обозначаются цифрами от 1 до 6. Также существует подтипы, обозначаемые буквами (например, подтип 1а и 1b). На территории РК преимущественно распространенны генотипы 1b, 2 и 3.

Функциональные пробы щитовидной железы (ТТГ)

Тест на беременность

Определение полиморфизма гена интерлейкина – 28В. Результат анализа полиморфизма в гене ИЛ28В полезен в прогнозе эффективности лечения и принятии решения о выборе режима терапии у пациентов с ВГС 1 генотипа. 1

Инструментальные исследования

Радиологическое исследование
Радиологическое исследование печени (в первую очередь УЗИ) позволяет идентифицировать признаки стеатоза, выраженного фиброза и перехода в цирроз печени (закругление контуров печени, неравномерность поверхности и крупнозернистость паренхимы печени), признаки портальной гипертензии и тромбоза (увеличение диаметра, кавернозная трансформация, наличие тромбов воротной и селезеночной вен, асцит, спленомегалия), а также наличие объемных образований (ГЦК). Могут использоваться и другие визуализирующие технологии (КТ, МРТ).

Эндоскопическое исследование
При прогрессировании хронического гепатита С в цирроз диагностика портальной гипертензии может, помимо прочих методов, осуществляться путем эндоскопического обследования, позволяющего выявить варикозное расширение вен (пищевода и желудка) и портальную гастропатию.

Оценка тяжести заболевания печени должна проводиться до ПВТ. Выявление пациентов с циррозом печени имеет особое значение, так как эффективность ПВТ обратно пропорциональна стадии фиброза. Отсутствие выраженного фиброза имеет значение при принятии решения о времени начала ПВТ. Пациенты с явными клиническими признаками цирроза не нуждаются в биопсии печени для оценки стадии фиброза. Пациенты с признаками цирроза печени должны быть обследованы на ГЦК. Выраженный фиброз может быть у пациентов с нормальной активностью АЛТ, поэтому оценка степени тяжести заболевания должна проводиться независимо от показателей АЛТ. Пункционная биопсия остается эталонным методом оценки стадии фиброза печени. Риск тяжелых осложнений при биопсии очень низок (от 1/4000 до 1/10000). У пациентов с нарушением свертываемости крови можно использовать трансюгулярную биопсию печени с одновременной оценкой давления в портальной вене. При ХГС альтернативные, неинвазивные методы (непрямая эластография и биомаркеры) могут быть использованы вместо биопсии. Непрямая эластография может быть использована для оценки стадии фиброза печени у пациентов с ХГС, но необходимо учитывать факторы, которые могут повлиять на достоверность результатов, например выраженная активность заболевания, ожирение. Оба метода (непрямая эластография и биомаркеры) точны при оценке цирроза и нулевого фиброза, но менее точны при промежуточных стадиях фиброза. Комбинирование биомаркеров и непрямой эластографии повышает точность оценки стадии фиброза и уменьшает необходимость в проведении ункционной биопсии. В случае противоречивых результатов биомаркеров и непрямой эластографии, можно использовать пункционную биопсию печени. Гистологическая оценка также необходима при смешанной этиологии (например, ВГС с ВГВ, метаболическим синдромом, алкоголизмом или аутоиммунными заболеваниями).

Пункционная биопсия печени (ПБП) – относительно безопасный метод оценки морфологических изменений печени у пациентов с ХГС. ПБП позволяет оценить выраженность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХГС. ПБП – единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение и эффективность лечения ХГС. Необходимо помнить, что ПБП имеет ряд ограничений. В частности, имеет значение опыт врача, проводящего пункцию, и морфолога, оценивающего морфологические изменения; малый объем образцов ткани печени; инвазивность и дискомфорт для пациентов; риск развития осложнений. ПБП требует строгого выполнения правил ее выполнения в условиях специализированных отделений и наличия квалифицированных морфологов.

2. Всем пациентам перед выполнением биопсии печени должно быть выполнено УЗИ ОБП. Данное исследование позволяет выявить анатомический вариант строения печени и наличие очаговых образований в ее паренхиме, что может потребовать проведения прицельной биопсии под визуальным контролем.

3. В течение недели перед проведением пункции необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ), либо протромбиновый индекс (ПИ)

• Если количество тромбоцитов ≥90 000 /мм3, то манипуляцию можно выполнять рутинным способом (чрескожная биопсия печени)

• Если ПВ удлинено менее чем на 3 сек. в сравнении с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), ПИ не менее 70%, тромбиновое время (ТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом

• Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе путем оценки пользы и риска от планируемой манипуляции. В случае строгой необходимости в проведении биопсии печени у пациентов с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов в некоторых случаях может быть оправдана заместительная терапия

4. Перед биопсией необходимо подписать у пациента информированное согласие, в котором доступно описана методика манипуляции и возможные осложнения.

5. Во время выполнения биопсии врач и пациент должны быть в постоянном контакте. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов.

6. Выбор иглы для биопсии целесообразно осуществлять с учетом личного опыта оператора. В повседневной практике удобны в применении иглы Менгини и иглы типа Tru-cut.

7. Врачи, личный опыт которых не превышает 20 манипуляций, выполняют биопсию в присутствии и под контролем более опытного доктора в условиях специализированного гепатологического центра.

9. Активное наблюдение пациентов в течение 8 часов и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях медицинской организации. Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некро-воспалительных изменений и стадии фиброза ткани печени (см. Таблицы 3 и 4).

Таблица 3. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита

*Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR

К преимуществам метода относятся:
• Неинвазивность
• Воспроизводимость
• Больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани печени (в 100-200 раз больше)
• Быстрота и удобство применения (обследование занимает в среднем 5 мин)
• Немедленный результат
• Оценка эффективности терапии
• Возможность обследования детей

• Высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше верхнего лимита нормы в 3 и более раз)

• Не менее 60% успешных измерений.

Таблица 5. Интерпретация результатов непрямой эластографии

Печень обладает уникальным свойством – способностью к регенерации (восстановлению) поврежденных клеток и, тем не менее, хронические болезни печени являются одними из самых распространённых, и их количество продолжает расти. Результатом хронических болезней печени может стать фиброз печени, осложнения которого опасны для жизни и не всегда поддаются лечению.

Что же такое фиброз печени?

Фиброз печени – это динамический процесс, во время которого в печени, в ответ на гибель клеток в результате воспаления, происходит постепенное увеличение количества соединительной ткани.

В здоровой печени есть небольшое количество соединительной ткани, которая играет важную роль в формировании сложной структуры органа. Она окружает ветви печеночных вен и артерий, желчные протоки и находится в свободном пространстве между гепатоцитами (основными клетками печени) и стенками самых мелких печеночных сосудов - синусоидов.

Под влиянием различных повреждающих факторов, в печени развивается воспаление и происходит гибель гепатоцитов. Их гибель вызывает выработку веществ, активирующих часть клеток соединительной ткани печени и, в частности, звездчатые клетки, и они начинают производить коллаген и другие составляющие соединительной ткани.

При нормальной работе печени процесс выработки дополнительной соединительной ткани направлен на поддержание её структуры после того как на месте погибших гепатоцитов образуются пустоты. Параллельно в печени запускается процесс восстановления (регенерации) клеток, они увеличиваются в размерах для деления, и запускается обратный механизм рассасывания лишнего коллагена под действием специальных ферментов, и если процесс восстановления печени происходит успешно, то она освобождается от лишней фиброзной ткани.

Но при хроническом воспалении процесс восстановления печени нарушается. Излишки соединительной ткани накапливаются вокруг более крупных печеночных сосудов, желчных протоков и в свободном пространстве между гепатоцитами и стенками мелких печеночных сосудов - синусоидов. Фиброзная ткань искажает структуру печени, нарушая ее кровообращение и прохождение желчи. Со временем количество соединительной ткани возрастает в 6-10 раз по сравнению с нормальными значениями, появляется все больше участков печени, замещенных соединительной тканью и не способных выполнять свои функции.

Фиброз может развиваться при различных болезнях печени:

вирусных гепатитах В и С;
неалкогольной жировой болезни печени (жировом гепатозе);
алкогольной болезни печени;
аутоиммунном гепатите
наследственных нарушениях обмена железа и меди;
лекарственном или токсическом поражении печени;
первичном билиарном холангите и первичном склерозирующем холангите и других редких заболеваниях.

Несмотря на различную природу воспаления, процессы образования соединительной ткани, происходящие в печени, при всех ее заболеваниях происходят по одному сценарию. Более подробно о причинах фиброзных изменений и их профилактике читайте в нашей статье .

Степени (стадии) фиброза

Фиброз печени развивается постепенно в течение многих лет, а иногда десятилетий. На его скорость влияют как активность основного заболевания печени, так и индивидуальные особенности человека, а также наличие дополнительных повреждающих факторов. Для классификации фиброза могут быть использованы специальные шкалы и, в частности, шкала METAVIR, по которой выделяют пять степеней (стадий) фиброза печени, отражающих степень происходящих изменений и возможность обратимости процессов:

F0 – здоровая печень.

F1 - первая степень, когда избыток фиброзной ткани размещается только вокруг ветвей печеночной артерии и вены, расположенных в особых областях, называемых портальными трактами, без образования перегородок (септ). На этой стадии какие-либо симптомы обычно отсутствуют, также могут быть в норме ферменты печени. На обзорном УЗИ печени изменения ее тканей чаще всего не выявляются, реже отмечается увеличение размера органа – гепатомегалия и наличие неоднородности структуры (данное исследование не может определить стадию фиброза).

F2 – вторая степень, на которой дополнительно из фиброзной ткани образуются перегородки, изолирующие основные печеночные клетки (гепатоциты) от приходящей в печень крови. Это вызывает нарушение процесса очистки крови гепатоцитами и препятствует поступлению веществ, которые вырабатывают эти клетки в кровь. В местах образования перегородок кровь проходит в обход печеночных клеток и сбрасывается из приносящих сосудов в печеночные вены. В большинстве случаев симптомы на этом этапе также отсутствуют. Повышаются ферменты печени и маркеры воспаления, на УЗИ печени у всех пациентов - увеличение размера органа и наличие неоднородности структуры.

F3 – третья степень наступает через 6-8 и более лет от начала заболевания. Количество перегородок и фиброзной ткани в портальных трактах значительно увеличивается. Обычно на этой стадии появляются первые симптомы – слабость, сонливость, утомляемость, синяки на коже и другие. Повышаются ферменты печени, снижается уровень гемоглобина и тромбоцитов, повышаются маркеры воспаления, на УЗИ печени - к увеличению печени и диффузным изменениям добавляется наличие более плотных областей. До третьей стадии фиброзные изменения в печени могут быть обратимыми при полном излечении заболевания, их вызывавшего.

F4 – цирроз печени, на этом этапе происходит необратимое замещение ткани печени фиброзной, соединительной тканью. Подробнее о циррозе печени .

Методы диагностики фиброза печени

является инвазивным методом, который может вызывать осложнения;
ее рискованно использовать для динамического наблюдения и контроля результатов лечения;
количество материала, получаемого при пункционной биопсии, ограничено и может точно отражать только состояние той части печени, из которой она была взята (печень при фиброзе неоднородна);
возможны ошибки забора проб;
недостаток квалифицированных врачей-морфологов, проводящих гистологическое исследование.

Также существуют неинвазивные методы - лабораторные панели тестов, например, ФиброМакс и ультразвуковая эластография печени сдвиговой волной , которые при объединении согласно последним клиническим рекомендациям Европейского общества по изучению печени дают результат наиболее близкий к полученному при биопсии печени.

Это более доступные и не травматичные методы, которые имеют достаточную чувствительность и специфичность и могут использоваться многократно для оценки степени фиброза печени на различных этапах его прогрессирования.

Лечение фиброза печени

Для лечения хронического вирусного гепатита С используются новые противовирусные средства прямого действия, которые при правильном подборе препаратов и достаточной длительности лечения, обеспечивают в 99% полное излечение от вируса, прекращение воспалительного процесса в печени и прогрессирования фиброза. Также после излечения происходит уменьшение степени фиброза.

Для лечения хронического вирусного гепатита В используются средства, которые подавляют вирус, снижают активность воспаления и переводят процесс в ремиссию. Прекращение воспаления замедляет и останавливает процесс фиброзирования.

В ГЦ Эксперт действуют специальные программы для лечения хронического гепатита С и хронического гепатита В , включающие все необходимые исследования и сопровождение врача.

При алкогольной болезни печени важнейшим средством лечения является полное воздержание от употребления алкоголя.

Более 90 научных исследований ведутся в мире по поиску лекарства для лечения неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза) . Но пока для уменьшения количество жира в печени при этом заболевании и прекращении фиброзного процесса используется диета и повышение физической нагрузки.

Также при всех хронических заболеваниях печени дополнительно к основному лечению могут быть использованы лекарственные средства, обладающие гепатопротективными свойствами.

Как часто надо обращаться к врачу при фиброзе печени?

Пациенты с фиброзом печени нуждаются в периодическом наблюдении врача-гастроэнтеролога, при этом частота консультаций подбирается индивидуально в зависимости от стадии фиброза и активности воспалительного процесса.

Если воспаление печени находится в активной стадии, то для остановки прогрессирования фиброза необходимо под наблюдением врача незамедлительно начать лечение заболевания, его вызвавшего. Периодичность посещений лечащего врача зависит от сроков контроля для проверки эффективности лечения и внесения в него изменений при необходимости.

Если воспаление печени перешло в неактивную стадию в результате полного излечения или ремиссии, но при этом фиброз печени сохранился, то необходимо проходить профилактические осмотры врача и лабораторную диагностику показателей печени один раз в полгода, раз в год проводится диагностика фиброза неинвазивными методами контроля.

Пациенты с последней стадией фиброза - циррозом нуждаются в диспансерном наблюдении, проведении диагностики для проверки состояния печени и поддерживающего лечения один раз в три или шесть месяцев или при появлении каких-либо новых симптомов. У таких пациентов наличие фиброзных изменений повышает риск развития рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы), поэтому в профилактических целях также поводится проверка уровня альфа-фетопротеина и других онкомаркеров два раза в год.

Диета при фиброзе печени

Состав пищи важен для печени, избыток или недостаток питательных веществ негативно отражаются на ее состоянии. Печень участвует в белковом обмене, поэтому важно включать в рацион белковые продукты растительного и животного происхождения в равных долях, чтобы обеспечить поступление необходимой нормы - 80-90 грамм белка в день. Полезно употребление продуктов, предотвращающих накопление жира в печени, - творога, сыра, яичного белка, трески, овсяной крупы и других. Ограничение животных белков в диете и замена их растительными рекомендуется на стадии цирроза и при ухудшении состояния.

В большинстве случаев не требуется также и ограничение жиров ниже нормы (80-90 грамм), кроме стадии цирроза печени, когда жиры ограничиваются до 50-60 грамм. Под запретом находятся продукты, содержащие трудноперевариваемые тугоплавкие жиры: баранина, жирные сорта свинины, мясо гусей и уток.

Вредным для печени является избыточное употребление рафинированного сахара и продуктов, его содержащих. Дневная норма углеводов ограничивается до 350-400 грамм, где доля простых сахаров не должна превышать 70 грамм. Среди продуктов с углеводами рекомендуется отдавать предпочтение продуктам богатым растительной клетчаткой: овощам, фруктам, цельно-зерновым хлебным и макаронным изделиям.

Также важна регулярность питания 4-5 раз в день приблизительно в одно и то же время и исключение поздних обильных ужинов.

Список рекомендуемых продуктов:

Хлеб пшеничный, цельнозерновой, ржаной подсушенный, галетное печенье, выпечка из несдобного теста.

Супы с добавлением овощей, круп, макаронных изделий на овощном бульоне или молоке, борщи, свекольники, щи из свежей капусты, мука и овощи добавляются в суп без обжаривания.

Блюда из мяса и птицы нежирных сортов (говядина, телятина, индейка, курица) в отварном, запеченном виде, или тушеные, приготовленные на пару.

Блюда из нежирных сортов рыбы (треска, судак, окунь, навага, сазан, щука) в отварном или запеченном виде.

Масло сливочное (30-40 г) и растительное (20-30 г): оливковое, подсолнечное или кукурузное (добавляются в готовые блюда в натуральном виде без кулинарной обработки).

Различные виды отварных и запеченных овощей, лук добавляется только после ошпаривания кипятком. Также свежие овощи, особенно при склонности к запорам.

Каши, особенно овсяная и гречневая, запеканки из круп и макарон с добавлением творога.

Не более 1 яйца в день (при хорошей переносимости) или 2 белков для приготовления белкового омлета.

Молочные, сметанные соусы на овощном отваре, фруктово-ягодные подливки. Мука для соусов не пассируется с маслом.

Любые фрукты и ягоды, кроме очень кислых сортов (лимон с сахаром можно). Рекомендуются компоты, пюре, кисели.

Молоко и молочные изделия - молоко цельное, натуральное (при хорошей переносимости), нежирный свежий творог и сыр, простокваша, кефир, ацидофильное молоко; сметана добавляется в блюда как приправа.

Продукты, которые необходимо исключить:

жирное мясо и птицу;
продукты с добавлением трансжиров (твердых растительных масел);
жареные, копченые, маринованные и слишком соленые продукты;
чрезмерно жирную рыбу;
сдобную выпечку, торты с кремом;
жирные молочные продукты;
острые специи, чеснок и лук в сыром виде;
газированные напитки;
крепкие мясные бульоны;
консервы.

Употребление алкоголя при фиброзе печени

Алкоголь может вызывать дополнительное повреждение печени, поэтому при хронических болезнях печени и наличии фиброзных изменений рекомендуется полный отказ от алкоголя.

Дополнительные факторы риска прогрессирования фиброза

При воспалении печени, вызванном одним из повреждающих факторов, дополнительное наличие других, также вызывающих хронический гепатит, ухудшает прогноз и снижает эффективность лечения.

При вирусных гепатитах – это алкоголь, инфицирование другими вирусами, повреждающими печень, отсутствие лечения, ожирение. В случае алкогольной болезни печени негативное влияние оказывают все остальные сопутствующие хронические болезни печени. Кроме того могут оказывать влияние наследственная предрасположенность и возраст.

Дискинезия желчного пузыря и желчных путей (функциональное билиарное расстройство)

Нарушение оттока желчи является дополнительным повреждающим фактором, который способствует развитию и прогрессированию фиброзных изменений в печени, поэтому своевременное выявление и лечение заболеваний желчного пузыря и желчных путей необходимо для поддержки печени. Особенно важно это для пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (жировым гепатозом), так как проблемы в работе билиарного тракта могут способствовать прогрессированию накопления жира в печени.

При нарушениях работы желчного пузыря и оттока желчи развиваются отклонения, усугубляющие патологию печени:

синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) из-за снижения бактерицидного эффекта желчи и нарушения пищеварения в двенадцатиперстной кишке;
нарушение циклического обращения жёлчных кислот в пищеварительном тракте.

Поэтому к лечению, направленному против воспаления и фиброзного процесса в печени, дополнительно назначают лечение улучшающее состояние желчи и желчеотток.

Желчнокаменная болезнь и холецистэктомия

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) у пациентов с хроническим заболеванием печени, в особенности неалкогольным жировым гепатозом, может вызвать прогрессирование фиброзных изменений. Более подробно об этом можно узнать из нашей статьи Удаление желчного пузыря и жировая болезнь печени .

Сахарный диабет 2 типа

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа имеют высокий риск развития неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза) – одной из частых причин развития цирроза и рака печени.

Инсулинорезистентность (нечувствительность клеток к инсулину) и повышенный уровень инсулина ухудшают свойства желчи, делают ее более густой, и ухудшают сократительную способность желчного пузыря, что ухудшает состояние печени.

Прием гепатотоксичных лекарств и БАДов

Пациенты с фиброзом печени более чувствительны к действию лекарств и пищевых добавок, имеющих повреждающее действие на печень:

нестероидных противовоспалительных препаратов;
антибиотиков;
антиаритмических и против гипертонии;
транквилизаторов и нейролептиков;
противоопухолевых гормональных;
для снижения уровня липопротеинов низкой плотности, связанных с риском развития атеросклероза сосудов;
противогрибковых;
иммуномодуляторов.

Поэтому назначение данных группы препаратов проводится только по жизненным показаниям под контролем гастроэнтеролога и с уточнением состояния печени, а также с назначением при необходимости гепатопротективной терапии для защиты печени. Более подробно о лекарственном поражении печени можно прочитать в статье .

Сердечная недостаточность

Хронические болезни печени и сердца связаны, причем данная связь прослеживается в обе стороны. Жировой гепатоз печени (неалкогольная жировая болезнь) не только может приводить к повреждению печени, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Обратим ли фиброз печени?

До перехода в последнюю стадию (цирроз) – это может быть обратимый процесс, но только при условии своевременного и эффективного лечения болезней печени, его вызвавших. Также на обратимость процессов фиброзных изменений влияет длительность их наличия. И в том, и в другом случае важно как можно раньше выявить начало фиброза. Так как часто на начальной стадии его наличие никак не отражается на самочувствии, рекомендуем проводить профилактическую диагностику фиброза печени неинвазивными методами людям из группы риска:

с вирусными гепатитами;
ожирением и лишним весом;
сахарным диабетом 2 типа;
инсулинорезистентностью;
повышенным уровнем липидов или холестерина;
с гипертонической болезнью;
нарушением обмена железа и меди.

Цирроз печени поддается лечению с большим трудом. Так как нет специфического средства от этой болезни, все усилия врачей направлены на борьбу с основным заболеванием и предотвращением осложнений цирроза. Благодаря способности печени к восстановлению лечение, начатое на начальной стадии цирроза, позволит сохранить большую часть печени здоровой и вести нормальный образ жизни. Оставшиеся здоровые клетки будут выполнять функции поврежденных. Следующей стадией цирроза является субкомпенсированная, лечение на этой стадии позволит предотвратить опасные осложнения, сопровождающие третью декомпенсированную стадию. Лечение пациентов с осложнениями проводится в стационаре, в большинстве случаев восстановить функции печени невозможно и нужна пересадка печени.

Для лечения цирроза важно выяснить причину его развития, оценить степень повреждения печени и состояние всего организма в целом. Для этого вы можете получить в нашем центре консультацию врача-гепатолога, имеющего опыт лечения фиброза и цирроза печени различного происхождения. На часовой консультации врач проведет осмотр, выслушает ваши жалобы, изучит имеющиеся анализы и обследования, составит план дообследования (если необходимо), поставит предварительный диагноз и проинформирует обо всех возможных вариантах лечения. Во время лечения пациенты находятся под наблюдением врача, могут получить ответы по поводу назначенного лечения или беспокоящих их симптомов. При необходимости пересадки печени наши врачи предоставят всю необходимую информацию по этому поводу.

Пациент в результате лечения получит

Торможение фиброзного процесса в печени.
Снижение выраженности симптомов и улучшение качества жизни.
Ослабление факторов риска осложнений цирроза.
Улучшение функционирования печени.
Увеличение продолжительности жизни.

Советы и рекомендации

Стадия фиброза печени без образования узлов является обратимым процессом, но из-за скрытого бессимптомного течения, редко диагностируется вовремя. Поэтому важным условием предотвращения цирроза является раннее выявление фиброза. Обследование печени с помощью аппарата УЗИ экспертного уровня, оснащенного функцией эластографии для диагностики фиброза, вы можете пройти в нашем центре.

Фиброз печени - это разрастание соединительной ткани в печени, которое происходит при повреждении гепатоцитов (печеночных клеток) вирусами гепатитов В, С, и D, алкоголем, токсическими веществами и другими факторами. Прогрессирование фиброза печени приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Признаки и симптомы фиброза печени

Раннюю стадию фиброза трудно диагностировать, так как часто она протекает бессимптомно. По анализу крови – уровню печеночных ферментов АЛТ и АСТ в крови - можно судить о выраженности фиброза. Считается, что уровень АСТ имеет более сильную связь с фиброзом, чем уровень АЛТ. Соотношение АСТ/АЛТ>1 является достоверным показателем выраженной стадии фиброза печени (в том числе цирроза печени).

Начальная стадия поражения печени при фиброзе характеризуется увеличением размеров печени. В дальнейшем происходит снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Как следствие, у пациента наблюдаются анемия и тромбоцитопения. Признаком того, что заболевание переходит на стадию цирроза, являются увеличение селезенки, варикозное расширение вен в пищеводе и кровоизлияния их них.

Диагностика фиброза печени

Эластометрия (эластография, фибросканирование) заменяет биопсию и является современным не травмирующим и наиболее точным методом обследования. Проводится на ультразвуковом аппарате ФиброСкан, который позволяет измерить плотность печеночной ткани (твердость, эластичность). Процедура занимает около 15 минут, для пациента напоминает УЗИ-диагностику и не имеет никаких ограничений. Результат измерений представлен в виде степени фиброза печени по шкале МЕТАВИР от 0 до 4, где 4 – это цирроз.

УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить не только размеры печени, которые увеличиваются при наличии воспалительного процесса, но и структуру печеночной ткани, внутреннее кровообращение (скорость и давление в портальной вене, ширину просвета сосудов, размеры селезенки). Это прямые показатели состояния печени - насколько она далеко или близко от цирроза.

Определение точной степени ожирения печени (жирового гепатоза) на аппарате фиброскан назначается в случае выявления признаков жирового гепатоза при ультразвуковом исследовании или по результатам показателей биохимического анализа крови, указывающих на признаки жирового гепатоза.

Эластометрия печени - цены на обследование:

Степень жирового гепатоза

Консультация по результатам

по АКЦИИ ! (Москва, метро Парк культуры)

с 9:00 до 17:30 по будням
с 9:00 до 15:00 в субботу

Степени фиброза печени

Степень выраженности фиброза при хроническом заболевании печени отражает отдаленный прогноз и, следовательно, необходимость и срочность лечения.

Фиброз печени имеет 5 степеней (стадий): F0, F1, F2, F3, F4 (цирроз). При вирусном гепатите, например, в среднем от стадии к стадии проходит срок около 5 лет. Однако на поздних стадиях скорость прогрессирования фиброза выше. Скорость развития фиброза зависит от активности воспалительного процесса в печени.

Для определения тяжести фиброза существуют различные методики: биопсия, анализ крови, при котором измеряются показатели биохимических маркеров формирования фиброза (ФиброТест,ФиброМакс). В настоящее время самым лучшим методом определения стадии фиброза печени считается эластометрия – прямое ультразвуковое определение плотности печеночной ткани на аппарате Фиброскан. Полученные в результате измерений плотности в нескольких точках (10-20) в килоПаскалях соответствуют степеням фиброза по шкале МЕТАВИР от F0 – здоровая печень, до F4 – цирроз.

По данному методу получено достаточное количество научных данных и доказано, что при нарастании стадии фиброза увеличивается эластичность печени в кПа.

Условные обозначения:

F 0-3 стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите,
F 4 – цирроз печени,
F 4+ ВРВП - цирроз печени с наличием варикозно расширенных вен пищевода,
F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода,
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

Достоверность различий р

Условные обозначения:

F 0-3 стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите,
F 4 – цирроз печени,
F 4+ ВРВП - цирроз печени с наличием варикозно расширенных вен пищевода,
F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода

К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, низкую стоимость, а также клиническую значимость (прогнозирование осложнений портальной гипертензии при циррозе печени, формирования рака печени). Это определяет широкие показания к проведению метода: первичное обследование, динамика на фоне лечения и без него.

Ограничениями к проведению метода является наличие асцита, избыточная жировая клетчатка, узкие межреберные промежутки у пациента.

Результаты российских исследований также подтвердили высокую диагностическую точность (более 80% по всем группам) и воспроизводимость результата другим оператором.

Для клинического использования рекомендованы следующие пороговые значения эластичности:

5,8 кПа для определения границы между стадиями F0 и F1 (METAVIR);
7,2 кПа для разграничения стадий F1 и F2;
9,5 кПа – стадий F2 и F3;
12,5 кПа для определения границы между тяжелым фиброзом и циррозом печени - F4.

Факторы, влияющие на диагностическую точность эластометрии:

возраст пациента >50 лет,
избыточная масса тела,
присутствие стеатоза по данным морфологического исследования ткани печени.

Прогрессирование фиброза

Скорость прогрессирования фиброза заметно отличается у разных пациентов. Среди известных факторов, влияющих на скорость развития фиброза можно выделить основные – инфицирование в старшем возрасте, мужской пол, злоупотребление алкоголем. В то же время, связи вирусной нагрузки и генотипа вируса со скоростью прогрессирования не установлено. Скорость развития фиброза выше у пациентов с ослабленным иммунитетом. Жировая дистрофия печени, ожирение и диабет также могут способствовать более быстрому развитию фиброза.
Для наиболее точной оценки прогрессирования фиброза повторную оценку следует проводить ежегодно. В этих случаях целесообразно применение методов неинвазивной оценки фиброза печени - информативных и доступных (ФиброТест,ФиброМакс, эластомтерия). Опыт применения сывороточных тестов оценки фиброза и ультразвуковых методик свидетельствует о необходимости их комбинации для большей диагностической точности.

Лечение фиброза печени

Обратимость фиброза печени у пациентов была недавно убедительно доказана. Это вызвало активный поиск антифиброзных препаратов. Антифиброзная терапия вызывает подавление накопления фиброгенных клеток. Доказано, что таким противофиброзным действием обладают препараты, действие которых направлено на борьбу с причиной заболевания.

При вирусных гепатитах лечение фиброза печени направлено на устранение причин, его вызвавших. Противовирусная терапия может привести к снижению степени фиброза при достижении устойчивого вирусологического ответа у больного.

Обратное развитие фиброза печени в результате этиологической терапии:

Гепатит C - интерферон-а + рибавирин.
Гепатит B - ламивудин, тенофовир, адефовир, интерферон -а/g, энтекавир.
ГепатитD - интерферон-а.
Алкогольный гепатит - отказ от алкоголя.
Неалькогольный стеатогепатит - снижение веса, лечение метаболического синдрома.

Для улучшения долгосрочного прогноза необходима диагностика и регулярный контроль стадии фиброза печени в условиях естественного течения заболевания или на фоне проводимой терапии.

Читайте также: