Гепатит с и триглицериды

Обновлено: 27.03.2024

You are using an outdated browser. Please upgrade your browser or activate Google Chrome Frame to improve your experience.

(+373) 22 944 944 (+373) 69 944 944
Blvd. Traian 7/1, Chisinau

Вельков В.В.

Взаимосвязь между повышенными концентрациями триглицеридов и сердечно-сосудистыми рисками весьма не простая. Причина – сложная система связей сердечно-сосудистых рисков с нарушениями уровней других липидов, в особенности, связанных с холестерином, и с другими патологиями метаболизма. Тем более, что, в некоторых случаях гипертриглигцеридемия (или гиперглициридемия) не оказывает заметного влияния на атеросклеротические заболевания сосудов, а это затрудняет точное определение, являются ли триглицериды действительно фактором их риска. Тем не менее, считается четко установленным: риски нефатальных инфарктов миокарда и риски внезапной смерти от сердечных приступов повышаются с увеличением уровня триглицеридов до 800 мг/дл (9,01 ммоль/л), но резко снижаются при более высоких уровнях триглицеридов.

Связь повышенных триглицеридов с цереброваскулярными заболеваниями менее определенна. В целом, повышенные триглицериды часто (но не всегда) приводят к сердечно-сосудистым заболеваниям и количественный показатель этого риска сильно зависит от типа липопротеинов, в которые они упакованы. С другой стороны – различные причины глицеридемии (генетические или вызванные неправильным образом жизни) приводят к различным профилям соотношения разных липопротеинов, а это, в свою очередь, приводят к различным типам осложнений.

Сочетание 1) высоких уровней триглицеридов, 2) низких уровней Х-ЛПВП и 3) мелких плотных Х-ЛПНП – обычно обозначается как липидная триада, результат которой – диабетическая дислипидемия и атерогенная дислипидемия. Липидная триада, в свою очередь, сильно связана с состояниями инсулинорезистентности, такими, как метаболический синдром, полициститный синдром яичников (polycystic ovary syndrome), и диабет второго типа и, в целом, является важным фактором риска раннего атеросклероза.

Согласно сегодняшней практике, принятой в США, повышенные уровни триглицеридов – это:

  • маркер атерогенных липопротеинов,
  • маркер метаболического синдрома ,

а очень высокий уровень триглицеридов (более 1000 мг/дл, 11,2 ммоль/л) – фактор риска панкреатитов .

1.3. Уже внешний вид плазмы может говорить о гиперглицеридемии.
Действительно, по внешнему виду плазмы или сыворотки можно грубо оценить концентрацию триглицеридов и установить наличие хиломикронов:
1) плазма прозрачная – концентрация триглицеридов, как правило, нормальная;
2) плазма мутная или слегка опалесцирует – концентрация триглицеридов повышена;
3) плазма непрозрачная и напоминает молоко — концентрация триглицеридов превышает 500 мг/дл (5,63 ммоль/л).
Чтобы визуально выявить хиломикроны, плазму выдерживают несколько часов при 4°C. Хиломикроны образуют поверхностный сливкообразный слой или пленку. Важное замечание: избыток хиломикронов может обнаруживаться и в плазме здоровых людей, если кровь была взята не натощак (особенно после приема пищи, богатой триглицеридами).

2. Триглицериды и риски сердечно-сосудистых заболеваний.
Граница, за которой начинаются повышенные триглицериды — 150–199 мг/дл (1,69 – 2,24 ммоль/л). Пациенты с пограничными значения триглицеридов должны быть проверены на наличие метаболического синдрома, патологию, которую легко проглядеть, но которая может привести к атеросклерозу.
Диагноз гиперглицеридемия ставится при концентрациях триглицеридов выше, чем 200 мг/дл (2,25 ммоль/л). Важное замечание — если уровень триглицеридов превышает 400 мг/дл (4,5 ммоль/л) –концентрацию Х-ЛПНП рассчитывать нельзя, ее следует определить впрямую.
Высокие триглицериды ≥ 500 мг/дл (≥ 5,63 ммоль/л).
В этом случае первая цель терапии — снижение самих триглицеридов, поскольку они уже не только маркер, но и фактор риска. Для пациентов с имеющимся риском атеросклероза, вторая цель терапии в этом случае – понижение уровня Х-ЛПНП.
Сверхвысокие триглицериды — выше 1000 мг/дл (11,2 ммоль/л).
Это высокий риск панкреатитов. В этих случаях следует понижать концентрацию триглицеридов. Пациенты с уровнем триглицеридов выше 2000 мг/дл (22,4 ммоль/л) нуждаются в неотложной помощи.

3. Гиперглицеридемии: наследственные и не во благо приобретенные.
Главный признак, по которому классифицируют гиперглицеридемии — первичные они (генетически врожденные), или вторичные — вызванные неправильным образом жизни и вредной диетой. Первичные – семейные гиперглициредемии – протекают более тяжело, чем приобретенные и нуждаются в медикаментозном лечении, изменением диеты и физическими упражнениями от них не избавиться.

3.1. Семейная гипертриглицеридемия (гиперлипопротеидемия типа IV).
Именно она чаще всего встречается в общей практике. Концентрации триглицеридов обычно находятся между 250 и 1000 мг/дл (2,8 – 11,2 ммоль/л), Часто повышен и уровень Х-ЛПОНП. Хиломикронемия может повысить уровень триглицеридов еще больше. Если же при этом повышен и Апо Е – такую патологию можно диагностировать как семейную комбинированную гиперлипидемию. Она обостряется частым употреблением алкоголя и иногда приводит к ранним сердечно-сосудистым заболеваниям. Семейная гипертриглицеридемия обычно сопряжена с инсулинорезистетнтностью.

3.2. Семейная гипертриглицеридемия с хиломикронемией (гипертриглицеридемия V типа).
Наблюдается у взрослых и считается редким случаем семейной гипертирглицеридемии. Уровень триглицеридов выше 1000 мг/дл (11,2 ммоль/л) — это высокий риск панкреатитов. Так же, как и при семейной гипертриглицеридемии, такие пациенты имеют повышенный уровень Х-ЛПОНП и заметно повышенный уровень хиломикронов. Эта патология сопряжена с инсулинорезистетнтностью, ожирением и с другими вторичными (не наследственными) причинами гипертриглицеридемии. Такие больные должны снизить свой вес, уменьшить в диете количество жиров и простых углеводов и начать принимать лекарства, если уровень триглицеридов упорно держится выше 1000 мг/дл (11,2 ммоль/л).

3.3. Семейная хиломикронемия (форма гиперлипопротеинемии типа I).
Это очень редкая патология. С самого рождения уровни триглицеридов крайне высокие — 1000 — 10 000 мг/дл (11,2 – 112,0 ммоль/л). Причина: из-за генетических дефектов избыточные хиломикроны не утилизируются печенью. Мутации, приводящие к этому, нарушают функцию липопротеиновой липазы или, реже, ее кофактора Апо С-II. Часто у таких пациентов уже в детстве наблюдаются возвратные панкреатиты (recurrent pancreatitis), но ранний атеросклероз обычно не развивается. Таких пациентов должен обследовать специалист по липидному обмену. Крайне высокие концентрации триглицеридов обычно удается понизить строгой диетой, ограничивающей потребление жиров и, в некоторых случаях, потреблением рыбьего жира.

3.4. Семейная гиперлипопротеинемия с фенотипом V.
Основное ее проявление – тяжелая гипертриглицеридемия, вызванная повышением хиломикронов и Х-ЛПОНП. Уровень триглицеридов обычно 1000—2000 мг/дл (11,2 – 22,4 ммоль/л), но может меняться в широких пределах под влиянием алкоголя, диеты, приема глюкокортикоидов, эстрогенов, а также при сопутствующих заболеваниях (ожирении, сахарном диабете). В семьях с этим заболеванием риск атеросклероза, как правило, не повышен, хотя уровень общего холестерина может быть увеличен. Профиль липопротеидов у одного и того же больного может меняться под влиянием факторов окружающей среды (например, диеты) и при сопутствующих заболеваниях.

3.5. Семейная недостаточность липопротеиновой липазы (гиперлипопротеинемия типа I).
Это редкое заболевание, характеризующееся отсутствием активности липопротеиновой липазы и тяжелой гипертриглицеридемией, в типичных случаях проявляется в детстве. Немногие больные доживают до 50 лет, хотя риск атеросклероза у них и не повышен.

3.6. Семейная смешанная гиперлипопротеинемия.
Из-за избыточного накопления аполипопротеина B-100 (гиперапобеталипопротеинемии) у многих больных повышен риск атеросклероза. У 30-35% больных и их родственников с дислипопротеинемией наблюдается гиперхолестеринемия, в других 30-35% случаев наблюдается гипертриглицеридемия. В остальных случаях гиперхолестеринемия сочетается с гипертриглицеридемией. У некоторых больных при нормальном Х-ЛПНП снижен Х-ЛПВП; также могут наблюдаться и мелкие Х-ЛПНП. Самые частые сопутствующие заболевания – эндогенное ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет.

3.7. Семейная дисбеталипопротеинемия форма гиперлипопротенемии III типа.
Это результат гомозиготной мутации в гене Апо Е (мутация содержится в обоих генах Апо Е, расположенных в обеих гомологичных хромосомах), ослабляющей связывание рамнатных липопротеинов с липопротеиновыми рецепторами, что ухудшают их катаболизм и ведет к избытку не утилизированных хиломикронов и рамнантных Х-ЛПОНП. У таких пациентов часто наблюдаются ранние кардиоваскулярные заболевания. Обычно такая патология слабо выражена, пока к ней не добавляются другие факторы риска: потребление алкоголя, гипертироидизм, ожирение, диабет или почечные заболевания. При этом триглицериды и общий холестерин часто повышаются в той же степени, что и при гиперглицеридемии. Концентрация Х-ЛПВП при этом – типично нормальная. Как же тогда отличить дисбеталипопротеинемию от гиперглицеридемии? Для более точной диагностики семейной дисбеталипопротеинемии необходимо ультрацентрифугирование (что затруднительно в рутинной практике). Соотношение концентраций Х-ЛПОНП и триглицеридов большее, чем 0,3 – четко указывает на обогащеность Х-ЛПОНП и, тем самым, на дисбеталипопротеинемию. Хотя большинство лабораторий для определения Х-ЛПНП используют уравнение Фрейдвальда (Х-ЛПНП = общий холестерин –минус — [триглицериды/5], применять это уравнение для клинической диагностики семейной дисбеталипопротеинемия нельзя. У таких пациентов концентрацию Х-ЛПНП надо определять впрямую. Большинство пациентов, страдающих дисбеталипопротеинемиией, нуждаются в лекарственной терапии.

Справка
Пять факторов метаболического синдрома :

1) высокие триглицериды >150 мг/дл или 1.69 ммоль/л,
2) низкие Х-ЛПВП 3) высокое давление — от 130/85 мм и выше;
4) высокая глюкоза в крови (от 110 мг/дл или 6.1 ммоль/л и выше);
5) объем талии – более 88 см для женщин и более 102 см для мужчин.

Болезни почек и триглицериды
При нефротическом синдроме из-за усиленного синтеза холестерина в печени повышены уровни Х-ЛПНП и Х-ЛПОНП. Уровень Х-ЛПНП обратно пропорционален концентрации альбумина в плазме. Повышение Х-ЛПНП и Х-ЛПОНП сопровождается гипертриглицеридемией (из-за накопления Х-ЛПОНП, Х-ЛППП и остаточных компонентов хиломикронов) и значительным снижением Х-ЛПВП. При болезнях почек также повышается уровень липопротеина(a). Отметим также, что гипотироидизм тоже повышает триглицериды и так же, как и этанол, — непрямым образом, за счет снижения активности рецептора Х-ЛПНП.

4. Разные уровни триглицеридов – разные цели терапии.

4.2. При высоких триглицеридах — срочное снижение триглицеридов.
У пациентов с уровнем триглицеридов от 1000 мг/дл (11,2 ммоль/л) и выше – высокий риск острого панкреатита. Терапия должна быть направлена на снижение уровня триглицеридов, и на изменение стиля жизни: снижение веса, на понижение потребления углеводов и алкоголя. Особенно хорошо уровни триглицеридов откликаются на изменение образа жизни, и лучше у мужчин, чем у женщин. Снижение веса уже на 4-5 кг снижает уровни триглицеридов. Весьма полезно понижение в диете доли углеводов. У тучных пациентов диета, еда, бедная углеводами, понижает триглицериды на 20-28%.

И в заключение, еще раз подчеркнем, измерять триглицериды необходимо потому, что для этого есть три причины, а именно: повышенные уровни триглицеридов это: 1) маркер атерогенных липопротеинов; 2) маркер метаболического синдрома и, 3) крайне высокие уровни триглицеридов – фактор риска панкреатитов.


Вирус гепатита С обычно проявляется в двух формах: острой или хронической.

Острая инфекция ВГС чаще всего бессимптомная и лишь иногда приводит к угрозе для жизни. Около 15%–45% инфицированных людей, переживающих острую стадию заболевания, избавляются от вируса в течение полугода после заражения. Причем — без какого-либо лечения. Способность победить болезнь в этом случае зависит от состояния иммунитета и образа жизни инфицированного.

Но 60%–80% больных переходят к хронической стадии заболевания, и в этом случае речь идет о серьезном пожизненном заболевании. У людей с хронической инфекцией вируса гепатита С риск цирроза печени составляет около 15%–30%. Болезнь развивается, как правило, в пределах 20 лет.

По данным Всемирной организации здравоохранения от хронической инфекции гепатита С в мире страдает 71 миллион человек.

Чем опасно заболевание

Соответственно, чем лучше работает иммунная система, тем больше клеток печени повреждается.

Как можно заразиться гепатитом С

Вирус гепатита С — гемотрансмиссивный, т.е. заразиться можно при контакте даже с небольшим количеством крови. Например:


  • после употребления инъекционных наркотиков (при совместном использовании устройств для инъекций);
  • при переливании зараженной (непроверенной) крови и ее продуктов. Сегодня это уже не очень актуальная проблема. Она была распространена до 1992 года (тогда донорскую кровь еще не проверяли на вирус);
  • при незащищенном половом акте, который приводит к контакту с кровью инфицированного (процент заражения низкий, не более 10%);
  • в результате бытового заражения: во время некачественного маникюра или педикюра нестерильным инструментом, а также татуажа и пирсинга. При использовании чужих бритвенных станков и зубных щеток, а также любых предметов, где может быть чужая инфицированная кровь.

Как заразиться нельзя:

  • при употреблении грудного молока младенцем;
  • при еде и питье (даже употребляя пищу и напитки с инфицированным человеком);
  • при поцелуях и объятиях.

Симптомы проявления болезни

Острое развитие гепатита С в подавляющем большинстве случаев проходит практически бессимптомно. Характерен лишь астенический синдром — беспричинная слабость, быстрая психическая и физическая утомляемость.

Многие люди списывают подобное состояние на авитаминоз или простуду, переутомление, потому и не задумываются о сдаче анализов. А это крайне важно: при своевременном обращении доля излечившихся доходит до 98%.

Иногда (не более 20%) зараженных гепатитом С могут ощущать:


  • жар, потливость
  • отсутствие аппетита
  • тошноту
  • дискомфорт (боль) в области живота

Иногда к этим симптомам прибавляются такие, как:

  • моча темного цвета
  • серый кал
  • ноющая боль суставов

Если болезнь из острой стадии перешла в хроническую, то спустя годы, она превращается в стадию декомпенсации ( нарушения нормального функционирования органа, в частности, печени — прим. ред. ). Тогда могут появиться:

  • отеки
  • увеличение живота
  • кровотечения
  • желтуха
  • далее — цирроз и фиброз печени

Как диагностируется заболевание

На начальной стадии заболевания гепатит С, как правило, проходит бессимптомно. Именно поэтому если человек заразился, условно, месяц назад, диагноза не будет.

Нередко пациент узнает о болезни случайно, сдав кровь на антитела и антигены вируса гепатита С. Например, при подготовке к операции или при расширенных обследованиях организма.


Если результат анализа на антитела и антигены ВГС положительный, то врач назначает еще один скрининг. Это необходимо, чтобы подтвердить или опровергнуть хроническую инфекцию. Проводится новый анализ крови. В частности, специфический тест, который позволяет узнать присутствие в организме РНК вируса (рибонуклеиновой кислоты), т.е. его концентрацию.

Если в результате этих анализов у пациента диагностируется хроническая инфекция гепатита С, следует еще один этап диагностики. В частности, медики определяют степень поражения печени. Это делается с помощью неинвазивных медицинских методов, например, молекулярной диагностики. Метод позволяет узнать о стадии фиброза. Что касается биопсии, то такая процедура проводится сегодня крайне редко.

О методах лечения

Острая инфекция вируса гепатита С, как правило, не требует лечения. Около 30% заболевших благодаря хорошей работе иммунитета избавляются от болезни в течение 6 месяцев. Другое дело, что в острой стадии болезнь почти никогда не обнаруживается, ведь она — бессимптомна. Остальные 70% заболевших переходят к хронической стадии заболевания.

Хроническое заболевание требует лечения. Основная сложность в том, что вирус быстро перестает реагировать на препараты и продолжает разрушать печень .

По данным ВОЗ за 2018 год, рекомендуется проводить терапию в хронической стадии на основе специальных пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД).

Курс лечения занимает от 12 до 24 недель и считается коротким. Однако пангенотипные препараты весьма дорогостоящие.


В Беларуси таких больных около 30-33 тысяч. В случае своевременного обращения полного выздоровления достигают в 95–98 % пациентов.

Кроме того, Беларусь поддерживает Программу ВОЗ по ликвидации вирусного гепатита С к 2030 году. Борьба с гепатитом С проходит в основном за счет средств государственного бюджета. Порядка 3000 минчан с хроническим гепатитом С приняли помощь и уже избавились от болезни.

Кроме того, с 2009 года на базе Минской городской инфекционной больницы открыт Минский городской центр инфекционной гепатологии. Специалисты готовы ответить на любые вопросы заболевших.

Что будет с печенью, если не лечить гепатит С

Если не лечить хроническую инфекцию гепатита С, то больной в большинстве случаев получит цирроз или рак печени.

По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от ВГС умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).

Полное излечение существует!

Сегодня есть возможность полностью избавиться от болезни. Противовирусные препараты позволяют добиться этого в более чем 95% случаев. Это снижает риск смертности от цирроза или рака печени. К сожалению, доступность к обследованиям и лечению все равно низкая.

Плюс сегодня еще не существует профилактической прививки от гепатита С, ученые лишь работают над ее созданием.

О профилактике

  1. Следует тщательно выбирать места и мастеров по маникюру и педикюру. Внимательно относится к процедурам, которые связаны с инъекциями (например, мезотерапии).
  2. Нельзя пользоваться предметами личной гигиены совместно с другими людьми (например, бритвенными станками, зубными щетками, инструментом для маникюра).

Вирус гепатита С давно перестал быть заболеванием, связанным только с наркоманией. Теоретически, при несоблюдении перечисленных выше правил безопасности заразиться может каждый. Однако стоит помнить, что сегодня заболевание — излечимо. Противовирусные препараты позволяют добиться этого более чем в 95% случаях. Естественно, при условии обнаружения на ранней стадии. Вот почему при малейшем подозрении на заражение лучше сдать кровь и помнить, что инкубационный период болезни в среднем длится 150 суток.


Общая характеристика

  • фосфолипидов;
  • эфиров холестерола;
  • триглицеролов;
  • свободного холестерина.

Основные функции липопротеидов высокой плотности:

  • выведение не переработанного холестерина из кровеносных сосудов, его транспортировка в печень для переработки;
  • перенос жиров в органы репродуктивной системы для корректной выработки гормонов;
  • прекращение окислительных процессов;
  • снижение воспалительных процессов;
  • положительное воздействие на работу головного мозга, а также на память и концентрацию внимания.


Показания к проведению анализа на содержание ЛПВП

Биохимический анализ крови на содержание липопротеидов высокой плотности назначают при:

  • риске развития заболеваний сердечно-сосудистой системы при наличии таких воздействующих факторов, как курение, наличие артериальной гипертензии, генетическая предрасположенность к повышению холестерина;
  • избыточном весе;
  • сахарном диабете (анализ проводится ежегодно);
  • ишемии, инфаркте или инсульте в анамнезе;
  • диагностике нарушений жирового обмена;
  • заболеваниях печени и поджелудочной железы;
  • повышенном тромбообразовании.


Анализ на липопротеиды высокой плотности входит в стандартный комплекс исследований при беременности.

Нормы липопротеидов высокой плотности

Показатели нормы ЛПВП для мужчин и женщин отличаются в зависимости от возраста.

Нормы для женщин:

Нормы для мужчин:


Подготовка к сдаче крови на анализ липопротеидов высокой плотности

Содержание холестерола в крови определяют с помощью биохимического анализа — липидограммы. Для получения достоверных результатов нужно правильно подготовиться к сдаче биоматериала. Забор крови осуществляется утром, с 8 до 10 часов.

Основные рекомендации по подготовке:

На достоверность результатов анализа на ЛПВП влияют повышенные физические нагрузки, стресс, бессонница. Под действием этих факторов уровень липопротеидов может повышаться на 10-40%.

Биохимический анализ крови на определение уровня холестерола проводят с использованием колориметрического метода. Он основан на взаимодействии световой энергии с исследуемым веществом.


При анализе крови на ЛПВП определяют степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Она может быть:

Причины повышения уровня ЛПВП

Липопротеиды высокой плотности часто повышаются у беременных женщин. Это является вариантом нормы, но требует периодического контроля. Резкое повышение показателей холестерола может привести к:

  • нарушению кровообращения в плаценте;
  • гипоксии плода;
  • задержке внутриутробного развития плода;
  • повышенному тромбообразованию;
  • прерыванию беременности.

Также повышение уровня липопротеидов высокой плотности наблюдается при:

  • хронических заболеваниях печени;
  • метаболическом синдроме (ожирении);
  • наследственных нарушениях жирового обмена;
  • эндокринных патологиях (сахарный диабет, гипотиреоз, синдром Кушинга);
  • болезнях почек (нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность);
  • патологиях поджелудочной железы.


Почему снижается уровень ЛПВП?

Если показатели липопротеидов высокой плотности ниже нормы, это может быть связано с:

  • атеросклеротическим поражением кровеносных сосудов;
  • хроническими болезнями почек;
  • застоем желчи;
  • острым инфарктом миокарда;
  • декомпенсированным сахарным диабетом;
  • ишемической болезнью сердца;
  • тяжелыми анемиями;
  • хроническими миелопролиферативными болезнями.

Как изменить соотношение между плохим и хорошим холестерином?

Если уровень липопротеинов низкой плотности превышает уровень липопротеинов высокой плотности, то такой дисбаланс плохо отражается на здоровье человека и создает повышенный риск закупорки сосудов атеросклеротическими бляшками.


Для снижения плохого холестерина в крови важно правильно питаться. Основные принципы диеты:

  • уменьшение в рационе насыщенных жиров, особенно — животного происхождения (мясо жирных сортов, субпродукты, молочные продукты с высоким процентом жирности, сливочное масло);
  • ограниченное потребление молочных продуктов с низким содержанием жира, нежирного мяса (птица, постная говядина), нежирного сыра;
  • употребление яиц только в вареном виде;
  • приготовление еды методом варки, тушения, запекания;
  • обогащение рациона растительным белком (бобовые);
  • регулярное употребление продуктов, снижающих уровень холестерина в крови и ускоряющих его выведение (овсяные хлопья, яблоки, ягоды);
  • включение в рацион больше рыбы, желательно — морской;
  • сокращение потребления картофеля.

При повышенном содержании плохого холестерина нельзя полностью отказываться от жиров, так как без них организм не сможет полноценно выполнять свои функции. Жир в рационе должен составлять 20-25% от всех калорий, употребленных в течение суток. Предпочтение нужно отдать ненасыщенным жирам, которые содержатся в растительных маслах.

Кроме рациона, нужно скорректировать и образ жизни в целом. Необходимо больше двигаться: хотя бы 30 минут физической активности ежедневно сокращают риск развития опасных сердечно-сосудистых заболеваний.

You are using an outdated browser. Please upgrade your browser or activate Google Chrome Frame to improve your experience.

(+373) 22 944 944 (+373) 69 944 944
Blvd. Traian 7/1, Chisinau

Вельков В.В.

Взаимосвязь между повышенными концентрациями триглицеридов и сердечно-сосудистыми рисками весьма не простая. Причина – сложная система связей сердечно-сосудистых рисков с нарушениями уровней других липидов, в особенности, связанных с холестерином, и с другими патологиями метаболизма. Тем более, что, в некоторых случаях гипертриглигцеридемия (или гиперглициридемия) не оказывает заметного влияния на атеросклеротические заболевания сосудов, а это затрудняет точное определение, являются ли триглицериды действительно фактором их риска. Тем не менее, считается четко установленным: риски нефатальных инфарктов миокарда и риски внезапной смерти от сердечных приступов повышаются с увеличением уровня триглицеридов до 800 мг/дл (9,01 ммоль/л), но резко снижаются при более высоких уровнях триглицеридов.

Связь повышенных триглицеридов с цереброваскулярными заболеваниями менее определенна. В целом, повышенные триглицериды часто (но не всегда) приводят к сердечно-сосудистым заболеваниям и количественный показатель этого риска сильно зависит от типа липопротеинов, в которые они упакованы. С другой стороны – различные причины глицеридемии (генетические или вызванные неправильным образом жизни) приводят к различным профилям соотношения разных липопротеинов, а это, в свою очередь, приводят к различным типам осложнений.

Сочетание 1) высоких уровней триглицеридов, 2) низких уровней Х-ЛПВП и 3) мелких плотных Х-ЛПНП – обычно обозначается как липидная триада, результат которой – диабетическая дислипидемия и атерогенная дислипидемия. Липидная триада, в свою очередь, сильно связана с состояниями инсулинорезистентности, такими, как метаболический синдром, полициститный синдром яичников (polycystic ovary syndrome), и диабет второго типа и, в целом, является важным фактором риска раннего атеросклероза.

Согласно сегодняшней практике, принятой в США, повышенные уровни триглицеридов – это:

  • маркер атерогенных липопротеинов,
  • маркер метаболического синдрома ,

а очень высокий уровень триглицеридов (более 1000 мг/дл, 11,2 ммоль/л) – фактор риска панкреатитов .

1.3. Уже внешний вид плазмы может говорить о гиперглицеридемии.
Действительно, по внешнему виду плазмы или сыворотки можно грубо оценить концентрацию триглицеридов и установить наличие хиломикронов:
1) плазма прозрачная – концентрация триглицеридов, как правило, нормальная;
2) плазма мутная или слегка опалесцирует – концентрация триглицеридов повышена;
3) плазма непрозрачная и напоминает молоко — концентрация триглицеридов превышает 500 мг/дл (5,63 ммоль/л).
Чтобы визуально выявить хиломикроны, плазму выдерживают несколько часов при 4°C. Хиломикроны образуют поверхностный сливкообразный слой или пленку. Важное замечание: избыток хиломикронов может обнаруживаться и в плазме здоровых людей, если кровь была взята не натощак (особенно после приема пищи, богатой триглицеридами).

2. Триглицериды и риски сердечно-сосудистых заболеваний.
Граница, за которой начинаются повышенные триглицериды — 150–199 мг/дл (1,69 – 2,24 ммоль/л). Пациенты с пограничными значения триглицеридов должны быть проверены на наличие метаболического синдрома, патологию, которую легко проглядеть, но которая может привести к атеросклерозу.
Диагноз гиперглицеридемия ставится при концентрациях триглицеридов выше, чем 200 мг/дл (2,25 ммоль/л). Важное замечание — если уровень триглицеридов превышает 400 мг/дл (4,5 ммоль/л) –концентрацию Х-ЛПНП рассчитывать нельзя, ее следует определить впрямую.
Высокие триглицериды ≥ 500 мг/дл (≥ 5,63 ммоль/л).
В этом случае первая цель терапии — снижение самих триглицеридов, поскольку они уже не только маркер, но и фактор риска. Для пациентов с имеющимся риском атеросклероза, вторая цель терапии в этом случае – понижение уровня Х-ЛПНП.
Сверхвысокие триглицериды — выше 1000 мг/дл (11,2 ммоль/л).
Это высокий риск панкреатитов. В этих случаях следует понижать концентрацию триглицеридов. Пациенты с уровнем триглицеридов выше 2000 мг/дл (22,4 ммоль/л) нуждаются в неотложной помощи.

3. Гиперглицеридемии: наследственные и не во благо приобретенные.
Главный признак, по которому классифицируют гиперглицеридемии — первичные они (генетически врожденные), или вторичные — вызванные неправильным образом жизни и вредной диетой. Первичные – семейные гиперглициредемии – протекают более тяжело, чем приобретенные и нуждаются в медикаментозном лечении, изменением диеты и физическими упражнениями от них не избавиться.

3.1. Семейная гипертриглицеридемия (гиперлипопротеидемия типа IV).
Именно она чаще всего встречается в общей практике. Концентрации триглицеридов обычно находятся между 250 и 1000 мг/дл (2,8 – 11,2 ммоль/л), Часто повышен и уровень Х-ЛПОНП. Хиломикронемия может повысить уровень триглицеридов еще больше. Если же при этом повышен и Апо Е – такую патологию можно диагностировать как семейную комбинированную гиперлипидемию. Она обостряется частым употреблением алкоголя и иногда приводит к ранним сердечно-сосудистым заболеваниям. Семейная гипертриглицеридемия обычно сопряжена с инсулинорезистетнтностью.

3.2. Семейная гипертриглицеридемия с хиломикронемией (гипертриглицеридемия V типа).
Наблюдается у взрослых и считается редким случаем семейной гипертирглицеридемии. Уровень триглицеридов выше 1000 мг/дл (11,2 ммоль/л) — это высокий риск панкреатитов. Так же, как и при семейной гипертриглицеридемии, такие пациенты имеют повышенный уровень Х-ЛПОНП и заметно повышенный уровень хиломикронов. Эта патология сопряжена с инсулинорезистетнтностью, ожирением и с другими вторичными (не наследственными) причинами гипертриглицеридемии. Такие больные должны снизить свой вес, уменьшить в диете количество жиров и простых углеводов и начать принимать лекарства, если уровень триглицеридов упорно держится выше 1000 мг/дл (11,2 ммоль/л).

3.3. Семейная хиломикронемия (форма гиперлипопротеинемии типа I).
Это очень редкая патология. С самого рождения уровни триглицеридов крайне высокие — 1000 — 10 000 мг/дл (11,2 – 112,0 ммоль/л). Причина: из-за генетических дефектов избыточные хиломикроны не утилизируются печенью. Мутации, приводящие к этому, нарушают функцию липопротеиновой липазы или, реже, ее кофактора Апо С-II. Часто у таких пациентов уже в детстве наблюдаются возвратные панкреатиты (recurrent pancreatitis), но ранний атеросклероз обычно не развивается. Таких пациентов должен обследовать специалист по липидному обмену. Крайне высокие концентрации триглицеридов обычно удается понизить строгой диетой, ограничивающей потребление жиров и, в некоторых случаях, потреблением рыбьего жира.

3.4. Семейная гиперлипопротеинемия с фенотипом V.
Основное ее проявление – тяжелая гипертриглицеридемия, вызванная повышением хиломикронов и Х-ЛПОНП. Уровень триглицеридов обычно 1000—2000 мг/дл (11,2 – 22,4 ммоль/л), но может меняться в широких пределах под влиянием алкоголя, диеты, приема глюкокортикоидов, эстрогенов, а также при сопутствующих заболеваниях (ожирении, сахарном диабете). В семьях с этим заболеванием риск атеросклероза, как правило, не повышен, хотя уровень общего холестерина может быть увеличен. Профиль липопротеидов у одного и того же больного может меняться под влиянием факторов окружающей среды (например, диеты) и при сопутствующих заболеваниях.

3.5. Семейная недостаточность липопротеиновой липазы (гиперлипопротеинемия типа I).
Это редкое заболевание, характеризующееся отсутствием активности липопротеиновой липазы и тяжелой гипертриглицеридемией, в типичных случаях проявляется в детстве. Немногие больные доживают до 50 лет, хотя риск атеросклероза у них и не повышен.

3.6. Семейная смешанная гиперлипопротеинемия.
Из-за избыточного накопления аполипопротеина B-100 (гиперапобеталипопротеинемии) у многих больных повышен риск атеросклероза. У 30-35% больных и их родственников с дислипопротеинемией наблюдается гиперхолестеринемия, в других 30-35% случаев наблюдается гипертриглицеридемия. В остальных случаях гиперхолестеринемия сочетается с гипертриглицеридемией. У некоторых больных при нормальном Х-ЛПНП снижен Х-ЛПВП; также могут наблюдаться и мелкие Х-ЛПНП. Самые частые сопутствующие заболевания – эндогенное ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет.

3.7. Семейная дисбеталипопротеинемия форма гиперлипопротенемии III типа.
Это результат гомозиготной мутации в гене Апо Е (мутация содержится в обоих генах Апо Е, расположенных в обеих гомологичных хромосомах), ослабляющей связывание рамнатных липопротеинов с липопротеиновыми рецепторами, что ухудшают их катаболизм и ведет к избытку не утилизированных хиломикронов и рамнантных Х-ЛПОНП. У таких пациентов часто наблюдаются ранние кардиоваскулярные заболевания. Обычно такая патология слабо выражена, пока к ней не добавляются другие факторы риска: потребление алкоголя, гипертироидизм, ожирение, диабет или почечные заболевания. При этом триглицериды и общий холестерин часто повышаются в той же степени, что и при гиперглицеридемии. Концентрация Х-ЛПВП при этом – типично нормальная. Как же тогда отличить дисбеталипопротеинемию от гиперглицеридемии? Для более точной диагностики семейной дисбеталипопротеинемии необходимо ультрацентрифугирование (что затруднительно в рутинной практике). Соотношение концентраций Х-ЛПОНП и триглицеридов большее, чем 0,3 – четко указывает на обогащеность Х-ЛПОНП и, тем самым, на дисбеталипопротеинемию. Хотя большинство лабораторий для определения Х-ЛПНП используют уравнение Фрейдвальда (Х-ЛПНП = общий холестерин –минус — [триглицериды/5], применять это уравнение для клинической диагностики семейной дисбеталипопротеинемия нельзя. У таких пациентов концентрацию Х-ЛПНП надо определять впрямую. Большинство пациентов, страдающих дисбеталипопротеинемиией, нуждаются в лекарственной терапии.

Справка
Пять факторов метаболического синдрома :

1) высокие триглицериды >150 мг/дл или 1.69 ммоль/л,
2) низкие Х-ЛПВП 3) высокое давление — от 130/85 мм и выше;
4) высокая глюкоза в крови (от 110 мг/дл или 6.1 ммоль/л и выше);
5) объем талии – более 88 см для женщин и более 102 см для мужчин.

Болезни почек и триглицериды
При нефротическом синдроме из-за усиленного синтеза холестерина в печени повышены уровни Х-ЛПНП и Х-ЛПОНП. Уровень Х-ЛПНП обратно пропорционален концентрации альбумина в плазме. Повышение Х-ЛПНП и Х-ЛПОНП сопровождается гипертриглицеридемией (из-за накопления Х-ЛПОНП, Х-ЛППП и остаточных компонентов хиломикронов) и значительным снижением Х-ЛПВП. При болезнях почек также повышается уровень липопротеина(a). Отметим также, что гипотироидизм тоже повышает триглицериды и так же, как и этанол, — непрямым образом, за счет снижения активности рецептора Х-ЛПНП.

4. Разные уровни триглицеридов – разные цели терапии.

4.2. При высоких триглицеридах — срочное снижение триглицеридов.
У пациентов с уровнем триглицеридов от 1000 мг/дл (11,2 ммоль/л) и выше – высокий риск острого панкреатита. Терапия должна быть направлена на снижение уровня триглицеридов, и на изменение стиля жизни: снижение веса, на понижение потребления углеводов и алкоголя. Особенно хорошо уровни триглицеридов откликаются на изменение образа жизни, и лучше у мужчин, чем у женщин. Снижение веса уже на 4-5 кг снижает уровни триглицеридов. Весьма полезно понижение в диете доли углеводов. У тучных пациентов диета, еда, бедная углеводами, понижает триглицериды на 20-28%.

И в заключение, еще раз подчеркнем, измерять триглицериды необходимо потому, что для этого есть три причины, а именно: повышенные уровни триглицеридов это: 1) маркер атерогенных липопротеинов; 2) маркер метаболического синдрома и, 3) крайне высокие уровни триглицеридов – фактор риска панкреатитов.

Читайте также: