Гепатит с и вич эпидемиология
Обновлено: 25.04.2024
Согласно имеющимся данным, в мире насчитывается около 500 миллионов инфицированных HCV. 2 Примерно у половины из них способ передачи инфекции неизвестен.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ И ГРУППЫ РИСКА
HCV передается в основном при контакте с инфицированной кровью (например, при использовании наркоманами нестерильных игл), однако примерно у 50% инфицированных факторы риска заражения установить не удается (так называемые "спорадические" случаи). 2 Возможные пути передачи HCV и группы высокого риска заражения представлены в табл. 2.
Табл. 2 Возможные пути передачи HCV и группы высокого риска
Повреждения кожных покровов иглами и острыми краями инструментов
Передача со слюной (укусы)
Половые контакты (редко)
Переливания крови (минимальный риск при скрининге донорской крови) и ее препаратов (в т.ч. VIII фактора свертывания) (безопасны при обработке паром)
Больные, леченные гемодиализом
Медицинские работники, работающие в контакте с иглами, острыми инструментами
Реципиенты донорской крови (когда не проводится скрининг)
Реципиенты донорской крови, получающие множественные трансфузии
Больные гемофилией, получавшие трансфузии факторов свертывания (когда не проводился скрининг и обеззараживание)
Переливания крови и ее препаратов
Переливания крови и ее препаратов являются основной причиной инфекции, однако введение скрининга крови значительно уменьшает риск заражения. Имеющиеся в настоящее время тест-системы в 100% случаев выявляют инфицированных доноров, 5 препараты факторов свертывания проходят обеззараживание путем нагревания паром. 2, 43 Тем не менее риск инфицирования, будучи минимальным, неизбежно увеличивается при массивных гемотрансфузиях. По-прежнему остается большим число больных ХГС среди реципиентов донорской крови (в том числе больных гемофилией), инфицированных в клиниках, где тестирование крови не проводится. Примерно 25% инфицированных HCV в анамнезе имеют указания на переливания крови. 2
В отличие от вируса гепатита В HCV, по-видимому, редко передается при половых контактах (как гетеро-, так и гомосексуальных); 44-48 обнаружить вирус в семенной жидкости не удалось. 49 Однако риск инфицирования HCV повышается у людей, имеющих многочисленных половых партнеров. 45, 46 Anti-HCV и HCV РНК были обнаружены в слюне. 49, 50 Не ясно, может ли инфицирование происходить при поцелуях, однако заражение от человека человеку при укусе документировано. 51
Инфицирование HCV в отделениях гемодиализа также может иметь место, 52 однако риск заражения снизился благодаря строгому контролю оборудования и скринингу больных на anti-HCV.
Инфекция у детей
Вероятность передачи HCV от матери к ребенку, по-видимому, невелика, если нет коинфекции ВИЧ. 2 Однако сравнение генотипов вируса свидетельствует в пользу того, что в этой группе больных, а также при контактах с другими членами семьи заражение происходит часто. 53-60 Семейные контакты представляют особую опасность при значительном содержании вируса в организме больного. 55-59 В регионах с высокой распространенностью HCV дети могут инфицироваться нестерильными шприцами и иглами при проведении массовой иммунизации или витаминотерапии. 2
Среди заключенных тюрем и колоний для малолетних преступников широко распространены такие пути заражения ВИЧ и вирусом гепатита В, как наркомания и беспорядочные половые контакты без предохранения. 70-72 Неудивительно, что риск инфицирования HCV у этой категории лиц также высок. 70-72 Среди наркоманов Уэльса частота выявления anti-HCV была значительно выше у лиц, пребывавших в местах лишения свободы, по сравнению с остальными (46% против 29% соответственно, р<0,05). 70
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ HCV-ИНФЕКЦИИ
Исследования среди доноров и беременных женщин показали, что частота выявления anti-HCV низка в Северной Европе и США (0-1,6%) 18, 61, 63, 64, 73-77 несколько выше в Южной Европе и Азии (0-1,9%) 76-79 и наиболее высока в Африке (1,7-5,2%). 77, 78, 80 В то же время у заводских рабочих в Италии anti-HCV обнаружены в 10% случаев, что, по мнению исследователей, связано с социальными и экономическими условиями. 64 Кроме того, по данным исследования, проведенного в Японии, частота выявления anti-HCV увеличивается с возрастом, составляя 0,2% среди доноров моложе 20 лет и 3,9% среди людей старше 51 года. 79 Среди больных хроническим гепатитом ни А, ни В в 90% случаев посттрансфузионного гепатита 18, 75, 80-82 и более чем в 70% спорадических случаев 80, 81, 83 обнаруживались anti-HCV и/или HCV РНК. По данным исследования, проведенного в Испании, 64% из 97 больных гемофилией и 70% из 83 наркоманов с хроническим гепатитом ни А, ни В имели anti-HCV. 18 Результаты тестирования HCV РНК с помощью ПЦР позволяют предположить еще большую частоту инфекции у больных гемофилией.
ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕНОТИПОВ HCV
Рассматривая эпидемиологию и течение HCV-инфекции, необходимо иметь в виду существование нескольких генотипов вируса, различающихся по географическому распределению. На основании анализа нуклеотидной последовательности NS5 региона международной исследовательской группой выделено 6 основных генотипов HCV. 9 Некоторые из них имеют 2 или 3 близких варианта (подтипа) вируса. Генотипы пронумерованы арабскими цифрами (в порядке их открытия), подтипы обозначаются строчными буквами (также в порядке открытия). Основные генотипы и подтипы вируса и их соответствие более ранним классификациям перечислены в табл. 3.
Табл. 3 Структурное сходство (%) между различными генотипами HCV в регионе NS5 (по Simmonda и соавт., 9 воспроизведено с разрешения)
| Другие обозначения а | |||||||||||||||||
| Генотип | Ch | Si | Ok | En | Ts | ||||||||||||
| 1а | I | 1a | I | PT | I | I | 96 | ||||||||||
| 1b | II | 1b | II | K1 | I | I | 80 | 94 | |||||||||
| 1с | нк | нк | нк | нк | нк | нк | 83 | 77 | 95 | ||||||||
| 2а | III | 2а | III | K2a | II | II | 62 | 63 | 66 | 92 | |||||||
| 2b | III | 2b | IV | K2b | II | II | 64 | 66 | 67 | 79 | 93 | ||||||
| 2с | III | нк | нк | нк | нк | нк | 63 | 63 | 64 | 81 | 7 | 92 | |||||
| 3а | IV | 3 | V | нк | нк | нк | 67 | 66 | 65 | 62 | 61 | 62 | 95 | ||||
| 3b | IV | нк | нк | нк | нк | нк | 67 | 71 | 69 | 63 | 60 | 62 | 78 | 99 | |||
| 4а | нк | 4 | нк | нк | нк | нк | 66 | 62 | 65 | 61 | 63 | 62 | 64 | 68 | 88 | ||
| 5а | V | нк | нк | нк | нк | нк | 69 | 70 | 69 | 65 | 66 | 63 | 65 | 69 | 65 | 96 | |
| 6а | нк | нк | нк | нк | нк | нк | 66 | 65 | 62 | 65 | 65 | 64 | 64 | 62 | 66 | 67 | отс. |
| 1а | 1b | 1с | 2а | 2b | 2с | 3а | 3b | 4а | 5a | 6а | |||||||
а согласно существующим номенклатурам: Ch-Houghton и соавт., Cha и соавт., Simmonds и соавт., Ok-Okamoto и соавт., Mori и соавт., En-Enomoto и соавт., Ts-Tsukiyama-Kohara и соавт.
Примечание: в литературе имеются указания как на стеротипы, так и на генотипы HCV. Серотипы различаются по виду специфических антител, образующихся в ответ на белки вируса (например, антитела к продуктам трансляции NS4 гена), и определяются методом ELISA. 85 Генотипы вируса идентифицированы при анализе нуклеотидной последовательности с помощью ПЦР или других методов. Терминами "тип", "подтип" в данной монографии обозначаются генотипы HCV.
Влияние генотипа HCV на течение инфекции и ответ на терапию интерфероном описано в разделах "Хронический гепатит С. Зависимость тяжести течения от генотипа " и "Ответ на лечение ИФН альфа-2b, влияние генотипа HCV".
Наличие хронического гепатита С (ХГС) и ВИЧ-инфекции одновременно ассоциируется со значительной частотой неблагоприятных исходов вследствие развития цирроза и/или первичного рака печени, а также общностью эпидемиологических, социальных и экономических факторов. При сочетании этих инфекций отмечаются более высокий титр вируса гепатита С, выраженное прогрессирование хронического гепатита и высокий риск цирроза печени. При этом цирроз печени развивается быстрее и в 3 раза чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у больных моноинфекцией гепатита С.
Цель исследования: выявить клинические и лабораторные особенности больных ХГС и ВИЧ-инфекцией.
Материал и методы: в исследование включены 173 пациента с ХГС и ВИЧ-инфекцией. Стандартную терапию ХГС (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин) получали 45 больных, антиретровирусную терапию — 29. Чаще определялся генотип 1 вируса гепатита С (91 пациент, 52,6%). ХГС преобладал у пациентов мужского пола (в группе 1 — 64,3%, в группе 2 — 71,1%) и в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (в группе 1 — 68,8%, в группе 2 — 80%).
Результаты исследования: среди больных, поступивших в стационар, 55,5% имели смешанную форму гепатита (ХГС + токсический гепатит) и у 17,2% выявлен цирроз печени. У 22,6% больных противовирусная терапия была отменена вследствие развития побочных реакций или неэффективности. Значительное количество пациентов до поступления в стационар злоупотребляли алкоголем (54,7%), наркотиками (25,8%), имели хронические заболевания: панкреатит, бронхит.
Заключение: среди пациентов с ХГС и ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар, преобладают больные со смешанной формой гепатита (ХГС + токсический гепатит). Большинство больных не получают стандартную противовирусную терапию ХГС вследствие выраженного иммунодефицита, злоупотребления алкоголем, приема психотропных веществ или отказа от лечения.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С, цирроз печени, противовирусная терапия, антиретровирусная терапия, интерферон альфа-2а, рибавирин, генотип, оппортунистические инфекции.
Для цитирования: Сундуков А.В., Мельников Л.В., Евдокимов Е.Ю. Характеристика больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(7(II)):64-67.
A.V. Sundukov 1 , L.V. Melnikov 2 , E.Yu. Evdokimov 3
1 Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 Penza State University
3 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
The presence of HIV infection together with chronic hepatitis C (CHC) is associated with a significant incidence of an adverse events due to the development of cirrhosis and/or primary liver cancer, as well as a similarity of epidemiological, social and economic factors. In the case of these infections, there is a higher titer of hepatitis C virus, significant progression of chronic hepatitis and a high risk of the liver cirrhosis. At the same time, liver cirrhosis develops faster and 3 times more often in HIV-infected patients than in patients with hepatitis C monoinfection.
Aim: to identify the clinical and laboratory features of patients with CHC and HIV infection.
Patients and Methods: the study included 173 patients with CHC and HIV infection. 45 patients underwent standard therapy (pegylated interferon alfa-2a + ribavirin) of CHC. Antiretroviral therapy was followed by 29 patients. The 1 genotype of the hepatitis C virus was identified more frequently (91 patients, 52.6%). CHC prevailed in male patients (group 1 — 64.3%, group 2 — 71.1%) at the most working age from 20 to 30 years (group 1 — 68.8%, group 2 — 80%).
Results: among the patients admitted to the hospital, 55.5% had a mixed form of hepatitis (CHC + toxic hepatitis) and 17.2% had cirrhosis of the liver. In 22.6% of patients, antiviral therapy was canceled due to the development of adverse events or non-
response to therapy. A significant number of patients before admission to the hospital abused alcohol (54.7%), drugs (25.8%), had chronic diseases: pancreatitis, bronchitis.
Conclusion: patients with mixed hepatitis (CHC + toxic hepatitis) prevail among patients with CHC and HIV infection admitted to hospital. Most patients do not receive standard antiviral therapy for CHC due to pronounced immunodeficiency, alcohol abuse, psychotropic substances intake, or refusal of treatment.
Key words: HIV infection, chronic hepatitis C, liver cirrhosis, antiviral therapy, antiretroviral therapy, interferon alfa-2a, ribavirin, genotype, opportunistic infections.
For citation: Sundukov A.V., Melnikov L.V., Evdokimov E.Yu. Characteristics of patients with chronic hepatitis C and HIV infection // RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 64–67.
В статье приведены характеристика больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией с целью определения клинических и лабораторных особенностей больных с данными заболеваниями.
Введение
Актуальность проблемы вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и хронического гепатита С (ХГС) определяется широким распространением этих инфекций, многообразием клинических форм, значительной частотой неблагоприятных исходов вследствие развития цирроза и/или первичного рака печени, а также общностью эпидемиологических, социальных и экономических факторов. Эпидемиологическая ситуация в России по ВИЧ и ХГС остается сложной, и в последнее время отмечается увеличение смешанной инфекции (ВИЧ/ХГС). Из 42 млн ныне живущих ВИЧ-инфицированных людей примерно у 20% (8,4 млн) диагностирован ХГС [1–3]. Как правило, у данной категории пациентов в анамнезе отмечают случаи внутривенного введения наркотиков [4].
В настоящее время более 80% всех случаев ВИЧ-инфекции приходится на потребителей инъекционных наркотиков, и в этой группе маркеры вирусного гепатита С определяются более чем у 90% больных [4–7]. Наличие ХГС и ВИЧ-инфекции одновременно ассоциируется с более высоким титром вируса гепатита С, выраженным прогрессированием хронического гепатита и возрастающим риском цирроза печени. При этом цирроз печени развивается быстрее и в 3 раза чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у больных моноинфекцией гепатита С [4, 7, 8].
Цель настоящего исследования: выявить клинические и лабораторные особенности больных ХГС и ВИЧ-инфекцией.
Материал и методы
Работа выполнялась с 2013 по 2017 г. на базе инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 2 Москвы и Московского городского центра по борьбе с ВИЧ/СПИД.
Всего под нашим наблюдением находилось 173 пациента с ХГС и ВИЧ-инфекцией. При постановке диагноза использовались эпидемиологические, клинические, биохимические, инструментальные методы исследования. Этиологический диагноз основывался на определении специфических серологических маркеров вирусных гепатитов и результатах молекулярно-биологических исследований с определением генотипа вируса гепатита С в лаборатории ИКБ № 2.
Стадия ВИЧ-инфекции определялась по Российской классификации ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.) [4].
В зависимости от схемы лечения все больные были разделены на 2 группы. Группа 1 включала 128 (74%) больных, которые получали только патогенетическую дезинтоксикационную терапию: раствор 5% глюкозы, солевые растворы, витамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В), абсорбенты, гепатопротекторы. Из них 29 (22,6%) человек получали антиретровирусную терапию (АРТ): ламивудин, зидовудин, ставудин, абакавир, эфавиренз и др. Среди не получающих АРТ были пациенты, которым по иммунологическим характеристикам было показано лечение против ВИЧ-инфекции. Однако на фоне злоупотребления алкоголем у этих пациентов отмечалось обострение ХГС, в связи с чем АРТ не назначалась.
Группа 2 состояла из 45 (26%) человек — 32 (71,1%) мужчин и 13 (28,9%) женщин. Они получали стандартную противовирусную терапию (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин). Пегилированный интерферон альфа-2а назначался в дозе 180 мг 1 р./нед. подкожно, рибавирин — по 800–1200 мг/кг в зависимости от массы тела. Длительность терапии составила 48 нед. Лечение в группе 2 проводилось амбулаторно, назначение АРТ не требовалось.
Статистическую обработку данных проводили с использованием MS Excel 2003 и подсчетом критерия Стьюдента (t).
Результаты исследования
Распределение пациентов в группах в зависимости от генотипа вируса гепатита С представлено на рисунках 1 и 2. Распределение по генотипам ХГС было сопоставимо, при этом генотип 1 встречался наиболее часто: у 67 (52,3%) больных в группе 1 и у 22 (48,9%) — в группе 2. У остальных пациентов в группе 1 генотип 2 встречался у 28 (21,9%) человек, генотип 3 — у 33 (25,8%); в группе 2 — соответственно у 9 и 14 (20,0 и 31,1%).
Большинство больных имели III (бессимптомную) или IVА стадию ВИЧ-инфекции (табл. 1): в группе 1 таких было 95 (74,2%) человек, в группе 2 — 45 (100%). В группе 2 не было больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, т. к. это является абсолютным противопоказанием для назначения этиотропной терапии ХГС (интерферон + рибавирин).
Смешанную форму гепатита (ХГС + токсический гепатит) диагностировали у 71 (55,5 %) пациента. Хронический гепатит с исходом в цирроз печени отмечался в 22 случаях (17,2 %). Данные представлены на рисунке 3.
Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 2.
Чаще ХГС встречался у пациентов мужского пола (в группе 1 — 64,3%, в группе 2 — 71,1%) и в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (в группе 1 — 68,8%, в группе 2 — 80%).
Распределение пациентов в зависимости от сопутствующей патологии и оппортунистических инфекций представлено в таблице 3.
Как видно из представленных данных, сопутствующие заболевания встречались в обеих группах, однако, учитывая, что пациенты группы 2 лечились амбулаторно и к врачу обращались в плановом порядке, частота встречаемости сопутствующей патологии у данной группы больных была достоверно ниже. Анализ больных показал, что в группе 1 наиболее часто встречались такие заболевания, как обострение хронического панкреатита (31,3%), обострение хронического бронхита (27,3%), пневмония (19,5%). Выявлена высокая частота наркомании в обеих группах (25,8% и 13,3% соответственно). Часть больных в группе 1 не получала стандартную (этиотропную) терапию ХГС вследствие ряда объективных и субъективных факторов, которые приведены в таблице 4.
Из представленных данных видно, что чаще всего стандартная терапия не назначалась из-за злоупотребления алкоголем и/или приема психоактивных веществ, а также вследствие выраженного иммунодефицита (СД4+ лимфоциты менее 350 клеток). Также большую группу составили пациенты, которым стандартная терапия назначалась, но была отменена в результате развития побочных эффектов (16,4%) и/или неэффективности лечения (6,2%).
В качестве иллюстрации отказа от противовирусной терапии ХГС приводим собственное наблюдение.
Клинический пример
Выводы
Таким образом, в результате анализа клинических и лабораторных данных больных ХГС и ВИЧ-инфекцией можно сделать следующие выводы:
среди пациентов с ХГС и ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар, преобладают больные со смешанной формой гепатита (ХГС + токсический гепатит);
среди токсических причин поражения печени в абсолютном большинстве случаев отмечено злоупотребление алкоголем;
большинство пациентов имеют генотип 1 вируса гепатита С;
основные причины неназначения противовирусной терапии гепатита С: злоупотребление алкоголем, наркомания, низкий иммунный статус и отказ пациента от лечения.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, ВИЧ-ассоциированный туберкулез, заболеваемость, смертность, распространенность, эпидемиология, инфекционное заболевание.
Для цитирования: Афанасьев Е.И., Русских О.Е. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в Российской Федерации. РМЖ. 2021;3:24-26.
Modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection worldwide and in the Russian Federation
E.I. Afanasiev 1 , O.E. Russkikh 1,2
1 Izhevsk State Medical University, Izhevsk
2 Republican Clinical Tuberculosis Hospital of the Ministry of Health of the Udmurt Republic, Izhevsk
The article provides a brief overview of the modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection in the Russian Federation and worldwide, indicating the complex impact of this combined pathology. The main epidemiological tuberculosis indicators over the past 10 years have downward trend: tuberculosis incidence in the Russian Federation from 2009 to 2019 decreased by 50.1%, prevalence decreased by 53.3%, mortality rate decreased to 70.9% (up to 5.2 per 100 000 population, among which 18% of cases was associated with the AIDS development). Whereas, HIV infection retains its position: about 40 million people are infected worldwide (20.1% of whom did not know their HIV status), more than 1 million cases were registered in the Russian Federation at the beginning of 2019. In 2018, tuberculosis incidence among patients with HIV infection in Russia was 1764.3 per 100 000 HIV-infected patients, which is 58.6 times more than the average in the Russian Federation in patients without HIV infection. Thus, in recent years, there has been an increase in the number of patients with combined pathology of HIV infection and tuberculosis in the Russian Federation.
Keywords: tuberculosis, HIV infection, HIV-associated tuberculosis, incidence, mortality, prevalence, epidemiology, infectious disease.
For citation: Afanasiev E.I., Russkikh O.E. Modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection worldwide and in the Russian Federation. RMJ. 2021;3:24–26.
В современном мире инфекционные заболевания представляют реальную угрозу для здравоохранения и общества в целом. К наиболее опасным инфекционным заболеваниям, согласно ВОЗ, относятся ВИЧ, туберкулез, гепатит, малярия. По данным Европейского респираторного бюро ВОЗ, в настоящее время к числу стран Европы, в которых наиболее остро стоит проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции, относится и Россия [1–4].
Эпидемиология туберкулеза
В некоторых публикациях исследователи отмечают, что благодаря стараниям мирового сообщества в третьем тысячелетии достигнуты определенные успехи в борьбе с туберкулезом [5, 8–11, 16, 17]. Многими авторами отмечено [9, 11, 13, 16, 18, 19], что основные эпидемиологические показатели по туберкулезу за последние 11 лет имели тенденцию к снижению. Показатели заболеваемости туберкулезом в РФ с 2009 по 2019 г. уменьшились с 82,6 до 41,2 на 100 тыс. населения (на 50,1%), показатели распространенности — с 185,1 до 86,4 на 100 тыс. населения (на 53,3%) соответственно. При анализе динамики показателей смертности от туберкулеза было выявлено снижение показателей с 17,9 на 100 тыс. до 5,2 на 100 тыс. населения (на 70,9%).
Улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в настоящее время достигнуто совместными усилиями многочисленных структур и подразделений, а также благодаря реализации комплекса мероприятий, включающих активную работу ООН, разработку федеральных клинических рекомендаций по борьбе с туберкулезом, внедрение новых диагностических методов, повышение информированности населения, работу врачей-фтизиатров в очагах и т. д. [5, 8, 12, 17].
Тем не менее каждый год регистрируется около 10 млн новых случаев заболевания туберкулезом в мире, почти 2 млн человек умирают от него [20, 21]. Высокая заболеваемость туберкулезом оказывает колоссальную нагрузку на систему здравоохранения, а также имеет социальные последствия и приводит к экономическим потерям стран, поскольку туберкулез в основном поражает трудоспособное население [7, 10, 13, 15, 17, 22, 23].
ВИЧ-инфекция
Ряд авторов подчеркивают, что мощным фактором, влияющим на развитие активной формы туберкулеза среди носителей латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), является ВИЧ-инфекция [24–27]. При высокой инфицированности населения микобактериями туберкулеза (МБТ) иммуносупрессия, индуцированная ВИЧ-инфекцией, способствует переходу МБТ из латентного состояния в заболевание туберкулезом. Ряд исследователей полагают, что риск заболевания туберкулезом значительно повышается уже в первый год после сероконверсии к ВИЧ [17, 20, 23, 28]. При ВИЧ-инфекции и при туберкулезе большое значение имеет патология иммунных процессов, связанная, прежде всего, с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарной системы. У пациентов с ВИЧ-инфекцией происходит нарушение клеточного иммунитета, сопровождающееся иммунодепрессией, в частности, угнетается функция СD4-лимфоцитов, которые играют большую роль в борьбе с МБТ [23, 29, 30].
Также отмечается, что при иммунодефиците число негативных реакций на туберкулин увеличивается, становятся нетипичными изменения на рентгенограммах [31], что обусловливает трудности в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. При несвоевременном выявлении туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом наступает быстрая генерализация процесса, развитие диссеминированных форм, и, как следствие, это приводит к высокой смертности больных [21]. В свою очередь, у лиц с сочетанной патологией туберкулез может неблагоприятно влиять на течение самой ВИЧ-инфекции, стимулируя репликацию ВИЧ непосредственно под действием антигенов МБТ или опосредованно, за счет высвобождения цитокинов [20, 27].
Эпидемиология ВИЧ-инфекции и туберкулеза
Анализ статистических данных, представленных ВОЗ, показывает, что с 2000 г., когда заболеваемость туберкулезом составляла в среднем 144 на 100 тыс. населения, а в странах Африки достигала 392 на 100 тыс. населения, ежегодно отмечался рост заболеваемости туберкулезом на 9% во всем мире. В 2000 г. 20% всех случаев впервые выявленной сочетанной патологии приходилось на взрослое население. Смертность от туберкулеза в мире, по разным данным, составила от 1,7 млн до 2,3 млн человек, среди которых 18% случаев было ассоциировано с развитием СПИДа [1, 4, 15].
Трудности диагностики и лечения сочетанной патологии ТБ/ВИЧ
Усугубляет положение дел многообразие клинических проявлений и тенденция к генерализации специфического процесса при сочетании ТБ/ВИЧ, в особенности сопровождающемся лекарственной резистентностью. Большинством авторов отмечена сложность диагностики туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно в стадии вторичных заболеваний [4, 10, 20, 24, 30, 34]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез поддается лечению гораздо сложнее, чаще наблюдается абациллярность мокроты и уменьшение чувствительности к туберкулину [10, 20, 22–24, 35]. Также авторы отмечают более частые побочные реакции на лекарственные препараты, зависимость положительного эффекта от своевременного выявления туберкулезной инфекции и проведения адекватного лечения [2, 36].
В результате исследований [5, 19, 21, 29] отмечается, что прогноз сочетанной патологии утяжеляется высокой инфицированностью МБТ и стремительным распространением ВИЧ, что определяет постановку сложных задач, требующих незамедлительного решения, перед программами борьбы с туберкулезом в мире.
При анализе основного контингента больных с сочетанной патологией ТБ/ВИЧ в РФ было показано, что основной причиной неэффективности лечения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является сложность его распознавания и, как следствие, несвоевременное начало лечения [26]. На современном этапе эта проблема является одной из самых актуальных, т. к. отсутствуют надежные и доступные средства профилактики и лечения сочетанной с туберкулезом ВИЧ-инфекции или они по каким-либо причинам оказываются малоэффективными [3, 28, 36].
Для решения этой проблемы необходимо разрабатывать действенные методы раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией, увеличивать приверженность пациентов лечению, минимизировать побочные реакции на проводимую терапию, повышать уровень жизни населения и медицинскую грамотность.
В связи с этим перед практическим здравоохранением поставлена задача обеспечить медицинскую помощь больным с ТБ/ВИЧ, связанную с ранним выявлением, лечением и диспансеризацией. Огромную роль в профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией играет антиретровирусная терапия. Ее своевременное назначение увеличивает трудоспособность и социальную активность. Благодаря использованию антиретровирусной терапии увеличивается продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией, улучшается ее качество и профилактируются вторичные заболевания, в т. ч. туберкулез [26, 35, 36].
Было доказано, что химиопрофилактика играет важную роль в развитии различных вариантов течения и исходов туберкулеза. Таким образом, увеличение случаев сочетанной инфекции определяет необходимость изучения особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, усовершенствование и внедрение методов диагностики и профилактики туберкулеза [1, 31].
Заключение
Таким образом, вопрос ТБ/ВИЧ изучается множеством авторов, доказывается влияние различных факторов на течение заболеваний, ООН и ВОЗ разрабатывают программы борьбы с туберкулезом и СПИДом. Основные показатели по туберкулезу за последние десятилетия имеют тенденцию к снижению. Тем не менее принимаемых мер оказывается недостаточно, эпидемиология ВИЧ-ассоциированного туберкулеза демонстрирует негативную тенденцию. Анализ литературы по проблеме ВИЧ-ассоциированного туберкулеза свидетельствует о целесообразности изучения причин роста случаев ТБ/ВИЧ и принятия мер по недопущению дальнейшего ухудшения эпидемической ситуации не только по сочетанной патологии ТБ/ВИЧ, но и по каждой отдельно взятой нозологии. Вопрос изучения современных тенденций в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в РФ является актуальным и требует более глубокого анализа.
Проблем роста случаев заболевания ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами все еще не теряет актуальности. Вместе с тем, при соблюдении рекомендаций врачей, ущерб от этих тяжелых заболеваний можно не только сократить, но и свести к минимуму. Основной задачей в борьбе с ВИЧ и гепатовирусами является максимальное распространение информации о путях их передачи и мерах профилактики, соблюдение которых помогает обезопасить себя от инфицирования.
Пути заражения ВИЧ и вирусными гепатитами
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусы гепатитов вызывают так называемые парентеральные (внекишечные) вирусные инфекции, основной путь их передачи – половой (более 75% всех случаев носительства ВИЧ были приобретены через половой акт). Парентеральный путь передачи этих инфекций (через кровь) стоит на втором месте после полового.
Наиболее опасный из этих вирусов – ВИЧ. При отсутствии лечения инфицированный им человек умирает через 10-15 лет из-за развития синдрома приобретенного иммунодефицита, или СПИД (рис. 1). ВИЧ поражает клетки иммунной системы организма, Т-лимфоциты, в результате чего организм больного теряет способность противостоять инфекциям.
При наличии диагноза СПИД продолжительность жизни пациентов без приема лекарственных препаратов обычно не превышает 3-х лет.
Вирусы гепатитов А, В, С, D и E, согласно названию, поражают печень. Различными путями попадая в кровоток, гепатовирусы проникают внутрь гепатоцитов (клеток печени). Пораженный вирусом гепатоцит начинает вырабатывать на своей поверхности специфические вирусные антигены. Иммунная система организма распознает измененную клетку и уничтожает ее. В результате появляется клиника воспаления печени (гепатита): повышение температуры, желтуха, тошнота, рвота, усталость.
Гепатиты В и С могут переходить в хроническую форму, при этом поражение ткани печени продолжается годами практически незаметно для пациента. В результате развивается цирроз – конечная стадия замещения нормальной ткани печени соединительной тканью с практически полной утратой функций органа. Кроме того, хронические гепатиты могут приводить к раку печени. Именно поэтому гепатит С, несмотря на разработанное лечение, считается одним из самых опасных гепатитов – инфицирование и острая стадия могут протекать практически незаметно для больного, а симптомы появляются тогда, когда печень повреждена уже слишком сильно.
Статистика заболеваемости
Согласно данным UNAIDS, в 2019 году в мире порядка 38 млн человек жили с ВИЧ-инфекцией и около 1,7 млн человек получили инфекцию в этом же году. Среди больных насчитывалось 1,8 млн детей младше 14 лет. Около 7 млн инфицированных не знали свой ВИЧ-статус.
Значительная доля больных приходилась на страны Африки, в Европе количество больных оценивалось порядка 2 млн человек. Что касается вирусных гепатитов, по приблизительным оценкам ВОЗ, в мире насчитывается около 500 млн человек, хронически инфицированных вирусами гепатитов B и C. Вероятно, реальная цифра превышает прогнозную, так как учет заболевших сложнее вести в развивающихся странах. Кроме того, стоит учитывать вероятность наличия скрытых форм, протекающих незаметно для больных.
В России, по данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, число ВИЧ-инфицированных в 2011 году составляло 650 тыс. человек, а в 2018 году – уже больше миллиона. Только больных хроническим гепатитом С в России проживает более 3,5 млн человек, и это без учета больных хроническим гепатитом В, а также без учета острых форм и случаев инфицирования энтеральными гепатитами.
Каким образом можно заразиться?
Итак, пути передачи ВИЧ и гепатовирусов:
- Половой – при незащищенном половом контакте (вагинальном, оральном, анальном) с инфицированным человеком. Это основной путь распространения ВИЧ-инфекции и гепатитов B и С. До 70% всех случаев заражений ВИЧ происходит в результате незащищенных половых контактов. При этом методы барьерной контрацепции не являются 100%-й защитой от инфицирования, однако значительно снижают ее вероятность.
- Через кровь – при переливании инфицированной крови и ее компонентов, при пересадке инфицированных донорских органов, использовании нестерильных игл и медицинских инструментов (рис. 2). Рисунок 2. Пути передачи гепатита В. Источник: ann131313 / Depositphotos
- При нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек – при попадании на них крови инфицированного.
- Вертикальный – от матери (беременной или кормящей) к ребенку.
- Энтеральный – основной путь передачи энтеральных гепатитов, вызываемых гепатовирусами A и E. Вирус попадает внутрь организма путем употребления зараженной воды и еды (рис. 3).
- При тесных бытовых контактах также могут передаваться энтеральные гепатиты A и E.
К парентеральным гепатовирусам, кроме B и С, относится также и вирус гепатита D. Он имеет те же пути передачи, однако инфицирование возможно только для человека, уже зараженного вирусом гепатита B. Без него вирус гепатита D не способен размножаться в человеческом организме.
Каким образом ВИЧ и гепатиты В и С не передаются?
ВИЧ, гепатиты B и С не передаются при бытовых контактах: через пищу, воду, воздушно-капельным путем. Нельзя заразиться этими вирусами, пользуясь общей посудой, телефоном, компьютером, туалетом, душем, прикасаясь к дверной ручке, а также от укусов насекомых и животных (рис. 4).
Рисунок 4. Как нельзя заразиться ВИЧ. Источник: МедПортал
Правила профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ
Исходя из особенностей вирусов, можно выделить специфические способы профилактики инфицирования, а также общие – актуальные в равной степени для всех инфекций.
К общим правилам профилактики будут относиться:
- Профилактика незащищенных половых контактов:
- при каждом сексуальном контакте (включая оральный и анальный виды секса) использовать барьерные средства контрацепции;
- сохранять верность в отношениях с партнером, периодически сдавать тесты на ВИЧ-инфекцию, а также на носительство вирусов гепатита В и С.
- Профилактика передачи вирусов с инфицированной кровью:
- использование только одноразовых, стерильных игл, медицинских инструментов, а также инструментов в тату-салонах и косметологических кабинетах;
- тщательная проверка доноров и донорской крови на уровне организаций здравоохранения;
- отказ от наркотиков (инфицирование в результате приема инъекционных форм наркотических препаратов стоит на втором месте после полового пути передачи).
Гепатиты B и С
Для профилактики парентеральных вирусных гепатитов В и С актуальны все рекомендации, касающиеся защиты от инфекций, передающихся половым путем и через кровь.
Кроме того, для гепатита В разработана вакцина. Вакцинация проводится тремя дозами в детском возрасте. Взрослым и подросткам, которые не получили положенных трех доз или не были вакцинированы вовсе, рекомендована вакцинация оставшимися дозами или получение всего комплекса доз, соответственно. Вакцинация рекомендована и тем, кто не знает свой вакцинальный статус.
Гепатиты A и Е
Так как данные гепатиты относятся к энтеральным (с преимущественно пищевым путем заражения), основной мерой профилактики для них будет являться употребление безопасной (термически обработанной, в заводской упаковке) пищи и бутилированной воды. Актуальным для людей, проживающих в эндемичных по данным заболеваниям регионах, будет использование бутилированной воды для чистки зубов и мытья овощей и фруктов. Если бутилированная вода по каким-либо причинам недоступна, ее можно заменить кипяченой водой. Также стоит избегать контакта рук с лицом и не забывать про частое мытье рук и обработку их антисептическими средствами.
Важно! Перед поездками в эндемичные зоны рекомендуется вакцинация. Россия ввиду территориальной неоднородности относится к странам со средним уровнем заболеваемости. При планировании путешествия узнайте заранее эпидемиологическую обстановку в регионе.
Прививка против гепатита Е делается однократно, против гепатита А – дважды. Вторая доза вводится через 6-18 месяцев после первой, поэтому вакцинацию следует запланировать заранее.
Энтеральные гепатиты, в отличие от гепатитов B и С, не переходят в хроническую форму (с переходом в цирроз или рак печени в долгосрочной перспективе), однако являются инфекциями, доставляющими массу неудобств. Следует помнить, что их развитие можно предупредить, соблюдая меры профилактики и вакцинируясь перед поездками в неблагополучные регионы.
ВИЧ-инфекция
Вакцина от ВИЧ на сегодняшний день не разработана. Помимо описанных выше мер профилактики для ВИЧ-инфекции применимы:
- профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду. Заключается в приеме матерью АРВТ (антиретровирусной терапии). Таким образом, передача ребенку ВИЧ-инфекции от инфицированной матери сводится к 1-2%.
- В контексте профилактики, касающейся передачи ВИЧ-инфекции половым путем, дополнительно могут применяться антиретровирусные препараты для доконтактной профилактики (ДКП), если заранее известно, что половой акт будет с партнером, инфицированным ВИЧ. Также в течении 2-4 (но не позднее 72) часов после контакта с зараженными биологическими жидкостями проводится постконтактная профилактика.
Следует помнить, что, при условии тщательного приема АРВТ, вирусная нагрузка (содержание вируса в крови) у инфицированного человека сводится к нулю. Это значит, что он становится не заразным для окружающих людей.
Для того, чтобы знать свой ВИЧ-статус, необходимо пройти тестирование (рис. 5). Это можно сделать в любом учреждении здравоохранения по месту жительства. На официальном сайте интернет-портала Минздрава России о профилактике ВИЧ/СПИД содержится информация о СПИД-центрах, где можно бесплатно и анонимно сдать анализ крови на ВИЧ и получить консультацию врача.
Также в аптеках представлены экспресс-тесты на ВИЧ, пригодные для использования в домашних условиях. Это тест-полоски, которые могут показать наличие вируса в слюне. Диагностика занимает 20 минут. Однако следует помнить, что результат не является на 100% достоверным, существует вероятность как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.
Заключение
На сегодняшний день проблема распространения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов имеет большое значение во всем мире. Знание и соблюдение мер профилактики, вакцинация, периодическое тестирование населения делает возможным снизить рост заболеваемости и смертности от этих инфекций.
Читайте также: