Гепатит с средней степени тяжести история болезни

Обновлено: 24.04.2024

Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – вирусная антропонозная инфекционная болезнь с преимущественным парентеральным и вертикальным механизмами передачи возбудителя; характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с возможной хронизацией.

Острый вирусный гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом) – вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HBsAg, протекающий в виде ко- и суперинфекции.

Острый вирусный гепатит C (ВГС) – антропонозная инфекционная болезнь с парентеральным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лѐгким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита C, возможным развитием цирроза печени и гепато-целлюлярной карциномы.

Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, гастроэнтерологи, акушер-гинекологи, хирурги, невропатологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Классификация

Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с развитием печѐночной энцефалопатии и печѐночной комы.

- Иннапарантная – нет клиники, нормальные показатели АЛТ, в крови специфические маркеры вирусных гепатитов.

- Субклиническая – нет клиники, в крови специфические маркеры вирусных гепатитов, в сочетании с изменениями в биохимических пробах печени.

- Типичная желтушная циклическая – желтуха с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни, специфические маркеры вирусных гепатитов.

- Типичная желтушная с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению ЩФ, в крови специфические маркеры вирусных гепатитов. Более продолжителен желтушный период.

- Атипичная холестатическая – наблюдается редко, у больных пожилого возраста. Желтуха интенсивная с выраженным зудом кожи. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение ЩФ и ГГТП. Тенденция к ускорению СОЭ и субфебрилитет в желтушном периоде, в крови специфические маркеры вирусных гепатитов.

- Атипичная безжелтушная – клинические симптомы, идентичные преджелтушному периоду, полное отсутствие желтухи, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.

- Острая циклическая – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация вируса, он элиминируется из организма и наступает полная санация (для ГА, ГЕ – типичная форма; ГВ, ГС и ГД – один из вариантов).

- Острая прогредиентная – фаза активной репликации вируса сохраняется 1,5-3 месяца. Завершение инфекции: либо санация, либо трансформация в хроническое течение (ГВ, ГС и ГД).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (исследования, необходимые для всех пациентов с ОВГ): не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

- Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая проба, общий белок, альбумин, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП.

- серологические маркеры ВГ: (anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg (качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, total, anti-HCV-IgM, total, anti-HDV-IgM, total;

- биохимический профиль: (липопротеиды, триглицериды, белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, амилаза, остаточный азот, мочевина, креатинин);

- коагулограмма: ПВ, общий фибриноген, время рекальцификации плазмы, этаноловый тест, время свертывания крови;

- ПЦР: определение HBV-ДНК (качественный тест), при наличии anti-HDV и при тяжелых формах ОГВ – определение HDV-РНК (качественный тест), определение HCV- РНК (качественный тест);

Проживает в трехкомнатной квартире с коммунальными удобствами. В семье 3 человека.

Контакт с инфекционными больными в течение последних двух месяцев отрицает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Парентеральное введение наркотиков отрицает, пирсинг, татуаж, татуировки отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Травмы, операции: 1995 год - кесарево сечение. В 2006 г – перелом в области лучезапястного сустава слева. 2011г – удаление полипа носа. 2012г – пломбирование зуба в частной стоматологической клинике.

Половой партнер постоянный, случайные половые связи отрицает. Использует барьерный метод контрацепции.

Сведения о прививках: От гепатита В не привита.

VI. STATUS PRAESENS.

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Больная адекватна. T о тела = 36,7 о С

Тип телосложения гиперстенический.

Рост = 160, вес = 90; ИМТ = 35,16.

Система кожных покровов и видимых слизистых:

Кожа розовая, чистая. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Патологической пигментации не обнаружено. Эластичность и тургор кожи снижен. Влажность кожи нормальная.

Подкожная жировая клетчатка сильно выражена.

Лимфатическая система:

Затылочные, шейные, околоушные, над- и подключичные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы прощупываются, мягкие, размером в диаметре до 1 см, подвижные, безболезненные, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями.

Мышечная система:

Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет.

Костно-суставная система:

Органы дыхания.

Гиперстеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол больше 90 о . Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Искривления позвоночника, асимметрий нет.

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, с преобладанием грудного. Глубина дыхания средняя, ритм правильный. Частота дыхания 16 в минуту. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков одинакова. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно.

На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония над всей лёгочной поверхностью на симметричных участках проводится равномерно.

Органы кровообращения.

Патологической пульсации артерий и вен не выявлено.

Область сердца визуально не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок при осмотре не определяется. Патологических, атипических пульсаций не видно.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница - в IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница – проходит по нижнему краю III ребра.

Левая граница - на уровне нижнего края V ребра по левой срединно-ключичной линии.

Ритм сердца нормальный. ЧСС 78 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные.

Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Расщепление и раздвоение тонов не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса – 78 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, правильной формы. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная, без уплотнений. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление на обеих руках 130/85 мм. рт. ст.

Органы пищеварения.

Слизистая рта и зева бледно-розовая, достаточной влажности, целостность не нарушена. Десна не кровоточат, не изъязвлены. Язык розовый, увлажнен, не обложен, трещин, язв, отёчности нет. Слизистая зева ярко розовая, небные миндалины не увеличены, без налета.

Живот увеличен за счет выраженного подкожножирового слоя, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не определяются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Исследование печени

Верхняя граница определяется на уровне V ребра по правой срединно-ключичной, окологрудинной, передней подмышечной линиям.

Нижняя граница печени расположена

по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги,

на передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком,

по левой реберной дуге – на уровне VII ребра.

Край печени закругленный, плотной консистенции, при пальпации болезненна.

Границы печени по Курлову:

Первый размер – 14 см.

Второй размер – 9 см.

Третий или косой размер – 7 см.

Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается.

Исследование селезенки

При осмотре левого подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.

Длинник селезенки – 10,5 см, располагается вдоль X ребра слева.

Поперечник – 6 см, определяется по линии перпендикулярной к середине длинника.

Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбуханий и гиперемий) не выявлено.

Почки не пальпируются, болевые точки не определяются.

Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет.

Исследование нервно-психической системы.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. На вопросы пациент отвечает правильно, своевременно. Память на прошлые и ближайшие события хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. Больной сдержан, проявляет интерес к беседе, общительный. В пространстве и времени ориентирован. Координация движений не нарушена. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет сохранена, глоточные, коленный рефлексы сохранены.

Эндокринная система.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется её перешеек: однородной мягкой эластичной консистенции, безболезненный, гладкий, смещаемый при глотании. Щитовидная железа не увеличена.

Изменения лица и конечностей (как при акромегалии), гигантизма, не наблюдается.

Диагноз окончательный: Хронический Вирусный Гепатит с. Стадия обострения,фаза реактивации.

Жалобы: жалобы на день курации:

Со слов больного:

слабость, общее недомогание, тошнота, умеренные боли в правом подреберье ноющего характера.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Считает себя больным с июля 2005 года, когда случайно при маркерной диагностике были обнаружены антитела к НСV инфекции, на тот момент больной жалоб не предъявлял, был поставлен диагноз: Хронический вирусный гепатит С, состоял на учете у инфекциониста. С января 2009 года больной стал отмечать нарастающую слабость, недомогание, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, тошноту и рвоту до 2-х раз в сутки, горечь во рту, затем присоединились боли в правом подреберье ноющего характера. Больной с данными жалобами за медицинской помощью не обращался в течение полу года. По совету родителей обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен инфекционистом в Инфекционную больницу города Казань для лечения. С диагнозом: Хронический вирусный гепатит С, получал лечение 2 недели, затем был выписан. Состояние больного на тот момент улучшилось. В октябре 2011 года больной начал отмечать те же симптомы что и с января 2009 года: слабость, вялость, общее недомогание, дискомфорт в эпигастрии, тошноту, рвоту до 2-х раз в сутки, горечь во рту, умеренные боли в правом подреберье ноющего характера, стул со слов больного жидкий, 1-2 раза в день. Больной, пренебрегая своим здоровьем, не обращался за медицинской помощью пол года, затем 22.03.2012г. родители вынудили его обратиться в поликлинику, после чего был направлен на госпитализацию в Инфекционную больницу г. Казань

Анамнез жизни больного:

Родился 11.11.1974 г, здоровым ребенком, в срок, от 1-й беременности. Рос и развивался соответственно возрасту и гигиеническим нормам. С 6 лет пошел в школу. Закончил 11 классов, поступил в КГТУ, получил профессию инженера. По профессии не работал, занимался воровством. В местах лишения свободы не находился. Был женат, в данный момент в разводе, детей нет. Проживает с родителями. Жилищные условия удовлетворительные. Питание со слов больного полноценное, регулярное.

Перенесенные операции: отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ветряная оспа. Вирусный Гепатит А в 6 лет. Туберкулез и ВИЧ контакт с инфекционными больными отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: Повышенной чувствительности к медикаментам, пищевым продуктам не отмечает.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит C, умеренной степени активности, фаза репликации (ПЦР РНК HCV положительный 4,75 *10 5 копий/мл от 05.11.12), фиброз F1-F2 по METAVIR.

Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия.

На основании:

-жалоб больной: на слабость, повышенную утомляемость, недомогание, тяжесть и боль в правом подреберье.

-объективного исследования:

-данные физикального осмотра: печень при пальпации болезненна. Гепатомегалия.

-лабораторные методы исследования: изменение печеночных показателей: увеличен уровень общего, прямого билирубина, AlAT, AsAT, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, увеличение в крови уровня белковых фракций, обнаружение a-HCV, ПЦР, РНК С положительный, вирусная нагрузка 4,75 *10 5 коп/мл.

-инструментальные методы исследования: Деструктивные изменения печени, поджелудочной железы.

На основании данных симптомов выделяют следующие синдромы:

1. Астеновегетативный синдром (утомляемость, слабость, снижение работоспособности).

2. Синдром гипербилирубинемии (показатели уровня прямого билирубина увеличены до 18,1 мкмоль/л).

3. Цитолитичекий синдром (AlAT: 66 ед/л, AsAT: 35 ед/л).

4. Синдром мезенхимального воспаления (тимоловая проба : 40 ЕД).

5. Холестатический синдром (увеличение в крови щелочной фосфотазы и общего билирубина).

6. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (увеличение в крови уровня белковых фракций).

Xiι. Лечение.

Диета № 15 по Певзнеру.

Назначенное медикаментозное лечение.

Rp.: Essentiale 5ml

S. По 5-10 мл, растворив в 200 мл раствора глюкозы, в/в капельно.

Rp.: Sol. Octolipeni 10.0

S. 1-2 ампулы (300 - 600 мг) препарата разводят в 50-250 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Готовый раствор вводят в/в капельно.

D.t.d. № 50 in caps.

S. внутрь по 2 капсулы 2-3 раза в день

Б) Противовирусные и иммуномодулирующие препараты:

Rp.: Sol. Peginterferon alfa-2b

S. Вводят п/к в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю

Rp.: Tab. Ribavirini 0,2

D.t.d. № 30 in tabl.

S. Внутрь, не разжёвывая и запивая водой, вместе с приёмом пищи по 1 г в сутки в 2 приема (0.4 г утром и 0.6 г вечером). Курс 24 недели.

Rp.: Tab. Acidi Folici 0,001 №50

D.t.d. № 30 in tabl.

S. внутрь по 5 табл. 1 раз в день

XIII. Дневник кураии.

АД 125/85 мм рт ст

Состояние удовлетворительное, сохраняется слабость. Кожные покровы чистые, светлые. Адекватна, контактна, правильно ориентирована. Менингиальных симптомов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные.

Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется под реберной дугой. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный справа и слева.

Диурез адекватный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Плановые назначения выполняются.

АД 120/80 мм рт ст

Читайте также: