Гепатита c рнк антиген

Обновлено: 15.04.2024

Вирусный гепатит С является одной из главных причин хронических заболеваний печени. Первичная диагностика гепатита С осуществляется путем определения антител к белкам вируса гепатита С (ВГС) в сыворотках с использованием широко представленных на рынке тест-систем для иммуноферментного анализа (ИФА). Положительные результаты, полученные при скрининге сывороток, несут информацию о самом факте инфицирования, однако серологические методы не позволяют разграничить разрешившуюся острую инфекцию от хронического заболевания, а также оценить эффективность антивирусной терапии. В связи с этим для установления диагноза и характеристики активности хронического гепатита наряду с комплексным клиническим обследованием пациентов проводятся вирусологические исследования, направленные на определение прямых маркеров ВГС - РНК и вирусспецифических белков.

Патогенез гепатита С остается во многом неясным. До сих пор не существует однозначного ответа на вопрос, как присутствие вируса в организме влияет на развитие заболевания. Во многом это обусловлено тем, что исследователи этой проблемы получают противоречивые результаты. В этом обзоре мы постарались коротко изложить существующие в настоящее время опубликованные данные и результаты собственных исследований, касающиеся связи между присутствием РНК и белков ВГС в организме больных и активностью хронического гепатита С.

Для изучения распределения РНК вируса гепатита С в различных органах и тканях инфицированного организма применяют методы полимеразной цепной реакции с этапом обратной транскрипции (ОТ-ПЦР), гибридизации in situ, ПЦР in situ. Вирусные белки выявляют либо с помощью поликлональных сывороток, либо с помощью моноклональных антител.

Для оценки влияния вирусной нагрузки на активность хронического гепатита С, которая может варьировать от минимальных гистологических изменений в печени до случаев цирроза и гепатокарциномы, используют различные варианты количественного и полуколичественного методов ОТПЦР. Активность патологического процесса в печени оценивают по уровню активности фермента аланинаминотрансферазы (АЛТ), индексу гистологической активности (ИГА). Стадию заболевания характеризуют, используя гистологический индекс склероза (ГИС). Гистологический диагноз (ИГА и ГИС) ставится на основании морфологического изучения биопсийного материала печени и выражается в баллах в соответствии с международной классификацией (DesmetV.J. et al., 1994).

По данным ряда исследователей, репликация вируса возрастает по мере прогрессирования болезни (Cho S.W. et al., 1996), и более высокий уровень виремии коррелирует с более серьезным повреждением печени (Gretch D. et al., 1994). При исследовании парафиновых срезов печени Dries V. с соавт. (1999) отмечали более частое выявление РНК В ГС в печени пациентов с высоким уровнем воспалительной активности по сравнению со случаями, при которых повреждения печени были минимальны. По мнению авторов, это связано с тем, что вирусная нагрузка клеток печени может определять воспалительно-некротическую реакцию (Dries V. et al., 1999). По данным Jamal M.M. с соавт. (1999), у пациентов с постоянно нормальным уровнем АЛТ наблюдается значительно более низкий уровень РНК ВГС в печени, чем у больных с повышенным уровнем АЛТ. Adinolfi L.E. с соавт. (1998) указывают, что у пациентов с циррозом печени уровень РНК в печени превышает таковой у пациентов с низким уровнем ИГА (1-4). Наиболее высокий уровень РНК ВГС в печени наблюдается у больных с ИГА>8 (Adinolfi L.E.etal., 1998).

В противоположность этому большинство исследователей сходятся на том, что прямая связь между количеством РНК ВГС в организме (как в печени, так и в периферической крови) и степенью активности патологического процесса отсутствует (BallardiniG.etal., 1997, McGuinnesP.H. et al., 1996, Negro F. et al., 1998, 1999, Rodriguez-Inigo E.et al., 1999, Sugano M. et al., 1995). Поданным этих авторов, присутствие вируса в организме и уровень вирусной РНК не коррелируют со значениями ИГА, ГИС или АЛТ. Есть данные об уменьшении уровня вирусной РНК в печени при прогрессировании хронического гепатита С (Di MartinoetaL, 1997).

Результаты, полученные в нашей лаборатории, согласуются с последней концепцией: при исследовании материалов (ткани печени, сыворотки и лимфоцитов периферической крови) от 75 пациентов с хроническим гепатитом С не было обнаружено достоверных отличий между частотой выявления РНК ВГС у больных с различной активностью заболевания (Лакина Е.И. и др., 2000). При проведении нами количественного анализа уровня РНК ВГС в сыворотке крови больных ХГС (Amplicor Monitor Test, v.2.0., "Roche Diagnostics") также не выявлено значимой корреляции между показателями ИГА, ГИС, АЛТ и уровнем виремии.

В настоящее время в литературе активно обсуждается вопрос о роли лимфоцитов в развитии ВГС-инфекции. Результаты выявления РНК ВГС в мононуклеарах периферической крови больных гепатитом С, полученные разными исследователями, варьируют в широких пределах. Так, по данным одних авторов, РНК ВГС в мононуклеарах периферической крови встречается у 24% больных (Young K.S. et al., 1993), по данным других - у всех (100%) обследованных (MellorG. et al., 1998, OkumuraA. et al., 1998). Согласно нашим данным, РНК ВГС в лимфоцитах периферической крови выявляется в 64% случаев. Связи между наличием ВГС в лимфоцитах и активностью гепатита С не обнаружено.

Zignego A.L. с соавт. (1995) показали, что РНК вируса чаще встречается в клетках крови пациентов с более серьезными повреждениями печени. Для объяснения существования этой связи авторы предположили, что активная инфекция различных субпопуляций клеток, вовлеченных в иммунный ответ хозяина, может нарушать их функцию, приводя к персистенции ВГС и развитию хронических повреждений печени. Частое обнаружение РНК ВГС в периферических мононуклеарах больных с хроническими повреждениями печени может объясняться тем, что при длительной ВГС-инфекции клеток печени происходит увеличение пула инфицированных лимфоидных клеток путем передачи от клетки к клетке (Zignego et al., 1995). Показано, что инфицированные лимфоидные клетки могут быть причиной заражения здоровой печени, пересаженной в организм ВГС-инфицированного пациента (Feray С. et al., 1992). Внепеченочный резервуар инфекции может также служить источником реактивации болезни после прекращения интерферонотерапии (Gil В. et al., 1993).

При изучении вопроса о том, насколько уровень вируса в сыворотке отражает его количество в печени, данные исследователей расходятся. Тогда как одни авторы выявляют корреляцию между присутствием геномной РНК в печени и уровнем виремии (De Moliner L. et al., 1998, Mc Guinnes P.H. et al., 1996, Negro F. et al., 1999), другие (Ballardini G. et al., 1997) подобную связь отрицают. Martin с соавт. (1998) указывают на существование корреляции между количеством РНК ВГС в печени и в сыворотке крови, но не в периферических мононуклеарах. В работе Sugano M. с соавт. (1995) сообщается о положительной корреляции между уровнем РНК ВГС в печени и сыворотке крови до лечения интерфероном. После интерферонотерапии корреляция между количеством РНК в печени и в сыворотке не была обнаружена. Подсчет инфицированных клеток в печени после проведения гибридизации in situ показал, что число клеток, содержащих РНК ВГС, может колебаться от 4,8% до 87,6% у разных больных, и уровень виремии прямо зависит от числа инфицированных клеток в печени (Gosalvez J. et al., 1998, Lau G.K.K. et al., 1994, Rodriguez-Inigo E. et al., 1999). При сопоставлении частоты выявления РНК ВГС в печени и в сыворотке крови нами были получены результаты, согласно которым примерно в трети случаев возникает ситуация, когда при наличии вируса в печени РНК ВГС в сыворотке не выявляется: частота выявления РНК ВГС в печени составляет 86%, в сыворотке крови -51%. Эти результаты согласуются с данными других авторов (Haydon G.H. et al.„ 1998, Seidi S. et al., 1999). Например, в работе Haydon G.H. с соавт. (1998) геномная РНК ВГС выявлена в клетках печени 10 из 12 пациентов, негативных по этому показателю в сыворотке.

Жизненный цикл ВГС включает образование репликативных (минус-) цепей РНК, которые служат матрицей для образования геномных молекул. Частота выявления репликативной формы РНК ВГС по данным одних исследователей составляет 35% случаев (Gastaldi M. et al., 1995), тогда как по данным других до 100% (Okabe M. et al., 1997, Sansonno D. et al., 1997, Chang M. et al., 2000). Существенное расхождение данных может объясняться трудностями, возникающими при определении минус-РНК, так как количество негативных цепей РНК на один (lanford R.E. et al., 1995) - три (Mellor J. et al., 1998) порядка ниже, чем +РНК. Это объясняется тем, что одна молекула -РНК может служить матрицей для синтеза нескольких геномных молекул.

Среди исследователей нет единого мнения о том, насколько репликация вируса связана с процессами повреждения печени и выходом вирусных частиц в периферическую кровь (De Moliner L. et al., 1998. Negro F. et al., 1999). По данным Negro F. с соавт. (1998, 1999), использовавших полуколичественный метод PCR, нет строгой связи между вирусной репликацией и уровнем виремии. Согласно полученным нами данным, репликация вируса в печени сопровождается большей частотой выявления РНК ВГС в сыворотке крови, однако достоверной корреляции между этими параметрами не обнаружено. Несоответствие между количеством выявленных геномной и репликативной форм РНК ВГС в печени и уровнем виремии может быть следствием ряда причин: 1 - элиминации вируса из сыворотки с помощью специфических антител; 2 - поступления ВГС в периферическую кровь не только из печени, но и из других органов и тканей; 3 - нарушения процесса высвобождения вируса из клеток печени под действием лекарственных средств или других факторов (Negro F. et al., 1998). Опыты, проведенные в нашей лаборатории, не выявили достоверной корреляции между частотой встречаемости минус-РНК ВГС в печени и степенью поражения печеночной ткани (Лакина Е.И. и др., 2000). Это согласуется с предположением, что вирус может реплицироваться, не вызывая серьезных повреждений в ткани печени (Negro F. et al., 1998). Однако есть данные о возможном участии вирусной репликации в развитии цитопатического эффекта (Chang M. et al., 2000, Tsutsumi M. et al., 1994). С помощью метода гибридизации in situ показано, что клетки, содержащие репликативную форму РНК вируса, локализованы преимущественно в очагах поражения печени (Tsutsumi M. et al., 1994). Обнаружена достоверная корреляция между количеством гепатоцитов, содержащих репликативную форму РНК ВГС, и степенью воспаления печени. Следует отметить, что для геномной РНК ВГС авторы такой связи не выявили (Chang M. et al., 2000).

Согласно мнению большинства исследователей, хотя печень и является главным органом, где происходит вирусная репликация, ВГС может реплицироваться в периферических мононуклеарах, лимфатических узлах, поджелудочной железе, в меньшей степени - в костном мозге, селезенке, щитовидной железе и надпочечниках (Lerat Н. et al., 1996, Okumura A. et al., 1998, Gowans E.J., 2000, Grovatto M. et al., 2000, Radkoowski M. et al., 2000).

Наряду с определением РНК, перспективным методом изучения активности вирусной репродукции является выявление вирусных белков непосредственно в тканях с помощью иммуногистохимических методов (ИГХ). В качестве иммунных реагентов для детекции антигенов ВГС используются как моноклональные антитела (Ballardini G. et al., 1995, Gonzalez-Peralta R.P. et al., 1994, Noun-Aria K.T et al., 1995, Sansonno D. et al., 1995, Nayak N.C., SatharS.A., 1999), так и поликлональные антисыворотки, полученные от экспериментально иммунизированных животных (Gonzalez-Peralta R.P. et al., 1994, Tsutsumi M. et al., 1994) или больных хроническим гепатитом С людей (Ballardini G. et al., 1995, Nouri-Aria K.T. et al., 1995).

Большой интерес представляет вопрос о связи экспрессии вирусных белков с активностью патологических процессов в печени. Согласно большинству исследований, число гепатоцитов, содержащих вирусные антигены, не коррелирует ни со степенью гистологических изменений в печени, ни с показателями биохимической активности (Gonzalez-Peralta R.P. et al., 1994, Nayak N.C., Sathar S.A., 1999, Gowans E.J., 2000). С другой стороны, Hiramatsu N. с соавт. (1992) показали, что экспрессия антигенов ВГС в печени возрастала с увеличением степени поражения органа. Sansonno D., Damacco F. (1993), изучая печень больных острым гепатитом С, обнаружили топографическую связь между очагами воспаления и некроза с одной стороны и гепатоцитами, экспрессирующими антигены ВГС, - с другой. Однако при переходе болезни в хроническое состояние эта связь не обнаруживалась.

Мы изучали распределение антигенов нуклеокапсида, неструктурных белков NS3, NS4A и NS4B с помощью полученных нами МКА в клетках печени больных хроническим гепатитом С на криостатных срезах печени. Были использованы биопсийные материалы от больных с различной активностью гепатита С и на разных стадиях заболевания. Параллельно ткань печени анализировали методом RT-PCR на наличие геномной и репликативной цепей РНК ВГС. В целом, антигены ВГС обнаружены в печени 33 из 34 (97%) пациентов, имеющих геномную РНК в ткани печени. Уровень детекции белка нуклеокапсида составлял 53%, NS3 - 76%, NS4 - 81%. Репликативная форма РНК ВГС значительно чаще ассоциировалась с выявлением соrе-белка. При этом доля антиген-позитивных гепатоцитов варьировала в широких пределах от 1 до 90% у разных пациентов, составляя в среднем около 32%. У больных с ХГС обнаружены качественные и количественные различия в соотношении структурных и неструктурных белков ВГС в клетках печени. В целом, все исследованные белки накапливались в печени пациентов с более тяжелыми формами ХГС (Абдулмеджидова АГ. и др., 2000). Между антиген-содержащими клетками и очагами воспаления и некроза ткани печени топографической связи выявлено не было, что подтверждает ранее полученные данные (Sansonno D., Damacco F., 1993). Эти результаты свидетельствуют в пользу гипотезы об отсутствии прямого цитопатического действия ВГС.

Анализ внутриклеточной локализации вирусных белков методом ИГХ показал, что специфическое окрашивание наблюдается только в цитоплазме гепатоцитов, что согласуется с большинством опубликованных работ (Ballardini G. et al., 1997, Blight К. et al., 1994, Brody R.I. et al., 1998, Gonzalez-Peralta et al., 1994, 1995, Nouri-Aria K.T. et al., 1995, Sansonno D. et al., 1995 (a,b), 1997).

Большой интерес представляет использование моноклональных антител для выявления белка нуклеокапсида ВГС в сыворотках крови больных гепатитом С и доноров (Onto E. et al., 1996, Jolivet-Reynaud С. et al., 1998, Masalova O.V. et al., 1998). Подобные исследования наталкиваются на две основные трудности: низкая концентрация вируса и блокирование антигенов ВГС антителами в составе иммунных комплексов (Onto E. et al., 1996, Shiratori Y. et al., 1997). В нашей лаборатории разработан метод для количественного определения соге-белка, входящего в состав циркулирующих в плазме "свободных" вирионов и иммунных комплексов. При исследовании плазм от 80 антиВГС-позитивных доноров оказалось, что вирусная РНК выявляется только в половине образцов. В 94,4% РНК-позитивных плазм выявлен и белок нуклеокапсида ВГС. Концентрация белка core в разных образцах варьировала в широких пределах и составляла 5-850 пг/мл (Масалова О.В. и др., 2000). В сыворотках пациентов с ХГС (n=71) белок нуклеокапсида был обнаружен у 74% больных. Концентрация соге-белка не коррелировала с тяжестью заболевания Показано, что циркуляция ВГС в виде иммунных комплексов ассоциирована с более продвинутой стадией ХГС (согласно значениям ГИС) (Masalova O.V. et al., 2000). Тест-системы для ИФА на основе моноклональных антител, позволяющие определять белок нуклеокапсида не только на качественном, но и на количественном уровне, являются более простым и дешевым, чем ПЦР, методом выявления ВГС. Их внедрение в практику здравоохранения может существенно обогатить возможности современной диагностики и контроля за течением гепатита С.

Таким образом, несмотря на десятилетнее изучение вопроса о связи между присутствием вируса гепатита С в организме и прогрессированием хронического гепатита, многое по-прежнему остается неясным. Данные о роли вирусного генома и вирусных белков в патогенезе инфекции противоречивы. Необходимы дальнейшие исследования по комплексному анализу обоих компонентов иммунного распознавания: вируса (РНК, структурных и неструктурных белков) и иммунной системы хозяина (антител к ВГС, Т-клеток, цитокинов и иммунных комплексов). Эти знания необходимы для разработки эффективных средств профилактики и специфических препаратов для лечения гепатита С, что позволит контролировать это широко распространенное тяжелое заболевание человека.
* Работа поддержана РФФИ, проект № 01-04-48890

Вирус гепатита С (HCV) представляет собой небольшой вирус, покрытый липидной оболочкой, содержащей одноцепочечную РНК. HCV относится к флавивирусам, роду семейства тогавирусов. Между 5' и 3' терминальными участками генома вируса располагаются структурные и неструктурные гены (рис. 1). 6 Структурные гены (С - core, Е1, Е2) кодируют ядерный и оболочечные гликопротеиды, в то время как неструктурные гены (NS2, NS3, NS4, NS5) - ферменты, участвующие в репликации вируса. Внутри генома имеются вариабельные и гипервариабельные участки, 6, 7 и в зависимости от их строения выделяют по крайней мере 6 различных генотипов HCV (возможно, их 12 или больше). 5, 8, 9 Генотипы вируса, по-видимому, различаются по иммуногенности, географическому распределению и, вероятно, влияют на течение HCV-инфекции и результаты лечения (см. также "Зависимость тяжести течения от генотипа HCV", "Ответ на лечение ИФН альфа-2b, влияние генотипа HCV"). 5, 7, 8 Вариабельность генома также может снижать чувствительность имеющихся диагностикумов для тестирования донорской крови и осложнять разработку вакцин против вируса. 10 (В настоящее время все усилия направлены на разработку вакцин на основе core региона, являющегося относительно стабильным участком у всех генотипов). 11, 12

Разные генотипы могут выявляться на протяжении инфекции у одного и того же больного. 13, 14 Исходя из этого было предположено, что наличие более вариабельных участков генома может отражать стратегию ускользания вируса от механизмов защиты хозяина. 5, 13, 15 По мнению других исследователей, данный феномен не имеет значения для репликации вируса. 13

Рис. 1 Организация генома HCV (По Van der Poel и соавт., 6 воспроизведено с разрешения)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ HCV-ИНФЕКЦИИ

Anti-HCV и HCV РНК

По мере расширения представлений о структуре HCV методы выявления вируса становятся все более чувствительными. В настоящее время нет тест-систем для прямого определения антигенов HCV и больные тестируются на антитела к вирусу (anti-HCV). Скрининговым тестом обычно является иммуноферментный анализ (ELISA) (описан ниже). Положительные результаты контролируются более чувствительными методами рекомбинантного иммуноблоттинга (RIBA). По возможности необходимо исследование HCV РНК (с помощью полимеразной цепной реакции или метода амплификации разветвленной ДНК) для подтверждения наличия или отсутствия вируса в сыворотке.

Скрининговые тесты. Первые тест-системы для выявления anti-HCV основывались на обнаружении антител к вирусному антигену c 100 (anti-c100) с помощью ELISA первого поколения (табл. 1). 16 Однако anti-c100 могут появляться через много лет после инфицирования HCV; при этом наблюдается высокая частота ложноположительных результатов в популяциях низкого риска (таких как доноры), 14, 17-20 при исследовании длительно хранившихся образцов крови и у больных с гипергаммаглобулинемией. 21-23

Второе поколение тест-систем ELISA является более чувствительным, позволяя обнаруживать антитела к другим вирусным белкам, включая с22 и с33 (табл. 1). 24-26 Антитела к данным антигенам обнаруживаются чаще, чем anti-c100, и появляются в более ранние сроки. Они могут использоваться в диагностике как острой, так и хронической HCV-инфекции. 26-28

Третье поколение тест-систем ELISA сейчас широко используется для скрининга донорской крови, является более чувствительным и специфичным по сравнению с тест-системами ELISA предыдущих поколений 29-30 и дает почти 100% гарантию предотвращения заражения реципиентов донорской крови. Однако антитела могут быть не обнаружены у больных, инфицированных менее 6 месяцев назад, и у больных с иммуносупрессией. Возможны ложноположительные результаты (часто среди доноров). В связи с этим положительные результаты ELISA должны подтверждаться дополнительными тестами.

Табл. 1 Методы выявления антител к вирусу гепатита С (anti-HCV)

Метод	Выявляемые антитела (кодирующий ген)
Скрининговые тесты
I поколения ELISA	anti-c100 (NS4)
II поколения ELISA	anti-c22(C), anti-c33+anti-c100[anti-c200] (NS3/NS4)
II поколения ELISA	(С, NS3, NS4, NS5)
Дополнительные тесты
I поколения RIBA	anti-c100 (NS4), anti-5-1-1 (белки NS3/NS4 регионов)
II поколения RIBA	anti-c22(C) ,anti-c33 (NS3), anti-c100 (NS4), anti-5-1-1 (NS3/NS4)
II поколения RIBA	(С, NS3, NS4, NS5)

*Полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая выявить, клонировать и определить последовательность генома вируса, имеет наибольшую чувствительность из принятых тестов, позволяя определять РНК вируса даже при низком уровне виремии. ПЦР пока не доступна для широкого применения, имеет ограничения, связанные с возможностью загрязнения и количественным определением; в то же время амплификация вирусного генома дает большое преимущество в выявлении низких концентраций вируса и различий в нуклеотидной последовательности между разными генотипами. Количественное определение HCV РНК стало возможным благодаря адаптированию ПЦР с использованием метода серийных разведений или коамплификации РНК. 5 Новейший метод количественного определения основан на амплификации разветвленной ДНК (bDNA, Chiron). 36-39 Данный метод, выявляющий линейную корреляцию между тест-сигналом и титром вируса (более 3-4 log), более прост в исполнении, 40 но менее чувствителен, 5, 37 чем ПЦР. Результаты исследования могут различаться в зависимости от генотипа вируса. 38 Указанные тесты имеют важное значение при установлении связи титра HCV РНК с инфекциозностью, уровнем аминотрансфераз, тяжестью заболевания и ответом на противовирусную терапию.

HCV РНК. Тест-системы для прямого определения антигенов HCV в сыворотке еще не разработаны, и в настоящее время HCV РНК является лучшим маркером виремии, инфекциозности и активности болезни (см. "Хронический гепатит С. Биохимические показатели, сывороточные маркеры HCV"). Тестирование на HCV РНК проводится в основном в специализированных центрах, однако недавно появились коммерческие наборы для ПЦР. 32 Выявление HCV РНК с помощью ПЦР может подтвердить наличие виремии при отрицательных результатах исследования anti-HCV методами ELISA и RIBA. HCV РНК появляется в крови гораздо раньше других маркеров, обнаруживаясь спустя несколько дней после инфицирования. 33, 34 Следует, однако, отметить, что при циркуляции вируса в низких, подпороговых концентрациях HCV РНК может периодически не определяться. Поэтому суждение об отсутствии виремии на основании единичного отрицательного результата ПЦР не является окончательным.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Гепатит С: причины появления, классификация, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Гепатит С – это вирусное инфекционное заболевание, которое вызывает воспаление печени, зачастую приводя к ее серьезным повреждениям. Вирус гепатита С распространяется через зараженную кровь.

До недавнего времени лечение гепатита С требовало еженедельных инъекций и приема пероральных препаратов, которые многие люди, инфицированные вирусом, не могли использовать из-за других проблем со здоровьем или серьезных побочных эффектов.

Сегодня ситуация изменилась – разработаны лекарства нового поколения, и с их помощью хронический гепатит С поддается терапии.

Тем не менее около половины людей с гепатитом С не подозревают о том, что инфицированы, поскольку часто болезнь протекает бессимптомно.

Поэтому скрининг гепатита С необходимо проходить регулярно, особенно при наличии факторов риска заражения.

Причины появления гепатита С

Заболевание обычно распространяется, когда кровь человека, зараженного вирусом гепатита С, попадает в организм незараженного. Особенно часто это происходит в среде наркоманов.

В группе риска находятся люди, которым часто переливают кровь, и длительное время находящиеся на гемодиализе.

Заражению подвержены новорожденные дети, если их мать больна гепатитом С.

Кроме того, существуют редкие, но все же возможные ситуации инфицирования вирусом:

Совместное использование предметов личной гигиены, которые могли соприкасаться с кровью больного человека (бритвы, ножницы или зубные щетки).
Половой контакт с человеком, зараженным вирусом гепатита С.
Татуировки или пирсинг, выполненные в ненадлежащих санитарных условиях.

Вирус гепатита С не передается при совместном использовании столовых приборов, кормлении грудью, объятиях, поцелуях, при держании за руку, кашле или чихании, через укусы насекомых. Также он не распространяется через еду или воду.

Острый гепатит С – это ранняя стадия, когда гепатит длится менее шести месяцев.
Хронический гепатит С – это долгосрочный тип, когда заболевание длится больше шести месяцев.

Минимальная активность (печеночные трансаминазы (АЛТ и АСТ) в биохимическом анализе крови повышены не более, чем на 3 нормы)).
Умеренная активность (3–10 норм печеночных трансаминаз).
Высокая активность (> 10 норм).

В течение первых 6 месяцев от начала заболевания человек может даже не подозревать, что болен, ощущая лишь необъяснимую усталость, плохой аппетит, тяжесть в правом подреберье, регулярную головную боль и головокружение.

В этот же период может меняться цвет кала (от светлого вплоть до белого) и мочи (от темно-желтой до коричневой). Некоторые пациенты говорят, что у них болят суставы.

По мере прогрессирования заболевания к первоначальным симптомам присоединяются спонтанные кровотечения (носовые, маточные, кровотечения из десен), желтушность кожных покровов, склонность к образованию гематом, зуд, накопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), отеки ног. Кроме того, пациенты начинают терять вес, снижается память, появляются проблемы со зрением, на коже формируются сосудистые звездочки.

У мужчин может отмечаться гинекомастия (увеличение грудных желез), снижение либидо, уменьшение размера яичек.

Симптомы острого гепатита С включают желтуху, усталость, тошноту, жар и мышечные боли. Они появляются через 1-3 месяца после инфицирования вирусом и продолжаются от двух недель до трех месяцев.

Диагностика гепатита С

Диагноз ставится на основании жалоб больного и анамнеза. При подозрении на вирусный гепатит С врач обязательно выясняет, были ли в течение жизни переливания крови, хирургические манипуляции, не употреблял ли пациент инъекционные наркотики, делал ли татуировки и пирсинг, имели ли место незащищенные половые контакты.

Для уточнения диагноза могут понадобиться следующие обследования:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Гепатит С – это вирусная инфекция, которая поражает печень. Проявления ее могут быть очень разнообразными – от нетяжелого заболевания, которое проходит без лечения через несколько недель, до серьезной, хронической болезни, которая без специальной терапии может приводить к развитию цирроза печени и гибели пациента. В то же время хронический гепатит С нередко длительное время протекает бессимптомно, и человек может даже не подозревать о наличии у него данного заболевания.

Чтобы выявить максимальное число людей, зараженных вирусом, в нашей стране проводится скрининговое обследование разных групп населения на гепатит С. Это исследование крови на антитела, его также называют исследование – anti-HCV. Скрининговое обследование – это диагностическая процедура, которая позволяет с высокой степенью вероятности исключить болезнь среди людей, у которых нет явных симптомов. Иными словами, это лабораторный или инструментальный метод, который позволяет быстро, эффективно и недорого обследовать большое количество людей, которые не имеют жалоб, для того чтобы на ранних стадиях выявить заболевание, и излечить его в более короткие сроки и с лучшими результатами. Подобным примером является флюорографический скрининг взрослых для выявления заболеваний легких (в первую очередь, туберкулеза).

Однако подобные скрининговые методы, как правило, не являются окончательными в постановке диагноза, и требуют дальнейшего дообследования. В случае с гепатитом С таким уточняющим анализом является определение РНК вируса гепатита С в крови, который позволяет выявить непосредственно сам вирус, вернее, его генетический материал.

Как мы уже неоднократно упоминали в нашем блоге, просто наличие антител не является основанием для установления диагноза в случае с большинством инфекций. Дело в том, что антитела образуются как защитная реакция организма на проникновение чужеродного агента, и могут сохраняться очень длительное время даже после выздоровления. Таким образом, человек, у которого при скрининговом обследовании обнаружены антитела к гепатиту С, может и не иметь вируса в крови, а значит и самого заболевания. Такое возможно, если заболевание было перенесено в острой форме и иммунитет смог без помощи лекарств самостоятельно избавиться от вируса. Самовыздоровление от вирусного гепатита С, к сожалению, происходит достаточно редко – около 15-20% от всех случаев заражения вирусом. Также положительный анализ на anti-HCV антитела обычно длительно сохраняется у людей, излечившихся от гепатита после получения курса противовирусных препаратов. Для того, чтобы уточнить, присутствует ли до сих пор вирус в организме пациента врач и назначает анализ – ПЦР РНК вируса гепатита С. Выявление в крови РНК вируса гепатита С будет говорить о наличии активно протекающего заболевания, которое требует начала специфической терапии.

Кровь на РНК можно исследовать качественным методом и количественным. В соответствии с названием, качественный метод отвечает только лишь на вопрос, присутствует ли вирус в организме; при исследовании же количественным методом мы получаем информацию, сколько именно единиц вируса содержится в 1 мл крови, то есть можем судить о том, насколько активно размножается вирус.

Помимо обследования до начала терапии, анализ на ПЦР РНК ВГС необходим для суждения об исходах лечения. Как уже упоминалось, анализ на anti HCV (антитела к вирусу гепатита С) в этом случае, наиболее вероятно, будет сохраняться положительным, и значит, не несет никакой ценной информации для врача. Критерием же полного излечения является отсутствие вируса в крови через 12 недель после проведенного курса терапии.

Хотелось бы отметить, что, если у вас в крови обнаружены антитела к гепатиту С, даже в случае абсолютно нормального самочувствия, необходимо обратиться к врачу для дообследования. Вялотекущее воспаление в печени рано или поздно приводит к перестройке ее ткани, ухудшению функции и, в конце концов, к развитию цирроза. Существующие же в наше время схемы терапии гепатита С позволяют в достаточно короткие сроки (обычно за 3 месяца), с минимальной вероятностью побочных эффектов и высокой эффективностью избавиться от вируса. Именно поэтому лечение хронического гепатита С в настоящее время рекомендуется всем пациентам с достоверно установленным диагнозом.

Автор: врач-инфекционист Университетской клиники H-Clinic Дегтярёва Светлана Юрьевна.

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Коннов Данила Сергеевич.

Оккультный вирусный гепатит С был описан относительно недавно: в январе 2004 года группа Castillo (Испания) при изучении сотни пациентов с отклонениями в тестах печени, объяснений которым не находилось, обнаружили в гепатоцитах РНК ВГС в 57 из 100 случаев. Данный вариант течения гепатита С называют оккультным. В литературе устойчивая аббревиатура для него OCI (occult hepatitis C infection), и так мы далее его и будем назвать в этом тексте. Если вы знаете, что такое оккультный гепатит B – забудьте, абсолютно иная история, и похожее название вас не должно путать.

Итак, оккультный вирусный гепатит С – это ситуация, когда РНК ВГС определяется в мононуклеарах периферической крови (РВМС/МНПК) или в гепатоцитах, а в сыворотке крови РНК ВГС не определяется. По отношению к обнаружению антител к ВГС выделяют два сценария: серонегативный OCI и серопозитивный. Серопозитивный OCI называют вторичным, что должно указывать на очевидность факта наличия классического варианта ВГС в некоторый момент времени ранее.

Соответственно, клиницист должен помнить об OCI в двух основных ситуациях: первая – когда мы имеем клиническую картину, которая напоминает нам течение вирусного гепатита С, хотя и не выявляем в сыворотке антител и не наблюдаем РНК ВГС, то есть это поиск среди тех, где мы говорим о криптогенной болезни печени, вторая ситуация – когда мы считаем, что человек спонтанно или на фоне противовирусной терапии излечен от гепатита С, закономерно детектируются антитела к ВГС, но клиническая картина заставляет сомневаться в излечении.

Отдельного внимания требуют пациенты с хроническим гепатитом В и ВИЧ-инфекцией. Небольшие исследования показали довольно высокую распространенность OCI у людей с хроническим гепатитом B и ВИЧ-инфекцией, и в данных группах зачастую наблюдаются отклонения в лабораторных параметрах, характер течения заболевания не будет обычно вызывать вопросы и заставлять врача искать иные причины для объяснения клинической картины, кроме имеющихся и кажущихся очевидными для наблюдателя.

De Marco и коллеги в 2009 году попытались оценить распространенность OCI в общей популяции. В возрастной группе итальянцев 40-65 лет было случайно выбрано 276 человек без известных указаний на заболевание печени, в том числе и без антител к ВГС, и в 3,3% случаев в мононуклеарах крови обнаружили РНК гепатита С. Стоит отметить, что есть данные, позволяющие предполагать, что детекция в мононуклеарах возможна лишь в 70% случаев, а оставшаяся часть может быть выявлена сегодня лишь при молекулярной диагностике биоптата печени. Сравнимые, но чуть меньшие цифры были получены в аналогичном исследовании в группе доноров крови в Китае в 2016 году – распространенность OCI 2,2%.

Что можно сегодня сделать для диагностики OCI?
Золотым стандартом следует считать биопсию печени с последующим исследованием образца ультрачувствительными методами молекулярной диагностики. При исследовании биоптата печени в образцах у пациентов с OCI группа Castillo определила процент инфицированных вирусом гепатоцитов как 4,3% ± 3,9%.

Также возможен тест на РНК ВГС образца крови с исследованием мононуклеарных лейкоцитов периферической крови (МНПК), но при использовании большего объема сыворотки и применения ультрацентрифугирования, учитывая потенциально низкие концентрации РНК. Собственно, возможность обнаружения РНК ВГС в мононуклеарах была продемонстрирована группой Castillo в 2007 году: анализ плазмы 106 пациентов проводился с предварительным ультрацентрифугированием образца сыворотки объемом 2 мл на 10% сахарозной подушке в течение 17 часов при ускорении 100000x g*. Такой метод концентрирования, по оценке исследователей, повышал чувствительность примерно в 8 раз по сравнению с анализом обычного образца объемом 250 мкл. Дальнейший анализ проводился на ультрачувствительной ПЦР-системе. Использованная технология в данном исследовании позволила выявить OCI при анализе образцов крови в 87% случаев.

Другой экспериментальный метод диагностики OCI – детекция IgG к ядерному антигену HCVcore, данный метод позволил предполагать OCI, подтвержденную анализом биоптатов печени в 40% случаев. Комбинация данного серологического метода в сочетании с ПЦР анализом ультрацентрифугированных МНПК позволила выявить OCI в 91% случаев.

Маркером репликации ВГС при OCI следует считать обнаружение антигеномной РНК ВГС, это справедливо и для анализа биоптата печени, и при исследовании МНПК. Данное исследование требует применения специальных праймеров.

Небольшое исследование Desombere и коллег в 2009 показало, что OCI характеризуется волнообразными колебаниями репликации ВГС, которые связаны с изменениями уровней маркеров цитолиза (АЛТ).

Вопросы терапии OCI являются абсолютно открытыми. Не исследованы выгоды от терапии OCI, не ясно клиническое значение и не известно, как OCI влияет, и влияет ли, на формирование фиброза печени, особенно у пациентов с вторичным OCI и той или иной выраженностью уже сформировавшегося фиброза.

Небольшое исследование Pardo и коллег, опубликованное в 2006 году, показало исчезновение РНК ВГС у 8 из 10 пациентов, получивших терапию пегилированным интерфероном и рибавирином. На сегодняшний день нет данных о потенциале тех или иных безинтерфероновых режимов для терапии OCI. Также нет и четкого понимания того, как часто формируется OCI после формально успешного курса терапии ВГС с достижением устойчивого вирусологического ответа при использовании современных безинтерфероновых режимов.

В сентябре 2018 года опубликовано исследование, проведенное в Египте, в котором изучалась распространенность вторичного оккультного гепатита С у пациентов, получивших устойчивый вирусологический ответ на фоне безинтерфероновой терапии. Распространенность OCI в изученной группе (n=150) составила 11,3%. Основной режим терапии (93%), который получали участники исследования – софосбувир в комбинации с даклатасвиром. Два участника получали устаревшие режимы терапии (симепревир и софосбувир), и в обоих этих случаях наблюдалось формирование OCI. Следует учесть, что три четверти случаев гепатита С в Египте связаны с 4 генотипом ВГС.

Способность людей с OCI являться источниками инфицирования для других – вопрос открытый. Если передача половым путем представляется как минимум экстремально маловероятной, то значение для службы крови доноров с OCI остается крайне актуальным вопросом. Репликация ВГС в МНПК при OCI была доказана (Castillo, 2005). Напомним, что одобренных подходов скрининга на OCI донорской крови не существует.

Читайте также: