Герпес и глицирризиновой кислотой

Обновлено: 24.04.2024

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Активные вещества

фосфолипиды (phospholipides) Group Группировочное наименование
натрия глицирризинат (sodium glycyrrhizate) Group Группировочное наименование

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды

Капсулы мягкие желатиновые светло- коричневого цвета, овальные, со швом, упругие, непрозрачные; содержимое капсул - от светло-желтого до темно-желтого цвета однородная масса от мазеобразной до более плотной консистенции со своеобразным запахом; при хранении допускается незначительное расслаивание содержимого капсул.

1 капс.
натрия глицирризинат (тринатриевая соль глицирризиновой кислоты)	35 мг
фосфолипиды	65 мг

Вспомогательные вещества: воск пчелиный - 36 мг, масло подсолнечное - достаточное количество до получения содержимого капсулы массой 450 мг..

Состав оболочки желатиновой капсулы : желатин - 106.22 мг, глицерол - 48.93 мг, вода очищенная - 13.6 мг, натрия бензоат Е-211 - 0.25 мг, титана диоксид Е-171 - 0.22 мг, красители: железа оксид красный (Е-172) - 0.13 мг, железа оксид желтый (Е-172) - 0.51 мг, железа оксид черный (Е-172) - 0.14 мг.

10 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Гепатопротекторное средство, обладает также противовирусной активностью.

Глицирризиновая кислота подавляет репродукцию вируса в печени и других органах за счет стимулирующего действия на продукцию интерферона, повышения фагоцитоза, увеличения активности естественных киллеров. За счет детергентного действия улучшает эмульгирование фосфатидилхолина в кишечнике.

Фосфатидилхолин является основным структурным компонентом фосфолипидного слоя биологических мембран (клеточных и внутриклеточных). Восстанавливает структуру и функции поврежденных мембран гепатоцитов, благодаря чему предотвращает потерю клетками ферментов и других активных веществ, нормализует белковый, липидный и жировой обмены, восстанавливает дезинтоксикационную функцию печени, подавляет формирование соединительной ткани в печени, снижает риск возникновения фиброза и цирроза печени.

Фармакокинетика

Компоненты данной комбинации хорошо всасываются в тонком кишечнике как в виде исходной молекулы, так и биологически активных продуктов их гидролиза пищеварительными ферментами (ненасыщенные жирные кислоты, глицерин, неорганический фосфат и холин, глицирретовая кислота), которые транспортируются через стенку кишечника в лимфатическое русло, легко проникают в печень, легкие, кожу, другие органы.

В печени происходит частичный ресинтез фосфатидилхолина из продуктов гидролиза.

Показания активных веществ препарата Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды

В составе комплексной терапии: острый и хронический гепатит; жировой гепатоз и другие дегенеративные поражения печени; лекарственные и алкогольные поражения печени; цирроз печени; интоксикации; псориаз; нейродермит; экзема.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
B15	Острый гепатит А
B16	Острый гепатит В
B17.1	Острый гепатит С
B18.0	Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом
B18.1	Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента
B18.2	Хронический вирусный гепатит С
K70	Алкогольная болезнь печени
K71	Токсическое поражение печени
K73	Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках
K74	Фиброз и цирроз печени
K76.0	Жировая печень (дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках
L20.8	Другие атопические дерматиты (нейродермит, экзема)
L28.0	Простой хронический лишай (ограниченный нейродермит)
L30.0	Монетовидная экзема
L40	Псориаз

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Внутрь, по 2 капс. (таб.) 3-4 раза в сут, во время еды, запивая небольшим количеством воды.

В/в медленно. Разовую дозу вводят 2 раза/сут (утром и вечером) в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием.

Вирусные инфекции половых органов продолжают привлекать пристальное внимание исследователей и клиницистов вследствие роста заболеваемости, значительной контагиозности и потенциальной онкогенности.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вирусы, инфекции, гистамин, фосфолипаза, герпес, Эпиген интим

Рисунок 1. Динамика уровня цитокинов в цервикальном канале после применения глицирризиновой кислоты/плацебо при генитальном герпесе

Рисунок 2. Динамика уровня ММР-1 и ТIМР-1 в цервикальном канале после применения глицирризиновой кислоты/плацебо при генитальном герпесе

Рисунок 3. Динамика уровня цитокинов в цервикальном канале после применения глицирризиновой кислоты/плацебо при папилломавирусной инфекции

Рисунок 4. Динамика уровня ММР-1 и ТIМР-1 в цервикальном канале после применения глицирризиновой кислоты/плацебо при папилломавирусной инфекции

Рисунок 5. Динамика уровня цитокинов в цервикальном канале после применения глицирризиновой кислоты/плацебо при цитомегаловирусной инфекции

Рисунок 6. Динамика уровня ММР-1 и ТIМР-1 в цервикальном канале после применения глицирризиновой кислоты/плацебо при цитомегаловирусной инфекции

Исследования последних лет показали, что вирусы способны поддерживать воспалительный процесс в зоне поражения с изменением структурно-функциональных характеристик ткани, вызывать изменения антигенной структуры инфицированных клеток, индуцируя появление аутоантител, могут быть индукторами неопластических трансформаций. Локальные изменения слизистых оболочек и кожи при вирусной инвазии проявляются появлением в ткани воспалительных инфильтратов, активацией клеток иммунной системы, изменением уровня цитокинов, факторов роста и протеолитических ферментов, активацией ангиогенеза, изменением экспрессии генов.

Препараты солодки обладают многосторонней биологической активностью и оказывают противовоспалительное, противовирусное и иммуномодулирующее действие. Противовоспалительное действие заключается в купировании воспалительных реакций, вызываемых гистамином, серотонином и брадикинином. Кислота ингибирует активность фосфолипазы А и образование простагландина Е2 в активированных макрофагах, ускоряет миграцию лейкоцитов в зону воспаления. При этом угнетается как экссудативная, так и пролиферативная фаза воспалительного процесса. Как показали исследования, глицирризиновая кислота обладает также выраженным противовирусным действием. Первое исследование антивирусных свойств глицирризиновой кислоты было проведено в 1979 году, а в 90-е годы было установлено, что она прерывает репликацию вирусов на ранних стадиях за счет ингибирования киназы Р.

В ряде исследований было показано, что мутантные штаммы вирусов, резистентные к ацикловиру, сохраняют чувствительность к глицирризиновой кислоте. При взаимодействии кислоты с вирионами изменяются различные фазы вирусного цикла, что сопровождается необратимой инактивацией вирусных частиц, находящихся в свободном состоянии вне клеток; блокируется внедрение активных вирусных частиц внутрь клетки, нарушается способность вируса к индукции синтеза новых вирусных частиц.

Глицирризиновая кислота обладает также выраженным иммуномодулирующим действием. Показана способность глицирризиновой кислоты индуцировать образование ИФН и активировать неспецифические факторы клеточного иммунитета.

Все пациентки были разделены на группы:

I группа – 30 женщин с папилломавирусной инфекцией половых органов;
II группа – 30 женщин с типичной формой генитального герпеса (легкой и средней степени тяжести);
III группа – 30 женщин с цитомегаловирусной инфекцией половых органов;
контрольная группа – 10 здоровых женщин репродуктивного возраста.

В исследовании с целью оценки механизма действия исследуемого препарата использовалась модель моноинфекции и монотерапии. В каждой группе пациенткам проводили местную терапию глицирризиновой кислотой (n = 20) или препаратом плацебо (n = 10) в течение 1 мес., препарат наносили ежедневно по 2-3 раза на слизистые оболочки половых органов путем распыления, при локализации поражений на шейке матки препарат применяли интравагинально с помощью специальной насадки. Назначение препарата или плацебо в группах проводили слепым методом. Во время исследования лечение другими противовирусными препаратами не проводилось. Клиническую эффективность терапии оценивали в ходе лечения, период последующего наблюдения составил 6 мес.

С целью оценки локального действия глицирризиновой кислоты (до лечения и сразу после его окончания) исследовали слизь цервикального канала на содержание провоспалительных Th1-цитокинов – IL-1b, IL-6, TNF-α и IFN-γ, противовоспалительных Th2-цитокинов – IL-4, IL-10, а также матриксных металлопротеиназ ММР-1 и тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ ТIМР-1.

Анализ динамики клинических симптомов инфекции после применения глицирризиновой кислоты свидетельствует о высокой клинической эффективности препарата. При типичной форме генитального герпеса на фоне лечения длительность и клиническая выраженность рецидивов герпеса по субъективной оценке больных значительно уменьшилась, что позитивно повлияло на качество жизни пациенток. По сравнению с плацебо на фоне применения глицирризиновой кислоты отмечалось быстрое купирование симптомов вульводинии (зуда, жжения, дискомфорта в области герпетических высыпаний вульвы и влагалища); более быстрое заживление поражений (в среднем на 2 ± 0,78 дня по сравнению с плацебо); ускорение процессов эпителизации зон поражения; значительное сокращение зоны гиперемии вокруг герпетических элементов и реакции регионарных лимфатических узлов. Значительное снижение на фоне лечения местной воспалительной реакции, окружающей герпетические элементы, и ускорение процессов репарации ткани способствовало снижению риска присоединения вторичной бактериальной инфекции и развитию осложнений.

На фоне терапии глицирризиновой кислотой у пациенток с экзофитными формами папилломавирусной инфекции гениталий отмечалось купирование симптомов стойкого дискомфорта, зуда и жжения в области наружных половых органов через 4-6 дней от начала применения препарата. При наличии небольших и множественных кондилом вульвы и влагалища отмечено значительное уменьшение экзофитных образований в размере и общей площади поражения. При цитомегаловирусной инфекции исходно только у 6 пациенток отмечались симптомы вульводинии, которые были быстро купированы на фоне терапии глицирризиновой кислотой.

Основной задачей исследования была оценка влияния глицирризиновой кислоты на локальные молекулярно-биологические процессы в половом тракте при вирусных инфекциях. При анализе содержания провоспалительных цитокинов IL-1b, IL-6, TNF-α и IFN-γ в цервикальном канале до лечения во всех группах было выявлено, что персистенция вирусной инфекции сопровождалась значительным увеличением уровня Th1-цитокинов, что отражало интенсивность воспалительных реакций в ткани и являлось важным маркером фазы активации вирусной инфекции. При всех типах вирусной инфекции локальные уровни Th1-цитокинов достоверно превышали контрольные значения:

при генитальном герпесе в I группе уровень IL-1b был повышен в 33,2 раза, IL-6 – в 3,5 раза, TNF-α – в 4,6 раза и IFN-γ – в 3,6 раза;
при папилломавирусной инфекции во II группе уровень IL-1b был повышен в 62,4 раза, IL-6 – в 2,4 раза, TNF-α – в 13,6 раза и IFN-γ – в 3 раза;
при цитомегаловирусной инфекции в III группе уровень IL-1b был повышен в 18,6 раза, IL-6 – в 1,3 раза, TNF-α – в 3,7 раза и IFN-γ – в 2,8 раз (во всех случаях p 0,05 (рисунки: 1, 3, 5).

При анализе системы тканевых протеолитических ферментов матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов как ключевых эффекторов тканевого ремоделирования и важных маркеров воспалительного процесса во всех группах выявлено повышение локальной активности ММР-1 (рисунки: 2, 4, 6).

После курса терапии глицирризиновой кислотой локальные уровни Th1-цитокинов IL-1b, IL-6, TNF-α и IFN-γ в цервикальном канале достоверно снизились до контрольных значений, при этом динамика изменений была особенно показательна в I группе пациенток с генитальным герпесом, где исходная интенсивность воспалительных реакций была максимальной (рисунки 1, 3 и 5).

Терапия глицирризиновой кислотой привела к усилению защитного потенциала слизистой оболочки – к активации противовоспалительных Th2-цитокинов, при этом уровни IL-4 и IL-10 повысились, в ряде случаев превысив контрольные значения. При применении плацебо уровни провоспалительных Th1-цитокинов и регуляторных Th2-цитокинов незначительно колебались за счет волнообразности самого вирусного инфекционного процесса, но достоверно не изменились (p > 0,05 во всех группах по сравнению с исходными значениями и контролем).

При анализе действия глицирризиновой кислоты на уровень тканевых матриксных металлопротеиназ выявлено достоверное снижение после лечения активности протеолитических ферментов до контрольных значений:

В статье представлены современные подходы к назначению терапии при острых проявлениях герпесвирусной инфекции, а также к выбору препаратов в целях профилактики ее обострений.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: герпесвирусная инфекция, этиотропная терапия, супрессивная терапия

Герпесвирусные инфекции (ГВИ) широко распространены в мире. В частности, в Европе частота встречаемости достигает 50–80%, в странах Азии – до 90–100% [1]. Свыше 90% населения планеты инфицированы вирусом простого герпеса (ВПГ). До так называемой сексуальной революции прослеживалась четкая зависимость между типом ВПГ и локализацией высыпаний: ВПГ 1-го типа чаще связывали с локализацией в области лица, ВПГ 2-го типа – с генитальной локализацией. В последние годы подобная зависимость утратила актуальность из-за возросшей популярности орогенитальных контактов.

Среди врачей разных специальностей бытует мнение, что только тяжелые формы рецидивирующих ГВИ кожи или слизистых оболочек, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа и опоясывающий герпес требуют применения специфических этиотропных препаратов. Кроме того, часто необоснованно назначают различные иммуномодулирующие препараты в виде монотерапии. Отсутствие этиотропного лечения и наличие сопутствующих заболеваний и состояний, которые расцениваются как провоцирующие факторы, угнетающие иммунный ответ (аутоиммунные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы, острые и хронические воспалительные заболевания органов малого таза, психотравма и хронический стресс, воздействие ультрафиолетового излучения, употребление алкоголя, гормональные циклы, медицинские инвазивные вмешательства, злокачественные новообразования и иммуносупрессивная терапия при их лечении), снижают эффективность терапии, приводят к частым рецидивам заболевания и распространению ГВИ в популяции.

Клинические формы

Клинические формы проявления ГВИ крайне разнообразны. Только при поражении кожи и слизистых оболочек выделяют [2]:

первичную инфекцию;
герпетический стоматит (первичный герпес лица и полости рта);
первичный герпес половых органов;
первичный герпес другой локализации;
герпес новорожденных;
герпетическую экзему Капоши;
первичный герпес на фоне иммунодефицита;
рецидивы;
герпес лица и полости рта;
герпес половых органов;
рецидивирующий герпес иной локализации;
рецидивирующий герпес на фоне иммунодефицита;
хронический язвенный герпес;
диссеминированную инфекцию;
диссеминированное поражение кожи;
генерализованный герпес (диссеминированное поражение внутренних органов и кожи).

Герпесвирусные инфекции классифицируют по степени тяжести [3]:

легкое течение (частота рецидивов один-два раза в год, ремиссия не менее шести месяцев);
среднее (частота рецидивов от трех до пяти раз в год, ремиссия не менее трех месяцев);
тяжелое (частота рецидивов более шести раз в год, ремиссия от нескольких дней до шести недель);
бессимптомное.

Диагностика

Диагностика ВПГ представляет большую медико-социальную проблему, поскольку клинические проявления разнообразны и зависят от множества причин: типа вируса, генетической устойчивости человека к ВПГ, тяжести и длительности заболевания, состояния иммунного статуса, механизма инфицирования, вирусной нагрузки, возраста пациента, давности заболевания, наличия сопутствующей патологии.

Алгоритм диагностики ГВИ включает:

общеклиническое обследование;
сбор иммунологического, аллергологического, дерматологического и инфекционного анамнеза;
осмотр дерматолога, аллерголога-иммунолога, офтальмолога, гинеколога, невролога и других профильных специалистов;
диагностику методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (определение ДНК вируса простого герпеса (1-го или 2-го типа) в крови, слюне, моче, содержимом везикул, соскобе со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища и цервикального канала, конъюнктивы глаз). Учитывая высокую диагностическую значимость данного метода и зависимость смертности новорожденных от виремии, вызванной ВПГ 1-го и ВПГ 2-го типов, некоторые исследователи рекомендуют использовать ПЦР для лабораторного скрининга на генерализованную герпетическую инфекцию среди детей высокого риска и женщин репродуктивного возраста;
серологическую диагностику: анализ крови на IgM и IgG к ВПГ методом иммуноферментного анализа (ИФА). Наличие антител свидетельствует об инфицировании, но не всегда позволяет связать клинические проявления инфекции с вирусом герпеса: у части бессимптомных носителей выявляются высокие титры антител, тогда как у ряда пациентов с выраженной симптоматикой титры антител остаются низкими. Использование ИФА целесообразно при исследовании парных сывороток, полученных с интервалом 7–10 дней. Показателем первичной инфекции считается четырехкратное увеличение антител класса IgG к ВПГ;
цитоморфологические методы (проведение световой микроскопии биоматериала после его окрашивания на предметном стекле);
иммунофлуоресцентный анализ (используется в основном в научных исследованиях).

В клинической практике для постановки диагноза ВПГ обычно ограничиваются данными анамнеза и клинических проявлений болезни, а также выявлением ДНК ВПГ методом ПЦР в отделяемом из высыпаний, когда диагноз из-за локализации поражений или анамнестических данных вызывает сомнения.

В ряде случаев генитальная локализация ГВИ трудно диагностируется. Только в 20% случаев диагноз верен. 20% пациентов – вирусоносители, которые никогда не имели клинических симптомов или признаков заболевания. Нередко при рецидивах ВПГ генитальной локализации, протекающего в атипичной форме (без выраженных клинических признаков), диагноз кандидоза ошибочен. И наоборот: при заболеваниях, протекающих с язвенными поражениями (сифилисе, болезни Бехчета и др.), ставят диагноз герпеса.

Положительные результаты исследования методом ПЦР подтверждают наличие у пациента генитального герпеса, требующего лечения. Отрицательный результат теста не исключает диагноз, поскольку недостаточное количество материала, его потери при транспортировке в лабораторию и быстрое заживление очага инфекции способны привести к ложноотрицательному результату. В таких ситуациях исследование проводится два-три раза с интервалом две – четыре недели [4].

Полностью элиминировать вирус герпеса из организма не представляется возможным. Поэтому терапия герпетической инфекции направлена на блокаду репродукции вируса.

Противовирусная терапия наиболее эффективна в фазе репликации вируса. При обострении хронической инфекции, вызванной ВПГ, показана противовирусная терапия в комбинации с иммунопрепаратами на фоне патогенетической и симптоматической терапии.

Этиотропная терапия ГВИ считается общепризнанным подходом к лечению острых проявлений инфекции и профилактике ее обострений. Современные этиотропные противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) по уровню доказательности относятся к группе A [5]. Молекула валацикловира по сравнению с таковой ацикловира характеризуется более высокой биодоступностью (54%) и длительностью полувыведения (10–20 часов). Это позволяет снизить кратность приема препарата до двух раз в сутки и увеличить приверженность пациентов терапии.

Механизм действия противогерпетических препаратов заключается в угнетении синтеза вирусной ДНК и репликации вирусов за счет конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы.

Последнее время на российском фармацевтическом рынке появляется большое количество препаратов валацикловира. Форма выпуска – таблетки, покрытые пленочной оболочкой, в стандартной дозе 500 мг (валацикловира гидрохлорида гидрат 611,70 мг), а также в дозе 1000 мг (валацикловира гидрохлорида гидрат 1223,40 мг). Клиническую эффективность валацикловира у пациентов с хронической рецидивирующей ГВИ изучали в исследовании [6].

Выделяют два основных способа применения противовирусных химиопрепаратов: эпизодическое назначение (при необходимости, обострениях ГВИ) и пролонгированная терапия. В первом случае препарат назначают коротким курсом 5–10 дней, во втором пациенты принимают препарат ежедневно в течение нескольких месяцев или лет не только для купирования данного рецидива, но и для профилактики последующих обострений [7–9].

Показаниями для назначения супрессивной терапии являются:

тяжелое течение с частыми обострениями;
отсутствие продромального периода;
особые обстоятельства (отпуск, свадьба и т.д.);
использование иммуносупрессивной терапии;
наличие психосексуальных расстройств;
предотвращение риска передачи инфекции.

У пациентов с тяжелой ВПГ-инфекцией в большинстве случаев не наблюдается стойкого и значимого клинического эффекта в ответ на эпизодические курсы комбинированной терапии (противовирусные и иммунотропные, общеукрепляющие средства). Как правило, таким пациентам показаны длительные курсы противовирусных препаратов (в частности, ацикловир, валацикловир, фамцикловир) [10].

При использовании супрессивной схемы лечения дозы препаратов зависят от клинического течения рецидивов генитального герпеса. Если количество рецидивов не более десяти в год, суточная доза валацикловира составляет 500 мг. При количестве рецидивов свыше десяти в год валацикловир используют в дозе 1000 мг.

В лечении ГВИ легкого и среднетяжелого течения широко используются иммуномодулирующие препараты, интерфероны (ИФН), индукторы интерферона, а также витаминотерапия. При тяжелых формах ГВИ целесообразно внутривенное введение иммуноглобулина.

При тяжелом и длительном течении ВПГ-инфекции в случае курсового использования названных препаратов в качестве монотерапии отмечается недостаточный клинический эффект. При длительном приеме развиваются побочные и нежелательные эффекты. ИФН представляет собой только часть противовирусной защиты иммунной системы и не может заменить другие ее звенья при их несостоятельности. Использование иммунокорректоров без оценки иммунного статуса, индивидуального подбора и контроля их действия бывает малоэффективно или способно приводить к усилению иммунной дисфункции либо гипореактивности ряда звеньев иммунитета вследствие неадекватной стимуляции. Назначение препаратов для местного применения (мази, содержащие ацикловир, Эпиген интим спрей (глицирризиновая кислота) и др.) носит вспомогательный характер, поскольку пузырьковые высыпания на коже лишь одно из проявлений тяжелой ВПГ-инфекции.

Как показывают данные литературы и накопленный нами опыт, вирус герпеса способен реплицировать в других клетках и органах (в орофарингеальной области, лимфоузлах, слизистой прямой кишки и т.д.).

Клинический случай

К врачу аллергологу-иммунологу обратилась пациентка М. 32 лет с жалобами на пузырьковые высыпания на слизистой оболочке красной каймы губ, болезненность в области высыпаний, головную боль, нарушение сна, утомляемость, раздражительность.

Анамнез заболевания. Аналогичные симптомы беспокоят в течение пяти лет. Высыпания локализуются в области носогубного треугольника. Частота рецидивов – от шести до восьми раз в год. В течение полугода обострения ежемесячные. В 2013 и 2015 гг. – два эпизода герпетического кератита (заключение офтальмолога на руках). Неоднократно обращалась к дерматологу по месту жительства – курсы ацикловира 200 мг пять раз в сутки в течение трех – пяти дней с кратковременным эффектом. Кроме того, использовалась местная противовирусная терапия в виде мазей. Настоящее обострение в течение трех дней связывает со стрессом на работе (полгода работает на новом месте, рабочий график ненормированный). Самостоятельно применяла местную терапию без значимого эффекта.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7 ºС.

На слизистой оболочке красной каймы верхней губы слева сгруппированные пузырьковые высыпания с серозным содержимым, желтоватые корочки, мокнутие.

Лабораторная диагностика. Выявлена ДНК ВПГ 1-го типа методом ПЦР из содержимого везикулы.

Консультация невролога. Астеноневротический синдром. Назначен Атаракс 25 мг по 1/2 таблетки на ночь в течение трех недель. Соблюдение режима труда и отдыха. Во время повторной консультации принято решение об отмене препарата.

Консультация оториноларинголога. Хронический тонзиллит, простая форма, стадия ремиссии. Рекомендован курс промывания лакун миндалин № 10.

Пациентке рекомендована супрессивная терапия препаратом валацикловир 1000 мг один раз в сутки шесть месяцев. Соблюдение указаний невролога, оториноларинголога. Повторная консультация через два с половиной – три месяца.

Пациентка повторно явилась на прием через три месяца. Жалоб не предъявляла. На фоне проводимого лечения рецидивов ГВИ не отмечалось. Со слов больной, стрессовый фон на работе уменьшился, сон нормализовался (отменила Атаракс месяц назад).

Через два месяца после завершения курса супрессивной терапии жалобы отсутствовали. Рецидивов ГВИ не наблюдалось.

В работе освещены проблемы коморбидности псориаза и заболеваний гепатобилиарной системы. Приведенные эпидемиологические данные о поражении печени при псориазе подтверждены результатами собственных исследований. Несомненный интерес представляют препараты, оказывающие влияние не только на гепатобилиарную систему, но и на псориаз. В ходе биоинформационного анализа установлены белки и малые молекулы, задействованные в патогенезе как псориаза, так и заболеваний печени. Наиболее релевантным оказался белок HMGB1, на регуляцию которого можно влиять глицирризиновой кислотой.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: псориаз, гепатобилиарная система, биоинформационный анализ, глицирризиновая кислота

Псориаз остается актуальной и сложной проблемой современной дерматологии, что обусловлено высокой распространенностью в популяции, значительной долей в структуре дерматологических заболеваний и отсутствием единой этиопатогенетической концепции.

Важное значение в поддержании и рецидивировании дерматоза отводят нарушениям гепатобилиарной системы, поскольку патология печени и желчевыводящих путей может инициировать и усилить выраженность эндотоксикоза, воспаления, иммунный дисбаланс, обусловить нарушение процессов регенерации в организме в целом и коже в частности [2, 3].

Однако данные о частоте нарушений гепатобилиарной системы при разных формах заболевания, клинических, лабораторных и инструментальных особенностях гепатопатий и о состоянии печени и желчевыводящих путей у пациентов с различными формами псориаза противоречивы, а унифицированные алгоритмы диагностики таких нарушений отсутствуют [4, 5].

Псориаз и заболевания печени: факторы развития и взаимообусловленность

Установлена общность факторов, обусловливающих риск развития псориаза и заболеваний печени. Так, у пациентов с псориазом чаще, чем у здоровых лиц, отмечаются ожирение, гиперлипидемия, метаболический синдром. Эти же факторы способствуют развитию неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Доказано также, что злоупотребление алкоголем повышает вероятность развития не только алкогольной болезни печени (АБП), но и псориаза, в частности его тяжелых форм [4, 6–8].

Кроме того, показано, что псориаз является независимым фактором развития НАЖБП, риск развития последней увеличивается на 70%, ее тяжелых форм – на 60% [9]. Псориаз также считается дополнительным фактором развития АБП [10].

При сочетанном течении псориаза и НАЖБП, АБП более быстро прогрессирует фиброз и заболевания печени чаще достигают стадии цирроза [10, 11]. Получены данные о повышении смертности среди больных псориазом от цирроза печени [12]. У пациентов с НАЖБП и псориазом чаще развивается псориатический артрит [13], а потребление алкоголя, обусловливающего развитие АБП, способствует более тяжелому течению и ухудшению прогноза псориаза [14].

Результаты исследований ферментативной активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутаминтранспептидазы (ГГТ), лактатдегидрогеназы, монооксигеназной системы не выявили каких-либо специфичных изменений у таких пациентов. Достоверные изменения функции печени наблюдались только при тяжелых, торпидных и осложненных формах псориаза [15, 16].

Патогенетическое обоснование коморбидности

Анализ литературы свидетельствует об общих звеньях патогенеза псориаза и НАЖБП/АБП. Ключевую роль играют воспалительный процесс и выработка провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкинов (IL) 1 и 6, и фактора некроза опухоли альфа (TNF-α).

При псориазе IL-1 стимулирует экспрессию молекул адгезии на поверхности эндотелиальных клеток, пролиферацию кератиноцитов и выработку провоспалительных цитокинов [17]. IL-6 способствует миграции Т-клеток в эпидермис, росту и дифференцировке дермальных и эпидермальных клеток [18]. TNF-α стимулирует пролиферацию кератиноцитов, продукцию провоспалительных цитокинов, ангиогенез и экспрессию молекул адгезии [19].

IL-6 при НАЖБП участвует в формировании инсулинорезистентности [20], а IL-1 и TNF-α – в развитии и прогрессировании воспалительного процесса в паренхиме печени [21–23]. Указанные цитокины способствуют развитию воспаления и при АБП [24].

Еще одним аргументом в пользу единого патогенеза является повышенный уровень IL-1 и IL-6, TNF-α, выявляемый как при псориазе, так и при НАЖБП и АБП [11, 14].

Глицирризиновая кислота и псориаз

Сказанное выше свидетельствует о том, что комплексная терапия больных псориазом, имеющих признаки поражения гепатобилиарной системы, должна включать лекарственные препараты с гепатопротективным действием.

Учитывая проблему полипрагмазии, необходимо найти препарат, терапевтическими мишенями которого являются звенья патогенеза как псориаза, так и заболеваний печени. В этом отношении представляют интерес препараты глицирризиновой кислоты.

В экспериментальных исследованиях продемонстрирована способность глицирризиновой кислоты подавлять продукцию IL-1 [25], IL-6 [26] и TNF-α [27]. Кроме того, она характеризуется псевдоглюкокортикостероидной активностью, обусловленной ингибированием 11-бета-оксистероиддегидрогеназы [28], а топические глюкокортикостероиды – наиболее часто применяемый при псориазе класс препаратов.

Эффективность и благоприятный профиль безопасности глицирризиновой кислоты (препарата Фосфоглив (глицирризиновая кислота + фосфолипиды)) изучались в рандомизированных клинических исследованиях при НАЖБП [29], АБП [30], а также в качестве патогенетической терапии у пациентов с хроническим гепатитом С [31], которые не могли получать противовирусные препараты. Полученные результаты позволили включить данную фиксированную комбинацию в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи.

Кроме того, было проведено несколько небольших исследований, доказавших положительное влияние Фосфоглива не только на состояние печени, но и на течение псориаза [32, 33].

Все это послужило основанием для более детального изучения потенциала препарата Фосфоглив у больных псориазом.

Результаты собственных исследований

Авторами проведено эпидемиологическое исследование распространенности заболеваний печени и их структуры у пациентов с псориазом и биоинформационное исследование влияния глицирризиновой кислоты на псориатический процесс.

В структуре установленных диагнозов заболеваний печени у пациентов с псориазом преобладали стеатоз и вирусные гепатиты, что отражает тенденцию, характерную для популяции (рис. 3).

Уровень АЛТ оказался повышенным у 119 (28,9%) мужчин и 73 (24,5%) женщин, АСТ – у 124 (30,1%) и 76 (25,6%), ГГТ – у 140 (34,06%) и 69 (23,2%), холестерин – у 93 (22,6%) и 86 (28,9%), билирубин – у 73 (17,76%) мужчин и 66 (22,22%) женщин соответственно. При этом у трети пациентов отмечались изменения по двум или трем показателям.

У 42,7% мужчин и 29,6% женщин с измененными биохимическими показателями диагноз в отношении заболевания печени поставлен не был.

Полученные результаты подтверждают целесообразность применения гепатопротекторов при псориазе.

В связи с актуальностью гепатопротекторов, способных воздействовать не только на гепатобилиарную систему, но и на воспалительные процессы при псориазе, представляется целесообразным применение препарата Фосфоглив. Действие его активных компонентов при поражении гепатоцитов хорошо изучено, в то время как влияние глицирризиновой кислоты на течение псориаза представляет несомненный научный и практический интерес.

С этой целью было проведено биоинформационное исследование с использованием реферативной базы данных ResNet и программы Pathway Studio (компания Ariadne Genomics Inc., США). База данных ResNet содержит аннотации биологических объектов, в том числе клеточных процессов и малых молекул, а также аннотации функциональных связей между ними, сформированные при обработке текстового массива полнотекстовых статей и абстрактов, индексированных в Medline.

Значимость объединенных общей функцией процессов и малых молекул оценивалась по тому, насколько пересечение их множества, приписанного к данной категории, превышало ожидаемый размер. Гипергеометрическое распределение использовали в качестве модели случайного пересечения множеств.

При помощи программы Pathway Studio производилось распределение процессов по приоритетам: чем меньше значение p, тем выше вероятность, что процессы, относящиеся к заболеванию, включены туда неслучайно.

Согласно анализу литературы, 164 белка достоверно регулируются глицирризиновой кислотой. Из них были отобраны белки с большим количеством ссылок. Наиболее релевантными по количеству связей являются только 42 белка (см. таблицу). Первое место среди них занимает HMGB1.

HMGB1 (амфотерин) – белок группы ядерных негистоновых белков HMG. Он взаимодействует с ДНК ядра клетки и играет важную роль в развитии воспаления. HMGB1 как цитокиновый медиатор секретируется активированными макрофагами и моноцитами и, будучи ядерным белком, может высвобождаться при некрозе клеток и тканей. После высвобождения HMGB1 может связываться с рецептором врожденного иммунитета TLR4, что приводит к секреции цитокинов макрофагами и последующей воспалительной реакции.

Помимо ингибирования HMGB1 глицирризиновая кислота угнетает продукцию провоспалительных цитокинов: TNF-α, IL-6, IL-8, IL-1 и др.

Подавляющее большинство белков (см. таблицу) играет важную роль в развитии псориаза. Учитывая, что HMGB1 наиболее представлен в связи с глицирризиновой кислотой, было решено использовать классический сигнальный каскад от этого белка с дальнейшим обогащением сигналинга другими наиболее представленными белками. В результате мы получили сигнальный путь, идущий от глицирризиновой кислоты через HMGB1, который может гипотетически ингибировать псориатический процесс: подавлять продукцию основных провоспалительных цитокинов и клеточные процессы, вовлеченные в развитие псориаза (рис. 4). Ингибирование HMGB1 глицирризиновой кислотой может приводить к снижению активности АКТ-1 и NF-kB, отвечающих за апоптотические процессы в клетке.

Таким образом, снижение ингибирования процесса апоптоза способно снизить псориатические проявления. Уменьшение экспрессии генов TNF-α, IL-17, IL-8, IL-1, IL-18 и ММР9 также должно существенно повлиять на уменьшение патологического процесса.

Результаты исследований подтвердили потенциальную возможность Фосфоглива влиять на патогенез псориаза. В связи с этим становится очевидным необходимость проведения исследований влияния Фосфоглива не только на процессы, протекающие в гепатобилиарной системе, но и на цитокиновый статус больных псориазом с целью ингибирования остроты псориатического процесса и, возможно, увеличения периода между рецидивами.

При наружном и местном применении оказывает противовирусное действие. Глицирризиновая кислота активна в отношении ДНК- и РНК-содержащих вирусов, включая различные штаммы вирусов Herpes simplex, Varicella zoster, вирусов папилломы человека, цитомегаловирусов. Противовирусное действие связано, по-видимому, с индукцией образования интерферона. Прерывает репликацию вирусов на ранних стадиях, вызывает выход вириона из капсида, тем самым не допуская его проникновение в клетки. Это обусловлено селективным дозозависимым ингибированием фосфорилирующей киназы Р. Взаимодействует со структурами вируса, изменяя различные фазы вирусного цикла, что сопровождается необратимой инактивацией вирусных частиц (находящихся в свободном состоянии вне клеток), блокированием внедрения активных вирусных частиц через клеточную мембрану внутрь клетки, а также нарушением способности вирусов к синтезу новых структурных компонентов. Ингибирует вирусы в концентрациях, нетоксичных для нормально функционирующих клеток. Штаммы вирусов, резистентные к ацикловиру и йодоуридину, высокочувствительны к глицирризиновой кислоте. Оказывает также противовоспалительное, анальгезирующее и улучшающее регенерацию тканей действие как при ранних проявлениях вирусной инфекции, так и при язвенных формах.

При системном применении оказывает умеренное отхаркивающее действие, проявляет противовоспалительные свойства, стимулирует функцию коры надпочечников.

Показания активного вещества АММОНИЯ ГЛИЦИРРИЗИНАТ

Для наружного и местного применения: лечение инфекций половых органов, вызванных вирусом Herpes simplex типа 2 (как при остром первичном, так и при рецидивирующем течении); лечение инфекций кожи, вызванных вирусом Varicella zoster (в составе комбинированной терапии); лечение инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом папилломы человека; лечение неспецифических вагинитов, кольпитов. Профилактика распространенных вирусных инфекций, передаваемых половым путем.

Для системного применения: в качестве отхаркивающего средства при заболеваниях дыхательных путей с трудноотделяемой мокротой (в т.ч. при бронхиальной астме); в качестве слабительного средства у лиц с повышенной кислотностью желудка; экзема, аллергический дерматит; астенические состояния; артериальная гипотензия; болезнь Аддисона (диэнцефально-гипофизарные формы, в виде монотерапии и в сочетании с АКТГ); надпочечниковая недостаточность (на фоне длительной терапии ГКС), в т.ч. профилактика синдрома отмены в период прекращения лечения ГКС или снижения их дозы.

Читайте также: