Герпес в тазобедренном суставе

Обновлено: 19.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Боль в тазобедренном суставе: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Тазобедренный сустав играет ключевую роль в обеспечении повседневной двигательной активности. Он является самым большим суставом нашего организма и ежедневно испытывает колоссальную нагрузку, выдерживая вес всего тела и совершая движения. Принято считать, что болезни суставов появляются в пожилом возрасте. Отчасти это так - по мере старения происходит истончение хряща, который выполняет амортизирующую функцию при сгибании сустава. В норме во внутрисуставной полости содержится небольшое количество жидкости, которая смазывает поверхности сустава для лучшего скольжения. С возрастом, а также при ряде заболеваний количество жидкости уменьшается, что приводит к появлению боли. Однако болевой синдром может возникнуть в любом возрасте, и причины этого весьма многообразны.

Разновидности боли в тазобедренном суставе

Боль в тазобедренном суставе различаются по продолжительности:

а) острая;
б) хроническая (более 3 месяцев).

По локализации:

а) локальная боль;
б) иррадиирующая боль, то есть отдающая в близлежащие или относительно отдаленные области тела.

Возможные причины боли в тазобедренном суставе

В первую очередь, рассмотрим состояния, которые требуют немедленной госпитализации и наблюдения врача.

По мере старения человека в результате остеопороза кальций вымывается из костной ткани и кости становятся хрупкими, поэтому любое падение, даже с небольшой высоты, или ушиб могут привести к перелому шейки бедра. Данное состояние требует длительного лечения, часто с хирургическим вмешательством, и продолжительного восстановления.

Боль в тазобедренном суставе может возникнуть в результате асептического некроза головки бедра. Заболевание возникает по причине нарушения кровообращения в суставе, связанного с длительным приемом глюкокортикоидных гормонов (их назначают при бронхиальной астме, ревматоидном артрите и ряде других заболеваний), алкогольной зависимостью, тяжелым течением сахарного диабета. Некрозу сустава может предшествовать травма, но в ряде случаев истинную причину установить не удается.

Боль в таком случае интенсивная, возникает при ходьбе и при попытке встать на больную ногу.

Возрастные изменения могут сопровождаться остеоартритом - изнашиванием хряща, в результате чего он теряет способность защищать суставные поверхности при трении, развивается воспаление и болевой синдром. Пациенты жалуются на боль в паховой области, отдающую в бедро. Усиливается боль при ходьбе и опоре на пораженную конечность.

Для воспаления полости сустава, в которой находится головка бедренной кости, характерна боль в ягодице и тазобедренном суставе, усиливающаяся в лежачем положении на больном боку. Если воспаление носит инфекционный характер, то в начале заболевания у больного отмечается лихорадка, покраснение и припухлость мягких тканей, болезненность при прикосновении к суставу.

Ревматические заболевания сопровождаются общим недомоганием, утомляемостью, небольшим повышением температуры тела, может отмечаться скованность в суставах в утренние часы, которая исчезает через несколько часов, воспаление может затрагивать сразу несколько суставов.

Воспалительные процессы в сухожилиях тазобедренного сустава (тендинит) приводят к выраженной болезненности.

Артрит при туберкулезе часто поражает именно тазобедренный сустав. Для дебюта заболевания характерна легкая хромота, но по мере нарастания воспаления подвижность сустава становится все более ограниченной, появляется боль, припухлость.

У детей и подростков боль в тазобедренном суставе может быть симптомом редкого заболевания, встречающегося чаще у мальчиков, – болезни Пертеса (разновидности асептического некроза головки бедренной кости, причины которого до конца не изучены). Ребенок начинает прихрамывать, жаловаться на боль в коленном и тазобедренном суставе. Заболевание требует длительного консервативного лечения.

Перелом шейки бедра.
Асептический некроз головки бедренной кости.
Остеоартрит.
Ревматические заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит).
Воспалительные заболевания (тендинит, бурсит).
Инфекционный процесс.
Туберкулез.
Травмы.
Болезнь Пертеса.

Диагностика и обследования при боли в тазобедренном суставе

Для уточнения диагноза врач может назначить следующие обследования:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Человек постоянно контактирует с окружающей средой, а значит и с населяющими ее микроорганизмами, многие из которых являются патогенными, способными вызвать воспалительный процесс. Инфекционный артрит развивается при попадании инфекции в сустав. Предупредить тяжелые осложнения этого заболевания может только своевременное обращение за медицинской помощью.

Общие сведения о заболевании

Инфекционный артрит – это воспаление сустава, вызванное местной или общей инфекцией. Симптомы болезни и ее течение во многом зависят от вызвавшей инфекционный процесс инфекции.

Коды инфекционных артритов по МКБ-10:

стафилококковый - M00.0;
пневмококковый - M00.1;
стрептококковые - M00.2;
вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями - M00.8;
пиогенный неуточненный - M00.9;
туберкулезный – М01.1;
гонококковый - M01.3;
вирусный – М01.5.

Заболевание очень распространено и может стать причиной стойкого нарушения суставной функции. Четверть пациентов, обращающихся по поводу заболеваний суставов, страдают инфекционными артритами.

Причины инфекционного артрита

Причиной заболевания является инфекция – гнойная инфекция из расположенных рядом очагов (флегмон, абсцессов) или занесенная с током крови при холециститах тонзиллитах, а также общие инфекционные заболевания. При попадании инфекционных возбудителей в сустав иммунная система начинает с ними бороться, вызывая воспалительный процесс, течение которого напрямую связано с особенностями инфекционного возбудителя.

Воспаление может быть:

неспецифическим – то есть, иметь общие симптомы, характерные для воспалительных процессов; вызываются такие процессы гноеродной патогенной и условно-патогенной микрофлорой – стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочками и др.; вызываемые ими воспалительные процессы носят обычно острый гнойный характер и протекают остро, особенно, у детей;
специфическим – при таком воспалении развиваются, как общие симптомы, характерные для всех артритов, так и симптомы, свойственные данной инфекции; к таким инфекциям относят туберкулезный, бруцеллезный, гонорейный, вирусный, грибковый, паразитарный воспалительные процессы.

Инфекционные артриты имеют два механизма развития:

бактериально-метастатический – воспаление начинается из-за присутствия в суставе инфекции;
токсико-аллергический – воспаление развивается за счет общей интоксикации и неадекватного иммунного ответа на внедрение в организм инфекции;
смешанный – действуют оба механизма.

Факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного артрита: вредные привычки, поднятие тяжестей, наличие лишней массы тела, сахарного диабета. Гнойные поражения суставов особенно часто развиваются у женщин, страдающих ревматоидным артритом.

Симптомы инфекционного атрита

Инфекционный артрит обычно начинается и протекает остро, иногда подостро. Но при некоторых специфических инфекциях он имеет незаметное начало и длительное течение.

Начало болезни и первые симптомы

При остром начале основными симптомами инфекционного артрита являются: выраженная лихорадка, озноб, летучие мышечно-суставные боли в сочетании с резкой болезненностью в пораженном суставе, отеком и гиперемией кожи над ним. Практически всегда остро протекает инфекционный артрит у детей.

Подострое течение имеет не такое заметное начало, температура тела нормальная или субфебрильная. Отек, гиперемия и боль в суставах умеренные.

Самым опасным является скрытое, незаметное течение, характерное для туберкулезного артрита. Характерны неопределенные боли в суставах, похрустывание, снижение двигательной активности. Болезнь протекает на фоне туберкулеза, небольшое повышение температуры также может не привлечь внимания, поэтому туберкулезный артрит редко выявляется на ранних стадиях.

Боли и и отеки характерны для начальной стадии инфекционного токсико-аллергического артрита у детей и взрослых

Явные симптомы

Острый гнойный артрит развиваются очень быстро, состояние ухудшается с каждым днем, беспокоит лихорадка, отечность, гиперемия и боль нарастают. Не исключено, что больному потребуется хирургическая помощь.

При более медленном течении симптомы инфекционного артрита развиваются постепенно, появляется общее недомогание, слабость, суставные боли становятся постоянными, усиливаясь при движении. Постепенно нарушается функция конечностей: появляются трудности в их сгибании или разгибании.

Когда необходимо обращаться за медицинской помощью

К врачу нужно обращаться при появлении следующих симптомов:

постоянных или регулярно повторяющихся болях в суставах;
появлении лихорадки, недомогания в сочетании с болями в суставах;
отека, гиперемии кожи над суставом в сочетании с лихорадкой у пациентов, уже страдающих хроническим артритом – возможно, к имеющемуся хроническому воспалению присоединилась инфекция;
появление суставных болей при туберкулезе легких, гонорее, бруцеллезе и др. инфекционных заболеваниях.

Опасности

Заболевание часто протекает тяжело, с осложнениями.

Стадии заболевания

Течение болезни связано с ее клинической формой, поэтому стадии развития патологического процесса могут иметь значительные различия. Рассмотрим стадии развития острого гнойного артрита, разработанные НИИ им. Вишневского:

Начальная – гнойный процесс без деструкции внутрисуставных тканей:
1. А. - без поражения околосуставных тканей;
2. В. – с развитием гнойных процессов в прилегающих тканях.
Развернутая – гнойный артрит с деструкцией внутрисуставных тканей:
1. А. - без поражения околосуставных тканей;
2. В. – с гнойным поражением окружающих мягких тканей.
Запущенная – с поражением костной и хрящевой ткани:
1. А. - без поражения окружающих тканей;
2. В. – с гнойным поражением данных тканей;
3. С. – с выходом гноя на поверхность тела (свищами).
Завершающая:
1. при отсутствии адекватного лечения – деструкция, неподвижность сустава, инвалидизация;
2. при правильном лечении – полное или частичное восстановление функции конечности.

Возможные осложнения

Инфекционный артрит может давать ранние и поздние осложнения. К ранним осложнениям относятся в основном осложнения гнойного артрита:

нагноение околосуставных тканей;
генерализация инфекции, сепсис.

Отдаленные последствия – это утрата функции конечности разной степени: от легкой до полной неподвижности.

Классификация

Происхождение и симптомы инфекционного артрита разных клинических форм имеют, как сходство, так и отличие. Рассмотрим наиболее распространенные формы.

Острый гнойный

Острый гнойный артрит коленного сустава

Данная форма заболевания развивается при попадании в сустав гноеродной инфекции (синегнойной палочки, стафилококков, стрептококков и др.). Заражение может быть первичным при ранениях и вторичным – при переходе инфекции из окружающих тканей или отдаленных очагов инфекции. К группе риска относятся лица, страдающие ревматоидным артритом, особенно, женщины.

Начинается заболевание остро и протекает тяжело. Появляется лихорадка, головная боль, озноб. Пораженный сустав отекает, кожа над ним краснеет. Боль настолько сильная, что больной не может пошевелить конечностью и старается придать ей положение, вызывающее наименьшую болезненность.

Без оказания своевременной помощи суставные поверхности быстро разрушаются с ограничением подвижности конечности. При назначении адекватного лечения наступает полное выздоровление.

Септический

Развивается на фоне уже существующего сепсиса – генерализованного инфекционного процесса. Инфекция попадает в суставную полость гематогенным путем - с током крови. Заболевание может протекать в виде:

бактериально-метастатической формы с симптомами острого гнойного артрита – состояние пациента может быть крайне тяжелым; прогноз заболевания зависит от своевременного лечения;
токсико-аллергической формы – течение не всегда имеет острый характер, часто протекает подостро с множественным поражением суставов мигрирующего (чередующегося) характера; процесс носит негнойный характер и заканчивается выздоровлением на фоне излечения сепсиса.

Туберкулезный

Артрит в данном случае также протекает в виде бактериально-метастатической и токсико-аллергической форм. В первом случае поражаются в основном позвоночник и крупные суставы конечностей, а заболевание носит название костно-суставного туберкулеза. Протекает изначально хронически с нарастающими болями при движении, общим недомоганием. Основные изменения видны на рентгене в виде поражения суставной костной ткани от появления пятна с утратой костью кальция до разрушения кости. При отсутствии лечения приводит к инвалидности.

Токсико-аллергическая форма впервые описанная Понсе в начале 20-го века, протекает очень похоже на ревматоидный артрит с хроническим началом и поражением мелких суставов кисти и стоп. Возможна также их деструкция и инвалидизация. Поражение крупных суставов иногда протекает без последствий и проходит на фоне противотуберкулезной терапии.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Боль в суставах в состоянии покоя

Гонорейный

Поражение суставов гонококковой инфекцией может иметь бактериально-метастатическую и токсико-аллергическую формы. В обоих случаях поражаются крупные суставы, чаще всего один коленный (голеностопный, лучезапястный). Протекает болезнь остро, с высокой температурой, интоксикацией и сильнейшими суставными болями. Колено отекает, краснеет, до него невозможно дотронуться из-за болей.

При проведении своевременного лечения болезнь имеет благоприятный исход. Если же не лечить, быстро наступает полная неподвижность конечности.

Боррелиозный

Боррелиоз или болезнь Лайма – это инфекция, вызываемая спиралевидными бактериями – спирохетами боррелиями. Передается она клещами и протекает в виде последовательной смены стадий:

Через 1-2 недели после укуса клеща появляются повышение температуры тела, интоксикация, скованность мышц и появление на теле в месте укуса клеща покраснения - эритемы, окруженной концентрическими кольцами, распространяющейся на большие участки тела. При своевременном назначении антибактериальной терапии заболевание может закончиться на этой стадии.
Развивается через 1 – 3 месяца после начала заболевания и проявляется в виде поражений нервной системы (менингитов, невритов с острыми болями) и сердца (сердечных блокад, миокардитов и др.).
Поражение суставов начинается через полгода (иногда через 2 года) после начала заболевания у генетически предрасположенных людей и протекает в виде сильных суставных болей, доброкачественного рецидивирующего воспалительного процесса, протекающего по типу инфекционно-аллергического артрита с асимметричным поражением 1 – 2 суставов (чаще всего коленного) и заканчивающегося через несколько лет выздоровлением у большинства больных. Но у некоторых пациентов заболевание может переходить в хроническую форму с постепенным нарушением функции конечностей.

Начальная стадия боррелиоза – мигрирующая эритема и 3 стадия - хронический артрит колена

Вирусный

Развивается на фоне различных вирусных заболеваний:

Парвовирусная инфекция, вызванная парвовирусом B19 – заболевание протекает с интоксикацией, лихорадкой, кожными проявлениями в виде красных пятен, возвышающихся над кожей папул и точечных подкожных кровоизлияний. Одновременно происходит симметричное поражение суставов. Могут вовлекаться мелкие суставчики кисти, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные суставы. Симптомы похожи на ревматоидные поражения, но протекают от 3 месяцев до года и имеют благоприятный исход.
Краснуха – артрит развивается чаще у взрослых женщин на фоне уже имеющихся симптомов краснухи или перед их появлением. У детей такие поражения встречаются редко. Околосуставные ткани отекают, краснеют, появляются сильные боли, нарушающие суставную функцию. Поражение асимметричное с вовлечением мелких суставов кисти, лучезапястных, коленных, локтевых суставов. Артрит продолжается две-три недели, после чего наступает полное выздоровление.
Вирусные гепатиты В и С – артриты развиваются достаточно часто, но имеют доброкачественное течение и заканчиваются полным выздоровлением. Поражаются мелкие суставы кисти, локтевые, голеностопные и реже другие суставы. Воспаление в суставах обычно начинается до появления желтухи и заканчивается в период ее разгара.

Грибковый

Чаще всего грибковые поражения суставов развиваются при актиномикозе, но встречаются и при другой грибковой инфекции. Патогенные грибки попадают в суставную полость из расположенного рядом костного очага поражения или из отдаленных очагов (кариозные зубы) с током крови. Течение хроническое, с рецидивами и возможным присоединением бактериальной инфекции. Очень часто возникают свищи – ходы, по которым гной из сустава выделяется на поверхность кожи. При отсутствии адекватного лечения приводит к постепенной утрате суставной функции.

Паразитарный

Причиной артрита обычно является эхинококкоз, поражающий костную ткань позвонков, костей таза и длинных костей конечностей. В суставах обычно развивается токсико-аллергический воспалительный процесс. Часто вовлекаются суставы позвоночника, тазобедренные, коленные и локтевые суставы. Течение доброкачественное, но сопровождается сильными суставными болями. Выздоровление наступает при назначении полноценного лечения эхинококкоза.

Инфекционно-аллергический артрит

Инфекционно-аллергический артрит возникает, когда есть аллергия, на фоне которой развивается при неблагоприятных условиях воспалительный процесс в суставах. Заболевание протекает в бурной форме, сопровождается высокой температурой и сильными болевыми признаками. В области поражения наблюдается покраснение, отечность, припухлость. На разных участках кожи – кольцеобразная аллергическая сыпь. Лечением инфекционно-аллергического артрита занимаются ревматолог и аллерголог.

Локализация инфекционного артрита

При инфекционном поражении суставов локализация патологического процесса зависит от особенностей инфекции и ее клинической формы. При острых гнойных артритах – это в основном крупные суставы – коленный, голеностопный, локтевой. Мелкие суставы кисти и стопы поражаются при токсико-аллергической форме туберкулезного и некоторых вирусных артритах.

Асимметричное поражение одного-двух крупных суставов характерно для боррелиоза, чаще всего при этой инфекции в процесс вовлекаются коленные суставы.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация ревматолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте! Есть результаты анализов в итоге? АЦЦП, РФ, СРБ, СОЭ? Суставы опухают? Расхаживаетесь дольше 30 минут утром?

Марина, здравствуйте! По вопросу ревматоидному артриту практически ничего нет. Есть анализ антинуклеарные антитела- везде написано не обнаружены , и ревмафактор тоже в норме

Марина, суставы болят в плечах. А ногах только нижняя косточка по бокам отекшие с ощущением множества маленьких шариков на ощупь

Да, при движении мне намного лучше. Стоит только присесть или прилечь хоть на пол часа, моментально все болит и ломит

Марина, Обезболивающее не пью, не знаю что поможет. Иногда не выдерживаю и мажу Найз гель, помогает, но все равно чувствую те места где болит.

Если с печенью и желудком все прилично, можно и внутрь принимать. Тот-же найз 100мг, например при сильных болях, не больше 200мг в сутки.

Желудок слабый, поверхностный гастрит. А печень сейчас перегружена валацикловиром, в комплексе пью легалон. Поэтому опасаюсь большого приема таблеток

Если это аутоиммунное заболевание, то заглушить его могут только иммунодепрессанты, возможно вместе с гормонами. Препараты серьёзные, как вы понимаете, поэтому назначаются только после внятного диагноза. Никакое ревмо заболевание не развиваются так быстро, что счёт идёт на дни. Так что вы можете спокойно обследоваться. Если будут сильные боли, можно уколоть мелоксикам 15мг внутримышечно, это самый щадящий вариант.

Что такое коксартроз

Артроз тазобедренного сустава или коксартроз – это хроническое медленно прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание, сопровождающееся деструкцией хрящевой и костной ткани сустава, разрастанием деформирующих сустав костных остеофитов, а также вовлечением в патологический процесс околосуставных тканей. Все это постепенно приводит к полной утрате функции ноги и инвалидности. Болеют артрозом такого типа чаще женщины.

Долгое время заболевание считалось возрастным, но сейчас уже доказано, что у многих людей такая патология ног начинает развиваться уже после 20 лет, а иногда и в детском возрасте, длительное время протекая бессимптомно, проявляясь после 40 – 50 лет. По частоте заболеваемости коксартроз уступает только артрозу коленного сустава. А вот по продолжительности периодов нетрудоспособности намного опережает его, так как протекает тяжелее. Одинаково часто развиваются, как коксартроз обоих суставов, так и одного.

В некоторых случаях заболевание выявляют на поздних стадиях, но это не является приговором: для любой стадии разработаны методы консервативного и хирургического лечения. Код коксартроза по 10 МКБ (Международной классификации болезней 10-го пересмотра) – М16.

Причины и особенности развития артроза тазобедренного сустава

Артроз тазобедренного сустава (ТБС) – это на самом деле группа заболеваний, имеющих разное происхождение, но сходных по механизму развития патологического процесса, изменениям в суставных тканях и основным симптомам. Заболевание может быть первичным (причины этого заболевания полностью не установлены) и вторичным.

Причины развития вторичного коксартроза:

Экзогенные – факторы внешнего воздействия. Это тяжелый физический труд, занятия спортом, сопровождающиеся повышенной нагрузкой на ноги и микротравмами. Сюда же относятся последствия макротравм – переломы, вывихи, разрывы связок.
Внутренние причины – различные общие заболевания, одним из проявлений которых является коксартроз. К таким заболеваниям относятся хронические инфекционно-воспалительные и аутоиммунные (ревматоидный, реактивный, псориатический артриты), а также обменные (подагра) патологические суставные процессы. Со временем наряду в воспалительными в суставах ног развиваются дегенеративно-дистрофические процессы – артрозо-артриты (остеоартрозы).
Врожденные болезни – дисплазии (нарушение формирования сустава) и остеохондропатии (нарушение питания сустава с последующим некрозом кости) также могут заканчиваться коксартрозом, например, асептический некроз головки бедренной кости (болезнь Пертеса) – причины этих заболеваний точно не установлены.
Генетическая предрасположенность – наследственные особенности строения ТБС и генетическая патология соединительной ткани.
Возрастные физиологические процессы, сопровождающиеся гормональными изменениями, в том числе, снижением содержания женских половых гормонов (женщины болеют чаще мужчин), лишней массой тела, меньшей двигательной активностью.

Под воздействием перечисленных факторов (часто сразу нескольких) в суставной полости постепенно происходят изменения на клеточном уровне: изменяется обмен веществ в клетках хрящевой ткани, процессы разрушения в них начинают преобладать над процессами синтеза. Уменьшается объем суставной жидкости, питающей хрящевую ткань. Суставная щель суживается.

Поражение тазобедренного сустава при коксартрозе

Это приводит к постепенному истончению, а затем растрескиванию суставного гиалинового хряща и разрастанию в подхрящевой зоне кости соединительной ткани. Кости по краям суставных поверхностей начинают разрастаться (защитная реакция), образуя наросты (остеофиты) и деформируя ногу. В суставной полости идут дегенеративно-дистрофические процессы, периодически усиливающиеся асептическим (без наличия инфекции) воспалением. Со временем суставные поверхности частично срастаются за счет разрастания соединительной ткани, это мешает ноге сгибаться, разгибаться и поворачиваться внутрь. Окружающие мышцы постоянно находятся под напряжением, защищая сустав от дополнительного травмирования и одновременно усиливая болевые ощущения, что приводит со временем к их атрофии (уменьшению в объеме).

Ограничение и болезненность движений способствуют тому, что больной принимает вынужденное положение при ходьбе со смещением таза, головки бедренной кости и оси движения в ноге. Это приводит к изменениям в колене и голеностопе, развитию плоскостопия.

В группе риска лица:

работа которых связана с поднятием тяжестей – грузчики, профессиональные спортсмены-тяжеловесы;
страдающие хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями суставов или имеющие близких родственников, страдающих с такой патологией;
страдающие заболеваниями позвоночника – остеохондрозом, сколиозом и др.;
имеющие лишнюю массу тела и ведущие малоподвижный образ жизни;
в возрасте после 50 лет и старше.

Симптомы коксартроза

Заболевание начинается постепенно, часто незаметно для больного. Очень важно уловить первые признаки болезни и не игнорировать их, а сразу же обращаться к врачу.

Но если этого сделать не удалось и в ноге уже произошли серьезные изменения, врач сумеет помочь. Он устранит боль и приостановит прогрессирование болезни.

Первые признаки артроза тазобедренного сустава

Начальные симптомы артроза тазобедренного сустава - это легкая утренняя скованность движений и появление болей после длительной прогулки или нахождения в положении стоя. Боли обычно локализуются в области тазобедренного сустава и отдают в пах или ягодицу. Но иногда первыми признаками коксартроза являются болезненные ощущения в ноге от колена и ниже. Они быстро проходят в состоянии покоя.

К сожалению, больные редко обращаются к врачу при появлении таких признаков, чаще они их просто игнорируют и пропускают возможность подавить развитие патологического процесса в самом начале, когда это сделать легче всего.

Явные симптомы артроза тазобедренного сустава

Болевой синдром усиливается, распространяются на паховую область, ягодицу, по наружной и внутренней поверхности бедра спускаются к колену, а затем по голени к стопе. Появляется ограничение движений ноги, особенно, при внутренних поворотах (ротации внутрь) и отведении кнаружи. Боли появляются и независимо от двигательной активности, в том числе ночью. Часто они связаны с переменой погодных условий. Появляется хромота, это заставляет больного ходить, опираясь на трость.

Больной начинает замечать, что больная нога становится короче и меньше в объеме, чем здоровая. Явные симптомы болезни не вызывают сомнения, что причиной является поражение ТБС. Именно в таком состоянии больные чаще всего обращаются к врачу.

Для коксартроза характерны боли в паху и по наружной стороне бедра

Опасные симптомы артроза тазобедренного сустава

При появлении следующих симптомов нужно немедленно обращаться к врачу:

сильные суставные боли, невозможность наступить на ногу, ощущение неустойчивости – признак подвывиха ТБС;
повышение температуры тела в сочетании с усилением болей в ноге – признак суставного воспалительного процесса; если температура высокая, то возможно, присоединилась инфекция;
больная нога стала значительно короче здоровой, невозможны отведения в сторону и поворот внутрь – признак утраты значительной части функции сустава.

Чем опасен коксартроз

Любая локализация и форма артроза имеет серьезные осложнения, поэтому не стоит затягивать с лечением.

Артроз ТБС опасен тем, что заболевание постоянно прогрессирует до полной утраты функции, когда нога просто перестает двигаться. Существует также опасность присоединения инфекции и распространения ее на прилегающие ткани.

Степени коксартроза тазобедренного сустава

Выделяют 4 клинико-диагностические стадии коксартроза (степени повреждения суставного хряща).

1 степень артроза тазобедренного сустава

Может протекать бессимптомно, иногда появляются умеренные боли после физических нагрузок, быстро исчезающие в покое. Рентгенография: изменения отсутствуют или имеется небольшое сужение суставной щели. МРТ на 1 стадии коксартроза: в хрящевой ткани появляются признаки неоднородности.

2 степень артроза тазобедренного сустава

Боли усиливаются, иррадиируют в колено, голень и голеностоп, в покое проходят не сразу. Рентген: явное сужение суставной щели и единичные разрастание костной ткани (остеофиты) по краю суставной впадины. МРТ на 2 стадии коксартроза: явные дефекты (эрозии, трещины) хряща с утратой менее половины объема хрящевой суставной ткани.

3 степень артроза тазобедренного сустава

Ногу трудно отводить в сторону и поворачивать внутрь, боли усиливаются, часто появляются в покое во сне. Болезненность в ноге при ходьбе заставляет принимать вынужденное положение тела и опираться на трость. Рентген: суставная щель еще более суживается, множество остеофитов приводит к деформации ТБС. МРТ на 3 стадии коксартроза: разрушено более половины объема хрящевой ткани. Третью стадию еще можно лечить консервативно.

4 степень артроза тазобедренного сустава

Значительная утрата суставной функции. Болит вся нога: область ТБС, пах, ягодичная область, бедро, колено, голеностоп. Развивается плоскостопие, нога укорачивается, мышцы атрофируются. Рентген: множественные крупные остеофиты, суставная щель сужена до минимума или отсутствует. МРТ на 4 стадии коксартроза: хряща нет, появляются изменения в костной подхрящевой ткани в виде уплотнения (склероза).

Степени коксартроза

Возможные осложнения артроза тазобедренного сустава

Независимо от степени коксартроза лечение его нужно начинать немедленно. Лучше, конечно, это делать на ранних стадиях, но и на запущенных врач всегда сможет помочь больному, избавив его от боли и предупредив следующие возможные осложнения:

Изучена распространенность и этиологическая структура активной герпесвирусной инфекции у детей с различными формами и вариантами ювенильного артрита, сопоставлены форма и вариант ювенильного артрита у пациентов с активностью герпесвирусной инфекции и без

The article describes the prevalence and etiological structure of the active herpes virus infection in children with different forms and variants of juvenile arthritis, the form and variant peculiarities of juvenile arthritis in patients with active herpes infection, and without it were compared.

В последние десятилетия изучение роли инфекционных (вирусно-бактериальных ассоциаций) и наследственных факторов в развитии хронических воспалительных заболеваний суставов у детей сохраняет свою актуальность. Согласно современным представлениям ювенильный артрит (ЮА) рассматривается как обобщающее понятие, объединяющее гетерогенную группу хронических заболеваний суставов, имеющих различный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, различную нозологическую принадлежность и неоднозначный прогноз. В группу ЮА можно отнести ювенильный ревматоидный артрит (ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)) и ювенильный спондилоартрит (ЮСА), а также ювенильный хронический артрит, который представлен хроническим течением реактивного артрита [1, 2]. Среди ЮА наиболее значимым является ЮИА, приводящий к ранней инвалидизации в детском возрасте [3–5]. ЮИА так же, как ювенильные артриты в целом, представляет гетерогенную группу, в которой выделяют различные формы и варианты течения. Традиционно принято выделение системных и преимущественно суставных форм [3].

ЮА относятся к мультифакториальным заболеваниям, в развитии которых имеют место не только экзогенные (инфекционные и средовые), но и наследственные факторы, в том числе иммуногенетические [3, 5–7]. Развитие и прогрессирование ЮИА определяется сочетанием генетически детерминированных и вторичных дефектов иммунорегуляторных механизмов, приводящих к быстрой трансформации физиологической острой воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспаление. Однако механизмы становления аутоиммунного патогенеза ЮИА довольно сложны и, несмотря на многочисленные исследования, до конца не раскрыты [6–8]. Влияние вирусной инфекции, в том числе герпесвирусной, в качестве триггерного фактора развития ЮА очевидно, в то время как этиологическая роль только предполагается. Во многом нерешенным остается вопрос об уровне взаимосвязи инфекционных и генетических факторов в развитии и течении ювенильного артрита. По мнению ряда авторов, не исключается возможность инициации инфекционным агентом артрита, особенно у генетически предрасположенного больного [9–11]. В литературе имеются данные о том, что герпесвирусные инфекции у детей с ЮИА не только утяжеляют его течение, но и могут участвовать в реализации патогенетических иммунокомплексных процессов [8, 12].

У детей спектр клинических проявлений герпесвирусной инфекции (ГВИ) весьма разнообразен: он зависит от локализации патологического процесса, его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса [13–15]. По данным литературы у детей с ЮИА выделяется два варианта инфицирования вирусами и бактериями: в начале заболевания и спустя несколько месяцев и лет от его дебюта. Во всех случаях как носительства, так и острой герпесвирусной инфекции ЮИА протекает в виде более тяжелых клинических форм [8, 9], и вирусно-бактериальное инфицирование у детей с ЮИА является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на большую тяжесть болезни с возможностью возникновения необратимых процессов с нарушением функции суставов, развитием висцеритов и васкулитов [3, 8].

Кроме того, использование иммуносупрессивной терапии, а в последние десятилетия генно-инженерных биологических препаратов, мишенью которых являются узловые патогенетические звенья воспалительного процесса (ФНО-α, интерлейкины-1, 6 и т. д.), способствует не только подавлению аутоиммунных реакций, но и создает условия для реактивации латентных вирусных инфекций [16–21].

Поэтому вопрос о роли герпесвирусной инфекции как о причинном агенте, усугубляющем дефект иммунорегуляторных систем и обуславливающем развитие иммунных нарушений, лежащих в основе ЮИА, является актуальным.

Целью настоящего исследования было изучить распространенность активной герпесвирусной инфекции (ГВИ) у больных с различными формами и вариантами ЮА.

Пациенты и методы исследования

В исследование были включены 163 ребенка с воспалительными заболеваниями суставов, наблюдавшиеся в детском ревматологическом отделении на клинической базе (УДКБ № 1) кафедры детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.

При формировании групп больных по нозологическим формам и вариантам течения использовались Берлинские диагностические критерии (Берлин, 1996 г.) реактивного артрита, классификационные критерии ЮСА Гармиш-Партенкирхен (1987 г.) и критерии диагностики ЮИА (1997 г.) Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR). Согласно этой классификации и в соответствии с поставленными задачами нами выделялась системная и преимущественно суставная форма ЮИА.

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, принятое в детской ревматологии, которое включало оценку жалоб, анамнеза, данных физикального осмотра (выраженность суставного синдрома и внесуставных проявлений), стандартные лабораторные исследования (клинические, биохимические и иммунологические анализы крови, общий анализ мочи), а также инструментальные методы. С целью исключения поражения глаз все больные были осмотрены окулистом, по показаниям — другими специалистами.

У всех обследованных детей методом сплошного скринингового исследования крови осуществлялась идентификация ДНК вирусов герпеса 1-го, 2-го, 3-го, 4-го, 5-го и 6-го типов с помощью качественной ПЦР.

Результаты исследования и их обсуждение

Всего в исследование вошло 163 пациента. С системным ЮИА было 34 ребенка, с суставной формой — 87, с ЮСА — 17, с хроническим реактивным артритом (ХРеА) — 25. Во всех группах, за исключением ЮСА, преобладали девочки — их в 1,4 раза больше мальчиков. Как известно, ЮСА развивается преимущественно у мальчиков подросткового возраста, о чем свидетельствует и средний возраст в этой группе, который составил 14,88 ± 0,6 года в сравнении с другими вариантами ЮА, где средний возраст соответствовал 8–10 годам (табл. 1). Средний возраст дебюта заболевания был наименьшим в группе с суставной формой ЮИА — 3,77 ± 0,3 года, набольшим в группе ЮСА — 9,7 ± 0,59. Средняя продолжительность заболевания в целом по группам составила 5 лет, за исключением ХРеА, где средняя продолжительность заболевания составила 2,98 ± 0,66 года.

В целом ГВИ была выявлена у 81 пациента с ЮА (49,7%). С системным ЮИА — 21 ребенок (62%), что достоверно выше, чем при суставном ЮИА — 39 (45%, р ≤ 0,05).

Частота ГВИ в зависимости от пола и возраста

В группе пациентов с активной ГВИ, как и группе без ГВИ, соотношение девочек и мальчиков было примерно одинаково и составило 1,4:1 (р ≤ 0,005). То есть группы сопоставимы по половому составу.

Анализ распределения по возрасту пациентов с ГВИ и без ГВИ показал, что среди детей с маркерами активной ГВИ достоверно преобладает возрастная группа от 1 года до 6 лет — 65% (р ≤ 0,001), а пациенты без ГВИ в основном 7–11 лет — 67% (р ≤ 0,001). Число пациентов в возрасте 12–17 лет в обеих группах было примерно одинаково — 49% и 51% (р > 0,05) (рис. 1).

Структура герпесвирусной инфекции у пациентов с ЮА

Частота выявления моно- и микст-ГВИ у пациентов с ЮА (n = 81) представлена на рис. 2.

У обследованных детей с различными формами и вариантами ЮА был проведен анализ структуры положительных маркеров активной ГВИ. Моноинфекция (положительный маркер активной ГВИ к одному вирусу герпеса) диагностирована в 47% (53 ребенка), микст-инфекция (положительные маркеры двух и более активных ГВИ) — у 53% (60 детей).

При анализе структуры положительных маркеров ГВИ (табл. 2) достоверно чаще выявлялись положительные маркеры активной инфекции ВПГ 1-го типа — 34 ребенка (30%), по сравнению с положительными маркерами активной ВЗВ-инфекции — 17 детей (15%, р ≤ 0,05). Положительные маркеры активной ВГЧ 6-го типа и ВЭБ-инфекции — у 31 ребенка (27,5%, р > 0,05) соответственно. Положительных маркеров активной ЦМВ-инфекции не было выявлено ни у одного пациента с ЮА, что согласуется с данными зарубежной литературы [19].

У больных с положительными маркерами ГВИ ВЗВ достоверно чаще встречается в виде моноинфекции — 59% (р ≤ 0,05), а ВГЧ 6-го типа достоверно чаще встречался в виде микст-инфекции — 65% (р ≤ 0,001). Положительные маркеры ВПГ 1-го типа и ВЭБ были выявлены примерно в одинаковом проценте случаев — как в виде моноинфекции, так и в составе микст-инфекции (рис. 3).

Анализ положительных маркеров активной ГВИ при различных формах и вариантах ЮА показал (табл. 3), что при суставной форме ЮИА достоверно чаще выявляются положительные маркеры ВПГ 1-го типа и ВГЧ 6-го типа — 33%, по сравнению с ВЗВ — 10% (р ≤ 0,001). У пациентов с ХРеА достоверно чаще выявляются положительные маркеры ВЭБ и ВГЧ 6-го типа — 35%, по сравнению с ВПГ 1-го типа и ВЗВ — 12% (р ≤ 0,001) и 18% (р ≤ 0,005) соответственно. При системной форме ЮИА и ЮСА достоверных различий по частоте встречаемости положительных маркеров ГВИ не получено: ВПГ 1-го типа, ВЭБ, ВГЧ 6-го типа, ВЗВ определяются примерно с одинаковой частотой (рис. 4). Это, вероятно, связано с более высокой вирусной и антигенной нагрузкой: пациенты с системной формой ЮИА получают агрессивную иммуносупрессивную терапию, что увеличивает риск активации латентных и коморбидных инфекций, в том числе ГВИ. Обращает внимание, что при ЮСА положительных маркеров ВГЧ 6-го типа не обнаружено ни у одного пациента. Больные с ЮСА — преимущественно в возрасте 14–15 лет, а инфекция ВГЧ 6-го типа характерна для детей раннего возраста — к пяти годам жизни различными видами герпеса инфицируются до 90% детей [14].

При анализе моно-ГВИ у пациентов с различными формами и вариантами ЮА (табл. 4) выявлено, что при ЮИА (как при суставной, так и при системной форме особенно) преобладает моноинфекция ВЭБ — 27% и 38%. При системной форме ЮИА достоверно реже выявляется моноинфекция ВГЧ 6-го типа — 8% (р ≤ 0,001). У пациентов с суставной формой ЮИА, помимо моноинфекции ВЭБ, преобладает моноинфекция ВПГ 1-го типа и ВГЧ 6-го типа — 35% и 30% соответственно по сравнению с ВЗВ — 8% (р ≤ 0,001). При ЮСА преобладает моноинфекция ВПГ 1-го типа — 58% по сравнению с ВЭБ — 13% (р ≤ 0,001) и ВЗВ — 29% (р ≤ 0,005). Как было показано ранее, маркеры ВГЧ 6-го типа у больных с ЮСА не выявлялись ни у одного ребенка. У больных с ХРеА, напротив, с одинаковой частотой определялись ВПГ 1-го типа, ВЗВ, ВГЧ 6-го типа — 29% по сравнению с ВЭБ — 13% (р ≤ 0,05) (рис. 5).

В общей структуре микст-инфекции у пациентов с ЮА преобладают сочетания ВГЧ 6-го типа + ВЭБ и ВГЧ 6-го типа + ВПГ 1-го типа — в 32% и 25% соответственно, реже встречаются сочетания ВПГ 1-го типа + ВЭБ и ВПГ-1-го типа + ВЗВ — 11% (рис. 6).

Анализ микст-ГВИ у пациентов с различными формами и вариантами ЮА выявил, что микст-инфекция у больных с системным ЮИА составляла 24%, при этом преобладала микст-инфекция ВПГ 1-го типа + ВГЧ 6-го типа, при суставной форме микст-инфекция выявлялась в 15% случаев и была представлена преимущественно сочетаниями: ВПГ 1-го типа + ВГЧ 6-го типа и ВЭБ + ВГЧ 6-го типа. При ЮСА микст-инфекция встречалась реже, чем при других вариантах ЮА, и составляла 12% — в виде сочетания ВЭБ + ВЗВ. При ХРеА микст-инфекция выявлялась в 20%, преобладало сочетание ВЭБ + ВЧГ 6-го типа (рис. 7). Это в целом отражает тенденцию, выявленную при анализе общей структуры положительных маркеров ГВИ: при суставной форме ЮИА достоверно чаще выявляются положительные маркеры ВПГ 1-го типа, при ХРеА — ВГЧ 6-го типа.

Обнаруженные в настоящем исследовании различия в частоте и структуре ГВИ при разных формах и вариантах ЮА требуют дальнейшего анализа с целью оценки влияния ГВИ на клиническое течение ЮА и обсуждением возможной этиопатогенетической роли ГВИ в развитии ЮА.

Выводы

У больных с различными формами и вариантами ЮА активная ГВИ выявлялась в 49,7%. Среди положительных маркеров ГВИ у детей с ЮА наиболее часто встречаются ВПГ 1-го типа, а реже других — ВЗВ. Активная ЦМВ-инфекция не была диагностирована ни у одного пациента с ЮА.
При системном варианте ЮИА ГВИ выявляются чаще, чем при других вариантах и формах ЮА, и составляют 62%. Преобладает активная инфекция ВПГ 1-го типа и ВЭБ, чаще встречается микст-герпесвирусная инфекция.
При суставной форме ИЮА ГВИ выявляется несколько реже, чем при других формах ЮА, — 45% и представлена ВПГ 1-го типа, ВГЧ 6-го типа и ВЭБ (выявляются с одинаковой частотой), в то время как ВЗВ встречается достоверно реже.
ЮСА характеризуется высокой частотой выявления ГВИ — 53%. Преимущественно за счет ВПГ 1-го типа и ВЗВ. Особенностью ЮСА является отсутствие маркеров ВГЧ 6-го типа.
При ХРеА частота выявления ГВИ составляет 48%. В структуре ГВИ преобладает ВЭБ и ВГЧ 6-го типа — как в виде моно-, так и в форме микст-инфекции.

Литература

Cassidy J. T., Petty R. E., Laxer R. M., Lindsley C. B. Textbook of pediatric rheumatology. 6 th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010. 794 р.
Cellucci T., Guzman J., Petty R. E., Batthish M., Benseler S. M., Ellsworth J. E., Houghton K. M., LeBLANC C. M., Huber A. M., Luca N., Schmeling H., Shiff N. J., Soon G. S., Tse S. M. Management of Juvenile Idiopathic Arthritis 2015: A Position Statement from the Pediatric Committee of the Canadian Rheumatology Association // J Rheumatol. 2016; 43 (10): 1773–1776.
Жолобова Е. С., Шахбазян И. Е., Улыбина О. В. Афонина Е. Ю. Ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит. В кн.: Геппе Н. А., Подчерняева Н. С., Лыскина Г. А. (ред.). Ювенильный ревматоидный артрит. Рук-во по детской ревматологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 162–245.
Баранов А. А., Алексеева Е. И., Бзарова Т. М. Протокол ведения пациентов с ювенильным артритом // Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (1): 37–56.
Ravelli A. Handbook of Juvenile Idiopathic Arthritis. Switzerland, Adis (Springer International Publishing). 2016; 115–124.
Donn R., De Leonibus., Meyer S., Stevens A. Network analysis and juvenile idiopathic arthritis (JIA): a new horizon for understanding of disease pathogenesis and therapeutic target identification // Pediatr Rheumatol Online J. 2016; 14 (1): 40. DOI: 10.1186/s12969–016–0078–4.
Кравченко Н. П., Олейник Е. К. Механизмы нарушения иммунологической толерантности // Труды карельского научного центра РАН, 2015; (12): 3–22. DOI: 10. 17076/eb230.
Соболева Н. Г. Ювенильный ревматоидный артрит у детей Краснодарского края (особенности этиопатогенеза, оптимизация лечебной тактики). Автореф. дис. … д.м.н. Краснодар, 2009.
Ball R. J., Avenell A., Aucott L., Hanlon P., Vickers M. A. Systematic review and meta-analysis of the sero-epidemiological association between Epstein-Barr virus and rheumatoid arthritis // Arthritis Research & Therapy. 2015; 17: 274. DOI: 10.1186/s13075–015–0755–6.
Halenius A., Hengel H. Human cytomegalovirus and autoimmune disease // Biomed Res Int. 2014; 2014: 472978. DOI: 10.1155/2014/472978. Epub 2014 Apr 29.
Draborg A. H., Duus K., Houen G. Epstein-Barr virus in systemic autoimmune diseases // Clin Dev Immunol. 2013; 2013: 535738. DOI: 10.1155/2013/535738. Epub 2013 Aug 24.
Бочанцев С. В., Потрохова Е. А., Соботюк Н. В., Устян Л. А., Пертельс Т. Г. Диагностика вирусной инфекции Эпштейна–Барр при системной красной волчанке и ревматоидном артрите // Российский педиатрический журнал. 2014; 17 (5): 42–48.
Исаков В. А., Архипова В. И., Исаков Д. В. Герпесвирусные инфекции человека. СПб: СпецЛит, 2013. С. 51–198.
Боковой А. Г. Герпесвирусные инфекции у детей: диагностика, клиника и лечение. Роль в формировании контингента часто болеющих детей. Учебное пособие. М.: МАКС Пресс, 2008. 144 с.
James S. H., Kimberlin D. W. Neonatal Herpes Simplex Virus Infection // Infect Dis Clin North Am. 2015; 29 (3): 391–400. DOI: 10.1016/j.idc.2015.05.001. Epub 2015 Jul 4.
Davies H. D., Byington C. L., Maldonado Y. A., Barnett E. D., Edwards K. M., Lynfield R., Munoz-Rivas F. M., Nolt D. L., Nyquist A. C., Rathore M. H., Sawyer M. H., Steinbach W. J., Tan T. Q., Zaoutis T. E. Infectious Complications With the Use of Biologic Response Modifiers in Infants and Children // Pediatrics. 2016; 138 (2): e20161209. DOI: 10.1542/peds.2016–1209. Epub 2016 Jul 18.
Nicolai R., Cortis E., Ravà L., Bracaglia C., Pardeo M., Insalaco A., Buonuomo P. S., Tozzi A. E., De Benedetti F. Herpes Virus Infections During Treatment With Etanercept in Juvenile Idiopathic Arthritis // J Pediatric Infect Dis Soc. 2016; 5 (1): 76–79. DOI: 10.1093/jpids/piu078. Epub 2014 Jul 31.
Comar M., Delbue S., Lepore L., Martelossi S., Radillo O., Ronfani L., D’Agaro P., Ferrante P. Latent viral infections in young patients with inflammatory diseases treated with biological agents: prevalence of JC virus genotype 2 // J Med Virol. 2013; 85 (4): 716–722. DOI: 10.1002/jmv.23525. Epub 2013 Jan 30.
Kawada J., Iwata N., Kitagawa Y., Kimura H., Ito Y. Prospective monitoring of Epstein-Barr virus and other herpesviruses in patients with juvenile idiopathic arthritis treated with methotrexate and tocilizumab // Mod Rheumatol. 2012; 22 (4): 565–70. DOI: 10.1007/s10165–011–0552–2. Epub 2011 Nov 5.
Zhang N., Wilkinson S., Riaz M., Ostor A. J., Nisar M. K. Does methotrexate increase the risk of varicella or herpes zoster infection in patients patients with juvenile rheumatoid arthritis? A systematic literature review // Clin Exp Rheumatol. 2012; 30 (6): 962–71. Epub 2012 Dec 17.
Che H., Lukas C., Combe B. Risk of herpes/herpes zoster during antitumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid arthritis. Systematic rewiew and meta-analysis // Joint Bone Spine. 2014; 81 (3): 215–221. DOI: 10.1016/j.jbspin.2013.07.009. Epub 2013 Aug 7.

Е. Ю. Солдатова* , 1
Е. С. Жолобова**, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Мелёхина*, кандидат медицинских наук
А. В. Горелов**, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

* ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Читайте также: