Гипертоксическая форма гриппа это

Обновлено: 23.04.2024

Грипп представляет собой антропонозное острое вирусное инфекционное заболевание с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом с симптомами интоксикации, повышением температуры, головной болью, ломотой в суставах и мышцах

В этиологической структуре инфекционных заболеваний первое место принадлежит респираторным инфекциям, среди которых удельный вес гриппа составляет 12–15%.

В 1933 г. во время эпидемии гриппа в Англии в лаборатории доктора Эндельса в Лондоне был открыт человеческий вирус гриппа. Пытаясь найти животное, которое было бы чувствительно к гриппу человека, ученые заражали гриппом всевозможных животных, от змей до грызунов. Однажды сотрудник этой лаборатории доктор Вилли Смитт, который исследовал зараженных животных, взял в руки хорька, и хорек на него чихнул. Оказалось, что хорьки, как и люди, также болеют гриппом. Через два дня доктор Смитт заболел гриппом. Это был первый случай экспериментального заражения гриппом. В результате от него был выделен вирус, который получил название штамм WS — штамм Вилли Смитт.

Через три года был выделен вирус гриппа группы В, а в 1947 г. — вирус гриппа группы С.

Возбудители гриппа — РНК-содержащие вирусы из семейства ортомиксовирусов, имеющие три антигенно самостоятельных серотипа — А, В, С. Размножаются в цилиндрическом эпителии дыхательных путей. Структуры вириона покрыты наружной и внутренней оболочками. Вирусная РНК — это стабильное в антигенном отношении образование. Наружная оболочка содержит два гликопротеида — гемагглютинин (Н) и нейраминидазу (N), определяющих узкую специфичность вирусов гриппа А. Гемагглютинин и нейраминидаза обусловливают важные свойства вирусов — токсигенность, иммуногенность, изменчивость. В организме человека гемагглютинин индуцирует образование защитных вируснейтрализующих антител.

Гемагглютинин — это белок исключительной сложности. Его молекулы представляют собой трехмерную структуру, в которую входят несколько сотен аминокислот. На этой очень сложной трехмерной структуре различаются участки: во-первых, те, которые определяют взаимодействие вируса с клеткой, а точнее, так называемую зависимость от клетки-хозяина. Вирусы гриппа могут входить, например, только в клетки человека, но не в клетки свиньи или птицы. Во-вторых, участки, которые для нас важны с точки зрения профилактики гриппа, — так называемые антигенные домены. Когда антитела образуются, они блокируются именно с этими участками и нейтрализуют возможность вируса входить в клетку и вызывать инфекцию.

Гемагглютинин вируса гриппа очень изменчив. Каждый год появляются новые варианты, в результате чего приходится менять штаммы для вакцины. И не только потому, что мутации возникают в антигенных доменах, но и из-за того, что в силу сложности трехмерной структуры конформацию гемагглютинина могут менять и мутации, происходящие в других местах.

В результате один домен исчезает, антитела не могут его найти, и вирус ускользает от действия антител. Но, к счастью, в гемагглютинине не один, а несколько доменов. И такая изменчивость ведет не к полной утрате иммунитета, выработавшегося вследствие предыдущего заболевания гриппом, а лишь к определенному снижению способности противодействовать инфекции.

Нейраминидаза также обладает антигенными свойствами, т. е. способностью к развитию иммунных реакций, участвует в проникновении вириона внутрь клетки-хозяина. Возможно изменение одного или двух антигенов одновременно. Но полная смена антигенов происходит намного реже. Из известных в настоящее время 13 подтипов гемагглютининов (Н1 — Н13) и 10 подтипов нейраминидаз (N1 — N10) у человека циркулируют вирусы гриппа А (Н1N1), А (Н2N2), А (Н3N2). Процесс изменения гемагглютининов и нейраминидаз протекает независимо друг от друга.

Пандемический штамм — это новый серотип вируса; каждая смена серотипов обусловливает пандемию, возникающую один раз в 20–30 лет.

Эпидемический штамм формируется внутри серотипа, но при этом имеет небольшие антигенные отклонения, появляющиеся в результате иммунологического дрейфа.

Вирус гриппа В менее изменчив и уступает вирусу А по степени вирулентности и контагиозности. Заболевания, вызываемые вирусом В, часто носят локальный характер, нередко вспышки гриппа возникают у школьников.

Вирусы гриппа С не вызывают эпидемий, лишь спорадические случаи, особенно у детей первого года жизни. Этот вирус не содержит нейраминидазы и отличается постоянством антигенной структуры. Как правило, к десяти годам у большинства детей имеются антитела к вирусу гриппа С.

Вирусы гриппа развиваются преимущественно в цитоплазме, иногда в ядре. При температуре -4°С они сохраняются в течение двух-трех недель. При прогревании до 50–60°С инактивируются в течение нескольких минут. Действие дезинфектантов проявляется мгновенно. Вирус серотипа А выделен у свиней, лошадей, птиц, тогда как вирусы гриппа В и С патогенны только для человека.

Источником гриппозной инфекции является больной человек. Наибольшая контагиозность наблюдается с первых часов болезни до трех–пяти дней. Массовому распространению инфекции способствуют больные легкими и стертыми формами. С частицами слизи из дыхательных путей при кашле, чихании, разговоре вирус может рассеиваться на несколько метров от больного. Таким образом, инфекция передается воздушно-капельным путем.

Вирусы гриппа обладают выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей, особенно к клеткам цилиндрического эпителия нижней носовой раковины и трахеи. Проникая в них, вирус начинает интенсивно репродуцироваться, вызывая дистрофию, некроз, слущивание эпителия. Поврежденная слизистая становится проницаемой для вирусов, вовлекается подлежащая ткань с сосудистой сетью. Хотя вирусы гриппа довольно быстро разрушаются в организме, его токсические субстанции, продукты распада клеток, устремляются в кровеносное русло. Возникают полнокровие, стазы, кровоизлияния. Существенные нарушения в свертывающей и фибринолитической системах усугубляют развитие геморрагического синдрома, приводя к развитию ДВС-синдрома. Органами-мишенями при гриппе являются центральная и вегетативная нервная системы, кровеносные сосуды. Серьезные повреждения эпителия дыхательных путей и сосудистого барьера, подавление иммуногенеза, фагоцитарной активности нейтрофилов нарушают биоценоз, и слизистые оболочки респираторного тракта становятся местом для интенсивного размножения и накопления условно патогенных бактерий, что приводит к развитию бактериальных осложнений.

Клиника гриппа и острых респираторных заболеваний, вызываемых различными вирусами, из-за сочетания общетоксических симптомов и поражения дыхательных путей, имеет много сходных черт.

Грипп начинается остро. Иммунокомпрометированные люди могут заболевать подостро. Инкубационный период, как правило, составляет один-два дня, но может продлиться и до пяти дней. Затем начинается период клинических проявлений.

Тяжесть болезни зависит от многих факторов: общего состояния здоровья, возраста, от того, контактировал ли больной с данным типом вируса ранее. По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и гипертоксическую формы гриппа.

При легком течении заболевания температура тела может оставаться нормальной или повышаться не выше 38°С, симптомы интоксикации слабо выражены или отсутствуют.

При развитии тяжелого течения гриппа температура тела поднимается до 40-40,5°С. В дополнение к симптомам, характерным для среднетяжелой формы гриппа, появляются признаки энцефалопатии (психотические состояния, судорожные припадки, галлюцинации), сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе) и рвота.

Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается два—четыре дня, и болезнь заканчивается в течение пяти—десяти дней. Возможны повторные подъемы температуры тела, однако они обычно обусловлены наслоением бактериальной флоры или другой вирусной респираторной инфекции. После перенесенного гриппа в течение двух-трех недель могут сохраняться явления постинфекционной астении: утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессонница.

Диагностика. В общем анализе крови отмечаются лейкопения, относительный лимфо- и моноцитоз. Для экспресс-диагностики в реакции иммунофлуоресценции (РИФ) используют мазок из носоглотки. Метод парных сывороток применяется для ретроспективной диагностики.

Лечение. Всем больным с гриппом назначается постельный режим на время лихорадочного периода. Диета, богатая витаминами, обильное питье — чай с лимоном, отвар шиповника, щелочные минеральные воды. Используются потогонные горячие напитки из отваров и настоев лечебных трав (малина, калина и др.). При фебрильной лихорадке назначаются парацетамол и препараты на его основе — панадол, ринза, тайленол, эффералган. При кашле показаны тусупрекс, бронхолитин, бромгексин. В базисную терапию гриппа необходимо включать витамины.

При отягощенном аллергологическом анамнезе используются антигистаминные препараты — супрастин, тавегил.

На вооружении врача имеются также комбинированные препараты для симптоматического лечения гриппа и ОРВИ.

Терапия гриппа включает ремантадин, арбидол, интерфероны, амиксин. Максимально полно эффективность этих средств проявляется при назначении в наиболее ранние сроки.

Амиксин — пероральный низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.

Арбидол — отечественный противовирусный химиопрепарат с выраженной противовирусной активностью к вирусам гриппа. Препарат ингибирует адсорбцию и проникновение вирусов в клетку, кроме того, он является иммуномодулятором, индуктором интерферона и антиоксидантом. Препарат эффективен при гриппе А, В и других ОРВИ.

Препараты арбидол, амиксин используются также для профилактики гриппа и других ОРВИ [1,2,3].

Применяются также человеческий лейкоцитарный интерферон и рекомбинантные (генно-инженерные) альфа2-интерфероны: реаферон, реальдирон, гриппферон.

Лечение тяжелого гриппа должно проводиться в стационаре.

Профилактика. Единственным методом специфической профилактики, который дает и профилактический и экономический эффект, является применение вакцины. В настоящее время существуют инактивированные и живые виды вакцин. Инактивированная цельновирионная вакцина состоит из цельного хорошо очищенного вириона. Цельновирионная вакцина требует очень высокой степени очистки препарата от яичных белков, которые могут вызывать аллергическую реакцию. Эту вакцину не рекомендуют использовать у маленьких детей.

Расщепленная инактивированная вакцина появилась несколько позже. Цельновирионная вакцина очищалась, а затем ее разрушали каким-либо химическим веществом. Эта вакцина лучше очищена, менее реактогенна, и ее разрешено применять у детей с шести месяцев и старше.

Субъединичная вакцина содержит только гемаггютинин и нейраминидазу. Это наименее реактогенный препарат, который разрешается и рекомендуется применять у детей с шести месяцев и старше. По иммуногенности она схожа со СПЛИТ-вакцинами.

Применяется инактивированная вакцина — гриппол, представляющая собой субъединичную вакцину в комплексе с иммуностимулятором полиоксидонием, введение которого позволило снизить в три раза количество гемагглютинина в дозе вакцины. Полиоксидоний обеспечивает повышенную безопасность применения, высокую иммуногенность, длительную иммунную память, выраженную эпидемиологическую эффективность [6].

Эффективность однократного вакцинирования составляет обычно примерно 70–90%. Это значит, что 70–90% вакцинированных людей не заболеют гриппом. Но при этом они могут заболеть другими ОРЗ. Эпидемии гриппа и парамиксовируса часто происходят одновременно. Перечислим некоторые разрешенные к применению вакцины против гриппа.

вакцина гриппозная инактивированная для взрослых с 18 лет;
очищенная живая гриппозная вакцина для подростков и взрослых;
гриппол — гриппозная тривалентная полимерная субъединичная вакцина.

Импортные: ваксигрипп, бегривак, флюарикс, инфлювак.

Рекомендуется вакцинировать в первую очередь лиц, у которых высок риск осложнений и смертности от гриппа. Это люди, проживающие в домах для престарелых и инвалидов, пожилые люди с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, нарушениями обмена, функции почек, иммунной системы, дети начиная с шести месяцев, а также взрослые с перечисленными выше хроническими заболеваниями. И, наконец, лица, которые часто контактируют с указанными категориями людей.

К сожалению, среди лиц, относящихся к группе высокого риска, вакцинируется очень малый процент. В России в целях борьбы с гриппом был издан приказ Минздрава РФ, в приложении к которому кроме группы высокого риска осложнений и смертности от гриппа указаны группы высокого риска заболеваемости гриппом. Это, прежде всего, дети до 14 лет, взрослые, которые в силу своей профессии, постоянно контактируют с большим количеством людей, медики, работники торговли, транспорта, милиции и т. д. Эти же группы являются основными распространителями инфекции и должны подлежать вакцинации.

Рекомендуется ежегодная вакцинация. Для этой цели ВОЗ имеет сеть лабораторий — 110 национальных лабораторий по гриппу в 80 странах, которые во время эпидемий выделяют от больных штаммы и рассылают их в четыре центра, сотрудничающих с ВОЗ.

Для химиопрофилактики используется ремантадин, который свободно продается в аптеках и стоит недорого. Он в 80% случаев защищает от заболевания гриппом. Лечение этим препаратом не столь эффективно, из-за того, что очень быстро возникают резистентные варианты.

Грипп убивает ежегодно тысячи людей, и у десятков тысяч вызывает различные осложнения. Экономический ущерб от гриппа, как для отдельных лиц, так и для государства в целом, огромен. Но грипп можно предотвратить, прежде всего, с помощью вакцины.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
Московский Медицинский медико-стоматологический университет

Этиология и патогенез

Грипп - острое респираторное вирусное заболевание, этиологически связанное с представителями трех родов - Influenza A virus (вирусы гриппа А), Influenza В virus (вирусы гриппа В) и Influenza С virus (вирусы гриппа С) - из семейства Orthomyxoviridae.

На поверхности вириона (вирусной частицы) вируса гриппа А имеются две функционально-важные молекулы: гемагглютинин (с помощью которого вирион прикрепляется к поверхности клетки-мишени); нейраминидаза (разрушающая клеточный рецептор, что необходимо при почковании дочерних вирионов, а также для исправления ошибок при неправильном связывании с рецептором).

В настоящее время известны 16 типов гемагглютинина (обозначаемые как Н1, Н2, …, Н16) и 9 ти-пов нейраминидазы (N1, N2, …, N9). Комбинация типа гемагглютинина и нейраминидазы (например, H1N1, H3N2, H5N1 и т. п.) называется субтипом: из 144 (16 × 9) теоретически возможных субтипов на сегодняшний день известны не менее 115.

Природным резервуаром вируса гриппа А являются дикие птицы водно-околоводного экологического комплекса (в первую очередь, речные утки, чайки и крачки), однако вирус способен преодолевать межвидовой барьер, адаптироваться к новым хозяевам и длительное время циркулировать в их популяциях. Эпидемические варианты вируса гриппа А вызывают ежегодный подъем заболеваемости и раз в 10–50 лет — опасные пандемии.

Вирус гриппа С вызывает локальные эпидемические вспышки в детских коллективах. Наиболее тяжело инфекция протекает у детей младшего возраста.

Эпидемиология

Таким образом, эпидемический сезон заболеваемости гриппом и ОРВИ в 2009 г. отличался от предыдущих рядом особенностей:
 более ранним началом (сентябрь–октябрь против декабря–января в прошлом);
 сочетанием заболеваемости сезонным гриппом и пандемией гриппа, вызванного новым, реассортантным вирусом А/H1N1/09, содержащим гены свиного, птичьего и человеческого вирусов гриппа;
 вовлечением в эпидемический процесс лиц всех возрастных групп, но более часто детей и молодых лиц;
 более частым поражением нижних дыхательных путей с развитием прогрессирующей пневмонии и ОРДС у детей и лиц молодого и среднего возраста.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

К критически больным пациентам относят лиц, у которых имеет место быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Практически во всех странах мира среди больных гриппом А/H1N1/09, госпитализированных в стационар и ОРИТ, основной проблемой являлась прогрессирующая ОДН: пневмония была диагностирована у 40-100% больных, а ОРДС – у 10-56% больных. Другие серьезные осложнения грипп A(H1N1) включали в себя вторичную инвазивную бактериальную инфекцию, септический шок, почечную недостаточность, полиорганную недостаточность, миокардит, энцефалит и ухудшение имеющихся хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или застойная сердечная недостаточность.

Пневмония может быть частью континуума развития гриппа, т.е. может быть вызвана непосредственно вирусом (первичная или вирусная пневмония) или может быть вызвана сочетанной вирусной и бактериальной инфекцией, как правило, через несколько дней после стабилизации острого состояния (вторичная или вирусно-бактериальная пневмония).

Наиболее грозными признаками тяжелого заболевания гриппом являются быстрое прогрессирование ОДН и развитие мультидолевого поражения легких. Такие больные на момент обращения или поступления в стационар имеют выраженную одышку и тяжелую гипоксемию, которые развиваются через 2-5 дней после появления типичных для гриппа симптомов.

При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный или междолевой выпот. Достаточно часто выявляются двусторонние (62%) и мультидолевые (72%) легочные инфильтраты.

При классической вирусно-бактериальной пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять несколько суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больного. Рентгенографическая картина легких при вторичной пневмонии может быть представлена комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации.

Лечение

Младенцы и дети младшего возраста, особенно дети, младше 2 лет;
Беременные женщины;
Лица любого возраста с хронической болезнью легких (астма, ХОБЛ);
Лица любого возраста с заболеваниями сердечнососудистой системы (например, с застойной сердечной недостаточностью);
Лица с нарушениями обмена веществ (например, с диабетом);
Лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами, либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований;
Дети, получающие лечение аспирином по поводу хронических заболеваний;
Лица в возрасте 65 лет и старше;
Лица с морбидным ожирением.

нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3 дней,
появление одышки в покое или при физической нагрузке,
цианоз,
кровянистая или окрашенная кровью мокрота,
боли в груди при дыхании и кашле,
артериальная гипотония,
изменение психического статуса.

При появлении вышеперечисленных симптомов необходима специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.

Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следующих критериев [D]:

тахипноэ более 24 дыханий в минуту,
гипоксемия (SрO2 <95%),
наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.

При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара необходима комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, степени компенсации сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, АД, насыщения крови кислородом (SрO2), диуреза. Обязательно проведение рентгенографии (или широкоформатной флюорографии) лёгких, ЭКГ. Осуществляется стандартное лабораторное обследование, взятие материала для специфической диагностики – ОТ-ПЦР, серологические реакции (диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более).

Показания для перевода в ОРИТ [II, B]:

Клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД > 30 в мин, SpO2 < 90%, АДсист. < 90 мм рт.ст.
Другая органная недостаточность (острая почечная недостаточность, энцефалопатия, коагулопатия и др.).

Медикаментозная терапия

Антивирусная терапия
Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир [I, A]. В связи с устойчивостью вируса гриппа A/H1N1/2009 к блокаторам М2-белка применение амантадина и римантадина нецелесообразно [II, C].
Обычно осельтамивир применяется перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore.

Занамивир взрослым и детям старше 5 лет используется в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней. Занамивир может применяться в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру [III, D]. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Занамивир является также препаратом первого выбора у беременных женщин [IV, D].

Отечественный препарат имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты является новым оригиналь-ным отечественным противовирусным препаратом, эффективность которого в клинических исследованиях доказана в ведущих научных центрах России [II, C]. Обычно применяется перорально однократно в дозе 90 мг в сутки.
Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые 2 дня болезни.

Имеются сведения о том, что у больных тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляется более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7–10 дней) выявление вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7–10 дней [D].

Опыт применения противовирусных препаратов в РФ свидетельствует о следующем: осельтамивир при тяжелом течении гриппа назначают в дозе 150 мг два раза в сутки, имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты в дозе 90 мг, эффективность оценивается в ближайшие 4-6 часов. Если в этот период не произошло снижения температуры и уменьшения общих интоксикационных проявлений, то назначается повторная доза. Т.е. проводится режим индивидуального титрования дозы, таким образом, суточная доза имидазолилэтанамида пентадидовой кислоты может составить до 3-4 капсул в день. Если в течение 24 часов не удалось добиться изменения самочувствия больных, необходимо провести ревизию диагноза и возможно назначение двойной антивирусной терапии: имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты (180 мг в сутки) + осельтамивир (150–300 мг в сутки).

Таблица 1. Лечение взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа:

Антибактериальная терапия
При подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии с принятыми рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией [III, C]. Вирусная инфекция сезонным гриппом и предыдущие пандемии гриппа продемонстрировали повышенный риск развития бактериальных инфекций Staphylococcus aureus, которые могут протекать в тяжелой форме, носить быстро прогрессирующий характер, вызывать некроз и, в некоторых случаях, вызываться штаммами, устойчивыми к метициллину. В случае использования антибиотиков при подозрении на сопутствующую бактериальную инфекцию у пациентов с гриппом, необходимо, по возможности, руководствоваться результатами микробиологических исследований.

Так называемые стрессовые (или малые/средние) дозы глюкокортикостероидов (ГКС) могут быть эффективны у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой ОРДС [II, B]. Положительная роль же ГКС при тяжелых формах вирусной инфекции А/H1N1 без рефрактерного сепсиса / раннего ОРДС не подтверждена опытом сезона эпидемии 2009-2010 гг.

При гриппе следует избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе. Предпочтение имеют парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей.

Одним из важных звеньев патогенеза ОРДС, в том числе и вследствие тяжелого гриппа, является оксидативное повреждение структур легких, т.е. повреждение, вызываемое активными формами кислорода (свободными радикалами). Одним из немногих лекарственных препаратов, способных увеличить эндогенный пул GSH, является N-ацетилцистеин (NAC). В ряде рандомизированных клинических исследований было показано, что назначение больным ОРДС высоких доз NAC (40-150 мг/кг веса в сутки) ускоряет разрешение ОРДС, повышает индекс оксигенации и уменьшает длительность респираторной поддержки [II, C].

Главной задачей лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН) является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами.

Подавляющее большинство пациентов с ОДН нуждаются в проведении интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [I, A]. Задачи респираторной поддержки больных с ОДН, вызванной гриппом:

• Проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на ограничение риска распространения вируса от больного к персоналу и другим больным.

Таблица 2. Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванным вирусом гриппа.

В отличие от традиционной респираторной поддержки, неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), т.е. вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (интубационной или трахеостомической трубок), позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений, в то же время, обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Следует подчеркнуть, что для проведения НВЛ необходим строгий отбор больных ОРДС, главными критериями являются сохранение сознания и кооперативность больного, а также стабильная гемодинамика.

Несмотря на то, что НВЛ может успешно применяться в качестве метода респираторной поддержки у небольшой группы больных ОРДС [III, C], существуют определенные опасения относительно возможности использования НВЛ у больных гриппом. НВЛ представляет собой респираторную поддержку с утечкой, и поэтому из контура респиратора в окружающую среду от больного может поступать аэрозоль, содержащий вирус гриппа, что является прямой угрозой заражения медицинского персонала.

Согласно рекомендациям Европейского Респираторного Общества, НВЛ не рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной вентиляции для больных с пневмонией/ОРДС, вызванными вирусом гриппа А/H1N1/09, т.е. при тяжелой гипоксемической ОДН.

Для предотвращения дальнейшего ухудшения и потребности в интубации у пациентов с острой гиперкапнической ОДН средней и легкой степени тяжести из-за обострения хронических легочных заболеваний, вторичных по отношению к гриппозной инфекции, при отсутствии пневмонии, рефракторной гипоксемии и полиорганной недостаточности.
Для предотвращения дальнейшего ухудшения и потребности в интубации у пациентов инфицированных вирусом гриппа с ОДН и/или дистресс-синдромом вследствие кардиогенного отека легких, при отсутствии пневмонии, рефракторной гипоксемии и полиорганной недостаточности.
Для предотвращения пост-экстубационной ОДН у пациентов с ОРДС, вторичным по отношению к гриппозной инфекции, преимущественно в тех случаях, когда пациент уже больше не заражен.

Ведение наиболее сложных случаев ОРДС, при которых предложенные методы респираторной поддержки не позволяют добиться необходимых уровней оксигенации или альвеолярной вентиляции или ограничения риска баро- и волюмотравмы, в первую очередь, должно быть основано на индивидуальном анализе каждого клинического случая. В ряде ОРИТ, при условии доступности технического оборудования и опыта персонала, кроме респираторной поддержки у больных гриппом с крайне тяжелой гипоксемией использовались такие методы терапии, как маневры рекрутирования [II, C], высокочастотная осцилляторная вентиляция [III, D], экстракорпоральная мембранная оксигенация [III, C], ингаляционный оксид азота [III, D] и прональная позиция [III, B].

Крайне тяжелые случаи ОРДС могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [II, C]. Быстрота прогрессирования ОРДС у больных с гриппом диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО.

несмотря на FiO2 > 80% + PEEP (≤ 20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO;

* Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации)

• Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;

Профилактика

Профилактика и инфекционный контроль в медицинских учреждениях при оказании помощи пациентам с подтвержденным или подозреваемым гриппом.

В настоящее время перед медицинскими учреждениями стоит задача оказания помощи пациентам, инфицированным гриппом. Для минимизации передачи инфекции работникам здравоохранения, пациентам и посетителям крайне важно, чтобы работники здравоохранения соблюдали надлежащие меры предосторожности в области инфекционного контроля во время ухода за пациентами с гриппоподобными симптомами, особенно в районах, пораженных вспышками гриппа.

использовать медицинскую или хирургическую маску;
придавать особое значение гигиене рук;
обеспечивать помещения и средства для гигиены рук.
использовать халат и чистые перчатки.

Процедуры, при которых образуются аэрозоли (например, удаление жидкости из дыхательных путей, интубация, реанимация, бронхоскопия, аутопсия), связаны с повышенным риском передачи инфекции, и меры предосторожности в области инфекционного контроля должны включать использование:

Эпидемии гриппа ежегодно сотрясают планету, оставляя за собой шлейф осложнений и унесенных жизней. Грипп, которым каждый из нас болеет несколько раз в жизни, борьбе с которым посвятили себя тысячи ученых-эпидемиологов, инфекционистов и фармакологов, до сих пор остается непобежденным и каждый раз готовит нам неприятные сюрпризы.

“Шаровая молния”

Вирус гриппа относят к семейству ортомиксовирусов. Он имеет форму шара, на поверхности которого расположены основные антигены – гемагглютинин и нейраминидаза. Гемагглютинин необходим вирусу для того, чтобы присоединиться к клетке, благодаря нейраминидазе он может попасть внутрь нее, а затем выбраться наружу со множеством других вирусных частиц, образовавшихся в ходе его репликации. Генетический материал вируса гриппа – РНК надежно спрятан внутри шара и окутан белковой оболочкой. Такой комплекс РНК и белка называют нуклеопротеидом (S-антигеном).

S-антиген имеет постоянную структуру, именно от него зависит тип вируса гриппа (А, В или С). Нейраминидаза и гемагглютинин, напротив, очень изменчивы. Они-то и составляют основную проблему для специалистов, создающих вакцины от гриппа.

Вирусы гриппа А, В, С имеют свои особенности. Вирус гриппа типа А считается наиболее опасной разновидностью, поскольку вызванное им заболевание чаще других протекает в тяжелой форме. Пандемии и тяжелые эпидемии связаны именно с этим возбудителем. Вирус гриппа А очень изменчив. На сегодняшний день известно 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы этой разновидности вируса гриппа.

Вирусы гриппа В и С не столь изменчивы (у вируса С лишь один поверхностный антиген) и не вызывают больших эпидемий.

Вирусы гриппа не конкурируют друг с другом: в один и тот же год могут быть зафиксированы эпидемия, вызванная вирусом А, и вспышки заболеваний, вызванные вирусами В или С.

Грипп птичий и грипп свиной

И дали ему имя…

Для упрощения систематизации вирусов гриппа введена международная система кодировки. Она включает пять пунктов, каждый из которых записывается через дробь, например: А/Бангкок/1/79(H3N2)

обозначение типа вируса: А;
географическое место выделения вируса: Бангкок;
порядковый номер выделенного в данном году и в данной лаборатории вируса: 1;
год выделения: (19)79;
обозначение антигенного подтипа: H3N2.

Если вирус был выделен у животного, а не у человека, то в конце указывают сокращенное название животного.

Ни спрятаться, ни скрыться

Вирусы гриппа очень легко передаются от человека человеку, инфекция распространяется воздушно-капельным путем. При кашле, чихании, разговоре в воздух выбрасываются мельчайшие частички слюны и мокроты, содержащие большое количество вирусов гриппа. Чем меньше их размер, тем дольше они держатся в воздухе и тем дальше от больного распространяются. Капельки размером более 100 мкм не рассеиваются более, чем на 2?3 м. Чем больше частичек мокроты и чем меньше их размер, тем выше риск заражения окружающих лиц.

При сильном чихании с открытым ртом в воздух выделяется от 100 до 800 тыс. капелек мокроты, размер половины из них составляет менее 100 мкм. Если сдержаться и чихнуть с закрытым ртом, в воздух попадет лишь 10–15 тыс. капелек мокроты, и размер их будет больше (только 20% из них будут диаметром менее 100 мкм). При кашле средней силы в воздух выделяется 50–100 тыс. капелек мокроты, из них мелких – 15–20%.

Цель – дыхательные пути

Самые крупные из вдыхаемых капелек мокроты оседают на поверхности слизистой оболочки носа и горла, мелкие попадают в трахею и бронхи. С помощью гемагглютинина вирусы гриппа прикрепляются к поверхности эпителиальных клеток, а с помощью нейраминидазы проникают внутрь них.

После освобождения от белка вирусная РНК устремляется к ядру клетки, проникает в него и начинает реплицироваться (размножаться). Вирусные РНК тут же дают команду на синтез вирусных белков. Когда все компоненты вируса синтезированы, происходит самосборка вирусных частиц. Из клетки вирусы гриппа выходят с помощью все того же фермента нейраминидазы. Массивный выход вирусов из клетки приводит к ее разрушению и гибели. Вследствие поражения мерцательного эпителия нарушаются защитные функции слизистой оболочки бронхов, что предрасполагает к развитию бактериальной суперинфекции (бактериальных бронхитов, пневмонии).

Вирусы размножаются с огромной скоростью. К концу первых суток потомство одной вирусной частицы достигает 1023. Неудивительно, что у гриппа столь короткий инкубационный период – всего 1–2 дня.

Далее вирусы гриппа попадают в кровь и распространяются по всему организму. Характерной особенностью гриппозной инфекции является то, что она способна повреждать внутреннюю выстилку сосудов – эндотелий капилляров. В результате повышается проницаемость сосудов, увеличивается риск кровоизлияний во внутренние органы. Негативное влияние вируса на организм проявляется также в угнетении иммунной системы.

Симптомы гриппа

Для гриппа характерно острое начало. Появляются слабость, мышечные, суставные, головные боли, светобоязнь, общее недомогание. Следом повышается температура (часто с ознобом), иногда до очень высоких значений. Лихорадка длится не более 2–4 дней.

Симптомы поражения респираторного тракта, среди которых лидирует сухой болезненный кашель, связанный с поражением трахеи, появляются, как правило, на 2–4-й день заболевания.

В зависимости от тяжести выделяют пять форм заболевания: стертую, легкую, среднетяжелую, тяжелую и гипертоксическую. Чем тяжелее протекает заболевание, тем выше поднимается температура, сильнее выражены симптомы интоксикации и больше риск развития осложнений.

При легкой форме гриппа температура обычно не поднимается выше 38 °С, при среднетяжелой – столбик термометра добирается до отметки 39,5 °С, а при тяжелой форме – до 40–40,5 °С. Помимо перечисленных симптомов у больного могут появиться признаки нейротоксикоза – энцефалопатии (эпизоды помрачения сознания, судороги), сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе). Для гипертоксической формы гриппа характерны очень высокая температура (выше 40,5 °С), признаки поражения головного мозга (вплоть до его отека), сильное поражение легких (вплоть до геморрагического отека легких).

После перенесенного гриппа в течение 2–3 недель могут сохраняться повышенная утомляемость, слабость, головная боль (признаки астении).

Грипп или ОРВИ?

Вопрос идентификации заболевания каждый раз встает перед пациентом, почувствовавшим его первые симптомы, и перед спешащим на вызов врачом.

Шесть характерных признаков гриппа, отличающих его от других ОРВИ:
- Острое начало. Нередко пациенты могут назвать час, когда вдруг почувствовали себя больными.
- Высокая температура (обычно выше 38,5 °С). Температура повышается быстро, достигая максимума уже в первый день заболевания. Повышение температуры нередко сопровождается ознобом (“белая” лихорадка).
- Выраженные симптомы интоксикации: головная боль, боль при движении глазных яблок, светобоязнь, ломота в мышцах и суставах.
- Отсутствие насморка, заложенности носа, чихания, боли в горле в самом начале болезни (для большинства ОРВИ это ведущие симптомы).
- Мучительный кашель, сопровождающийся загрудинной болью, возникающий на вторые сутки болезни (при ОРВИ кашель часто предшествует повышению температуры).
- Покраснение слизистой оболочки глаз.

Осложнения

Пораженный вирусом гриппа мерцательный эпителий, выстилающий респираторный тракт, утрачивает свою защитную физиологическую функцию и не может в должной мере противостоять бактериям, поэтому самым частым осложнением гриппа является развитие бактериальной суперинфекции. Наиболее опасная из них – пневмония. Основные ее возбудители – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, или Staphylococcus aureus. Заподозрить пневмонию следует, если температура при гриппе держится более трех дней либо если после кратковременной нормализации без участия жаропонижающих препаратов отмечается ее повторное повышение.

Вирусная (истинно гриппозная) геморрагическая пневмония возникает достаточно редко – как правило, у ослабленных больных (пациентов с тяжелыми хроническими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями) при тяжелом течении гриппа, протекает молниеносно, чаще всего со смертельным исходом.

Среди других бактериальных суперинфекций при гриппе следует назвать бронхит, синусит, отит.

Иногда при гриппе развивается миокардит вирусного происхождения. В его развитии также могут принимать участие аутоиммунные механизмы.

Способность вирусов гриппа поражать сосудистую стенку может стать причиной кровоизлияния в головной мозг.

Для пациентов с хронической соматической патологией (бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией почек, сахарным диабетом) грипп опасен тем, что вызывает обострение заболеваний.

Если во время гриппа в качестве жаропонижающего средства давать ребенку ацетилсалициловую кислоту , то у него может возникнуть синдром Рейе – острая печеночная энцефалопатия. Это весьма опасное осложнение (летальность составляет 20–30%), развивающееся на 4–6-й день заболевания, проявляющееся тошнотой, неукротимой рвотой, нарушением сознания (вплоть до глубокой комы), судорогами. Иногда развивается остановка дыхания, которая также может стать причиной смерти. Причина синдрома Рейе – нарушение работы некоторых ферментативных систем печени. Почти у половины пациентов ее размер увеличивается, в крови повышается содержание печеночных ферментов – АЛТ и АСТ, в то время как уровень билирубина повышается редко (желтуха не развивается).

Подведем итоги: цифры и факты

Итак, грипп – это несколько дней, вычеркнутых из насыщенной событиями жизни, проведенных в ожидании, когда же закончится невыносимая ломота во всем теле, перестанет раскалываться голова, пройдет мучительный надсадный кашель… И еще две-три после болезни, когда пациент официально уже здоров, но чувствует себя вялым и разбитым, все его мысли не о работе, а о том, чтобы поскорее закончился рабочий день.

Во время болезни некоторые отлеживаются не дома, а на больничной койке. Согласно данным статистики наиболее высок уровень госпитализации детей в возрасте до 5 лет (от 200 до 500 случаев госпитализации на 100 000 населения) и пожилых людей старше 65 лет (от 200 до 1000 случаев госпитализации на 100 000 населения).

Кто-то в результате перенесенного гриппа получает осложнения, например в виде пневмонии или отита. Даже если все заканчивается выздоровлением, осложнения обычно не проходят бесследно. Так, у пациентов, перенесших пневмонию, в будущем повышается риск развития хронического бронхита, бронхиальной астмы, перенесенные отиты могут навсегда оставить след в виде сниженного слуха.

Кто-то замечает, что грипп серьезно подорвал его здоровье и привел к обострению, например, сахарного диабета.

Наконец, кого-то грипп может лишить жизни, несмотря на то, что еще совсем недавно все было хорошо и предстояло осуществить столько планов. Каждый год от гриппа погибает 0,01–0,2% заболевших. В основном это маленькие дети (до 2 лет) и пожилые люди (смертность в этих группах может достигать 100 человек на 10 000 населения).

Следует помнить, что грипп – не банальное ОРВИ, а серьезное заболевание, требующее особого отношения и проведения профилактических мероприятий.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются одними из наиболее значимых заболеваний человека, вследствие крайне высокого уровня заболеваемости, обычно носящего характер сезонных эпидемий. Общемировая практика свидетельствует о том, что каждый взрослый ежегодно переносит, как минимум, 2-3 эпизода ОРВИ, а дети до 6-8 случаев 3. Столь значительная заболеваемость ОРВИ сопровождается обременительными экономическими потерями, в первую очередь, за счет косвенных издержек, связанных с потерей пациентами трудоспособности.

Под термином ОРВИ понимают гетерогенную группу заболеваний, этиологическими агентами которых являются различные респираторные вирусы, преимущественно поражающие эпителий верхних дыхательных путей, и сопровождающиеся ринореей, общим недомоганием, гипертермией, першением и болью в горле, кашлем 3. Этиологическими агентами ОРВИ являются респираторные вирусы – риновирусы, коронаровирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирусы, а также вирусы гриппа и парагриппа 5. Среди всех возбудителей ведущее значение имеют риновирусы и вирусы гриппа, характеризующиеся высокой контагиозностью, связанной с исключительной легкостью распространения инфекции, как воздушно-капельным путем через мелкодисперсный аэрозоль – при гриппе, так и контактным (риновирусная инфекция) и обуславливающие тем самым высокую сезонную заболеваемость. Грипп является одним из самых тяжелых и социально значимых вирусных поражений респираторного тракта и, в этой связи, рассматривается отдельно от других ОРВИ. Заболеваемость риновирусной инфекцией носит отчетливый сезонный характер с пиком в осенне-зимний период и снижением весной. Эпидемии гриппа чаще всего наблюдаются в зимние месяцы.

Общими для всех ОРВИ являются такие симптомы, как общее недомогание, вялость, апатичность, потеря аппетита, головные боли.

Таблица 1.
Клинические симптомы риновирусной инфекции и гриппа

Течение риновирусной инфекции, которую, как правило, называют попросту простудой, нетяжелое и кратковременное (5-7 дней). Вирусы же гриппа относятся к наиболее опасным возбудителям, ассоциированным с высокой частотой развития осложнений, и, в ряде случаев, с фатальными исходами заболевания. Средняя продолжительность заболевания составляет 7–10 дней. Тяжесть течения гриппа и развитие осложнений зависят от возраста, иммунного статуса и наличия сопутствующей патологии.

Наиболее тяжелые формы заболевания отмечаются у детей, лиц пожилого возраста, а также у людей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушениям обмена веществ и функции иммунной системы. Степень тяжести определяется выраженностью симптомов общей интоксикации - гипертермии, неврологических симптомов, геморрагического синдрома и пр. В случае легкой формы гриппа, температура тела может оставаться нормальной или повышаться до 38°С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют. Среднетяжелая степень характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5-39°С, умеренно выраженным инфекционным токсикозом, слабостью, головной болью. Для тяжелой степени характерно повышение температуры тела до 40-40,5°С, головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота. Гипертоксическая форма сопровождается выраженным гипертермическим, менингоэнцефалитическим и геморрагическим синдромом.

В ряде случаев вирусная инфекция предрасполагает к развитию осложнений, наиболее частыми из которых являются: отит, синусит, обострение хронического бронхита/ХОБЛ или бронхиальной астмы. Редким осложнением риновирусной инфекции является развитие пневмонии, напротив, при гриппе пневмония развивается у 5–38% пациентов с гриппом А и у 10% с гриппом В [5]. При тяжелом течении гриппозной инфекции могут наблюдаются неврологические расстройства (фебрильные судороги, токсическая энцефалопатия, вирусный энцефалит, иммунный параинфекционный энцефалит); бактериальный менингит; цереброваскулярные заболевания; психические расстройства. Тяжелым осложнением гриппа является синдром Рейе, который развивается у детей и подростков от 2 до 18 лет. Клиническая картина синдром Рейе характеризуется появлением неукротимой рвоты, сопровождающейся внезапным изменением психического статуса, чаще всего через 5–6 дней после начала вирусной инфекции и на фоне приема салицилатов (аспирин).

До настоящего времени существует ряд актуальных проблем фармакотерапии ОРВИ: во-первых, эффективное этиотропное лечение по большому счету возможно только при гриппозной инфекции, во-вторых, многообразие клинических проявлений ОРВИ (гипертермия, головная боль, общая слабость, ринорея, кашель и др.) справедливо требует одновременного назначения нескольких лекарственных средств из разных фармакологических групп. И, наконец, сложности в разграничении вирусной и бактериальной инфекции приводят к неоправданно широкому применению антибактериальных препаратов, что, очевидно, сопровождается ростом антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Таблица 2.
Противовирусные препараты для лечения респираторных вирусных инфекций

Концентрат для приготовления раствора для инфузий

Капсулы для приема per os

Антибактериальная терапия при ОРВИ является наиболее распространенной ошибкой в реальной клинической практике. Несмотря на то, что антибиотики не активны в отношении вирусной инфекции, врачи широко назначают их, предполагая, что их назначение минимизирует риск развития бактериальных осложнений простуды. Стоит отметить, что такая практика не имеет под собой какой-либо доказательной базы, а приводит лишь к значительному увеличению затрат на медицинскую помощь и повышает вероятность развития нежелательных реакций. Показанием к назначению антибактериальной терапии является развитие бактериальных осложнений вирусной инфекции (пневмония, острый бактериальный синусит, острый средний отит).

Симптоматическая терапия ОРВИ предполагает использование препаратов различного действия – анальгетики-антипиретики, противокашлевые средства, деконгестанты и пр. – табл. 3.

Таблица 3.
Направления симптоматической терапии при ОРВИ

Симптом	Направления фармакотерапии
Лихорадка	Жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен)
Заложенность носа, ринорея	Деконгестанты (местные либо системные), антигистаминные средства I поколения
Кашель	Полоскания горла, обильное питье теплых растворов, противокашлевые и отхаркивающие средства по показаниям, паровые ингаляции
Боль в горле	Местные анестетики, анальгетики, препараты, уменьшающие раздражение, полоскания растворами
Головная боль	Анальгетики

Для купирования лихорадки наиболее безопасными и рекомендуемыми препаратами являются парацетамол и ибупрофен. Данные препараты лишены ряда побочных эффектов, свойственных другим нестероидным противовоспалительным препаратам – НПВП (эрозивно–язвенные поражения желудочно–кишечного тракта, бронхоспазм, нарушение картины периферической крови и пр.). Однако, появление в последние годы свидетельств гепатотоксического действия парацетамола, особенно у лиц систематически принимающих алкоголь, послужило рекомендацией к снижению дозы препарата до 1-1,5 г. в сутки. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) у пациентов младше 18 лет должно быть исключено с целью минимизации риска развития синдрома Рейе. Применение селективных НПВП в рамках лечения ОРВИ также не рекомендовано.

Из системных деконгестантов в клинической практике применяется фенилэфрин, входящий в состав ряда комбинированных препаратов. Следует иметь ввиду, что фенилэфрин в дозах 40-60 мг способен вызывать повышение артериального давления, что требует осторожности при его назначении пациентам с артериальной гипертензией, возможно развитие возбуждения, беспокойства, раздражительности, головокружения, головной боли и бессонницы. Как-правило, в одной дозе комбинированного средства содержится 10 мг фениэфрина (исключение составляет Инфлюнет, в рецептуре которого 5 мг фенилэфрина), однако при неоднократном приеме в течение суток стоит помнить о возможности развития серьезных нежелательных явлений. В педиатрической практике фенилэфрин может применяться только у детей старше 12 лет.

Для купирования насморка также используются антигистаминные препараты I поколения, обуславливающие свой эффект за счет побочного антихолинергического действия. К недостаткам данной группы препаратов относят выраженный седативный эффект, что не позволяет их использовать у социально-активных пациентов (в числе противопоказаний – недопустимость вождения автомобиля и выполнение работ, требующих концентрации внимания). И, наконец, в ряде исследований было показано, что назначение антигистаминных препаратов для облегчения симптомов простуды эквивалентно плацебо, но при этом сопровождается значимым седативным эффектом [11]. В этой связи антигистаминные препараты I поколения, целесообразно рекомендовать только для приема на ночь. Применение интраназальных глюкокортикостероидов при ОРВИ не рекомендовано [12].

Для лечения кашля, возникшего на фоне ОРВИ нецелесообразно в острый период применение противокашлевых препаратов центрального и периферического действия (кодеинсодержащие средства, декстрометорфан, либексин). Муколитики (ацетилцистеин, амброксол) показаны только при кашле с отхождением вязкой мокроты. Наиболее физиологичным методом лечения кашля при ОРВИ является частое питье теплых растворов. С целью уменьшения сухости, болезненности в горле наиболее эффективно полоскание теплыми растворами. Получившие огромную популярность средства в виде леденцов, пастилок, содержащие чаще всего местный анестетик (2,4-дихлорбензил алкоголь, амилметакрезол) и различные растительные добавки, позволяют уменьшить болезненные проявления и оказывают антисептическое действие. В случае длительно сохраняющегося кашля после перенесенной ОРВИ (> 3 недель), так называемый постинфекционный кашель, возможно ингаляционное использование ипратропия бромида.

Удобной альтернативной для больного ОРВИ при наличии нескольких симптомов заболевания является применение комбинированных препаратов 13. Возможность одновременно воздействовать на несколько симптомов вирусной инфекции обеспечивает чрезвычайную популярность данных лекарственных средств. Помимо всего прочего, комбинированные препараты обладают более низкой стоимостью, чем набор различных монокомпонентных лекарств. Рецептура комбинированных препаратов стандартная и содержит, как правило, жаропонижающий компонент – НПВП, системный деконгестант, антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту. В рецептуру некоторых средств включают противокашлевые средства, однако на наш взгляд такая комбинация выглядит нецелесообразной.

При выборе комбинированного средства необходимо использовать три основные правила:
- каждый активный ингредиент должен присутствовать в эффективной и безопасной концентрации;
- препарат должен использоваться только при наличии нескольких симптомов одновременно;
- выбор препарата основывается на соответствии конкретных симптомов инфекции наличию активных веществ в его составе.

С учетом современных требований к безопасной разовой и суточной дозировке парацетамола (1-1,5 г/сутки), фенилэфрина (40-60 мг/сутки повышает риск развития нежелательных явлений) оптимальной рецептурой обладает комбинированный препарат Инфлюнет. Состав препарата: парацетамол - 350 мг, аскорбиновая кислота - 300 мг, янтарная кислота - 120 мг, рутозид – 20 мг, фенилэфрина гидрохлорид – 5 мг.

Янтарная кислота совместно с аскорбиновой кислотой образуют мощную комбинацию, которая помогает оптимизировать метаболические процессы, что позволяет снижать дозировки парацетамола и фенилэфрина, без потери их эффективности. Это означает, что риск развития потенциальных побочных эффектов также существенно снижается. При применении в рекомендуемых дозах Инфлюнет хорошо переносится, а побочные явления развиваются крайне редко.

Литература

Читайте также: