Грипп и вызванная им пневмония у беременных

Обновлено: 24.04.2024

Изучениы клинико-эпидемиологические особенности гриппа А(H1N1) 2009 у погибших беременных и в случаях, едва не приведших к летальному исходу. Материнская смертность связана с поздним обращением за медицинской помощью. Своевременная терапия и респираторная

Characteristics of swine flu clinical course in the dead pregnant women and in cases which nearly led to lethal outcome

Clinical and epedimiological characteristics of A(H1N1) 2009 flu in the dead pregnant women and in cases which nearly led to lethal outcome, were studied. Mothers' mortality was connected with late request of medical assistance. Timely therapy and respiratory support have prevented lethal outcomes.

В 2009 г. материнская смертность (МС) в РФ от гриппа и его осложнений составила 83 случая (15,8% от общего показателя), а в таких странах, как Азербайджан, Армения, Молдавия, Украина, в структуре МС грипп составил 30–44% [3].

Забайкальский регион одним из первых вступил в пандемию гриппа А(H1N1)2009, и эпидемиологическая ситуация в крае расценивалась как одна из критических в России. По официальной информации, общее число заболевших пандемическим и сезонным гриппом в крае составило 128 463 человека, или 11,8% от общей численности населения. При этом каждый четвертый случай — это беременная женщина. Всего за период пандемии в Забайкальском крае переболело 2394 беременных женщин, что составило 28% от общего количества беременных, состоявших на учете [4].

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 121 беременная женщина.

Первую группу составили 3 умерших, у которых прижизненно в назофарингеальных образцах и посмертно в биологических тканях методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружены антитела к вирусу А(H1N1)2009.

Группу сравнения составили 100 беременных и родильниц со среднетяжелым течением гриппа (неосложненными формами). Анализу подвергнуты амбулаторные карты, обменно-уведомительные карты беременных, истории болезни, родов и протоколы патологоанатомических исследований.

Для сравнения групп по качественным бинарным признакам использовались критерий χ 2 (при необходимости применялась поправка Йетса). Значения считали статистически значимыми при р ≤ 0,05. Относительный риск воздействия оценивали по отношению шансов (ОШ). ОШ = 1 означало, что риск отсутствует; ОШ > 1 указывало на повышенный риск, а ОШ < 1 — на пониженный риск. Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p = 95% [8].

Результаты исследования

Средний возраст умерших в период пандемии гриппа 2009 г. в Забайкалье женщин составил 38,8 ± 2,1 года, умерших беременных — 24,6 года (28, 24, 22 года). Длительность заболевания составила 12,0 ± 1,0 суток (от 8 до 16 суток), длительность пребывания в стационаре от 5 до 11 койко-дней, в среднем 8,3 ± 0,8 койко-дней. Во всех случаях обращению за медицинской помощью предшествовало самолечение. Сведений о вакцинации от сезонного гриппа ни у одной из умерших не имелось. Обращает на себя внимание позднее обращение за медицинской помощью и запоздалая госпитализация (более 5 суток от начала заболевания).

Смерть беременных наступила в среднем на 8,3 ± 3,05 дня от момента госпитализации (5-й (1/3), 9-й (1/3) и 11-й (1/3) дни). Сроки гестации у умерших приходились на II и III триместр: 24–25 недель (1/3) и 31–32 недели (2/3).

Во всех случаях морфологически верифицирована вирусно-бактериальная пневмония, в этиологии которой играли роль Staphylococcus aureus (2/3) и Streptococcus pneumoniae (1/3). Учитывая сочетание с бактериальной коинфекцией, следует отметить, что пневмония носила гнойно-геморрагический характер.

При аутопсиях и последующем патоморфологическом исследовании отмечены макро- и микроскопические признаки тяжелейшей полиорганной недостаточности: дыхательной, церебральной, сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, плацентарной. Во всех наблюдениях в легких выявлена морфологическая картина диффузного альвеолярного поражения или острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. Поражение альвеолярного эпителия носило субтотальный или тотальный характер, что обусловило характерную клиническую картину в виде прогрессирующей дыхательной недостаточности на ранних сроках заболевания. У всех умерших женщин выявлен отек головного мозга, диапедезные кровоизлияния в белом веществе головного мозга, субарахноидальные симметричные очаговые кровоизлияния в лобно-теменных долях, то есть степень нарушении гемоциркуляции была напрямую связана со степенью тяжести клинической картины. Повреждения сердца представлены расстройствами кровообращения в виде субэпикардиальных кровоизлияний, выраженность которых в значительной мере зависела от перенесенных реанимационных мероприятий, в частности, массажа сердца, и в 2 случаях выявлен миокардит. Печень и почки были увеличены в размерах и массе с напряженными капсулами. Основным морфологическим субстратом острой почечной недостаточности явился острый тубулярный некроз (в 2 случаях — миоглобинурийный на фоне рабдомиолиза).

Сочетанные и сопутствующие заболевания имелись во всех случаях: от одной до трех нозологических единиц. У погибших от пандемического гриппа беременных выявлено ожирение II–III степени (3/3), патология щитовидной железы (нетоксический коллоидный зоб) (2/3), заболевания почек (субтотальный нефросклероз, в анамнезе — эклампсия, солитарная киста почки) (2/3). Во всех летальных случаях отмечено сочетание нескольких факторов риска (ожирение, патология почек и щитовидной железы) и непосредственной причиной смерти явился инфекционно-токсический шок с гиалиновой пневмопатией.

При лечении тяжелых форм гриппа назначалась комбинации 2–3 противовирусных препаратов во всех случаях, в группе больных с неосложненным течением гриппа комбинация препаратов использовалась у 60,5% (52/86, р_χ2 = 0,001).

Для лечения среднетяжелых форм гриппа применялось сочетание Тамифлю и Виферона — 43% (37/86); Виферон и Арбидол использовался в 8,1% (7/86); Циклоферон и Виферон — в 3,5% (3/86); Тамифлю и Арбидол — в 2,3% (2/86), в 1,2% (1/86) применялась комбинация Тамифлю, Циклоферона и Арбидола.

Антибактериальная терапия была назначена женщинам с тяжелым течением и в большинстве случаев заболевания пандемическим гриппом средней степени тяжести (табл. 5).

При выраженном тахипноэ, активном участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки и брюшного пресса производилась неинвазивная вентиляция легких с постоянным положительным давлением в течение всей фазы выдоха и вдоха (Constant Positive Airway Pressure). Метод CPAP использовался в 83,3% (15/18) случаев. Ортотрахеальная интубация и ИВЛ применялась в 16,7% (3/18) случаев респираторной терапии. Показаниями к инвазивной ИВЛ при пневмонии являлись: неэффективность методов вспомогательной вентиляции легких (тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры, продолжающееся снижение PaO₂, несмотря на повышенную FiO₂, прогрессирующее снижение PaCO₂, снижение SpО₂ < 80% на фоне ингаляции кислорода, PaО₂/FiО₂ < 200 мм рт. ст.); вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, нарушение сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации). Инициация перевода на самостоятельное дыхание начиналась при РаО₂ более 60 мм рт. ст., а SpO₂ выше 95%, частоте дыхания менее 25 в минуту. Перед экстубацией проводили санацию трахеобронхиального дерева. После отключения от респиратора продолжали подачу кислорода через лицевую маску со скоростью потока 4–6 л/мин.

Респираторную терапию при вирусно-бактериальных пневмониях сочетали с введением лекарственных средств через небулайзер с целью купирования неэффективного и непродуктивного кашля. В качестве бронхолитических, муколитических и отхаркивающих средств во всех триместрах беременности использовался Лазолван (2–3 мл с физиологическим раствором в соотношении 1:1 2–3 раза в день) в 55,6% (10/18) случаев; во II и III триместрах гестации применялся Беродуал (по 20 капель в 2–4 мл физиологического раствора 2 раза в день) в 88,9% (16/18) случаев.

Глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг/сутки внутривенно) применялись только у 33,3% (6/18) больных тяжелым гриппом при развитии ОРДС и септического шока, при среднетяжелом течении гриппа — не использовали. Схема назначения преднизолона: 0,5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем 0,5 мг/кг в сутки — 3 дня, затем 0,25 мг/кг в сутки — 3 дня.

При тяжелом течении вирусно-бактериальной пневмонии с целью иммунокоррекции в 27,8% (5/18) случаев использовали иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения Иммуновенин, при неосложненном гриппе — не применяли.

Выводы

Литература

Т. Е. Белокриницкая, доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Тарбаева, кандидат медицинских наук
А. Ю. Трубицына
Н. Н. Чарторижская, кандидат медицинских наук
К. Г. Шаповалов, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО ЧГМА МЗ РФ, Чита

от 28 декабря 2016 года N 15-4/10/2-8484

О профилактике и лечении гриппа и пневмонии у беременных

Приложение

Грипп и вызванная им пневмония у беременных: этиотропная и респираторная терапия, акушерская тактика, профилактика

Коллектив авторов:

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации (Е.Н.Байбарина, О.С.Филиппов, Е.В.Гусева).

2. ФГБОУ ВО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России (Т.Е.Белокриницкая, К.Г.Шаповалов).

3. Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов (Т.Е.Белокриницкая, К.Г.Шаповалов, Е.М.Шифман, А.В.Куликов).

4. ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России" (Р.М.Хаитов, М.П.Лусс).

5. ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России (Г.Т.Сухих, Л.В.Адамян, А.В.Пырегов).

6. ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (В.В.Малеев).

Для развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары вируса гриппа типа А: возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно изменёнными антигенами.

Течение гриппа (A(H3N2) Виктория 35/72; A(H1N1) Калифорния 04/2009 и др.) может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.

Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии - всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38°С, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний - при гипертермии от 37,5°С. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна.

Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в отделения реанимации и интенсивной терапии или блоки интенсивной терапии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Таблица 1

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии

Шкала Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней IDSA/ATS (2007)

- Выраженная ДН, требующая ИВЛ

- Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

- 250

- Уремия (остаточный азот мочевины 20 мг/дл)

- Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Могут учитываться дополнительные критерии - гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.

Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л 2,14.

Наличие одного "большого" или трех "малых" критериев шкалы IDSA/ATS подразумевает необходимость госпитализации в ОРИТ.

Симптомы клинического ухудшения:

- одышка (нехватка дыхания, затрудненное дыхание) при физической активности или в покое;

- цианоз (посинение) кожи;

- появление кашля с мокротой, боль или тяжесть в груди;

- изменение психического состояния, спутанность сознания, судорожные припадки;

- низкое артериальное давление, обезвоживание с уменьшением мочеотделения;

- сохранение высокой температуры и других симптомов гриппа на протяжении более трех дней;

Принципы и схемы терапии

Этиотропная терапия

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию угрожающих жизни осложнений, в качестве этиотропной терапии им показано назначение противовирусных препаратов.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки.

При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Дозы этиотропных препаратов при лечении гриппа в период беременности и в послеродовый период

1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс - до 10 дней.

Две 5-мг ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней, курс - до 10 дней

Интерферон альфа-2b в

Лёгкой степени - 500000 ME 2 раза в день 5 дней

Средней степени - 500000 ME 2 раза в день 5 дней, далее поддерживающая доза 150000 ME 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель

Тяжёлой степени - 500000 ME 2 раза в день 10 дней, далее поддерживающая доза 150000 ME 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель

200 мг 4 раза в день 5 дней

Другие специфические противовирусные препараты следует назначать с учетом эффективности против возбудителя конкретной эпидемии и безопасности при беременности.

При назначении противовирусной терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70%.

3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).

2. Жаропонижающие препараты

Препаратом первого выбора является парацетамол, однако возможно назначение и некоторых других НПВП.

- Парацетамол - 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки);

- Ибупрофен - по 200-400 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней (Максимальная суточная доза - 1200 мг); препарат противопоказан в III триместре беременности.

- Целекоксиб - 100-200 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней (Максимальная рекомендованная суточная доза при длительном приеме - 400 мг) (исключить применение препарата в 3 триместре).

3. Антибактериальная терапия

Важным аспектом лечения пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков - внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

- цефалоспорин III поколения макролид;

- защищенный аминопенициллин макролид;

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(-) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

- цефалоспорин IV поколения макролид;

3. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

- Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

Показания для перевода в ОРИТ

Согласно "Методическим рекомендациям по лечению гриппа A/H1N1/2009" Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" (2011), Клиническим рекомендациям "Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома" Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" (2015), показаниями для перевода в отделения реанимации и интенсивной терапии являются:

Клиническая картина быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД>25 в 1 мин, SpO2

При определении показаний к респираторной поддержке оправдано применение следующего пошагового алгоритма (по степени инвазивности):

Рассмотрена проблема гриппа у беременных — возможные осложнения, тактика постановки диагноза, подходы к лечению пациенток, выбор срока и метода родоразрешения. Приведены основные группы противогриппозных препаратов.

Variants of influenza course during pregnancy. Modern approaches to the diagnostics, treatment and obstetrical tactics

Problems of influenza in the pregnant were considered — potential complications, tactics of diagnosing, approaches to the treatment of the patients, choice of the term and method of delivery. Main groups of influenza preparations were presented.

В настоящее время проблема гриппа остается актуальной, особенно во время беременности, в связи с тем, что грипп как острое вирусное заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным суперинфекциям.

Грипп относится к воздушно-капельным антропонозам и широко распространен во всем мире. Источник инфекции — больной человек или здоровые вирусоносители. Вследствие своей изменчивости вирус гриппа способен вызывать эпидемии, которые в странах северного полушария с умеренным климатом обычно возникают в ноябре-марте. Заболевание быстро и легко распространяется в общественных местах и различных учреждениях. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость. Беременные и женщины, находящиеся в послеродовом (постабортном) периоде, являются группой высокого риска по развитию гриппа и вызванных им серьезных осложнений. В период эпидемий и пандемий частота заболеваемости беременных гриппом достигает 50%, легочных осложнений — до 20%, число летальных исходов превышает общепопуляционный показатель в 2,4 раза. Факторами риска заболеваемости и летальности беременных являются третий триместр гестации, курение, ожирение, молодой возраст (моложе 20 лет), фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов.

Грипп классифицируют по серотипу вируса — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения (например, A (H3N2) Виктория 35/72; А (H1N1) Калифорния 04/2009). Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют: легкое течение, средней тяжести, тяжелое, молниеносное (гипертоксическая форма), по наличию или отсутствию осложнений — неосложненный или осложненный.

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус. Известны три серологических варианта (серовара) вирусов гриппа — A, B и C. Характерной особенностью вируса гриппа является способность часто менять свои поверхностные антигены — гемагглютинин и нейраминидазу, поэтому вакцинация не всегда эффективна. Для развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары типа A, т. к. возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно измененными антигенами. В периоды между пандемиями незначительно измененные варианты вируса гриппа типа A вызывают почти ежегодные эпидемические вспышки. Антигены вируса типа B изменяются в существенно меньшей степени и не систематически, а вирус типа С способен вызывать только спорадические случаи заболевания.

Вирус гриппа обладает тропностью к мукопротеинам секретов слизистых оболочек дыхательного тракта, которые расщепляются вирусной нейраминидазой. После этого вирус размножается в цилиндрическом эпителии, вызывая гибель клеток, повышение ломкости сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического синдрома. В результате гематогенной диссеминации вируса гриппа возникают экстрареспираторные поражения. Циркуляторные расстройства лежат в основе поражения разных органов и систем. Первичные геморрагические гриппозные пневмонии характеризуются нарушениями микроциркуляции, кровоизлияниями и отеком легких. Сопутствующая бактериальная флора может быть причиной длительного течения заболевания и появления осложнений (синусита, отита, мастоидита, острого бронхита, вирусно-бактериальной пневмонии, пиелонефрита).

Виремия и интоксикация в I триместре беременности оказывают прямое повреждающее действие на эмбрион вплоть до его гибели и/или прерывания беременности. При развитии виремии в более поздние сроки возможно гематогенное поражение последа и плода. Наибольшее число акушерских осложнений возникает при гриппе, перенесенном во II триместре гестации: инфекционное поражение и дисциркуляторные нарушения в плаценте впоследствии приводят к развитию плацентарной недостаточности, формированию задержки развития плода и гипоксии плода, преэклампсии; дистрофические изменения эпителия амниона — к маловодию.

Инкубационный период составляет 12–48 часов. Начинается грипп остро с выраженных симптомов интоксикации: озноба, повышения температуры до 38–40 °C и более, резкой слабости, головной боли, болей в мышцах, при движении глазных яблок — светобоязни, адинамии. Могут возникать головокружение, тошнота, рвота, диарея. Лихорадка длится 3–5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением. Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5–41 °C, лихорадочный период при гриппе А (H1N1), более длительный — при гриппе В. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, инъекцию сосудов склер, потливость. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, глотки гиперемированы, с цианотичным оттенком. Язык обложен белым налетом. При исследовании крови выявляют лейкопению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе выражен фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит. Наиболее грозным осложнением при гриппе является пневмония.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии.

Первичная вирусная пневмония развивается в 1–3 сутки. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Прогрессирует дыхательная недостаточность, выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония — развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом. Интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором являются Streptococcus pneumoniae либо Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения. Затем состояние быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Наиболее частым бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является Streptococcus pneumoniae, относительно часто выявляют и стафилококк — в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.).

В зависимости от выраженности интоксикации, сроков появления и характера осложнений при гриппе выделяют легкое течение, средней тяжести, тяжелое и молниеносное (гипертоксическая форма). Критериями тяжести заболевания служат выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушения сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония. Для тяжелой пневмонии при гриппе характерны быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 часа), рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.

Осложнения, повышающие риск летальных исходов для матери, при тяжелых и крайне тяжелых вариантах течения гриппа:

1) тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, развитие миокардита;
2) острый респираторный дистресс-синдром;
3) ДВС-синдром;
4) инфекционно-токсический шок.

Заболевание матери гриппом в I триместре гестации повышает риск врожденных пороков развития у детей (от 1% до 10%), самопроизвольного прерывания беременности (до 68,5%), если беременность прогрессирует, велика частота развития маловодия и задержки развития плода. После гриппа, перенесенного во II триместре, по сравнению с третьим чаще развиваются задержка развития плода, преэклампсия (25%), невынашивание беременности (показатель в 8 раз больше, чем у женщин, не заболевших гриппом, и в 5 раз выше, чем после других острых респираторных вирусных инфекций), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3,2%), холестаз (7,3%), пиелонефрит (до 16%), анемия (до 80%).

Наибольший акушерский риск имеют беременные, вступившие в роды или родоразрешенные по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания: у них кратно выше частота преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, кесаревых сечений. Тяжелые нарушения гемостаза и микроциркуляции, как проявление геморрагического синдрома, у пациенток с гриппом приводят к акушерским кровотечениям, гематомам малого таза как после кесарева сечения, так и при родах per vias naturalis.

Для постановки диагноза при сборе анамнеза уделяют особое внимание возможным контактам с больными.

Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений гриппа. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии.

Диагностика гриппа во время эпидемии не вызывает трудностей, в то время как спорадические случаи болезни требуют вирусологического исследования и лабораторного подтверждения. Материалом для полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа служит отделяемое из носоглотки. Серологический метод применяется редко, поскольку результаты доступны только через 1–2 недели.

При возникновении осложнений гриппа необходимость проведения рентгенографии легких, придаточных пазух носа, а также кратность этих исследований определяет консилиум врачей. Эхокардиография показана при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис.

Дифференциальную диагностику гриппа проводят с другими острыми респираторными заболеваниями (аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция), синдромно-сходными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), острым ларинготрахеитом и бронхитом.

Для гриппа характерно тяжелое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации, развитие осложнений (пневмония, бронхит, эндокардит, миокардит, синусит, отит и т. д.).

Особенности лечения гриппа у беременных

Не допустить развития осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и предупредить репродуктивные потери.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38 °C, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний — при гипертермии от 37,5 °C. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в табл.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

цефалоспорин III поколения ± макролид;
защищенный аминопенициллин ± макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

цефалоспорин IV поколения ± макролид;
карбапенемы;
ванкомицин;
линезолид.

У всех беременных с пневмонией должны определяться показатели сатурации кислорода. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии беременной с гриппозной пневмонией.

Выбор срока и метода родоразрешения

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Необходимо проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на 2–3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Для оценки состояния беременной, перенесших грипп, необходимы нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры), отсутствие симптомов поражения респираторного тракта, восстановление нарушенных лабораторных показателей, отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Возможно использование интраназального интерферона альфа-2b по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешен к применению в течение всего периода беременности). Интерферон альфа-2b в суппозиториях применяют по 500 000 МЕ 2 раза в день 5 дней. В период эпидемии гриппа допустима фармпрофилактика умифеновиром — по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель (не противопоказан беременным, в период эпидемий свиного гриппа 2009–2011 гг. проявил хорошую эффективность и отсутствие тератогенных свойств).

Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Проведен сравнительной анализ эффективности двух протоколов антибактериальной терапии в лечении внебольничной пневмонии (ВП) у беременных. В исследованиие были включены 98 беременных с тяжелой ВП. Первую группу составили 45 беременных с ВП, которым провод

Effectiveness of two protocols of antibiotic therapy in the treatment of pneumonia in pregnant women N. S. Nadirkhanova, M. M. Asatova, D. Zh. Aniyozova

Comparative analysis of effectiveness of two protocols of antibiotic therapy in the treatment of community-acquired pneumonia (CAP) in pregnant women was performed. The study included 98 pregnant women with severe CAP. The first group consisted of 45 pregnant women with CAP who underwent combined therapy with ceftriaxone and erythromycin. The second group consisted of pregnant women who were prescribed penicillin. The results showed that it is advisable to start antimicrobial therapy with monotherapy and, if necessary, add a second antibiotic. The conclusion about the effectiveness or inefficiency of antimicrobials should be done on average after 48–72 hours.

В последние годы наблюдается увеличение числа беременных с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) и пневмонией и развитием печеночно-клеточной недостаточности [1–4]. Результаты ретроспективного анализа историй наблюдения за беременными и родами у женщин с пневмонией, закончившейся материнской смертностью, показали, что врачи часто допускают ошибки при диагностике и лечении внебольничной пневмонии (ВП), в частности, нарушение принципов антибактериальной терапии. Отмечалось несвоевременное и беспорядочное назначение антимикробных препаратов (АМП) с акцентом на торговые названия. Общеизвестно, что применение лекарственных средств, в том числе и АМП, у беременных связано с наличием потенциального риска неблагоприятного воздействия на плод и новорожденного [5–10].

Антибиотики, применяемые у беременных, имеют разную степень проникновения через плацентарный барьер, что диктует необходимость в каждом конкретном случае взвешивать пользу и потенциальный риск как для матери, так и для плода. Ни один из известных антибиотиков не является абсолютно безопасным для применения в период беременности. На сегодняшний день остаются актуальными разработка и внедрение протоколов антибактериальной терапии бактериальных инфекций в период беременности, которые предусматриват подбор препарата, пути введения, сокращение сроков назначения и влияние на состояние внутриутробного плода и новорожденного.

Целью данного исследования было провести сравнительной анализ эффективности двух протоколов антибактериальной терапии в лечении внебольничной пневмонии у беременных.

Материал и методы

Учитывая вышеизложенное, нами была принята попытка дифференцированного изучения эффективности двух протоколов антибактериальной терапии в лечении ВП у беременных. В исследование были включены 98 беременных с тяжелой ВП. Первую группу составили 45 беременных с ВП, которым проводилась комбинированная терапия: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки и эритромицин 0,2 г 4 раза в сутки. Вторую группу составили беременные, которым назначали бензилпенициллина натриевую соль по 5 млн ЕД внутривенно 3 раза в сутки. По ходу лечения проводился ежедневный мониторинг состояния матери и внутриутробного плода в условиях реанимационного отделения.

Результаты

Нами была предпринята попытка изучения эффективности различных групп антибиотиков и режимов использования. Мы уделяли особое внимание выбору антибиотиков при лечении пневмонии, придерживаясь принципа ограничения назначения медикаментозных препаратов у беременных. До выбора конкретных антибиотиков важно определиться с целью. Основная цель лечения ВП у беременных это нивелирование интоксикации, что достигается непосредственным воздействием на возбудителей бактериальной инфекции (АМП) и проведением гемодилюции. При этом основной приоритет мы отдавали оральной гидратации.

Антибактериальная терапия ВП у беременных в нашем исследовании назначалась эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей, особенностей клинического течения и степени тяжести заболевания, срока беременности, сопутствующих заболеваний.

В литературе высказываются мнения о возможности преодоления резистентности путем изменения режима применения тех же самых антибиотиков. Понятие чувствительности Streptococcus pneumoniae регулярно пересматривается Институтом клинических и лабораторных стандартов США (The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)). В настоящее время накопились данные о высокой эффективности пенициллина при пневмонии, вызванной пневмококками, определены критерии чувствительности для разных путей и режимов введения пенициллина [12].

Результаты проведенного дифференцированного анализа эффективности различных режимов антибактериальной терапии свидетельствует о том, что сроки исчезновения клинических симптомов интоксикации составили от 24 до 72 часов, и во второй группе 36,4 ± 3,7 часа (р < 0,05).

Лихорадка держалась от 2 до 5 суток: в среднем в первой группе 2,7 ± 0,2 дня и во второй группе составила 3,0 ± 0,5 дня. Хрипы выслушивались в среднем до 9,8 ± 0,8 дня у пациенток в первой группе и до 8,7 ± 0,9 дня во второй группе. Кашель регистрировался в течение двух недель в обеих группах обследованных. Лейкоцитоз регистрировался в течение недели, и в среднем в первой группе беременных в течение 5,4 ± 0,7 дня, а во второй группе 6,2 ± 1,2 дня. Что касается уровня прокальцитонина как маркеров активности бактериальной инфекции, то в первой группе он составил 3,7 ± 0,3 нг/мл, а во второй 3,3 ± 0,2 нг/мл, и достоверной разницы по группам обследованных не отмечено. Что касается инфильтрации легочной ткани на повторных рентгенограммах, то она сохранялась в течение от 5 дней до двух недель: в среднем в первой группе пациенток 12,4 ± 2,5 дня, а во второй группе — 10,7 ± 1,9 дня. Результаты анализа раннего неонатального периода позволили выявить осложненное течение периода адаптации у новорожденных (табл. 2).

Как следует из данных таблицы, течение периода новорожденности детей, родившихся у женщин с тяжелым течением пневмонии, было отягощенным. Вместе с тем в группе детей, родившихся у женщин, получавших болюсную терапию бензилпенициллина натриевой солью, достоверно реже регистрировались нарушения — 47,2% против 25,7% (p < 0,05).

Выводы

Результаты дифференцированного изучения эффективности различных протоколов антибактериальной терапии пневмонии у беременных позволили сформулировать ряд особенностей использования АМП:

Учитывая различную степень проникновения антибиотиков через плацентарный барьер и в кровоток плода, необходимо в каждом конкретном случае взвешивать потенциальный риск как для матери, так и для плода.
Терапию АМП целесообразно начинать с монотерапии и при необходимости подключать второй антибиотик.
Заключение об эффективности или неэффективности АМП следует делать в среднем через 48–72 часа.
Эффективность антибиотика, возможно в определенной степени, зависит от режима применения и увеличения дозы, для создания высоких концентраций препарата в очаге инфекции.

Авторы выражают благодарность Городскому перинатальному центру № 1 г. Ташкент и Областному перинатальному центру г. Бухара за возможность проведения данного научного исследования.

Литература

Н. С. Надирханова*, кандидат медицинских наук
М. М. Асатова**, доктор медицинских наук, профессор
Д. Ж. Аниёзова** , 1

* РСНПМЦАиГ, Ташкент, Узбекистан
** ТИУВ, Ташкент, Узбекистан

Эффективность двух протоколов антибактериальной терапии в лечении пневмонии у беременных/ Н. С. Надирханова, М. М. Асатова, Д. Ж. Аниёзова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2019; Номера страниц в выпуске: 65-67
Теги: пенициллин, цефтриаксон, эритромицин, инфекция, дыхательные пути.

Читайте также: