Грипп при беременности 17 недель и ее последствия

Обновлено: 28.03.2024

По своей социальной значимости грипп находится на первом месте среди всех болезней человека. Заболеваемость гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) превышает суммарную заболеваемость всеми остальными инфекциями: в период эпидемии грип

По своей социальной значимости грипп находится на первом месте среди всех болезней человека. Заболеваемость гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) превышает суммарную заболеваемость всеми остальными инфекциями: в период эпидемии гриппа на их долю приходится 10–50% временной нетрудоспособности населения, а в остальное время года — более 80% всей инфекционной патологии, до 40% всех заболеваний взрослых и более 60% заболеваний детей. Наиболее подвержены заболеваемости гриппом дети младшего возраста, взрослые старше 65 лет и беременные женщины.

Учитывая накопленный мировой опыт, Всемирная организация здравоохранения ВОЗ [1] представила группы лиц, которым вакцинация против гриппа показана в первую очередь. В одну из групп вошли беременные женщины.

ВОЗ рекомендует вакцинацию всем женщинам, беременность которых совпадает с сезонным подъемом заболеваемости гриппом. А на пороге пандемии гриппа A/H1N1 в первую очередь из групп риска рекомендуется вакцинировать беременных женщин.

Появление данной рекомендации вызвано не только потенциальным риском серьезного течения гриппа во время беременности, но и необходимостью защитить от гриппа детей во время наиболее опасного для них периода — первых месяцев жизни.

Несмотря на рекомендации ВОЗ, по поводу регулярной вакцинации беременных женщин единодушного мнения нет. Американский консультативный комитет по вопросам вакцинации (ACIP) [2] рекомендует вакцинацию против гриппа беременных женщин, которые в момент начала сезона гриппа находятся на 14 й (или больше) неделе беременности. Вакцинация, начиная со второго триместра, объясняется тем, что в первом триместре есть риск самопроизвольного прерывания беременности (выкидыш после вакцинации может быть неправильно истолкован), к тому же вакцинация традиционно не проводится в течение первого триместра. Однако беременные женщины, которые независимо от беременности попадают в группу риска по гриппу, должны быть провакцинированы перед началом эпидемии независимо от срока беременности.

В данной обзорной статье мы попытались обобщить накопленный мировой опыт по вакцинации против гриппа беременных женщин, взвесить все за и против.

При средней продолжительности эпидемии гриппа в 3–4 месяца частота госпитализаций повышается до 68 случаев на 100 000 здоровых беременных женщин и до 1210 на 100 000 беременных женщин с хронической патологией. Риск развития тяжелых респираторных заболеваний возрастает до 35,6 на 10 000 беременных женщин с сопутствующей патологией против 2 на 10 000 у женщин без патологии (в среднем 3,4 на 1000 госпитализаций). Наиболее высока частота госпитализаций женщин, страдающих бронхиальной астмой (59,7 на 100 000), что составляет 50% от числа всех госпитализаций беременных женщин [5].

Материнское инфицирование вирусом гриппа является причиной антенатальной гибели плода и новорожденного [5]. В период предэпидемии гриппа увеличивается частота госпитализаций и снижаются показатели здоровья беременных женщин [7, 8]. Dodds and coll. описали существенное увеличение госпитализаций, связанных с болезнями дыхательных путей среди женщин, которые были беременны в течение сезона гриппа, в сравнении с годом до зачатия. Это свидетельствует о том, что беременность является независимым фактором риска для развития гриппозной инфекции. Перенесенный во время беременности грипп может привести к преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела. Недавно проведенное исследование установило также связь между гриппом у беременных женщин и частотой опухолей мозга или нейробластом у детей.

Младенцы входят в группу повышенного риска по развитию осложнений и смерти от гриппа, но им противопоказана вакцинация против гриппа до 6 месяцев жизни. Поэтому в течение эпидемии гриппа одна треть новорожденных младенцев может заразиться в течение первых шести месяцев жизни, период, в течение которого материнские антитела могут все еще осуществлять защиту [8]. Было установлено, что более высокие уровни антител против гриппа обнаруживаются в образцах пуповинной крови младенцев, рожденных матерями, которые были привиты в течение беременности, по сравнению с новорожденными, матери которых не были привиты [9].

Безопасность инактивированной вакцины против гриппа была доказана при вакцинации беременных на разных сроках гестации [10]. При введении в течение 7 лет 2291 дозы инактивированной вакцины против гриппа беременным пациенткам не наблюдалось никакого существенного увеличения неблагоприятных реакций среди матерей или младенцев [11]. Проведенные исследования напряженности поствакцинального иммунитета при заборе крови беременных показывают, что иммунный ответ на введение противогриппозных вакцин у беременных не снижен и аналогичен таковому у небеременных женщин [6, 15].

Материнская иммунизация инактивированной трехвалентной противогриппозной вакциной существенно снижает материнскую, эмбриональную и младенческую заболеваемость и смертность, связанную с инфекцией гриппа.

Чтобы оценить понимание рекомендаций ACIP по вакцинации беременных женщин против гриппа среди акушеров гинекологов, ACOG, при поддержке Центра контроля заболеваний, рассмотрел результаты национального опроса акушеров гинекологов относительно вакцинации беременных женщин против гриппа в мае 2004 г. Из акушеров гинекологов, включенных в опрос, 212 (52%) сообщили, что они рекомендовали бы прививку против гриппа здоровой беременной женщине в первом триместре в течение сезона гриппа; из них 81 (38%) сообщил, что в своей практике они не вакцинировали беременных против гриппа. В общей сложности 391 (95%) сообщил, что он рекомендовал бы прививку против гриппа здоровой беременной женщине во втором или третьем триместре, однако 140 (36%) из них не рекомендовали вакцинацию против гриппа в своей практике. Что касается вакцинации беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, то 260 (63%) опрашиваемых сообщили, что они рекомендовали бы им прививку против гриппа в первом триместре беременности. Вместе с тем 97 человек (37%) указали, что никогда бы не вакцинировали данную категорию пациентов. Также 259 (62%) опрошенных акушеров гинекологов сообщили, что они рекомендовали бы прививку против гриппа здоровой недавно родившей женщине, которая кормит грудью, а 98 (38%) указали, что не вакцинировали бы кормящих женщин [11–13].

Те акушеры-гинекологи, которые ответили на опрос, а таких было 243 человека (59%), сообщили, что наблюдали беременных женщин в своей практике, у которых они подозревали грипп в сезон заболеваемости гриппом зимой 2003—2004. Однако 203 (84%) сообщили, что они редко или никогда не исследовали беременных женщин на вирус гриппа [14].

Несмотря на убедительное свидетельство и безопасности, и потенциальной ценности вакцинации против гриппа как средства сокращения материнской и эмбриональной заболеваемости, количество привитых против гриппа беременных женщин остается ниже 10% [6, 13]. Кроме того, женщин с хроническими заболеваниями, вероятно, будут прививать не чаще, чем женщин без хронической патологии. Существенная нехватка знаний и уверенности в безопасности и эффективности вакцины против гриппа как среди беременных женщин, так и среди акушеров гинекологов вносит свой вклад в низкий уровень вакцинации в течение беременности.

Литература

НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН, Москва

Третий год эпидемиологическая обстановка в мире оставляет желать лучшего. А главное отличие коронавирусной эпидемии в том, что эффективных противовирусных препаратов до сих пор нет.

Беременные болеют чаще и сильнее: правда или миф?

Во время беременности женский организм претерпевает ряд физиологических изменений в иммунной и сердечно-легочной системе. Это делает будущую маму уязвимой к различным заболеваниям. Особенно высока предрасположенность к респираторным вирусным инфекциям [1].

Вспомним эпидемию свиного гриппа в 2009–2010 годах — уровень заболеваемости беременных тогда составлял 27,9% [2].

На сегодня доказано, что женщины в положении болеют COVID-19 чаще, чем люди в популяции [3, 4]. Но ряд публикаций из Китая, Италии и США свидетельствует об одинаковом течении заболевания ковидом во время беременности и среди обычных людей [5, 6]. Несмотря на это будущая мама, инфицированная коронавирусом, сразу попадает в группу высокого риска тяжелой заболеваемости и смертности. Это объясняется высокой реактивностью иммунной системы и избыточной восприимчивостью к респираторным вирусам.

Кто переносит болезнь тяжелее?

Помимо того, что беременность сама по себе является отягчающим фактором, дополнительную настороженность вызывает ряд хронических заболеваний:

заболевания сердечно-сосудистой системы;

хроническая болезнь почек;

Эти женщины, если заболели ковидом-19 во время беременности, должны быть под тщательным присмотром не только акушера-гинеколога, но и смежного специалиста.

Каковы симптомы COVID-19 у беременных?

Будущие мамы часто переносят заболевание бессимптомно [8]. Но, несмотря на это, каждая женщина должна знать признаки коронавирусной инфекции, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью.

Крупномасштабное исследование M. Jafari (2021) не выявило отличий в проявлениях COVID-19 у беременных и небеременных пациентов [8].

Основными симптомами являются:

К сожалению, развитию пневмонии подвержены от 71 до 89% беременных [9].

Особенности течения ковида-19 во время беременности

Быстрое развитие критического состояния [10].

Стабильное и легкое течение болезни — это не повод терять бдительность. Ситуация может ухудшиться молниеносно и привести к очень серьезным последствиям.

Более частая госпитализация

Среднетяжелое течение инфекции — показание для госпитализации беременной женщины, в отличие от остальной части населения.

Особая необходимость в эндотрахеальной интубации [11, 12].

Пневмония — далеко не редкий спутник ковида во время беременности.

Повышенная смертность относительно небеременных пациентов [8].

Процент летального исхода от инфекции SARS-CoV-2 среди беременных составляет до 25% [11].

Что делать женщине при подозрении на ковид-19 во время беременности?

Сообщить о своем состоянии лечащему акушеру-гинекологу.

Вызвать участкового терапевта на дом.

Рутинные консультативные приемы отложить до получения отрицательного результата мазка.

Ограничить контакты, чтобы обезопасить окружающих и минимизировать риск заражения бактериальными инфекциями.

Регулярно проветривать помещение.

Поддерживать адекватные параметры температуры и влажности дома (температура — 20–21 °С, влажность — 50–60%).

Измерять температуру 3 раза в день и при ухудшении самочувствия.

Измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра не менее 2 раз в день.

При ухудшении самочувствия ни в коем случае не начинать лечение самостоятельно, а обращаться за специализированной помощью в стационар третьего уровня.

Чем лечить ковид?

Противовирусные препараты

Эффективных средств против SARS-CoV-2 пока не разработано [13]. А рекомбинантный интерферон альфа-2b и противомалярийные средства, используемые в общей популяции, противопоказаны к применению у будущих мам. Чем же лечить это заболевание?

Есть лишь один препарат, который разрешен для лечения ковида во время беременности и в послеродовом периоде. Это Гриппферон [14].

Начинать лечение Гриппфероном нужно при появлении первых симптомов и не позднее 7–8 дней от начала болезни.

Восстановление водно-солевого баланса

При лечении COVID-19 необходимо восполнять суточную потребность организма в жидкости. В среднем необходимо выпивать 2,5–3,5 литра в сутки.

Но высокая температура, одышка, повышенная потливость, диарея и рвота могут потребовать увеличения объема потребляемой жидкости.

Профилактика тромбов

Адекватный питьевой режим и двигательная активность играют главную роль в тромбопрофилактике при ковиде во время беременности [15]. Но не стоит пренебрегать применением антикоагулянтов.

Гепаринотерапия требуется всем беременным, которые подлежат госпитализации (среднетяжелые и тяжелые формы).

Легкая форма заболевания также может послужить основанием для назначения лечения низкомолекулярными гепаринами (НМГ). В частности, при наличии сопутствующих заболеваний, требующих профилактики, или таких факторов риска, как:

возраст старше 35 лет и другие.

Рекомендуются профилактические дозы НМГ с продолжением лечения после полного выздоровления в течение 7–14 дней.

Симптоматическое лечение

Оно включает в себя:

жаропонижающие лекарственные средства;

комплексную терапию ринита и фарингита;

комплексную терапию бронхита.

Сбивать необходимо температуру выше 38,0 °C. Резкие головные боли, повышение артериального давления, выраженное сердцебиение могут послужить основанием для приема жаропонижающих средств при более низких цифрах. Препарат первого выбора — парацетамол. В 1-м и 2-м триместрах беременности может быть назначен целекоксиб.

При заложенности или выделениях из носа рекомендованы промывания или орошения носовых полостей солевыми растворами на основе морской воды. В случае их неэффективности показаны назальные деконгестанты или средства с антисептическим действием.

Кашель и одышка при ковиде-19 во время беременности нередко становятся основанием для назначения лечения с помощью бронхорасширяющих средств. На протяжении всей беременности может быть использован сальбутамол, а во 2-м и 3-м триместре — ипратропия бромид + фенотерол, а также ингаляции разжижающих мокроту средств с помощью небулайзера (например, амброксола).

Антибиотики назначаются лишь в том случае, когда есть подозрение на бактериальную инфекцию с характерными симптомами.

Нужно ли прерывать беременность, если заболела на ранних сроках?

Если COVID-19 настиг будущую маму в 1-м триместре, прерывать беременность не нужно. Отрицательное влияние вируса на плод не доказано [16].

При тяжелом течении заболевания вопрос о пролонгировании беременности решается консилиумом врачей. Высокая температура может оказаться губительной для малыша, а лекарства, спасающие жизнь матери, могут давать эмбриотоксические эффекты.

Что делать после выздоровления?

Если женщина успела переболеть ковидом во время беременности, она подлежит более тщательному мониторингу и наблюдению.

Всем перенесшим легкую или среднетяжелую форму заболевания каждые 4 недели с 1-го по 3-й триместр проводится УЗИ для оценки динамики роста плода, индекса амниотической жидкости, при необходимости — с оценкой кровотока в артерии пуповины [17, 18].

После тяжелых форм заболевания требуется более интенсивное ультразвуковое, допплерометрическое и КТГ-наблюдение.

Если женщина заболела ковидом во время беременности — в 1-м или в начале 2-го триместра, детальный скрининг плода производится в 18–23 недели. Процедура проводится с особой тщательностью на аппаратах экспертного класса, так как эти пациентки отнесены в группу высокого риска осложнений [8].

В 24—28—32—36 недель беременности проводятся дополнительные исследования:

определение индекса амниотической жидкости;

допплерометрия среднемозговой артерии и артерии пуповины [19, 20].

Каковы последствия перенесенной коронавирусной инфекции во время беременности?

Если женщина переболела COVID-19, будучи беременной, это вовсе не значит, что в будущем обязательно пострадает малыш или она сама.

Тем не менее, частота неблагоприятных последствий от ковида во время беременности заставляет врачей быть настороже каждое мгновение.

Осложнения беременности, которые вызывает коронавирус:

преждевременные роды (у 14,3–25,0% переболевших);

преэклампсия (у 5,9%);

преждевременный разрыв плодных оболочек (у 9,2%);

задержка роста плода (у 2,8—25,0%)[8, 9].

Осложнения послеродового периода:

послеродовые кровотечения (54,5%);

необходимость оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения (48–100%) [8, 9, 21].

К сожалению, негативным последствиям ковида во время беременности подвержена не только мама, но и малыш. Госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии требуется в 43% случаев [21, 22].

К перинатальным осложнениям относят:

дистресс-синдром плода (26,5–30,0%);

низкую массу тела при рождении (25,0%);

асфиксию новорожденных (1,4%) [3, 4, 8].

Если малыш заболел сразу после рождения, причиной тому служит тесный контакт с инфицированной мамой [23, 24]. Достоверных данных о внутриутробном заражении плода на сегодня нет.

Как женщине защитить себя от заражения ковидом во время беременности?

Особых мер защиты, как и лечения, для беременных нет. Поэтому следует придерживаться общих принципов неспецифической профилактики:

Носите одноразовые медицинские маски, меняя их каждые 2 часа.

Прикасайтесь к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками.

Избегайте мест большого скопления людей.

Регулярно обрабатывайте руки спиртосодержащими антисептиками.

Используйте одноразовые салфетки при чихании или кашле.

При повышенной температуре тела, кашле или затрудненном дыхании немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Источники:

Poon, LC, Yang H, Lee JC, et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020.doi: 10.1002/uog.22013.

Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г. Грипп и беременность. — ГЭОТАР- Медиа, 2015. — 144 с.

Белокриницкая Т.Е., Артымук Н.В., Филиппов О.С., Шифман Е.М. Динамика эпидемического процесса и течение новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных Дальневосточного и Сибирского федеральных округов. Гинекология. 2020; 22 (5): 6–11. DOI: 10.26442/20795696.2020.5.200439

Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM 2020.

Liu D et al. Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women With Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Preliminary Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar 18:1-6. doi: 10.2214/AJR.20.23072.

Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. Version 12: RCOG, 14.10.2020. 77 p.

Jafari M., Pormohammad A., Sheikh Neshin S.A., Ghorbani S., Bose D., Alimohammadi S., Basirjafari S., Mohammadi M., Rasmussen-Ivey C., Razizadeh M.H., Nouri-Vaskeh M., Zarei M.. Clinical characteristics and outcomes of pregnant women with COVID-19 and comparison with control patients: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2021 Jan 2:e2208. doi: 10.1002/rmv.2208. Epub ahead of print. PMID: 33387448.

Diriba K, Awulachew E, Getu E. The effect of coronavirus infection (SARS- CoV-2, MERS-CoV, and SARS-CoV) during pregnancy and the possibility of vertical maternal-fetal transmission: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res. 2020 Sep 4;25(1):39. doi: 10.1186/s40001-020- 00439-w. PMID: 32887660; PMCID: PMC7471638.

Vallejo V, Ilagan JG. A Postpartum Death Due to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the United States. Obstet Gynecol. 2020 May 8. doi: 10.1097/AOG.0000000000003950.

Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191(1):292-297.

Alfaraj SH, Al-Tawfiq JA, Memish ZA. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection during pregnancy: report of two cases & review of the literature. J Microbiol Immunol Infect 2019; 52:501-503.

Boseley S. China trials anti-HIV drug on coronavirus patients. The Guardian. February 7, 2020.

D’Souza R, Malhamé I, Teshler L, Acharya G, Hunt BJ, McLintock C. A critical review of the pathophysiology of thrombotic complications and clinicalpractice recommendations for thromboprophylaxis in pregnant patients with COVID-19. Acta Obstet Gynecol Sca.

bu-Rustum, R.S., Akolekar, R., Sotiriadis, A., Salomon, L.J., Da Silva, C.F., Wu, Q., Poon, L.C. (2020). ISUOG Consensus Statement on organization of routine and specialist obstetric ultrasound services in the context of COVID

Favre G, Pomar L, Qi X, Nielsen-Saines K, Musso D, Baud D. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis 2020. DOI:10.1016/S1473-3099(20)30157-2.

Poon LC, et al. ISUOG Safety Committee Position Statement: safe performance of obstetric and gynecological scans and equipment cleaning in the context of COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol 2020;13: 287-288.

Balakrishnan, Ashokka, et al. Care of the pregnant woman with covid-19 in labor and delivery: anesthesia, emergency cesarean delivery, differential diagnosis in the acutely ill parturient, care of the newborn, and protection of the healthcare personnel. 2020.

Capobianco G., Saderi L., Aliberti S., Mondoni M., Piana A., Dessole F., et al. COVID-19 in pregnant women: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Jul 16]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020; S0301- 2115(20)30446-2. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.07.006

Белокриницкая Т.Е., Артымук Н.В., Филиппов О.С., Шифман Е.М. Особенности течения COVID-19 у беременных Дальнего Востока и Сибири. Проблемы репродукции. 2020; 26 (3): 85–91. DOI: 10.17116/repro20202603185

Liu D et al. Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women With Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Preliminary Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar 18:1-6. doi: 10.2214/AJR.20.23072.

Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes [published online ahead of print, 2020 Mar 17]. Arch Pathol Lab Med

Shimabukuro Tom T., et al. Preliminary findings of mRNA COVID-19 vaccine safety in pregnant persons. New England Journal of Medicine.2021.

Stafford Irene A., Jacqueline G. Parchem, Baha M. Sibai. The coronavirus disease 2019 vaccine in pregnancy: risks, benefits, and recommendations. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2021; 224(5): 484-495

Изжога — частый спутник беременности. С неприятным симптомом сталкиваются от 30 до 60% будущих мам. И несмотря на то, что изжога не влияет на плод, постоянный дискомфорт в области пищевода значительно ухудшает качество жизни женщины.

В чем причины изжоги?

Изжога — это неприятное чувство жжения за грудиной, которое вызвано раздражением слизистой оболочки пищевода. Чаще всего она возникает через некоторое время после еды, в положении лежа, при наклоне тела или физической нагрузке. Эти состояния способствуют забросу желудочного содержимого в пищевод.

Обратному ходу пищи и соляной кислоты препятствует мышечное кольцо между желудком и пищеводом, его называют сфинктером. В норме мышечные ворота расслабляются, когда сверху по пищеводу к ним подходит пища, тем самым комок продвигается вниз — в желудок. После этого сфинктер сокращается и закрывается, не допуская заброса содержимого в обратном направлении.

Когда он не справляется со своей работой, соляная кислота поступает в пищевод, обжигая слизистую и вызывая чувство изжоги.

Почему изжога часто появляется при беременности?

Изжога может беспокоить будущую маму на любом сроке, но чаще возникает во втором (у 39% пациенток) и в третьем (у 72% пациенток) триместрах. Помимо хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые беспокоили женщину раньше, изжога во время беременности обусловлена физиологическими причинами, связанными с вынашиванием малыша.

Матка — мышечный орган, сокращения которого могут повлечь за собой неблагополучное завершение беременности. Поэтому в организме будущей мамы начинает вырабатываться гормон под названием прогестерон. Его задача — предотвратить выкидыш и преждевременные роды. Один из эффектов прогестерона — расслабление гладкой мускулатуры, а значит, минимизация маточных сокращений. Гладкие мышцы выстилают желудочно-кишечный тракт и образуют нижний пищеводный сфинктер, который также теряет тонус под действием прогестерона. Расслабленный сфинктер не выполняет свою функцию, и это становится причиной, почему содержимое желудка беспрепятственно забрасывается обратно в пищевод, вызывая изжогу.

Интенсивный рост матки

Ослабленная моторика ЖКТ и повышенная кислотность желудочного сока

Эти факторы также обусловлены действием прогестерона и поэтому часто сопровождают беременность. Волнообразные движения желудочно-кишечного тракта ослабляются, переваривание замедляется, а значит, пища задерживается в желудке. Соляная кислота вырабатывается дольше и в больших количества, что вызывает чувство жжения.

Дополнительные причины, провоцирующие изжогу:

прием спазмолитиков, например, беременные часто принимают но-шпу;

ношение тесной, обтягивающей одежды;

нарушение режима питания;

злоупотребление пищевыми продуктами, которые вызывают изжогу.

Таким образом, беременность сама по себе обуславливает возникновение изжоги, но важно учитывать, что по данным исследований, в 32% случаев ощущение жжения за грудиной — следствие обострения имевшейся ранее гастроэзофагеально-рефлюксной болезни.

Как избавиться от изжоги при беременности?

переходите на частые приемы пищи (5–6 раз в день) с интервалами в 1,5–2 часа небольшими порциями;

медленно и тщательно пережевывайте;

откажитесь от еды за 2–3 часа до сна;

откажитесь от еды за 2–3 часа до сна;

берите с собой йогурт, банан, злаковый батончик и используйте перекус при малейшем ощущении изжоги;

жуйте жевательную резинку после приема пищи — она усилит выработку слюны, которая нейтрализует кислое содержимое желудка.

Рассмотрена проблема гриппа у беременных — возможные осложнения, тактика постановки диагноза, подходы к лечению пациенток, выбор срока и метода родоразрешения. Приведены основные группы противогриппозных препаратов.

Variants of influenza course during pregnancy. Modern approaches to the diagnostics, treatment and obstetrical tactics

Problems of influenza in the pregnant were considered — potential complications, tactics of diagnosing, approaches to the treatment of the patients, choice of the term and method of delivery. Main groups of influenza preparations were presented.

В настоящее время проблема гриппа остается актуальной, особенно во время беременности, в связи с тем, что грипп как острое вирусное заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным супер­инфекциям.

Грипп относится к воздушно-капельным антропонозам и широко распространен во всем мире. Источник инфекции — больной человек или здоровые вирусоносители. Вследствие своей изменчивости вирус гриппа способен вызывать эпидемии, которые в странах северного полушария с умеренным климатом обычно возникают в ноябре-марте. Заболевание быстро и легко распространяется в общественных местах и различных учреждениях. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость. Беременные и женщины, находящиеся в послеродовом (постабортном) периоде, являются группой высокого риска по развитию гриппа и вызванных им серьезных осложнений. В период эпидемий и пандемий частота заболеваемости беременных гриппом достигает 50%, легочных осложнений — до 20%, число летальных исходов превышает общепопуляционный показатель в 2,4 раза. Факторами риска заболеваемости и летальности беременных являются третий триместр гестации, курение, ожирение, молодой возраст (моложе 20 лет), фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов.

Грипп классифицируют по серотипу вируса — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения (например, A (H3N2) Виктория 35/72; А (H1N1) Калифорния 04/2009). Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют: легкое течение, средней тяжести, тяжелое, молниеносное (гипертоксическая форма), по наличию или отсутствию осложнений — неосложненный или осложненный.

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус. Известны три серологических варианта (серовара) вирусов гриппа — A, B и C. Характерной особенностью вируса гриппа является способность часто менять свои поверхностные антигены — гемагглютинин и нейраминидазу, поэтому вакцинация не всегда эффективна. Для развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары типа A, т. к. возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно измененными антигенами. В периоды между пандемиями незначительно измененные варианты вируса гриппа типа A вызывают почти ежегодные эпидемические вспышки. Антигены вируса типа B изменяются в существенно меньшей степени и не систематически, а вирус типа С способен вызывать только спорадические случаи заболевания.

Вирус гриппа обладает тропностью к мукопротеинам секретов слизистых оболочек дыхательного тракта, которые расщепляются вирусной нейраминидазой. После этого вирус размножается в цилиндрическом эпителии, вызывая гибель клеток, повышение ломкости сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического синдрома. В результате гематогенной диссеминации вируса гриппа возникают экстрареспираторные поражения. Циркуляторные расстройства лежат в основе поражения разных органов и систем. Первичные геморрагические гриппозные пневмонии характеризуются нарушениями микроциркуляции, кровоизлияниями и отеком легких. Сопутствующая бактериальная флора может быть причиной длительного течения заболевания и появления осложнений (синусита, отита, мастоидита, острого бронхита, вирусно-бактериальной пневмонии, пиелонефрита).

Виремия и интоксикация в I триместре беременности оказывают прямое повреждающее действие на эмбрион вплоть до его гибели и/или прерывания беременности. При развитии виремии в более поздние сроки возможно гематогенное поражение последа и плода. Наибольшее число акушерских осложнений возникает при гриппе, перенесенном во II триместре гестации: инфекционное поражение и дисциркуляторные нарушения в плаценте впоследствии приводят к развитию плацентарной недостаточности, формированию задержки развития плода и гипоксии плода, преэклампсии; дистрофические изменения эпителия амниона — к маловодию.

Инкубационный период составляет 12–48 часов. Начинается грипп остро с выраженных симптомов интоксикации: озноба, повышения температуры до 38–40 °C и более, резкой слабости, головной боли, болей в мышцах, при движении глазных яблок — светобоязни, адинамии. Могут возникать головокружение, тошнота, рвота, диарея. Лихорадка длится 3–5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением. Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5–41 °C, лихорадочный период при гриппе А (H1N1), более длительный — при гриппе В. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, инъекцию сосудов склер, потливость. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, глотки гиперемированы, с цианотичным оттенком. Язык обложен белым налетом. При исследовании крови выявляют лейкопению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе выражен фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит. Наиболее грозным осложнением при гриппе является пневмония.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии.

Первичная вирусная пневмония развивается в 1–3 сутки. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Прогрессирует дыхательная недостаточность, выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония — развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом. Интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором являются Streptococcus pneumoniae либо Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения. Затем состояние быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Наиболее частым бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является Streptococcus pneumoniae, относительно часто выявляют и стафилококк — в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.).

В зависимости от выраженности интоксикации, сроков появления и характера осложнений при гриппе выделяют легкое течение, средней тяжести, тяжелое и молниеносное (гипертоксическая форма). Критериями тяжести заболевания служат выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушения сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония. Для тяжелой пневмонии при гриппе характерны быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 часа), рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.

Осложнения, повышающие риск летальных исходов для матери, при тяжелых и крайне тяжелых вариантах течения гриппа:

1) тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, развитие миокардита;
2) острый респираторный дистресс-синдром;
3) ДВС-синдром;
4) инфекционно-токсический шок.

Заболевание матери гриппом в I триместре гестации повышает риск врожденных пороков развития у детей (от 1% до 10%), самопроизвольного прерывания беременности (до 68,5%), если беременность прогрессирует, велика частота развития маловодия и задержки развития плода. После гриппа, перенесенного во II триместре, по сравнению с третьим чаще развиваются задержка развития плода, преэклампсия (25%), невынашивание беременности (показатель в 8 раз больше, чем у женщин, не заболевших гриппом, и в 5 раз выше, чем после других острых респираторных вирусных инфекций), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3,2%), холестаз (7,3%), пиелонефрит (до 16%), анемия (до 80%).

Наибольший акушерский риск имеют беременные, вступившие в роды или родоразрешенные по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания: у них кратно выше частота преждевременных родов, прежде­временной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, кесаревых сечений. Тяжелые нарушения гемостаза и микроциркуляции, как проявление геморрагического синдрома, у пациенток с гриппом приводят к акушерским кровотечениям, гематомам малого таза как после кесарева сечения, так и при родах per vias naturalis.

Для постановки диагноза при сборе анамнеза уделяют особое внимание возможным контактам с больными.

Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений гриппа. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии.

Диагностика гриппа во время эпидемии не вызывает трудностей, в то время как спорадические случаи болезни требуют вирусологического исследования и лабораторного подтверждения. Материалом для полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа служит отделяемое из носоглотки. Серологический метод применяется редко, поскольку результаты доступны только через 1–2 недели.

При возникновении осложнений гриппа необходимость проведения рентгенографии легких, придаточных пазух носа, а также кратность этих исследований определяет консилиум врачей. Эхокардиография показана при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис.

Дифференциальную диагностику гриппа проводят с другими острыми респираторными заболеваниями (аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция), синдромно-сходными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), острым ларинготрахеитом и бронхитом.

Для гриппа характерно тяжелое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации, развитие осложнений (пневмония, бронхит, эндокардит, миокардит, синусит, отит и т. д.).

Особенности лечения гриппа у беременных

Не допустить развития осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и предупредить репродуктивные потери.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38 °C, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний — при гипертермии от 37,5 °C. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию угрожающих жизни осложнений, в качестве этиотропной терапии им показано назначение противовирусных препаратов.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в табл.

Другие специфические противовирусные препараты следует назначать с учетом эффективности против возбудителя конкретной эпидемии и безопасности при беременности.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

  • цефалоспорин III поколения ± макролид;
  • защищенный аминопенициллин ± макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

  • цефалоспорин IV поколения ± макролид;
  • карбапенемы;
  • ванкомицин;
  • линезолид.

У всех беременных с пневмонией должны определяться показатели сатурации кислорода. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии беременной с гриппозной пневмонией.

Выбор срока и метода родоразрешения

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Необходимо проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на 2–3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Для оценки состояния беременной, перенесших грипп, необходимы нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры), отсутствие симптомов поражения респираторного тракта, восстановление нарушенных лабораторных показателей, отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Возможно использование интраназального интерферона альфа-2b по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешен к применению в течение всего периода беременности). Интерферон альфа-2b в суппозиториях применяют по 500 000 МЕ 2 раза в день 5 дней. В период эпидемии гриппа допустима фармпрофилактика умифеновиром — по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель (не противопоказан беременным, в период эпидемий свиного гриппа 2009–2011 гг. проявил хорошую эффективность и отсутствие тератогенных свойств).

Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Грипп относится к инфекционным заболеваниям, которые могут вызвать нарушения течения беременности и возникновение патологий у плода. Есть ли способы избежать заболевания гриппом, можно ли вакцинироваться во время беременности и как поступить, если вы все же заболели — подробная информация обо всех аспектах заболеваемости гриппом содержится на нашем сайте.

Вирус гриппа проникает в организм беременной женщины воздушно-капельным путем, быстро распространяется и разрушает слизистые оболочки дыхательных путей, вызывая разнообразные осложнения.

Простуда и грипп при беременности: как различить?

Симптомы ОРВИ и гриппа очень схожи между собой: те же кашель, чихание, заложенность носа, озноб, повышение температуры и головная боль. Но есть и некоторые специфические симптомы при вирусе гриппа:

начало заболевания обычно острое: температура тела повышается резко и высоко — до 39-40 градусов; озноб, боль в суставах;

бледность кожных покровов, иногда — посинение носогубного треугольника и яркий румянец на щеках; светобоязнь и непереносимость громких звуков;

слабость, чувство разбитости, головокружение;

кашель и насморк появляются не сразу, а только на второй-третий день заболевания;

иногда — боли в животе, рвота, понос, особенно если это кишечный грипп при беременности;

острое состояние длится около 7 дней — дольше, чем обычная ОРВИ.

Но не стоит слишком увлекаться и искать признаки гриппа при беременности на форуме или опрашивать болеющих знакомых, ведь самым надежным методом диагностики является не оценка внешних симптомов, а лабораторные исследования:

мазки со слизистых оболочек горла и носа;

анализ крови на антигриппозные антитела.

Особенно важно настоять на проведении анализов, если в регионе официально не объявлена эпидемия гриппа и врач ограничивается визуальным осмотром беременной и постановкой диагноза ОРВИ. От того, насколько быстро и правильно будет диагностировано заболевание беременной, зависит тактика лечения и здоровье будущего малыша.

Грипп при беременности: последствия

Грипп опасен осложнениями, которые могут затронуть любые органы и системы организма. Вот лишь некоторые из них:

со стороны дыхательной системы: бронхит, трахеобронхит, синусит, аденоидит, тонзиллит, отит;

со стороны сердечнососудистой системы: воспаление мышц и оболочек сердца, сердечная недостаточность;

со стороны репродуктивной системы: гормональные сбои, выкидыши, преждевременные роды, недостаточность кровоснабжения в плаценте, маловодие, внутриутробная задержка развития плода;

во время гриппа при беременности нередко обостряются хронические заболевания органов ЖКТ, мочеполовой и эндокринной системы, сердечно-сосудистые заболевания и аллергические реакции.

Когда грипп для беременных наиболее опасен?

Самое нежелательное — заболеть гриппом в первом триместре беременности, когда происходит формирование внутренних органов малыша. Если женщина заболевает гриппом в первом триместре, беременность часто прерывается самопроизвольно.

Если прерывания не произошло, женщина успешно вылечилась, но волнуется, как малыш перенес болезнь, необходимо в рекомендуемые для скрининга сроки сделать УЗИ и сдать кровь на АФП, ХГЧ и эстриол, чтобы исключить вероятность патологий у плода.

В первом триместре следует особенно тщательно подбирать препараты от гриппа. При беременности разрешены некоторые лекарственные средства, в том числе, некоторые антибиотики, но в срок до 12 недель многие препараты употреблять можно, только если потенциальная польза для матери значительно превышает возможный риск для ребенка.

Во втором и третьем триместрах заболевание гриппом уже не так опасно для беременности, однако грипп может вызвать внутриутробное инфицирование плода, приводящее к рождению детей с отклонениями в развитии и предрасположенностью к различным заболеваниям в период новорожденности.

Если женщина при беременности заболела гриппом, необходимо как можно скорее обратиться к терапевту для назначения лечения. Если вы беспокоитесь о том, как перенесенная инфекция повлияла на плод, можно обратиться за консультацией к генетику.

Профилактика гриппа при беременности: препараты

Для профилактики гриппа часто используются Оксолиновая мазь или Виферон-гель — их наносят на слизистую носа перед выходом из дома. Если вам предстоит поездка в общественном транспорте в разгар сезонной эпидемии гриппа, не пренебрегайте марлевой повязкой.

Профилактика гриппа при беременности заключается не только в использовании лекарственных препаратов, но и в соблюдении здорового образа жизни. Беременной женщине следует качественно питаться, принимать витамины, чаще проветривать помещение, где она находится, избегать мест большого скопления народа, особенно в период эпидемий.

Эффективно защитит и прививка от гриппа при беременности: ее можно делать с 14 недель беременности — инактивированный вирус гриппа, содержащийся в вакцине, безопасен как для матери, так и для ребенка.

Лечение гриппа при беременности

Для борьбы с вирусом гриппа и его неприятными симптомами существует немало препаратов, разрешенных даже беременным женщинам.

Для снижения температуры можно применять Парацетамол, если заложен нос — капли Пиносол, если болит горло — поможет отвар ромашки, содовый раствор или раствор Фурацилина для полоскания, а также таблетки для рассасывания Фарингосепт, в качестве отхаркивающего средства подойдет корень алтея.

Иммуномодуляторы — еще один способ, как вылечить грипп при беременности, но перед их применением необходимо проконсультироваться с врачом.

Многие будущие мамы применяют для лечения ОРВИ и гриппа гомеопатию: Оциллококцинум и Грипп Хель при беременности разрешены для употребления.

В качестве лекарства от гриппа при беременности можно применять также народные методы и фитотерапию. Противокашлевые грудные сборы, ингаляции с настоем из календулы или ромашки или эфирным маслом пихты, эвкалипта, чайного дерева, обильное питье с витамином С: морсы, чай с малиной или лимоном и медом, отвар шиповника — все это поможет беременной женщине выздороветь быстрее.

А вот антибиотики — это не то, чем нужно лечить грипп при беременности. Антибиотики могут помочь только при бактериальных осложнениях, вызванных гриппом, а на сам вирус они не действуют.

При беременности болеть гриппом очень неприятно, но далеко не всегда это приводит к неприятным последствиям. Даже тяжело переболевшая гриппом женщина может родить малыша без патологий, главное — своевременная диагностика, лечение строго под контролем врача и позитивный настрой!

Читайте также: