Грипп при раке простаты

Обновлено: 24.04.2024

Нормальные клетки организма теряют способность к дифференцировке, становятся атипичными. Происходит нарушение структуры тканей, злокачественные клетки усиленно делятся, опухоль начинает прорастать в окружающие ткани. Попадая в лимфатические или кровеносные сосуды, злокачественные клетки разносятся по организму. Останавливаясь под действием каких-либо факторов в органе или сосудах, атипичная клетка начинает делиться, превращается в опухоль, со временем прорастает окружающие ткани – так происходит метастазирование первичной опухоли и развитие вторичных очагов рака.

Онкологическое отделение Юсуповской больницы применяет инновационные методики лечения рака, специалисты клиники профессионально зарекомендовали себя при лечении новообразований кожи, рака молочной железы, яичников, рака кишечника, органов пищеварительной системы. Специалисты клиники участвуют в различных исследованиях и разработках по лечению рака, онкологических заболеваний, имеют международные сертификаты. Юсуповская больница аккредитована для клинических исследований, что позволяет использовать препараты, которые не могут использовать другие медицинские учреждения России. Использование уникальных препаратов помогут пациентам Юсуповской больницы увеличить продолжительность жизни и ее качество.

Стадии рака

Злокачественное образование классифицируется по стадиям, по клиническим признакам, по гистологии, по морфологическим характеристикам. Создана система обозначений злокачественных опухолей, которая включает полное описание состояния новообразования: стадию его развития, реакцию регионарных лимфатических узлов, наличие метастазов:

0 степень рака – неинвазивная форма опухоли. Рак находится в пределах первоначальных границ образования. Рак 0 степени полностью излечим.
1 степень рака – злокачественная опухоль начинает разрастаться, но не поражает лимфатические узлы и отдаленные органы. Исключением является рак желудка, который на первой стадии развития поражает регионарные лимфатические узлы.
2 степень рака – большую роль в эффективности лечения второй стадии злокачественного новообразования играет своевременное обнаружение опухоли. Опухоль может начать метастазировать в расположенные рядом с пораженным органом лимфатические узлы (регионарные), усиливается рост клеток в первичной опухоли. Хороший прогноз зависит от многих факторов – раннего обнаружения, вида опухоли, локализации образования.
3 степень рака – идет прогрессирование опухоли, метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, если отсутствуют метастазы в отдаленных лимфатических узлах и органах – прогноз более благоприятный. Прогноз выживаемости для каждого типа опухоли 3 стадии рака свой. Большое значение имеет не только тип опухоли, а также состояние здоровья больного, место локализация опухоли – чем сложнее она расположена, тем меньше шансов на исцеление.
4 степень рака - последняя стадия рака. Прогноз в большинстве случаев негативный.

Четвертая стадия рака

Рак четвертой степени – это терминальная стадия рака. В большинстве случаев первые стадии рака проходят бессимптомно, а когда появляются симптомы злокачественной опухоли, она чаще всего находится на поздней стадии развития. Очень часто за короткий период происходит быстрое развитие новообразования - определенные факторы влияют на скорость развития рака. На скорость развития рака может повлиять беременность, стресс, травма, возраст, форма рака. Четвертая стадия рака уже не может быть вылечена с помощью хирургического вмешательства из-за распространения опухолевого процесса. Запущенность процесса не позволяет вылечить больного, но современная медицина позволяет продлить жизнь больного на несколько месяцев или лет.

Признаки

Признаки рака 4 стадии достаточно выраженные; в зависимости от типа опухоли и место локализации проявляются определенной симптоматикой. При раке кишечника 4 стадии может развиться кишечная непроходимость, запоры, беспокоить сильные боли в области живота, желудка. 4 стадия рака молочной железы характеризуется деформацией органа, втянутостью соска, появлением выделений из соска, признаками распада опухоли.

Рак 4-ой степени включает определенные критерии:

быстрый рост опухоли.
любой тип рака.
фатальные типы рака: рак поджелудочной железы, рак легких, рак печени, мозга, меланома и другие типы рака.
прогрессирующее злокачественное заболевание с метастазами в органы: печень, мозг, поджелудочную железу, легкие, с поражением костной системы.

Можно ли победить рак 4 степени

Лечение рака 4 стадии практически невозможно, опухоль уже проросла в окружающие ткани, метастазировала в отдаленные лимфатические узлы и органы. Лечение 4 стадии рака очень сложное и тяжелое для пациента, здоровье которого уже и так ослаблено. Тем не менее, известны случаи, когда тяжелобольные люди побеждали рак, ведь каждый человек уникален и иммунитет у всех разный.

Симптомы перед смертью

Симптомы зависят от стадий, которые проходят больные. Стадия предагония – это состояние, вызванное тяжелыми нарушениями в работе ЦНС, кожа бледнеет, появляется синюшность кожного покрова. Больной угнетен физически и эмоционально. Падает артериальное давление.

Стадия агония – это последняя стадия перед смертью у больных. Больной испытывает сильное кислородное голодание, которое приводит к прекращению кровообращения и остановке дыхания. Агония может длиться до 3 часов.

Стадия клинической смерти – организм перестает функционировать, в клетках организма идут последние обменные процессы. Стадия длится несколько минут, заканчивается биологической смертью больного.

Обезболивающие

Симптом, который наиболее ярко указывает на развитие злокачественной опухоли – это боль. Активно растущая опухоль наиболее часто вызывает болевые ощущения. Боль может быть вызвана поражением нервной ткани, развитием воспалительного процесса в опухоли. Для облегчения состояния больного проводят обезболивающую терапию. Она назначается индивидуально, с учетом состояния больного, позволяет значительно снизить интенсивность боли. Обезболивание при раке 4 стадии:

при возникновении легкой боли назначают нестероидные противовоспалительные препараты.
боли средней интенсивности лечат с помощью комбинированных препаратов: кеторол и других сильнодействующих препаратов.
сильная, изнуряющая боль лечится с помощью сильных средств с наркотическим содержанием – фентанила, морфина, промедол.

Продолжительность жизни

При проведении эффективного лечения выживаемость больных в зависимости от типа опухоли составляет:

рак 4-ой степени печени – около 5% больных живут более 5 лет.
рак 4-ой степени кишечника – более 5 лет живут 5% больных.
рак 4-ой степени легких – более 5 лет выживают 10% больных.
рак 4-ой степени желудка – 6% больных живут более 5 лет.
рак 4-ой стадии поджелудочной железы – 10% больных живут более 5 лет.
рак молочной железы 4 стадия – 15% женщин выживает более 5 лет.
рак 4 стадии молочной железы – 15% больных живут более 5 лет.
рак матки 4 стадии – в зависимости от распространения процесса процент выживаемости составляет от 3 до 9%.
рак шейки матки 4 стадии – 8% женщин живут более 5 лет.
рак 4 стадии предстательной железы – имеет высокий процент пятилетней выживаемости, около 30%.

Онкологическое отделение Юсуповской больницы города Москвы проводит лечение рака на всех стадиях развития заболевания. Диагностический центр и врачи онкологического отделения прилагают все силы для оказания своевременной помощи онкологическим больным. Своевременное обращение к врачу может спасти вам жизнь. Записаться на консультацию вы можете по телефону.

Рак предстательной железы занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости мужского населения. Несмотря на широкую доступность эффективных методов скрининга, в большинстве случаев заболевание выявляется на поздних стадиях.

Злокачественные опухоли простаты занимают вторую строчку в списке онкологической заболеваемости у мужчин, а в некоторых регионах рак предстательной железы (РПЖ) стоит на первом месте, "обгоняя" рак легкого. Несмотря на доступность эффективных и простых методы скрининга, нередко диагноз определяется лишь при IV стадии болезни (есть отдаленные очаги и/или выраженный местнораспространенный процесс). Часто поздняя выявляемость связана с врачебными ошибками и незнанием современных стандартов диагностики РПЖ [1–3].

Определение и классификация РПЖ

РПЖ – это злокачественное гормонально-зависимое образование, преимущественно исходящее из эпителиальной выстилки желез органа (аденокарцинома). Намного реже встречается переходно-клеточный и плоскоклеточный гистотипы.

Любая злокачественная опухоль простаты классифицируется по системе TNMG (где T – первичная опухоль, N – регионарные лимфоузлы, M – метастазы, G – степень дифференцировки) и шкале Глисона. Последняя отражает морфологический тип новообразования, существенно влияет на выбор лечебной тактики и во многом определяет прогноз пациента. Если сумма баллов по шкале Глисона равна 2, опухоль имеет высокую степень дифференцировки и отличается благоприятным течением. Показатель выше 10 баллов говорит о высокой агрессивности злокачественных клеток и считается неблагоприятным прогностическим фактором [2-пункт 1.6].

После оценки всех характеристик первичной опухоли (локализация, размер, морфология) и метастатических очагов, определяется стадия заболевания; приблизительно у 1.5% пациентов точно стадировать процесс оказывается невозможным [2-пункт 1.3].

Этиология

Этиология РПЖ в настоящее время до конца не изучена. Многие теоретики и практики склоняются к мнению, что злокачественные клетки в простате рано или поздно появляются у каждого мужчины, однако не все мужчины доживают до момента выявления опухоли или умирают от других причин (инфаркт миокарда, травма и т.д.).

Причины развития

Выделяют следующие факторы, влияющие на риск развития РПЖ:

возраст (чем старше мужчина, тем выше вероятность развития РПЖ);
несбалансированное нерациональное питание, с высоким потреблением животных жиров;
влияние канцерогенов химической, физической или биологической природы;
длительный нерациональный приём гормональных средств;
нарушение работы иммунной системы организма;
беспорядочные половые связи и заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП);
хронический воспалительный процесс в простате (простатит);
отягощенный семейный онкоанамнез;
этническая и географическая принадлежность (афроамериканцы болеют чаще, чем белокожие мужчины);
любые другие причины, способствующие быстрому делению железистых структур [3, 4, 1-пункт 1.2].

Многие пациенты и врачи ошибочно предполагают, что аденома простаты со временем перерождается в рак. Однако в большинстве случаев злокачественные клетки в предстательной железе развиваются за пределами доброкачественных образований.

Симптомы и стадии развития

Клиническая картина РПЖ весьма вариабельна и во многом зависит от морфологических характеристик опухоли и возраста пациента. Как правило, если первые злокачественные клетки появляются после 70 лет, болезнь протекает благоприятно. У молодых пациентов (

Выделяют три формы заболевания:

латентную (впервые выявляется при биопсии простаты, протекает благоприятно, не беспокоит пациента и не влияет на продолжительность жизни);
скрытую (основной очаг в предстательной железе растет бессимптомно, рано появляются метастазы, проявления которых часто становятся поводом для обращения пациента к врачу);
клиническую (есть характерные проявления болезни) [4].

При последней форме заболевания (встречается в большинстве случаев) типичными являются следующие симптомы:

признаки сдавления мочевого пузыря и уретры увеличенной в объеме простатой (слабая, прерывистая струя, вплоть до острой задержки мочи; учащенное, иногда болезненное мочеиспускание в дневное и ночное время; императивные позывы, стрессовое недержание мочи);
симптомы "выхода" опухоли предстательной железы за пределы капсулы и ее распространения в соседние ткани и органы (наличие крови в сперме, моче и/или кале, эректильная дисфункция, дискомфорт или боль в надлобковой зоне и промежности, недержание мочи, отек наружных половых органов и ног, нарушение акта дефекации, затруднение оттока мочи из почки и т.д.);
увеличенные в размере, малоподвижные, плотные, болезненные паховые лимфатические узлы;
астенический синдром (апатия, быстрая утомляемость, плохой аппетит, потеря массы тела и т.д.).

При наличии злокачественных очагов в других органах появляется соответствующая клиническая картина.

Наиболее часто РПЖ метастазирует в кости. Мужчину беспокоят боли различной интенсивности и характера, при компрессии спинного мозга присоединяется неврологическая симптоматика [2,1-пункт 1.6].

Методы диагностики

В большинстве случаев пациенты при появлении характерных жалоб обращаются за помощью к урологу. Некоторые мужчины стесняются идти к врачу и лечатся самостоятельно. В последнем случае, процесс часто выявляется уже в запущенной стадии. Поэтому так важно помнить о скрининге РПЖ – анализе крови на простатспецифический антиген (ПСА).

ПСА является сверхчувствительным маркером, отражающим активность эпителиальных клеток предстательной железы. Мужчинам старше 40 лет рекомендуется оценивать уровень ПСА минимум 1 раз в год. Для конкретной возрастной группы есть свои пороговые значения. Средней нормой считается уровень ПСА 4.0 нг/мл.

В большинстве случаев превышение уровня ПСА более 10.0 нг/мл говорит о наличии злокачественных клеток в предстательной железе. Так называемая "серая зона" (от 4.0 до 10.0 нг/мл) наиболее часто вызывает трудности в первичной диагностике заболеваний простаты. Значения из данного интервала могут указывать как на злокачественные, так и на доброкачественные процессы в органе (воспаление, гиперплазия, ишемия и т.д.) [5].

Для более точной диагностики определяют различные фракции ПСА и их соотношение (уровень свободного ПСА к общему). Также оценивают скорость прироста онкомаркера во времени и его отношение к объему железы (плотность). Во многих диагностических лабораториях используют специальный расчетный показатель – индекс здоровья простаты, позволяющий определить риск развития РПЖ. Данное исследование назначается мужчинам с уровнем ПСА от 2.0 до 10.0 нг/мл при отсутствии "явных" опухолевых очагов в железе [1-пункт 2.3]. Дополнительно назначают трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты, кор-биопсию, пальцевое ректальное исследование и другие диагностические мероприятия (Рис. 1, адаптировано из VeryWell).

Подтверждается (или исключается) наличие злокачественных клеток в органе только с помощью выполнения пункционной биопсии простаты. С помощью специальной иглы производится забор материала из 12 различных участков предстательной железы. Полученная ткань отправляется в гистологическую лабораторию для изучения и установления диагноза. Если результат в силу каких-либо причин расценивается как сомнительный, назначается повторная пункционная биопсия.

При морфологическом подтверждении РПЖ, пациент направляется на врачебный консилиум для подбора оптимального варианта лечения. У него "на руках" должны быть следующие документы:

осмотр врача (жалобы, анамнез, ректальное исследование органа, общий статус);
анализ крови на ПСА;
ТРУЗИ простаты с указанием размеров и объема органа, состояния капсулы железы, детальным описанием всех подозрительных участков и образований;
рентгенография (флюорография) легких;
УЗИ (КТ, МРТ) внутренних органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
остеосцинтиграфия всего тела (минимум – рентгенография поясничного отдела позвоночника и костей таза);
УЗИ лимфоузлов нижнего этажа;
МРТ органов малого таза с контрастом.

По показаниям список диагностических мероприятий может быть расширен, назначены консультации узких специалистов (невролог, кардиолог и т.д.) [2-пункт 2].

Профессиональные онкоурологи знают, как правильно дообследовать пациента. Врачи других специальностей нередко допускают ошибки. В частности, при назначении анализа крови на ПСА необходимо учитывать следующее:

забор крови проводится строго натощак;
за две недели до проведения анализа нельзя проводить какие-либо манипуляции, затрагивающие область прямой кишки и зону промежности (пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ или биопсия простаты, массаж предстательной железы и т.д.);
за 2-3 дня до исследования желательно воздержаться от половых контактов;
нельзя сдавать кровь, если у мужчины повышена температура тела или есть другие признаки острого заболевания.
накануне пациент не должен испытывать сильных стрессов, исключаются любые неблагоприятные факторы, способные повлиять на результат теста.

Если кровь на ПСА была сдана неправильно, анализ дублируется после адекватной подготовки.

Лечение

Для борьбы со злокачественными опухолями простаты существует целый арсенал различных методов.

Радикальное лечение включает:

оперативное удаление предстательной железы (простатэктомия);
облучение простаты по радикальной программе.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), как правило, дает хороший результат, сопоставимый с простатэктомией, так как РПЖ имеет высокую чувствительность к ионизирующей радиации. Перед облучением пациенту назначается подготовительный курс гормональной терапии для снижения уровня циркулирующего ПСА и объема органа. Современная 3D-конформная лучевая терапия позволяет прицельно воздействовать на простату, практически не затрагивая соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка) и сводя к минимуму риск развития постлучевых циститов и проктитов (2-6%). Методика может применяться в рамках паллиативной терапии [3].

В ряде случаев пациентам предлагается, как метод выбора, брахиотерапия (внутритканевая лучевая терапия). Суть методики заключается во внедрении радиоактивных источников внутрь простаты [2-пункт 3.5].

Радикальная простатэктомия (РПЭ) выполняется только при условии отсутствия метастатических очагов и сохранной целостности капсулы предстательной железы. Желательно, чтобы у претендентов на операцию уровень ПСА не превышал 20.0 нг/мл, а степень дифференцировки опухоли была менее 8 баллов по шкале Глисона [2-пункт 3.3].

В последние годы наиболее популярным вариантом хирургического вмешательства стала роботассистированная нервосберегающая РПЭ. После данной операции реже наблюдаются такие побочные эффекты, включая недержание мочи и болезненные ощущения в области промежности.

По показаниям выполняют паллиативную простатэктомию (убирают основную массу новообразования), тазовую лимфодиссекцию и прочие оперативные вмешательства. В ряде случаев применяются альтернативные малоинвазивные методики (HIFU-терапия, криоабляция и др.).

Так как РПЖ является гормонально-зависимым заболеванием, большинству мужчин отдельно или в комбинации с другими лечебными методами назначается соответствующая гормональная терапия. Также практически всем пациентам рекомендуется хирургическое удаление яичек (орхиэктомия). Своевременно выполненная кастрация значительно улучшает прогноз больных, так как опухоль теряет свою активность в результате отсутствия главного провоцирующего фактора – тестостерона [2, 5].

Препаратами выбора при назначении гормональной терапии являются:

агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (аЛГ-РГ, лекарственная кастрация; Гозерелин, Бусерелин, Трипторелин и др.);
антиандрогены разных поколений (Бикалутамид, Флутамид, Энзалутамид, Апалутамид и др.);
антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (Дегареликс);
эстрогены и некоторые гормональные препараты других классов. [1,2-пункт 3].

В ряде случаев назначается химиотерапия Доцетакселом, как в монорежиме, так и в комбинации с другими лечебными методиками.

У пациентов с латентным течением болезни и благоприятным прогнозом нередко применяется выжидательная тактика и активное наблюдение.

Профилактика

Сегодня не существует специфических профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития РПЖ. В качестве первичной профилактики рака простаты мужчинам рекомендуется вести здоровый образ жизни, исключить влияние неблагоприятных факторов (длительное переохлаждение, канцерогены, стрессы и т.д.) и своевременно лечить воспалительные процессы в простате. Необходимо минимум 1 раз в год посещать уролога и сдавать кровь на ПСА.

Больные, находящиеся на лечении по поводу злокачественных новообразований, за счет измененного иммунного статуса подвержены простудным заболеваниям, которые в свою очередь еще больше истощают защитные силы организма и затрудняют терапию основного диагноза

ОРВИ при злокачественных новообразованиях: риски и сложности терапии

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе и грипп, составляющие основную долю инфекционной патологии населения всех возрастов, представляют существенную угрозу пациентам из групп риска: пожилым, беременным, детям младшего возраста и пациентам с хроническими заболеваниями, в том числе онкологическими.

При ОРВИ на фоне онкологического процесса лечащий врач сталкивается со следующими трудностями:

Длительность ОРВИ у иммунокомпрометированных пациентов может достигать нескольких недель, в течение которых состояние больных значительно ухудшается, и не только по иммунным показателям.
Инфекционный процесс заставляет откладывать очередной курс химиотерапии, что сильно сказывается на прогнозе.
Назначение противовирусной терапии может вызвать осложнения, а в частности лекарственную гепатотоксичность, так как ее эффект накладывается на гепатотоксичное действие фармакотерапии злокачественного заболевания 1 .

Таким образом, можно сказать, что необходимость в профилактике и терапии ОРВИ у онкологических пациентов неоспорима, но последнее упомянутое обстоятельство резко ограничивает выбор конкретного средства.

Варианты противовирусной терапии

Вирус-специфические препараты римантадин, занамивир и осельтамивир доказали свою эффективность, которая распространяется однако только на вирус гриппа. Кроме того, эти средства имеют ряд противопоказаний, которые зачастую делают невозможным их применение у онкологических пациентов.

В случае назначения средств, действующих на определенные вирусные белки, следует учитывать также проблему резистентности, которую вырабатывают к ним вирусы 2 . Так, появились данные о повышении до 18% частоты устойчивости вирусов гриппа А (H3N2) к осельтамивиру среди детей, получавших данный препарат для лечения гриппа 3 .

В связи с вышесказанным сегодня как никогда высока потребность в противовирусных препаратах, действующих не на инфекционный агент, а на иммунные защитные механизмы.

Оптимальное противовирусное средство, которое может быть рекомендовано для онкологической практики, должно:

не вызывать резистентности, вероятно вследствие отличного механизма действия;
быть безопасным, в частности при длительном применении;
иметь минимальный риск побочных эффектов при лекарственном взаимодействии.

Перспективы использования иммуномодуляторов

Указанным критериям в полной мере соответствуют иммуномодулирующие средства, благодаря чему интерес к ним клиницистов-онкологов в последние годы резко возрос.

Иммуномодуляторы – это лекарственные средства, которые обладают иммунотропной активностью и в терапевтических дозах восстанавливают эффективную иммунную защиту. Растущая опухоль вызывает существенные изменения в иммунном ответе, а проводимая химио- и лучевая терапия, а также любые оперативные вмешательства вызывают или усугубляют иммунную недостаточность 4 . Поэтому использование иммуномодуляторов, в частности для лечения сопутствующих инфекций, является оправданным.

Эргоферон: элегантное решение непростого вопроса

Главной особенностью релиз-активных препаратов является способность воздействовать на биологически активные молекулы мишени (эндогенные регуляторы), модифицируя их физико-химические свойства. Эффект проявляется не только на молекулярном, но и на клеточном, органном, системном и организменном уровнях.

Так, прием Эргоферона усиливает функциональную активность макрофагов, натуральных киллеров и ИФН при помощи релиз-активных антител к ИФН-γ и CD4+. На этапе цитотоксических клеточных реакций CD8+ и CD4+ Т-лимфоцитов Эргоферон поддерживает противовирусный иммунитет при участии компонента релиз-активных антител к CD4+. На более поздних этапах релиз-активные антитела к CD4+ через стимуляцию рецепторов CD4 Тх2 поддерживают гуморальный противовирусный иммунитет.

Третий компонент Эргоферона – релиз-активные антитела к гистамину – обеспечивает противовоспалительный и антигистаминный эффекты, которые проявляются уменьшением длительности и выраженности катаральных симптомов и аллергических реакций, сопутствующих инфекционному процессу 7 . Это является важным преимуществом Эргоферона перед другими противовирусными препаратами, так как позволяет снизить потребление других средств и нивелировать риск лекарственного взаимодействия при параллельно проводящейся противоопухолевой терапии.

Клинический опыт

Эргоферон применяется в клинической практике с 2011 года, и его эффективность была доказана в ходе рандомизированных клинических исследований. На данный момент завершено 3 клинических исследования и продолжаются еще 4.

Исследований по лечению ОРВИ именно у онкологических больных не проводилось. Однако в клинической практике накоплен опыт назначения Эргоферона госпитализированным больным с солидными опухолями (Шаповалова Ю.С). Учитывая актуальность проблемы отсрочек курсов химиотерапии и продления сроков госпитализации, в 2012 г. был разработан внутрибольничный протокол лечения ОРВИ у госпитализированных пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. В него включены следующие противовирусные препараты: для лечения гриппа – ингибиторы нейраминидазы занамивир и осельтамивир, а также римантадин, умифеновир и Эргоферон; для лечения ОРВИ – умифеновир и Эргоферон. Эргоферон применялся в виде монотерапии (37 пациентов) или в комбинации с римантадином (14 пациентов) в течение первых 48 часов от начала проявления симптомов заболевания. Все пациенты выздоровели через 5-9 дней лечения; нежелательных реакций, связанных с изучаемой терапией, отмечено не было. Учитывая благоприятный профиль переносимости Эргоферона и отсутствие гепатотоксичности, его применение может быть востребовано для лечения ОРВИ у пациентов онкологического профиля, в том числе находящихся в процессе химиотерапии.

Следует также отметить, что согласно экспериментам использование релиз-активных антител к ИФН-γ не приводит к гиперпродукции ИФН-γ. Этот факт немаловажен в свете недавних исследований, показавших, что ИФН-γ в больших дозах может приводить к увеличению метастазирования в легкие и резистентности клеток меланомы к терапии 11 .

Учитывая безопасность Эргоферона, доказанную в исследованиях высокого методологического качества, можно сделать вывод, что препарат стоит рекомендовать для лечения ОРВИ у пациентов со злокачественными новообразованиями 12 .

Выводы

Как доказали результаты экспериментальных и клинических исследований Эргоферон является перспективным противовирусным препаратом с принципиально новым механизмом и мишенями воздействия, и он может помочь решить проблему лечения больных в условиях изменчивости антигенных свойств вирусов и исходно скомпрометированного иммунного статуса. Комплексный препарат, сочетающий противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное и антигистаминное действие, оказывает выраженный терапевтический эффект при ОРВИ у пациентов с онкологической патологией. Препарат имеет благоприятный профиль безопасности, и его назначение позволяет снизить лекарственную нагрузку и риск лекарственного взаимодействия с противоопухолевыми препаратами.

2 Heaton NS et al. Genome-wide mutagenesis of influenza virus reveals unique plasticity of the hemagglutinin and NS1 proteins. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 25.

3 Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду. Под ред. Д.Гилберта, Р.Меллеринга мл., Дж.Элиопулоса и др. М.: ГРАНАТ, 2013.

5 Сыроешкин А.В., Никифорова М.В., Колдина А.М., Горнак А.А., Тарабрина И.В. Лекарственные препараты на основе релиз-активных антител. Справочник поликлинического врача. 2018 (3):15-20

6 Эпштейн О.И. Сверхмалые дозы (история одного исследования). М.: Изд-во РАМН, 2008.

7 Жавберт Е.С., Дугина Ю.Л., Эпштейн О.И. Противовоспалительные и противоаллергические свойства антител к гистамину в релиз-активной форме: обзор экспериментальных и клинических исследований. Детские инфекции. 2014; 1: 40-3.

8 Архивъ внутренней медицины. 2013; 14 (6): 46.

9 Шиловский И.П., Корнилаева Г. В., Хаитов М.Р. Новые возможности в терапии респираторно-синцитиальной вирусной инфекции: данные доклинического исследования препарата Эргоферон. Иммунология. 2012; 33 (3): 144-8.

11 Taniguchi K, Petersson M, Höglund P et al. Interferon gamma induces lung colonization by intravenously inoculated B16 melanoma cells in parallel with enhanced expression of class I major histocompatibility complex antigens. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84 (10): 3405-9.

Рак предстательной железы (РПЖ) — наиболее частое онкологическое заболевание у мужчин, оно стоит на втором месте по уровню смертности, обусловленной раком. Рак предстательной железы редко встречается в возрасте до 50 лет, но его частота, так же как и смертность от этого заболевания, неуклонно увеличивается с возрастом и достигает максимума на девятом десятке лет жизни. Хотя это в основном болезнь пожилых людей, укорочение жизни от рака простаты составляет, по существующим оценкам, девять лет.

Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики рака предстательной железы увеличивает вероятность выявления заболевания на ранних стадиях, когда еще возможно применение радикальных методов лечения.

Диагностика этого заболевания ставит две основные задачи: выявление заболевания и определение стадии и степени распространенности процесса, что имеет решающее значение для выбора лечебной тактики.

Рак предстательной железы выявляется в 4-7% случаев у мужчин в возрасте 50 лет и старше, не имеющих урологической симптоматики и заболеваний мочеполовой системы в анамнезе. Более того, РПЖ 1-2-й стадии, как правило, клинически ничем себя не проявляет, поэтому сбор анамнеза и выявление симптоматики не являются клинически значимыми факторами в диагностике ранних стадий. На более поздних стадиях заболевания больные предъявляют жалобы на затрудненное учащенное мочеиспускание “вялой” струей, ночную поллакиурию. При наличии таких жалоб обязательно более подробное обследование для исключения онкологического заболевания предстательной железы.

Пальцевое ректальное исследование пока является стандартом для скрининговой диагностики первичной опухоли рака предстательной железы, хотя этот метод считается недостаточно чувствительным для диагностики опухолей, не выходящих за пределы простаты. Опухоль размером 1–1,2 см, как правило, остается незамеченной. Тем не менее пальцевое ректальное исследование можно считать базовым диагностическим методом, обязательным при первичном осмотре

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) позволяет определить примерные размеры предстательной железы, ее конфигурацию и консистенцию. Его проводят также с целью выявления доброкачественной гиперплазии простаты, опухолей прямой кишки, хронического простатита, а также для оценки тонуса анального сфинктера. На характер тактильных ощущений может повлиять различное положение больного (на боку, коленно-локтевое и т. д.), а также степень наполненности мочевого пузыря. Специфичность пальцевого ректального исследования в отношении выявления рака простаты невелика: только у 26-34% мужчин с подозрительными результатами обнаруживается рак предстательной железы. Как правило, подозрение на рак простаты при ПРИ возникает лишь на поздних стадиях процесса. Доля ложно-отрицательных диагнозов при этом исследовании достигает 40-60%.

Диагностическими признаками РПЖ при проведении ПРИ являются увеличенный объем и асимметрия простаты, наличие затвердеваний.

Трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУЗ) является основным методом инструментального исследования простаты. Наиболее информативные для выявления первичной опухоли результаты удается получить при продольном трансректальном сканировании. Основной закономерностью является снижение эхогенности в пораженных опухолью участках, хотя патогномоничных ультразвуковых признаков аденокарциномы, по-видимому, не существует, а у 15-20% пациентов, у которых клиническая стадия аденокарциномы предстательной железы установлена другими методами, эхографические изменения отсутствуют. Эхографическими симптомами аденокарциномы простаты являются единичные, четко очерченные фокусы сниженной эхогенности, множественные гипоэхогенные участки с расплывчатыми границами, изо- и гиперэхогенные фокусы. При прорастании опухоли за пределы капсулы предстательной железы на эхограммах наблюдается прорыв капсулы и гиперэхогенной жировой полоски, окружающей ПЖ.

Менее эффективно сканирование в поперечной плоскости, позволяющее лишь изучить симметричность предстательной железы и семенных пузырьков. Возможности трансабдоминального сканирования ограничены из-за низкого разрешения; при этом определяются общие размеры предстательной железы, но дифференцировать ее внутренние структуры не удается.

В целом прогностичность положительного результата при использовании только ТРУЗ не превышает 40-43%, поэтому обязательным является сочетание его с другими методами.

Существует ТРУЗ с использованием цветового допплеровского картирования, позволяющего изучать сосудистую архитектонику простаты. В этом случае наиболее информативным является продольное ультразвуковое сканирование, а для изучения спектральных характеристик кровотока — поперечное сканирование. В участках злокачественного поражения наблюдается снижение индекса резистентности на 12-15% по сравнению с кровотоком неизмененной предстательной железы. Для диагностики и дифференциальной диагностики цветовое допплеровское картирование имеет вспомогательное значение.

Важная цель исследований рака каждого органа — найти сывороточные маркеры, которые могут определять присутствие и степень злокачественности заболевания, обеспечивать контроль его развития во времени и подтверждать успех или неудачу лечения. Рак простаты — первое злокачественное заболевание, для которого такая биохимическая оценка стала возможной по уровню простат-специфического антигена (ПСА). При наличии рака предстательной железы в клетках опухоли не только повышается продукция ПСА, но и значительно возрастает синтез антихимотрипсина. В результате увеличивается количество связанной и снижается содержание свободной фракции ПСА при увеличении общей концентрации этого антигена.

Нормальным считается содержание общего ПСА менее 4 нг/л, повышение уровня ПСА более 10 нг/л уже является показанием для проведения детального обследования для исключения рака простаты даже при нормальных данных ПРИ. При высоких цифрах общего ПСА биопсию предстательной железы проводят в обязательном порядке. С целью более точной интерпретации повышенных значений общего ПСА необходимо исследование концентрации свободного ПСА и расчет соотношения свободного и общего ПСА. При значении этого показателя ниже 15% требуется биопсия предстательной железы. При значении более 15% необходимы наблюдение и повторное обследование больного через шесть месяцев. Показатель 15% является границей для дифференциальной диагностики рака предстательной железы и доброкачественной гиперплазии простаты.

В определенных случаях изолированный показатель общего ПСА может соответствовать различным размерам опухоли. Его значимость теряется при наличии низкодифференцированного рака простаты.

Уровень ПСА является наиболее точным маркером для скрининговой диагностики рака предстательной железы, однако его возможности ограничены при определении стадии процесса, так как уровень ПСА не зависит от объема опухоли.

Одним из наиболее надежных способов диагностики рака простаты является мультифокальная игольчатая биопсия, выполняемая либо под ультразвуковым наведением, либо под пальцевым контролем. В последние годы для получения материала из предстательной железы используется биопсийный пистолет. Рекомендуется отбирать шесть цилиндрических проб длиной 15 мм, расположенных равномерно — по три в среднесагиттальной плоскости каждой доли на равном расстоянии друг от друга. Глубина отбора и ориентировка индивидуальной пробы выбираются с таким расчетом, чтобы полностью пересечь периферическую зону простаты, толщина которой в среднесагиттальной плоскости редко превышает 10 мм, и войти в центральную зону железы. Нижний конец извлеченного столбика ткани помечают, прежде чем поместить его в формалин, что позволяет в дальнейшем идентифицировать опухоли, зарождающиеся в центральной зоне. Мультифокальная биопсия дает возможность оценить объем опухоли, определить стадию ее развития по Глиссону и локализовать ее положение, что важно для выработки правильной тактики хирургического лечения. Получаемая волюметрическая информация также выгодно отличает способ забора ткани на биопсию в виде цельных столбиков от метода аспирации.

При обнаружении в биоптате картины рака предстательной железы необходимо определение степени дифференцировки опухоли, от которой во многом зависит ее биологическое поведение и, следовательно, дальнейшая лечебная тактика. Общепринятая в России в настоящее время “Гистологическая классификация ВОЗ опухолей предстательной железы” (1980, № 22) основное внимание уделяет формально-гистологическому типу опухоли, который не является определяющим в плане установления ее биологического поведения и выбора наиболее эффективных методов лечения. В этом отношении более продуктивна система степеней гистологической дифференцировки рака предстательной железы по Глиссону (1977), используемая в национальной программе США по борьбе с раком.

Система Глиссона основана преимущественно на гистоархитектурных критериях. Процесс дедифференцировки определяется как потеря способности вновь образующихся опухолевых клеток формировать железы.

Согласно этой системе различают пять степеней дифференцировки опухоли. При изучении препаратов с наличием рака предстательной железы патолог должен выделить две основные картины: “первичную”, или преобладающую, занимающую наибольшую площадь образца, и “вторичную”, т. е. вторую по величине, а затем определить степень дифференцировки по Глиссону каждой из них. Дополнительные участки строения меньших площадей и участки, занимающие меньше 5% общей площади рака, игнорируются. Сумма степеней и определяет индекс Глиссона. В случае практически полной однородности структуры для получения индекса определяемая степень Глиссона удваивается. Чем ниже индекс Глиссона, тем эффективнее лечение и лучше прогноз для больного.

Первые три степени (степени 1, 2, 3), расцениваемые как наиболее хорошо дифференцированные, сходны по структуре с нормальной предстательной железой. Эпителиальные ткани хорошо отграничены от окружающей стромы, железы образованы одним слоем эпителиальных клеток, окружающих железистые просветы. Тем не менее выявляется менее упорядоченное ветвление желез по сравнению с доброкачественными простатическими протоками и ацинусами. Злокачественные железистые структуры имеют тенденцию к разнообразию размеров и формы желез, величины просветов.

Различия первых трех степеней незначительны. Если железы однородны, а признаки инвазии отсутствуют или выражены слабо, опухоль может быть отнесена к 1-й или 2-й степени дифференцировки. Эти степени могут быть также установлены, если клетки имеют светлую цитоплазму, которая более, чем темная, увеличивает сходство с нормальной тканью. В очень маленьких образцах отличие от нормальной ткани должно основываться не только на архитектонике, оно также должно быть подтверждено цитологическими критериями, например очень крупными ядрышками.

Важным исключением из этих правил определения хорошо дифференцированных опухолей является криброзный вариант, который также относится к 3-й степени дифференцировки по Глиссону. Отличие криброзного варианта от рака 4-й степени дифференцировки — небольшие размеры опухолевых комплексов, сопоставимые с размерами крупных протоков, округлая форма, четкие границы, хорошо выраженный стромальный компонент.

Опухоли 4-й степени дифференцировки по Глиссону характеризуются большим разнообразием гистологических проявлений и отсутствием сформированных желез, свойственных первым трем степеням.

Опухоли 5-й степени дифференцировки являются наиболее слабо дифференцированными, с едва различимыми или практически отсутствующими железистыми структурами, с крупными полями опухолевых клеток практически без каких-либо просветов. Опухолевые клетки обычно имеют скудную цитоплазму.

К 5-й степени дифференцировки обычно относят рак типа камедокарциномы. Под этим вариантом описывается интрадуктальный рак с наличием небольших криброзных участков по периферии и с тотальным некрозом клеток в центре опухолевых комплексов. Это единственный вариант рака предстательной железы, в котором отмечается некроз опухолевых клеток. Статистически доказано, что наличие подобных неинвазивных участков связано с крайне плохим прогнозом, сопоставимым с прогнозом при инвазивном раке 5-й степени дифференцировки.

Определение индекса Глиссона при обнаружении рака в биоптате предстательной железы совершенно необходимо. Однако и система Глиссона не лишена недостатков. Во-первых, по биоптату не всегда удается определить биологическое поведение опухоли для индивидуального больного: рак предстательной железы характеризуется большим разнообразием гистологических структур даже в пределах одной опухоли, а биопсийный образец имеет весьма небольшие размеры. Во-вторых, биологическое поведение опухоли может быть обусловлено потерей дифференцировки на небольших участках и не связано с доминирующими структурами.

Более точное предсказание о поведении опухоли можно сделать на основании ее объема, определяемого при радикальной простатэктомии. Объем опухоли, как правило, коррелирует со степенью ее дифференцировки и в равной степени с наличием метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов. Поэтому он является важным фактором в определении клинической стадии заболевания и в сочетании со степенью дифференцировки наиболее точно отражает биологическое поведение опухоли.

Компьютерная томография не является эффективным методом, она непригодна для дифференцирования рака предстательной железы и доброкачественной гиперплазии. Главная задача КТ состоит в оценке состояния тазовых и абдоминальных лимфатических узлов. В диагностике поражения лимфатических узлов решающее значение имеет изменение их формы и увеличение размеров более чем на 1–1,5 см.

Магниторезонансная томография (МРТ) позволяет оценить вовлечение в процесс уретры, различных отделов простаты, мочевого пузыря, клетчатки, мышцы, поднимающей наружный сфинктер прямой кишки, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Преимущество МРТ по сравнению с КТ состоит в возможности выбора проекции: аксиальной, саггитальной и коронарной. Возможно получение объемного изображения, создаваемого посредством комбинирования коронарной и сагиттальной проекций. МРТ лучше отражает внутрипростатические изменения, чем КТ. Тем не менее распознавание ткани, пораженной доброкачественной или злокачественной опухолью, производится недостаточно надежно.

Скрининг рака простаты должен проводиться начиная с поликлинического отделения. Всем мужчинам старше 50 лет вне зависимости от наличия жалоб один раз в год необходимо выполнение пальцевого ректального исследования и определение уровня ПСА. При повышении ПСА выше 4 нг/мл показано определение соотношения свободного и общего ПСА и выполнение трансректального ультразвукового исследования.

Дальнейшее обследование пациентов предпочтительнее проводить в специализированных стационарах — урологических либо онкологических отделениях. Выполнение трансректальной мультифокальной биопсии простаты показано при повышении ПСА выше 10 нг/мл, в случае, когда соотношение свободного и общего ПСА больше 15%, при выявлении гипоэхогенных зон на трансректальном ульразвуковом сканировании и при наличии пальпируемого твердого образования в предстательной железе.

Всем больным с верифицированным диагнозом необходимо выполнение остеосцинтиграфии для выявления костных метастазов. Применение компьютерной или магниторезонансной томографии показано больным, в отношении которых планируется радикальное хирургическое или лучевое лечение для выяснения состояния тазовых лимфатических узлов.

В диагностике рака предстательной железы только один метод — биопсия — является инвазивным. При выполнении трансректальной биопсии возможно несколько осложнений: инфицирование простаты с последующим развитием острого простатита и уретроррагии. Всем больным, перенесшим биопсию простаты, необходимо назначение пероральных антибиотиков, предпочтительно группы цефалоспоринов, для профилактики воспалительных осложнений. Уретроррагия не бывает обильной и в большинстве случаев прекращается самостоятельно в течение первых суток после биопсии. Абсолютных противопоказаний к проведению диагностического поиска для выявления рака предстательной железы не существует, препятствием может служить только крайне тяжелое состояние больного.

В урологическое отделение обратился 44-летний мужчина с жалобами на незначительное ухудшение мочеиспускания и изменения в анализах крови.

Жалобы

Пациент рассказал, что дневные мочеиспускания участились до 6–8 раз, ему также приходилось ходить в туалет каждую ночь. Мужчина связывал эти проблемы с сидячим образом жизни и обильным питьём. Кроме того, выяснилось, что пациент ощущает слабую боль внизу живота.

Боль появлялась хаотично и не была связана с физическими нагрузками. Периодически мужчина принимал урологические сборы и витамины.

Анамнез

Пациент впервые заметил изменения около года назад. Сдал анализы, но в силу своей занятости к врачу не пошёл. Симптомы усугубились в последние 3 месяца. До этого к врачу обращался 5 лет назад.

Рос и развивался нормально. Наследственный анамнез без особенностей. Болел хроническим тонзиллитом. Аллергии не было. В детстве перенёс аппендицит и перелом ключицы, после того как упал с велосипеда.

Обследование

При осмотре у пациента обнаружили S-образный сколиоз и смещение лопаток. Костная система без особенностей. Область почек без патологий. Половые органы в норме. Варикоза нет.

По результатам УЗИ, почки в пределах нормы. ТРУЗИ предстательной железы по периферии показало образование до 15 мм с сосудистым рисунком и увеличение объёма простаты до 40 см 3 .

Общий анализ крови и мочи без отклонений. Показатели прошлогоднего анализа на ПСА превысили норму — более 5 нг/мл при обычном уровне до 2,5 нг/мл. При осмотре общий ПСА был повышен до 21 нг/мл.

МРТ обнаружило образование размером в 16 мм, которое не выходит за пределы капсулы предстательной железы.

По результатам биопсии, новообразование оказалось аденокарциномой. Сумма по шкале Глисона, которую используют для оценки рака простаты — 7 баллов. Это значит, что опухоль умеренно дифференцированная: её клетки похожи на нормальные, размножаются не быстро, но могут образовать метастазы

Диагноз

Лечение

Пациента направили к онкологам, после чего ему провели сцинтиграфию костей и компьютерную томографию лёгких, в результате которых метастазы не обнаружили.

Сейчас пациент всё ещё находится в процессе лечения. Он прошёл лучевую терапию, наблюдается у онколога и уролога. Уровень ПСА снизился до нормальных цифр.

Заключение

Этот клинический случай подтверждает, что никакие дела не могут быть важнее здоровья. Каждый мужчина, начиная с 40 лет, должен ежегодно проходить обследование у уролога, сдавать анализ на ПСА и делать УЗИ мочевыводящей системы, чтобы исключить риск появления рака.

Информация, представленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Читайте также: