Гриппа a h1n1 pdm09 что это

Обновлено: 18.04.2024

Для цитирования: Ленева И.А. Пандемический вирус гриппа 2009 H1N1 и современные противогриппозные препараты. РМЖ. 2010;9:597.

Литература
1. Emergence of novel swine –origin influenza A ( H1N1) virus in human. Novel swine–origin influenza A (H1N1) virus investigation team. The New England Journal of Medicine 2009; 10:1–10.
2. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Update: drug susceptibility of swine–origin influenza A (H1N1) viruses, April 2009.Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2009; 58: 433–435.
3. Osterhaus A., Openshaw P., Monto A. Influenza A (H1N1) pandemic: the right steps were taken/ Science based arguments to support this statement. The European scientific group working group on influenza. Brussels, 22 January 2010.
4. Wood J. The 2009 influenza pandemic begins. Influenza and other respiratory viruses. 2009.–5.–197–198
5. FDA. Antiviral Drug Advisory Committee. Gaithersburg: Centre for Drug Evaluation and Research 2002; 1–266.
6. Hayden F. WHO Guidelines on the Use of Vaccines and Antivirals during Influenza. Annex 5–Considerations for the Use of Antivirals during an Influenza pandemic, Geneva, 2–4 October, 2002.
7. Glushkov R.G. Arbidol. Antiviral, Immunostimulant, Interferon inducer. Drug of the Future 1992; 17:P.1079–1081.
8. Гуськова Т.А.и Глушков Р.Г. Арбидол–иммуномодулятор, индуктоp интерферона, антиоксидант. Москва, Тимотек, 1999.– 93с.
9. Глушков Р.Г., Фадеева Н.И., Ленева И.А. и др. Молекулярно–биологические особенности действия арбидола–нового противовирусного препарата.// Химико.–фармацевтический журнал.– 1992.– 2.– 8–15
10. Leneva I.A., Russell R.J., Boriskin Y.S., Hay A.J Characteristics of arbidol–resistant mutants of influenza virus: implications for the mechanism of anti–influenza action of arbidol. Antiviral Res. 2009;
11. Monto A. Viral susceptibility and the choice of influenza antivirals . Clinical Infectious Diseases 2008; 47:346–348.
12. Бурцева Е.И., Шевченко Е.С., Ленева И.А., Меркулова Л.Н., Оскерко Т.А., Шляпникова О.В., Заплатников А.Л., Шустер А.М., Слепушкин А.Н. Чувствительность к ремантадину и Арбидолу вирусов гриппа, вызвавших эпидемические подъемы заболеваемости в России в сезоне 2004–2005 г. // Вопр. вирусол.– 2007.– № 2.– С. 24–29.
13. Романовская А.А., Дурыманов А.М., Шаршов К.А., Зайковская А.В., Суслопаров И.М., Шестопалов А.М., Ленева И.А., Дроздов И.Г. Изучение чувствительности вирусов гриппа A(H1N1), вызвавших заболевания в апреле–мае 2009 года, к противовирусным препаратам в культуре клеток MDCK // Антибиотики и химиотер.– 2009. – № 54. – C. 41–47.
14. Львов Д.К., Бурцева Е.И., Прилипов А.Г. и др. Изоляция 24.05.2009 и депонирование в Государственную коллекцию вирусов (ГКВ N 2452 от 24.05.2009) первого штамма А/Moscow/01/2009 (H1N1) swl, подобного свиному вирусу A (H1N1) от первого выявленного 21.05.2009 больного в г. Москве // Вопросы вирусологии. – 2009. – Т. 54, № 6. – С. 10–14.
15. Ленёва И.А., Федякина И.Т., Еропкин М.Ю., Гудова Н.В., Романовская А.А., Даниленко Д.М., Виноградова С.М., Лепешкин А.Ю., Шестопалов А.М. Изучение противовирусной активности отечественных противогриппозных химиопрепаратов в культуре клеток и на модели животных // Вопр. вирусол. – 2010. – В печати.
16. 2009 H1N1 Influenza–Just the Facts: Antiviral agents for influenza: CDC Interium Recommendations for Antivirals

Установлено, что мужской пол и наличие микст-инфекции с другими возбудителями острого респираторного заболевания являются факторами риска тяжелого течения гриппа А (H1N1)pdm09, а сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем являются

It was established that the male sex and the presence of mixed infections with other pathogens of acute respiratory disease are risk factors of severe influenza A (H1N1)pdm09, and related cardiovascular and endocrine systems are risk factors for fatal outcome in severe form of the disease.

В большинстве случаев грипп А (H1N1)pdm09 протекает в среднетяжелой форме. Однако у лиц, относящихся к группам риска, заболевание может протекать тяжело, с развитием осложнений. К группам риска тяжелого течения заболевания относятся: беременные женщины, особенно в III триместре беременности, женщины, находящиеся в послеродовом периоде (в течение первых двух недель), возраст (менее двух лет и старше 65 лет), пациенты с избыточной массой тела (индекс массы тела ≥ 35), а также с наличием сопутствующей хронической патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, неврологические и онкологические заболевания, болезни крови, хроническая алкогольная интоксикация) [1]. Помимо сопутствующей патологии, некоторые авторы включали в группу риска пациентов с заболеваниями мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, крови, реципиентов трансплантата почки и костного мозга [2–4]. Тяжелое течение гриппа А (H1N1)pdm09 с летальным исходом в 2009 г. наблюдалось в 0,4% от всех заболевших в мире, в то время как во время пандемии 1918–1920 гг. — в 2,4% случаев [5, 6], что, по всей видимости, было обусловлено развитием вторичной бактериальной пневмонии, осложнившей течение гриппа в 1918–1920 гг. на фоне отсутствия антибактериальной терапии. По данным литературы, у 49–72% больных гриппом А (H1N1)pdm09, поступивших в отделения реанимации и интенсивной терапии, был диагностирован острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [7, 8], летальность при котором составляла от 17% до 46% [9].

Материалы и методы исследования

Среди наблюдаемых нами 392 больных в эпидсезоны с 2009 по 2013 гг. тяжелое течение, в том числе с летальным исходом, отмечалось при гриппе А (H1N1)pdm09 и не регистрировалось при гриппе А (H3N2) и гриппе В. В связи с чем была проанализирована клинико-лабораторная картина у больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 с различными исходами. Наличие беременности было критерием исключения из исследования.

В исследование включено 47 больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09, находившихся на лечении в различных стационарах г. Москвы в разные эпидсезоны. Группа сравнения была представлена пациентами со среднетяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 (n = 176). Тяжелая форма гриппа А (H1N1)pdm09, закончившаяся выздоровлением, отмечалась у 14 из 47 больных (29,8%), среди которых было 9 мужчин и 5 женщин. Средний возраст составил 39 ± 3,1 года. Пациенты поступали на 4,6 ± 0,6 дня болезни (со 2-го по 9-й день). Своевременно этиотропную терапию (осельтамивир, Ингавирин; Арбидол в сочетании с Кагоцелом) гриппа получили только 2 (14,3%), пациента, которым она была назначена до 48 часов от начала заболевания. В отделении реанимации и интенсивной терапии проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) потребовалось 4/14 (28,6%) пациентам. Средняя продолжительность ИВЛ составила 3,0 ± 2,7 дня (от 3 до 10 дней).

Помимо указанных 14 пациентов, в исследование было включено 33 больных с тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 с летальным исходом. Среди них было 23 мужчины и 10 женщин, средний возраст — 45,2 ± 2,6 года. Пациенты поступали в среднем на 5,6 ± 0,5 дня болезни (с 1 по 14), при этом поступление до трех суток от начала заболевания отмечалось в 21,4% (3/14) случаев. Средний койко-день составил 8,6 ± 1,3 дня. Больные поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии с 1-го по 36-й день болезни. Проведение ИВЛ потребовалось всем пациентам (в среднем, на 8,6 ± 1,1 дня болезни). В большинстве (96,6%) случаев имело место позднее назначение этиотропного лечения (с 4-го дня заболевания и позже).

Таким образом, по половозрастным признакам, срокам поступления в стационар, срокам назначения противовирусной терапии группы больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 с выздоровлением и летальным исходом мало различались между собой.

Диагноз гриппа А (H1N1)pdm09 у всех больных был подтвержден методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). При дополнительном обследовании методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) у ряда пациентов была выявлена микст-инфекция с другими возбудителями острого респираторного заболевания (ОРЗ). Частота ее выявления у больных с различным течением и исходами заболевания представлена на рис. 1.

Микст-инфекция вируса гриппа А (H1N1)pdm09 с другими возбудителями ОРЗ при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания, в том числе и с летальным исходом, представлена на рис. 2.

Как видно на рис. 2, в структуре микст-инфекции регистрировались различные сочетания вируса гриппа А (H1N1)pdm09 с другими возбудителями ОРЗ, которые не различались в зависимости от формы течения заболевания и его исхода. В то же время частота встречаемости микст-инфекции вируса гриппа с респираторно-синцитиальным вирусом (РС-вирусом) выше при тяжелой форме заболевания, однако различия не достоверны (28,6% и 41,7% соответственно, р > 0,05).

Сопутствующая патология регистрировалась у подавляющего большинства больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09: в 78,6% (11/14) случаев у пациентов с благоприятным исходом и в 97% (32/33) случаях среди умерших пациентов (р = 0,0387). При этом заболевания сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, синдром аритмогенной дисплазии правого желудочка с липоматозом стромы) и эндокринной (сахарный диабет 2-го типа, ожирение) систем достоверно чаще встречались у пациентов с летальным исходом. Кроме того, у части больных фоновым заболеванием была хроническая алкогольная интоксикация (выздоровление — 28,6% (4/14), летальный исход — 30,3% (10/33), р = 0,4456).

Результат анализа сопутствующей патологии различных систем и органов больных тяжелой формой гриппа с различными исходами показал, что заболевания сердечно-сосудистой (выздоровление — 21,4% (3/14), летальный исход — 51,5% (17/33), р = 0,044) и эндокринной (выздоровление — 28,6% (4/14), летальный исход — 60,6% (20/33), р = 0,001) систем являются фактором риска не только тяжелого течения, но и летального исхода при гриппе А (H1N1)pdm09.

Непосредственной причиной смерти у больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 в 30,3% (10/33) случаев явилась острая дыхательная недостаточность (ДН), в 24,2% (8/33) — отек головного мозга с дислокацией ствола, а почти у половины (45,6%) пациентов к летальному исходу привели фоновая и декомпенсация сопутствующей патологии, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (рис. 3).

Из 14 больных с тяжелым течением гриппа, завершившегося выздоровлением, у 8 (57,1%) при поступлении в стационар была диагностирована пневмония. При этом у 3 пациентов она была диагностирована до 3-го дня болезни, а у 5 пациентов — в период с 6-го по 9-й дни болезни. Таким образом, тяжесть состояния больных гриппом в основном была обусловлена быстротой развития и тяжестью пневмонии и ДН II–III степени.

У 6 больных пневмонии при поступления не было, и она не развилась в дальнейшем, а тяжесть состояния при поступлении была обусловлена одним из следующих синдромов:

отеком головного мозга (2/14, 14,3%);
развитием острой дыхательной недостаточности II степени в связи с бронхообструкцией на фоне отека слизистой верхнего и среднего отделов дыхательных путей (3/14, 21,4%), из них двое пациентов поступили с астматическим статусом на фоне бронхиальной астмы;
в одном случае — развитием смешанной острой дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистой недостаточности с признаками миокардита по данным электрокардиографии.

У больных с тяжелым течением гриппа, завершившегося летальным исходом, среди осложнений преобладала пневмония. У 29 из них пневмония диагностирована при поступлении в стационар, при этом у 7 человек диагноз поставлен до 3-го дня болезни, а у 22 — в период с 4-го по 14-й дни болезни. Тяжесть состояния больных гриппом А (H1N1)pdm09 в основном обусловлена быстротой развития, тяжестью пневмонии и ДН II–III ст. У 4 пациентов пневмония не была диагностирована при поступлении, и в дальнейшем она не была выявлена рентгенологически, хотя у двух больных были признаки ДН. Однако при патоморфологическом исследовании пневмония была выявлена во всех 4 случаях.

Для оценки влияния различных факторов на тяжесть течения гриппа был проведен предварительный отбор информативных признаков с помощью дискриминантного анализа, в структуру которого был заложен принцип разграничения тяжелой формы гриппа А (H1N1)pdm09 с выздоровлением и летальным исходом, а в качестве анализируемых категорий показателей входили половозрастные данные пациентов, некоторые клинические симптомы, определяющие тяжесть течения гриппа, данные общего и биохимического анализов крови. Различия между группами больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 с выздоровлением и летальным исходом выявлялись только по половозрастным признакам. Различные лабораторные показатели, несмотря на наличие определенных отклонений от нормы, не позволяли четко прогнозировать исход заболевания. Что касается половозрастных различий, то они представлены на рис. 4 и 5.

На рис. 5 при проведении сопоставления больных по возрасту видно, что среди больных с летальным исходом полностью отсутствует возрастная категория моложе 20 лет, между тем категория старше 50 лет представлена в большей степени. Тем не менее, с позиций дисперсионного анализа этих возрастных отклонений, как и различий по полу, оказалось недостаточно, чтобы относить возраст старше 50 лет к факторам риска летального исхода у больных гриппом А (H1N1)pdm09.

Далее было проанализировано прогностическое значение основных клинических проявлений гриппа А (H1N1)pdm09. В клинической картине у больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 было 4 доминирующих симптома: лихорадка, слабость, кашель и одышка (табл.).

Как видно из табл., достоверных различий в частоте встречаемости основных клинических симптомов у больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 в зависимости от исхода заболевания выявлено не было. Интересно, что симптомы поражения легких регистрировались несколько чаще у больных с благоприятным исходом заболевания. Между тем появление у пациента одышки всегда является тревожным признаком, обуславливающим необходимость проводить дифференциальную диагностику между целым рядом состояний, которые могли привести к ее возникновению. Интересно, что при поступлении в стационар у пациентов с благоприятным исходом достоверно чаще отмечалась ДН II степени (р = 0,01), по сравнению с умершими больными, в то время как у последних достоверно чаще отмечалось ее отсутствие (р = 0,01). Исходя из полученных данных становится очевидным, что далеко не всегда врач может оценить вероятность тяжелого течения заболевания, основываясь только на клинических данных.

Таким образом, проведенный анализ показал, что наличие микст-инфекции (преимущественно, РС-вирусная инфекция) является фактором риска тяжелого течения гриппа А (H1N1)pdm09, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем (сахарный диабет, ожирение) являются факторами риска развития летального исхода при тяжелой форме данного заболевания. Среди больных с летальным исходом гриппа А (H1N1)pdm09 доля мужчин была достоверно выше по сравнению с женщинами. Непосредственной причиной смерти у 46,7% больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 явилась фоновая и декомпенсация сопутствующей патологии. Достоверных клинико-лабораторных различий в группе больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 с различными исходами не выявлялось.

Работа выполнена в рамках гранта Президента РФ для государственной поддержки ведущих научных школ Российской Федерации (НШ-5855.2014.7).

Литература

Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. О. Бокова*, кандидат медицинских наук
К. Р. Дудина* , 1 , доктор медицинских наук
О. О. Знойко*, доктор медицинских наук, профессор
Г. Н. Кареткина*, кандидат медицинских наук
И. П. Балмасова*, доктор медицинских наук
Е. И. Келли**
Н. А. Малышев**, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗM, Москва

Респираторные заболевания, вызываемые вирусом гриппа, являются одной из основных причин заболеваемости и смертности в глобальном масштабе.

Ежегодно во всем мире эпидемии гриппа по разным оценкам приводят к 3–5 миллионам случаев заболеваний в тяжелой форме и 250 000 – 500 000 случаям смерти.

Вирус гриппа A (H1N1) 2009 легко передается от человека к человеку и вызывает респираторные заболевания разной тяжести.

Считается, что основной путь, по которому распространяются вирусы гриппа - воздушно-капельный. Это происходит, когда капельные выделения, образующиеся при кашле или чихании инфицированного человека, переносятся по воздуху и попадают в рот или нос находящихся рядом людей. Вирусы гриппа могут также распространяться, когда человек касается руками таких капельных выделений на теле другого человека или на каком-то предмете, а затем, не вымыв руки, касается руками своего рта или носа (или рта или носа другого человека). Исследования показали, что вирус гриппа способен выживать на окружающих предметах с возможностью инфицирования человека в течение 2-8 часов с момента попадания на поверхность.

Инкубационный период гриппа А (Н1N1) 2009 в 95 случаях из 100 составляет от двух до четырех дней, максимум он может продлиться одну неделю.

Самые распространенные симптомы гриппа А (Н1N1) 2009:

• высокая температура тела (97%);

• боль в горле (50%);

• головная боль (47%);

•учащенное дыхание (41%);

• боли в мышцах (35%);

Тяжесть заболевания зависит от общего состояния организма и возраста. Наиболее сильно к заболеванию предрасположены: пожилые люди, маленькие дети, беременные женщины, люди, страдающие хроническими заболеваниями (астмой, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями), и с ослабленным иммунитетом. Характерная особенность гриппа А(Н1N1)2009 — раннее появление осложнений. Если при сезонном гриппе осложнения возникают, как правило, на 5-7 день и позже, то при гриппе А(Н1N1)2009 осложнения могут развиваться уже на 2-3-й день болезни.

Среди осложнений лидирует первичная вирусная пневмония. Ухудшение состояния при вирусной пневмонии идёт быстрыми темпами, и у многих пациентов уже в течение 24 часов развивается дыхательная недостаточность, требующая немедленной респираторной поддержки с механической вентиляцией лёгких. Быстро начатое лечение способствует облегчению степени тяжести болезни.

Летальный исход при гриппе может наступить по разным причинам. Многое зависит от состояния иммунитета и наличия хронических заболеваний. Чаще всего смерть наступает от пневмонии, которая при гриппе может вызываться самим вирусом, что наиболее опасно, но чаще развивается вторичная бактериальная пневмония.

Предотвратить инфекцию гриппа А (Н1N1) 2009 можно, причем достаточно просто. В первую очередь необходимо:

Мыть руки, лицо, промывать носовые ходы, смывая с них слизь и грязь по возвращении домой.
Обрабатывать и дезинфицировать поверхности, используя бытовые моющие средства.
Избегать трогать руками глаза, нос или рот. Это ворота инфекции, таким образом можно заразиться.
Защитить свои дыхательные пути маской, чтобы уменьшить риска заболевания.
Избегать поездок и многолюдных мест.
Соблюдать здоровый режим, включая полноценный сон, потребление пищевых продуктов богатых белками, витаминами и минеральными веществами.
Вакцинация является самым эффективным методом, хотя и не дает стопроцентной гарантии от заражения.

Соблюдая все эти правила, можно уберечь себя от той большой беды, которую грипп А (Н1N1) 2009 может принести.

В случае если заболевания гриппом А (Н1N1) 2009 предотвратить не удалось: оставайтесь дома и срочно обращайтесь к врачу. Осложнения наступают и развиваются очень быстро, молниеносно. Человек не в состоянии контролировать ситуацию и что-то сделать. Здесь обязательно нужна медицинская помощь.

Противовирусные препараты, которые назначит вам врач смогут быстро поставить вас на ноги, а также предотвратят серьёзные осложнения.

Вирус гриппа A (H1N1) легко передается от человека к человеку и вызывает респираторные заболевания разной тяжести. Симптомы заболевания аналогичны симптомам обычного (сезонного) гриппа. Тяжесть заболевания зависит от целого ряда факторов, в том числе от общего состояния организма и возраста.

Предрасположены к заболеванию: пожилые люди, маленькие дети, беременные женщины и люди, страдающие хроническими заболеваниями (астмой, диабетом, сердечнососудистыми заболеваниями), и с ослабленным иммунитетом.

Правило № 1. Мойте

Часто мойте руки с мылом.

Чистите и дезинфицируйте поверхности, используя бытовые моющие средства.

Гигиена рук - это важная мера профилактики распространения гриппа. Мытье с мылом удаляет и уничтожает микробы. Если нет возможности помыть руки с мылом пользуйтесь спиртсодержащими или дезинфицирующими салфетками.

Чистка и регулярная дезинфекция поверхностей (столов, дверных ручек, стульев и др.) удаляет и уничтожает вирус.

Правило № 2. Соблюдайте расстояние и этикет

Избегайте близкого контакта с больными людьми. Соблюдайте расстояние не менее 1 метра от больных.

Избегайте поездок и многолюдных мест.

Избегайте трогать руками глаза, нос или рот. Гриппозный вирус распространяется этими путями.

Не сплевывайте в общественных местах.

Надевайте маску или используйте другие подручные средства защиты, чтобы уменьшить риск заболевания.

Вирус легко передается от больного человека к здоровому воздушно-капельным путем (при чихании, кашле), поэтому необходимо соблюдать расстояние не менее 1 метра от больных.

Правило № 3. Ведите здоровый образ жизни

Здоровый образ жизни повышает сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям. Соблюдайте здоровый режим, включая полноценный сон, потребление пищевых продуктов богатых белками, минеральными веществами, фитонцидами (лук, чеснок), витаминами, в том числе витамином С (черная смородина, лимон, шиповник, цитрусовые и др.), физическую активность.

Основные симптомы гриппа А (H1N1) pdm 09

Самые распространённые симптомы гриппа А(Н1N1) pdm 09:

• высокая температура тела (97%),

• боль в горле (50%),

• головная боль (47%),

• учащенное дыхание (41%),

• боли в мышцах (35%),

В некоторых случаях наблюдались симптомы желудочно-кишечных расстройств (которые не характерны для сезонного гриппа): тошнота, рвота (18%), диарея (12%).

Самолечение может привести к развитию осложнений гриппа А (Н1N1) pdm 09.

Характерная особенность гриппа А (Н1N1) pdm 09 — раннее появление осложнений. Если при сезонном гриппе осложнения возникают, как правило, на 5-7 день и позже, то при гриппе А (Н1N1) pdm 09 осложнения могут развиваться уже на 2-3-й день болезни.

Быстро начатое лечение способствует облегчению степени тяжести болезни.

Что делать в случае заболевания гриппом?

Оставайтесь дома и срочно обращайтесь к врачу, вызвав врача на дом.

Следуйте предписаниям врача, соблюдайте постельный режим и пейте как можно больше жидкости.

Избегайте многолюдных мест. Надевайте гигиеническую маску для снижения риска распространения инфекции.

Прикрывайте рот и нос платком, когда чихаете или кашляете. Как можно чаще мойте руки с мылом.

Что делать если в семье кто-то заболел гриппом?

Выделите больному отдельную комнату в доме. Если это невозможно, соблюдайте расстояние не менее 1 метра от больного.

Ограничьте до минимума контакт между больным и близкими, особенно детьми, пожилыми людьми и лицами, страдающими хроническими заболеваниями.

Часто проветривайте помещение.

Сохраняйте чистоту, как можно чаще мойте и дезинфицируйте поверхности бытовыми моющими средствами.

Часто мойте руки с мылом.

Ухаживая за больным, прикрывайте рот и нос маской или другими защитными средствами (платком, шарфом и др.).

Ежегодные сезонные эпидемии гриппа различной степени тяжести приводят к значительной заболеваемости и смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно во всем мире от сезонного гриппа умирает до 646 тыс. пациентов. Люди болеют гриппом в любом возрасте, но есть группы населения, подверженные повышенному риску: взрослые в возрасте >65 лет, беременные женщины, люди с определенными хроническими заболеваниями, жители домов престарелых и других учреждений длительного ухода, пациенты с избыточной массой тела, невакцинированные.

Статья посвящена актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики гриппа. Представлены данные о факторах риска развития неблагоприятных исходов и осложнений, об эффективности вакцинации в различные возрастные периоды, а также рекомендуемый состав вакцин на сезон 2020/2021 гг. В разделе, посвященном лечению, особое внимание уделено использованию противовирусных препаратов с доказательной базой. Обсуждается эффективность отечественного противовирусного препарата Инфлюцеина, рассмотрены схемы его применения.

Ключевые слова: сезонный грипп, эпидемия, осложнения гриппа, противовирусные препараты, вакцинация.

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Профилактика и лечение гриппа у взрослых. РМЖ. 2021;3:27-30.

Prevention and treatment of influenza in adults

G.L. Ignatova, V.N. Antonov

South Ural State Medical University, Chelyabinsk

Annual seasonal influenza epidemics of varying severity led to significant morbidity and mortality worldwide. According to the World Health Organization, up to 646 thousand patients die from seasonal influenza every year worldwide. People get sick with the flu at any age, however, there are populations at increased risk.

This article is devoted to topical issues concerning diagnosis, treatment and prevention of influenza. The following data on risk factors for adverse outcomes and complications are presented: adults aged >65 years, pregnant women, people with certain chronic diseases, residents of nursing homes and other long-term care facilities, overweight patients, unvaccinated patients. The data on the vaccination efficacy at different age periods, as well as the recommended vaccines composition for the 2020/2021 season, are shown. In the treatment section, the main priority is given to the use of antiviral evidence-based drugs. The efficacy of domestic antiviral drug, Influcein, as well as its regimens, are considered.

Keywords: seasonal influenza, epidemic, influenza complications, antiviral drugs, vaccination.

For citation: Ignatova G.L., Antonov V.N. Prevention and treatment of influenza in adults. RMJ. 2021;3:27–30.

Введение

Ежегодные сезонные эпидемии гриппа различной степени тяжести приводят к значительной заболеваемости и смертности во всем мире [1]. В странах с умеренным климатом активность гриппа достигает пика в зимние месяцы, тогда как в тропических регионах активность гриппа может быть более изменчивой [2, 3]. У большинства пациентов с легкими и симптоматическими формами гриппа заболевание протекает как самостоятельно купирующееся, неосложненное поражение верхних дыхательных путей. По оценкам исследователей, в 2010–2019 гг. 8,3% населения мира ежегодно переносили симптоматический грипп [4, 5]. Однако осложнения могут привести к тяжелому заболеванию, в т. ч. со смертельным исходом. В течение 2010–2019 гг. ежегодно в США с гриппом было связано примерно 4,3–23 млн посещений врача, 140 000–960 000 госпитализаций и 12 000–79 000 смертей [5]. По оценкам другого исследования, в США ежегодно происходит от 18 000 до 96 000 госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по поводу гриппа [6]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во всем мире от сезонного гриппа умирает до 646 000 пациентов [7]. В данной статье будут рассмотрены стратегии профилактики, диагностики и лечения гриппозной инфекции в амбулаторных и стационарных условиях.

Факторы риска

Люди болеют гриппом в любом возрасте, но есть группы населения, подверженные повышенному риску.

Повышенному риску развития тяжелой болезни или осложнений в результате инфицирования подвергаются беременные женщины, дети в возрасте до 5 лет, пожилые люди, лица с хроническими нарушениями здоровья (такими как хронические болезни сердца, легких, почек, печени и крови, нарушения метаболизма, нарушения неврологического развития) и люди с ослабленным иммунитетом (в результате ВИЧ/СПИДа, химиотерапии или лечения стероидами, а также в связи со злокачественными новообразованиями), страдающие ожирением (ИМТ ≥40 кг/м 2 ).

Работники здравоохранения подвергаются высокому риску инфицирования вирусом гриппа во время контактов с пациентами и могут способствовать дальнейшей передаче инфекции, особенно людям из групп риска [8].

Диагностика гриппа

У людей с неосложненным гриппом обычно возникают острые симптомы: кашель, ринорея, заложенность носа, миалгии и головная боль с лихорадкой или без нее. В сезон респираторных инфекций врачи в первую очередь должны думать о гриппе, когда у пациента присутствует только лихорадка или наблюдается афебрильная форма и респираторные симптомы [11]. У пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом воспалительный процесс не всегда протекает с лихорадкой. Пациенты в критическом состоянии могут поступать с респираторной или полиорганной недостаточностью, обострением основного заболевания (к примеру, хронические обструктивные заболевания легких, сердечная недостаточность, неврологические заболевания, включая инсульт, энцефалопатию или энцефалит) [10, 11].

Тестирование на грипп рекомендуется всем пациентам, нуждающимся в госпитализации, в т. ч. с подозрением на данную патологию, госпитализированным в ОРИТ с острым респираторным заболеванием или внебольничной пневмонией без четкого диагноза. В клинических условиях доступны несколько видов диагностических тестов гриппа с различной чувствительностью и специфичностью. Большинство экспресс-тестов имеют очень высокую специфичность (>98%), но чувствительность сильно варьирует по сравнению с ПЦР-диагностикой [11]. Быстрые диагностические тесты на грипп (Rapid Influenza Diagnostic Tests, RIDT) без анализатора имеют только умеренную чувствительность (53–54%); RIDT, в которых используется анализатор (цифровые иммуноанализы), имеют умеренно высокую чувствительность (77–80%). Сообщалось о низкой чувствительности RIDT для выявления вируса гриппа у пациентов в ОРИТ [11]. При получении отрицательного экспресс-теста должны использоваться тесты с выполнением полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) или другие молекулярные методы обнаружения вируса гриппа, при этом противовирусное лечение следует продолжать до получения результатов.

Предпочтительные образцы из дыхательных путей для тестирования на грипп у госпитализированных пациентов без заболеваний нижних дыхательных путей включают мазки из носоглотки, носовых раковин, комбинированные мазки из носа и горла. Следует рассмотреть возможность сбора образцов из нижних дыхательных путей у госпитализированных пациентов с подозрением на грипп, если образцы из верхних дыхательных путей отрицательны, и положительный результат приведет к изменению клинического лечения [11], поскольку репликация вируса в нижних отделах дыхательных путей может продолжаться и после того, как вирус больше не обнаруживается в верхних отделах [2]. Молекулярное тестирование, включая ОТ-ПЦР на вирусы гриппа, также может быть выполнено с использованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). Образцы крови, плазмы, сыворотки, спинномозговой жидкости, мочи и стула имеют очень низкую диагностическую ценность и не рекомендуются для тестирования на грипп [11]. Результаты диагностических тестов образцов, взятых из нереспираторных органов, не должны использоваться для принятия клинических решений даже для пациентов с внелегочными осложнениями гриппа.

Профилактика и вакцинация

Вакцинация против гриппа рекомендуется каждой осенью для всех лиц в возрасте старше 6 мес. и должна продолжаться до тех пор, пока вирусы гриппа циркулируют в обществе. Ранее не привитым детям в возрасте от 6 мес. до 8 лет требуются две дозы вакцины с интервалом в 1 мес. Поскольку эффективность противогриппозной вакцины варьируется от года к году в зависимости от штамма, возраста, напряженности иммунитета, у некоторых вакцинированных лиц может появиться симптоматика гриппа. Однако в нескольких исследованиях сообщалось об эффективности противогриппозной вакцины в снижении тяжести заболевания, в т. ч. в уменьшении количества тяжелых заболеваний у лиц старше 65 лет [12], а также в сокращении смертности пациентов в возрасте 18–49 лет и >65 лет по сравнению с такими же показателями у непривитых людей [13]. В одном из исследований сообщается, что продолжительность госпитализации в ОРИТ была сокращена на полдня у пациентов в возрасте 50–64 лет, получивших вакцинацию против гриппа, по сравнению с невакцинированными пациентами [2]. Исследование, проведенное во всех возрастных группах в Испании, показало, что вакцинация на 58% снижает риск тяжелого течения гриппа, требующего госпитализации [14]. По данным Thompson et al., эффективность вакцинации составляет 82%, прежде всего в виде снижения количества госпитализаций в ОРИТ [15].

Несмотря на преимущества вакцинации против гриппа, охват вакцинацией взрослых, в т. ч. поступающих в ОРИТ, достаточно низок [16]. Сообщается также о низком охвате вакцинацией против гриппа детей, поступивших в педиатрические отделения, даже среди тех, кто имеет сопутствующие заболевания, значительно повышающие риск тяжелого течения гриппа и осложнений [2]. Было показано, что полная вакцинация против гриппа привела к сокращению госпитализации детей в ОРИТ на 74% по сравнению с невакцинированными или частично вакцинированными пациентами с гриппом [16]. Эти данные дополнительно подчеркивают преимущества вакцинации против гриппа в снижении количества тяжелых осложнений гриппа, особенно у лиц из группы высокого риска.

Поскольку вирусы гриппа подвержены непрерывным генетическим и антигенным изменениям, ВОЗ обновляет свои рекомендации в отношении состава вакцины дважды в год для Северного и Южного полушария соответственно. В вакцину включают те вирусы, которые, по прогнозам, будут наиболее распространенными в предстоящием сезоне. Поскольку состав вакцины регулярно обновляется, рекомендуется в целях обеспечения наилучшей защиты проходить вакцинацию против гриппа каждый год до начала сезона.

Для сезона гриппа 2020/2021 гг. ВОЗ рекомендует включить в состав вакцины против сезонного гриппа для Северного полушария штаммы:

вирус, подобный A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1) pdm09;

вирус, подобный A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2);

вирус, подобный B/Washington/02/2019 (линия
B/Victoria);

вирус, подобный B/Phuket/3073/2013 (линия
B/Yamagata).

Приоритетом в настоящее время является использование 4-валентных вакцин, обеспечивающих развитие наиболее устойчивого иммунитета [17].

Помимо вакцинации и противовирусного лечения мероприятия общественного здравоохранения включают меры индивидуальной защиты, такие как:

регулярное мытье и надлежащее высушивание рук;

надлежащая респираторная гигиена — прикрытие рта и носа при кашле и чихании салфетками с их последующей надлежащей утилизацией;

своевременная самоизоляция людей, почувствовавших себя нездоровыми, с высокой температурой и другими симптомами гриппа;

предотвращение тесных контактов с больными людьми;

предотвращение прикасаний к глазам, носу и рту [8].

Лечение гриппа

Лечение гриппа сопряжено с множеством проблем. Пациенты, не входящие в группы повышенного риска, должны получать симптоматическое лечение. При наличии респираторных симптомов и повышении температуры тела им рекомендуется оставаться дома, чтобы минимизировать риск инфицирования других людей при контактах. Если вероятность риска тяжелого течения гриппа или развития осложнений оценивается как высокая, то помимо симптоматического лечения пациенту должны быть назначены противовирусные препараты [8].

Пациенты с тяжелым течением или прогрессирующим ухудшением клинического состояния, связанным с предполагаемой или подтвержденной вирусной инфекцией гриппа, должны как можно скорее получить противовирусные препараты.

Завершенных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний противовирусного лечения у госпитализированных пациентов с гриппом для определения эффективности осельтамивира или других ИНМ не проводилось. Метаанализ наблюдательных исследований на уровне отдельных пациентов из 38 стран выявил снижение риска смерти на 38% у взрослых в критическом состоянии и у лиц в возрасте ≥16 лет при сравнении раннего начала лечения ИНМ (48 ч). Также отмечалось снижение риска смерти на 69% при сравнении пациентов с гриппом, получавших раннее лечение ИНМ, с не принимавшими ИНМ [2]. Снижение риска смерти при лечении ИНМ в любое время по сравнению с отсутствием лечения составило 28% для критически больных пациентов в возрасте ≥16 лет, однако результат не был статистически значимым [2] и, вероятно, был недостаточно доказательным, потому что у госпитализированных детей с гриппом летальный исход наблюдается реже, чем у взрослых.

Хотя исследования показали наибольшую клиническую пользу, когда противовирусные препараты назначаются в течение 2 дней после начала заболевания, некоторые обсервационные исследования продемонстрировали клиническую пользу ИНМ при их приеме в течение 5 дней после появления симптомов [2].

Данные, полученные в исследовании терапии осельтамивиром у больных пожилого и старческого возраста, показывают, что прием осельтамивира в дозе 75 мг 2 р/сут в течение 5 дней сопровождался клинически значимым уменьшением медианы периода клинических проявлений гриппозной инфекции [18].

Завершенных рандомизированных клинических испытаний дополнительного лечения глюкокортикостероидами (ГКС) у больных гриппом не проводилось. Во время пандемии H1N1 2009 г. было запланировано испытание терапии ГКС, но оно было остановлено из-за ограниченного числа участников [2]. Одно обсервационное исследование, проведенное в Китае во время пандемии H1N1 2009 г., показало, что парентеральное введение ГКС в течение 72 ч после начала заболевания утроило риск развития критического заболевания или смерти от инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1) [2]. Повторный анализ проспективно собранных данных 1846 больных гриппом, поступивших с первичной гриппозной пневмонией в 148 отделений интенсивной терапии в Испании в течение 2009–2014 гг., показал, что использование ГКС было тесно связано со смертностью в ОРИТ [20]. Анализ обсервационных исследований продемонстрировал, что лечение ГКС госпитализированных больных гриппом не приводит к положительным результатам и может быть связано с неблагоприятными исходами, включая увеличение смертности [2]. Кокрановский обзор доступных обсервационных исследований свидетельствует о повышении смертности при использовании дополнительной терапии ГКС у пациентов с гриппом; однако приводимые доказательства не всегда соответствовали критериям доказательной медицины, и авторы предлагают интерпретировать эти результаты с осторожностью [2].

Заключение

Вакцинация против гриппа может снизить тяжесть заболевания, риск развития осложнений, риск госпитализации, поступления в ОРИТ и смерти. Пожилые люди, дети до 2 лет, беременные женщины и люди с сопутствующими заболеваниями подвержены наибольшему риску возникновения тяжелых осложнений гриппа. Диагноз гриппа следует включать в диагностический поиск у тяжелобольных пациентов, поступивших в стационар с обострением основных хронических заболеваний, с внебольничной пневмонией и дыхательной недостаточностью во время сезона гриппа, длящегося в Российской Федерации, по данным Роспотребнадзора, ориентировочно с февраля по март. Тест-системы с использованием метода ПЦР рекомендуются для тестирования образцов из дыхательных путей у пациентов без признаков заболевания нижних дыхательных путей. Пациентам с подозрением на грипп рекомендуется начать противовирусное лечение осельтамивиром в стандартной дозе в течение первых 48 ч от начала заболевания, не дожидаясь результатов тестирования. ГКС не следует назначать для лечения гриппа в плановом порядке, они могут с осторожностью применяться в случае, если есть другие показания (например, обострение бронхиальной астмы, хроническая обструктивная болезнь легких или септический шок) из-за риска пролонгации выделения вируса гриппа и развития пневмонии.

Благодарность

Читайте также: