Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани

Обновлено: 15.04.2024

Этапы и техника первичной хирургической обработки раны (ПХО раны)

а) Показания для ПХО раны:
- Плановые: первичное закрытие раны в пределах 6-8 часов.
- Противопоказания: сильно загрязненные раны, укушенные раны, нанесенные человеком или животным, колотые и огнестрельные раны, химические и термические ожоги.
- Альтернатива: заживление вторичным натяжением.

б) Подготовка к первичной хирургической обработке раны. Предоперационное обследование: оценка периферической двигательной функции, чувствительности и кровообращения в зависимости от ситуации.

Рентгенография мягких тканей при подозрении на инородное тело. Проверка иммунизации к столбняку. Бритье области операции, если требуется (но не в области бровей).

в) Специфические риски, информированное согласие пациента. В случае расхождения раны информируйте пациента о необходимости тщательного наблюдения.

г) Обезболивание. Местное обезболивание, у детей возможна общая анестезия.

д) Положение пациента. Зависит от места расположения раны.

е) Доступ. Предопределяется раной; какое-либо возможное расширение раны должно учитывать направление линий напряжения кожи.
Избегайте перпендикулярного пересечения осей движения суставов.

ж) Этапы ПХО раны:
- Очищение раны
- Местное обезболивание
- Иссечение и санация раны
- Первичное закрытие раны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

- Всегда предпринимайте тщательное обследование раны: инородное тело? Предусмотрите возможность выполнения в ходе операции рентгенологического исследования.
Чтобы исключить повреждения сухожилий, сосудов и нервов, просите пациента двигать конечностью.

- Все нежизнеспособные ткани должны быть тщательно удалены. Следует соблюдать особую осторожность при обработке ран на руках и лице.

- В потенциально или очевидно загрязненные раны введите (мини-) активный дренаж или дренаж Пенроуза, или даже прибегните к открытому ведению раны.

и) Меры при специфических осложнениях. Немедленная и тщательная ревизия раны, и открытое ведение раны при раневой инфекции, развившейся после первичного закрытия раны.

к) Послеоперационные мероприятия:
- Медицинский уход: дренаж удаляется на 2-й день после операции.
- Активизация: обычно возможна ранняя активизация.
- Физиотерапия: требуется в отдельных случаях.
- Период нетрудоспособности: зависит от степени повреждения.

л) Оперативная техника первичной хирургической обработки раны:
- Очищение раны
- Местное обезболивание
- Иссечение и санация раны
- Первичное закрытие раны

1. Очищение раны. Хирургическая обработка ран является наиболее распространенной операцией в хирургической практике. Она может быть весьма сложной. Однако в основе лечения всех видов ран лежат одни и те же принципы - достижение максимальной безопасности и косметического результата при минимальной дополнительной травме.

Общие правила любого вида лечения ран включают предотвращение развития инфекции и распознавание более глубоких и неочевидных повреждений важных структур. По этим причинам лечение ран должно всегда сопровождаться их тщательным очищением и ревизией. Операция всегда начинается с тщательной дезинфекции раны и ее краев.

2. Местное обезболивание. После полной дезинфекции области раны выполняется инфильтрационная анестезия 1% местным анестетиком снаружи от краев раны, с минимально возможным числом вколов. Для ран фаланг пальцев рекомендуется кольцевая блокада.

3. Иссечение и санация раны. Нежизнеспособные ткани краев раны должны быть иссечены. При ранах на лице и пальцах, а также при чистых ранах обширного иссечения краев не требуется.

4. Первичное закрытие раны. После иссечения раны выполняется тщательный гемостаз раневого ложа. Затем рана закрывается глубокими отдельными швами. Если неизбежно образование полости, то рекомендуется введение дренажа на 48 часов. Операция завершается повторной дезинфекцией кожи и наложением повязки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран кисти - методика

Вся дальнейшая судьба поврежденной кисти во многом зависит от первичной хирургической обработки ее.

Основные принципы правильного лечения ран:
1. предупреждение развития инфекции в ране,
2. уменьшение кровотечения в зависимости от условий,
3. закрытие дефектов,
4. восстановление функций (по мере возможности).

Целью первичной хирургической обработки раны мирного времени является закрытие ее путем наложения первичного шва; И. П. Павлов в своих трудах писал, что при этом только создаются наиболее благоприятные условия для биологического процесса заживления раны в наиболее короткий срок.

Дефект кожи длиннее 1 см при расхождении краев соединяется швами. Способы наложения швов на рану приводим здесь лишь схематично:
а) первичный шов с иссечением или без иссечения краев раны;
б) первичный отсроченный шов,
в) вторичный шов.

При обработке кожи рана должна быть закрыта стерильной марлей.
Иссеченные, загрязненные тканевые участки посылаются на бактериологическое исследование.

Техника иссечения раны при ПХО

Края раны иссекаются лишь на расстоянии 1—2 мм; иссечения кожи следует избегать или, по крайней мере, его следует производить крайне бережно, особенно на пальцах. При зашивании раны надо стремиться получить гладкую поверхность, без оставления полости в глубине раны, так как гематома, заполняющая оставленную полость, создает хорошую почву для бактерий. Как иссечение раны, так и зашивание ее производится при соблюдении требований асептики.

Общепрактикующему врачу не следует браться за лечение повреждений сухожилий, нервов, размозженной раны, кожных дефектов, повреждений суставов, сопровождаемых кровотечением, а также открытых переломов. Задача общепрактикующего врача в таких случаях - оказание первой помощи (защитная давящая повязка, иммобилизация, дача болеутоляющих средств, заполнение специальной карточки) и отправление больного в специальное учреждение с сопровождающим персоналом.

В случае так называемых банальных, мелких повреждений общепрактикующий врач должен принимать во внимание все обстоятельства. Повреждения рабочих, занятых очищением труб городской канализации, в кожевеннообрабатывающей промышленности и вообще соприкасающихся с распадающимися органическими веществами, рассматриваются как инфицированные крайне вирулентными бактериями. Сюда же относятся и уличные травмы, а также повреждения у ветеринарных врачей и медицинских работников.

Зашивание раны после полного иссечения краев (а) и наложение шва без натяжения после иссечения краев загрязненной раны (б)

Раны, загрязненные почвой (садоводы, крестьяне), должны насторожить врача в отношении возможности развития столбняка и газовой гангрены. Нужно помнить, что колотые раны имеют наклонность к анаэробным инфекциям.

Флинн после обработки 618 повреждений кисти первичным иссечением раны наблюдал возникновение ползучей инфекции лишь в 5 случаях. После зашивания раны поврежденная кисть должна быть иммобилизована в функционально выгодном положении. При любом серьезном повреждении кисти больной оставляется в стационаре до тех пор, пока имеется опасность раневой инфекции.

Видео техники наложения повязки на кисть

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – комплекс мероприятий, направленных на ускорение заживления раневого дефекта, предупреждение и устранение гнойно-септических осложнений.

Показания и противопоказания

Рана – это повреждение всей толщи кожи, нередко распространяющееся на глубжележащие ткани и анатомические образования: подкожную жировую клетчатку, мышцы, фасции, сосуды, нервы и т.д. Этим рана принципиально отличается от ссадины, поверхностного дефекта в пределах кожного эпителия.

причинному фактору: случайные, криминальные, боевые, хирургические;
механизму: колотые, колото-резаные, размозженные, рубленые, скальпированные;
наличию осложнений: осложненные и неосложненные (с повреждением сосудов, нервов, костей);
наличию микрофлоры: асептические и инфицированные.

ПХО подлежат практически все виды ран, за некоторыми исключениями. Обработка не целесообразна при ссадинах и неглубоких раневых повреждениях, края которых расходятся не более чем на 1 см. Также не обрабатывают колотые неосложненные раны, боевые сквозные пулевые раны с минимальным повреждением мягких тканей.

Когда необходима медицинская помощь:

не удается остановить кровотечение из раны;
присутствуют признаки, указывающие на повреждение сухожилия или нерва (онемение, утрата двигательной функции, потеря чувствительности);
значительная глубина раны;
наличие вероятности поражения важных структур;
рана является колотой и присутствует вероятность сохранения в ней части ранящего предмета;
в ране визуализируются инородные тела, затруднительные для самостоятельного извлечения;
рана является загрязненной;
рана локализуется на лице, и ее глубина более 8 мм или наблюдается расхождение краев раны (зияние);
раненный не прошел вакцинацию против столбняка.

ПХО не проводят при наличии гнойного воспаления в ране. Обработка раны противопоказана при крайне тяжелом состоянии пострадавшего с выраженным шоком и кровопотерей. В этом случае вначале проводят более обширные экстренные оперативные вмешательства и мероприятия интенсивной терапии.

Методика первичной хирургической обработки

Первичную хирургическую обработку проводит врач-хирург. Небольшие неосложненные раны обрабатывают амбулаторно в условиях поликлиники или иного профильного медучреждения. Обширные осложненные повреждения обрабатывают в перевязочной или в операционной стационара.

В ходе обработки используется режущий, шовный и перевязочный материал (скальпель, зажимы, крючки, пинцеты, иглы с иглодержателями, нити, дренажи, бинты).

Рассечение. В ходе рассечения врач визуально оценивает характер и распространенность повреждения, наличие осложнений.
Ревизия раны. Удаление сгустков крови, обрывков одежды, и других инородных тел.
Иссечение краев раны. Врач одномоментно иссекает поврежденные и инфицированные участки краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Объем удаляемых тканей зависит от характера повреждения.
Гемостаз. Остановка кровотечения, накладывание зажимов на поврежденные сосуды и их перевязка.
Восстановление целостности поврежденных анатомических образований (нервов, сухожилий, костей, связок).
Наложение швов.

При обработке раны врач должен соблюдать важное правило: тяжесть повреждений, полученных при ПХО, не должна превышать тяжести самой полученной травмы.

В идеале все этапы ПХО осуществляются одномоментно, в результате чего любая рана превращается в резаную и асептическую, и заживает первичным натяжением, т.е., непосредственным сращением краев раны при их соединении. Но так происходит не всегда, как не всегда сразу же после обработки накладываются швы.

В зависимости от временного фактора ПХО бывает:

Ранняя. Проводится не позднее 1 сут. после получения травмы. Неосложненные раны фиксируют первичными швами, и они в последующем заживают первичным натяжением. При обширных раневых повреждениях с размозженными краями и наличием гематом рану дренируют, после чего накладывают первичные отсроченные швы.

Отсроченная. Проводится не позднее 2 сут. после получения травмы. В это время уже присоединяется инфекция, и появляются первые местные признаки воспаления в виде гиперемии (покраснения), экссудации (прозрачного отделяемого) и отека. Рану сразу зашивать нельзя – ее дренируют, оставляя открытой, а затем накладывают первично-отсроченные швы.

Поздняя. Проводится спустя 3 сут. и более. При запоздалой помощи в ране выражены все признаки гнойного инфекционного воспаления с отеками, гиперемией (покраснением кожи), местной и общей гипертермией (повышением температуры). При этом формируются гнойные очаги в виде затеков, карманов, нередко обнаруживаются гематомы, которые также нагнаиваются. Такие раны ушивать ни в коем случае нельзя, и даже иссечение ее краев может спровоцировать распространение гноеродной инфекции на соседние ткани.

Поэтому вначале осуществляют антисептическую обработку и дренирование ран до полной ликвидации гнойных очагов. Затем накладывают вторичные ранние швы. Рана заживает вторичным натяжением. Ее дно и края заполняются грануляциями – молодой соединительной тканью. В дальнейшем на месте грануляционной ткани формируется рубец.

Иногда с момента получения травмы и ПХО до начала заживления вторичным натяжением проходит более 3 нед. Этого времени достаточно для того чтобы по краям раны сформировался рубец. При появлении рубцовой ткани края раны свести трудно, и они не срастаются межу собой. Поэтому рубцы иссекают, и вновь образовавшиеся края фиксируют между собой вторичным поздними швами.

Параллельно с хирургическими мероприятиями и местным применением антисептиков проводят консервативную терапию. Назначаются антибиотики, противовоспалительные, обезболивающие средства, гемостатики (останавливающие кровь), противостолбнячные препараты.

При обработке ран должно быть обеспечено адекватное обезболивание. При небольших раневых дефектах утрата болевой чувствительности достигается проводниковой или инфильтрационной анестезией. Но при массивных осложненных повреждениях, когда пострадавший испытывает сильную боль, необходим наркоз. В ряде случаев, когда нужно добиться полной релаксации скелетных мышц, наркоз проводят с аппаратной ИВЛ (искусственной вентиляцией легких) и полным выключением самостоятельного дыхания пациента.

Когда необходима дополнительная диагностика

Дополнительные методы обследования могут потребоваться в том случае, когда заживление раны не происходит на протяжении длительного отрезка времени. Так, при наличии у раненого сахарного диабета, специалистом могут быть назначены такие лабораторные исследования, как общий анализ крови и анализ на содержание глюкозы в крови. Также пациентам с длительно незаживающими ранами может быть назначено ультразвуковое или рентгенологическое исследование пораженного участка.

Осложнения ран

Развитие осложнений происходит, чаще всего, при несоблюдении рекомендаций врача, при отсутствии обработки раны и наблюдения у хирурга. К числу наиболее распространенных относятся следующие виды осложнений:

Нагноение раны. Развитие в ране инфекционного процесса, вызванного проникновением в нее представителей патогенной микрофлоры;
Флегмона. Развивающееся в виду проникновения в мягкие ткани патогенных микроорганизмом острое гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки, склонное к вовлечению в патологический процесс сухожилий и мышц и сопровождающееся значительным повышением температуры (до 39 градусов);
Абсцесс инфицированной раны. Вызываемое бактериальной флорой гнойное воспаление тканей и образование полости, заполненной гнойным содержимым. Патология сопровождается ухудшением общего самочувствия, поднятием температуры до 40 градусов.
Раневые гематомы. Их образование обусловлено неполной остановкой кровотечения. Являются потенциальным очагом инфекции и способны привести к ишемии окружающих тканей.

перевязочные и операционные, оснащенные самым современным оборудованием;
необходимый хирургический инструментарий;
богатый ассортимент режущего, шовного и перевязочного материалов;
растворы антисептиков.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – это комплекс мероприятий, которые проводятся для ускорения заживления раны и предотвращение осложнений, связанных с внедрением гноеродной инфекции. При ранениях уха и носа ПХО проводит ЛОР врач нашей клиники.

Общие правила обработки ран

В общепринятой трактовке рана представляет собой повреждение, затрагивающее всю глубину кожи, и, возможно, глубжележащие ткани и анатомические образования: подкожную жировую клетчатку, кости, мышцы, нервы, кровеносные сосуды. Этим раны принципиально отличаются от ссадин – поверхностных повреждений в пределах кожного эпидермиса, которые не подлежат ПХО.

рассечение и визуальную оценку раневых повреждений
ревизию ран, удаление сгустков крови, инородных тел
иссечение нежизнеспособных размозженных, инфицированных краев раны
остановку кровотечения (гемостаз)
восстановление целостности поврежденных тканей и анатомических образований .

Ранняя. Не позднее 24 часов с момента повреждения. В это время небольшие неосложненные раны ушивают первичными швами, и рана заживает первичным натяжением. Размозженные раны ушивают спустя некоторое время первичными отсроченными швами.
Отсроченная. С момента повреждения прошло больше суток, но меньше 48 часов. За этот период инфекция уже дает о себе знать. Поэтому рану оставляют открытой, а затем фиксируют первичными отсроченными швами.
Поздняя. Прошло более 2 суток. В зоне повреждения формируются гнойные очаги. Эти очаги вскрывают, промывают и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением.

Особенности ПХО уха и носа

Под ухом в данном случае подразумевают ушную раковину. Точно так же нос – это его наружная часть. Ушная раковина представлена хрящевой тканью, а наружный нос – хрящевой и костной. Подкожной клетчатки здесь практически нет. Магистральные сосуды тоже отсутствуют. Однако кровотечения при повреждении могут быть весьма существенными.

Причем кровь может изливаться не только наружу, но и в естественные полостные образования: в носовые ходы, носоглотку и в полость рта, в придаточные пазухи, в барабанную полость.Раны уха и носа могут сообщаться с этими полостями. Более того, повреждения могут затрагивать кости черепа, распространяться на полость черепа и находящиеся в ней мозговые структуры. Такие повреждения расценивают как открытые ЧМТ (черепно-мозговые травмы).

Само собой разумеется, при этом нарушаются функции носового дыхания, обоняния, слуха. При больших повреждениях эти нарушения носят стойкий характер. К тому же раны носа и ушей, даже небольшие – это косметический дефект, который буквально бросается в глаза. Поэтому от врача требуется, чтобы рана зажила без инфекционных осложнений, и с минимальным рубцеванием. Для этого мы накладываем косметический шов с использованием атравматичных игл и синтетического шовного материала.

Поверхностные повреждения раковин после обработки антисептиком ушиваются косметическим швом, и рана заживает первичным натяжением спустя 7 дней. При появлении инфицирования накладывают вторичные швы, и рана заживает вторичным натяжением. Глубокие раны ушной раковины, как правило, сопровождаются ее частичным или полным отрывом. При частичном отрыве после удаления нежизнеспособных тканей края раны сшивают наглухо. Полностью оторванная раковина не приживается. Раневой дефект при полном отрыве прикрывается кожным лоскутом с последующей пластикой спустя 3-4 нед.

Если в ране имеются поверхностно расположенные инородные тела, их сразу же удаляют. Однако глубоко находящиеся инородные тела извлекают только в ходе оперативных вмешательств под контролем рентгенографии и компьютерной томографии черепа. При массивных повреждениях КТ и рентгенографию проводят обязательно для того чтобы оценить характер травмы, исключить ЧМТ. После ПХО пациенту вводят столбнячный анатоксин, проводится курс лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Большие открытые раны требуют обязательной хирургической обработки, ведь существует риск возникновения воспалительного процесса, если в кровь попадет инфекция. Наличие обширной открытой раны – это безусловное показание для обращения к хирургу.

Показания к хирургической обработке ран

Хирургическая обработка показана в следующих ситуациях:

при наличии кожного дефекта, края которого невозможно свести;
при глубоких повреждениях;
при размозжении тканей;
при ожогах и обморожениях;
при обширном повреждении костей, нервов, сосудов, мышц;
при инфицировании повреждения, в том числе при наличии нагноения.

Подготовка к манипуляции

Если речь идет о первичном вмешательстве, специальная подготовка необязательна. В рамках оказания помощи параллельно с обработкой проводится базовое обследование пациента, направленное на оценку его состояния: общие анализы крови и мочи, ЭКГ и т.п. При вторичной обработке, особенно при работе с инфицированными повреждениями врачи могут взять анализ отделяемого для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При необходимости назначаются другие обследования и консультации узких специалистов.

Техника проведения операции

Первичная хирургическая обработка ран

Манипуляция проводится в специально оборудованном процедурном кабинете, предназначенном для амбулаторных манипуляций. Для того, чтобы восстановить нормальное состояние поврежденных тканей, хирург иссекает края, стенки и дно раны. Когда омертвевшие ткани или попавшие в рану инородные предметы полностью удалены, врач зашивает повреждение, выполняя первичный шов.

Если травма носит серьезный характер: присутствуют повреждения сухожилий, нервов или сосудов, врач проводит дополнительные манипуляции по восстановлению их целостности. В этом случае может потребоваться последующий перевод пациента в стационар, для дальнейшего оказания помощи и наблюдения за состоянием.

Повторная хирургическая обработка ран

Вторичная обработка необходима пациентам, у которых в рану уже попала инфекция. В этом случае воспаленные ткани удаляются, также удаляются и зоны затеков. Это необходимо для более быстрого заживления. После вторичной обработки область повреждения хорошо дренируется, а медсестре будет проще делать перевязки и промывания антисептическими и лекарственными препаратами. При правильной выполнении процедур воспалительный процесс проходит достаточно быстро.

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.

Читайте также: