Хронический гастрит и вирус эпштейн-барра

Обновлено: 28.03.2024

Одним из наиболее распространенных в медицинской практике синдромов при различных инфекционных и неинфекционных заболеваниях является астения (от греч. asthenia - бессилие, слабость) [12]. Клиническая картина астенического синдрома (АС) включает большую группу симптомов, ведущими из которых являются утомляемость и эмоциональные нарушения. АС характеризуется общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением общей резистентности организма, которые возникают при обычных нагрузках и не исчезают после отдыха; чувством постоянной усталости, затруднениями в выполнении обычной работы, снижением или утратой способности к длительным физическим и умственным нагрузкам. Проявления АС нарастают по мере увеличения длительности любого вида нагрузок (обычно под вечер), при этом отдых и сон не приносят ощущения бодрости и восстановления сил [2, 12, 13].

Одной из обязательных составляющих АС являются эмоциональные нарушения, которые проявляются депрессивными состояниями, эмоциональной лабильностью, нестабильностью настроения, ощущением немотивированной тревоги, а также нарушениями внимания, памяти, агрессивными состояниями [3].

Неврологическая симптоматика при АС включает вегетативные расстройства, нейромиалгии, возможны нарушения чувствительности [3, 4, 13]. У больных отмечаются повышенная потливость, незначительная гипертермия, боли в изолированной группе мышц (чаще конечностей), полимиалгии, которые сопровождаются мышечной слабостью и быстрой утомляемостью при небольших физических нагрузках. Также встречаются болевой синдром (артралгии, оссалгии, головная боль) и головокружения [13].

Астенические расстройства развиваются постепенно и характеризуются нарастающей интенсивностью. Иногда первыми проявлениями АС являются повышенная утомляемость, раздражительность, которые сочетаются с нетерпеливостью, постоянным желанием деятельности, даже в ситуациях, располагающих к отдыху. В тяжелых случаях астенические расстройства сопровождаются аспонтанностью, пассивностью, адинамией. Для АС характерны явления образного ментизма, когда в состоянии крайнего психического истощения возникает поток ярких образных представлений, в частности побочных мыслей и воспоминаний, невольно всплывающих в сознании больного. Течение АС характеризуется сменами состояния на протяжении суток: относительно удовлетворительное утром, ухудшение днем, наиболее тяжелое вечером. При этом кратковременный отдых не улучшает самочувствия [12, 13, 15].

Опираясь на результаты многочисленных исследований АС, многие авторы считают, что определяющими факторами в его патогенезе являются иммунная дисфункция и вторичный иммунодефицит, ассоциированные с ВЭБ-инфекцией. В исследованиях с помощью современных методов диагностики у больных АС в слюне и лимфоцитах выявляли ДНК ВЭБ, а также обнаруживали серологические и иммунологические маркеры хронической ВЭБ-инфекции [4, 7, 10, 11, 19].

Кроме того, в литературе имеются указания на связь АС с хронической Коксаки А, В инфекцией и энтеровирусами [11, 14]. Потенциально АС могут вызывать герпесвирусы, вирус ветряной оспы, ретровирусы, некоторые респираторные вирусы — пикорна- и аденовирус [11, 14].

Некоторые исследователи рассматривают органическое вирусное заболевание и дальнейшую нейропсихическую симптоматику во взаимосвязи [12]. A. David и соавт. (1988) предположили, что вирусы являются неспецифическими биологическими стрессорами [19]. Биологический эффект виремии сопровождается повышением концентрации оксикетостероидов в моче и нарушениями почечного клиренса кортизола, которые в конечном итоге влияют на азотистый обмен. В постинфекционный период баланс азота постепенно восстанавливается, исчезают клинические проявления активности заболевания. Все эти изменения, вероятно, и обусловливают природу АС [14, 15, 18, 19].

В патогенезе АС ведущую роль играет метаболическая теория, согласно которой при АС развиваются метаболические нарушения, которые приводят к гипоксии и ацидозу с дальнейшим нарушением процессов образования и расходования энергии. В норме наиболее выгодным является анаэробный метаболизм глюкозы, в результате которого образуется 38 молекул АТФ (при анаэробном гликолизе — 2, в цикле Кребса — 36). При нарушении включения пирувата в цикл Кребса и трансформации его в лактат клетка не только недополучает 36 молекул энергетического субстрата, но и страдает от ацидоза, усиливающего метаболические нарушения. При необходимости быстрого синтеза АТФ может образовываться таким образом: АДФ+АДФ=АТФ+АМФ. В этом случае постепенное накопление молекул АМФ и аммиака, образованного в процессе их дезаминирования, тормозит синтез АТФ в цикле Кребса, усиливает явления ацидоза и приводит к развитию состояния усталости. Часть аммиака выводится почками, но основным путем его метаболизма является синтез мочевины в гепатоцитах, поэтому любой фактор, стимулирующий синтез мочевины, способен уменьшать выраженность АС, связанного с гипераммониемией. Важным является устранение тканевого ацидоза за счет уменьшения образования лактата, поскольку для синтеза мочевины необходимо достаточное количество СО2, получаемого из буферных бикарбонатов. Понимая механизм развития АС на клеточном уровне как нарушение нормального метаболизма клетки (лактатный ацидоз как следствие анаэробного гликолиза и интоксикация аммонием как результат альтернативного пути образования энергии и взаимодействия этих процессов), для устранения причины АС необходимо откорректировать метаболизм [5, 6]. Следует отметить, что ЦНС находится в состоянии нестабильного равновесия, поэтому значительная часть нервно-психической энергии растрачивается на его поддержание. Если в таком состоянии в ЦНС вследствие действия различных факторов (интоксикация, реактивное состояние, длительная вирусная нагрузка и т. д.) исчерпан энергетический мобилизационный резерв, на потребности других психических систем энергии не хватает. Это проявляется уменьшением количества нервных импульсов за единицу времени, обусловливающим нестабильное состояние мышления, эмоций, памяти [6].

После первичной инфекции вирус Эпштейна-Барр в небольшом количестве сохраняется в организме хозяина в течение всей жизни. Длительная персистенция вируса у больных хронической ВЭБ-инфекцией может приводить к развитию АС.

Медикаментозная терапия АС включает назначение адаптогенов, высоких доз витаминов группы В, ноотропных препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов с прохолинергическим механизмом действия, корректоров клеточного метаболизма [1, 7, 14].

Учитывая данные о метаболических нарушениях как превалирующем механизме АС, особого внимания заслуживает препарат Стимол® (комбинация L-цитруллина и малата) производства Laboratoires Biocodex (Франция), обладающий дезинтоксикационными, метаболическими и энергообразующими свойствами. Препарат обеспечивает энергией все ткани организма — нервную, мышечную, эпителиальную, а также печень. В отличие от других препаратов для лечения АС, Стимол® содержит два вещества — малат и цитруллин, которые в норме всегда присутствуют в организме человека, выступают катализаторами метаболических процессов и активируют процесс энергообразования на клеточном уровне. Введение этих веществ в организм в момент развития адаптационного кризиса способствует усилению реакций метаболизма, выведению лактата и аммония. Малат стимулирует цикл Кребса, включаясь в процесс глюконеогенеза, уменьшает уровень лактата в крови и тканях, предупреждая развитие молочнокислого ацидоза, увеличивает уровень АТФ. Малат помогает обойти аммиачный блок окислительного пути и ограничить накопление молочной кислоты посредством ее переориентации в сторону глюконеогенеза. Цитруллин — это одна из аминокислот, являющаяся промежуточным продуктом цикла мочевины, которая активирует образование и выведение мочевины и аммиака из организма; за счет цитруллина осуществляется дезинтоксикационная функция печени. Стимол ® способствует утилизации лактата и аммиака, образованию энергии, переводя клетку на более высокий энергетический уровень. Было показано, что при АС повышается уровень образования аммония, который является цитотоксическим и невропатическим ядом. Стимол ® способен связывать и выводить аммоний из организма. Основное преимущество препарата заключается в его двойном механизме действия — метаболическом и дезинтоксикационном. Он не запускает отдельную ветвь метаболизма, а сохраняет аэробный распад глюкозы, обеспечивая физиологическое образование 38 молекул АТФ. Кроме инактивации аммония, Стимол ® способствует улучшению работы гепатоцитов посредством благоприятного влияния на функционирование цитохромоксидазной системы, тем самым усиливая детоксикационную функцию печени.

Метаболическая терапия Стимолом ® включает:

Малат (яблочная кислота) — один из важных продуктов промежуточного обмена, поддающихся катаболизму в цикле лимонной кислоты (цикл Кребса) благодаря активности ряда специфических ферментов — дегидрогеназ. В результате серии реакций, протекающих в митохондриях, образуются восстанавливающие эквиваленты в форме углерода или электронов, которые поступают в дыхательную цепь, где происходит окислительное фосфорилирование, то есть синтез АТФ-высокоэнергетического интермедиата — основного поставщика свободной энергии для реализации энергозависимых процессов. Цикл лимонной кислоты является общим метаболическим путем при окислении всех основных пищевых продуктов.

Цитруллин представляет собой аминное основание с кислотной функцией, которое играет важную роль в детоксикации в орнитиновом цикле аммиака, образовавшегося в процессе распада азотосодержащих соединений [16, 18].

Стимол® — безопасный препарат, о чем свидетельствует разрешение на его применение при лечении АС у беременных и спортсменов во всем мире (препарат не считается допингом, поскольку не имеет психотропных и токсических эффектов). Стимол® не стимулирует ЦНС, не вызывает бессонницы и имеет биодоступность около 100%. Недостаток препарата обусловлен кислой реакцией раствора цитруллина, что у некоторых больных с гиперацидными состояниями, особенно в начале лечения, может вызывать кратковременную гастралгию. Для профилактики развития этого состояния препарат рекомендуют принимать во время еды. Стимол ® не вызывает психической и физической зависимости [16, 18]. Низкая частота развития побочных эффектов и хорошая переносимость позволяют рекомендовать применение Стимола ® у детей.

Препарат выпускается в пакетиках, содержащих по 2,0 г 50% раствора цитруллина малата с приятным апельсиновым вкусом. Стимол® не содержит глюкозы, поэтому может использоваться при лечении АС у больных сахарным диабетом. Препарат рекомендуется принимать во время еды 2-3 раза в день, растворяя содержимое пакетика в воде или подслащенном напитке.

В последнее время появилось много публикаций, посвященных использованию Стимола ® у больных с различными патологиями. Препарат включают в схемы лечения хронических заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС; для коррекции метаболизма, преодоления физической усталости у спортсменов, коррекции астено-метаболических нарушений у детей с нефротическим синдромом, при астении у беременных женщин и людей пожилого возраста; в процессе выздоровления после инфекционных заболеваний, оперативных вмешательств и длительной иммобилизации; у пациентов, перенесших легкую черепно-мозговую травму с дальнейшим развитием косткоммоционного синдрома [8, 9, 13, 16, 18].

У детей Стимол® использовали в комплексном лечении психовегетативного синдрома у девочек в пубертатном периоде, во время реконвалесценции после гриппа и ОРВИ, на фоне хронического тонзиллита, вегетативной дисфункции, постинфекционных состояний [17, 19].

В клинике детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца на базе Киевской городской детской клинической инфекционной больницы были проведены ограниченные клинические исследования по изучению клинической эффективности и переносимости препарата Стимол ® при хронической ВЭБ-инфекции у детей с АС.

Под наблюдением находилось 30 пациентов в возрасте 6-18 лет с АС на фоне хронической ВЭБ-инфекции. В группу вошли 15 детей, получавших в период ранней реконвалесценции на фоне базисной терапии препарат Стимол ® (по 1 пакетику (2,0 г) 2 раза в день — утром и вечером с чаем или компотом) в течение 30 дней. Во II группу вошло 15 детей, получавших только базисную терапию, включавшую применение противовирусных препаратов (ацикловир, валацикловир, инозина пранобекс, флавозид), антибактериальных, жаропонижающих, антигистаминных средств и симптоматической терапии.

При первичном обследовании у детей обеих групп отмечены общая слабость и быстрая утомляемость, раздражительность, психоэмоциональная лабильность, нарушения концентрации внимания, дневная сонливость, бессонница, боли в животе, мышцах, суставах, в области сердца, головокружения и головная боль, сердцебиение, повышенная потливость, снижение аппетита, гипотония.

Эффективность терапии оценивали, исходя из оценки динамики основных клинических симптомов заболевания, изученных через 1 мес лечения (табл.).

В конце исследования у детей I группы наблюдалось уменьшение большинства клинических проявлений АС: общая слабость отмечалась у 33,3% пациентов, повышенная утомляемость — у 26,7% раздражительность — у 20,0%. психоэмоциональная лабильность — у 20,0% нарушения концентрации внимания — у 6,7% миалгии — у 20,0% артралгии — у 13,3% снижение аппетита — у 20,0% (p<0,05). У всех детей I группы в динамике обследования на фоне терапии исчезали дневная сонливость, бессонница, чувство разбитости утром, боль в животе, сердцебиение.

У детей II группы в динамике заболевания сохранялись основные клинические проявления АС. При этом было отмечено уменьшение таких жалоб: общая слабость, быстрая утомляемость, боль в животе по сравнению с первичным обследованием.

Выводы

Резюме. Ведущим этиологическим фактором хронического гастрита является инфекция Helicobacter pylori. Герпесвирусная инфекция, может принимать участие в развитии и поддержании воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Особое место среди герпесвирусов занимает вирус Эпштейна-Барр, которым инфицировано 95% населения. Целью работы было определить персистенцию вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка у больных хроническим Helicobacter pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка и влияние на течение заболевания в зависимости от проводимой терапии. Под наблюдением находились 84 больных хроническим Helicobacter pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка. У всех больных при первичном обращении кроме Н. pylori в слизистой оболочке желудка определялся вирус Эпштейна-Барр. Длительность заболевания составила от 1 до 10 лет. В зависимости от проводимой терапии хроническим Helicobacter pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка были разделены на 2 группы, между которыми через 1 год после первичного обращения проводилось сравнение частоты встречаемости вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка. Выявление Helicobacter pylori проводилось тремя методами: дыхательным уреазным тестом, цитологическим исследованием мазков и методом полимеразной цепной реакции биоптата. У пациентов с хроническим Helicobacter pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка при выявлении герпесвирусной инфекции в слизистой оболочке желудка применение меглюмина акридонацетата в четырехкомпонентной эрадикационной терапии позволяет достоверно уменьшить количество вирусов Эпштейна-Барр. Сравнительная оценка полученных данных по наличию Н. pylori в слизистой оболочке желудка у пациентов двух групп наблюдения свидетельствует о хорошем уровне эрадикационной терапии: в 1-й группе наблюдения эрадикация составила 91,3%, а во 2-й группе наблюдения - 89,5%. Микст-инфекция (Н. pylori и вирус Эпштейна-Барр) в слизистой оболочке желудка является фактором, осложняющим процесс лечения пациентов.
Ключевые слова: хронический гастрит, эрозии желудка, Helicobacter pylori, вирус Эпштейна-Барр, эрадикация.

The persistence of Epstein-Barr virus in the gastric mucosa in patients with chronic Helicobacter pylori-induced gastritis with gastric erosions and the effect on the course of the disease depending on the therapy

lena E. Dubskaya, Tatiana E. Afanasenkova, Serey M. Bazhenov
Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 48 Kirov str., Smolensk, 214019, Russia

Abstract. The leading etiological factor of chronic gastritis is Helicobacter pylori infection. Herpesvirus infection can take part in the development and maintenance of the inflammatory process in the gastric mucosa. A special place among herpesviruses is occupied by the Epstein-Barr virus, 95% of the population is infected with it. The aim was to determine the persistence of the Epstein-Barr virus in the gastric mucosa in patients with chronic Helicobacter pylori-induced gastritis with gastric erosions and to determine the effect on the course of the disease, depending on the therapy. 84 patients with chronic Helicobacter pylori-induced gastritis with gastric erosions were under observation. The Epstein-Barr virus was detected in the gastric mucosa in all patients at the initial treatment except for H. pylori. The duration of the disease was from 1 to 10 years. Depending on the treatment of chronic Helicobacter pylori-induced gastritis with gastric erosions, patients were divided into 2 groups, between them, 1 year after the initial treatment, the frequency of occurrence of Epstein-Barr virus in the gastric mucosa was compared. The detection of Helicobacter pylori was carried out by three methods: respiratoryurease test, cytological examination of smears and the method of polymerase chain reaction of the biopsy. In patients with chronic Helicobacter pylori-induced gastritis with gastric erosions, when detecting a herpesvirus infection in the gastric mucosa, the use of meglumine acridonacetate in four-component eradication therapy can significantly reduce the number of Epstein-Barr viruses. A comparative assessment ofthe data obtained on the presence of H. pylori in the gastric mucosa in patients of two observation groups indicates a good level of eradication therapy: in the 1st observation group, eradication was 91,3%, and in the 2nd observation group - 89,5%. Mixed infection (H. pylori and Epstein-Barr virus) in the gastric mucosa is a factor that complicates the treatment process of patients.
Keywords: chronic gastritis, gastric erosion, Helicobacter pylori, Epstein-Barr virus, eradication.

Несмотря на видимую простоту, хронический гастрит инфекционной природы создает значительные трудности в лечении пациентов у практикующих врачей [1], частая причина которых -полиэтиологичность [2]. Ведущим этиологическим фактором признается инфекция Helicobacter pylori (Н.pylori) [3]. Частота инфицированности данным микроорганизмом в Российской Федерации составляет от 40% до 90% [4]. Общепризнанным методом лечения H. pylori-ассоциированных заболеваний является эрадикационная терапия [5]. Однако эрадикация Н. pylori не всегда приводит к достижению ремиссии. В настоящее время доказано, что герпесвирусная инфекция, персистируя в организме человека на протяжении всей жизни, может принимать активное участие в развитии и поддержании воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка (СОЖ). Особое место среди герпесвирусов занимает вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), которым инфицировано 95% населения и который, как и все герпесвирусы, способен поражать все системы и органы организма, вызывая латентную, острую, хроническую формы инфекции. Не является исключением и поражение органов желудочно-кишечного тракта [6]. Деструкция СОЖ имеет более выраженный характер при наличии микст-инфекции (Н. pylori и ВЭБ), являясь грозным фактором канцерогенеза [7, 8].

Целью данного исследования было определить персистенцию ВЭБ в СОЖ у больных хроническим H. pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка и ее влияние на течение заболевания в зависимости от проводимой терапии.

Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 84 больных хроническим H. pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка, в возрасте от 18 до 60 лет (44 ± 5,6 года), у которых в СОЖ был выявлен ВЭБ. Длительность заболевания составила от 1 до 10 лет, в среднем 5,7 года. Критериями исключения являлись тяжелые сопутствующие заболевания других органов и систем, продолжительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, в течение последних трех месяцев проведенная эрадикационная терапия или прием любых антибиотиков.

Диагноз заболевания устанавливали на основании анамнеза, клинических данных, результатов фиброгастроэзофагодуоденоскопии с биопсией СОЖ (наличие множественных эрозий в теле и антральном отделе желудка). Подтверждение колонизации слизистой желудка Н. pylori проводилось одновременно тремя методами: дыхательным уреазным тестом ( 13 С-уреазный дыхательный тест - 13 С-УДТ, 13 C-Urea Breath test, UBT), цитологическим исследованием мазков, сделанных из гастробиоптатов, и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) биоптата СОЖ. Во время эндоскопического исследования проводилось взятие трех гастробиопсийных образцов из антрального отдела и тела желудка.

В зависимости от проводимого лечения пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа наблюдения - 46 больных, получающих противовирусную терапию (индуктор интерферона Циклоферон) на фоне классической эрадикационной четырехкомпонентной терапии (ЭТ) (омепразол, висмута трикалия дицитрат; амоксициллина тригидрат, кларитромицин) [5]; 2-я группа наблюдения — 38 больных, получающие только ЭТ.

Через 1 год наблюдения нами было проанализировано влияние Циклоферона на персистенцию ВЭБ в СОЖ.

Для статистической обработки результатов использовался непараметрический критерий хи-квадрат (χ 2 ). Статистическая обработка данных проводилась ручным методом. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости р < 0,05, используемом при проведении медицинских исследований.

Результаты исследования и обсуждение
При проведении анализа жалоб пациентов 1-й группы наблюдения при первичном обращении было установлено, что чаще всего пациенты предъявляли жалобы на тяжесть в эпигастральной области (76%), боль в эпигастральной области (49%), изжогу (46%), отрыжку воздухом (51%), тошноту (24%). Во 2-й группе наблюдения пациенты жаловались на тяжесть в эпигастральной области (78%), боль в эпигастральной области (50%), изжогу (48%), отрыжку воздухом (50%), тошноту (25%).

Через 1 год после лечения в 1-й группе наблюдения (табл.) число пациентов с ВЭБ в СОЖ достоверно уменьшилось (р < 0,05) по сравнению со 2-й группой наблюдения.

Таблица

Персистенция H. pylori и ВЭБ у больных хроническим H. pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка через 1 год после лечения / Persistence of H. pylori and EBV in patients with chronic H. pylori-induced gastritis with gastric erosions 1 year after treatment

1-я группа (46 пациентов)

2-я группа (38 пациентов)

X 2 расчетный = 18,926, p < 0,001, р < 0,05

X 2 расчетный = 0,067, р = 0,797, р > 0,05

Сравнительная оценка полученных данных по наличию Н. pylori в СОЖ у пациентов двух групп наблюдения свидетельствует о хорошем уровне ЭТ: в 1-й группе наблюдения эрадикация составила 91,3%, а во 2-й группе наблюдения — 89,5%. Статистически достоверной разницы в числе пациентов с Н. pylori-инфекцией при сравнении двух групп наблюдения выявлено не было (р > 0,05).

Исследование на наличие и характер эрозивных изменений в СОЖ показало, что у пациентов 1-й группы наблюдения через 1 год после проводимой терапии множественные эрозии выявлялись у 1 пациента, единичные — у 3 пациентов; множественные эрозивные повреждения во 2-й группе наблюдения были отмечены у 6 пациентов, единичные — у 10 пациентов.

Однако через 1 год после проводимой терапии пациенты 2-й группы наблюдения чаще обращались с жалобами гастритического характера: тяжесть в эпигастральной области (31%), боль в эпигастральной области (20%), изжога (18%), отрыжка воздухом (19%), тошнота (10%). У пациентов 1-й группы наблюдения были купированы боли в эпигастральной области и тошнота, сохранились жалобы на тяжесть в эпигастральной области (12%), изжогу (4%), отрыжку воздухом (5%) (табл.).

Коинфекция H. pylori и ВЭБ приводит к прогрессирующей деструкции слизистой оболочки гастродуоденальной области. Способствуя развитию и поддержанию хронизации заболевания, ВЭБ вызывает развитие эрозий, а впоследствии и язв в СОЖ [9]. Длительная персистенция как вирусного, так и бактериального агента в СОЖ способствует снижению факторов иммунологической защиты организма.

Патогенетическая терапия герпесвирусов предусматривает использование средств интерферонозаместительной терапии, а также средств, стимулирующих выработку эндогенного интерферона в организме. Одним из таких препаратов является Циклоферон (меглюмина акридонацетат), обладающий противовирусным, иммуномодулирующим, противоопухолевым и противовоспалительным действиями [10]. Поэтому при выявлении в СОЖ ВЭБ необходимо рассматривать вопрос о назначении одновременно с классической эрадикационной четырехкомпонентной терапией препарата Циклоферон, который стимулирует адаптивный иммунитет, повышает устойчивость организма к микст-инфекциям (бактериального и вирусного происхождения) [11, 12].

Заключение
Микст-инфекция (Н. pylori и ВЭБ) в СОЖ является фактором, осложняющим процесс лечения пациентов [13].

Применение Циклоферона в четырехкомпонентной ЭТ у пациентов с хроническим H. pylori-индуцированным гастритом с эрозиями желудка позволяет достоверно уменьшить число пациентов с выявленным в СОЖ ВЭБ (р < 0,05), что увеличивает срок ремиссии.

Сведения об авторах:
Дубская Елена Евгеньевна, ассистент кафедры общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО ФГБОУ ВО Смоленский ГМУ Минздрава России; 214019, Россия, Смоленск, ул. Кирова, 48.
Афанасенкова Татьяна Евгеньевна, к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО ФГБОУ ВО Смоленский ГМУ Минздрава России; 214019, Россия, Смоленск, ул. Кирова, 48.
Баженов Сергей Михайлович, к.м.н., старший научный сотрудник Научно-исследовательского центра ФГБОУ ВО Смоленский ГМУ Минздрава России; 214019, Россия, Смоленск, ул. Кирова, 48.

Information about the authors:
Elena E. Dubskaya, Assistant of the Department of General Medical Practice, Polyclinic Therapy with a course of Geriatrics of the Faculty of Additional Professional Education of the Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 48 Kirov str., Smolensk, 214019, Russia.
Tatyana E. Afanasenkova, MD, Associate Professor of the Department of General Medical Practice, Polyclinic Therapy with a course of Geriatrics at the Faculty of Additional Professional Education of the Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 48 Kirov str., Smolensk, 214019, Russia.
Sergey M. Bazhenov, MD, Senior Researcher at the Research Center of the Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 48 Kirov str., Smolensk, 214019, Russia.

Литература/References

В статье изложены данные о клинико-морфологических особенностях хронического гастрита при инфицировании вирусом Эпштейна ‒ Барр у больных разных возрастных групп. При этом использовались специальные методы оценки кислотообразующей функции желудка, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), цитологическое, гистологическое, иммуногистохимическое и электронномикроскопическое исследования биоптатов слизистой оболочки желудка, иммунологическое исследование с определением антител IgG–EA–EBV и IgM–NA–EBN, микроядерный тест. Полученные результаты показали, что у инфицированных лиц пожилого возраста чаще, чем у больных среднего возраста, отсутствовала регенерация донного эпителия и реже выявлялась слабая степень его регенерации. Значительный уровень регенерации донного эпителия не зафиксирован ни у одного больного. Показано, что у лиц среднего возраста в антральном отделе желудка реже, чем у неинфицированных, отмечалась слабая степень фиброза стромы и чаще – умеренная степень фиброза, как в теле, так и в антральном отделе желудка. У инфицированных пожилых слабая степень фиброза в антральном отделе желудка встречалась достоверно реже, а умеренная – чаще, чем у неинфицированных. Кроме того, выраженный фиброз в теле желудка у пожилых лиц при инфицировании вирусом Эпштейна ‒ Барр отмечался чаще, чем у неинфицированных. По ультраструктурным данным, для данной инфекции в слизистой оболочке желудка характерна выраженная плазмоцитарная инфильтрация, активация плазматических клеток, нарушение клеточного обновления эпителиальных клеток, разрушение апикальной мембраны париетальных клеток, нарушение эндотелия сосудов и усиление коллагеногенеза.


1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит // Академический медицинский центр. – 1993. – С. 222, 265–280.

2. Баринский И.Ф., Игубладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк В.Н. Герпес (этиология, диагностика, лечение). – М., 1986. – С. 351.

3. Богданова О.М., Пащенко И.Г. Клинико-морфологическая характеристика хронического гастрита у больных пожилого и старческого возраста с анемическим синдромом // Клиническая геронтология. – 2004. – № 7. – Т. 10. – С. 15–18.

4. Гаранжа Т.А., Филатов Ф.П. Диагностика инфекций, вызванных вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом в гематологическом стационаре // Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций. – М., 2004. – 124 с.

5. Кускова Т.К., Белова Е.Г. Семейство герпесвирусов на современном этапе // Лечащий врач. – 2004. – № 5. – С. 6–11.

6. Tajima M., Komuro M., Okinaga K. Establishment of Epstein–Barr virus–positive human gastric epithelial cell lines // Jpn. J. Cancer Res. – 1998. – Vol.89. – № 3. – P. 262–268.

7. Takasaka N., Tajima M., Okinaga K. et al. Productive infection of Epstein–Barr virus (EBV) in EBV–genome–positive epithelial cell lines (GT38 and GT39) derived from gastric tissues // Virology. – 1998. – Vol. 247. – № 2. – P. 152–159.

8. Tokunaga M., Land C.E., Uemura Y., Tokudome T., Tanaka S., Sato E. Epstein-Barr virus in gastric carcinoma. Am J Pathol. – 1993. Vol. 143. – P. 1250–1254.

Актуальность темы обусловлена чрезвычайно высокой инфицированностью населения герпесвирусами. В связи с увеличением продолжительности жизни и большому количеству случаев инфицирования в среднем возрасте увеличивается доля пожилых людей, имеющих герпес-инфекцию [2, 4]. Считается, что на территории России и СНГ различными формами герпес-вирусов ежегодно инфицируется около 20 млн человек [1, 3, 4]. Вызываемые герпесвирусами заболевания входят не только в число наиболее распространенных, но и в число плохо контролируемых инфекций человека. Характерно длительное сохранение герпесвирусов в организме в виде латентной инфекции, которая может активироваться при ослабленном иммунитете даже через десятки лет [4]. Это обуславливает трудности диагностики и антивирусного лечения.

Описаны воспалительные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при инфицировании вирусами простого герпеса 1 и 2 типов, Herpes-zoster, герпесвирусом 4 типа – вирусом Эпштейна ‒ Барр (ВЭБ) [6, 7] и цитомегаловирусом [7, 8]. Показано воздействие вирусов на неопластическую трансформацию в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта [6, 7, 8]. В то же время патогенетические механизмы влияния герпесвирусов на слизистую оболочку желудка, морфологические и клинико-функциональные особенности хронического гастрита вирусной и смешанной вирусно-бактериальной этиологии во взаимосвязи с возрастными изменениями мало изучены.

Потребности комплексного лечения обуславливают необходимость точной этиологической диагностики поражений желудка. Требуется новая медицинская технология, способная решить проблему дифференциальной диагностики герпесвирусных инфекций различных тканей, в т.ч. органов пищеварения.

Кроме того, изучение возрастзависимых вариантов поражения слизистой оболочки желудка при вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях будет способствовать оптимизации методов лечения и увеличению качества помощи и качества жизни людей пожилого возраста.

Цель исследования – охарактеризовать клинико-морфологические особенности хронического гастрита у лиц пожилого возраста, инфицированных вирусами Эпштейна ‒ Барр.

Материалы и методы исследования

Методы исследования включали в себя традиционные и специальные методы гастроэнтерологического обследования: методы оценки кислотообразующей функции желудка, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), цитологическое, гистологическое, иммуногистохимическое и электронномикроскопическое исследования биоптатов слизистой оболочки желудка. Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась на персональном компьютере IBM PC (Intel Pentium-III), Windows Millenuim с помощью программных средств и пакета Statistica for Windows Version 6.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-анамнестическое обследование не выявило клинической картины острого инфекционного заболевания ни у одного обследуемого. Независимо от наличия антигенов вируса Эпштейна ‒ Барр (ВЭБ) в слизистой оболочке желудка в анамнезе у лиц среднего и пожилого возраста одинаково часто отмечались частые острые респираторные заболевания (33,3–50 % обследованных, р > 0,05), жалобы на слабость, утомляемость и головные боли (60–92 %, р > 0,05). У 1 из ВЭБ инфицированных пациентов среднего возраста отмечался длительный субфебрилитет, среди лиц среднего возраста, не инфицированных ВЭБ, и пожилых больных с субфебрилитетом не было, р > 0,05. В то же время у ВЭБ-инфицированных лиц среднего возраста достоверно чаще, чем у неинфицированных ВЭБ диагностированы хронический тонзиллит (50 и 16,6 %, р < 0,05), гепатомегалия (22,8 и 0 %, р < 0,05), микрополиадения (16,7 и 0 %, р < 0,05). Частота гепатомегалии, микрополиадении и хронического тонзиллита у пожилых больных не зависела от инфицированности ВЭБ.

У всех больных клиническая картина, характер кислотообразования при НР-негативном хроническом гастрите не зависели от инфицированности ВЭБ.

В то же время у ВЭБ-инфицированных лиц пожилого возраста чаще, чем у ВЭБ-инфицированных больных среднего возраста отсутствовала регенерация донного эпителия и реже выявлялась слабая степень его регенерации. Значительный уровень регенерации донного эпителия не зафиксирован ни у одного больного.

Помимо изменений регенерации фовеолярного и шеечного эпителия при инфицировании вирусом Эпштейна ‒ Барр, изучен характер стромально-эпителиальных перестроек в желудочном эпителии у пациентов с ВЭБ-инфекцией (табл. 1).

Клубление желез в желудочном эпителии у пациентов с ВЭБ-инфекцией и нехеликобактерным гастритом в разных возрастных группах

Степень выраженности клубления желез

Средний возраст (n = 35)

Средний возраст (n = 15)

У ВЭБ-инфицированных больных среднего возраста и в теле, и в антральном отделе желудка достоверно реже, чем у неинфицированных, регистрировалась слабая степень клубления желез и достоверно чаще – умеренная степень их клубления. У ВЭБ-инфицированных пожилых в обоих отделах желудка реже, чем у неинфицированных было выявлено клубление желез, чаще наблюдалась умеренная степень и реже – слабая степень клубления желез, преимущественно в антральном отделе желудка. Выраженного клубления желез не отмечено ни у одного обследованного больного.

Помимо этого, в теле желудка при ВЭБ-инфицировании достоверно чаще, чем при отсутствии вируса в слизистой оболочке, у лиц среднего возраста (42,8 и 13,3 %, р < 0,05) и у пожилых пациентов (41,7 и 8,3 %, р < 0,05) отмечалась пилоризация фундальных желез.

Частота атрофических изменений у пациентов с ВЭБ-инфекцией и нехеликобактерным гастритом изучена в разных возрастных группах и представлена в табл. 2.

Частота атрофических изменений у пациентов с ВЭБ-инфекцией и нехеликобактерным гастритом в разных возрастных группах

Средний возраст (n = 35)

Средний возраст (n = 15)

Как следует из представленных данных, атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка при ВЭБ-инфекции у лиц среднего возраста встречалась чаще, чем при отсутствии инфекции, а у ВЭБ-инфицированных пожилых достоверно чаще выявлялась атрофия как в теле, так и в антральном отделе желудка. Помимо атрофии, при ВЭБ-инфекции достоверно чаще в фундальном отделе желудка выявлялась гипертрофия париетальных клеток, как у больных среднего возраста (62,8 %, р < 0,01), так и у пожилых (66,6 %, р < 0,01).

Наличие и характер кишечной метаплазии в слизистой оболочке у пациентов с ВЭБ-инфекцией и нехеликобактерным гастритом в разных возрастных группах представлены в табл. 3. Кишечная метаплазия при НР-неассоциированном хроническом гастрите встречалась чаще у пожилых, причем у ВЭБ-инфицированных преобладала толстокишечная метаплазия. Дисплазия эпителия антрального отдела желудка отмечена только у трех пожилых больных с ВЭБ-инфекцией, в теле желудка дисплазия не выявлена ни у одного пациента.

Кишечная метаплазия в слизистой оболочке у пациентов с ВЭБ-инфекцией и нехеликобактерным гастритом в разных возрастных группах

Тип кишечной метаплазии

Средний возраст (n = 35)

Средний возраст (n = 15)

Сравнительное исследование наличия и характера эрозивных изменений в слизистой оболочке желудка у пациентов с ВЭБ-инфекцией и нехеликобактерным гастритом проведено в разных возрастных группах (табл. 4).

Эрозивные изменения в слизистой оболочке у пациентов с ВЭБ-инфекцией и нехеликобактерным гастритом в разных возрастных группах

Характер эрозивных изменений

Средний возраст (n = 35)

Средний возраст (n = 15)

Сравнительная оценка полученных данных свидетельствует, что у пациентов обеих возрастных групп при инфицировании ВЭБ в теле желудка достоверно реже отсутствуют эрозивные повреждения эпителия и, как правило, выявляются единичные эрозии. При этом множественные эрозии достоверно чаще выявляются у ВЭБ-инфицированных пациентов обеих возрастных групп, как в теле, так и в антральном отделе желудка. Многоплановые результаты морфологического исследования слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом с наличием антигенов ВЭБ позволили провести корреляционный анализ между морфологическими и иммуногистохимическими показателями. Корреляционный анализ позволил выявить достоверные положительные корреляционные связи между наличием антигенов ВЭБ в желудочном эпителии и наличием выраженного отека слизистой оболочки желудка, кровоизлияний, микротромбозов в обоих отделах, гиперсекреции слизи в теле желудка, очаговой деструкции желез слизистой тела желудка, пилоризации фундальных желез, гипертрофии париетальных клеток, атрофических и эрозивных изменений в обоих отделах слизистой оболочки желудка, кишечной метаплазии в обоих отделах слизистой, дисплазии в антральном отделе желудка.

Электронномикроскопическое исследование проведено у 3 больных, инфицированных вирусом Эпштейна ‒ Барр (ВЭБ) и у трех пациентов без герпесвирусных инфекций. При электронномикроскопическом исследовании у больных, в слизистой оболочке которых были выявлены антигены ВЭБ, имелись отличительные особенности. В эпителии многие секреторные клетки содержали небольшое количество секрета. В некоторых клетках секрет был представлен мелкими гранулами со светлым содержимым. Сами клетки в некоторых железах были уплощены. Их ядра были вытянуты вдоль базальной мембраны, а секрет в таких клетках нередко располагался в ее апикальной и базальной частях. В цитоплазме клеток с небольшим содержанием секрета и в добавочных клетках содержались мелкие округлые или удлиненные митохондрии, узкие канальцы гранулярной цитоплазматической сети, полисомы, встречались миелиноподобные структуры. В эндокринных клетках типа ЕСL отмечались набухшие митохондрии. Париетальные клетки у пациентов, инфицированных ВЭБ, как правило, находились в функционально активном состоянии, в их цитоплазме были видны вакуолярно расширенные канальцы гранулярной цитоплазматической сети, лизосомы и миелиноподобные структуры. В некоторых клетках были видны крупные цитосомы и участки цитоплазмы, содержащие мелкогранулированное вещество. В некоторых париетальных клетках, образующих внутриклеточный каналец на границе с секреторной клеткой плазматическая мембрана, обращенная в просвет канальца, была разрушена, как при аутоиммунном гастрите. Собственная пластинка слизистой оболочки содержала многочисленные плазматические клетки в состоянии повышенной функциональной активности. От их цитоплазмы отделялись многочисленные иммуноглобулиновые комплексы. У всех ВЭБ-инфицированных больных в собственной пластинке слизистой оболочки желудка встречались довольно толстые пучки коллагеновых волокон. В капиллярах наблюдались структурные изменения в эндотелиальных клетках. Их цитоплазма в некоторых капиллярах выглядела набухшей, митохондрии были в состоянии набухания, а некоторые из них с явлениями деструкции. Встречались немногочисленные тучные клетки.

Выводы

Таким образом, у ВЭБ-инфицированных лиц среднего возраста в антральном отделе желудка реже, чем у неинфицированных, отмечалась слабая степень фиброза стромы и чаще – умеренная степень фиброза, как в теле, так и в антральном отделе желудка. У ВЭБ-инфицированных пожилых слабая степень фиброза в антральном отделе желудка встречалась достоверно реже, а умеренная – чаще, чем у неинфицированных. Кроме того, выраженный фиброз в теле желудка у пожилых лиц при инфицировании вирусом Эпштейна ‒ Барр отмечался чаще, чем у неинфицированных. По ультраструктурным данным, для ВЭБ-инфекции в слизистой оболочке желудка характерна выраженная плазмоцитарная инфильтрация, активация плазматических клеток, нарушение клеточного обновления эпителиальных клеток, разрушение апикальной мембраны париетальных клеток, нарушение эндотелия сосудов и усиление коллагеногенеза.

Рецензенты:

Резюме
Актуальность Эпштейна - Барр вирусной инфекции объясняется широкой циркуляцией вируса Эпштейна - Барр среди детского и взрослого населения, его тропностью к иммунокомпетентным клеткам с пожизненной персистенцией после первичного инфицирования и полиморфизмом клинических проявлений от субклинических форм, инфекционного мононуклеоза до формирования онкологических, аутоиммунных гематологических заболеваний. Персистенция Эпштейна -Барр вируса приводит к подавлению клеточного звена иммунитета, снижению продукции интерферонов и факторов неспецифической защиты, что способствует реактивации персистирующей инфекции, чаще всего без мононуклеозоподобного синдрома, и появлению атипичных мононуклеаров в крови с формированием лимфопролиферативного, интоксикационного, астеновегетативного синдромов, длительного субфебрилитета, что диктует необходимость применения иммунокоррегирующей терапии. В статье приведен клинический случай, в котором изложены описание и анализ течения хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции у ребенка дошкольного возраста (5 лет 8 мес.) с отягощенным преморбидным фоном. Эпизоды реактивации хронической персистирующей инфекции протекали под маской острой респираторной инфекции с лимфопролиферативным синдромом, гнойного тонзиллита, гнойного аденоидита. Терапия, включавшая антибиотики, препараты с противовирусной активностью коротким курсом, бактериальные лизаты, физиотерапию, имела временный и непродолжительный эффект. В силу отсутствия полного мононуклеозоподобного синдрома в клинике и атипичных мононуклеаров в гемограмме обследование на Эпштейна - Барр вирусную инфекцию не проводилось до пятилетнего возраста, в связи с чем она не была верифицирована, и, соответственно, ребенок не получал адекватной иммунотропной терапии. Только в 5 лет 8 мес. при очередном эпизоде активации хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции в состав комплексной терапии был включен меглюмина акридонацетат, на фоне которого была достигнута хорошая клинико-лабораторная динамика. Описанный клинический случай демонстрирует эффективность включения в состав комплексного лечения Эпштейна - Барр вирусной инфекции меглюмина акридонацетата, обладающего противовирусным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действиями, что позволило получить достаточно быструю положительную клиническую динамику купирования интоксикационно-лихорадочного и лимфопролиферативного синдромов в острый период, а в дальнейшем - и астеновегетативного синдрома и достигнуть перехода активной хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции в латентную форму.
Ключевые слова: острая респираторная инфекция, гнойный тонзиллит, гнойный аденоидит, лимфопролиферативный синдром, меглюмина акридонацетат, иммунотропная терапия.

Chronic Epstein-Barr viral infection in children: a clinical case

Svetlana P. Kokoreva, Veronika B. Kotlova®, Oleg A. Razuvaev
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia

Abstract
The urgency of Epstein-Barr virus infection is explained by wide circulation of Epstein-Barr virus among children and adults, its tropism to immunocompetent cells with lifelong persistence after primary infection and polymorphism of clinical manifestations from subclinical forms, infectious mononucleosis to formation of oncological, autoimmune hematological diseases. Persistence of Epstein - Barr virus leads to suppression of cellular immunity, decreased production of interferons and nonspecific protection factors, which contributes to reactivation of persistent infection, most often without mononucleosis-like syndrome, and the appearance of atypical mononuclears in blood with the formation of lymphoproliferative, intoxication, astheno-vegetative syndrome, long-term subfebrile condition, which dictates the need for immunocorrective therapy. This article presents a clinical case describing and analyzing the course of a chronic Epstein-Barr virus infection in a preschool child (5 years 8 months) with a pre-morbid background. Episodes of reactivation of chronic persistent infection occurred under the mask of acute respiratory infection with lymphoproliferative syndrome, purulent tonsillitis, purulent adenoiditis. Therapy, including antibiotics, short-course antiviral agents, bacterial lysates, and physiotherapy, had a temporary and short-lived effect. meglumine acridonacetate. The described clinical case demonstrates the effectiveness of the inclusion of meglumine acridonacetate, which has antiviral, immunomodulatory and anti-inflammatory effects, in the complex treatment of Epstein-Barr virus infection, This allowed to obtain fairly rapid positive clinical dynamics of relieving intoxication and febrile and lymphoproliferative syndromes in the acute period, and subsequently - astheno-vegetative syndrome and achieve the transition of active chronic Epstein - Barr virus infection into a latent form.
Keywords: acute respiratory infection, purulent tonsillitis, purulent adenoiditis, lymphoproliferative syndrome, meglumine acridonacetate, immunotropic therapy.

Введение
Сегодня Эпштейна - Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) представляет собой междисциплинарную проблему и активно изучается не только инфекционистами, но и врачами других специальностей: педиатрами, оториноларингологами, ревматологами, гематологами, онкологами, неврологами, иммунологами. Это объясняется тем, что вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ) является одним из наиболее распространенных возбудителей, выявляемых как в детском возрасте, так и среди взрослого населения. По данным различных исследователей, инфицированность ВЭБ составляет 17,7% в периоде новорожденности и возрастает до 90% и выше у лиц старших возрастных групп 2. Являясь оппортунистической инфекцией, она в большинстве случаев протекает бессимптомно. Особенностью манифестных форм ЭБВИ является полиморфизм клинических симптомов, начиная от инфекционного мононуклеоза до фульминантных тяжелейших форм, аутоиммунных и онкологических заболеваний, реализующихся спустя годы после диагностированной ЭБВИ. Доказано, что манифестация клинических проявлений развивается при первичном инфицировании и реактивации персистирующей инфекции 4.

В случае адекватного иммунологического ответа первичное инфицирование приводит к формированию латентной формы инфекции - персистирующей неактивной ЭВБИ. Приравниваясь к здоровому носительству, она является естественным завершением иммунологических изменений. При снижении иммунитета происходит реактивация инфекции с манифестными проявлениями -активация персистирующей инфекции. При тяжелом течении могут формироваться органные поражения: менингоэнцефалит, миокардит, гепатит, гломерулонефрит и другие с возможным летальным исходом 10.

Но чаще в клинической практике встречаются варианты повторной реактивации ЭБВИ с неспецифической симптоматикой, когда при отсутствии остро развившегося полного мононуклеозоподобного синдрома и появления атипичных мононуклеаров в периферической крови, характерных для инфекционного мононуклеоза, возникают утомляемость, слабость, артралгии, головная боль, снижение памяти и внимания, депрессия, субфебрилитет. При этом принято говорить о хронической инфекции, если симптоматика сохраняется в течение полугода. Дети с хронической ЭБВИ имеют, как правило, отягощенный преморбидный фон, страдают хроническим тонзиллитом, хроническим аденоидитом; у них формируются различные варианты лимфопролиферативного синдрома, умеренно выраженный интоксикационный синдром, астенизация, может быть субфебрилитет; у этой категории больных отмечаются частые рекуррентные заболевания, что объясняется иммуносупрессивным воздействием ВЭБ 13.

Изучение форм ЭБВИ стало быстро развиваться благодаря возможностям современной лабораторной диагностики, которая позволяет оценить время инфицирования и активность инфекционного процесса [15, 16]. Для острой первичной инфекции типично появление ДНК вируса в крови и иммуноглобулинов М к капсидному антигену (аVCAJgM) и (или) иммуноглобулинов к раннему ЕА-антигену (аЕАIgG), которые циркулируют с третьей недели инфицирования, а также низкоавидных иммуноглобулинов к капсидному антигену (аVCAIgG). Со временем низкоавидные аVCAIgG трансформируются в высокоавидные, сохраняясь пожизненно. Начиная со второго месяца с момента заражения появляются антитела к ядерному антигену (аEBNAIgG). У части пациентов они сохраняются всю жизнь, у части -элиминируются. Положительный результат исследования полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови не позволяет судить о форме инфекции, так как может регистрироваться как при первичном инфицировании, так и при реактивации персистирующей инфекции. На фоне высокоавидных аVCAIgG и (или) аEBNAIgG при реактивации персистирующей инфекции появляются капсидные антитела класса М и (или) ранние антитела. Давность инфицирования вне обострения инфекционного процесса подтверждается обнаружением высокоавидных аVCAIgG и аEBNAIgG. Положительные результаты ПЦР слюны могут быть у 15-25% здоровых серопозитивных людей. Это происходит в силу пожизненной персистенции вируса в В-лимфоцитах, которые, находясь в лимфоидной ткани миндалин при латентной инфекции или ее активации, дают положительный результат исследования [17].

Иммунокорригирующая терапия Эпштейна - Барр вирусной инфекции
На сегодняшний день общепринятых принципов этиотропного лечения ЭБВИ не разработано, так как препараты с противовирусной активностью не позволяют элиминировать возбудитель из организма, и основой лечения является симптоматическая и патогенетическая терапия. Однако длительная персистенция ВЭБ, приводящая к угнетению клеточного иммунитета, факторов неспецифической защиты, интерферон-продуцирующей функции лейкоцитов, свидетельствует о необходимости использования иммунокорригирующих препаратов [18, 23-26].

В педиатрической практике хорошо зарекомендовали себя индукторы эндогенного интерферона, в частности меглюмина акридонацетат (Циклоферон®), которые имеют ряд преимуществ по сравнению с экзогенными интерферонами. При их назначении не вырабатываются аутоантитела на собственный интерферон, время выработки стимулированных эндогенных интерферонов контролируется макроорганизмом, что не приводит к его передозировке. Кроме того, индукторы эндогенного интерферона имеют высокую биодоступность 28. Циклоферон® является низкомолекулярным индуктором интерферона и, соответственно, оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное действия, стимулируя синтез а- и у-интерферона, что способствует усилению Т-клеточного иммунитета - нормализации субпопуляций СD3-лимфоцитов, СD4-лимфо-цитов, NK-клеток и иммунорегуляторного индекса. Прямое действие меглюмина акридонацетата реализуется через нарушение репликации вируса, блокирование вирусной ДНК или РНК, увеличение дефектных вирусных частиц и снижение вирус-индуцированного синтеза белка [32, 33]. Его клиническая эффективность доказана у детей при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и гриппе, так как на ранней стадии инфицирования он подавляет репликацию вируса, стимулирует и поддерживает уровень всех видов интерферона. Из всех индукторов интерферона Циклоферон является самым быстрым, вызывая продукцию интерферона через 2-72 ч после введения, реализуя таким образом противовирусный и иммуномодулирующий эффекты уже через 2-3 ч после приема 36. Наибольшую эффективность у детей препарат имеет при низком интерфероновом статусе 37. Доказано прямое противовирусное действие Циклоферона с подавлением размножения вируса на стадии репликации и вирусного потомства, его способность индуцировать синтез эндогенного интерферона в отношении герпетических вирусов, и показана его клиническая эффективность у детей при различных герпесвирусных инфекциях, в том числе и ЭБВИ 40. В качестве примера успешного использования иммуно-тропной терапии при герпесвирусной инфекции приводим клинической случай течения и исхода хронической ЭБВИ у ребенка дошкольного возраста.

Anamnesis vitae: ребенок от третьей беременности (в семье есть двое детей 8 и 10 лет), протекавшей с угрозой прерывания (терапия дюфастоном) на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, третьих срочных родов путем кесарева сечения. Вес при рождении -3260 г, оценка по Апгар - 7-8 баллов. По поводу конъюгационной гипербилирубинемии была переведена на второй этап выхаживания. С рождения находилась на искусственном вскармливании в связи с гипогалактией у матери. До года наблюдалась неврологом по поводу перинатального поражения нервной системы, профилактические прививки с 12 мес. Из перенесенных заболеваний мама отмечала нетяжелые ОРИ в 1,5 года и острую кишечную инфекцию в 2 года 4 мес.

Предварительный диагноз - острая респираторновирусная инфекция, осложненная аденоидитом. Синусит (?).

Динамика и исходы. В гемограмме лейкоцитоза нет -9,5 х 10 9 /л, абсолютный лимфомоноцитоз (п4%, с28%, л56%, м12%), СОЭ - 18 мм/час. Биохимические тесты без патологических изменений, СРБ - 3 мг (норма - 0-10). При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа данных по синуситу не выявлено. Получен отрицательный результат ПЦР-исследования мазков из носоглотки (респираторный скрин). Лор-врачом диагностирован гнойный аденоидит. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлялись умеренная гепатомегалия, мезентериальная лимфаденопатия.

Терапия в отделении включала антибиотики (цефтриаксон парентерально), Виферон-1 per rectum 2 раза в сутки, симптоматические средства, физиолечение. На фоне проводимого лечения в течение трех суток состояние ребенка оставалось без убедительной клинической динамики: продолжала лихорадить, сохранялись интоксикационный и лимфопролиферативный синдромы. На четвертый день пребывания в стационаре результаты лабораторного обследования: ПЦР+ крови на ВЭБ, аVCAJgM+ и аVCAIgG+ авидность 100%, аEAIgG–, аEBNAIgG+, что позволило диагностировать реактивацию хронической ЭБВИ. К лечению добавлен Циклоферон в таблетках по схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-е сутки. На третий день у девочки нормализовалась температура, восстановился аппетит, улучшилось самочувствие. Стал менее выраженным лимфопролиферативный синдром: носовое дыхание более свободное, уменьшился насморк. На 10-й день лечения ребенок жалоб не предъявлял. При объективном осмотре меньше выражены гипертрофия небных миндалин 1-й степени, шейная лимфаденопатия (размеры лимфоузлов уменьшились до 0,5 см), гепатомегалия 1,5 см. Выписана с клиническим улучшением с рекомендацией продолжить прием Циклоферона по схеме.

Клинический диагноз - хроническая Эпштейна - Барр вирусная инфекция, реактивация: лимфопролиферативный синдром, обострение хронического аденоидита, астеновегетативный синдром.

При объективном осмотре сохранялась умеренная гипертрофия небных миндалин, пальпировались мелкие, 0,3-0,5 см, безболезненные подчелюстные, передне-и заднешейные лимфоузлы, гепатомегалия отсутствовала, клинических проявлений астеновегетативного синдрома не отмечалось. Гемограмма соответствовала возрастной норме. В лабораторных тестах отсутствовали маркеры активной ЭБВИ: ПЦР крови - ДНК ВЭБ не обнаружено, аVCAJgM отрицательные, аEAIgG отрицательные, обнаружены аVCAIgG с авидностью 100% и аEBNAIgG.

Рисунок. Этапы формирования у пациентки хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции
Figure. Stages of chronic Epstein - Barr virus infection development in a patient

Заключение
Описанный клинический пример демонстрирует течение хронической ЭБВИ у больной в возрасте 5 лет 8 мес. с развитием лимфопролиферативного и астено-вегетативного синдромов. При реактивации хронической ЭБВИ, протекавшей с клиническими проявлениями ОРИ, гнойного тонзиллита, применялись антибиотики, препараты интерферона, глюкокортикостероиды интраназально, физиотерапия с временным эффектом. Назначение Циклоферона в составе комплексного лечения позволило получить достаточно быструю положительную клиническую динамику купирования интоксикационно-лихорадочного и лимфопролиферативного синдромов в острый период, а в дальнейшем -и астеновегетативного синдрома и достигнуть перехода активной хронической ЭБВИ в латентную форму, что подтверждается отсутствием маркеров активности хронической инфекции в течение года после использования Циклоферона.

Информация об авторах:
Кокорева Светлана Петровна, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Котлова Вероника Борисовна, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Разуваев Олег Александрович, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Information about the authors:
Svetlana P. Kokoreva, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Veronika B. Kotlova, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Oleg A. Razuvaev, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Особенности течения и терапии респираторного микоплазмоза у детей в эпидемический сезон 2020-2021 гг.

Список литературы

References

Читайте также: