Хронический токсический гепатит код

Обновлено: 24.04.2024

При необходимости идентифицировать токсичное вещество используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

алкогольная болезнь печени (K70.-)
синдром Бадда-Киари (I82.0)

Холестаз с поражением гепатоцитов

Печеночная недостаточность (острая) (хроническая), обусловленная лекарственными средствами

Токсическое поражение печени, протекающее по типу люпоидного гепатита

очаговой узелковой гиперплазией
печеночными гранулемами
пелиоз печени
веноокклюзионной болезнью печени

Поиск в MKБ-10

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Хронический гепатит неуточненный (синдром хронического гепатита, криптогенный хронический гепатит) - группа воспалительных болезней печени, вызываемых различными причинами, характеризующаяся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления с преобладанием лимфоцитов в инфильтрате Инфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
.

Примечание
Из данной подрубрики исключены все хронические гепатиты с выявленной этиологией, а именно:
- В15-В19 Вирусные гепатиты
- B25.1+ Цитомегаловирусный гепатит (K77.0*)
- B58.1+ Токсоплазмозный гепатит (K77.0*)
- B94.2 Отдаленные последствия вирусного гепатита
- K70.1 Алкогольный гепатит
- K71-. Токсическое поражение печени
- K75.2 Неспецифический реактивный гепатит
- K75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках
- O98.4 Вирусный гепатит, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период
- P35.3 Врожденный вирусный гепатит
- Z22.5 Носительство возбудителя вирусного гепатита
- K75.9 Воспалительная болезнь печени неуточненная
- K76.9 Болезнь печени неуточненная
- K77.0* Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
- K77.8* Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках
- R94.5 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании функции печени
- T86.4 Отмирание и отторжение трансплантата печени
- K76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
- R93.2 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования печени и желчных протоков

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 180

Максимальный период протекания (дней): не указан

Классификация

I. Классификация по МКБ-10
- K73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
- K73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках;
- K73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках;
- K73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках;
- K73.9 Хронический гепатит неуточненный.

II. Принципы классификации, выдержки (Лос-Анджелес, 1994)

1. По степени активности (морфологические критерии):
- минимальная;
- низкая;
- умеренная;
- высокая.

2. По стадии заболевания (морфологические критерии):
- фиброз отсутствует;
- слабый;
- умеренный;
- тяжелый;
- цирроз.

Активность и стадию воспалительного процесса (кроме цирроза) определяют только на основании гистологического исследования. При предварительном диагнозе, в случае отсутствия гистологии, возможно предварительное (оценочное) определение по уровню АЛТ.

Определение степени активности по уровню АЛТ:
1. Низкая активность - увеличение АЛТ менее 3 норм.
2. Умеренная - от 3 до 10 норм.
3. Выраженная - больше 10 норм.

Степень активности криптогенного гепатита в этих случаях может быть также описана как минимальная, слабо- и умеренно выраженная, выраженная.

III. Для определения степени активности также используются гистологический индекс активности Кнодела.

Компоненты индекса:
- перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них (0-10 баллов);
- внутридольковая дегенерация и фокальный некроз (0-4 балла);
- портальный некроз (0-4 балла);
- фиброз (0-4 балла).
Первые три компонента отражают степень активности, четвертый компонент - стадию процесса.
Гистологический индекс активности считается путем суммирования первых трех компонентов.

Различают четыре степени активности:
1. Минимальная степень активности - 1-3 балла.
2. Низкая - 4-8 баллов.
3. Умеренная - 9-12 баллов.
4. Выраженная - 13-18 баллов.

IV. Хронические гепатиты различают по стадии (шкала METAVIR):
- 0 - фиброз отсутствует;
- 1 - слабовыраженный перипортальный фиброз
- 2 - умеренный фиброз с порто-портальными септами;
- 3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;
- 4 - цирроз печени.

Ранее по морфологии выделяли два вида хронического гепатита:

1. Хронический персистирующий гепатит - когда инфильтрация была только в портальных зонах.
2. Хронический активный (агрессивный) гепатит - когда инфильтрация заходила на дольки.
Потом эти термины были заменены степенью активности. Эта же классификация используется и в МКБ-10. Минимальная активность соответствует персистирующему гепатиту, умеренная и высокая активность - активному.

Примечание. Определение стадии активности и морфологических особенностей позволяет более точно кодировать криптогенный гепатит в соответствующих подрубриках рубрики K73 "Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках".

Этиология и патогенез

Поскольку хронический гепатит является неуточненным, этиология заболевания не указана или не определяется.

Морфологическое определение: хронический гепатит - диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся лимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией купферовских клеток, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении нормальной дольковой структуры печени.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно у взрослых

Признак распространенности: Редко

Истинная распространенность или значительно варьирует или неизвестна.
По мере совершенствования методов диагностики становится очевидным, что криптогенный хронический гепатит прерогатива в основном взрослых пациентов. У детей, как правило, хронический гепатит удается верифицировать как вирусный и/или аутоиммунный.
В одном исследовании указывается на небольшое преобладание мужчин зрелого возраста среди пациентов с этим диагнозом.

Факторы и группы риска

Факторы и группы риска для хронического гепатита не определены. Безусловно важную роль играют:
- генетически детерминированные изменения метаболической активности гепатоцитов;
- аутоиммунные заболевания и другие нарушения иммунного ответа;
- вирусные инфекции;
- токсические повреждения.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

слабость; дискомфорт в животе; снижение массы тела; тошнота; отрыжка; боли в правом подреберье; лихорадка; желтуха; телеангиоэктазиии; вздутие живота; гепатомегалия

Cимптомы, течение

Клиническая картина хронического гепатита многообразна. Заболевание может иметь различное течение - от субклинических форм с минимальными лабораторными изменениями до симптомокомплекса обострения (острого гепатита).

Диагностика

Диагноз хронического криптогенного гепатита является диагнозом исключения.

Пункционная или более безопасная трансюгулярная биопсия с гистологическим исследованием позволяет верифицировать диагноз хронического гепатита, определить его активность и стадию.

Лабораторная диагностика

К лабораторным синдромам при хроническом гепатите относятся синдромы цитолиза, печеночноклеточной недостаточности, иммуновоспалительный синдром и синдром холестаза.

Синдром цитолиза - основной показатель активности воспалительного процесса в печени, маркерами которого являются повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, глутаматдегидрогеназы, ЛДГ и ее изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени.
Нарушение синтетической функции печени отражается снижением содержания альбуминов, протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.

В связи с диспротеинемией нарушается устойчивость коллоидной системы крови, на оценке которой основаны осадочные или флоккуляционные пробы. В СНГ получили распространение тимоловая и сулемовая пробы.

Резкое снижение протромбина и проконвертина (на 40% и более) свидетельствует о выраженной печеночно-клеточной недостаточности, угрозе печеночной прекомы и комы.
Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также определения аммиака и фенолов в сыворотке крови. О нарушении детоксикационной функции печени свидетельствуют задержка бромсульфалеина в плазме, снижение клиренса антипирина, повышение концентрации аммиака и фенолов.

Иммуновоспалительный синдром характеризуется прежде всего изменениями лабораторных данных:
- гипергаммаглобулинемия;
- изменение осадочных проб;
- повышение содержания иммуноглобулинов;
- появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям;
- нарушения клеточного иммунитета.

Синдром холестаза:
- кожный зуд, потемнение мочи, ахоличный стул;
- повышение концентрации в крови компонентов желчи - холестерина, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов - маркеров холестаза (ЩФ, 5-нуклеотидазы, ГГТП.
При превышении уровня ЩФ/ АЛТ>3, следует подумать об исключении других причин выраженного холестаза.

Анализы мочи и кала: при холестазе в моче может определяться билирубин при отсутствии уробилина в моче и стеркобилина в кале.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического гепатита неуточненного проводится со следующими заболеваниями:

I. Поражения печени, этиология которых определена:

1. Алкоголизм. Имеет значение прямое токсическое действие алкоголя при стойкой ежедневной алкоголизации, образование в гепатитах алкогольного гиалина, на который развивается иммунный ответ.

2. Вирусная инфекция. В 70% случаев, доказана хронизация воспаления, вызванного вирусами гепатита В, С, дельта и их сочетанием. Если через 3 месяца после перенесенного острого гепатита у больного находят маркер гепатита австралийский антиген (HBs), вероятность развития хронического гепатита достигает 80%. В случае гепатита А хронизации практически не наблюдается.

3. Токсические (в том числе - лекарственные) повреждения:
- отравление грибами;
- отравления препаратами, нарушающими метаболизм гепатоцита (противотуберкулезные, психотропные, таблетированные контрацептивы, парацетамол, противоаритмические, сульфаниламиды, антибиотики - эритромицин, тетрациклины);
- производственные интоксикации трихлористым углеродом, продуктами перегонки нефти, тяжелыми металлами.

6. Аутоиммунные, при которых нет четкой связи с токсическим поражением и вирусом, но диагностируются симптомы иммунного воспаления.

II. Уточненные морфологически и лабораторно формы хронического гепатита внутри рубрики "Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках" - K73.

1. Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.2).

Хронический активный гепатит (ХАГ) - длительно текущий воспалительный процесс с некрозом и дистрофией гепатоцитов.

Для ХАГ свойственен полиморфизм клинических проявлений - от скудных до значительных, с потерей трудоспособности, лихорадкой и появлением печеночных знаков - “звездочек” на плечевом поясе, пальмарной эритемы.
Печень остается безболезненной, увеличена в размере и выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см и более, край ее несколько заостренный. У большинства больных удается пальпировать селезенку.

Патоморфологические характеристики ХАГ, приводящие к нарушению дольковой архитектоники печени:

- разрушение ограничительной пластинки гепатоцитов;
- лимфоидно-клеточной пролиферация;
- портальный и перипортальный фиброз;
- ступенчатые некрозы.

Морфологическое исследование биоптатов печени необходимо для подтверждения клинического диагноза ХАГ и проведения дифференциальной диагностики с другими поражениями, в первую очередь, с хроническим персистирующим гепатитом и циррозом.
Диагностические ошибки при морфологическом исследовании могут быть возникать при биопсии малоповрежденного участка печени или при ее проведении в период ремиссии.

Результаты биохимического исследования крови больных ХАГ свидетельствуют о нарушении различных функций печени:
- белково-синтетической - гипоальбуминемия и гиперглобулинемия;
- регуляции пигментного обмена - гипербилирубинемия (приблизительно у каждого четвертого больного);
- ферментативной - 5-10-кратное повышение уровня АЛТ и АСТ.

Формы ХАГ по характеру течения:
- с умеренной активностью процесса;
- с высокой активностью процесса (агрессивный гепатит).
Клинические проявления активности процесса: повышение температуры, артралгия , выраженные печеночные знаки.

2. Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.1).

Хронический лобулярный гепатит - форма хронического гепатита, соответствующая незавершенному острому гепатиту.
Основной морфологический признак - преимущественное развитие воспалительной инфильтрации внутри дольки печени при длительном повышении уровня трансаминаз.
Выздоровление регистрируется у 5-30% больных, у остальных наблюдается переход в хронический активный гепатит или хронический персистирующий гепатит.
Понятие "хронический лобулярный гепатит" имеет место, когда патологический процесс сохраняется более 6 месяцев. Современная классификация хронических гепатитов обозначает его как хронический гепатит с минимальной морфологической и лабораторной активностью процесса.

3. Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.0).

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) - длительно текущий (более 6 месяцев) доброкачественный диффузный воспалительный процесс с сохранением структуры дольки печени.
Типично отсутствие ярко выраженных клинических признаков заболевания. Лишь около 30% больных отмечают общее недомогание и слабость. Печень несколько увеличена ( на 1-2 см). Печеночные “знаки” отсутствуют.

Патоморфологические характеристики ХПГ: мононуклеарные, в основном лимфоцитарные, инфильтраты портальных трактов с умеренными дистрофическими изменениями и слабо выраженным некрозом гепатоцитов (или его отсутствием). Слабо выраженные морфологические изменения могут сохраняться в течение нескольких лет.

Биохимическое исследование крови больных ХПГ (изменения свидетельствует о нарушении функции печени, но менее выражены чем при ХАГ):
- АЛТ и АСТ повышены в 2-3 раза;
- билирубин несколько повышен (около 1/4 больных ХПГ);
- возможно незначительное повышение уровня ГГТП и ЛДГ;
- другие биохимические показатели остаются в пределах нормы.

Современная классификация хронических гепатитов обозначает ХПГ как хронический гепатит с минимальной активностью процесса или слабовыраженный.

Токсическое поражение (син. - токсическая гепатопатия) - воспаление и/или изменение печени в ответ на действие определенных химических веществ.

Примечание

Классификация

Общие положения
Общепризнанная классификация отсутствует.
Для описания процесса используются стандартные параметры (тип, тяжесть, форма, течение, осложнения). В случае достоверного установления той или иной морфологической формы заболевания, она выходит на первый план при классификации, поскольку определяет прогноз. Тяжесть процесса может определяться индексами и шкалами, принятыми для других форм заболеваний печени, или комплексными шкалами.

Классификация МКБ-10

- K71.0 Токсическое поражение печени с холестазом:
- холестаз с повреждением гепатоцитов;
- "чистый" холестаз (без повреждения гепатоцитов или без дополнительных уточнений).
- K71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом:
- острое;
- хроническое.
- K71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита.
- K71.3 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического персистирующего гепатита.
- K71.4 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического лобулярного гепатита.
- K71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического активного гепатита - токсическое поражение печени с так называемым "волчаночным" гепатитом.
- K71.6 Токсическое поражение печени с картиной гепатита, не классифицированное в других рубриках.
- K71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени.
- K71.8 Токсические поражение печени с картиной других нарушений печени:
- узловая гиперплазия;
- гранулёмы печени;
- пелиоз;
- облитерирующие заболевания печени.
- K71.9 Токсическое поражение печени неуточненное.

Этиология и патогенез

Токсическое поражение печени возникает вследствие различных патологических процессов (воспаления, некроза, дистрофии, патологической регенерации) печени из-за воздействия токсичного вещества, а также при превышении дозы воздействующего вещества.

I. Основные группы токсических агентов (в зависимости от вида гепатотоксического действия)

2.1 Лекарства, которые были связаны со своеобразными реакциями гиперчувствительности:

- антибактериальные препараты (ампициллин-клавуланат, ципрофлоксацин, доксициклин, эритромицин, изониазид, нитрофурантоин, тетрациклин);

2.2 Наркотики, которые были связаны со своеобразными реакциями гиперчувствительности:

2.3.Травяные препараты или средства альтернативной (народной) медицины, с которыми были связаны своеобразные реакции гиперчувствительности:

- teucrium polium (дубровник белый/беловойлочный или седач), другие виды дубровника и чаи из различных трав буша.

II. Также этиологические причины могут быть классифицированы следующим образом (при необходимости детальной кодировки используются коды класса ХХ МКБ-10 - "Внешние причины заболеваемости и смертности")

1. Яды биологического происхождения (токсины). Поражение развивается в основном при лечении травами, приеме биологически активных добавок или при контакте с ядовитыми животными и растениями в дикой природе. Наиболее часто описываются случаи отравления бледной поганкой и травяными препаратами, используемыми в народной медицине.

2. Промышленные и бытовые химикаты:
- растворители, используемые в химчистке (производные четыреххлористого углерода);
- вещества, используемые в производстве пластмасс (винилхлорида);
- гербициды и группа промышленных химических веществ, называемых "полихлорированные бифенилы".

3. Лекарства: обезболивающие и жаропонижающие лекарственные средства, продающиеся без рецепта (аспирин, парацетамол, ибупрофен, антибиотики, противотуберкулезные средства, стероиды, эстрогены, ингаляционные анестетики и прочие). В настоящий момент описано более сотни препаратов, которые могут вызывать лекарственное поражение печени.

III. Формы повреждения.

Степени гиперферментемии отражает степень повреждения мембран гепатоцитов:
- при токсической гепатопатии I степени уровень индикаторных энзимов в сыворотке возрастает в 2-5 раз;
- при среднетяжелых поражениях - в 5-10 раз;
- при гепатопатии III степени - в десятки раз на высоте гиперферментемии.

Холестатический синдром. Редко встречается при острых токсических гепатопатиях и менее выражен в сравнении с цитолитическим синдромом. В качестве исключения выступают отравления лекарственными препаратами, для которых типичен холестатический гепатоз (фенотиазины, противотуберкулезные и антитиреоидные препараты; андрогены и анаболические стероиды, сульфаниламиды и другие).

Гранулёма. Медикаментозные печеночные гранулёмы обычно связаны с образованием гранулём в других тканях и пациенты с токсическим гранулематозным поражением печени, как правило, имеют признаки системного васкулита и гиперчувствительности. Более 50 препаратов были описаны как средства, вызывающие токсический гранулематоз печени (включая аллопуринол, фенитоин, изониазид, хинин, пенициллин, хинидин).

Сосудистые поражения. Являются результатом повреждения эндотелия сосудов. Список агентов включает в себя:
- окклюзивное поражение вен: химиотерапевтические средства, чай из трав буша;
- пелиоз: анаболические стероиды, оральные эстрогены;
- тромбоз печеночных вен: оральные контрацептивы.

Новообразования. Новообразования были описаны при длительном воздействии некоторых лекарств или токсинов. Гепатоцеллюлярная карцинома, ангиосаркома и аденомы печени наиболее часто были ассоциированы с винилхлоридом, комбинированными оральными контрацептивами, анаболическими стероидами, мышьяком, диоксидом тория (рентгеноконтрастным веществом).

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Данные значительно по распространенности заболевания разнятся.
В целом распространенность в популяции оценивается как 1-2 случая на 100 000 человек. В развитых странах частота составляет 0,7-1,2% пациентов с заболеваниями печени.
По некоторым источникам, в России острые медикаментозные поражения печени выявляют у приблизительно 2,7% госпитализированных больных.
Пациенты с печеночной недостаточностью, вызванной токсическим поражением печени занимают второе место по частоте после алкогольных поражений печени.
Наиболее распространенным лекарственным средством, вызывающим токсическое поражение печени, считается ацетаминофен (парацетамол). Связанная с ним заболевемость значительно выше у детей, но неблагоприятные исходы встречаются в основном у взрослых.
В азиатских странах (Корея, Китай) наиболее распространены токсические поражения печени, связанные с использованием средств народной медицины; статистика распространенности в популяции в этих странах несколько выше.

Факторы и группы риска

Факторы, влияющие на восприимчивость человека к токсическим поражениям печени:
- возраст (менее 10 или старше 40 лет);

Факторы риска:
- контакты с токсическими веществами;
- самолечение;
- использование методов народной (традиционной медицины);
- употребление в пищу сомнительных продуктов;
- отравления.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

тошнота; рвота; боль в области печени; изменение размеров печени; желтуха; метеоризм; потеря веса; энцефалопатия; диспепсия; прием лекарств; применение средств народной медицины; контакт с ядами; анорексия; асцит

Cимптомы, течение

Общие положения

1. Анамнез. Факт приема длительное время или в больших дозах потенциально гепатотоксичных агентов, при исключении других этиологических факторов (включая алкоголь, наследственные заболевания печени, аутоиммунные заболевания, онкологию, вирусные и иные инфекционные поражения печени, прочие заболевания с проявлениями дисфункции печени).

2. Клиника. Легкие формы токсического поражения печени могут не проявляться характерными симптомами, вследствие чего они выявляются только с помощью анализов и, иногда, методов визуализации. Токсическое поражение печени практически невозможно диагностировать только клинически.

Для тяжелых форм характерны следующие симптомы:
- тошнота;
- рвота;
- усталость;
- желтуха;
- боль в верхнем отделе живота;
- сыпь;
- потеря веса;
- моча темного цвета;
- нарушения сознания вплоть до комы.
Поскольку токсическое поражение печени обычно сочетается с поражениями других органов и систем возникают сложности при трактовке отдельных симптомов в каждом конкретном случае.

Диагностика

1. Анамнез: получение информации о приеме чего-либо (контакте с чем-либо), в том числе о дозировке и длительности приема (контакта). Сопоставление имеющегося поражения с описанием возможной реакции на вещество в литературных данных.

2. Оценка реакции на отмену (прерывание контакта) с подозреваемым веществом.

4. УЗИ печени, сосудов, эластометрия.

5. КТ и МРТ печени.

6. Биопсия печени.

7. Радиоизотопное исследование печени (hepatocyte mass scintigraphy 99mTc-GSA).

8. Аминопириновый дыхательный тест (13C или 14C-methyl).

Лабораторная диагностика

Общие положения

1. Лабораторная диагностика направлена на выявление маркеров повреждения печени и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени. Лабораторные тесты могут быть изменены у 1-4% здорового населения, у 6% населения изменения печеночных тестов не связаны с поражением печени. 11-13% пациентов с вирусным гепатитом С и стеатозом печени могут иметь нормальные показатели рутинных лабораторных печеночных тестов.

2. Факт лабораторной диагностики повреждения печени традиционно устанавливается на основании исследования уровней следующих показателей:
- билирубин;
- трансаминазы (АСТ, АЛТ);
- щелочная фосфатаза (ЩФ);
- гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП);
- лактадегидрогеназа (ЛДГ).

Функциональные возможности печени оцениваются на основании определения значений:
- альбумина;
- МНО (протромбина).

Более точно в количественном отношении функциональные возможности печени могут быть определены следующими методиками:
- клиренс кофеина и антипирина, синтез альбумина;
- радиоизотопные методы (см. выше).

3. Специфические биохимические тесты на определение токсического (лекарственного) вещества и/или его метаболитов в крови и/или моче. Применяются для ограниченного круга агентов.

Лабораторная диагностика типа поражения печени
Традиционно нарушения печеночных проб были сгруппированы по следующим моделям (см. раздел "Этиология и патогенез"):
- гепатоцеллюлярное повреждение (преобладают повышение АЛТ и АСТ);
- холестатическая форма (преобладает повышение ЩФ на высоте приступа);
- инфильтративный или смешанный тип.

Билирубин может быть повышен при любой форме заболевания печени, и это не помогает в определении типа поражения. Выявление повышения ГГТП настолько распространено и так часто бесполезно, что многие учреждения решили удалить этот тест на своей тестовой панели диагностики повреждений печени.

Лабораторные критерии типа поражения печени (применительно к некоторым лекарственным агентам)

Показатель	Гепатоцеллюлярный	Холестатический	Смешанный
АЛТ	≥ 200%	норма	≥ 200%
ЩФ	Норма	≥ 200%	≥ 200%
Соотношение АЛТ/ЩФ	≥ 5	≤2	2-5
Вероятные повреждающие лекарственные агенты	- Парацетамол - Аллопуринол - Амиодарон - НПВС - Препараты для лечения СПИД	- Анаболические стероиды - Клопидогрел - Хлорпромазин - Эритромицин - Гормональные контрацептивы	- Амитриптилин - Эланоприл - Кармазепин - Сульфонамид - Фенитоин

Рекомендуемые анализы:
- общий анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ, тромбоциты);
- биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, КФ, общий белок, медь, железо, витамины, содержание натрия, калия, хлоридов, бикарбонатов, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, магния, фосфата;
- коагулограмма, протромбиновое время, МНО;
- гистологическое исследование биоптата печени;
- иммунологические тесты (сифилис, ЦМВ, герпес, амёбиаз, туберкулез) и ПЦР (для исключения вирусного гепатита и прочих инфекций);
- определение уровня токсического агента в крови/моче (доступно не для всех агентов);
- группа крови;
- выявление инфекционных причин - серологическое исследование на анти-HAV, анти-HBc IgM, анти-HEV HBsAg, анти-HCV;
- выявление болезни Вильсона-Коновалова - церулоплазмин;
- тест на беременность;
- выявление аутоиммунного гепатита - аутоантитела ANA, ASMA, LKMA, определение иммуноглобулинов;
- содержание аммиака (в артериальной крови, если это возможно) плохо коррелирует с клинической стадией печеночной энцефалопатии;
- ВИЧ-статус (имеет последствия для трансплантации).

Дифференциальный диагноз

- алкогольные поражения печени;
- инфекционные и паразитарные поражения печени;
- желчекаменная болезнь;
- опухоли печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;
- аутоиммунные поражения печени;
- врожденная патология печени и желчевыводящих путей, включая болезни обмена;
- панкреатит;
- поражение печени при других заболеваниях (эндокринных, сердечно-сосудистых, гематологических и прочих).

Осложнения

Лечение

Общие положения

1. Отмена препарата (прерывание контакта с веществом, вызвавшим поражение печени) - главный и основой принцип.

2. На ранних сроках: удаление яда из организма (промывание желудка, применение энтеросорбентов, экстракорпоральная детоксикация, применение специфических антидотов). Поддержание жизнедеятельности организма. Выявление и коррекция осложнений.

3. Патогенетическая и симптоматическая терапия в зависимости от характера поражения. Вопрос об эффективности гепатопротекторов обсуждается.

Прогноз

Возможно использование шкал, при остром течении, например, MELD, CK-18 modified MELD, PELD (для детей), Bilirubin-Lactate-Etiology Score (BILE score) и других.

Госпитализация

В зависимости от тяжести состояния. В экстренном порядке, как правило, в отделение терапии/гастроэнтерологии или отделение реанимации и интенсивной терапии.

Алкогольный гепатит также может сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.

Примечание. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с острым алкогольным гепатитом обозначаются как "алкогольный стеатонекроз", "склерозирующий гиалиновый некроз печени", "токсический гепатит", "острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков".

Классификация

Большинство клиницистов выделяют острый и хронический алкогольный гепатиты.

Общая классификация алкогольного гепатита (Логинова А.С. и соавт.):

1. Хронический алкогольный гепатит:
- с умеренной активностью;
- с выраженной активностью;
- в сочетании с алкогольным гепатитом.

2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
- в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
- развившийся в интактной печени;
- с внутрипеченочным холестазом;
- легкая (безжелтушная) форма;
- форма средней тяжести;
- тяжелая форма.

Степень тяжести также может быть определена по шкалам (см. раздел "Прогноз"). В соответствии с полученной оценкой (баллы), алкогольный гепатит может быть разделен на тяжелый и нетяжелый.

Этиология и патогенез

Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40-80 г чистого этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола на протяжении 10 лет и более увеличивается риск возникновения цирроза печени. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: по некоторым данным менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).

1. Острый алкогольный гепатит. Гистологические проявления:
1.1 Обязательные для алкогольного гепатита структурные изменения печени:
- перивенулярное поражение гепатоцитов;
- баллонная дистрофия и некроз;
- наличие телец Маллори (алкогольный гиалин);
- лейкоцитарная инфильтрация;
- перицеллюлярный фиброз.
1.2 Необязательные для диагноза алкогольного гепатита симптомы:
- ожирение печени;
- выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов;
- фиброз печеночных вен;
- пролиферация желчных протоков;
- холестаз.

Перивенулярное поражение гепатоцитов
Для острого алкогольного гепатита характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта. При метаболизме алкоголя наблюдается более заметное по сравнению с нормой снижение напряжения кислорода в направлении от печеночной артерии и портальной вены к печеночной вене. Перивенулярная гипоксия способствует развитию гепатоцеллюлярного некроза, который обнаруживается преимущественно в центре печеночных гексагональных долек.

Воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты выявляются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, которые содержат алкогольный гиалин, что связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. При стихании заболевания алкогольный гиалин встречается реже.

Перицеллюлярный фиброз является важным признаком алкогольного гепатита, а распространенность - основной показатель при прогнозировании болезни. Алкоголь и его метаболиты (в особенности ацетальдегид) могут непосредственно давать фиброгенный эффект. Фиброзная ткань откладывается по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов на ранних стадиях алкогольного гепатита. Клетки Ито, фибробласты, миофибробласты и гепатоциты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.

2. Хронический алкогольный гепатит:

2.1 Хронический персистирующий гепатит: характерные проявления алкогольного гепатита сочетаются с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки. В ряде случаев расширены портальные тракты и наблюдается портальный фиброз. Такая картина может сохраняться в течение 5-10 лет без прогрессирующего фиброза и перехода в цирроз, даже при продолжающемся употреблении алкоголя.

2.2 Хронический активный гепатит: гистологическая картина алкогольного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом. Наряду со значительным фиброзом в третьей зоне дольки отмечается склерозирующий гиалиновый некроз. После 3-5 месяцев абстиненции морфологические изменения напоминают картину хронического агрессивного неалкогольного гепатита.

При хроническом алкогольном гепатите прогрессирование процесса в отдельных случаях наблюдается даже при прекращении употребления спиртных напитков в результате присоединения аутоиммунной деструктивной реакции.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Возраст. Острый алкогольный гепатит чаще развивается в возрасте 25-35 лет после тяжелого запоя на фоне 10 и более лет злоупотребления алкоголем. Возрастной диапазон всех форм алкогольного гепатита может варьировать от 25 до 70 лет. В США средний возраст пациента с алкогольным гепатитом составляет около 50 лет с началом потребления алкоголя в возрасте 17 лет.

Распространенность. По самым минимальным оценкам количество больных в популяции западных стран около 1-2%. В связи с бессимтомным течением легких форм алкогольного гепатита, в популяции пациентов, умеренно употребляющих алкоголь и злоупотребляющих им, распространенностьзаболевания (по данным биопсии) составляет 25-30%.

Соотношение полов в различных странах колеблется. Считается, что скорость развития алкогольного гепатита у женщин в 1,7 раз выше, чем у мужчин. Однако с учетом преобладания мужчин в группе пьющих значение соотношения полов в группе больных остается неизвестным.

Раса. Европеоидная раса имеет меньшую скорость развития алкогольного гепатита, чем негроидная и монголоидная.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
- прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- избыточная масса тела;
- недоедание;
- женский пол.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, боли в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, диспепсия, слабость, тошнота, рвота

Cимптомы, течение

Анамнез
Диагностика алкогольного гепатита связана с определенными сложностями, поскольку не всегда удается получить достаточно полную информацию о пациенте.

Критерии алкогольной зависимости (диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков):

- употребление пациентом алкогольных напитков в больших количествах и постоянное желание их употребления;

- употребление алкоголя в опасных для жизни ситуациях или когда это нарушает обязательства пациента перед обществом;

- употребление алкоголя, сопровождающееся уменьшением или прекращением социальной и профессиональной активности пациента;

- продолжение приема алкоголя, несмотря на усугубление психологических и физических проблем пациента;

- увеличение количества потребляемого алкоголя для достижения желаемого эффекта;
- появление признаков абстиненции;

Злоупотребление алкоголем (выявляется при наличии одного или двух признаков):

- употребление алкоголя, несмотря на усиление социальных, психологических и профессиональных проблем пациента;

- повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.

В сомнительных случаях, при диагностике любого заболевания печени или при подозрении на злоупотребление алкоголем рекомендуется использование специального опросника.

Разновидности клинического течения алкогольного гепатита:

1. Острый алкогольный гепатит:

1.3 Желтушный вариант - определяется при наличии желтухи. Наиболее частый вариант острого алкогольного гепатита (35% случаев). Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом, часто умеренно выражена.

1.5 Фульминантный острый алкогольный гепатит: может напоминать все клинические варианты острого алкогольного гепатита (кроме латентного), однако отличается быстрым прогрессированием с развитием печеночной и почечной недостаточности и быстрым летальным исходом.

2. Хронический алкогольный гепатит: проявления, схожие с другими этиологическими формами гепатита. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.

Диагностика

Критерием диагностики алкогольного гепатита является наличие алкогольного анамнеза и специфических гистологических признаков (см. раздел "Этиология и патогенез"). Существенную роль играют клинико-лабораторные показатели. Визуализация печени играет меньшую роль в диагностике.

Инструментальные исследования

1. УЗИ:
- паренхима печени имеет диффузную, гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.

5. При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
- гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии;
- массивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов;
- тельца Маллори (иногда), представляющие собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета;

- в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон;
- в различной степени выраженный внутрипеченочный холестаз.
На развернутой стадии острого алкогольного гепатита, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени (в этих случаях возможно выполнение трансюгулярной биопсии).

Лабораторная диагностика

Диагноз алкогольного гепатита, как и любой другой формы алкогольной болезни печени, ставится на основании фактов злоупотребления алкоголем и фактов, подтверждающих заболевание печени. Ни для одного изменения лабораторного маркера не установлена окончательно связь именно с алкогольным гепатитом. Этиология заболевания печени, выявляемого при лабораторном тестировании, может быть различной. Кроме того, спирт может быть одним из целого ряда факторов, вызывающих повреждение печени. Конкретную роль алкоголя в развитии поражения печени может быть трудно оценить у пациента с потенциально многофакторным заболеванием печени.

Признаки злоупотребления алкоголем:
- резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции ;

- повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
- макроцитоз ( средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг; специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность - 27-52%.

Признаки поражения печени:
1. Повышение уровня аминотрансфераз с преобладанием АСТ более чем в 2 раза (в 70% случаев). Повышение АСТ в 2-6 раз. Уровни АСТ более 500 МЕ /л или АЛТ более 200 МЕ/л являются редкостью и предполагают массивный некроз (фульминантная форма алкогольного гепатита), иную или комбинированную этиологию поражения печени (например, вирусный гепатит, прием ацетаминофена и пр.) .

2. Возможны повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.

При остром алкогольном гепатите наблюдается:
- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 10 9 /л, иногда до 40х10 9 /л;
- повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
- гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
- повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ - более 2);

- многократное превышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (у 70% пациентов с алкогольной болезнью печени активность ГГТП находится в пределах нормальных значений);
- при холестатической форме - повышение щелочной фосфатазы;

Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика алкогольного гепатита со следующими заболеваниями:
- неалкогольная жировая болезнь печени;
- вирусные и инфекционные гепатиты;
- обструкция желчевыводящих путей;
- неопластические образования;
- холецистопанкреатит;
- хронический панкреатит.

Решающим фактором считается правильно собранный алкогольный анамнез, отрицательные тесты на инфекционные агенты и визуализируемая проходимость желчных путей. Однако в условиях предполагаемого комбинированного поражения печени, очень сложно определить главенствующую этиологическую причину. Наиболее надежным диагностическим тестом в этом случае является лабораторное определение CDT (углевод-дефицитный трансферрин).

Осложнения

Лечение

Общие положения
1. Наиболее важный принцип в лечении алкогольного гепатита - отказ от алкоголя. Заболевание может довольно быстро и полно регрессировать (по сравнению с гепатитами другой этиологии) при полной отмене приема алкоголя.

2. Существуют значительные расхождения в медикаментозной терапии между западными и принятыми в СНГ рекомендациями.
3. Многие препараты не имеют доказательной базы (или имеют слабую) и применяются либо традиционно, либо на основании небольшого количества исследований.

4. Подходы к терапии изменяются с течением времени. Изложенная ниже информация отражает наиболее общепринятые взгляды на момент написания материала.
5. Лечение алкогольного гепатита зависит от многих факторов:

- форма (см. раздел "Классификация");
- тяжесть процесса;
- возраст пациента;
- наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Диета
Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора).
Дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, витамина А и тиамина являются одними из наиболее часто встречающихся.
Содержание микроэлементов (например, селена, цинка, меди и магния) часто изменено и, в некоторых случаях, как считается, участвует в патогенезе всех видов алкогольной болезни.
Сложности вызывает подбор диеты при сопутствующих сахарном диабете или ожирении, поскольку спектр нарушений питания у этих пациентов широко варьирует от недоедания до ожирения. Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5 г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого).
Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью (branched-chain amino acids - BCAA).
Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны.
Как альтернативный путь введения питательных веществ (при тошноте, рвоте, изменении психологического статуса) может быть использован эндоскопически введенный энтеральный зонд с программируемой помпой. Парентеральное питание (частичное или дополнительное) применяется крайне редко.

Физическая активность не рекомендуется в острой фазе. В дальнейшем должна быть направлена на снижение веса (если имеется сопутствующее ожирение). Лицам с хроническим алкогольным гепатитом, протекающим без существенной симптоматики, ограничение физической активности, как правило, не требуется.

Медикаменты

Рекомендованный подход в РФ

Резюме. Общепризнанными являются меры, направленные на отказ от алкоголя, нормализацию питания, дезинтоксикационную коррегирующую инфузионную терапию, а также назначение системных ГКС (в тяжелых случаях). В отсутствие четкой доказательной базы, прочие медикаменты должны назначаться врачом, исходя из возможностей пациента и своего личного опыта и суждений.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острый лекарственный гепатит развивается лишь у незначительной части больных, принимающих препараты, и проявляется примерно через 1 нед после начала лечения. Вероятность развития острого лекарственного гепатита обычно предсказать невозможно. Она не зависит от дозы, но повышается при многократном употреблении лекарства.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Код по МКБ-10

Изониазид

Описано тяжёлое поражение печени у 19 из 2231 здорового служащего, которому с связи с положительной туберкулиновой пробой был назначен изониазид. Симптомы поражения появились в течение 6 мес после начала приёма препарата; у 13 больных развилась желтуха, 2 больных умерли.

После ацетилирования изониазид превращается в гидразин, из которого под действием лизирующих ферментов образуется мощное ацетилирующее вещество, вызывающее некрозы в печени.

Токсическое действие изониазида усиливается при одновременном приёме его с индукторами ферментов, например с рифампицином, а также с алкоголем, анестетиками и парацетамолом. Значительно увеличивается смертность при сочетании иониазида с пиразинамидом. В то же время ПАСК замедляет синтез ферментов и, возможно, этим объясняется относительная безопасность применявшейся ранее для лечения туберкулёза комбинации ПАСК с изониазидом.

Возможно, повреждение печени происходит с участием иммунных механизмов. Однако аллергические проявления не наблюдаются, а частота субклинического повреждения печени очень велика - от 12 до 20%.

В течение первых 8 нед лечения часто наблюдается повышение активности трансаминаз. Обычно оно протекает бессимптомно, и даже на фоне продолжения приёма изониазида их активность в дальнейшем снижается. Тем не менее активность трансаминаз следует определять до и после начала лечения через 4 нед. При её повышении анализы повторяют с интервалом 1 нед. При дальнейшем повышении активности трансаминаз препарат необходимо отменить.

Клинические проявления

Тяжёлый гепатит чаще развивается у лиц старше 50 лет, особенно у женщин. Через 2-3 мес лечения могут появляться неспецифические симптомы: анорексия и уменьшение массы тела. Через 1-4 нед развивается желтуха.

После прекращения приёма препарата гепатит обычно быстро разрешается, но, если развивается желтуха, смертность достигает 10%.

Тяжесть гепатита значительно увеличивается, если после развития клинических проявлений или повышения активности трансаминаз приём препарата продолжается. Если после начала лечения прошло более 2 мес, гепатит протекает более тяжело. Недоедание и алкоголизм усугубляют повреждение печени.

При биопсии печени выявляют картину острого гепатита. Продолжение приёма препарата способствует переходу острого гепатита в хронический. Отмена препарата, по-видимому, предупреждает дальнейшее прогрессирование поражения.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Рифампицин

Рифампицин обычно применяют в сочетании с изониазидом. Рифампицин и сам по себе может вызывать лёгкий гепатит, но обычно он протекает как проявление общей аллергической реакции.

Метилдофа

При лечении метилдофой повышение активности трансаминаз, обычно исчезающее даже на фоне продолжающегося приёма препарата, описано в 5% случаев. Возможно, это повышение связано с действием метаболита, поскольку в микросомах человека метилдофа может превращаться в мощное арилирующее вещество.

Кроме того, возможны иммунные механизмы гепатотоксичности препарата, связанные с активацией метаболигов и продукцией специфических антител.

Поражение чаще наблюдается у женщин в постменопаузе, принимающих метилдофу более 1-4 нед. Обычно гепатит развивается в течение первых 3 мес лечения. Гепатиту может предшествовать кратковременная лихорадка. При биопсии печени выявляют мостовидные и мультилобулярные некрозы. В острой стадии возможен летальный исход, однако обычно после отмены препарата состояние больных улучшается.

Другие антигипертензивные препараты

Метаболизм других антигипертензивных препаратов, как и дебризохина, определяется генетическим полиморфизмом цитохрома P450-II-D6. Установлена гепатотоксичность метопролола, атенолола, лабеталола, ацебутолола и производных гидралазина.

Эналаприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) может вызывать гепатит, сопровождающийся эозинофилией. Верапамил также способен вызывать реакцию, напоминающую острый гепатит.

Галотан

Поражение печени, вызванное галотаном, наблюдается очень редко. Оно протекает либо мягко, проявляясь только повышением активности трансаминаз, либо фульминантно (обычно у больных, уже подвергавшихся воздействию галотана).

Механизм

Гепатотоксичность продуктов восстановительных реакций усиливается при гипоксемии. Продукты окислительных реакций при этом также активны. Активные метаболиты вызывают ПОЛ и инактивацию ферментов, обеспечивающих метаболизм лекарства.

Галотан накапливается в жировой ткани и выделяется медленно; галотановый гепатит часто развивается на фоне ожирения.

Учитывая развитие галотанового гепатита, как правило, при повторных введениях препарата, а также характер лихорадки и развитие в ряде случаев эозинофилии и кожных высыпаний, можно предполагать участие иммунных механизмов. При галотановом гепатите в сыворотке выявляются специфические антитела к микросомальным белкам печени, с которыми связываются метаболиты галотана.

У больных и членов их семей выявляется повышенная цитотоксичность лимфоцитов. Чрезвычайная редкость фульминантного гепатита свидетельствует о возможности у предрасположенных лиц биотрансформации препарата по необычному механизму и/или патологической реакции тканей на полярные метаболиты галотана.

Клинические проявления

У больных, у которых обезболивание галотаном проводят повторно, галотановый гепатит развивается значительно чаще. Особенно высок риск у тучных пожилых женщин. Возможно поражение печени и у детей.

Количество лейкоцитов в крови обычно нормальное, иногда возможна эозинофилия. Уровень билирубина в сыворотке может быть очень высоким, особенно в случаях летального исхода, но у 40% больных не превышает 170 мкмоль/л (10 мг%). Галотановый гепатит может протекать и без желтухи. Активность трансаминаз соответствует значениям, свойственным вирусному гепатиту. Иногда наблюдается значительное повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки. При развитии желтухи летальность существенно возрастает. По данным одного исследования, из 310 больных галотановым гепатитом умерли 139 (46%). При развитии комы и значительном увеличении IIb шансов на выздоровление практически нет.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Изменения в печени

Изменения в печени могут ничем не отличаться от свойственных острому вирусному гепатиту. Лекарственную этиологию можно заподозрить на основании лейкоцитарной инфильтрации синусоидов, наличия гранулём и жировых изменений. Некрозы могут быть субмассивными и сливными или массивными.

Кроме того, на 1-й неделе картина поражения печени может соответствовать прямому повреждению метаболитами с массивными некрозами гепатоцитов зоны 3, охватывающими две трети каждого ацинуса и более.

При малейшем подозрении даже на слабовыраженную реакцию после первого галотанового обезболивания повторное введение галотана недопустимо. Перед введением любого другого анестетика следует тщательно проанализировать историю болезни.

Повторную анестезию галотаном можно проводить не ранее чем через 6 мес после первой. Если возникает необходимость в операции до истечения этого срока, следует использовать другой анестетик.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Кетоконазол (низорал)

Клинически значимые реакции печени при лечении кетоконазолом развиваются очень редко. Тем не менее у 5-10% больных, принимающих это лекарство, отмечается обратимое повышение активности трансаминаз.

Поражение наблюдается в основном у пожилых больных (средний возраст 57,9 года), чаще у женщин, обычно при длительности лечения более 4 нед; приём препарата менее 10 сут токсической реакции не вызывает. При гистологическом исследовании часто выявляют холестаз, который может стать причиной смерти.

Реакция относится к идиосинкразии, но не является иммунной, поскольку при ней редко отмечаются лихорадка, сыпь, эозинофилия или гранулёматоз. Описано два случая смерти от массивных некрозов печени, в основном зоны 3 ацинусов.

Гепатотоксичность может быть свойственна и более современным противогрибковым средствам - флуконазолу и итраконазолу.

Цитотоксические препараты

Гепатотоксичность этих препаратов и ВОБ уже рассмотрены выше.

Флутамид, антиандрогенный препарат, применяемый для лечения рака предстательной железы, может вызывать как гепатит, так и холестатическую желтуху.

Острый гепатит могут вызывать ципротерон и этопозид.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Средства, влияющие на нервную систему

Такрин, препарат для лечения болезни Альцхаймера, почти у 13% больных вызывает гепатит. Повышение активности трансаминаз, обычно в течение первых 3 мес лечения, отмечается у половины больных. Клинические проявления наблюдаются редко.

При отмене препарата активность трансаминаз снижается, при возобновлении приёма обычно не превышает норму, что позволяет предположить возможность адаптации печени к такрину. Случаев смерти от гепатотоксического действия препарата не описано, тем не менее в течение первых 3 мес лечения такрином следует контролировать активность трансаминаз.

Пемолин - стимулятор центральной нервной системы, применяемый у детей, вызывает острый гепатит (вероятно, обусловленный метаболитом), который может привести к смерти больных.

Дисульфирам, применяемый для лечения хронического алкоголизма, вызывает острый гепатит, иногда фатальный.

Глафенин. Реакция печени на этот анальгетик развивается в течение 2 нед - 4 мес после начала приёма. Клинически она напоминает реакцию на цинхофен. Из 12 больных с токсической реакцией на глафенин 5 погибли.

Клозапин. Этот препарат для лечения шизофрении может вызвать ФПН.

Препараты никотиновой кислоты пролонгированного действия (ниацин)

Препараты никотиновой кислоты пролонгированного действия (в отличие от кристаллических форм) могут оказывать гепатотоксическое действие.

Токсическая реакция развивается через 1-4 нед после начала лечения в дозе 2-4 мг/сут, проявляется психозом и может быть фатальной.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Симптомы острого лекарственного гепатита

В преджелтушном периоде появляются неспецифические симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, наблюдающиеся при остром гепатите. Вслед за этим развивается желтуха, сопровождающаяся обесцвеченным стулом и потемнением мочи, а также увеличением и болезненностью печени. Биохимическое исследование выявляет повышение активности печёночных ферментов, указывающее на наличие цитолиза гепатоцитов. Повышается уровень у-глобулинов в сыворотке.

У выздоравливающих больных уровень билирубина в сыворотке начинает снижаться со 2-3-й недели. При неблагоприятном течении печень уменьшается и больной умирает от печёночной недостаточности. Смертность среди лиц с установленным диагнозом велика - выше, чем среди больных со спорадическим вирусным гепатитом. При развитии печёночной прекомы или комы смертность достигает 70%.

Гистологические изменения в печени могут ничем не отличаться от картины, наблюдаемой при остром вирусном гепатите. При умеренной активности выявляются пёстрые некрозы, зона которых расширяется и может диффузно охватить всю печень с развитием её коллапса. Часто развиваются мостовидные некрозы; воспалительная инфильтрация выражена в разной степени. Иногда впоследствии развивается хронический гепатит.

Механизм такого поражения печени, возможно, заключается либо в непосредственном повреждающем действии токсичных метаболитов лекарств, либо в их опосредованном действии, когда эти метаболиты, выступая в роли гаптенов, связываются с белками клеток и вызывают иммунное повреждение печени.

Лекарственный гепатит могут вызвать многие препараты. Иногда это свойство препарата обнаруживают уже после того, как он поступает в продажу. Сведения об отдельных препаратах можно получить в специальных руководствах. Детально описаны токсические реакции на изониазид, метилдофу и галотан, хотя они могут возникнуть и при применении других препаратов. Каждый отдельный препарат может вызывать несколько видов реакций, и проявления острого гепатита, холестаза и аллергической реакции могут сочетаться.

Реакции обычно протекают тяжело, особенно если не прекратить приём лекарства. В случае развития ФПН может потребоваться трансплантация печени. Эффективность применения кортикостероидов не доказана.

Острый лекарственный гепатит особенно часто развивается у женщин старшего возраста, в то время как у детей он наблюдается редко.

Читайте также: