Хронического гепатита с полиморфизма генов

Обновлено: 24.04.2024

Хронический гепатит С – заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, длительностью 6 и более месяцев. В 10 – 40% случаев хронический гепатит С прогрессирует до цирроза печени, а в 5% случаев до гепатоцеллюлярной карциномы (чаще у пациентов с циррозом или выраженным фиброзом).

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, а также врачи смежных специальностей, осуществляющие ведение и лечение пациентов с гепатитом С на разных стадиях заболевания.

Методология: Протокол разработан на основе Клинических руководств ведущих международных сообществ (EASL, AASLD, CASL, SASL, FASL, EACS, РОПИП) и адаптирован с учетом используемых на территории Казахстана методов диагностики и лечения. Классификация рекомендаций, использованная в данном протоколе, представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Классификация рекомендаций

Классификация

Клиническая классификация
Общепринятой классификации ХГС не существует. При постановке диагноза необходимо указывать вирусологический статус (генотип и вирусную нагрузку), активность (биохимическую и/или гистологическую), а также стадию заболевания (по данным непрямой эластографии или морфологического исследования).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

(+) исследования необходимые для пациентов с ЦП

Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно и может сопровождаться такими неспецифичными симптомами как:

• Депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека)

• сахарный диабет 2 типа

При сборе анамнеза следует учитывать указания на гемотрансфузии, трансплантацию органов и тканей, небезопасные инвазивные (немедицинские) манипуляции, принадлежность в группам риска (потребители наркотиков, лица с беспорядочными половыми связями, пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, пациенты с онкогематологическими заболеваниями, лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями, сексуальные партнеры лиц с ВГС, медицинские работники, дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей, лица с измененными функциональными пробами печени). Лицам с указанными факторами риска необходим профилактический скрининг на наличие ВГС (anti-HCV).

При физикальном обследовании на начальной стадии ХГС патологии не выявляется, за исключением незначительной гепатомегалии. По мере прогрессирования заболевания может отмечаться увеличение и уплотнение печени. Спленомегалия и другие стигмы хронического заболевания печени могут проявляться на более поздних стадиях.

Вирусный гепатит С преимущественно протекает бессимптомно. При переходе хронического гепатита С в цирроз в 6,4% случаев отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией:

В ряде случаев ВГС выявляется у пациентов с ГЦК, которая, как правило, протекает бессимптомно, кроме случаев запущенной стадии, когда опухоль достигает значительных размеров, вызывая ухудшение функции печени (желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия), боли в верхнем правом квадранте, астенизацию и потерю веса.

ОАК с подсчетом тромбоцитов. Могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (в результате гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях).

Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК). Активность АЛТ и АСТ может быть минимальной ( < ВГН), слабовыраженной (< 5 ВГН), умеренной (5-10 ВГН), выраженной (>10 ВГН) и не всегда коррелирует с гистологической активностью. Уровень билирубина при ХГС, как правило, нормальный. Его увеличение может наблюдаться при остром гепатите или свидетельствовать об ухудшении деятельности печени на поздней стадии заболевания, что также сопровождается снижением уровня альбумина и увеличением МНО или ПВ. Показатели щелочной фосфатазы и ГГТП могут увеличиваться при остром гепатите и оставаться на уровне нормы при хроническом гепатите.

В план клинического лабораторного обследования включаются также ОАМ, копрограмма.

- anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV)

Качественное определение HCV RNA с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа.

• В случае подозрения на острый ВГС или у иммуносупрессивных пациентов необходимо определение HCV RNA (рекомендация А1)

• Если тест на anti-HCV положительный, необходимо определить HCV RNA, чувствительным молекулярным методом (рекомендация А1)

• Пациенты с положительным тестом anti-HCV и отрицательным молекулярным тестом на HCV RNA должны быть протестированы на HCV RNA через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса (рекомендация А1).

− ИФА (+) в 50% в момент острых проявлений, поэтому ПЦР при подозрении на ОГС проводится во всех, в том числе, ИФА (–) случаях

Количественное определение HCV RNA с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа, а также определение генотипа ВГС.

В настоящий момент известно 6 различных типов вируса, которые обозначаются цифрами от 1 до 6. Также существует подтипы, обозначаемые буквами (например, подтип 1а и 1b). На территории РК преимущественно распространенны генотипы 1b, 2 и 3.

Функциональные пробы щитовидной железы (ТТГ)

Тест на беременность

Определение полиморфизма гена интерлейкина – 28В. Результат анализа полиморфизма в гене ИЛ28В полезен в прогнозе эффективности лечения и принятии решения о выборе режима терапии у пациентов с ВГС 1 генотипа. 1

Инструментальные исследования

Радиологическое исследование
Радиологическое исследование печени (в первую очередь УЗИ) позволяет идентифицировать признаки стеатоза, выраженного фиброза и перехода в цирроз печени (закругление контуров печени, неравномерность поверхности и крупнозернистость паренхимы печени), признаки портальной гипертензии и тромбоза (увеличение диаметра, кавернозная трансформация, наличие тромбов воротной и селезеночной вен, асцит, спленомегалия), а также наличие объемных образований (ГЦК). Могут использоваться и другие визуализирующие технологии (КТ, МРТ).

Эндоскопическое исследование
При прогрессировании хронического гепатита С в цирроз диагностика портальной гипертензии может, помимо прочих методов, осуществляться путем эндоскопического обследования, позволяющего выявить варикозное расширение вен (пищевода и желудка) и портальную гастропатию.

Оценка тяжести заболевания печени должна проводиться до ПВТ. Выявление пациентов с циррозом печени имеет особое значение, так как эффективность ПВТ обратно пропорциональна стадии фиброза. Отсутствие выраженного фиброза имеет значение при принятии решения о времени начала ПВТ. Пациенты с явными клиническими признаками цирроза не нуждаются в биопсии печени для оценки стадии фиброза. Пациенты с признаками цирроза печени должны быть обследованы на ГЦК. Выраженный фиброз может быть у пациентов с нормальной активностью АЛТ, поэтому оценка степени тяжести заболевания должна проводиться независимо от показателей АЛТ. Пункционная биопсия остается эталонным методом оценки стадии фиброза печени. Риск тяжелых осложнений при биопсии очень низок (от 1/4000 до 1/10000). У пациентов с нарушением свертываемости крови можно использовать трансюгулярную биопсию печени с одновременной оценкой давления в портальной вене. При ХГС альтернативные, неинвазивные методы (непрямая эластография и биомаркеры) могут быть использованы вместо биопсии. Непрямая эластография может быть использована для оценки стадии фиброза печени у пациентов с ХГС, но необходимо учитывать факторы, которые могут повлиять на достоверность результатов, например выраженная активность заболевания, ожирение. Оба метода (непрямая эластография и биомаркеры) точны при оценке цирроза и нулевого фиброза, но менее точны при промежуточных стадиях фиброза. Комбинирование биомаркеров и непрямой эластографии повышает точность оценки стадии фиброза и уменьшает необходимость в проведении ункционной биопсии. В случае противоречивых результатов биомаркеров и непрямой эластографии, можно использовать пункционную биопсию печени. Гистологическая оценка также необходима при смешанной этиологии (например, ВГС с ВГВ, метаболическим синдромом, алкоголизмом или аутоиммунными заболеваниями).

Пункционная биопсия печени (ПБП) – относительно безопасный метод оценки морфологических изменений печени у пациентов с ХГС. ПБП позволяет оценить выраженность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХГС. ПБП – единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение и эффективность лечения ХГС. Необходимо помнить, что ПБП имеет ряд ограничений. В частности, имеет значение опыт врача, проводящего пункцию, и морфолога, оценивающего морфологические изменения; малый объем образцов ткани печени; инвазивность и дискомфорт для пациентов; риск развития осложнений. ПБП требует строгого выполнения правил ее выполнения в условиях специализированных отделений и наличия квалифицированных морфологов.

2. Всем пациентам перед выполнением биопсии печени должно быть выполнено УЗИ ОБП. Данное исследование позволяет выявить анатомический вариант строения печени и наличие очаговых образований в ее паренхиме, что может потребовать проведения прицельной биопсии под визуальным контролем.

3. В течение недели перед проведением пункции необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ), либо протромбиновый индекс (ПИ)

• Если количество тромбоцитов ≥90 000 /мм3, то манипуляцию можно выполнять рутинным способом (чрескожная биопсия печени)

• Если ПВ удлинено менее чем на 3 сек. в сравнении с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), ПИ не менее 70%, тромбиновое время (ТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом

• Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе путем оценки пользы и риска от планируемой манипуляции. В случае строгой необходимости в проведении биопсии печени у пациентов с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов в некоторых случаях может быть оправдана заместительная терапия

4. Перед биопсией необходимо подписать у пациента информированное согласие, в котором доступно описана методика манипуляции и возможные осложнения.

5. Во время выполнения биопсии врач и пациент должны быть в постоянном контакте. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов.

6. Выбор иглы для биопсии целесообразно осуществлять с учетом личного опыта оператора. В повседневной практике удобны в применении иглы Менгини и иглы типа Tru-cut.

7. Врачи, личный опыт которых не превышает 20 манипуляций, выполняют биопсию в присутствии и под контролем более опытного доктора в условиях специализированного гепатологического центра.

9. Активное наблюдение пациентов в течение 8 часов и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях медицинской организации. Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некро-воспалительных изменений и стадии фиброза ткани печени (см. Таблицы 3 и 4).

Таблица 3. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита

*Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR

К преимуществам метода относятся:
• Неинвазивность
• Воспроизводимость
• Больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани печени (в 100-200 раз больше)
• Быстрота и удобство применения (обследование занимает в среднем 5 мин)
• Немедленный результат
• Оценка эффективности терапии
• Возможность обследования детей

• Высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше верхнего лимита нормы в 3 и более раз)

• Не менее 60% успешных измерений.

Таблица 5. Интерпретация результатов непрямой эластографии

Симанкова Т.В., Гармаш И.В., Аришева О.С., Манухина Н.В.

Кафедра факультетской терапии РУДН, Москва

Хроническая инфекция ВГС снижает производительность труда, повышает риск развития серьезных депрессий, увеличивает использование медицинских ресурсов здравоохранения, увеличивает процент смертности. Анализ 17000 страховых случаев показал, что в группе больных с вирусным гепатитом С, по сравнению с неинфицированными, риск развития депрессии выше в 2 раза, гепатоцеллюлярной карциномы – в 25 раз, необходимости трансплантации печени – в 60 раз, развития цирроза печени – в 80 раз [5].

Рис. 1 Частота достижения УВО при комбинированной терапии хронического гепатита С препаратами пегилированного интерферона и рибавирином в зависимости от генотипа HCV

Индивидуальный подход к лечению (подбор оптимальных доз препаратов и длительности терапии в зависимости от прогностических факторов), повышение приверженности пациентов к лечению, своевременная профилактика и коррекция нежелательных явлений обеспечивают повышение эффективности лечения, но, в целом, почти в 40% случаев противовирусная терапия оказывается неэффективной [2].

Таким образом, существует необходимость в повышении эффективности, безопасности, переносимости и доступности противовирусной терапии, в первую очередь для пациентов следующих категорий:

- с наличием противопоказаний к применению интерферона альфа и/или рибавирина

- плохой переносимостью интерферона альфа,

- с генотипом 1 и высокой вирусной нагрузкой,

- с декомпенсированным циррозом печени,

- с рецидивом инфекции после трансплантации печени,

- с коинфекцией ВИЧ и HBV,

- с генетическим полиморфизмом ТТ/ТС гена ИЛ-28В(для ПНП rs12979860) и ТG/GG (для ПНП rs8099917) [2].

Современные подходы к терапии вирусного гепатита С

До настоящего момента основной терапией хронического гепатита С является комбинация препаратов пегилированного интерферона и рибавирина. Однако, терапия интерфероном для многих больных оказывается неэффективной или сопряжена с рядом серьезных побочных эффектов. Современные научные достижения привели к разработке десятков новых препаратов для лечения вирусного гепатита С. Значительное количество новых соединений с различным механизмом действия (иммуномодуляторы, терапевтические вакцины, новые молекулы интерферонов, ингибиторы репликации вируса, блокаторы проникновения вируса в клетку) либо находятся на стадии разработки, либо проходят обширные клинические испытания [7,8].

Особый интерес вызывают так называемые противовирусные препараты прямого действия, которые подавляют или блокируют ключевые внутриклеточные этапы репликации вируса, прежде всего ингибиторы протеазы и полимеразы вируса. Полагают, что ингибиторы протеазы NS3/4aблокируют расщепление вирусного полипротеина на различные структурные компоненты, а ингибиторы полимеразы NS5B нарушают процесс синтеза вирусной РНК [2].

Обсуждаются две стратегии модернизации базисного лечения хронического гепатита С: добавление одного или двух препаратов прямого противовирусного действия к стандартной на сегодняшний день терапии пегилированным интерфероном и рибавирином, или применение комбинации только пероральных препаратов прямого действия для подавления вируса гепатита С на разных этапах его жизненного цикла. Последний подход успешно применяется с целью контроля (но не лечения) ВИЧ-инфекции. Тройная терапия (препарат прямого действия плюс стандартная терапия) представляется более эффективной по сравнению с таковой без включения препарата прямого действия, и может позволить сократить длительность лечения. Однако, тройная терапия имеет ряд недостатков, таких как увеличение количества побочных эффектов и повышение стоимости лечения. Известно, что стандартная терапия, включающая пегилированный интерферон и рибавирин, оказывает наряду с противовирусным иммунологический эффект за счет модуляции имунного ответа организма и уничтожения инфицированных вирусом клеток. Препараты прямого действия способны подавлять репликацию вируса, но никто на данный момент не знает, сможет ли комбинированная терапия препаратами прямого действия оказывать иммунологический эффект, подобный пегинтерферону. Результаты исследования, в рамках которого оценивается эффект от различных схем лечения хронического гепатита С, в том числе схем без включения пегилированного интерферона, ожидаются в 2012 г. [9,10,11].

Эффективность препаратов прямого действия может быть значительно ограничена ввиду лекарственной устойчивости. Она обусловлена появлением мутаций в процессе репликации вируса. Резистентность может наблюдаться к одному или нескольким классам препаратов прямого действия даже у лиц, никогда ранее их не получавших. В ряде случает генетические мутации, приводящие к лекарственной устойчивости, появились непосредственно во время клинических испытаний, даже когда препарат прямого действия был использован с пегинтерфероном и рибавирином. Так, например, мутации в позиции A156 или R155 придают устойчивость ВГС почти ко всем ингибиторам протеаз [9,10,11].

Прогнозирование результатов лечения вирусного гепатита С

Наряду с генотипом вируса выделяют ряд факторов, оказывающих влияние на эффективность противовирусной терапии. Это факторы хозяина (возраст, расовая принадлежность, масса тела, выраженность фиброза печени, наличие сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета или инсулинорезистентности, генетический полиморфизм ИЛ-28В, приверженность пациента к лечению) и вирусные факторы (исходный уровень виремии и ее динамика в процессе лечения, генотип вируса гепатита С) [7,10] Табл. 1.

Табл. 1. Предикторы ответа на стандартную (Пегинтерферон в комбинации с Рибавирином) противовирусную терапию хронического вирусного гепатита С.

Предикторный фактор

Благоприятное значение

Неблагоприятное значение

Генотип вируса гепатита С

(в частности сахарный диабет, инсулинорезистентность)

РНК HCV>400000 МЕ/мл

Наличие раннего вирусологического ответа (РВО), устойчивого вирусологического ответа (УВО)

Адекватная длительность ПВТ

Своевременная коррекция нежелательных явлений, связанных с ПВТ

Приверженность пациентов к лечению

-полинуклеотидная последовательность rs12979860

- полинуклеотидная последовательность rs8099917;

Следует подробнее рассмотреть роль такого предикторного фактора, как генетический полиморфизм ИЛ-28В, являющегося в настоящий момент объектом прицельного изучения. В ближайшем будущем, вероятно, использование данных о полиморфизме ИЛ-28В будет иметь большое значение в выборе стратегии лечения ВГС, особенно в контексте новых методов лечения с применением препаратов прямого противовирусного действия.

Открытие полиморфизма гена ИЛ-28B

Хорошо известно, что различные генетические вариации в структурах генов оказывают влияние на проявление, течение и восприимчивость к терапии того или иного заболевания. Для поиска простых нуклеотидных полиморфизмов (ПНП), связанных с развитием определенных заболеваний или с различиями в их клинических проявлениях, проводятся полногеномные исследования связей (genome-wideassociationstudies – GWAS). По результатам таких исследований создаются базы данных наиболее распространенных гаплотипов (ПНП, встречающихся более чем у 5% населения), ответственных за болезнь и ее проявления (фенотип). Более 10 лет ведется поиск генетических факторов, определяющих спонтанный или индуцированный лечением клиренс HCV-инфекции у больных хроническим гепатитом С [3, 13,14].

В 2009 г. D. Ge и соавторы определили в 19 хромосоме простую нуклеотидную последовательность на расстоянии 3 килобаз от гена ИЛ-28В, которая, с учетом локализации, была обозначена как rs12979860. В зависимости от нуклеотида, располагающегося в данном локусе, выделены 2 аллеля: rs12979860 С (цитозин) и rs12979860 Т (тимин). Исходя из комбинации аллелей, возможны 3 варианта генотипа ИЛ-28В: СС, СТ и ТТ. В зависимости от частоты встречаемости в популяции аллели rs12979860 С являются мажорными, т.е. встречаются чаще, а аллели rs12979860 Т – минорными [3, 16].

Первые работы по изучению полиморфизма ИЛ-28В, результаты которых были опубликованные ассоциацией исследователей генома, проводились исключительно на группе пациентов с 1 генотипом ВГС. В дальнейшем, большинство из этих пациентов, четверть из которых являлись либо афроамериканцами, либо латиноамериканцами, были включены в исследование IDEAL. В целом, у пациентов с CC генотипом скорость УВО была в 2 раза выше, по сравнению с пациентами с генотипом ТТ. Эта зависимость была прослежена среди разных этнических групп, независимо от приверженности к лечению (Рис. 2). Генотип СС оказался сильным предиктором УВО, независимо от вирусной нагрузки, стадии фиброза и этнической принадлежности. Дальнейшие исследования с участием европейской и американской когорт пациентов подтвердили ранее сделанные выводы. Наличие Т аллеля являлось прогностическим фактором неудачи лечения [3, 17, 18, 19].

Кроме этого, в 2009 г. Y. Tanaka и соавторы в ходе исследования азиатской когорты пациентов с 1 генотипом HCV обнаружили в 19 хромосоме вблизи гена ИЛ-28В дополнительную полинуклеотидную последовательность rs8099917, среди аллелей которой Т аллель являлся мажорным, а G аллель - минорным. В результате данного исследования было выявлено, что эффект от проводимой ПВТ был выше у пациентов с генотипом ТТ, по сравнению с генотипами GT и GG. В случае генотипов GT и GG наблюдалось отсутствие ответа на ПВТ у 82% и 100% пациентов. Таким образом, наличие аллеля rs8099917 G явилось неблагоприятным фактором в лечении хронического гепатита С, вызванного 1 генотипом HCV [17, 18].

Рис. 2 Частота УВО в зависимости от полиморфизма гена ИЛ-28В в различных этнических группах [16, 19]

В 2010 г. S.Li и сооавторами был проведен мета-анализ 7 исследований, проведенных в 2009 г. с участием 4791 пациента с хроническим гепатитом С. Полученные данные позволили подтвердить связь УВО с различными полиморфизмами гена ИЛ-28В. Наилучший ответ на проводимую противовирусную терапию наблюдался у пациентов с генотипами rs12979860 СС (УВО у 70,5%) и rs8099917 ТТ (УВО у 73,0%) по сравнению с генотипами rs12979860 СТ и rs12979860 ТТ (УВО у 32,0% и 23,3% ) и генотипами rs8099917 GT и GG (УВО у 35,8% и 32,5% соответственно) Рис.3.

Рис. 3 Частота достижения УВО в зависимости от полиморфизмов гена ИЛ-28В для ПНП rs12979860, rs8099917

Эпидемиология

Среди разных этнических групп распределение аллелей различается. D.Thomas и соавторы (2009 г.) на основании большого популяционного исследования с участием более 2000 пациентов из разных районов мира пришли к выводу, что аллель С с высокой частотой обнаруживается у представителей Восточной Азии, чуть реже – в Европе, Центральной и Южной Америки, и реже всего в Африке. Таким образом, разницей частоты встречаемости благоприятного аллеля С может быть объяснена разница в частоте УВО между афроамериканцами и пациентами европейского происхождения [19, 20] Рис. 4.

Рис. 4 Частота встречаемости генетических вариаций гена ИЛ-28В в различных этнических группах

Полиморфизм гена ИЛ-28В и генотип вирусного гепатита С

Определение генетических вариаций наиболее ценно для пациентов с генотипом 1 ВГС, учитывая наиболее низкую частоту ответа на стандартную противовирусную терапию. Исходя из этого, большинство работ, посвященных изучению генетического полиморфизма ИЛ-28 В включают пациентов именно с генотипом 1 ВГС. В отличие от данных, касающихся влияния полиморфизма ИЛ-28В на эффективность противовирусной терапии у пациентов с генотипом 1, предикторная роль ИЛ-28В у пациентов с генотипом 2 или 3 противоречива. В проведенных исследованиях не было продемонстрировано четкой связи между полиморфизмом ИЛ-28В и УВО у пациентов с генотипом 2 и 3, в отличие от пациентов с генотипом 1 [21].

Полиморфизм гена ИЛ-28В и ранний вирусологический ответ (РВО)

Наиболее важным прогностическим фактором во время курса противовирусной терапии является изменение в сыворотке крови уровня РНК ВГС. Наличие раннего вирусологического ответа (РВО) прогнозирует достижение УВО у 90% пациентов с генотипом 1 ВГС. Напротив, отсутствие РВО – отрицательный предиктор в отношении УВО практически в 100% случаев. В ряде работ также показана роль полиморфизма ИЛ-28B в прогнозировании этих параметров. Исследования по оценке ранней вирусной кинетики в течение терапии показали, что у пациентов с СС снижение уровня РНК ВГС в крови происходит значительно быстрее. Кроме того, достижение РВО тесно связано с полиморфизмом ИЛ-28В независимо от этнической принадлежности пациентов [19].

Полиморфизм гена ИЛ-28В и спонтанная вирусологическая элиминация

Отмечено, что наличие аллеля С встречается реже у пациентов с 1 генотипом HCV. Исследователи предположили, что наличие С аллеля может быть связано со спонтанным выздоровлением. Тот же вывод был сделан на основании крупномасштабного исследования с участием более 1000 человек, где частота спонтанного выздоровление была выше у пациентов с СС генотипом, нежели у пациентов с СТ и ТТ генотипами. Кроме того, прочная связь между CC генотипом и спонтанным клиренсом присутствует и в белой и черной расах [22].

В 2010 г. D. Grebely и соавторы оценили роль генетического полиморфизма ИЛ-28В в спонтанном и индуцированном лечением клиренсе ВГС. В исследование были включены 163 пациента с хроническим гепатитом С. 132 пациента из них не принимали ПВТ. Первоначально исследовали возможность спонтанного клиренса без генотипирования ИЛ-28В. Спонтанная элиминация наблюдалась в 23% случаев (у 30 из 132 пациентов). После генотипирования в rs8099917 спонтанный клиренс выявлен у 0%, 11% и 32% пациентов с генотипами GG, GT, и TT. У пациентов, сохранивших приверженность к лечению, был достигнут УВО в отношении генотипа ТТ (62%), GG/GT генотипа (64%). Таким образом, генотип rs8099917 ТТ стал единственным предиктором спонтанного выздоровления. Важно отметить, что в данном исследовании обнаружена связь полиморфизма ИЛ-28В со спонтанным клиренсом, а не с выздоровлением, индуцированным приемом противовирусной терапии. Для пациентов с генотипами rs8099917 GG или rs8099917 GT, учитывая низкую вероятность спонтанного клиренса, допустимо назначение противовирусной терапии до начала клинических проявлений [26].

Полиморфизм гена ИЛ-28В и тройная терапия вирусного гепатита С

В настоящее время проводится ряд исследований, целью которых является определение эффективности тройной терапии с включением одного из ингибиторов протеаз ВГС (Телапревира или Боцепревира) в сравнении со стандартной терапией пегилированным интерфероном и рибавирином. В качестве прогностического фактора у части больных, включаемых в исследования, определяется генотип ИЛ-28В.

В исследовании ADVANCE пациенты с 1 генотипом ВГС получали телапревир в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином 8 или 12 недель, а затем комбинированную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином 24 или 48 недель. 90% больных с генотипом СС, получающих тройную терапию, достигли УВО, а у 78% из них была возможность сократить сроки лечения до 24 недель. Эти результаты были сопоставимы с УВО в 64% случаев при стандартной ПВТ пегилированным интерфероном и рибавирином в течение 48 недель [23].

В 3 фазу исследования REALISE были включены пациенты, не ответившие на стандартную терапию и больные с рецидивом инфекции после ПВТ. В данной группе пациентов носительство генотипа СС оказалось сниженным до 18%, а носительство генотипа СТ достигло 63%. Тройная терапия с телапревиром проводилась по схеме, аналогичной в исследовании ADVANCE. В группе больных, получающих тройную терапию частота УВО оказалась в 3 раза выше по сравнению с группой контроля, включающей пациентов, получающих комбинированную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином [24].

Таким образом, в исследованиях с участием телапревира и боцепревира в составе трехкомпонентной терапии, генотип ИЛ-28В явился сильным предиктором УВО как у пациентов, ранее не получающих противовирусную терапию, так и у пациентов-неответчиков на стандартную терапию.

Полиморфизм гена Ил-28В и стратегия лечения хронического гепатита С

Полиморфизм Ил-28В является предиктором эффективности противовирусной терапии, независимым от других прогностических факторов, в том числе этнической принадлежности, стадии фиброза, пола, вирусной нагрузки. Генотип Ил-28В достаточно чувствителен и специфичен в отношении УВО, когда оценивается изолировано. Определение генотипа ИЛ-28В наряду с клиническими предикторами может внести значительный вклад в оценку способности пациента реагировать на противовирусную терапию. Также ИЛ-28B может играть важную роль в отборе лиц, которые могут быть пролечены более короткими курсами ПВТ.

В настоящее время становятся доступными препараты прямого противовирусного действия для лечения хронической вирусного гепатита С. Генотип ИЛ-28B может играть важную роль в определении необходимости включения в схему противовирусной терапии препаратов прямого противовирусного действия или целесообразности использования стандартной схемы. В целом, ИЛ-28В должен быть одним из факторов, определяющим индивидуальный подход к лечению ВГС. Текущие и планируемые клинические исследования будет способствовать дальнейшему влияния генетического полиморфизма ИЛ-28B на эффективность ПВТ, что существенно повлияет на стратегию лечения ВГС, особенно в контексте внедрения препаратов прямого противовирусного действия.

Aim of research. Explore the relationship of laboratory markers of cytolysis, cholestasis, fibrosis, liver regeneration and gene polymorphisms of interleukin 28B (IL28B) in section rs12979860 in patients with chronic hepatitis C (CHC). Material and methods. 100 patients with CHC and 90 healthy donors were examined. Hepatic functional tests, the concentration of hyaluronic acid, alpha-fetoprotein by ELISA, the level of viral load and polymorphism of IL28V gene (rs12979860) by polymerase chain reaction were evaluated in blood serum. Results. Cytolysis syndrome, cholestasis were revealed in patients with CHC. The concentrations of hyaluronic acid and alpha-fetoprotein were more than two times higher than the levels of these parameters in the control group (p = 0,004 and p = 0,0001). In general, a statistically significant difference in genotype frequencies and allele marker of IL28V (rs12979860) between the groups of healthy individuals and patients with CHC were not revealed. Nevertheless, 71,4% of patients had unfavorable combination of genotypes rs12979860 ST and TT, and, respectively, the potential risk of a negative response to antiviral therapy with the maximum of its manifestation in TT homozygous. Correlation analysis of the minor T allele of the gene IL-28B (rs12979860) demonstrated reliable relationship with alanine (r = 0,25, p = 0,02) and aspartate (r = 0,22, p = 0,019) transaminases, direct bilirubin (r = 0,25, p = 0,02), hyaluronic acid (r = 0,17, p = 0,03), alpha-fetoprotein (r = 0,25, p = 0,02,) and viral load level (r = 0,25, p = 0,021). Conclusion. Polymorphism of IL-28B is associated with the severity of liver damage in patients with CHC.

1. Abdurahmanov D.T. Perspektivy v lechenii hronicheskogo gepatita С. Klinicheskaja Gepatologija, 2010, no. 3, pp. 3–9.

2. Simankova T.V., Garmash I.V., Arisheva O.S., Manuhina N.V. Klin. farmakol. Ter, 2012, no. 21 (1), pp. 17–22.

4. Agúndez J.A., García-Martin E., Maestro M.L., Cuenca F., Martínez C., et al. PLoS ONE 7(5): e37998. doi: 10.1371/journal.pone.0037998 (2012).

5. Eurich D., Boas-Knoop S., Bahra M., Neuhaus R., Somasundaram R., Neuhaus P., Neumann U., Seehofer D.. Transplantation / 2012 Mar 27, no. 93(6), pp. 644–9. doi: 10.1097/TP.0b013e318244f774.

8. Moliner L., Pontisso P., De Salvo G.L. et al. Serum and liver HCV RNA levels in patients with chronic hepatitis C: correlation with clinical and histological features. Gut, 1998, no. 42, pp. 856–860.

Определение генетического полиморфизма этого маркера имеет наибольшее значение для пациентов с генотипом 1 HCV, учитывая более низкую частоту ответа на стандартную противовирусную терапию. В некоторых исследованиях не было выявлено четкой связи между полиморфизмом IL28В и частотой устойчивого вирусологического ответа у таких пациентов [7]. Определение генотипа IL28В имеет большое значение для оценки потенциального ответа на противовирусную терапию и отбора пациентов, у которых возможны более короткие курсы лечения. В целом полиморфизм IL28В – это один из факторов, позволяющих индивидуализировать лечение хронического гепатита С [10]. В литературе есть данные о том, что полиморфизм гена IL28В ассоциирован развитием с гепатоцеллюлярной карциномы, индуцированной HCV [5]. Таким образом, представляется интересным изучение взаимосвязи полиморфизма этого гена с тяжестью поражения печени, в частности, с нарушениями функциональных печеночных проб, лабораторными тестами фиброза и регенерации печени, что поможет уточнить роль полиморфизма IL28В в патогенезе и прогрессировании ХГС.

Цель исследования – изучить взаимосвязь лабораторных маркеров цитолиза, холестаза, гиалуроновой кислоты (ГК), альфа-фетопротеина (АФП), уровня вирусной нагрузки (ВН) и генетического полиморфизма IL28B в участке rs12979860 у больных ХГC.

Материалы и методы исследования

Обследовано 100 пациентов с ХГС в фазе реактивации, госпитализированных в Пермскую краевую инфекционную клиническую больницу для начала проведения комбинированной противовирусной терапии. Средний возраст больных составил 38,3 ± 10,4 года, из них 48 мужчин и 52 женщины. Этиологическая верификация диагноза проводилась качественным и количественным определением в крови у пациентов РНК HCV с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также серологических маркеров HCV. По генотипу HCV пациенты с ХГС разделились следующим образом: генотип 1 определен у 56 % больных, генотип 2 и 3 – у 44 %. Сопоставимая по полу контрольная группа включала 90 практически здоровых (доноров) лиц со средним возрастом 36,3 ± 7,9 лет, не имеющих заболеваний печени.

Результаты исследования и их обсуждение

С учетом биохимических показателей крови у пациентов с ХГС был выявлен синдром цитолиза, который характеризовался увеличением в сыворотке крови активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой трансаминаз (АСТ), мезенхимально-воспалительный синдром (увеличение тимоловой пробы) и синдром холестаза (повышение активности щелочной фосфатазы, прямого билирубина).

В группе больных ХГС отмечено повышенное содержание ГК, что отражает активацию фиброза на фоне хронического воспаления печени, при этом медиана концентрации ГК в крови в 2 раза превышала уровень показателя в группе контроля (р = 0,01) (табл. 1). Концентрация АФП как маркера регенерации гепатоцитов у больных ХГС также была достоверно выше, чем в контрольной группе.

Вирусемия у больных ХГС демонстрировала большие разбросы показателей ВН. Уровень ВН у больных в 70 % был высокий – выше 2∙106 копий/мл, в 30 % случаев низкий – ниже 2∙106 копий/мл. При этом минимальная вирусемия составила 0,022∙106, максимальная – 8800∙106 копий/мл. Вариабельность вирусемии в группе обследованных при реактивации ХГС согласуется с литературными данными [8].

Гиалуроновая кислота и альфа-фетопротеин у больных ХГС и в группе контроля

Показатель, единица измерения

Значение медианы (25-75 % перцентилей); [Min- и Max- величины показателя]

Цель исследования. Изучить взаимосвязь лабораторных маркеров цитолиза, холестаза, фиброза, регенерации печени и полиморфизма гена интерлейкина 28В (IL28B) в участке rs12979860 у больных хроническим гепатитом С (ХГС). Материал и методы. Обследовано 100 больных ХГС и 90 здоровых доноров. В сыворотке крови оценивали функциональные печеночные тесты, концентрацию гиалуроновой кислоты, альфа-фетопротеина методом иммуноферментного анализа, уровень вирусной нагрузки и полиморфизм гена IL28В (rs12979860) методом полимеразной цепной реакции. Результаты. У пациентов с ХГС выявлены синдромы цитолиза, холестаза, а медиана концентрации гиалуроновой кислоты и альфа-фетопротеина более чем в 2 раза превышала уровни этих показателей в группе контроля (р = 0,004 и р = 0,0001). В целом не было установлено статистически значимого отличия частот генотипов и аллелей IL28В (rs12979860) между группами здоровых лиц и больных ХГС. Тем не менее у 71,4 % больных гепатитом имелось неблагоприятное сочетание генотипов СТ и ТТ и соответственно потенциальный риск развития отрицательного ответа на противовирусную терапию с максимальным его проявлением у гомозигот ТТ. При корреляционном анализе минорный аллель Т гена IL-28В продемонстрировал достоверные взаимосвязи с аланиновой (r = 0,25, р = 0,02) и аспарагиновой (r = 0,22, р = 0,019) трансаминазами, прямым билирубином (r = 0,25, р = 0,02), гиалуроновой кислотой (r = 0,17, р = 0,03), альфа-фетопротеином (r = 0,25, р = 0,02), уровнем вирусной нагрузки (r = 0,25, р = 0,021). Заключение. Полиморфизм гена IL-28В ассоциирован с тяжестью поражения печени у больных ХГС.

1. Абдурахманов Д.Т. Перспективы в лечении хронического гепатита С // Клиническая гепатология. – 2010. – № 3. – С. 3–9.

2. Симанкова Т.В., Гармаш И.В., Аришева О.С., Манухина Н.В. Полиморфизм гена ИЛ-28В как предиктор ответа на противовирусную терапию хронического гепатита С // Клин. фармакол. тер. – 2012. – № 21 (1). – С. 17–22.

5. Eurich D., Boas-Knoop S., Bahra M., Neuhaus R., Somasundaram R., Neuhaus P., Neumann U., Seehofer D. Role of IL28B polymorphism in the development of hepatitis C virus-induced hepatocellular carcinoma, graft fibrosis, and posttransplant antiviral therapy. Transplantation/ 2012 Mar 27;93(6):644–9.

6. Ge D., Fellay J., Thompson A. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance // Nature. 2009. Vol. 461. рр. 399–401.

7. McCarthy J., Li J., Thompson A. Replicated association between an IL28B gene variant and a sustained response to pegylated interferon and ribavirin // Gastroenterology. 2010. Vol. 138. рр. 2307–2314.

8. Moliner L., Pontisso P., De Salvo G.L. et al. Serum and liver HCV RNA levels in patients with chronic hepatitis C: correlation with clinical and histological features // Gut. 1998. Vоl. 42. рр. 856–860.

9. Perz J., Armstrong G., Farrington L. The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide // J. Hepatol. 2006. Vol. 45 (4). рр. 529–538.

11. Thomas D.L., Thio C.L., Martin M.P. Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus // Nature. 2009. Vol. 461(7265). рр. 798–801.

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Гиалуроновая кислота и альфа-фетопротеин у больных ХГС и в группе контроля

Показатель, единица измерения

Значение медианы (25-75 % перцентилей); [Min- и Max- величины показателя]

ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА ИЛ-28В В КАЧЕСТВЕ КРИТЕРИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С

Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Хронический вирусный гепатит С продолжает оставаться актуальной проблемой современной инфектологии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 3% населения планеты, или около 300 миллионов человек, инфицировано гепатитом С.

Процент зараженности в различных регионах мира колеблется от 0,6–1,4% в США, до 4–5% в африканских странах. В России регистрируется до трех миллионов инфицированных (около 2% населения). По частоте вирусный гепатит С (ВГС) стоит на одном из первых мест среди всех инфекций, передающихся парентеральным путем. Хронический гепатит С (ХГС) является одной из причин формирования гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени. В последние годы в России регистрируют более 6,5 тысяч случаев первичного рака печени, причиной которого, является гепатит С. Поэтому ХГС является ведущей причиной трансплантации печени в России и в мире. Проблема усугубляется тем, что в течение длительного времени для большинства инфицированных типично длительное бессимптомное течение.

Ц ель работы: изучить влияние полиморфизма интерлейкина-28В на эффективность проводимой комбинированной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С.

ИЛ-28В относится к семейству интерферонов-λ (ИФН- λ), которые обладают сильным противовирусным действием в отношении вирусов энцефаломиокардита, везикулярного стоматита, простого герпеса-1, гриппа, ВИЧ, гепатита В и С. ИФН- λ продуцируется клетками нервной, иммунной системы, гепатоцитами и др. Но основными источниками ИФН- λ являются дендриты клетки.

Изменения в кластере генов ИФН- λ, локализованном в 19-й хромосоме, определяют особенности противовирусной защиты организма. Особое значение имеет полиморфизм в регионе, примыкающем к гену интерлейкина-28В. В 2009 году в 19-й хромосоме выявили однонуклеотидную последовательность, которая была обозначена как rs 12979860. В зависимости от нуклеотидов в этих локусах, выделены 2 аллеля: C (цитозин), T (тимин), которые являются соответственно мажорным и минорным.

При исследовании было выявлено, что у пациентов имеющих генотип СС, частота УВО была в 2 раза выше, чем в случае генотипа ТТ полиморфизма гена интерлейкина-28В. Генотип СС прогнозировал достижение УВО независимо от вирусной нагрузки, когда присутствие аллеля Т было сопряжено с неэффективностью лечения. Том же году в 19-й хромосоме рядом с геном интерлейкина-28В обнаружили дополнительную полинуклеотидную последовательность rs 8099917 с мажорным Т аллелем и минорным G аллелем. У пациентов с генотипом ТТ эффективность ПВТ была выше, чем при наличии генотипов G Т и GG . Таким образом, аллель G является фактором неблагоприятных результатов противовирусной терапии ВГ С. Наоборот, генотип ТТ полиморфизма rs 8099917 был соотнесен с резким падением вирусной нагрузки ко второй неделе терапии ХВГ с интерфероном- α, и рибавирином.

В таблице представленные генетические полиморфизмы, ассоциированные с устойчивостью к лечению хронического гепатита С (ХГ С) интерфероном- α, и рибавирином.

В исследовании IDEAL продемонстрировали ассоциацию полиморфизмов гена ИЛ-28В с результатами терапии пегилированным интерфероном- α и рибавирином. Установили взаимосвязь 7 полиморфизмов с частотой УВО и доказали стойкую и отчетливую зависимость только для полиморфизма rs 12979860 гена интерлейкина-28В независимо от этнической принадлежности. Таким образом, результаты противовирусной терапии вирусного гепатита С зависят от расовой принадлежности.

Американские врачи при обработке статистики пациентов заметили, что в среднем лечение дает самые плохие результаты в случае пациентов афроамериканцев, на пациентов европейского происхождения оно действует чуть лучше, а для выходцев из Восточной Азии оно является наиболее эффективным.

Рис . 1. Влияние генетической изменчивости в ИЛ-28В на лечение гепатита С, Nature. 2009

В итоге этого исследования врачи могут прогнозировать степень эффективности терапии и риск побочных эффектов еще до начала лечения и изменять алгоритм принятия решения о лечении путем изменения длительности, как стандартного курса терапии ПЕГ ИФН/РИБ, так и длительности тройной терапии ХГС. Оптимизация терапии позволит избежать многих дополнительных проблем при лечении пациентов большой вероятностью положительного ответа при назначении терапии (избежать дополнительных побочных эффектов и дополнительных затрат на тройную терапию, с включением ингибиторов протеазы – телапревира и боцепревира)

Вывод: таким образом, полиморфизм гена интерлейкина- 28В в сочетании с другими генетическими признаками может иметь большую прогностическую ценность в достижении УВО. Достижение устойчивого вирусологического ответа при проведении комбинированной терапии зависит от наличия сопутствующих заболеваний в анамнезе у пациентов. Не найдено достоверных различий между схемами ПВТ с использованием интерферонов короткого действия и пегилированными интерферонами.

Читайте также: