Игорь геннадьевич никитин пирогова гепатит с
Обновлено: 19.04.2024
Чтобы остановить эпидемию гепатита С, наряду с развитием профилактики и ранней диагностики необходимо также обеспечить доступ больных к эффективному лечению. Все это отражено в разработанной Минздравом Стратегии по борьбе с хроническим гепатитом С, основные параметры которой представил на Всероссийском конгрессе пациентов главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава Владимир Чуланов.
Стратегия разрабатывалась в связи с прямым поручением президента страны. Сроки ее принятия и источники финансирования пока не обозначены. Но ключевые моменты, которые бы могли повернуть вспять распространение гепатита С в нашей стране, в документе прописаны довольно подробно.
Одна из серьезных проблем - ограниченная доступность к эффективной лекарственной терапии. Хотя, в отличие от гепатита В, для гепатита С есть современные противовирусные препараты, позволяющие, если заболевание не запущено, полностью вылечивать больного.
Проблема в том, что в настоящее время ответственность за медицинскую помощь больным хроническим гепатитом несут региональные власти. Охват терапией остается на таком низком уровне, что надеяться на прекращение эпидемии этого опасного инфекционного заболевания не приходится. В 2020 году терапию получили только 20,3 тысячи больных, тогда как общая численность нуждающихся в терапии оценивается на уровне 700 тысяч. А общее количество инфицированных вирусом гепатита С составляет, по разным оценкам, от 2,2 до 5,8 млн человек, то есть до 40 случаев на 100 тысяч населения.
Согласно проекту Стратегии, как сообщил Владимир Чуланов, на первом этапе в 2023-2025 годах планируется кардинально увеличить охват лечением: терапию должны получить более 50% пациентов (343 тысячи человек), уже состоящих на диспансерном учете. Начать предполагается с наиболее тяжелых случаев, когда инфекция уже привела к фиброзу печени. На втором этапе, который продлится с 2025 по 2030 год, запланировано выявление и лечение всех пациентов, которые сейчас находятся вне диспансерного наблюдения.
При этом в пациентских организациях настаивают: медлить нельзя, гепатит С - это социально значимое заболевание, которое может коснуться любой семьи.
"К сожалению, несмотря на внимание президента к проблеме вирусного гепатита С и понимание проблемы в Минздраве, в Федеральном бюджете на 2022 год не предусмотрены средства на расширение мероприятий, направленных на борьбу с гепатитами. Более того, в рабочую группу, созданную в Минздраве для разработки стратегии по гепатитам, представители пациентского сообщества включены не были", - заявил сопредседатель Всероссийского союза пациентов, президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Александрович Жулёв.
"Если мы будем двигаться в лечении больных гепатитом С теми же темпами, что и до сих пор, чтобы помочь всем больным, о которых известно на сегодняшний день, потребуется 35 лет", - подсчитал глава межрегиональной общественной организации "Вместе против гепатита" Никита Коваленко. "Как показывают наши опросы, до четверти пациентов не могут получить лечение в рамках целевых региональных программ и по ОМС, так как живут не по месту прописки. Почти у половины - проблемы с доступом к диагностике. А четверть так и не доходит до специалиста и застревает в поликлинике, без шанса получить квалифицированную специализированную медицинскую помощь и терапию", - отметил Коваленко.
По мнению Чуланова, элиминация гепатита С - это задача не только федерального центра, но и каждого региона. Нужны расширенные региональные целевые программы, нужна работа по оптимизации маршрутизации пациентов, необходима организация бесплатной диагностики, которая важна и на начальном этапе - для подтверждения диагноза, и в дальнейшем - чтобы контролировать эффективность терапии. Гепатит С на начальном этапе протекает скрыто, с размытыми симптомами, поэтому ранняя диагностика - критически важное условие для успешного лечения, отметил главный специалист.
В некоторых регионах, например, Подмосковье, Челябинской области, многие базовые вещи (диагностика, учет больных и их маршрутизация) уже выполнены. Но охват терапией остается самым больным местом.
В Челябинской области, например, антивирусную терапию получат почти 700 жителей региона, сообщила главный внештатный специалист по инфекционным болезням Уральского федерального округа Ольга Сагалова. Здесь также успешно выполняется проект по микроэлиминации гепатита С среди подростков. С 2017 года охват лечением в регионе вырос в четыре раза, но вновь выявленных новых случаев все равно больше, чем вылеченных пациентов, поэтому говорить о сокращении заболеваемости рано, - отметила Ольга Сагалова.
Как и все долговременные тяжелые заболевания, гепатит С ложится тяжким бременем на систему здравоохранения и службу социальной поддержки - это и оплата больничных, и выплаты по инвалидности, и расходы на проведение дорогостоящего лечения, включая операции по трансплантации печени. Оценку затрат, необходимых для достижения элиминации гепатита С в России к 2030 году, представил советник директора НИФИ Минфина Николай Авксентьев. Расчеты показали, что при текущих ценах на лекарства оценочная стоимость терапии всех пациентов с хроническим гепатитом С в России до 2030 года составит около 60 млрд рублей в год. Эта сумма, подчеркнул эксперт, сопоставима с ежегодными финансовыми потерями от нелечения инфекции. Если же учесть опыт оптимизации стоимости препаратов (например, при заключении долгосрочных контрактов при закупке препаратов), - расходы можно снизить.
Игорь Никитин: Известно более десяти вирусов, которые поражают печень. Наиболее опасные и распространённые из них – вирусы гепатита В и С. Ориентировочное число пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в Российской Федерации – около 3,2 млн человек, а с хроническим гепатитом В 2,8–3,1 млн человек. Это несколько больше, чем в развитых странах, где заражены около 1% населения.
– И при этом гепатит очень поздно выявляется. Почему?
– В России используется одна из лучших программ скрининга в мире, но пациент всё равно должен оказаться в поле зрения врача. Проблема в том, что вирусные заболевания печени на первых стадиях протекают практически бессимптомно (единственным признаком служит немотивированная слабость, на которую мало кто обращает внимание). Поэтому люди годами живут, не подозревая о своём недуге. А это очень опасно не только для самого человека, но и для окружающих.
Изменить ситуацию должен государственный регистр больных гепатитами, который позволит не только собрать точные данные о числе пациентов, но и отследить судьбу каждого из них. Пока такие регистры есть только в отдельных регионах.
– Гепатит уже давно вышел из зоны групп риска. Подхватить вирус можно не только через грязный шприц и при незащищённом половом контакте, но и в салоне красоты, в кресле стоматолога, при нанесении татуировок и пирсинге. Поэтому вирусные гепатиты выявляются и у бомжей, и у медийных персон.
Вылечим своим
– Насколько надёжно защищает прививка от гепатита?
– С тех пор как прививка от гепатита В вошла в национальный календарь прививок, среди заболевших практически нет детей старше 17 лет. Вакцину от гепатита С создать не удалось. Вирус мутирует настолько быстро, что пока это не представляется возможным.
– А как обстоит дело с лечением?
– От гепатита В до сих нет лекарства, которое было бы способно избавить человека от вируса. Гепатит С сегодня полностью излечим. У 10–15% пациентов происходит спонтанное самоисцеление в течение 6 месяцев после заражения без какого-либо лечения, у остальных есть шанс избавиться от вируса при помощи современной терапии.
Однако сегодня это лечение доступно лишь 1% пациентов…
– Законодательно с 2014 года лечение хронических гепатитов должно осуществляться в рамках системы ОМС – то есть больные должны получать лекарства бесплатно.
– Но в России пока нет собственных лекарственных препаратов полного цикла, а регистрационная стоимость импортных начинается от 1 млн рублей. Понятно, что средств, необходимых для того, чтобы обеспечить этими препаратами всех нуждающихся пациентов, нет ни в федеральном, ни в местном бюджетах. Но ситуация меняется к лучшему. В мае 2017 года был выпущен отечественный препарат, который эффективен для пациентов с первым генотипом вируса гепатита С. В 2018 году планируется начать выпуск препаратов полного цикла для лечения гепатита С для остальных пациентов. Так что в течение 2–2,5 года большинство пациентов в России будут обеспечены современным лечением.
Четыре шага по защите от гепатита
Вакцинируйтесь. На сегодняшний день это основной метод профилактики гепатита В. В обязательном вакцинировании нуждаются: врачи и студенты-медики, работающие с кровью, родившиеся у больной гепатитом матери малыши, подростки, члены семьи, где есть больной гепатитом или вирусоноситель, больные, часто подвергающиеся хирургическому вмешательству, потребители инъекционных наркотиков, работницы сферы интимных услуг.
Помните о бытовых путях передачи инфекции. Никогда не пользуйтесь чужими зубными щётками, зубочистками, маникюрными наборами, бритвенными приборами, носовыми платками и полотенцами. Не носите чужие серёжки. Прокалывайте уши и делайте маникюр и педикюр только в солидных косметических салонах. Однако ни при объятиях, ни при поцелуях, ни при пользовании общей посудой гепатит не передаётся.
Не забывайте о презервативе при случайном половом контакте. Это защитит вас не только от гепатита В, но и от целого букета других болезней.
В Великобритании, Испании, Ирландии, Дании и Нидерландах зарегистрировали случаи острого гепатита неизвестного происхождения у детей. Причина вспышки заболевания пока неизвестна, сообщили представители Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC).
Когда обнаружили неизвестный штамм гепатита?
Впервые ВОЗ сообщила о вспышке острого гепатита 5 апреля 2022 года. Сотрудники организации сообщили о десяти случаях тяжелого воспаления печени у детей в возрасте до десяти лет в Шотландии. Все случаи тяжелого острого гепатита у детей в Шотландии были обнаружены у ранее здоровых детей, а самому младшему ребенку было всего 11 месяцев.
Как сообщает испанское издание La Razon, пациенты в возрасте двух-семи лет из разных районов Испании (Мадрид, Арагон и Кастилия-Ла-Манча) были доставлены в Университетскую больницу Ла-Паса, их состояние благоприятное. Одному из них потребовалась пересадка печени. При обследовании лабораторные тесты показали, что у детей не было вирусов гепатита A, B, C, E и D. Исследования также показывают, что заболевание не связано с вакцинацией от коронавируса или тяжелым течением заболевания, пишет El Mundо.
Какие симптомы проявлялись у детей?
Заболевание проявлялось тяжелым острым гепатитом с повышенным уровнем ферментов печени (аспартатаминотрансаминаза (АСТ) или аланинаминотрансаминаза (АЛТ) выше 500 МЕ/л). Некоторые случаи сопровождались желтухой, болью в животе, диареей и рвотой. В большинстве случаев у детей не было лихорадки.
Первоначальные гипотезы группы по инциденту в Соединенном Королевстве относительно этиологического происхождения случаев были сосредоточены вокруг инфекционного агента или возможного токсического воздействия. Никакой связи с вакциной против COVID-19 выявлено не было, а подробная информация, собранная с помощью анкеты, о случаях еды, питья и личных привычек, не выявила какого-либо общего воздействия.
Как отмечают в Европейском центре по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), токсикологические исследования продолжаются. Наиболее вероятной причиной может быт инфекционная этиология, учитывая эпидемиологическую картину и клинические особенности случаев.
Что такое гепатит?
Гепатит (греч. ἡπατῖτις, от ἥπαρ — печень) — это воспаление в печени, влияющее на такие функции, как очищение организма. Чаще всего заболевание возникает путем инфицирования. Смертность от гепатита сопоставима с туберкулезом, малярией и ВИЧ.
Наиболее заметный симптом — желтуха. Она возникает, когда билирубин, не переработанный печенью, попадает в кровь и придает коже характерный желтоватый оттенок. Иногда при заболевании может быть повышение температуры тела, головная боль, общее недомогание, ломота в теле и т. д.
Из-за увеличения печени может возникать боль в правом подреберье. Боли могут быть как тупые, длительные, ноющие, так и приступообразные, интенсивные, иногда могут отдавать в правое плечо и правую лопатку. Хроническая форма болезни может привести к циррозу и раку печени.
Существуют разные виды вирусных гепатитов: А, В, С, D, E, F, G. Все они приводят к развитию болезни печени, а также опасны возможностью перетекания заболевания в хроническую форму. Самым опасным и трудноизлечимым считается гепатит В, в то время как гепатит А протекает всегда как острая инфекция и не переходит в хроническую форму.
Выявлено около десятка вирусов, которые прицельно поражают печень. Более всего опасны вирусы гепатита С, В и D. Это данность, от которой не уйти? Или все-таки в наше время появляются средства спасения от ливерной напасти? На вопросы обозревателя "РГ" отвечает заведующий кафедрой госпитальной терапии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Пирогова профессор Игорь Никитин.
Игорь Геннадиевич, по данным ВОЗ, в прошлом году вирусные гепатиты унесли больше жизней, чем туберкулез и ВИЧ вместе взятые. Не кажется странным: тот же ВИЧ появился сравнительно недавно, и сразу стал страшен, как раковая опухоль. Может, поэтому против него ополчились всем миром и достигли значимых успехов. А гепатиты - древнее не придумаешь. Борются с ними постоянно, но с арены они уходить не собираются. Или я не права?
Игорь Никитин: Вирусные гепатиты известны с древних времен. Авиценна и Гиппократ в своих трудах описывали классические случаи вирусной желтухи, смерть пациентов от цирроза печени. Древние греки, памятуя о важности такого органа, как печень, полагали, что именно в ней находится человеческая душа. Была придумана легенда о своеобразном наказании Прометея богами Олимпа: прилетавший издалека орел выклевывал у него именно печень. А к утру она отрастала вновь.
Мой собственный клинический опыт не позволяет в этом усомниться. И если говорить серьезно, то ситуация с вирусными гепатитами действительно важна с точки зрения ее медико-социальной значимости. Это обусловлено широчайшим распространением данного заболевания и его серьезными последствиями. А именно развитием цирроза и рака печени.
Я готова согласиться с вами, что душа обитает в печени. Но без души жить можно, а вот без печени - исключено. Почему?
По данным ВОЗ, в прошлом году вирусные гепатиты унесли больше жизней, чем туберкулез и ВИЧ вместе взятые
Игорь Никитин: Прежде всего потому, что печень - это наш санитар, своеобразный фильтр, который в нормальном состоянии снабжает организм важнейшими веществами, а вредные вещества отбрасывает. А вот когда функция отбрасывания перестает действовать, наступает беда для всего организма. К счастью, этот процесс занимает долгое время, потому что печень обладает удивительным качеством - она способна восстанавливаться.
Это ее великое преимущество перед другими органами. Вот и в трансплантологии, когда собственная печень отказывает, от донора могут взять без какого-либо для него вреда фрагмент печени и пересадить нуждающемуся.
Игорь Никитин: У печени, повторюсь, есть еще одна замечательная особенность - от момента начала любого заболевания до его трагического финала проходит немало времени.
Трагический финал? Что имеете в виду?
Игорь Никитин: Развитие цирроза или рака печени.
Но человек, у которого начинаются нелады с печенью, не всегда это чувствует?
Игорь Никитин: Именно так. Хотя есть симптомы, которые должны насторожить. И прежде всего это немотивированная слабость, к которой человек относится легкомысленно, попросту не замечая ее. Вот он говорит: спать хочется, хорошо бы полежать, сил нет. Однако при этом ничего не делает. Помните, у Дж. Джерома в его "Трое в лодке, не считая собаки" один из героев говорит: "До настоящего времени все меня считали лентяем. Но мой доктор сказал, что у меня больная печень".
Да здравствует Джером! Когда уставшему человеку пора бежать к врачу?
Игорь Никитин: Как только появляется этот симптом, тогда и надо бежать. Это не означает, что у него обязательно обнаружат вирусный гепатит. Но лучше провести проверку собственного организма.
Почему можно уберечься от гриппа, а нельзя уберечься от гепатита?
Игорь Никитин: Несправедливо говорить о том, что от гепатитов уберечься нельзя. Как минимум от двух гепатитов B и D есть мощнейшее профилактическое орудие - вакцина. Она не случайно входит в национальный календарь прививок и делается практически с первым вздохом ребенка. Ее значимость особенно высока в наше время, когда идут активные миграционные процессы. Страна открыта, а мигранты в основном из тех территорий, где эти гепатиты весьма распространены.
Этой вакциной мы обеспечены? Перебоев с ней нет, как с некоторыми другими вакцинами и препаратами?
Игорь Никитин: Нет.
Игорь Никитин: На самом деле их значительно больше. Просто по-прежнему гепатиты выявляются плохо. В поликлинических учреждениях не всегда есть должная настороженность к их выявлению. А невыявленный опаснее выявленного, потому что если известно, что у человека гепатит, то он придерживается правил поведения, общения, пищевых предпочтений. А вот если болезнь не выявлена, то человек сам не лечится и, кроме того, он потенциальный источник инфекции.
Какие пути передачи инфекции?
Игорь Никитин: Они такие же, как при ВИЧ-инфекции: через кровь, через половые контакты, через грязные шприцы наркоманов. Опасность заразиться может подстерегать в салоне красоты, кабинете стоматолога, в тату-салонах.
Но если человек вовремя сделал прививку, то заражение ему не грозит?
Игорь Никитин: В отношении гепатитов В и D точно нет. А для борьбы с гепатитом С вакцины нигде в мире нет.
Значит, опаснее всех гепатит С?
Игорь Никитин: И да, и нет. Гепатит С опасен своим широким распространением и долгим отсутствием явных симптомов. Однако достигнутые в последние 5-7 лет результаты его лечения просто поражают. Ведь те, кто давно болен гепатитом С, наверняка помнят время, когда назначенная схема лечения была так тяжела для пациента, что, казалось, легче болеть, чем лечиться. Теперь иное время. Иные препараты, иные схемы, иные результаты.
Эти препараты есть? Они доступны? Врачи знают о них? Они их назначают правильно? Мне известны случаи, когда страдающие этим видом гепатита с трудом получают рецепт на данные препараты и немало времени тратят на то, чтобы их купить. Да и стоят они недешево. Разве они не должны входить в списки бесплатных препаратов?
Игорь Никитин: Препараты эти есть. Но говорить об их доступности пока преждевременно. К великому сожалению. Сегодня законодательно лечение хронических вирусных гепатитов должно осуществляться по системе ОМС. И в некоторых регионах действительно осуществляется. Правда, препараты и там доступны не всем, а только тем, у кого продвинутая стадия заболевания. И это проблема, которую решать надо немедленно.
В семье больной вирусным гепатитом С. Как он должен вести себя? Как должна вести себя его семья?
Игорь Никитин: Рекомендации нехитрые: отдельная зубная щетка, отдельный бритвенный станок, отдельные ножницы для маникюра. Нет необходимости в отдельной посуде. Даже можно есть из одной тарелки с человеком, который болен гепатитом С.
Интернет полон рекомендаций по лечению, предупреждению всех гепатитов. Бесконечные истории о том, как пациент вылечился от гепатита за две недели, за десять дней. Приводятся бабушкины рецепты лечения. И ссылки на то, что это древняя болезнь и лечить ее надо древними методами.
Игорь Никитин: Поверьте, если бы это все действительно было эффективно, это давно было бы взято на вооружение различными системами здравоохранения. Почему "различными", потому что медицинский шпионаж развит во всех странах.. В нем трудятся не самые глупые люди. Они отслеживают все новое и берут на вооружение. Но любителям лечиться по Интернету, следовать советам, появляющимся в сетях, я не рекомендую. И не потому что я какой-то ретроград, а потому что уже больше 30 лет занимаюсь защитой главного санитара нашего организма. Эти увлечения не менее вредны, чем контрафактные препараты, качество которых гарантировать невозможно. Откуда только они не поступают! Даже из тех стран, где о настоящей медицине и речи нет. И выход из этой ситуации единственный: в нашей стране должно быть производство таких препаратов по полному циклу.
Игорь Никитин: Лечение вирусных гепатитов должно осуществляться по системе ОМС. Фото: Олеся Курпяева / РГ
Специалисты выдвигают несколько гипотез о происхождении инфекции. Возможно, осложнение на печень вызывает новый особо агрессивный вариант "Омикрона", либо неизвестный ранее мутант коронавируса SARS-CoV-2. О ситуации рассказала заведующая лабораторией эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, профессор Людмила Лялина.
"По результатам лабораторной диагностики, ни один случай заболевания не был вызван вирусами гепатитов A, B, C, D, E. Данные за аутоиммунный гепатит также отсутствуют - это редкая патология среди детей. При этом все случаи заболевания не являлись завозными. По информации Агентства по охране здоровья Великобритании описанные случаи не связаны с вакцинацией против COVID-19, так как ни один пациент с указанным диагнозом не был привит против этой инфекции", - говорит профессор Лялина.
Специалисты продолжают искать причину произошедшего. В Шотландии провели расследование 13 случаев среди детей от одного года до 10 лет. В большинстве болеют дети 3-4 лет (8 случаев). Из них семь девочек. В ряде случаев дети, по-видимому, заражали друг друга.
По ее словам, специалисты, проводившие расследование случаев острого гепатита у детей в Шотландии, считают, что заболевание, скорее всего, имеет инфекционную природу.
"Основные гипотезы сосредоточены вокруг аденовируса - либо нового варианта с отчетливым клиническим синдромом, либо обычно циркулирующего варианта, который более серьезно влияет на детей младшего возраста. При проведении лабораторных исследований в образцах материала у четырех детей был обнаружен аденовирус. При этом в публикации отмечается, что в США, штат Алабама в образцах девяти детей в возрасте от одного года до шести лет получены аналогичные результаты", - рассказала профессор.
Рассматриваются и другие версии: инфекционным агентом, по мнению специалистов, может выступать штамм "Омикрон" с тяжелым течением заболевания или ранее неизвестный вариант коронавируса SARS-CoV-2. "Аргументом в пользу данной гипотезы является наличие волны заражений COVID-19 с периодом подъема заболеваемости в Шотландии с 1 по 21 марта до уровня 443-536 случаев на 100 тыс. населения, что практически совпадает с периодом регистрации острых гепатитов с 4 марта по 7 апреля. Согласно данным органов здравоохранения Шотландии доминирующим циркулирующим штаммом SARS-CoV-2 в этот период являлся "Омикрон", - отметила профессор Лялина.
Расследование продолжается. Пока же врачам общей практики и педиатрам сообщили, что особенностью этих случаев является повышенный уровень трансаминаз (более 500 МЕ/л), а также рекомендовали обследовать пациентов на респираторные вирусы, кишечные вирусные и бактериальные инфекции. Это необходимо, чтобы все-таки найти причину такой острой формы гепатита.
Читайте также: