Ихла при гепатите с
Обновлено: 24.04.2024
Гепатит С (Вирусный Гепатит С) - воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом HCV (Hepatitis C Virus). Болезнь может протекать как в острой, так и хронической форме. Хронический вирусный гепатит С, в течение многих лет, протекает без симптомов, что делает болезнь особенно опасной. Вирус HCV использует для репликации здоровые клетки печени, в результате чего клетки разрушаются и замещаются фиброзной тканью. В отсутствии лечения гепатита С, вероятность развития самых неблагоприятных последствий, таких как цирроз и рак печени, резко возрастает. Именно поэтому так важно своевременно выявить заболевание и начать терапию. Современные противовирусные препараты позволяют излечить гепатит С полностью.
Заболевание чаще всего протекает бессимптомно, однако возможны некоторые неспецифические проявления:
- усталость, повышенная утомляемость;
- тошнота, потеря аппетита.
- тяжесть в правом подреберье;
- боли в суставах;
- нарушения сна;
- кожный зуд.
Распространенность вирусного гепатита С
В развитых странах заболеваемость вирусным гепатитом С составляет около 2 % населения. В России число заболевших – около 5 млн., во всем мире – около 500 млн. человек. С каждым годом эти цифры растут, что связано с распространением наркомании и внутривенным введением наркотиков.
Как заражаются вирусом гепатита С?
Вирус передается через кровь. Заразиться вирусом можно при нанесении татуировок, пирсинге, посещении маникюрного кабинета, медицинских манипуляциях с кровью, в том числе при переливании крови, введении препаратов крови, операциях, на приеме у стоматолога. Также заражение возможно при общем использовании зубных щеток, бритвенных приборов, маникюрных принадлежностей. Подробнее…
Заражение половым путем происходит редко, так же как и передача вируса от матери во время беременности. Кормление грудью не запрещено при гепатите С, но следует соблюдать осторожность при появлении крови на сосках.
При бытовых контактах заразиться вирусом гепатита С невозможно. Вирус не передается воздушно-капельным путем, при рукопожатии, объятиях и использовании общей посуды. Больные вирусным гепатитом С не нуждаются в изоляции, не представляют опасности для окружающих. В России они, однако, освобождаются от призыва в армию.
Обследования на вирус гепатита C
Для определения в крови вируса гепатита С необходимо сдать анализ на антитела Anti-HCV, который показывает был ли когда-либо контакт с вирусом. Стоимость анализа 550 руб.
- Anti-HCV — отрицательный — контакта не было
- Anti-HCV — положительный — контакт был
Наличие антител не означает наличие в крови вируса, и при положительном результате Anti-HCV, делается ПЦР анализ HCV-РНК, по результатам которого мы определяем присутствует ли в крови вирус гепатита С. Стоимость анализа 750 руб.
Запишитесь на бесплатную консультацию для назначения обследования. АНОНИМНО.
Антитела к вирусу гепатита С в сыворотке в норме отсутствуют
Суммарные антитела к вирусу гепатита С представляют собой антитела классов IgM и IgG, направленные к комплексу структурных и неструктурных белков вируса гепатита С.
Это исследование является скрининговым для выявления пациентов с ВСГ. Суммарные антитела к вирусу гепатита С можно выявить в первые 2 недели заболевания, и их присутствие свидетельствует о возможной инфицированности вирусом или перенесенной инфекции.
Однозначный ответ на основании результатов данного теста получить невозможно, так как тест определяет суммарные антитела IgM и IgG. Если это ранний период острого вирусного гепатита С, то об этом свидетельствуют антитела IgM, а если это период реконвалесценции или состояние после перенесенного ВГС, то на это указывают антитела IgG.
Оценка результатов исследования
Результат исследования выражается качественно – положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие суммарных антител (JgM и JgG) к ВГС в сыворотке крови. Положительный результат – выявление суммарных антител (JgM и JgG) к ВГС свидетельствует о начальной стадии острого вирусного гепатита С, остром периоде инфекции, ранней стадии реконвалесценции, перенесенном вирусном гепатите С или хроническом вирусном гепатите С.
Однако обнаружение суммарных антител к ВГС недостаточно для постановки диагноза ВГС и требует подтверждения для исключения ложноположительного результата исследования. Поэтому при получении положительного результата скринингового исследования на суммарные антитела к ВГС в лаборатории проводится подтверждающий тест. Окончательный результат определения суммарных антител к ВГС выдается совместно с результатом подтверждающего теста.
Антитела к вирусу гепатита С JgM
Антитела к вирусу гепатита С JgM в сыворотке в норме отсутствуют. Наличие антител класса JgM к ВГС в крови пациента позволяет верифицировать активную инфекцию. Антитела класса JgM могут выявляться не только при остром ВГС, но и при хроническом гепатите С.
Антитела класса JgM к ВГС появляются в крови пациента спустя 2 недели после развития клинической картины острого вирусного гепатита С или обострения хронического гепатита и обычно исчезают спустя 4-6 месяцев. Снижение их уровня может свидетельствовать об эффективности лекарственной терапии.
Оценка результатов исследования
Результат исследования выражается качественно – положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие антител JgM к ВГС в сыворотке крови. Положительный результат – выявление антител JgM к ВГС свидетельствует о начальной стадии острого вирусного гепатита С, остром периоде инфекции, ранней стадии реконвалесценции или активном хроническом вирусном гепатите С.
Обнаружение вируса гепатита С методом ПЦР (качественно)
Вирус гепатита С в крови в норме отсутствует.
В отличие от серологических методов диагностики ВГС, где обнаруживают антитела к ВГС, ПЦР позволяет выявить наличие непосредственно РНК ВГС в крови как качественно, так и количественно. Определяемым фрагментом в обоих служит консервативный участок генома гепатита С.
Обнаружение только антител к ВГС подтверждает лишь факт инфицирования пациента, но не позволяет судить об активности инфекционного процесса (о репликации вируса), о прогнозе заболевания. Кроме того, антитела к вирусу ГС обнаруживают как в крови больных острым и хроническим гепатитом,так и у тех пациентов, кто болел и выздоровел, а нередко антитела в крови появляются только спустя несколько месяцев после появления клинической картины заболевания, что затрудняет диагностику. Обнаружение вируса в крови методом ПЦР – более информативный метод диагностики.
Качественное выявление ВГС методом ПЦР в крови свидетельствует о виремии, позволяет судить о размножении вируса в организме и является одним из критериев эффективности противовирусной терапии.
Аналитическая чувствительность метода ПЦР составляет не менее 50-100 вирусных частиц в 5 мкл, прошедшей выделение ДНК-пробы, специфичность – 98%. Обнаружение РНК вируса гепатита С с помощью ПЦР на ранних этапах развития вирусной инфекции (возможно уже через 1-2 недели после заражения) на фоне полного отсутствия каких-либо серологических маркеров может служить самым ранним свидетельством инфицирования.
Однако изолированное выявление РНК вируса гепатита С на фоне полного отсутствия каких-либо других серологических маркеров не может полностью исключить ложноположительный результат ПЦР. В таких случаях требуется всесторонняя оценка клинических, биохимических и морфологических исследований и повторное неоднократное подтверждение наличия инфекции ПЦР.
Согласно рекомендациям ВОЗ для подтверждения диагноза вирусного гепатита С необходимо троекратное выявление РНК вируса гепатита С в крови пациента.
Обнаружение РНК вируса гепатита С методом ПЦР используется в целях:
Обнаружение вируса гепатита С методом ПЦР (количественно)
Количественный метод определения содержания РНК вируса гепатита С в крови дает важную информацию об интенсивности развития заболевания, об эффективности лечения и о развитии резистентности к антивирусным препаратам. Аналитическая чувствительность метода составляет от 5.102 копий/мл вирусных частиц в сыворотке крови, специфичность – 98%.
Уровень виремии оценивают следующим образом: при содержании РНК ВГС от 10^2 до 10^4 копий/мл – низкий; от 10^5 до 10^7 копий/мл – средний и выше 10^8 копий /мл – высокий.
Количественное определение содержания РНК ВГС в сыворотке крови методом ПЦР имеет важное значение для прогноза эффективности лечения интерфероном-альфа. Показано, что наиболее благоприятный прогноз заболевания и наибольшую вероятность положительного ответа на противовирусную терапию имеют лица с низким уровнем виремии. При эффективном лечении уровень виремии снижается.
Генотипирование вируса гепатита С - определение генотипа
Метод ПЦР позволяет не только выявить РНК ВГС в крови, но и установить его генотип. Наиболее важное значение для клинической практики имеют 5 субтипов ВГС – 1а, 1b, 2а, 2b и 3а. В нашей стране наиболее часто встречается субтип 1b, далее идут 3а, 1а, 2а.
Определение генотипа (субтипа) вируса имеет важное значение для прогноза течения ВГС и подбора пациентов с хроническим ВГС к проведению лечения интерфероном-альфа и рибавирином.
При инфицировании пациента субтипом 1b хронический ВГС развивается примерно в 90% случаев, при наличии субтипов 2а и 3а – в 33-50%. У пациентов с субтипом 1b заболевание протекает в более тяжелой форме и часто заканчивается развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. При инфицировании субтипом 3а у больных более выражен стеатоз, поражение желчевыводящих путей, активность АЛТ и менее выражены фиброзные изменения в печени, чем у пациентов с субтипом 1b.
Показаниями к лечению хронического ВГС интерфероном–альфа являются:
При лечении интерфероном-альфа больных вирусным гепатитом С с субтипом 1b эффективность терапии отмечается в среднем в 18% случаев, у инфицированных другими субтипами – в 55%. Использование комбинированной схемы лечения (интерферон-альфа + рибавирин) повышает эффективность терапии. Стойкий ответ наблюдается у 28% больных с субтипом 1b и у 66% - с другими субтипами ВГС.
Диагностическим тестом при гепатите С служит определение антител к вирусу методом ИФА (анти-HCV). Если антитела к HCV обнаружены, необходимо определять РНК HCV чувствительным методом молекулярной диагностики.
В случае положительного результата на антитела и отрицательного результата определения РНК-HCV необходимо выполнять повторные исследования для подтверждения выздоровления.
Цель лечения вирусного гепатита С
Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.
Контрольный показатель эффективности лечения
Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV) через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.
Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.
У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.
Обследование перед началом терапии (подробнее. )
Исключение других причин поражения печени
Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.
Оценка степени поражения печени.
Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:
эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),
фибромакс и фибротест (по показателям крови)
Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.
Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).
Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.
Определение характеристик вируса.
Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.
Определение генетических характеристик пациента.
Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.
Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.
Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.
Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.
Показания к лечению: кого следует лечить?
Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.
Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.
Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.
Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.
К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.
Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).
Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.
Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.
СОФОСБУВИР – следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.
Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.
Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.
ЛЕДИПАСВИР – доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.
Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.
СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.
ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.
ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).
Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.
Варианты лечения различных групп пациентов.
Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.
Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.
Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.
Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.
Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:
Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.
Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.
Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.
Контроль лечения
В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).
Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.
РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.
Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.
Контроль безопасности лечения
Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.
Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.
Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.
Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).
Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом
При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени - стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.
Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.
Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.
Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.
В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.
Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
Вирусный гепатит С является одной из важнейших проблем мирового здравоохранения. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, часто протекает латентно, характеризуется минимальными клиническими проявлениями, а также высокой частотой хронизации. Гепатит С нередко диагностируется случайно, и во многих случаях пациенты остаются недообследованными. Доступные в настоящее время современные методы серологической (определение спектра антител к вирусу гепатита С) и молекулярной диагностики (качественный и количественный анализ выявления РНК вируса гепатита С, генотипирование) гепатита С позволяют выявить инфекцию на ранних сроках, определить необходимость назначения противовирусной терапии, оценить ее эффективность и вероятность достижения устойчивого ответа на лечение. Рассматривается проблема диагностики скрытого гепатита С.
Вирусный гепатит С (ГС) является одной из важнейших проблем мирового здравоохранения. Инфекция, вызванная вирусом ГС, часто протекает латентно, характеризуется минимальными клиническими проявлениями, а также высокой частотой хронизации. Предполагается, что в мире вирусом гепатита С (ВГС) инфицировано около 170 млн человек, при этом у них значительно повышен риск формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Общие симптомы ГС: усталость, боль в мышцах, потеря аппетита или тошнота – являются неспецифическими и во многих случаях выражены слабо или совсем не проявляются. ГС нередко диагностируется случайно, и во многих случаях пациенты остаются недообследованными. Подсчитано, что только 30–50% лиц, инфицированных ВГС, осознают свою болезнь, получают противовирусную терапию (ПВТ) и могут избежать дальнейшей передачи вируса [1]. ГС у пациентов, не получающих терапии, переходит в хроническое состояние в 80% случаях, что приводит к развитию цирроза печени у 20–40% лиц с высоким риском печеночной декомпенсации, гепатоцеллюлярной карциномы и смерти [2].
В свете этих фактов диагностика ГС должна быть выполнена тщательно у всех пациентов с высоким уровнем активности печеночных ферментов, с хроническими заболеваниями печени неясной этиологии и наличием отягощенного эпидемиологического анамнеза (введение внутривенно или назально психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов, хирургические вмешательства (до 1990 г.), частые инъекции, выполнение татуировок или пирсинга, передача инфекции половым путем). Для диагностики ГС доступны как серологические, так и молекулярно-генетические методы исследования [3].
Серологические маркеры инфицирования ВГС
Врач при первичной лабораторной диагностике ГС начинает свое обследование с определения в сыворотке крови пациента основного маркера инфицирования ВГС – антиВГС. Их обнаружение может свидетельствовать о встрече организма с ВГС в прошлом или о наличии текущей инфекции (вместе с положительным результатом выявления рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С [РНК ВГС]) [4].
В современной клинической практике антитела против множественных эпитопов ВГС обнаруживаются с помощью коммерчески доступных иммуноферментных (ИФА) тест-систем 2-го и 3-го поколения. В этих наборах реагентов ВГС-специфические антитела из сыворотки захватываются рекомбинантными белками ВГС, а затем определяются вторичными антителами против иммуноглобулинов классов G и M (IgG или IgM), меченные ферментами, которые катализируют развитие цветной реакции.
Первый ИФА для обнаружения ВГС-специфических антител был основан на эпитопах ВГС, полученных из NS4 региона (С-100), имел низкую специфичность и чувствительность (70-80%) [3]. C-100-антитела появляются через 16 недель после инфицирования ВГС. Регионы генома ВГС представлены на рисунке 1.
ИФА тест-системы 2-го поколения дополнительно обнаруживают антитела против эпитопов, полученных из core (C-22), NS3 (C-33) и NS4 (С-100) регионов, имеют более высокую чувствительность (примерно 95%) и низкий риск получения ложноположительных результатов. С помощью этих наборов реагентов ВГС-специфические антитела могут быть обнаружены уже через 10 недель после инфицирования ВГС [5].
Специфичность серологической диагностики ГС трудно определить, поскольку отсутствует золотой стандарт. Ложноположительные результаты определения антиВГС наиболее часто встречаются у пациентов с наличием ревматоидного фактора в крови, среди беременных, у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и др. Ложноположительные результаты определения антиВГС в популяциях с низкой распространенностью ГС, в частности среди доноров крови и органов, требуют проведения подтверждающих тестов. Несмотря на то что иммуноблоттинг для подтверждения положительных результатов выявления антиВГС методом ИФА доступен, эти тесты потеряли свое клиническое значение, т. к. разработаны высокочувствительные методы определения РНК ВГС.
Ложноотрицательные результаты выявления антиВГС могут наблюдаться у пациентов, находящихся на гемодиализе или у лиц с тяжелой иммуносупрессией, например у ВИЧ-инфицированных или больных с гематологическими злокачественными новообразованиями.
ИФА тест-системы 3-го поколения, доступные с 1993 г., дополнены рекомбинантными NS5-белками. Специфичность современных наборов реагентов при определении антиВГС составляет 99,95% (вне зависимости от наличия в материале γ-глобулинов, ревматоидного фактора, С-реактивного белка и т. д.), чувствительность – 98,9%, и они способны обнаруживать антиВГС через 4–6 недель после инфицирования.
Считается, что при остром ГС один только серологический скрининг является недостаточным, т. к. антиВГС могут появляться позднее от момента инфицирования вирусом. Напротив, РНК ВГС может обнаруживаться в течение нескольких дней после заражения, что делает данный анализ обязательным в диагностике острого ГС. Кроме того, количественное определение РНК ВГС играет важную роль в выборе тактики, длительности и эффективности ПВТ [7].
Молекулярные маркеры инфицирования ВГС
В настоящее время доступны как качественные, так и количественные методы определения РНК ВГС.
Для скрининга донорской крови и для подтверждения активной формы инфекции у лиц с антиВГС должен проводиться качественный анализ на РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).
Количественный анализ определения РНК ВГС предлагает возможность точного измерения вирусной нагрузки и играет важную роль в проведении мониторинга ПВТ [9–12]. Качественные и количественные методы обнаружения РНК ВГС в настоящее время широко заменены методом ПЦР в реальном времени, который может обнаруживать РНК ВГС в очень широком диапазоне – от 10 до 10 млн МЕ/мл (рис. 2, табл. 1.).
Поскольку интерферонотерапия является дорогостоящей и связана с частыми неблагоприятными побочными эффектами, важна ранняя оценка прогноза ПВТ, что позволит своевременно отменить неэффективную терапию, избежать ее нежелательных явлений и снизить стоимость лечения.
Отрицательный результат выявления РНК ВГС в чувствительном тесте через 24 недели после окончания терапии является целью противовирусного лечения и указывает на достижение УВО [8].
В последнее время количественный анализ РНК ВГС стал широко применяться для выбора персонализированной продолжительности ПВТ при использовании новых противовирусных препаратов прямого действия для лечения хронического ГС [16, 17].
После базовой диагностики ГС у каждого пациента, для которого рассматривается проведение ПВТ, должен быть определен генотип ВГС, т. к. рекомендуемые в настоящее время схемы и длительность лечения, а также конкретный выбор доз препаратов (в частности, рибавирина) различаются в зависимости от генотипа вируса.
Показано, что независимо от типа терапии (пегилированные, или короткие, интерфероны в сочетани с рибавирином) пациенты лучше отвечают на лечение, если они инфицированы ВГС генотипа 2. Лица, инфицированные генотипами 1, 3, 4 ВГС, хуже отвечают на проводимую ПВТ [18]. В связи с этим для пациентов с хроническим ГС установлена различная длительность ПВТ (при генотипах 2 и 3 – 24 недели, генотипах 1 и 4 – 48 недель) [19].
Золотым стандартом определения генотипа ВГС является анализ нуклеотидной последовательности участка NS5B вирусного генома (рис. 1). В рутинной диагностике ГС применять данный подход весьма затруднительно, поскольку многие коммерческие тест-системы основаны на высокотехнологичной ПЦР с генотип-специфичными праймерами, а также на методе обратной гибридизации. В основе работы таких наборов лежит использование в качестве матрицы 5’-нетранслируемой области генома ВГС. Однако указанные тест-системы не могут точно дифференцировать новые, редко встречающиеся генотипы ВГС – 7, 8 и 9, а также во многих случаях – субтипы 1a и 1b [8]. Последнее особенно важно, поскольку показано, что субтипы 1а и 1b по-разному отвечают на новые антивирусные препараты прямого действия [8].
В настоящее время вопрос об использовании наиболее адекватного метода генотипирования ВГС в рутинной клинической практике по-прежнему остается открытым.
Морфологические методы, такие как иммуногистохимия, in situ гибридизация или ПЦР образцов ткани печени, не играют значительной роли в диагностике ГС из-за их малой доступности, технической сложности, связанной с проведением (биопсия печени), и нередко низкой чувствительности, специфичности и эффективности (в связи с ограниченным объемом получаемого материала) в сравнении с серологическими и молекулярно-генетическими подходами.
Итоги описания современных методов диагностики ГС отражены в таблице интерпретации результатов исследования, суммированы в виде алгоритма и могут служить памяткой для врача любой специальности (рис. 3, табл. 2).
В настоящее время врач может столкнуть с проблемой, когда, обследуя пациента с хронической патологией печени (при исключении аутоиммунных процессов и лекарственного поражения) на фоне длительно сохраняющейся минимальной активности печеночного воспаления, в сыворотке крови не находит маркеров инфицирования вирусами гепатитов. В таких случаях считают, что инфекция протекает скрыто (латентная инфекция).
Скрытый гепатит С
Первое определение скрытого (латентного) ГС включало обнаружение РНК ВГС в сыворотке крови в отсутствие серологических маркеров инфицирования ВГС. В дальнейшем при интенсивном изучении данной формы инфекции представление о скрытом ГС изменилось.
В 2004 г. I. Castillo и соавт. была описана скрытая форма ВГС-инфекции, когда у лиц с гепатитом неустановленной этиологии в ткани печени и мононуклеарах периферической крови при помощи ОТ-ПЦР с последующим подтверждением гибридизацией in situ была обнаружена РНК ВГС. При этом в сыворотках крови пациентов отсутствовали как антиВГС (подтверждено двумя независимыми исследованиями ИФА), так и РНК ВГС [19].
С момента начала изучения показатели частоты распространения срытого ГС в группах риска не были определены. Опубликованные данные о выявлении латентной инфекции свидетельствуют об относительно высокой частоте ее выявления. Так, среди 76 пациентов с гепатитом неясной этиологии у 35 установлен острый ГС, т. е. выявлена РНК ВГС на фоне отсутствия антиВГС [20].
В работе P. Jain было показано присутствие среди 27 обследованных пациентов программного гемодиализа скрытого ГС в 90% случаев [21].
Среди 58 ВИЧ-инфицированных пациентов с доказанным половым путем передачи ВИЧ скрытый ГС определен у 6 (10,3%) пациентов.
Данные исследования продемонстрировали, что результаты выявления только серологических маркеров инфицирования ВГС не дают полного представления об истинном распространении этого вируса [22].
T. Pham и соавт. получили доказательства гипотезы о том, что скрытый ГС является следствием разрешения симптоматического ГС, что указывает на необходимость исследования клеток иммунной системы для эффективной диагностики ВГС-инфекции [23].
Для диагностики латентной ВГС-инфекции необходимо применение высокочувствительных методов ПЦР и специальных методик обработки материала, в первую очередь ультрацентрифугирования сыворотки для концентрации вирусных частиц. В настоящее время золотым стандартом диагностики скрытой ВГС-инфекции является определение РНК ВГС в ткани печени пациентов. Учитывая высокую травматичность процедуры биопсии печени, активно проводится поиск других надежных методов диагностики.
В 70% случаев скрытого ГС РНК ВГС обнаруживают в мононуклеарах периферической крови. V. Carreno и соавт. было показано, что при исследовании РНК ВГС в мононуклеарах периферической крови пациентов с подтвержденной скрытой ВГС-инфекцией (наличие РНК ВГС в ткани печени и ее отсутствие в сыворотке крови) результат был положительным в 57% (12/21) случаев [24].
Латентная инфекция без серологических маркеров ВГС встречается при хроническом гепатите неуточненной этиологии (криптогенном гепатите), у больных, получающих программный гемодиализ, и у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Важность выявления скрытого ГС определяется возможностью передачи вируса при гемотрансфузиях от доноров с недиагностированной ВГС-инфекцией.
Выделяют две формы латентной HCV-инфекции:
• 1-й тип – выявление РНК ВГС в ткани печени у больных хроническим заболеванием печени неуточненной этиологии в отсутствие антиВГС и РНК ВГС в сыворотке;
• 2-й тип – определение РНК ВГС в ткани печени у больных со спонтанным разрешением острой инфекции или с элиминацией РНК ВГС из сыворотки крови в результате ПВТ при сохраняющихся в сыворотке крови антиВГС.
Исследования с использованием гибридизации in situ показали, что в сравнении со случаями гистологически подтвержденного ХГС в ткани печени пациентов со скрытой ВГС-инфекцией количество инфицированных гепатоцитов значительно ниже. Кроме этого, у таких пациентов показатели аланиновой аминотрансферазы, гамма-глобулинов и альфа-фетопротеина значительно ближе к норме. Тем не менее при скрытой ВГС-инфекции в ткани печени пациентов наблюдались выраженные признаки стеатоза [24].
Было показано, что в сравнении с пациентами с ХГС или гепатитом неуточненной этиологии у лиц со скрытой ВГС-инфекцией наблюдается усиленная пролиферация CD 8+ Т-лимфоцитов и выработка гамма-интерферона в ответ на антигенную стимуляцию белками NS3 и NS4 ВГС.
Таким образом, можно предположить, что формирование скрытой ВГС-инфекции у таких пациентов связано с перестройкой функционирования иммунной системы, проявившейся в контроле над ГС.
Второй немаловажный вопрос в данной проблеме для клинициста: нужно ли и как лечить таких пациентов?
Группой исследователей под руководством М. Pardo в 2006 г. был проведен 6-месячный курс лечения (пегилированный интерферон в сочетании с рибавирином) 10 пациентов со скрытой ВГС-инфекцией с последующим наблюдением в течение 24 недель. Несмотря на то что у 8 пациентов к окончанию ПВТ в мононуклеарах периферической крови не обнаруживалась РНК ВГС, достигнутый результат (УВО) сохранился лишь у 3 больных [25].
Скрытая ВГС-инфекция в настоящее время является хорошо описанным явлением, особенно имеющим значение для службы переливания крови и трансплантологии. Кроме того, дальнейшее ее изучение позволит лучше понять механизмы хронизации ВГС инфекции, а также разработать новые рекомендации в отношении терапии пациентов с ХГС.
Гепатит С – наиболее тяжелая форма заболевания, поражающего клетки печени и некоторые клетки крови. При длительном течении такая патология может стать причиной цирроза и рака печени. При подозрении на вирус гепатита С пациенту назначают анализ крови. Если диагноз подтверждается, в крови одновременно обнаруживают антитела классов IgG и IgM.
Показания к проведению анализа на HCV
Анализ крови на наличие вируса гепатита С назначают при:
- подготовке пациента к операции;
- подготовке к беременности;
- непосредственно беременности;
- повышении концентрации маркеров повреждения клеток печени (АЛТ и АСТ, билирубин) по результатам биохимического анализа;
- симптомах вирусного гепатита (желтизна кожи и слизистых оболочек, кожный зуд, тошнота и рвота);
- контакте с кровью, которая, возможно, была инфицирована вирусом гепатита С;
- подготовке к донорству или переливанию крови.
Если у пациента был незащищенный половой акт с непроверенным партнером, ему также рекомендуется сдать анализ на выявление гепатита С.
Рекомендации по подготовке к анализу
Пациентам, которым назначен анализ крови на выявление антител к вирусу гепатита С, нужно подготовиться к этой процедуре. Сдавать кровь на исследование нужно натощак, после сна.
Основные правила подготовки:
- прекращение приема пищи за 8–12 часов до забора крови;
- отказ от жареной, острой, жирной пищи и алкоголя за 2 дня до анализа;
- исключение физических нагрузок и эмоциональных потрясений за сутки до забора крови.
Между проведенными диагностическими манипуляциями (рентген, УЗИ, физиотерапия и т.д.) и анализом крови на гепатит С должно пройти не менее недели.
Анализы на гепатит С и их расшифровка
Диагностику вируса гепатита С проводят методом иммуноферментного анализа и ПЦР. Это основные способы выявить заболевание.
Иммуноферментный анализ крови (ИФА) позволяет определить антитела к вирусу герпеса типа С, их комбинации и количество. Такой метод характеризуется высокой специфичностью и скоростью получения результатов. Риск получения ложноположительного результата крайне низкий.
По результатам иммуноферментного анализа выявляют такие антитела:
- Anti HCV IgG. Их выявляют в крови больных, которые заразились не ранее, чем 11–12 недель назад. Такие антитела являются иммуноглобулинами. Они также присутствуют в крови в период выздоровления, после перенесенного острого гепатита С, во время ремиссии при хроническом течении гепатита С.
- Anti HCV IgM. Иммуноглобулины данной группы вырабатываются в период активности вируса: при обострениях хронического гепатита С, при остром течении заболевания. Они появляются в крови через 5–6 недель после заражения.
Положительный тест ИФА указывает не на наличие вируса в организме в данной момент, а на наличие антител к нему. Их присутствие может означать, что организм справился с вирусом самостоятельно.
Еще один метод выявления гепатита С – метод ПЦР (полимеразная цепная реакция). Этот анализ рекомендуют выполнять после выявления антител к вирусу. С его помощью выявляют РНК патогенного микроорганизма в крови человека, а также определяют степень нагрузки и генотип заболевания.
Количественный анализ ПЦР позволяет оценить концентрацию вируса. Он незаменим для разработки схемы лечения гепатита С. В таком случае результаты оформляются в цифровом значении и указывают на то, что концентрация вируса:
- не достигла нижнего порога;
- присутствует в незначительном количестве (это свидетельствует о начале заболевания);
- высокая;
- находится в пределах выше линейной границы.
Кроме качественного и количественного анализа ПЦР, выполняют генотипирование гепатита С. Такая манипуляция позволяет узнать, какой будет реакция вируса на лечение конкретным препаратом и, отталкиваясь от этого, подобрать оптимальную схему лечения.
Дополнительные исследования
Помимо перечисленных методов исследования, для определения гепатита С могут проводить биохимический анализ крови. Это информативный метод диагностики, по результатам выполнения которого можно оценить степень поражения печени, а также определить общее состояние пациента.
Биохимический анализ крови дает представление о таких важных показателях, как:
- Билирубин. В норме количество этого вещества не должно превышать 19,8 мкмоль/л. Если концентрация билирубина повышается, то это свидетельствует о наличии патологий печени. Если у пациента есть гепатит С, протекающий в легкой форме, то показатели билирубина находятся в пределах 30-86 мкмоль/л. При показателях от 87 до 160 мкмоль/л подозревают среднюю степень повреждения печени. О тяжелой форме патологии свидетельствуют показатели в пределах более 160 мкмоль/л.
- Ферменты АЛТ и АСТ. При гепатите типа С уровень этих показателей резко увеличивается. В норме у мужчин АЛТ не превышает 18 Ед/л, у женщин – 15 Ед/л. Что касается показателей АСТ, то у мужчин они не должны превышать 22 Ед/л, у женщин – 17 Ед/л.
- Белок. У пациентов с подозрением на наличие гепатита С концентрация белка часто снижается. Это указывает либо на гепатит, либо на цирроз.
Дополнительно пациенту, которого обследуют на предмет наличия вируса гепатита С, могут назначить процедуру вычисления коэффициента де Ритиса. Его суть заключается в вычислении соотношения показателей АЛТ и АСТ.
Причины получения ошибочных результатов анализов на гепатит С
Существует риск получения ложноположительных результатов анализа на вирус гепатита С. На это влияют такие факторы, как:
- Аутоиммунные заболевания. При таких патологиях иммунная система может определять собственные ткани организма как чужеродные и направлять антитела для их уничтожения. В таких случаях возможен ложноположительный результат анализа на гепатит С.
- Наличие злокачественных новообразований.
- Период беременности. В организме женщины, которая ждет ребенка, происходят изменения и появляются радионуклиды. Это влияет на результаты анализа.
Также есть риск получения ложноотрицательного результата. Он возможен при слишком раннем проведении анализа, если с момента заражения еще не прошло 6 недель и в организме не успели сформироваться антитела.
Читайте также: