Иммунитет вирусов к антибиотикам
Обновлено: 18.04.2024
Обзор
Антибиотикорезистентные бактерии одолевают один препарат за другим и неконтролируемо распространяются
Авторы
Редакторы
Генеральный партнер конкурса — ежегодная биотехнологическая конференция BiotechClub, организованная международной инновационной биотехнологической компанией BIOCAD.
Спонсор конкурса — компания SkyGen: передовой дистрибьютор продукции для life science на российском рынке.
Вступление
По данным комиссии, собранной британским министерством здравоохранения в 2014–2016 гг., ежегодно около 700 000 человек по всему миру умирает от бактериальных инфекций, которые вызваны невосприимчивыми к действию антибиотиков патогенами. К 2050-му эта цифра может вырасти до 10 миллионов человек в год [2]. А по данным за 2019 год, только в США и европейских странах суммарно от болезней, вызванных резистентными бактериями, умирает около 68 000 человек в год (рис. 2) [3], [4].
Рисунок 2. Количество смертей от болезней, вызванных резистентными к антибиотикам бактериями, в европейских странах по данным за 2015 год
Если у нас закончатся эффективные противомикробные лекарства , то мы также не сможем безопасно проводить хирургические операции или использовать методы лечения, угнетающие иммунную систему, такие как химиотерапия, которая применяется для лечения онкологических заболеваний. Пострадают в первую очередь развивающиеся страны за счет плохой доступности медицины, проблем с гигиеной и слаборазвитой инфраструктуры [2].
О механизмах резистентности и ее передаче можно подробнее почитать в материалах [5] и [6].
Распространение резистентности: связь с уровнем потребления антибиотиков и влияние окружения
Иногда случается так, что потребление антибиотиков сокращается, а уровень устойчивости наоборот, только растет. Например, так произошло в Исландии 20 лет назад. В 2002 году было опубликовано исследование [8], согласно которому, несмотря на сокращение потребления противомикробных препаратов с 1,5 до 1,1 курса в год на одного ребенка (возрастом от одного года до шести лет), за пять лет распространенность устойчивых к пенициллину пневмококков выросла в двух наиболее удаленных от столицы регионах в четыре и в десять раз. Причем в десять раз она выросла там, где сокращение потребления антибиотиков было самым значительным по стране. Хотя в среднем за этот период уровень резистентности в Исландии действительно сократился: на 5%. Авторы исследования предположили, что из-за слабого коллективного иммунитета жители сельских регионов (рис. 3, 4) оказываются более уязвимыми к новым патогенам, которые сначала распространяются в крупных городах и только спустя время доходят до деревень. Можно было бы предположить, что свою роль сыграли и маленькие дозы лекарства или некорректная длительность терапии, однако, по данным исследования, все дети получали адекватное лечение.
Рисунок 3. Поселение Болунгарвик (исл. Bolungarvík), где зарегистрировали самый значительный рост резистентности при наиболее сильном снижении объема потребления антибиотиков.
Рисунок 4. Маяк Оусхоулавити (исл. Óshólaviti) в Болунгарвике. Фотограф: Герберт Ортнер, Вена (Herbert Ortner, Vienna).
Тем не менее исландский кейс остается скорее частным примером того, как на резистентность могут влиять и другие факторы, помимо объема потребления противомикробных препаратов. В целом же, прием антибиотиков остается одной из главных причин распространения устойчивости в мире [2–4].
К сожалению, даже если человек никогда не злоупотреблял антибиотиками, он может получить резистентную микрофлору от кого-то из своего непосредственного окружения, например, от родственников.
Исследование [9] на основе данных, полученных в 1998 году в двух деревнях штата Юта (рис. 5), показало, что вероятность получить как устойчивые, так и чувствительные штаммы растет с увеличением количества детей в семье. А прием антибиотиков ребенком увеличивает количество именно устойчивых бактерий у братьев и сестер.
В 2019 году израильские ученые показали, что прием матерями фторхинолонов (противомикробных лекарств широкого действия) повышал риск заражения резистентными штаммами не принимавших эти лекарства детей на 50% [10].
Бактерии распространяются не только в семьях, но и в других небольших сообществах, где люди тесно взаимодействуют, например в больницах. Так, в 2001 году другой исследовательский коллектив из Израиля подтвердил, что прием цефалоспоринов и амикацина (полусинтетического антибиотика группы аминогликозидов) в шести отделениях больницы был связан с повышенным риском заражения устойчивыми патогенами в течение последующих месяцев, в том числе и у пациентов, не принимавших эти антибиотики в течение предыдущего года. Причем у принимавших этот риск был выше 1,5–3 раза [11].
Распространение резистентности в больших сообществах
Исследователи рассматривали данные о потреблении антибиотиков и распространенности устойчивости к ним в американских штатах и европейских странах. Они предположили, что чем два штата или две страны теснее взаимодействуют, тем меньше между ними разница в уровне резистентности к антибиотикам, и непосредственное влияние объема потребления антибиотиков на устойчивость будет ниже, чем в идеальной ситуации, когда регион полностью изолирован от других.
Чтобы проверить гипотезу, ученые сначала использовали математические модели, с помощью которых они делали численные предсказания того, насколько спилловер-эффект увеличится от усиления интенсивности взаимодействия сообществ. А затем они обратились к эмпирическим данным и соотнесли разницу в уровне резистентности внутри регионов с интенсивностью их взаимодействия друг с другом. Степень интенсивности определяли по данным о перелетах американскими и европейскими авиалиниями — ученые предположили, что чем меньше рейсов между регионами, тем слабее эти регионы взаимодействуют (рис. 6).
Рисунок 6. Карта авиаперелетов
Источники информации о потреблении антибиотиков и распространении устойчивости внутри регионов ученые распределили по трем группам: первые две включали в себя американские базы данных, а третья — данные по европейским странам.
Но в итоге было сформировано шесть датасетов вместо девяти: два убрали, потому что пришлось исключить данные по устойчивости пневмококков к β-лактамам в США — в предыдущих исследованиях на этих датасетах связь между объемом потребления антибиотиков и уровнем резистентности получила отрицательную точечную оценку. Кроме того, информация по потреблению фторхинолонов для США была только во втором наборе данных, так что для этой комбинации патогена и антибиотика собрали два датасета вместо трех, как у остальных (один европейский и один американский).
После попарного сравнения регионов, связь между интенсивностью взаимодействия и снижением зависимости уровня резистентности от объема потребления антибиотиков оказалась статистически значимой в четырех из шести датасетов. Иными словами, чем активнее люди перемещались между сообществами, тем меньшее влияние на распространенность устойчивости оказывал уровень потребления антибиотиков внутри каждого из них — значительную роль начинали играть соседи.
Ученые также сгруппировали все сообщества по парам и ранжировали список по степени интенсивности взаимодействия. Затем они сравнили первые 10% пар из начала с 10% пар с конца и выяснили, что для пар в начале рейтинга связь между объемом потребления антибиотиков и резистентностью в среднем на 50% слабее, чем для пар, которые взаимодействовали меньше всего.
О чем говорят эти данные? В первую очередь о том, что спилловер-эффект оказывает значимое влияние на распространение устойчивости бактерий к антибиотикам на уровне США и европейских стран. Из этого наблюдения следуют несколько важных выводов. Во-первых, бессмысленно проводить какую бы то ни было политику по сокращению потребления антибиотиков с целью снизить уровень резистентности, не учитывая ситуацию в соседних регионах. Во-вторых, куда эффективнее любые меры принимать не на уровне отдельной страны или штата, а на уровне более крупных регионов: США или Евросоюза целиком. В-третьих, массовые испытания антибиотиков могут привести к росту устойчивости внутри всей контрольной популяции (если она не полностью изолирована от испытуемых) за счет все того же спилловер-эффекта.
Рисунок 7. Разница в уровне доходов у американского населения по штатам. Экономическое неравенство сказывается и на сфере здравоохранения: у людей с высоким и низким доходом разные условия проживания, неравный доступ к медицине и др. Это может быть релевантно при анализе эпидемиологической обстановки региона.
К тому же, чтобы упростить себе задачу, в рамках исследования ученые исходили из того, что связь между объемом потребления антибиотиков и уровнем резистентности неоспорима, а изменения в распространенности устойчивости следуют за изменениями в объеме потребления антибиотиков в течение какого-то относительно небольшого и обозримого отрезка времени, хотя оба эти положения являются предметом активного изучения. Попарное сравнение сообществ также существенно упрощает задачу построения математической модели и обработки данных. Однако надо понимать, что на деле регионы взаимодействуют между собой одновременно, и это взаимодействие может иметь сезонный характер, или его интенсивность может меняться в зависимости от каких-то социальных, политических или экологических процессов. Так что теоретические выкладки, полученные исследователями, довольно грубы и позволяют составить только беглое представление о проблеме.
Борьба с резистентностью: поиск новых решений
Рисунок 8. Инфографика по карбапенем-резистентным энтеробактериям из доклада Департамента здравоохранения и социальных служб США. Согласно ей, в 2017 году насчитывалось 13 100 случаев госпитализации пациентов с инфекциями, вызванными карбапенем-резистентными энтеробактериями, в том числе и 1100 случаев летального исхода, а соответствующие затраты на здравоохранение в Америке составили 130 миллионов долларов США. Карбапанем-резистентные энтеробактерии представляют серьезную проблему для пациентов медицинских учреждений: некоторые штаммы развили устойчивости почти ко всем распространенным антибиотикам, что вынуждает врачей прибегать к более токсичным или менее эффективным препаратам.
Рисунок 9. Как последовательности ДНК, ответственные за резистентность, попадают в клетку бактерии и хранятся в ней? Последовательности ДНК, кодирующие ферменты, которые обеспечивают резистентность, могут находиться в плазмидах — кольцевых ДНК внутри клеток бактерий, — передаваться в составе плазмид потомкам и родственникам при коньюгации. Еще такие последовательности ДНК могут передаваться из ДНК одной бактерии в ДНК другой путем трансдукции — переноса внутри вируса.
Рисунок 10. Разрушение β-лактамного кольца β-лактамазой путем гидролиза связи между атомами углерода (серыми) и азота (голубыми)
Кэйтлин Зулауфа и Джеймс Кирби из Гарвардской медицинской школы нашли подходящие для вмешательства в работу плазмиды препараты среди тех, которые уже используются, но в иных целях, и попробовали объяснить их эффективность в борьбе с резистентными штаммами [22]. Это исследование кажется нам важным, поэтому ниже мы расскажем об экспериментах, проведенных коллегами-учеными, и данных, говорящих в пользу их открытия.
В результате скрининга более 12 000 биоактивных соединений исследователи выделили три, после воздействия которых копии pCRE не распространялись в культуре бактерий при делениях, что делало последующие поколения восприимчивыми к карбапенемам.
Наш первый кандидат — касугамицин — аминогликозидный антибиотик, который, судя по данным исследователей, мешает процессу синтеза белка RepE, играющего ключевую роль в размножении pCRE путем репликации (удвоения) [23]. То есть без RepE плазмида, скорее всего, не передастся новым поколениям бактерий. После воздействия касугамицина в течение 24 часов репликация pCRE случалась реже более чем в 10 раз (рис. 11), по сравнению с необработанными бактериями (более 90% потомков бактерий, резистентных еще сутки назад, утратили защиту). Однако даже во время применения максимальной в этом исследовании дозы касугамицина плазмиды все же размножались (их становилось больше на два порядка). Зафиксируем, что касугамицин не блокирует репликацию полностью, а лишь сильно замедляет ее.
Рисунок 11. Зависимость активности размножения плазмид в растущей бактериальной культуре от воздействия препаратов. По вертикальной шкале — количество плазмид бактерий после инкубирования при разных концентрациях препаратов, выраженное в процентах от количества плазмид в посевах в обычных условиях. Первые два столбца — контрольный эксперимент (без воздействия препаратов): серый столбец — количество в начале контрольного эксперимента; черный — в бактериях после обычных условий культивирования. Зеленые столбики — после культивирования при разных концентрациях касугамицина; красные столбики — после культивирования при разных концентрациях CGS 15943; фиолетовые столбики — после культивирования при разных концентрациях Ro 90-7501.
Таким образом, использование каких-то из этих препаратов может привести нас к победе над опасными карбапенем-резистентными энтеробактериями. Ученым предстоит долгая и кропотливая работа по поиску или синтезу веществ, которые окажутся действенными в устранении описанного нами механизма резистентности.
Расшифровки
WHN model модель распространения резистентности, учитывающая сосуществование в человеке резистентных и чувствительных к антибиотику бактерий и их конкуренцию; предложена в 2019 году [29]. D-types model модель распространения резистентности, учитывающая влияние длительности носительства людьми резистентных бактерий; предложена в 2017 году [30]. CGS 15943 аналог нуклеозидов, из которых построены ДНК и другие нуклеиновые кислоты (триазолохиназолин, точнее, 9-хлор-2-(2-фуранил)-[1,2,4]триазоло[1,5-c]хиназолин-5-амин), сильный антагонист аденозиновых рецепторов A1 и A2A с высокой селективностью [31], [32]. Ro 90-7501 ингибитор образования фибрилл амилоида ß42 (бибензимидазол, точнее, 2′-(4-аминофенил)-[2,5′-би-1H-бензимидазол]-5-амин) [28].
Врачи предупреждают, что если не принимать меры, к 2050 году 10 000 000 человек в мире будут умирать от бактерий, которые стали устойчивыми к антибиотикам.
Именно по этой причине ВОЗ призывает все страны участвовать в борьбе с ростом резистентности к антибиотикам. Что касается России, то у нас уже разработан план мероприятий на 2019–2024 годы, в котором предусмотрены соответствующие шаги.
Как бактерии становятся устойчивыми
Заведующий кафедрой фармакологии Института клинической медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук Владимир Фисенко рассказал, что бактерии, как и любые микроорганизмы, стремятся избежать гибели, используя разные механизмы для этого.
- Один из них – продукция ферментов, разрушающих антибиотик. Самый известный из них — бета-лактамаза. Благодаря ему многие виды бактерий стали устойчивы к антибиотикам бета-лактамной структуры. Если в структуре антибиотика есть так называемое бета-лактамное кольцо, этот фермент его разрушает, и препарат становится неэффективным.
- Второй механизм формирования устойчивости бактерий — изменение структур, с которыми взаимодействует антибиотик.
- Третий — ускоренное выведение антибиотика из бактериальной клетки. Этот механизм открыт относительно недавно, и им обладают практически бактерии.
Создание новых антибиотиков направлено во многом на преодоление этих механизмов защиты бактерий.
С чего все началось
- Первая связана с лечением острых бронхитов. В 90% случаев их вызывают вирусы, и поэтому, антибиотики при этом заболевании назначать не следует. Это не значит, что их нельзя применять при бронхите вообще, просто они не должны быть препаратом первого выбора при лечении этой болезни.
- Другая проблема возникла из-за нового способа лечения язвенной болезни желудка. Поскольку было признано, что большую роль в её развитии играет бактерия Хеликобактер пилори, стали применять массированную антибиотикотерапию. Но в результате, получили большое количество бактерий, устойчивых к препаратам.
Например, во Франции из-за этого синтетические антибактериальные средства – фторхинолоны — стали неэффективны при лечении пневмонии (воспаление легких). В России при этой инфекции активно использовали антибиотики из группы макролидов, и к ним пневмококки стали устойчивы. В новых рекомендациях для врачей по лечению пневмонии, снова советуем начинать лечение с пенициллинов, они сохранили свою эффективность.
Какие меры будут предпринимать
«Проблема устойчивости к антибиотикам имеет глобальное значение, — подчеркнула представитель ВОЗ в РФ, доктор Мелита Вуйнович. — Это очень важные и полезные лекарства, но только тогда, когда применяются рационально и по назначению. Сегодня в мире каждый год из-за инфекций, вызванных микроорганизмами, резистентными к антибиотикам, погибает 700 тысяч человек.
Поскольку, бактерии, грибы, вирусы и другие микроорганизмы не признают границ, решить проблему устойчивости к противобактериальным препаратам можно решить только общими усилиями всех стран.
Бактерии наступают: заболевания, которые раньше эффективно лечились пенициллином, сейчас не может победить коктейль из 3—4 антибиотиков. Еще больше масла в огонь подливает ВОЗ. Оказывается, главную опасность для людей представляет не ВИЧ, не онкология, не вирус Зика и даже не Эбола. Невосприимчивость микроорганизмов к антибиотикам — вот что может поставить человечество на грань вымирания.
Стандартные препараты не справляются с внутрибольничной инфекцией
Михаил КЕВРА:
Для Беларуси эта проблема так же актуальна, как и для других стран. С появлением антибиотиков в медицинском мире свершилась революция, которую было сложно представить. Но проходит время — и все меняется. Еще совсем недавно, в конце 1960-х годов, на конгрессе в США один из выступающих заметил: книгу инфекционных болезней мы, наверное, скоро закроем. Прошло 30 лет — и уже никто так не говорит.
Конечно. Иначе мы бы эти вопросы не обсуждали. Правда, концентрация антибиотиков в продуктах питания невысока и представляет опасность больше для людей с аллергией.
Татьяна БАРАНОВСКАЯ:
Никто не отрицает вредного влияния качества пищевых продуктов. Но оно — не ведущая причина возникновения аллергии.
Михаил КЕВРА:
В вопросах резистентности не снимается вина и с медиков. И с самих пациентов. Многие ли, к примеру, соблюдают назначенную врачом продолжительность приема антибиотиков? Когда преподавал на младших курсах медуниверситета, интересовался у студентов, на протяжении какого времени принимают антибиотик, скажем, при ангине. Они отвечали: перестает горло болеть — и бросаем. И это студенты-медики.
Игорь СТОМА:
Резистентность ежегодно уносит тысячи жизней
Игорь СТОМА:
Татьяна ПИСКУН:
Да, конечно, например при пиелонефрите. Мы назначаем препараты согласно протоколам, а ребенок продолжает лихорадить. В этой ситуации помогают результаты анализов мочи на бакпосев, когда мы можем ориентироваться на чувствительность к тем или иным антибиотикам. Правда, не всегда возбудители выявляются, многое зависит от времени и условий забора.
Михаил КЕВРА:
Не всегда и бактериологический посев возбудителей на питательные среды помогает в выборе тактики лечения. Замечаю это, когда консультирую больных в реанимации. Например, перед нами больной, которому дают определенный препарат. Мы видим, что положительная динамика есть, а бакпосев к этому препарату указывает на резистентность возбудителей. Но мы лечим — и получаем положительный результат. Почему? Посевы не совсем отражают адекватную картину. Антибиотик ведь работает внутри организма пациента, а это значит, здесь же работает и иммунитет. А когда делают посев на баксреду, иммунитет не работает, в питательной среде только два компонента — лекарство и возбудитель. Поэтому врачи руководствуются принципом: если динамика лечения положительная, продолжаем начатый курс.
Детям до 5 лет не разрешают применять антибактериальную терапию
Игорь СТОМА:
К сожалению, чрезмерное назначение антибиотиков встречается во всем мире. Есть индивидуальные особенности в тех случаях, когда специалист лечит крайне тяжелого пациента. Он беспокоится, как сделать, чтобы он выжил. И в этот момент мысли о возможном избыточном назначении антибиотиков и перспективах дальнейшего развития резистентности у него не на первом месте. Иногда в обществе проскальзывает мнение о недостаточных знаниях врачей в области антибактериальной терапии. В защиту нашего университетского образования скажу, что мы стараемся учить студентов современным правилам назначения антибиотиков. Уже более пяти лет кафедра инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета проводит бесплатные занятия на эту тему для всех желающих. Туда приходят как студенты, так и врачи-интерны, и клинические ординаторы, и практикующие специалисты.
Татьяна ПИСКУН:
Есть заболевания, вызываемые вирусами, а есть — бактериями. Показанием для назначения антибактериальной терапии у детей являются только бактериальные инфекции. К ним относятся острый стрептококковый тонзиллит, острый синусит, пневмонии, инфекции мочевой системы, некоторые кишечные инфекции. Например, не каждый отит, а только гнойный и у ребенка до 6 месяцев, требует назначения антибиотиков. Педиатру, ведущему амбулаторный прием, нелегко. Ему приходится опираться часто только на клиническую картину и возрастные особенности малыша. Есть определенные показания к назначению антибиотиков, с которыми знакомы все педиатры. Если это заболевший ребенок с высокой температурой, то первые три дня лихорадки мы можем ждать и ориентироваться на внешние проявления — наличие или отсутствие одышки, клинические признаки той или иной инфекции (появление характерных высыпаний на коже, слизистых, увеличение лимфоузлов и так далее).
Да, большинство инфекций — вирусные, и они не требуют назначения антибиотиков. Но в некоторых случаях он действительно нужен уже в первый день. Пиелонефриты, инфекции мочевой системы любой локализации лечатся антибиотиками, однако без лабораторных данных диагноз поставить невозможно. Проще работать врачу стационара, когда можно ориентироваться не только на клинические, но и на лабораторные данные, которые позволяют подтвердить ту или иную этиологию заболевания. Кроме того, особенно во время сезонного подъема заболеваемости ОРИ нагрузка на педиатра очень высока, а время осмотра пациента достаточно ограниченное.
Татьяна ПИСКУН:
Не без этого. Приведу пример. Врач понимает: если у ребенка энтеровирусная или аденовирусная инфекция, назначай или не назначай антибиотик, ребенок все равно может лихорадить 6—8 дней. Но если малыш находится дома, когда нет возможности постоянно отслеживать динамику, все-таки спокойнее выписать антибиотик.
Татьяна БАРАНОВСКАЯ:
У меня есть пациентка, внук которой живет во Франции. Так вот эта пациентка поделилась любопытной информацией: оказывается, в этой стране детям до 5 лет вообще не разрешается назначать антибиотик. И это не значит, что они не болеют. Как любые малыши, они иногда кашляют, чихают, но антибактериальную терапию им не назначают. Ребенку, скорее, порекомендуют пригласить массажиста, сделать дома ингаляции. Право назначения антибиотиков имеет только консилиум врачей. Нужны ли нам такие подходы? Не совсем уверена, но задуматься стоит. Кстати, в протоколах лечения у нас четко изложены показания к назначению антибиотиков на всех уровнях — амбулаторном, стационарном. Но вы поймите, что у врача ответственность очень высокая, поэтому необоснованное назначение объясняется желанием перестраховаться и неуверенностью в правильности диагноза.
Убить иммунитет нельзя
Татьяна БАРАНОВСКАЯ:
Татьяна БАРАНОВСКАЯ:
Михаил КЕВРА:
Татьяна ПИСКУН:
Часто родители говорят, что у ребенка аллергия на антибиотики, а на самом деле это реакция на компоненты суспензии, которые придают ей цвет и сладкий вкус. Еще многие родители боятся так называемых сильных антибиотиков. Это их выражение. Но не бывает сильных или слабых антибактериальных препаратов, особенно если мы говорим о таблетированных формах, суспензиях. Если препарат выпускается в таких формах, это значит, что их можно применять амбулаторно. Просто антибиотики каждой группы действуют на определенных возбудителей. Зная, чем болен ребенок, и зная, какими возбудителями наиболее часто эта патология вызывается, врач согласно протоколам назначает антибиотики.
В ряде случаев важно оценить, насколько необходимы конкретному пациенту антибиотики. А уже потом оценить, что из них вызывало аллергию.
Может. Если человек некоторое время не получает антибактериальной терапии, то стандартные внебольничные антибиотики для него становятся эффективными.
Михаил КЕВРА:
Некоторые пациенты полагают, что устойчивость микроорганизмов к противомикробным средствам появилась только сейчас. Это неверно. Микробы живут на Земле уже много миллионов лет, и чтобы выжить в неблагоприятных условиях, они обладают способностью приспосабливаться. Известны даже микроорганизмы, которые могут расти в растворе антибиотиков. И даже при появлении новых антибиотиков нет гарантии в том, что резистентных к ним штаммов не будет. Микроорганизмы все равно приспособятся к ним и станут нечувствительными.
Михаил КЕВРА:
Хронический гастрит, вызванный хеликобактером, например, требует поликомпонентной терапии. Сначала пациенту назначают первую схему, содержащую два антибиотика. Если не помогает — применяют другие комбинации. Но все равно они содержат два антибиотика.
Антибиотики первого и второго поколения не теряют своей силы и помогают большей части населения страны.
Игорь СТОМА:
Врачи не ограничены в возможности выбора антибиотика. Сегодня наша фармацевтическая промышленность имеет практически все возможности терапии как внутрибольничных, так и внебольничных инфекций.
Самолечением лучше не заниматься
Игорь СТОМА:
Основная масса антибактериальных лекарственных средств в Беларуси отпускается по рецепту. И это правильно. Мне довелось общаться с коллегами — специалистами по антимикробной терапии из разных стран мира. Там ситуация в отношении назначения антибиотиков различная. На юге Европы, например в Греции, странах Средиземноморья, отмечаются большие проблемы с антибиотикорезистентностью. В то же время представители Скандинавских стран с их обстоятельным подходом до сих пор лечат пневмонию, например, пенициллинами, потому что у них уровни резистентности бактерий к антибиотикам невысоки, а контроль за необоснованным назначением носит системный характер. Что касается наших пациентов, очень важно, чтобы они не проявляли излишнюю самостоятельность в вопросе применения антибиотиков.
Игорь СТОМА:
Это не жертвы, а люди, которые не всегда имеют адекватные знания для назначения антибиотиков. Подчеркну: если вы считаете, что серьезно заболели, идите к врачу, и тот решит, нужен вам антибиотик в данный момент или нет.
Здесь главное словосочетание — в данный момент. Потому что ситуация может меняться. Заболел человек вирусной инфекцией, но, к сожалению, к ней присоединилась бактериальная. Поэтому и требуется динамическое наблюдение.
Игорь СТОМА:
Кстати, в преддверии эпидемического сезона важно вовремя сделать прививку от гриппа. До сих пор это заболевание остается опасным и может осложняться, в том числе бактериальными синуситами, пневмониями, когда как раз и будут нужны антибиотики.
Бактериофаги — альтернатива антибиотикам?
Михаил КЕВРА:
Бактериофаги — это вирусы, которые живут в бактериях и их убивают. Бактериофаги — вещь хорошая, поскольку действуют избирательно на определенных возбудителей. Но их применение не решает проблемы антибиотикорезистентности. Дело в том, что микроорганизмы быстро становятся к ним нечувствительными, даже скорее, чем к антибиотикам. К тому же в нашей стране бактериофаги не производятся.
Игорь СТОМА:
Как врач я хотел бы расширить ассортимент терапевтических возможностей в тяжелых ситуациях, был бы рад любым появившимся новым средствам против инфекционных заболеваний. Но бактериофаги пока широко не применяются в большинстве стран мира. Они не входят в современные международные протоколы лечения бактериальных инфекций. Пока это тема для научных исследований, но не для применения в клинической практике.
Татьяна БАРАНОВСКАЯ:
Мы не в самой плачевной ситуации. На фоне стран с высоким уровнем резистентности мы выглядим довольно скромно.
Нужно продолжать образование врачей, студентов медицинских вузов, грамотно информировать пациентов об особенностях применения антибиотиков. Важно ограничить свободную продажу антибиотиков, контролировать их чрезмерное назначение в стационарах.
В отличие от ОРВИ COVID – болезнь коварная, и заниматься самолечением, в том числе большим количеством антибиотиков, смертельно опасно.
Мэр предупредил, что при неправильном лечении повышается опасность тяжелейших осложнений COVID-19. При заражении коронавирусом нужно в первую очередь обратиться к врачам и получить рецепт на необходимое лекарство, подчеркнул он. Несмотря на доступность медицинской помощи, многие люди слишком легкомысленно относятся к болезни. Считают её чем-то сродни простуде и, почувствовав недомогание, просто начинают парить ноги в горячей воде, пить чай с малиной и горстями – лекарства. При этом они очень часто забывают о близких и соседях. Ведь заболевший COVID заразен за 2 дня до начала симптомов и ещё около 10 дней после. Увы, мало кто думает не только об окружающих, но и о самих себе.
Неприятной нормой во многих аптеках страны сейчас стало появление покупателей с явными признаками нездоровья и стандартной просьбой: дайте мне что-нибудь противовирусное и антибиотики. Согласно неофициальной статистике фармацевтов, таких клиентов сегодня 30%. Покупают впрок – начитавшись информации в интернете. Но это ещё полбеды. Скорее всего, все эти дорогие таблетки, купленные на чёрный день, просто выбросят, когда у них выйдет срок годности.
Антибиотик – не профилактика
А министр здравоохранения Михаил Мурашко отметил ещё одно опасное заблуждение, которое сейчас бытует не только среди пациентов, но также и в самом медицинском сообществе. Это неумеренная склонность к антибиотикам. Назначение антибиотиков для лечения коронавируса опасно и не нужно, необходимость в них возникает только в случае осложнений, заявил министр здравоохранения.
Козлов отметил, что во многих российских аптеках наблюдается повышенный спрос на противомикробные препараты, которые часто покупают впрок. Нередко антибиотики принимают для профилактики, сказал профессор. Он призвал не приобретать подобные препараты без назначения и попросил фармацевтов и провизоров не отпускать их пациентам без рецептов.
Профессор кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета, президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов РФ Сергей Яковлев заявил, что возросшее из-за COVID-19 использование антибиотиков приведёт к росту резистентных штаммов микроорганизмов.
Уточняется, что резистентными называются штаммы, устойчивые к лекарственному воздействию.
Яковлев выразил опасение, что бесконтрольное применение антибиотиков и антисептиков во время пандемии коронавируса в ближайшее время приведёт к значимому приросту устойчивости. При этом учёный подчеркнул, что точные цифры появятся позже, так как необходимы подсчёт и анализ.
По словам Яковлева, применение антибиотиков достигло катастрофических масштабов. Их назначают в 90% случаев, однако эти препараты нужны лишь 10% пациентов, у которых развиваются бактериальные осложнения.
Лучшая профилактика не таблетки, а маска
«Изменился наш подход к лечению, – говорит врач-терапевт, пульмонолог Сеченовского университета, к. м. н. Владимир Бекетов. – Накоплены данные по терапии коронавирусной инфекции, которые отражены в серьёзном исследовании RECOVERY (The Randomised Evaluation of Covid-19 Therapy). Статистически показана значимость стероидных гормонов в лечении COVID-19. При определённых показаниях мы продолжаем давать антикоагулянты. Стероидные гормоны назначаются только в стационарах, поскольку приём этих препаратов требует контроля врача. Самолечение ими невозможно. Назначение гормонов приводит к изменению клинической картины в виде снижения интоксикации, уменьшения температуры и т. д. Мы видим, что подобная терапия позволяет перенести заболевание с меньшим риском осложнений.
Однако все эти выкладки врачей вовсе не для того, чтобы дать совет каждому из нас – как и чем лечить болезнь. Нельзя, почувствовав приближение болезни, заниматься самолечением и бежать в аптеку, вместо того чтобы вызвать врача. Каждый человек индивидуален, имеет особенности течения коронавируса, а также различные сопутствующие заболевания. Принимая лекарство, которое помогло соседу или коллеге, можно серьёзнейшим образом навредить себе. Врачи напоминают: идя в аптеку, неплохо бы всё-таки знать свой диагноз. А лучшая профилактика коронавируса – это по-прежнему не таблетки, даже самые дорогие и продвинутые, а прививка, маски, перчатки и социальная дистанция.
Комментарий специалиста
Профессор кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета Сергей Яковлев:
– COVID-19, как и грипп, – вирусная инфекция. А антибиотики действуют только на бактерии и не действуют на вирусы. Соответственно, принимать антибиотики без назначения врача при гриппе и COVID-19 по крайней мере бессмысленно. А может быть, и потенциально опасно, потому что антибиотики – это не безобидные лекарства, они могут вызывать ряд побочных эффектов. К тому же сам по себе приём антибиотиков способствует формированию в организме у человека устойчивых к лекарствам микробов. Поэтому антибиотики применяют при вирусных инфекциях только тогда, когда вирусная инфекция осложняется бактериальной. Это бывает через неделю, 10 дней после начала заболевания. Важно понимать, что решать, необходимы уже антибиотики или нет, может только врач. Если он прописал, надо принимать. А вот самолечение и употребление этих средств без назначения врача опасны.
Читайте также: