Иммунопрофилактика гепатита в у детей

Обновлено: 28.03.2024

К искусственным путям передачи вируса относятся такие немедицинские манипуляции, как парентеральное введение наркотиков, прокалывание мочки уха, татуировка, маникюр, бритье, косметические манипуляции, если они проводятся инструментарием, не подвергшимся надежной обработке.

К естественным путям передачи вируса относятся трансмиссия вируса при сексуальном контакте, вертикальная передача от матери ребенку во второй половине беременности при нарушении плацентарного барьера (обязательным условием для такой передачи вируса является заболевание матери), различные виды прямого и непрямого контакта в быту.

Например, данные о путях передачи ВГВ у заболевших острой формой инфекции по Москве в 1999 г. следующие:

  • половой — 51,5%;
  • парентеральное введение наркотиков — 30,1%;
  • неустановленный — 10,1%;
  • контактно-бытовой — 4,9%;
  • заражение в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы — 3,3%;
  • вертикальный — 0,1%.

Следовательно, в современных условиях заражение ВГB в основном происходит через кровь. Чаще это случается при пользовании общими шприцами для внутривенного введения наркотиков, а также зубными щетками и бритвами, при выполнении татуировок, пирсинга, маникюра, реже — при удалении зубов или проведении обследований с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Также возможно заражение при выполнении операций. Иначе говоря, вирус может попасть в организм через колюще-режущие предметы и медицинские инструменты, на которых при недостаточной обработке сохраняются частички инфицированной крови. При переливании крови, содержащей вирус, также происходит заражение. Если у полового партнера есть ВГВ, то вероятность передачи инфекции через сперму составляет 30%, вирус проникает даже через неповрежденные слизистые оболочки. Обнаруживается он также в слюне, слезах, моче и даже кале, при попадании их на поврежденную кожу и слизистые оболочки есть риск заражения, но он очень мал. Такая передача вируса возможна в быту, чаще среди детей. Выявлены случаи заражения гепатитами при использовании одной трубочки для вдыхания кокаина. Если у матери есть ВГВ, то у нее может родиться инфицированный ребенок. Вирус обнаруживается в материнском молоке, при этом ни малейшего риска заражения для ребенка не возникает, кормление грудью разрешается. Однако у новорожденных ВГВ переходит, как правило, в хроническую форму (в 90%), при заражении на первом году жизни — в 50% случаев, у взрослых — в 5–10%.

После заражения инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем 60–120 дней. Заболевание в половине случаев начинается с признаков смешанного варианта преджелтушного периода, протекающего с нормальной или субфебрильной температурой тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления выражены умеренно. У 30–35% больных в начальном периоде наблюдается артралгический вариант течения заболевания, особенностью которого является усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы. Еще у 10–12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохраняющиеся 1–2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в периферической крови. В 5–7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют, а иктеричность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми клиническими проявлениями заболевания. Начальный период болезни длится 7–14 дней и более, однако при заражениях, связанных с переливанием крови, он может быть короче.

В желтушном периоде, продолжающемся 3–4 нед, появляется стойкая клиническая симптоматика. Как правило, на фоне слабости, снижения аппетита возникают болезненность, а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20% случаев) отмечается зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Возможно увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы. В гемограмме чаще выявляется лейкопения с лимфо- и моноцитозом, иногда — с плазматической реакцией. Скорость оседания эритроцитов снижена до 2–4 мм/ч, в периоде реконвалесценции может ускоряться до 18–24 мм/ч с последующей нормализацией при отсутствии осложнений. Гипербилирубинемия обычно выраженная и стойкая, особенно во второй половине желтушного периода. Как правило, наблюдается манифестированное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и протромбинового индекса. При серологическом исследовании крови обнаруживаются HbsAg (поверхностный антиген), анти-НВс иммуноглобулин (Ig)M (антитела к сердцевинному антигену).

При затяжных формах ВГВ клинико-биохимические проявления в разгар заболевания и особенно в период обратного его развития длительные — от 3 до 6 мес. Эти формы могут быть предстадией хронического гепатита. Установлено, что гематогенная циркуляция в стабильно высокой концентрации ДНК ВГВ более 3 нед, HbeAg (полипептид ядерного антигена) более 1 мес, HBsAg более 3 мес, анти-HBc IgM характеризует проградиентное течение ВГВ, и соответственно более 5 нед, 2 и 6 мес прогнозирует вероятность хронизации. Хронический гепатит формируется у взрослых в 5–10%.

Предварительный диагноз острого ВГВ ставится в случае, если заболевшему за 1,5–6 мес до начала болезни переливали кровь, плазму, эритроцитарную, лейкоцитарную, тромбоцитарную массу, проводили оперативные вмешательства, эндоскопические исследования, многочисленные инъекции (в том числе наркотиков) или, что случается гораздо реже, если больной имел половой или тесный контакт с больным ВГВ. Для клинически манифестного острого ВГВ характерны постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период с полиартралгией и возможными аллергическими высыпаниями на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконвалесценции. Для подтверждения диагноза необходимо обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, а также ДНК ВГВ. Благоприятному циклическому течению гепатита соответствует быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-Hbe, ДНК ВГВ, затем и HBsAg c появлением анти-HBs. На смену ранним анти-HBc IgM являются поздние анти-HBc IgG. О возможном развитии хронического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес и более от начала заболевания.

В создавшихся условиях высокой распространенности ВГВ для снижения уровня заболеваемости и вирусоносительства необходимо внедрение современных профилактических технологий. В качестве наиболее оптимальной и адекватной меры первичной профилактики, направленной на всю популяцию населения, может рассматриваться внедрение принципов здорового образа жизни.

В профилактическом комплексе особое место отводится мероприятиям, направленным на предупреждение заражений ВГВ при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции, является перспективным направлением.

Неспецифическая профилактика ВГВ предполагает применение одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых, тщательную стерилизацию медицинского инструментария, а также жесткий контроль с целью обнаружения вирусных антигенов у доноров. Следует иметь в виду, что вирус гепатита В чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и ее компонентах он сохраняется годами. Антиген обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязненных сывороткой крови, в течение нескольких месяцев при комнатной температуре. Передачи вируса можно избежать, соблюдая следующие санитарно-гигиенические правила: индивидуализация всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве.

Для профилактики полового пути передачи инфекции следует избегать случайных половых связей; также рекомендуется использовать механические контрацептивные средства.

Предупреждение профессиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигается неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, где персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых парентеральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток.

С позиций доказательной медицины, учитывая многообразие путей передачи ВГВ и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики является вакцинация. Это единственный способ профилактики ВГВ у новорожденных. Вакцинация предотвращает развитие ракового заболевания печени и снижает уровень носительства вируса в популяции. Сегодня есть все основания отнести ВГВ к управляемым инфекциям, контроль над распространением которых достигается с помощью средств специфической профилактики [7, 16].

В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы считать искоренение ВГВ возможным в этом столетии в результате осуществления широких программ вакцинопрофилактики.

За последнее десятилетие в мире привито более 150 млн человек, что позволило не только резко уменьшить заболеваемость ВГВ и существенно повлиять на уровень носительства в популяции населения ряда стран, но и сделать правомерной постановку вопроса о полном искоренении в этих странах ВГВ. Более 75 государств включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против ВГВ новорожденных и/или подростков. В число этих стран вошла и Россия — вакцинация против ВГВ теперь включена в национальный прививочный календарь.

В настоящее время используются генно-инженерные и плазменные вакцины (последние в РФ не лицензированы). Генно-инженерные вакцины производятся по рекомбинантной технологии, путем включения гена субъединицы S вируса гепатита В, кодирующей HBsAg, в геном дрожжевых клеток. Синтезируемый дрожжами HBsAg подвергают высокой очистке от дрожжевых белков. Ниже приведены наиболее часто используемые в России дрожжевые рекомбинантные вакцины (табл. 1).

Данные вакцины индуцируют образование специфических антител к HBsAg (антитела анти-HBs). Титр антител анти-HBs, равный 10 МЕ/л, достаточен для создания иммунитета против ВГВ. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что достижение такого уровня антител после первичной иммунизации приводит к формированию долговременной иммунологической памяти и обеспечивает продолжительную защиту от ВГВ даже при последующем падении уровня антител.

С начала 90-х годов прошлого столетия в мировой медицинской практике накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о высокой иммуногенной и профилактической эффективности трехкратной иммунизации здоровых детей вакциной эувакс В. Введение дозы, равной 10 мкг, здоровым новорожденным, а также детям дошкольного и школьного возраста по стандартной схеме обеспечивает 94–100% уровень сероконверсии при средней концентрации уровня антител в крови 874,4 мМЕ/мл [11].

По данным российских исследователей [11], низкая реактогенность вакцины была выявлена при проведении вакцинации у школьников Подольска и Москвы. Среди отмеченных поствакцинальных реакций наблюдались слабовыраженные местные реакции в виде покраснения в месте инъекции, а из общих реакций — подъем температуры тела до 37,5 °С. Изучение показателей напряженности иммунного ответа показало наличие анти-HBs у 99% привитых. При этом у 80,3% детей наблюдалась высокая концентрация специфических антител в крови (выше 1000 МЕ/л).

Курс вакцинации проводится по двум основным схемам: первая схема, предусматривающая вакцинацию с месячным интервалом (0–1–2 мес), обеспечивает более быстрое нарастание антител и рекомендуется для экстренной профилактики (новорожденных от матерей — носителей HBsAg) и в случаях возможного заражения ВГВ при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций, а также лабораторных исследований. При этой схеме ревакцинация проводится через 12–14 мес. При вакцинации по второй схеме (0–1–6 мес, т. е. две первые инъекции делают с интервалом в 1 мес и третью — через 6 мес от начала прививок) иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр антител.

Все вакцины предназначены для иммунопрофилактики как детей, так и взрослых, включая группы риска.

  • дети и взрослые, ранее непривитые, в семьях которых есть носитель HbsAg или больной хроническим ВГВ;
  • дети из домов ребенка, детских домов и интернатов;
  • дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онко-гематологические больные;
  • лица, у которых имел место контакт с материалом, инфицированным ВГВ;
  • медицинские работники, контактирующие с кровью больных;
  • лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови;
  • студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учреждений (в первую очередь выпускники);
  • лица, употребляющие наркотики и применяющие инъекционный путь.

В сложившейся эпидемиологической ситуации целесообразна вакцинация мужчин-гомосексуалистов, наркоманов и заключенных, риск инфицирования которых особенно высок.

Вакцины против ВГВ позволяют предупреждать инфицирование в ранние сроки после заражения. Примером является вакцинация новорожденных от матерей-носителей. В ряде случаев (экстренная профилактика непривитым, пассивная иммунизация иммунокомпроментированных пациентов и пр.) используются специфические иммуноглобулины (табл. 2).

Общеизвестно, что тактика селективной вакцинации только групп риска, проводимая ранее как у нас в стране, так за рубежом, является малоэффективной и не обеспечивает значимого уровня снижения заболеваемости. Чтобы добиться существенного снижения заболеваемости ВГВ, необходимо перейти к массовой вакцинации всего населения.

В заключение необходимо еще раз отметить, что в России проблема ВГВ усугубляется быстрым нарастанием показателей заболеваемости ВГВ и микстинфекциями вирусных гепатитов В, С и D среди молодых людей из-за роста внутривенного употребления наркотиков. Среди пациентов отмечается тенденция к повышению частоты хронизации вирусных гепатитов. До сих пор усилия, прилагаемые для решения этой проблемы со стороны медицинских организаций, финансовый вклад общества остаются неадекватными с учетом реальной угрозы здоровью населения от распространения вирусных гепатитов и наступления их опасных последствий.

По мнению специалистов, в нашей стране первоочередной и наиболее важной задачей является массовая вакцинация против ВГВ новорожденных и подростков, еще не инфицированных ВГВ. В клинической практике наиболее актуальными задачами для инфекционистов остаются разработка и обеспечение технологии раннего прогнозирования развития и хронизации тяжелого ВГВ, создание высокоэффективных средств и процедур для предотвращения осложнений инфекции и интенсивного лечения тяжелых больных.

Для всех специалистов, занятых оказанием врачебной помощи гепатитным больным, важны и актуальны повседневное практическое освоение новой поступающей информации о вирусных гепатитах, знакомство с новыми методами и средствами диагностики и лечения ВГВ и других вирусных гепатитов.

Литература

А. Б. Малахов, доктор медицинских наук, профессор
МММA им. И. М. Сеченова, Москва

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Неогепатект

Раствор для в/м введения в виде прозрачной или слегка опалесцирующей жидкости, бесцветной или светло-желтого цвета.

1 мл
анти-HBs-антитела*50 МЕ

* белки плазмы человека 50 мг, из них иммуноглобулин G не менее 96%, иммуноглобулин A не более 2 мг.

Вспомогательные вещества: глицин 300 мкмоль, вода д/и до 1 мл.

2 мл - флаконы бесцветного стекла (1) - пачки картонные.
10 мл - флаконы бесцветного стекла (1) - пачки картонные.
40 мл - флаконы бесцветного стекла (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Иммунологическое средство. Действующим началом являются антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В.

Антитела блокируют рецепторы вируса и тем самым снижают риск развития инфекции.

Фармакокинетика

После в/м введения C max антител в крови достигается через 24 ч. T 1/2 антител составляет 4-5 недель.

При в/в инфузии биодоступность составляет 100 %. Распределение между плазмой и внесосудистой жидкостью происходит достаточно быстро, T 1/2 составляет в среднем 22 дня. Иммуноглобулин G и комплексы IgG утилизируются клетками РЭС.

Показания активных веществ препарата Неогепатект

Для в/м введения: экстренная профилактика гепатита В у детей и взрослых; лечение легких и средне-тяжелых форм острого вирусного гепатита В у взрослых.

Для инфузий: иммунопрофилактика гепатита В у новорожденных, родившихся от матерей - носителей поверхностного антигена вируса гепатита В; иммунопрофилактика гепатита В у пациентов, не вакцинированных против гепатита В или не имеющих документального подтверждения о проведенных прививках и подвергшихся опасности заражения вирусом гепатита В из-за контакта с материалом, в отношении которого имелись подозрения на его инфицирование (например, в случае нарушения целостности кожного покрова при уколе инъекционной иглой или непосредственного контакта со слизистой оболочкой); лицам со склонностью к кровоточивости, которым требуется немедленная профилактика гепатита В, поскольку введение в/м препаратов может вести к местным кровоизлияниям; пациентам с повышенным риском заражения вирусом гепатита В до или одновременно с вакцинацией против гепатита В (перед операциями, повторной гемотрансфузией, гемодиализом и т.п.); профилактика реинфицирования вирусом гепатита В пациентов после трансплантации печени в связи с печеночной недостаточностью, индуцированной вирусом гепатита В; пациентам, у которых не наблюдается иммунный ответ (отсутствует достаточное количество АТ к гепатиту В) после вакцинации, и для которых нужна постоянная профилактика из-за непрекращающегося риска инфицирования вирусом гепатита В.

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Применяют в/м и в виде в/в инфузий. Дозу, способ введения и схему применения иммуноглобулина устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний и возраста пациента.

Побочное действие

Со стороны иммунной системы: редко - реакции повышенной чувствительности; очень редко - анафилактический шок.

Со стороны нервной системы: редко - головная боль.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - тахикардия, артериальная гипотензия.

Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, рвота.

Со стороны кожи и подкожных тканей: редко - кожные реакции, гиперемия кожи, эритема, зуд, прурит.

Со стороны костно-мышечной системы: очень редко - артралгия.

Общие реакции: редко - повышенная температура, недомогание, озноб.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека и другим препаратам крови, особенно в редко встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса A (IgA) и наличия антител против IgA.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности следует применять только после консультации с врачом, в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

При необходимости применения в период грудного вскармливания следует проконсультироваться с врачом.

Применение при нарушениях функции печени

Применение у детей

Возможно применение у детей по показаниям в рекомендуемых дозах, схемах и лекарственных формах.

Особые указания

У пациентов, не вакцинированных против гепатита В или не имеющих документального подтверждения о проведенных прививках и подвергшихся опасности заражения вирусом гепатита В из-за контакта с материалом, в отношении которого имелись подозрения на его инфицирование, введение иммуноглобулина рекомендуется осуществлять одновременно с вакцинацией против гепатита В (одновременная активная и пассивная иммунизация). Начатую таким образом вакцинацию следует продолжать в соответствии с инструкцией по применению вакцины.

Введение иммуноглобулина не показано, если подвергшийся опасности заражения вирусом гепатита В пациент был вакцинирован по полной схеме и у него образовалось достаточное количество антител (минимум 10 МЕ/л сыворотки). Если количество антител к HBs-антигену не может быть определено в течение 24 ч после контакта с контаминированным материалом, то в любом случае необходима сочетанная профилактика (вакцина и иммуноглобулин).

При наличии в анамнезе клинически выраженных аллергических реакций в день введения иммуноглобулина и в течение последующих 3 дней рекомендуется назначение антигистаминных препаратов. Лицам с иммунопатологическими системными заболеваниями (болезни крови, соединительной ткани, нефрит и т.п.) иммуноглобулин следует вводить на фоне соответствующей терапии.

В кабинетах, где проводится иммунизация, необходимо иметь лекарственные средства для противошоковых мероприятий и купирования анафилактической реакции. После введения иммуноглобулина пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение 30 мин.

Введение иммуноглобулина регистрируют в установленных учетных формах с указанием номера серии, даты выпуска, срока годности, предприятия-изготовителя, даты введения, дозы, характера реакции на введение.

Лекарственное взаимодействие

Не допускается смешивать иммуноглобулин с другими лекарственными средствами.

В течение как минимум 6 недель и до 3 месяцев после введения иммуноглобулины могут снижать эффективность применения живых аттенуированных вакцин против вирусных заболеваний, таких как корь, краснуха, эпидемический паротит и ветряная оспа. Вакцинацию против этих заболеваний следует проводить не ранее чем по происшествии 3 мес после введения иммуноглобулина. Интервал между введением иммуноглобулина и коревой вакцины может быть увеличен до 1 года. В связи с этим пациентов, которым нужно сделать прививку против кори, необходимо вначале обследовать на наличие специфических антител.

При гепатите B основной способ, позволяющий снизить распространение инфекции и держать его под контролем, — иммунопрофилактика, осуществляемая при помощи вакцин и специфического иммуноглобулина.

В инструкции по применению препарата антигепª указано, что профилактические введения специфического иммуноглобулина с высоким содержанием антител к поверхностному антигену вируса (анти-HBs) рекомендуется делать следующим контингентам:

  • новорожденным от матерей, перенесших гепатит B в течение беременности, или хронических носителей HBsAg, поскольку в данных случаях высока вероятность инфицирования ребенка. В инструкции по применению препарата антигепª указано, что 1 дозу ЛС вводят в первые 12 ч после рождения одновременно с вакциной против гепатита B, но в разные участки тела (в дальнейшем дети подлежат прививке вакциной против гепатита B в возрасте 1, 2 и 12 месяцев);
  • после случайных заражений в результате контакта с инфицированным материалом (при инъекциях, стоматологических манипуляциях, переливании крови, попадании инфицированного материала в рот или глаза и др.) лицам, не привитым ранее против гепатита B, не закончившим вакцинацию, или же при уровне анти-НВs у них ниже защитного ( 90% [3].

Одна из важных характеристик вакцины, которую необходимо учитывать при разработке стратегии вакцинопрофилактики — длительность сохранения поствакцинального иммунитета. У привитых подростков антитела в защитном титре выявляли через 3 мес после второй и третьей прививок против гепатита B (у 85,1% и 96,3%, соответственно). Среди медицинских работников лица с поствакцинальным иммунитетом составляли не больше 90,4%, что достоверно отличается от частоты выявления анти-HBs у привитых подростков — 96,3% (t=2,5).

Через 1,5 года после завершения полного курса вакцинации против гепатита B дети 1,5–2 лет и подростки 14–17 лет сохраняли защитный уровень анти-HBs (88,5±4,1% и 91,4±2,6%, соответственно). Среди медицинского персонала группа иммунных лиц в эти сроки составила 73,7±5,8%, что достоверно отличалось от частоты выявления анти-HBs среди привитых подростков (91,4±2,6%, t=2,8).

Через 4–5 лет после полного курса вакцинации дети 5–13 лет с защитным уровнем антител составиляли 80,8±4,5% вакцинированных, что статистически не отличалось от аналогичного показателя среди подростков 14–17 лет (89,2±3,8%). Среди сравниваемых групп, гуморальный ответ в более высоких титрах (>100 мМЕ/мл) чаще развивался у подростков (50,8±6,2%), чем у детей (33,3±5,3%; t=2,1).

Антитела в протективной концентрации через 6–8 лет после законченного курса прививок против гепатита B сохранялся у 67,1% детей и у 55,6% медицинских работников. Таким образом, уровень антител отчетливо зависел от сроков, прошедших после завершения вакцинации.

Среди медицинских работников через 6–8 лет по сравнению с первичным поствакцинальным ответом увеличился удельный вес лиц с отсутствием анти-HBs в протективной концентрации (с 9,6% до 44,4%). Также отмечено изменение средних геометрических титров анти-HBs в этой группе в динамике: 3 мес (1218,3 мМЕ/мл), 1,5 года (1053,9 мМЕ/мл), 8 лет (140,3 мМЕ/мл).

Иммунологическая эффективность вакцинации против гепатита B у медицинских работников через 1,5 года после законченного курса прививок была в 1,2 раза ниже, чем у детей 1,5–2 лет и подростков 14–17 лет (t=2,1), а через 6–8 лет — в 1,3 раза ниже, чем у детей возраста 6–8 лет (t=2,0).

Представленные результаты близки к опубликованным ранее данным и позволяют утверждать сохранение поствакцинального иммунитета в течение длительного времени, что необходимо учитывать при разработке стратегии вакцинации против гепатита B. Этот факт позволяет надеяться на долгосрочный профилактический эффект вакцинации против гепатита B.

По вопросу иммунного ответа на вакцинацию против гепатита B при нарушенных схемах вакцинации в отечественной и зарубежной научной литературе имеется ограниченное число публикаций. Кирилова Л.Д. с соавторами [21] представили данные определения анти-HBs у 24 медицинских работников, вакцинированных против гепатита B по нарушенной схеме. Установлено, что в этой группе в 1,3 раза чаще регистрируют серонегативные результаты. Патлусова В.В. [22] также получила результаты, свидетельствующие о несколько меньшей частоте выявления анти-HBs у лиц, вакцинированных по нарушенной схеме.

В отличие от вышеперечисленных исследований в зарубежных работах, посвященных изучению иммунного ответа при нарушенных схемах вакцинации против гепатита B, явное негативное влияние изменения интервалов между введением вакцинного препарата на частоту выявления анти-HBs не отмечено. Показано, что увеличение интервала между введением доз вакцины незначительно влияет на иммуногенность вакцинации или окончательную концентрацию антител [23–25].

Таблица 23-3. Сравнительная оценка результатов выявления анти-HBs-антител в группах привитых с различными нарушениями схемы вакцинации против гепатита B

Последнее десятилетие в России ознаменовалось успехами в деле иммунопрофилактики управляемых инфекций. Остановлена эпидемия дифтерии, ликвидирован полиомиелит, резко — до 90—95% — повысился охват детского населения России всеми календарными прививками,


Последнее десятилетие в России ознаменовалось успехами в деле иммунопрофилактики управляемых инфекций. Остановлена эпидемия дифтерии, ликвидирован полиомиелит, резко — до 90—95% — повысился охват детского населения России всеми календарными прививками, что повлекло за собой снижение заболеваемости. В 2002 г. в 1/3 всех регионов страны не регистрировалась корь, резко снизилась заболеваемость паротитом, что дает веские основания надеяться на элиминацию этих двух возрастов против гепатита В и краснухи, что позволит успешнее бороться с подобными инфекциями. Резкое сокращение противопоказаний к введению вакцин, позволившее увеличить охват прививками, не сопровождалось ростом числа осложнений.

В настоящее время в Национальный календарь прививок включены вакцины лишь против девяти инфекций, их финансирование обеспечивается федеральными фондами. Современные технологии позволяют, однако, защитить детей от значительно большего числа инфекций. Часть вакцин не используются для массовых прививок (например, против особо опасных инфекций), эти вакцины включены в календарь прививок по эпидпоказаниям и финансируются за счет регионального бюджета; ряд прививок, включенных в календарь, проводятся в эндемичных зонах контингентам риска. Многие вакцины, однако, могут быть рекомендованы для массового применения, например против гриппа и гепатита А, так что уместно поставить вопрос об их более широком использовании.

Профилактика отдельных инфекций

Для специфической профилактики гриппа у детей используют высокоочищенные инактивированные вакцины нового поколения — субъединичные (гриппол, инфлювак, агриппал) или сплит-вакцины (ваксигрипп, флюарикс, бегривак), высоко очищенные от балластных белков, с которыми связаны основные побочные реакции. Детям, поскольку, в отличие от взрослых, у них нет иммунологической памяти, при первой вакцинации вводят две соответствующие их возрасту дозы вакцины. Чтобы во всеоружии встретить очередную эпидемию, вакцинация проводится в период с сентября по январь. Все вакцины содержат антигены актуальных штаммов вирусов гриппа А1, А2 и В, рекомендуемых ВОЗ. Но даже если прогноз ВОЗ о составе гриппозных вакцин не оправдывается, они все равно обеспечивают заметный эффект. У детей вакцинация, в том числе проводящаяся одновременно со всеми другими вакцинами, возможна начиная с шести месяцев. Побочные реакции, даже у детей с хроническими заболеваниями, наблюдаются крайне редко, обычно речь идет о покраснении кожи в месте введения и небольшом повышении температуры в течение одного-двух дней.

Ежегодная вакцинация против гриппа всех детей (лучше одновременно с другими членами семьи), особенно страдающих астмой и другими хроническими болезнями, должна рассматриваться как необходимая мера.

Гепатит А. Заболеваемость гепатитом А в России в 1999 г. упала, однако в 2000 г. началось ее повышение — предвестник эпидемического подъема. При несоблюдении санитарных норм гепатитом А болеет большинство детей раннего возраста, у этого контингента больных он протекает легко, оставляя пожизненный иммунитет. В городских районах распространение гепатита А ограничено, поэтому подростки и взрослые, у которых гепатит А принимает более тяжелые формы, не теряют восприимчивости к инфекции. Именно это заставляет поставить вопрос о вакцинации групп населения, живущих в условиях высокого уровня санитарии.

Инфекция, вызванная гемофилюсом инфлюенцы типа b. Haemophilus influenzae типа b является частым возбудителем бактериального менингита, а также эпиглоттита, пневмонии и сепсиса в основном у детей в возрасте до шести лет. По данным ВОЗ, распространенность менингита, вызванного H. influenzae типа b, до введения вакцинации составляла 15—60 на 100 тыс. детей в возрасте до пяти лет, а в отдельных зонах — этот показатель был еще выше. С учетом того, что на каждый случай гемофилюсного менингита приходится от трех до пяти случаев пневмонии данной этиологии, общее число заболеваний, вызванных инфекцией, достигает 100—200 и более случаев на 100 тыс. детей, это 3 млн заболеваний в год в мире, из них 700 тыс. случаев с летальным исходом [3].

В России при отсутствии официальной статистики заболеваемость этой инфекцией изучалась в отдельных центрах. Гемофилюсная этиология была выявлена в 7—21% осложненных пневмоний и в 30—52% случаев гнойных менингитов [4, 5, 6]. Среди больных менингитом, вызванным H. influenzae типа b, преобладали дети до пяти лет (89%), из них 2/3 — в возрасте до двух лет, он заканчивается летально у 15—20% из них и инвалидизацией — в 30—50% случаев.

Создание конъюгированной с белком вакцины, стимулирующей хороший иммунный ответ уже с одного-двух месяцев жизни, открыло перспективы борьбы с данной инфекцией. Во многих странах Запада с помощью вакцинации эта инфекция была практически ликвидирована. В развивающихся странах (Гамбия, страны Латинской Америки) среди вакцинированных детей также не только исчезают случаи заболеваний менингитом названной этиологии, но и сокращается на 20—30% распространенность тяжелой пневмонии. Европейский региональный комитет ВОЗ сформулировал необходимость добиться снижения к 2010 г. (или ранее) заболеваемости гемофлюсной инфекцией типа b до 1 на 100 тыс. населения.

Вакцинация против гемофилюсной инфекции была рекомендована Минздравом РФ в специальном письме, опыт ее проведения показал исключительно низкую реактогенность и высокую (практически 100-процентную) эффективность, что позволяет рекомендовать ее всем детям.

Особенно эта вакцинация рекомендуется детям с иммунодефицитом, ВИЧ-инфицированным, а также детям с аспленией (врожденной или вследствие спленэктомии).

Клещевой энцефалит. Является актуальной проблемой для многих территорий России, причем болеют им как дети, так и взрослые. В календаре иммунопрофилактики по эпидпоказаниям вакцинация рекомендуется с четырех лет, хотя имеются описания и более раннего инфицирования.

В России применяют три вакцины — отечественную концентрированную вакцину для детей и взрослых, ФСМЕ-иммун-Инжект и энцепур (взрослую, детскую). Первичную вакцинацию — две инъекции с интервалом от одного до шести месяцев — проводят осенью или зимой, третью дозу вводят через год, ревакцинация — через три года.

Вакцинацию следует проводить всем детям в эндемичных регионах, а также лицам, выезжающим в такой регион в весенне-летний период, которые намереваются проживать за городом. В ряде регионов вакцинацию с последующими ревакцинациями предполагается проводить в рамках школьного календаря начиная с первого класса. Имеющиеся данные показывают возможность одновременного введения вакцины клещевого энцефалита с календарными вакцинами.

Для профилактики клещевого энцефалита у лиц, укушенных клещом, в России рекомендуется специфический иммуноглобулин. Однако надежных данных относительно его эффективности не опубликовано, а у детей до 14 лет и у привитых людей его применение может усугубить течение болезни, что обусловлено феноменом антитело-зависимого усиления вирулентности. В большинстве стран этот препарат не рекомендуется вводить детям, привитым лицам, а также взрослым, если со времени укуса прошло более 48 ч.

Пневмококковая инфекция. Пневмококк — один из наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций — вызывает тяжелые пневмонии у детей раннего возраста и у пожилых лиц. В США ежегодно от пневмококковой инфекции погибает более 40 тыс. человек [7].

С учетом возрастных ограничений — у детей старше двух лет и взрослых — вакцина пневмо-23 имеет целый ряд показаний. Так, у больных диабетом пневмококковая инфекция возникает не чаще, чем у здоровых, но протекает очень тяжело, летальность может достигать 40%. У больных с гуморальными и смешанными формами иммунодефицита, а также у пациентов с нейтропенией и ВИЧ-инфицированных тяжелое течение пневмококковых заболеваний обусловлено иммунными дефектами. Особая восприимчивость больных с анатомической или функциональной аспленией к пневмококковой инфекции (как и к другим инфекциям, вызываемым капсульными микроорганизмами — менингококками и Haemphylus influenzae типа b) связана с недостаточно выраженным образованием IgM-антител, хотя продукция IgG-антител у этих лиц адекватна. Относительный риск тяжелой пневмонии у больных лимфогранулематозом с удаленной селезенкой (заболеваемость 226 на 100 тыс.) равен 20,5, по сравнению со всем населением, причем этот риск сохраняется спустя десятилетия после удаления селезенки [9].

Вакцинация этих категорий больных важна еще и потому, что в мире быстро нарастает доля устойчивых к антибиотикам пневмококков; лица с аспленией и больные диабетом отвечают на вакцинацию полисахаридной вакциной заметным нарастанием IgG-антител. Вакцинация больных с аспленией и нейтропенией гемофилюсной и менингококковой вакцинами также обеспечивает достаточный уровень защиты и является безопасной.

У детей от одного до трех лет успехи в борьбе с пневмококковой инфекцией связаны с внедрением конъюгированных вакцин (7—11 валентных), которые начали использовать в отдельных странах (США, Великобритания, Австрия); более широкое их применение ограничено из-за высокой стоимости препаратов. При массовом применении эти вакцины приводят к снижению заболеваемости пневмококковой пневмонией и менингитом на 89—100%, но ненамного сокращают распространенность отитов (большинство которых вызывается другими возбудителями). Вакцинация также снижает частоту носительства пневмококков [10].

Сегодня ставить вопрос о применении конъюгированной пневмококковой вакцины в России преждевременно, однако нам следует проявлять большую активность в отношении иммунопрофилактики полисахаридной вакциной детей с хронической патологией. В этом отношении заслуживает внимания возможность применения вакцины пневмо-23 у часто болеющих детей и больных с хроническими бронхолегочными нагноениями. Вакцинация детей вакциной пневмо-23 в Домах ребенка привела к сокращению частоты носительства пневмококков с 40 до 15%, а также к резкому снижению (коэффициент эффективности 85,7%, индекс эффективности 7,0) респираторной заболеваемости (ОРЗ, включая бронхиты и пневмонии), хотя большинство ОРЗ и бронхитов обусловливается вирусами [11]. Такой же эффект выявлен у больных с хроническими легочными нагноениями: уменьшение числа ОРЗ сопровождалось у них снижением случаев обострений.

Помимо снижения носительства пневмококков это можно объяснить стимуляцией Т-хелпер-1 системы иммунитета, способностью к которой обладают такие бактериальные вакцины, как рибомунил и ИРС-19 [12]. Более выраженный эффект, обеспечиваемый пневмококковой вакциной, по-видимому, связан с тем, что она вводится парентерально. Кстати, резкое сокращение числа респираторных заболеваний наблюдается и при введении гриппозной вакцины и вакцины акт-хиб детям второго-третьего года жизни в Домах ребенка, что также обусловлено неспецифическим механизмом действия этой вакцины.

Вакцина пневмо-23 вводится однократно и обычно не вызывает каких-либо побочных явлений; повторная доза в группах риска вводится не ранее чем через три года.

Как и пневмококковая, менингококковая полисахаридная вакцина малоэффективна у детей первых двух лет жизни, поэтому она не пригодна для проведения индивидуальной профилактики в этом возрасте, на который приходится основной процент тяжелых менингококковых заболеваний. Сейчас создана конъюгированная вакцина против менингококка серотипа С, преобладающего в настоящее время в Европе; в Великобритании данная вакцина включена в Национальный календарь для вакцинации детей начиная с двухмесячного возраста. В России вакцина пока не лицензирована.

Дизентерия Зонне. Заболеваемость этой наиболее распространенной формой дизентерии в России в 2000 г. составила 55,8 на 100 тыс. населения, у детей — 211,5 на 100 тыс. Иммунопрофилактика у детей с трехлетнего возраста возможна с помощью отечественной вакцины шигеллвак. Первоочередная вакцинация рекомендуется для детей, посещающих детские учреждения и отъезжающих в оздоровительные лагеря или в регионы с высокой заболеваемостью дизентерией Зонне. По эпидемическим показаниям массовую иммунизацию населения осуществляют при угрозе возникновения вспышки заболевания (стихийные бедствия и др.). Прививки проводят перед сезонным подъемом заболеваемости однократно, глубоко подкожно или внутримышечно в наружную поверхность верхней трети плеча. Побочные явления наблюдаются редко: покраснение и болезненность в месте введения, повышение температуры до 37,6° (в 3—5% случаев в течение 24—48 ч), иногда наблюдается головная боль.

Прививки против кори, паротита и краснухи моновакцинами в разных шприцах весьма болезненны для ребенка. Создана отечественная дивакцина корь/паротит, с помощью которой уменьшается число инъекций. Наименее травматично введение тривакцин — приорикс, MMR и др., что важно как в возрасте одного года, так и перед школой.

Появились и комбинированные препараты, содержащие АКДС и вакцину гепатита В (бубо-кок, тританрикс), их использование в качестве третьей прививки первичной серии АКДС (в возрасте шести месяцев) позволяет избавить ребенка от лишней инъекции. Вакцина бубо-М (АДС-М + гепатит В) упрощает вакцинацию подростков.

В развитых странах для профилактики коклюша все шире применяется бесклеточная (ацеллюлярная) вакцина, лишенная липополисахаридов микробной оболочки и, вследствие этого, менее реактогенная, чем цельноклеточная. Действительно, вакцина АКДС вызывает у многих родителей (да и педиатров) недоверие, поскольку она может вызывать изменение общего состояния привитого, повышение температуры, иногда с фебрильными судорогами, обычно без остаточных изменений. Поскольку более тяжелые и стойкие нарушения здоровья встречаются крайне редко, ВОЗ рекомендует в качестве основы профилактики коклюша цельноклеточную вакцину, а использование бесклеточной вакцины — лишь в ситуациях, когда родители боятся введения АКДС и при этом необходимо повысить охват вакцинацией против коклюша. В России готовятся к регистрации отечественная и ряд зарубежных бесклеточных вакцин, их можно будет использовать у детей групп риска, у которых выраженные реакции на АКДС нежелательны, а также в семьях, отказывающихся от введения АКДС.

Организация прививок внекалендарными вакцинами

В большинстве регионов созданы платные центры иммунопрофилактики, в которых возможно воспользоваться практически всеми указанными выше вакцинами. Недостатком этих центров является высокий уровень накладных расходов, связанных с оплатой аренды помещения, налогами, оплатой труда.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД, Москва

Читайте также: